Volumen 1 - Número 4 - Febrero 2015

REVISTA MÉDICA• EditorialBiografías de Médicos. Dr. Carlos J. Finlay

• Artículos especiales¿Por qué si la atención primaria de la salud reúne todas las condiciones paraser la puerta de entrada al sistema de salud no lo logra? ¿No lo logra?

• Artículos originalesCélulas Madre. Part. 2

• Casos clínicosFibrosis quística en el paciente pediátrico

Leucemia mieloide aguda familiar

• Presentaciones en CongresosShock Tóxico por Clostridium Sordelli

COMITÉ EDITORIAL

REVISTA MÉDICA DEL SANATORIO SAGRADO CORAZÓN

2

AUTORIDADES DEL SANATORIO SAGRADO CORAZÓN

AUTORIDADES DE LA REVISTA

DEPARTAMENTO DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Gerente GeneralDaniel Caso

Idea de Dr. Gabriel Lebersztein

Comité Cientí�coDr. Carlos Alberto DíazDr. Carlos Benjamin AlvarezDr. Marcelo IastrebnerDr. Francisco EletaDr. Diego GuastavinoDr. Natalio BaredesDra. Inés Morend

Dr. Carlos Benjamín ÁlvarezLic. Luján Baez

revistamedica@sagrado-corazon.com.ar 54 11 5238 5327

Comité Editorial

Dr. Marcelo AcerenzaDr. Mariano GirassolliDr. Roberto CoronelDr. Roberto LambertiniDr. Dionisio Reyes y RamosDr. Maximiliano De ZanDr. Claudio LevitDr. Carlos BauniDr. Andrés SandorLic. Estela Farías

Comité de Redacción

Dr. Gustavo BernabeoDra. Fernanda PenaDr. Gabriel OlarteLic. Luis PeckerDr. Sergio Herrando

Gerente MédicoDr. Carlos Alberto Díaz

ÍNDICE

3

ÍNDICE

EditorialBiografías de Médicos. Dr. Carlos J. Finlay Gabriel Lebersztein.

Artículos especiales

¿Por qué si la atención primaria de la salud reúne todas las condiciones para ser la puerta de entrada al sistema de salud no lo logra? ¿No lo logra? Carlos Díaz.

Artículos originales

Células MadreMiguel Sorrentino.

Casos clínicos

Un Caso Inédito: Leucemia Mieloide Aguda FamiliarMarcelo Iastrebner, Mónica Tamashiro, Romina Aliano, Giselle Begue, Maximiliano De Zan, Miguel Sorrentino. Silvia Benasayag

Fibrosis Quística en el paciente pediátrico: a propósito de un casoCristel Martinez Espinosa, Fernanda Pena, Marcelo Acerenza.

Presentaciones en Congresos

Shock Tóxico por Clostridium SordelliMariela Brugnolo. Ariel Bermúdez. Martin Dobarro. Federico Salvaneschi. Olga Quintero. Georgi-na Xynos. Verónica Sacco. Mariano Girassolli.

pág. 05

pág. 06

pág. 26

pág. 34

pág. 41

pág. 45

EDITORIAL

5

BIOGRAFÍAS DE MÉDICOS. DR. CARLOS J. FINLAY

Por Gabriel Lebersztein

Feliz Día del Médico a todos los colegas...

Carlos J. Finlay nació en la ciudad de Camagüey el 3 de diciembre de 1833, fruto del matrimonio integrado por el doctor Edward Finlay, natural de Escocia, médico gradua-do de las Universidades de La Habana y Lima, y de Eliza-beth de Barrés, nacida en Puerto España, Trinidad Tobago.

Realizó sus estudios secundarios en Rouen, Francia y se graduó de Doctor en Medicina en 1855 en el Je�erson Medical College de Filadel�a. Incorporó su título a la Uni-versidad de La Habana en 1857.

Fue miembro de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales y el Secretario de su Sección de Cien-cias. En esta corporación ocupó muchos cargos y recibió varias distinciones y honores por su trabajo cientí�co.

En 1881 dio a conocer, en la Conferencia Sanitaria Inter-nacional de Washington, su teoría sobre el contagio de enfermedades, con la cual resolvió de manera admirable las pugnas y contradicciones entre los defensores del contagionismo y del anticontagionismo. Allí se re�rió a la existencia de una corriente demostrable cientí�camente, diferente al contagionismo y al anticontagionismo, y basada en la transmisión de enfermedades de un individuo enfermo a otro sano por conducto de vectores biológicos.

Mediante la aplicación de esta teoría a la propagación de la �ebre amarilla, descubrió que el mosquito Aedes aegypti era el único agente capaz de transmitirla.

Finlay creó el método experimental de producir formas atenuadas de la �ebre amarilla en los seres humanos, lo que no sólo le permitió comprobar la veracidad de sus concepciones y descubrimientos, sino también iniciar el estudio de los mecanismos inmunológicos de las enfer-

medades infecto-contagiosas.

Formuló las reglas básicas para la erradicación del mos-quito, con lo que dio inicio al método sanitario-social conocido como lucha antivectorial que aún se practica.Finlay fue un cientí�co integral pues, a su trascendental obra en relación con la �ebre amarilla, unió su dedicación al estudio de otras dolencias como la lepra, las enfermeda-des de la visión, la malaria, el beriberi, la corea, la tubercu-losis y el absceso hepático. Fue él incluso quien primero descubrió la existencia en Cuba de enfermedades como el bocio exoftálmico, la �lariasis y la triquinosis; se adelantó a Carl von Rokitansky en la a�rmación del origen hídrico del cólera y su observación sobre el tétanos infantil posibi-litó hacer descender la mortalidad por dicha causa.

Su gran contribución para liberar al género humano de los terribles estragos de la �ebre amarilla y erradicar otras enfer-medades, lo convirtieron en benefactor de la humanidad.

Tras haber fundado y dirigido la organización de la salud pública cubana en los inicios del período republicano en Cuba, falleció en La Habana el 20 de agosto de 1915, a la edad de 82 años.

Cuando Finlay lanzó su teoría recibió como respuesta la burlona sonrisa de la incredulidad y los dardos ponzoño-sos de la envidia. Mas “el hombre del mosquito” como lo llamaban irónicamente.

El 3 de diciembre se celebra el día del médico en su memoria.

ARTÍCULOS ESPECIALES

Dr. Carlos Alberto Díaz. Gerente Médico del Sanatorio Sagrado Corazón.

Introducción

Se han acumulado evidencias y conocimientos respecto a cómo obtener mejores resultados sanitarios, priorizando la estrategia de la atención primaria de la salud. En un estudio sobre la APS se expresa la perspectiva como el derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible, con la mayor equidad y solidaridad, considerando la necesidad de dar respuestas a las necesidades de la población. Las reformas a implementar en la actualidad tienen que estar sustentadas por políticas sanitarias valientes y no compro-metidas con grupos económicos concentrados de labora-torios, de hospitales, de sanatorios, de corporaciones regionales, desarrollando políticas de construcción de poder para el cambio y la transformación, asegurando la sustentabilidad, sostenibilidad y las solvencias de las polí-ticas públicas de salud. Existen evidencias de que la aten-ción primaria, en contraste con la atención especializada, está asociada con una distribución más equitativa de salud para la población. Es por eso que la atención primaria mejora la salud, reduciendo la sistemática diferencia en la población. Pone equidad en un acceso de calidad, desarro-llando la mejor relación de agencia.

Existe, desde el ámbito de la salud y de los sanitarios, una falta de capacidad para movilizar las instituciones y los recursos necesarios para transformar la salud como para contrarrestar o modi�car de forma sustancial las fuerzas que impulsan al sector de la salud. Hay que terminar con la importancia desproporcionada que se le da a la atención de los hospitales. Estas tendencias alejan a los sistemas de salud de lo que la población espera de la atención sanita-ria. Cabe citar, como principales ejemplos, los de Chile,

6

Malasia, Tailandia, Cuba, Costa Rica y Portugal, que han mejorado el acceso a redes ampliadas de atención de salud, gracias a un compromiso político sostenido e inversión, que permitió consolidar el sistema. La atención primaria es el arma principal para construir equidad.

Un sanitarista canadiense impulsor de su modelo de aten-ción universal, decía: "Si caes enfermo, tienes que elegir: o renuncias al tratamiento o pierdes tu granja". Fue la implacable realidad la que lo llevó a poner en marcha el seguro médico basado en el pago de impuestos. En la actualidad, la magnitud de inequidades en salud está documentada, los ingresos económicos, la posición social, al igual que el lugar donde se vive, si tiene o no obra social o cobertura formal, las condiciones de empleo y los facto-res de comportamiento personal. Las diferencias de vulnerabilidad y exposición se suman a las desigualdades en salud para dar lugar a resultados sanitarios desiguales. Esto contribuye a agudizar la estrati�cación social.

A nivel político, para hacer frente a los determinantes sociales de la salud y conseguir que los sistemas sanitarios propicien una mayor equidad, es preciso llevar a cabo una amplia gama de intervenciones: en la educación, la parti-cipación, promoción, atención primaria, redes de servicios, redes de complejidad crecientes, redes sociosanitarias, atención especializada, los hospitales, la rehabilitación y medicina paliativa. Vacunación, salud odontológica y otros programas verticales. Esta es la mejor manera de avanzar en la cobertura universal, el paso fundamental es ir hacia la equidad sanitaria. Primero, asegurar el acceso universal a toda la gama de servicios de salud personal y no personal que se necesitan, unido a la protección social

¿POR QUÉ SI LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD REÚNE TODAS LAS CONDICIONES PARA

SER LA PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA DE SALUD NO LO LOGRA? ¿NO LO LOGRA?

Ejemplos de la integración que se identi�caron incluyen:

• Servicios de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual integrados con la plani�ca-ción familiar.

• Educación sobre VIH integrada con planifica-ción familiar.

• Programas de vacunación en servicios de atención primaria.

• Programa de TB vinculado con asesoramiento y pruebas de VIH.

• Integración del control de la TB y de la lepra.

• Consultorios de atención prenatal y de salud maternoinfantil (SMI).

La integración entre los servicios especializados también es una preocupación, como funcionan menos en red de servi-cios. Porque entre la atención primaria y la especializada muchas veces la articulación, la integración, la hacen los actores institucionales y ciudadanos. La integración en el lugar de la prestación tiene como objetivo la unión de varias funciones del servicio, aumento de su coherencia y la reduc-ción de la fragmentación. Es importante aclarar que la multiplicidad de agentes no implica fragmentación. Lo que sucedes es que estos secto-res no tienen un esquema explícito de división de trabajo, las responsabilidades se confunden y se disuelven. Los que dirigen la atención primaria intentan dirigir hospitales, los directores de hospitales quieren ser ministros de salud y no se ocupan de la responsabilidad primaria, la de políticas de gestión de centros o de los recursos diagnósticos y terapéu-ticos. Es posible que individualmente el subsistema de obras sociales, el de prepagas o el público consigan proveer servicios e�cientes con esfuerzos de los equipos adminis-trativos, plani�cadores y asistenciales. Si no hay asignación de los recursos basada en prioridades sanitarias, el sistema en su conjunto tenderá a funcionar cada vez peor, como ocurre en la actualidad. Esto hace que el servicio del Siste-

ma de Salud Argentino funcione por debajo de su poten-cial. Esto es lo preocupante para todos los que integran el sistema.

Otro tema importante es que los programas de salud en general están centrados en las enfermedades, el cuidado en los episodios agudos y con la orientación en los hospitales. Ausente o débil capacidad rectora de la autoridad sanitaria implica entre otras cosas que no se puedan corregir los �ujos de pacientes dentro de la gestión de pacientes. Problemas en la calidad, cantidad y distribución de los recursos. Prácticas de �nanciamiento de los organismos de transferencias de recursos públicos que buscan el discipli-namiento de los pagos.

En la atención primaria de la salud orientada a la familia o la comunidad es especialmente relevante la participación colectiva. ¿Para qué? Para generar en una acción recursiva productores de salud en casi cada uno de los que toman contacto con el sistema para que se lleven consejos sobre sus factores de riesgo o hábitos saludables y sepan cómo colaborar en el cuidado de la salud de sus hijos, de sus padres, de sus parejas, y tengan el compromiso de cuidarse. Esta participación se canaliza y encuentra eco en las orga-nizaciones sociales, en grupos de enfermos, en consumido-res, madres y padres de alumnos, autoayuda y grupos de afectados, así como las distintas formas de voluntariado. Las instituciones deben apoyar estas iniciativas y facilitar cauces de acción, comunicación, cooperación, sinergia y difusión. No es nada pueril, es algo de mucho peso en la gestión. Sin esa generación de con�anza, de imagen corpo-rativa, los logros estarán circunscriptos al episodio del contacto, pero hay que entrarle al problema desde todos los ángulos y aprovechando todas las oportunidades para llegar a la mayor cantidad de gente. No estaremos prometiendo ni generando la inmortalidad, pero si calidad de vida. El protagonismo activo de los ciudadanos implica también responsabilidad. Deben generarse incentivos para incre-mentar la responsabilidad, como lo hace el programa de asignación universal.

Los pilares fundamentales de la APS son:

• Cobertura total.

• Participación comunitaria.

• Reorientación del financiamiento sectorial.

• Tecnología apropiada.

• Nuevas modalidades de organización.

• Programación integrada por necesidades.

• Articulación intersectorial.

• Recursos humanos no convencionales.

Sus funciones son caracterizar a la población, realizar el control nutricional de los niños, desarrollar actividades de vigilancia epidemiológica, promover la aplicación de medi-das de saneamiento ambiental, participar en los proyectos sociales, noti�car informaciones trasmisibles, realizar vacu-naciones y registro de la población vacunada. Hacer la historia clínica de todos los habitantes. Recomendar medi-das para evitar accidentes. Controlar los tratamientos para los especialistas. Censo de población, familiares y viviendas. Detección y captación de embarazadas. Control antropo-métrico de los niños. Apoyo alimentario. Detección de niños enfermos o sanos para el control y el tratamiento. Promoción de la salud bucodental. Educación sanitaria y alimentaria. Los esfuerzos destinados a reducir la prevalencia y efectos nocivos de los principales problemas de salud han alcanza-do un óptimo grado de e�cacia, debido a diferentes facto-res, tales como el mayor y mejor conocimiento sobre las causas y factores de riesgo asociados a los problemas de salud, la e�cacia de los tratamientos, la aplicación de políti-cas de mejora del acceso a los programas de atención y prevención, así como la de�nición y aplicación de estrate-gias e�caces de promoción de salud orientadas a fomentar conductas y hábitos saludables.

Está demostrado que existe una asociación entre estilos de vida, la situación económica, social y la salud. Nadie puede

negar en la actualidad los bene�cios de llevar una vida saludable, tener una alimentación balanceada, hacer ejerci-cio, bajar de peso y practicar deportes.

Las medidas encaminadas a mejorar la calidad de la aten-ción y facilitar el acceso a grupos desfavorecidos dan lugar a una controversia entre el interés público y el interés de los que venden tecnología, ya que este grupo no es comprador de esos bienes. La extensión de la cobertura, las necesidades incrementadas, la exigencia de la población, la necesidad de que se atiendan todos, que se haga educación, consejería y promoción.

La atención primaria de la salud de este tiempo exige una respuesta al incremento de la cronicidad y la dependencia, como las innovaciones en las tecnologías de la información. Se está obligado instrumentalmente a funcionar en tres redes. La superior, cuando se deriva a los especialistas, que puede ser para obtener información o para que asuma el tratamiento y el consultor pase a ser el médico de cabecera en su competencia de internista. La tercera opción en esta elevación es para internar, compensar y volver a su domici-lio. Objetivo hasta donde se pueda y deba. Esto depende de los aspectos ambientales y familiares.

La segunda es la derivación a otros elementos del mismo nivel para obtener información. No hay que obligar a que el paciente pase a la atención especializada para realizar estu-dios simples. Aunque en la práctica, hay una barrera de acceso.

La tercera es la relación entre la atención primaria y los servicios básicos de salud, la asistencia social, las escuelas, los centros de jubilados, los lugares de trabajo, etc.

Si bien el 90 % de los centros cuenta con RR. HH. estables, el 62,5 % cuenta, además, con personal contratado y el 32,7 % con personal becado. El 66,4 % cumple funciones en otro sector del primer nivel y el 50 % cubre multifunciones según la demanda.

En de�nitiva, se puede a�rmar que, desde el punto de vista estructural, se cuenta con una importante cantidad de centros de salud. En España, en el año 2005, siendo un sistema único de salud, había 2.500, si bien la extensión geográ�ca es más extensa, lo que obliga a disminuir la distancia geográ�ca con los pacientes. Tenemos más del doble para una cuarta parte de las personas en Argentina. Existen algunos elementos que obligan a pensar en mejorar, extender los horarios, pensar en los pobladores de mayor edad, incorporar la tecnología de la historia clínica, identi�-car las necesidades de la población, pensar en incentivos, aumentando los servicios para que más pacientes vayan a la atención primaria y sacarles a los hospitales pacientes a sus consultorios externos que tienen patologías que puedan tratarse en los consultorios. Ejemplo de esto es lo que pasa en un hospital de red de alta complejidad como El Cruce, donde los cardiólogos tienen turno a los dos meses, pero la demanda en sus consultorios, en el 80 por ciento de los casos, parte de pacientes hipertensos. Es esencial actuar en este sentido.. Adaptación administrativa, organizativa, contrareferencia de los pacientes, en forma personalizada y progresiva, caso por caso, para que los pacientes tengan con�anza. Que los profesionales recuperen el protagonis-mo. Que se incorpore tecnología diagnóstica y de laborato-rio. Que se trabaje más con las municipalidades y los direc-tores de los hospitales. Técnicamente se trata de asegurar su papel de función de agencia, de coordinación y garantía de continuidad y regulación de los �ujos de pacientes. Para desarrollar esta función en toda su extensión, la atención primaria de salud debe disponer de la máxima capacidad de resolución y de acceso a medios de apoyo diagnóstico, además de contar con los recursos materiales y técnicos necesarios.

El refuerzo de las funciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad desde la atención primaria de salud asegurará una mejor calidad de vida y hará al Sistema de Salud más sostenible. Hay que mantener el más alto nivel de cali�cación y forma-

ción continuada de los profesionales, como se comenzó a hacer en la Argentina en el año 2004 y se interrumpió durante la gestión de la Lic. Graciela Ocaña, en un claro error estratégico.

La atención primaria debe ser un referente social, articulan-do los mecanismos de participación ciudadana para mejo-rar la salud de la población, actuar sobre los factores de riesgo, gestionar prestaciones, identi�car a pacientes com-plejos. Debe ser referencia de los hospitales para que puedan desprenderse de los pacientes.

En una conferencia reveladora, Juan Gervás, decía "que los médicos generales en la atención primaria evolucionan en el mar de la incertidumbre, ambiente en el que trabaja alegre y con�ado el médico general. El médico general prudente desembarca a los pacientes solo cuando es necesa-rio en el puerto del especialista apropiado, ya que el especia-lista es un cíclope que ve a través de la lupa o microscopio de su ojo único con una visión deformada por su especiali-zación. El mar de la incertidumbre rodea el reino de los diagnósticos y el imperio de los tratamientos".

Debido a eso, la prevención coordina la atención prima-ria con éxito: Facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud mediante el acceso universal a la atención de calidad como grado máximo de salud, y desde allí impul-sar el desarrollo de todo el sistema por diferenciación y competencia.

Eliminar barreras de acceso institucionales, de oferta, organizativas, geográ�cas, culturales, económicas, de género y étnicas.

De�nir la población de referencia primero y en seis meses bajo su responsabilidad. Todos los habitantes deben encontrar o tener su referencia.

Se debe pactar con claridad meridiana la cartera de servi-

cios, oferta, horarios, feriados, provista por los diferentes agentes y qué medidas de corrección – ampliación – concentración – diversi�cación – contratación se preten-den, ya que puede haber prestadores concertados o contratados para las bandas negativas o las fallas del mer-cado.

De�nir claramente el paquete común de prestaciones alrededor de las necesidades especí�cas de cada tipología de pacientes: diabéticos, insu�cientes cardíacos o respira-torios, hipertensos severos, con insu�ciencia renal, con accidente cerebrovascular y secuelas, amputados, postra-dos, desnutridos, obesos mórbidos, con epilepsia. Etc.

Programas concretos para poblaciones vulnerables.

Para el fortalecimiento institucional de la atención primaria se requiere el desarrollo de actividades para el fortalecimiento de la red sociosanitara y de servicios locales en el marco de la integración intersectorial. Articulación de los efectores sanitarios de las jurisdiccio-nes municipales y provinciales.

Fortalecimiento de la articulación operativa de los programas sanitarios.

Jerarquizar primer nivel dándole más capacidad de reso-lución.

Si se hace lo mismo de siempre, las cosas no pueden ser distintas. No hacen falta más centros de salud, sino que los que están trabajen más, que tengan organizaciones más �exibles, que tengan médicos de dedicación exclusiva, que se relaciones con los centros especializados, que tengan trabajo social, que penetren en la salud comunitaria. Se debe informatizar la gestión y sus historias clínicas, desa-rrollando la prevención y la promoción de la salud. No hay que olvidar en esa transición que se preste atención a las fallas de mercado sobre la rehabilitación y la discapacidad. Consensuar, debatir y, luego, de�nir para protocolizar responsabilidades compartidas y no compartidas entre

proveedores de servicios y entre distintos tipos de profe-sionales: enfermeros, kinesiólogos, �siatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, asistentes sociales.

Consolidar un principio de con�anza mutua entre los diferentes prestadores: salas de atención primaria, direc-ción del hospital, referentes de guardia, responsables de imágenes, de laboratorio, redes de servicios. Que se conozcan para que se complementen, generar redes de vínculos.

De�nir claramente la sostenibilidad y solvencia de este plan, es decir, �ujos de recursos entre proveedores.

Que los médicos de atención primaria sean reconocidos y recompuestos. De forma tal, si un médico dedica cuaren-ta y ocho horas, ese pueda ser su único trabajo, en tanto cumpla sus compromisos de gestión. Si no lo hace, man-tendrá el nombramiento, pero cobrando menos horas. Esto se puede acordar si se pone �jo un valor de horas como intangible y el resto como incentivo. Estas horas deben valer más. En Argentina hay que evolucionar en el ámbito de la salud más hacia la dedicación extendida. ¿Cuánto debe percibir un profesional de la salud por su trabajo para llegar a atender un máximo potencial de 1.500 a 2.000 personas? ¿Cuánto? Mucho más que hoy, siempre y cuando se le otorgue el valor que merece.

Conformar y consolidar equipos interdisciplinarios e intersectoriales proactivos, de actuación en comunidad, con población nominal a cargo, con un abordaje integral, según diagnóstico epidemiológico georeferenciado y haciendo eje en lo promocional y preventivo.

Se mostraron en diferentes países desarrollados de Europa evidencias positivas sobre la compra de servicios en atención primaria. Esta es una etapa de tercera gene-ración en el desarrollo. Primero, plani�car la oferta, acor-dar nuevos contratos, instalar competencias. Segundo, nominalizar y referenciar la población a la atención

primaria. Comunicar. Fortalecer las redes de tres pisos de la atención primaria. Esta mejora organizativa permite una reducción del aislamiento, un incremento de los recursos destinados al desarrollo organizativo y gerencial de la atención prima-ria y una alineación de la reforma con el presupuesto.

Provisión de servicios más �exibles:

Con expansión de la cartera. En especial, tener un servi-cio complementario con el segundo nivel de asistencia domiciliaria. Pacientes que cumplen tratamiento, pacien-tes con cuidados paliativos que requieren medicaciones por tiempos prolongados, pero no de�nitivos, y que pueden tener barreras de acceso económicas. Antibióti-cos caros. Terapéutica de la osteomielitis y otras infeccio-nes que requieren tiempo prolongado de tratamiento. También, una mejora en el acceso de los pacientes bajo responsabilidad de la atención primaria a la especiali-zada, ya sea en retorno, como en consulta. Que se deje de vislumbrar ese rechazo cultural a todo lo que hace la atención primaria.

La �exibilidad también debe estar centrada en el incre-mento del tiempo asistencial, cuando el paciente lo requiera, mejora en la organización interna, oferta vespertina y sábados, �exibilización de las agendas de citación, mejora en la dotación de recursos, incremento de la capacidad resolutiva diagnóstica y mejoras en el sistema de información. Impulso de una cultura de la gestión de la calidad, con menos esperas, mayor produc-ción y resolutividad, más satisfacción de los usuarios. Liderazgo de los equipos directivos y compromiso de estos con la comunidad, con los pacientes, las familias, los profesionales y la atención primaria. La calidad en la atención primaria pasa por la prevención y la promoción de la salud. Diseño de programa de autoevaluación y de iniciativas de mejora. Establecimiento de protocolos de actuación entre los diferentes componentes del equipo de atención primaria, médico generalista o internista y gine-

cólogo, del médico generalista y enfermero, y del enfer-mero con el médico, de la obstétrica con el obstetra, del médico con el psicólogo, del médico generalista con el traumatólogo. Desburocratizar la consulta, renovación de recetas en patologías crónicas. Conocimiento de los procesos clave en atención primaria. Diseño y desarrollo de servicios, basándose en necesidades y expectativas de los ciudadanos. Análisis de los tiempos de espera y los tiempos de dedi-cación, relacionándose con otras variables (dotación de recursos humanos, envejecimiento poblacional, disper-sión geográ�ca). La adopción de una estrategia conjunta para la red de servicios en atención primaria, general, internista, pedia-tría, traumatología, odontología, oftalmología, kinesiolo-gía. Las políticas, los elementos de gestión y la asignación de recursos. Se tiene el problema de la falta de integra-ción física de los elementos de la red, del énfasis y cuota de poder dentro de la red hospitales y atención especiali-zada frente a la atención primaria.

Valorar qué tipo de problemas habitualmente producen en el entorno que repercuten en la prestación del servicio al paciente y en la sostenibilidad del sistema. Puede existir una estrategia de maduración organizacio-nal para incorporarse en la competencia gestionada, para mejorar los servicios y no pensar que los usuarios no son clientes cautivos, sino sujetos de interés para mejorarles la calidad de vida y que no gasten tanto de su bolsillo, ya que esto lo puede mejorar desde un día para el otro. Se busca la provisión de servicios más e�ciente y equitativa. Más horarios, más profesionales, más cuidado integral.

El desarrollo de instrumentos de compra y regulación de servicios que deben aclarar, por ejemplo, qué se quiere comprar, para quién estamos comprando servicios, cómo vamos a comprarlos y cómo vamos a evaluar la prestación de los mismos, etc. Esto es, en el sector público, una pieza

básica para garantizar la solvencia del sistema.

Esto obliga a: Identi�car un plan de servicios y las estructuras necesa-rias para hacer frente a las actividades descriptas y en qué ubicación. Incluir en línea un sistema de incentivos. Capacitación del nivel organizativo en el que deben gestionarse los compromisos de gestión y de compra con los proveedores.

La compra de servicios por parte de la atención primaria mejora la adherencia a los mismos, reduce las pruebas solicitadas y genera menos falsas urgencias.

Mejoras en términos de una prescripción costo efectiva. Con la evolución de agentes de salud del sistema de los médicos de atención primaria, se hace un mejor uso sobre la calidad clínica y de servicios para redirigir pacientes y mejorar los tiempos de respuesta.

Mejoras en el control presupuestario. Desde la atención primaria a la especializada.

Se debe evitar la focalización en costos y no en la calidad de las pruebas diagnósticas. Deben incrementarse las derivaciones a la atención especializada. Hay que evitar las compras inadecuadas y el aumento innecesario de los costos de transacción. Tiene que evidenciarse la disminu-ción del gasto de bolsillo. Hay que eliminar todos los copagos visibles o encubiertos con bonos o derivaciones dirigidas, ya que esto se expresa en el comportamiento de los pacientes que empiezan a migrar para evitar el aumento del gasto privado o de bolsillo.

Los incentivos no tienen que priorizar la cirugía electiva sobre el tratamiento de los pacientes crónicos, sobre estos hay que actuar para que en el mediano plazo se pueda

contener la externalidad del aumento de costos.

Empezar con pruebas en pequeña escala de corto plazo para veri�car, controlar y evaluar y difundir el éxito, ofre-ciendo adherencia voluntaria. Cuidado con los bastiones de honorarios indirectos. Despliegue de las actividades preventivas: la adopción de protocolos y pautas comunes de actuación, mejora cuali-tativa de la prescripción farmacéutica, atención de pacientes institucionalizados, internados, atención domi-ciliaria y paliativa.

Importancia del protagonismo que tiene la atención primaria en la consecución de los objetivos del plan de salud y el papel de los profesionales, como de todo el equipo de la atención primaria.

Darle planes de atención a los trastornos de salud mental, drogadicción, tabaquismo, violencia y causas externas.

Gestionar procesos de Disease management en el cáncer, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Actuar sobre la prevención de las caídas.

Comunicación electrónica, información, estadística y expedientes electrónicos.

Desarrollar en los próximos diez años registros e imáge-nes electrónicas.

Gestión clínica en atención primaria:1. Mejora en la calidad técnica de la atención. 2. Aumentar la detección de la patología prevalente.3. Disminución del uso innecesario de medicamentos por fuera del vademécum. 4. Protocolizar para todo el servicio uniformemente los principales síndromes en la atención. 5. Generar un sistema de historias clínicas informatizadas.

6. Tener indicadores consensuados para seguir la respuesta y el desempeño de la atención primaria. 7. Mejora de la calidad percibida: disminución de los desplazamientos y aumento de la satisfacción de los pacientes. 8. Aumento de la adherencia de los usuarios a los trata-mientos de hipertensión, hipercolesterolemia. 9. Debe realizarse una reunión anual con todos los jefes y médicos para debatir las prioridades del sistema. 10. Cada Centro deberá realizar auditorías de historias clínicas y recoger los datos habituales necesarios. Esta información debe ser procesada en indicadores válidos y deben introducirse las correcciones que sean necesarias.11. En el caso de la atención planteada coloca el lideraz-go responsable en los jefes de atención primaria que deben hacerse cargo de la atención de todos sus depen-dientes, creando entre los centros unidades clínicas, donde cada una tenga un mínimo de diez mil pacientes, pudiendo tener varios centros de atención primaria.

Su objetivo: "hacer correctamente las cosas correctas" caracteriza el horizonte de desarrollo de los profesionales como una actitud concreta para llenar el amplio periodo temporal que supone el ejercicio asistencial. Supone, también, la síntesis de sus preocupaciones como clínicos: calidad, e�cacia y efectividad. Es utilizar adecuadamente los recursos diagnósticos y terapéuticos, basarse en la evidencia y en la información del paciente, humanizando la atención y desmedicalizándola.

Hacer gestión clínica es una forma de jerarquizar la APS decididamente. Administrar y responsabilizarse por el uso de los recursos diagnósticos y terapéuticos, basándose en información, evidencia cientí�ca y guías clínicas, seguimiento, liderazgo, responsabilidad en los costos es la forma en que los integrantes del sistema validarán su protagonismo.

El nivel de atención primaria, en muchos sistemas de salud, incorpora espacios de actividades dirigidas a la

comunidad y al individuo. Estas actividades se descom-ponen en actividades de carácter asistencial (saneamiento, curación) y en actividades de carácter preventivo y de promoción de la salud. Desarrollar un modelo de atención a pacientes con enfermedades cróni-cas, como también el espacio socio sanitario alternativo a la hospitalización. Potenciar iniciativas que aceleren el retorno de la inversión.

La atención a las personas implica la realización de actividades de prevención y de curación. Además, las actividades de promoción a la salud requieren abordajes individuales desde la propia red asistencial (consejo anti-tabáquico por ejemplo) y abordajes colectivos (campañas contra el tabaco en las escuelas). En las primeras, la red de salud es el agente directo de actuación. En las segundas, es de mucha mayor efectividad desarrollar acciones de alerta para que desde los sistemas pertinentes de la socie-dad, (los maestros por ejemplo), se desarrollen activida-des concretas.

En muchos entornos, al amparo del concepto de integra-lidad de un modelo de salud, se tiende a confundir la necesaria realización de tareas de carácter intersectorial, o de ingeniería, con la que deben desarrollar los agentes de salud del nivel de atención primaria, buscando fórmulas que permitan organizar conjuntamente las actividades descritas que, insistimos, son de naturaleza distinta.

La atención primaria, desde estas perspectivas, no se conceptualiza como un nivel asistencial, sino como un "modelo de atención" con cinco características únicas evaluables y cuyo cumplimiento desemboca en una mayor capacidad de resolución de problemas (Star�eld B, 1994):

a) Accesibilidad (Equidad de acceso): provisión de aten-ción de acuerdo a criterios de necesidad. El Banco Mun-dial reconoce en su informe sobre el desarrollo mundial (1993) que en los países que centran su atención en el

ámbito hospitalario, los grupos de población más pobres salen desfavorecidos y se bene�cian los grupos de pobla-ción urbana en mejor posición económica.

b) Continuidad: Seguimiento integral de problemas concretos.

c) Longitudinalidad: Seguimiento de la persona con el conjunto de los problemas de salud que la afectarán a lo largo de la vida. El nivel especializado puede ofrecer continuidad, pero difícilmente longitudinalidad.

d) Globalidad o integralidad: Cartera de servicios adap-tada a las necesidades de la comunidad a la que se pres-tan, abarcando desde los servicios preventivos a los de rehabilitación de la enfermedad.

e) Coordinación: regulación del acceso a otros niveles asistenciales y existencia de mecanismos adecuados de referencia y contrareferencia.

f ) Capacidad profesional para garantizar la calidad de la atención al paciente.

Si se asigna la labor de gatekeeper, no se trata de un mero acto burocrático de abrir y cerrar la puerta de entrada al sistema, sino un mecanismo por el cual el médico de familia, mediante su capacidad de resolución y su deci-sión, actúa como agente del paciente en la valoración de sus necesidades de atención especializada, teniendo en cuenta los riesgos y bene�cios. Un acceso innecesario al ámbito de la atención secundaria comporta una elevada intensidad de cuidados y, esto, inexorablemente, un eleva-do riesgo de iatrogenia.

De�nidos aspectos generales de la atención primaria para convertirse en puerta de entrada, a saber, equidad en el acceso, continuidad, seguimiento longitudinal, globalidad e integralidad, coordinación con los otros niveles y articulación con lo social y capacidad profesional, se debe

continuar sobre sus contenidos, conquistas y propuestas mejoradoras, como valorar la salud y calidad de vida de la población, mejorar el seguimiento y control de los facto-res de riesgo cardiovascular, mejorar las oportunidades de las personas con discapacidad, reducir el impacto que generan las enfermedades crónicas, actuar en la reducción de las enfermedades transmisibles (tuberculosis, enfer-medades de transmisión sexual, hepatitis y dengue). Lograr una vejez saludable. Mejorar la salud infantil y la juvenil. Mejorar la salud de las mujeres. Plani�cación familiar y uso de anticonceptivos. Disminuir el hábito tabáquico y la ingesta de alcohol. Disminuir la incidencia del accidente cerebrovascular. Aumentar el diagnóstico precoz en cada tipo de cáncer en una proporción donde la relación entre precoz y tardío sea superior a uno. Trabajar en la reducción de los accidentes. Actuar en la mejora del uso racional de medicamentos. Reducir las enfermedades mentales y el suicidio. Son unos diecisiete aspectos que los equipos de salud deben trabajar.

Cuadro sobre las acciones esperadas por los equipos de atención primaria en la Argentina, 2013.

1. Nominalización de la población. 2. Historia clínica completa y única. Uni�cada. Preparada y sistematizada para su informatización. 3. Valorar la salud y calidad de vida de la población. 4. Mejorar el seguimiento y control de los factores de riesgo cardiovascular. 5. Mejorar las oportunidades de las personas con discapa-cidad. 6. Reducir el impacto que generan las enfermedades crónicas. 7. Actuar en la reducción de las enfermedades transmisi-bles: tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, hepatitis y dengue. 8. Lograr una vejez saludable. 9. Mejorar la salud infantil y la juvenil. 10. Mejorar la salud de las mujeres. 11. Plani�cación familiar y uso de anticonceptivos.

12. Disminuir el hábito tabáquico y la ingesta de alcohol. 13. Disminuir la incidencia del accidente cerebrovascular. 14. Aumentar el diagnóstico precoz en cada tipo de cáncer en una proporción donde la relación entre precoz y tardío sea superior a uno. 15. Trabajar en la reducción de los accidentes. 16. Actuar en la mejora del uso racional de medicamen-tos. 17. Reducir las enfermedades mentales y el suicidio. Atención primaria y uso racional de medicamentos: La atención primaria debe ser el foco de toda política farmacéutica y de uso racional de medicamentos para disminuir los costos de ine�ciencia del sistema de salud. Proporcionar un mayor grado de acceso a los medica-mentos a aquellas personas que lo necesitan, promover la innovación terapéutica y al mismo tiempo limitar el crecimiento del gasto público. En la actualidad, el PAMI cubre abusivamente un cúmulo de medicamentos que no tienen e�cacia, son de dudoso valor terapéutico, pero como este convenio esta �rmado con la industria, no es conocido por los agentes ni criticado, tiene buena prensa. El usuario lo valora, pero no sabe que cualquier medica-mento puede tener efectos colaterales. No todos los medicamentos tienen el mismo valor y no generan igual aporte terapéutico. Incluse, en algunos, este aporte es muy limitado. Por lo tanto, �nanciarlos todos no implica una mejora de la calidad asistencial. Es imprescindible tener en cuenta el costo de oportunidad a la hora de deci-dir qué medicamentos deben formar parte de la �nancia-ción de la seguridad social. La e�ciencia debe guiar más la toma de decisiones. Se deben revisar cuáles son los fármacos prescindibles por su valor terapéutico.

Si se ordena la prescripción y el uso racional de la aten-ción primaria, el paciente tiene más oportunidades de consumir correctamente los medicamentos que necesita. Es el sitio donde se generan más recetas. Estas tienen que tener un control y una validación.

• Más del 50 % de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma inapropiada y la mitad de los pacientes no los toman correctamente.

• El uso excesivo, insuficiente o indebido de los medica-mentos tiene efectos nocivos para el paciente y constituye un desperdicio de recursos.

• Más del 50 % de los países no aplican políticas básicas para fomentar el uso racional de los medicamentos.

• En los países en desarrollo, la proporción de pacientes tratados de conformidad con directrices clínicas es infe-rior al 40 % en el sector público y del 30 % en el sector privado.

• La combinación de la formación y supervisión de los dispensadores de atención de salud, la educación de los consumidores y el suministro de medicamentos en canti-dades su�cientes es e�caz para mejorar su uso racional, pero separadamente todas estas intervenciones tienen un impacto reducido.

Ubicar el uso racional de los medicamentos en la aten-ción primaria y, fundamentalmente, en los centros de salud, ya que el programa más importante de la Argenti-na en la última década hace tres años que desarrolla estra-tegias para lograrlo, llegando a quien prescribe para que comunique adecuadamente al paciente y su familia los alcances, objetivos y limitaciones del tratamiento insti-tuido. Poner limitaciones a quien promociona cuando pone énfasis en aspectos poco realistas o no validados de los medicamentos. La responsabilidad profesional de la dispensación y el control que debe ejercer la farmacia clínica. Finalmente, se debe actuar con los usuarios evitando las noticias que ponen al medicamento en un lugar que no corresponde. Actuar globalmente sobre la autoprescripción.

La atención primaria debe usar más el equilibrio de la

vida sana que la medicalización de la vida. La prescripción que el médico extiende al �nal de la visita es, en un sentido muy general, el re�ejo resumido de sus actitudes y expectativas en relación con el curso de la enfermedad y con el papel que los fármacos pueden jugar en su tratamiento. En la prescripción se re�ejan los fármacos disponibles, la información que se difundió sobre ellos, que llegó al médico y que él interpretó, así como las condiciones -tiempo, medios diagnósticos, patologías prevalentes- en las que se desarrolla la aten-ción médica. La prescripción no es más que uno de los eslabones de la "cadena del medicamento".

El diseño de las políticas farmacéuticas en atención primaria debe buscar y encontrar un equilibrio difícil entre proporcionar el mayor grado de acceso a los medi-camentos a aquellas personas que los necesiten, promover la innovación terapéutica y, al mismo tiempo, limitar el crecimiento del gasto. Se realizó una investigación sobre los efectos de la aten-ción primaria en la salud. Para eso se solicitaron tres tipos de estudios: investigación de la oferta de médicos de aten-ción primaria, estudios de personas que se identi�can a un médico de atención primaria como su fuente regular de asistencia y estudios que enlazan a la recepción de servicios de atención primaria de alta calidad con estado de salud.

Estas tres líneas de evidencia representan una demostra-ción progresivamente más fuerte del aporte de la atención primaria, Primero, demostrando que la salud es mejor en áreas con más médicos de atención primaria. Segundo, demostrando que las personas que reciben atención de médicos de atención primaria tienen mejor salud. Tercero, demostrando que las características que constituyen la atención primaria se asocian con mejor salud.

Convendría abandonar la retórica burlesca y vacía de los discursos, envueltos en las segundas intenciones, de la atención primaria como eje del sistema o puerta de entra-

da al mismo. Debe ser ser la medicina elegida por la población, ya que están los mejores equipos de salud, los más comprometidos. Es decir, hay que transformar las palabras en hechos. Hay que combatir la desnutrición y aumentar el porcentaje de vacunados, combatir la parasi-tosis, en el puerta a puerta, en el comprometerse con la comunidad, en "militar por la salud" por fuera de la estructura hegemónica de poder pasajera. Tener objetivos desa�antes sin pausa, no solo cuando se tengan "vientos de popa" del crecimiento económico. Deben existir rumbos claros para llevar a la mortalidad infantil a un ocho por mil, reducir la mortalidad materna en un 50 %, aumentar la expectativa de vida, incrementar el número de enfermeras, intensivistas y anestesistas. Profesionalizar los niveles organizativos, dotar de infor-mación para la evidencia, reducir la variabilidad, como también la fragmentación del sistema. Se debe llegar a la verdadera universalidad en la atención, a la amplitud de la cartera de servicios, a incrementar la capacidad de resolu-ción, a tener formas de gestiones distintas, a tener sitios para rápido diagnóstico, a sistemas de atención domici-liaria, a formas de atención de cuidados paliativos, a cubrir las necesidades de las personas con discapacidad. Hay que poyar y difundir la innovación organizativa.

Se requiere una mayor dedicación profesional. Se debe impulsar un aumento de presupuesto. Deben existir mejoras salariales reales. Hay que disminuir la sobrecarga y el pluriempleo.

El médico de cabecera, el médico de familia, debe ser el patrón del sistema, no la superespecialización. Los pedia-tras, los médicos generales, los internistas deben ser los ejes del sistema. Se debe incrementar la resolutividad de los médicos. Para las estacionalidades se debe contar con equipos �exibles, que la gente se sienta ante situaciones epidémicas contenida por la respuesta solidaria y por el compromiso político. Se debe eliminar la burocracia.

Se le debe otorgar una imagen corporativa a la atención primaria para que los ciudadanos crean en ella. Sin los reparos de hoy. Sin las limitaciones del presente.

Hay que normalizar los registros, tener nominalizada a la población. Potenciar siempre la función de formación e implantar la carrera profesional. Esto debe ser un plan a veinte años. Hay que olvidarse del hoy, de la coyuntura. No puede ser que exista un programa que tenga contem-plado e incentive la inclusión de pacientes en un registro y estos no tengan credencial. La nominalización es para el cobro de la cápita. Mediante esto se ejecuta el 60 % de las transferencias del programa SUMAR.

Deben desarrollarse laboratorios de producción nacional de medicamentos esenciales, hay que comprometer a los proveedores o prestadores de salud en aumentar su calidad y e�ciencia.

Las obras sociales y las prepagas también deben tener su sistema de atención primaria de la salud, más allá de que haya buenos pediatras e internistas bien pagos. Debe ser una obligación impuesta desde la superintendencia. Deben dedicarle el tiempo que los pacientes y sus fami-lias requieran. No podrán acceder a los especialistas si no pasan por el clínico.

La gente no lo tiene que vivir como un deterioro en la calidad de su sistema de salud. La superespecialización no resuelve los problemas de las personas, sino de los órganos, de los sistemas y de los proveedores de la tecno-logía. No resuelve los problemas los hombres anónimos y de los sanitarios de a pie, que sienten pasión por lo que hacen. Hoy tal vez tengan una crisis de fe, pero no han perdido ese fuego sagrado de la vocación, de disfrutar con un diagnóstico, con la mejora de su paciente, con el agra-decimiento de un padre o de un abuelo. Eso no tiene precio. Les permite sentirse útiles, ya que bene�cian a la sociedad a la que pertenecen.

Re�exiones �nales

La medicina de atención primaria necesita reformularse en todos los sistemas de salud y, en este país, posicionarse de�nitivamente en el centro del sistema de salud. Es necesario trabajar duramente en mantener y mejorar sus competencias centrales. Para eso es imprescindible la con�uencia de los médicos generalistas en instituciones cuya misión sea proveer un marco académico con principios éticos inexpugnables que vele por el buen desempeño de los médicos para que uni�quen su accionar en mejorar la calidad de vida de los ciudadanos de nuestro país, de�niendo y promoviendo sus valores, fomentando y sosteniendo estándares altos mediante la promoción de cuidados personales, integra-les y continuos para los individuos en el contexto de la familia y de la comunidad. De todos los factores analiza-dos, tal vez en algo tengan incidencia para in�uir en la concepción de que la atención primaria es para sistemas públicos de atención o, básicamente, medicina para pobres. Esto debe reemplazarse por la concepción de que todos los habitantes, además de tener su documento, tengan su médico de cabecera, su referencia en la aten-ción primaria. Todos los ciudadanos deben tener un equipo de salud responsable. La universalidad con calidad es e�ciente.

Al hacer benchmarking con países desarrollados, se observó que su principal apuesta está en mejorar la aten-ción primaria, ya que sobre ella recaen las políticas de uso racional de medicamentos, prevención, promoción, parti-cipación y educación del sistema de salud.

Para llegar a la cobertura universal se debe desarrollar una atención primaria fuerte, protagonista, se deben rescatar las experiencias parciales de las obras sociales como OSECAC, Construir Salud, OSDEPIN, del remediar redes y municipios, como el de Rosario, o en Neuquén, para no partir de cero y cometer el pecado originario de

los argentinos de ser refundadores. En de�nitiva, queda claro que es el momento de dar un impulso renovador a la atención primaria para que se modi�que su estructura y la la captación de los pacientes. La idea es que sea, por primera vez en la historia, el motor del sistema sanitario. Esto debe exigirse en los otros subsectores, en los municipios, en las obras sociales y en las prepagas. A todos hay que obligarlos a que infor-men sobre las bondades de la atención primaria y la importancia de tener un médico de cabecera. El objetivo es alcanzar, a través de estas estrategias, una atención primaria de calidad, orientada al ciuda-dano, a la comunidad, a los postergados, que tenga alta capacidad de resolución, que potencie la continuidad asistencial y la integridad de la atención. Para eso hay que contar con profesionales motivados y capacitados, con una organización descentralizada, participativa, e�caz y e�ciente.

Estas estrategias tienen que tener tres ejes fundamenta-les, que son los equipos de salud, los ciudadanos y los incentivos para crecer en tecnología.

En cuanto a la primera, los equipos de salud, hay que desarrollar una carrera sanitaria, una continuidad, una estabilidad en el cargo, una mejora en la remuneración, contratar y formar más especialistas en atención primaria y pediatras, facilitar la instalación de centros de diagnós-tico públicos ambulatorios, de salud odontológica y oftal-mológica. Los profesionales son uno de los principales artí�ces y gestores de las organizaciones sanitarias y el nexo principal de unión con los ciudadanos.

La inclusión de los ciudadanos es la nominalización, la historia clínica y la participación, el compromiso comuni-tario, en forma activa no partidaria, sino institucional, de Estado Nación, que debe asegurar el bienestar de su gente.

Se debe crecer en la tecnología de la historia clínica informatizada, en la validación de recetas y prescripción de los estudios costo efectivos.

Cuando la sociedad necesita más de una atención coordi-nada, carece de atención primaria, que cotiza a la baja, y cada vez más alejada de los servicios sociales. Por eso es el momento de la Atención Primaria, tan querida y, al mismo tiempo, olvidada, ya que los pacientes sienten el desenfreno de "subirse a todos los juegos" porque están pagos. Es así que compran, de modo ine�ciente, un poco de cada cosa en el parque de diversiones de la salud.

Este artículo de revisión y replanteo intentó ir más allá de las iniciativas tradicionales de la defensa de la atención primaria, referenciándola a la conferencia de Alma Ata o a la comunidad. El objetivo fue explorar los motivos por los que no logra ponerse y proponerse como el eje prefe-rido de los habitantes, ver cuáles son las principales brechas entre lo que ocurre y lo deseado. Hay que ver en qué se debe trabajar y gestionar, tanto por el lado de la oferta, de la organización, el modelo de atención, la continuidad, convertirse en conjunto el cliente privilegia-do de la atención especializada, de la capacitación del recurso humano, de la contratación, del aumento de la tecnología, la expansión diagnóstica, formación de equi-pos de salud, que deben ir creciendo a la sombra y protec-ción del médico de familia o general, la formación conti-nua, los determinantes sociales de la salud, ampliar la función de rectoría.

Para todo esto hay que reemplazar el paradigma de salud actual basado en estrategias de control y prevención por uno que apoye metas ambientales para el desarrollo sostenible a �n de lograr la equidad. La promoción del desarrollo desde una perspectiva holística constituye la parte más importante del proceso.

Es necesario que se perciban la importancia en el largo plazo de los objetivos de educación, promoción y preven-

ción de la salud. Hay que pensar también en la atención primaria con interés ambiental, por el crecimiento y la modernización económica, fomentar la capacidad humana y el logro de la autosustentabilidad. Se debe preservar la producción limpia en la industria. Hay que fomentar el ahorro de energía, los medios de transporte menos peligrosos que los automóviles, la renovación de las urbanizaciones precarias, el crecimiento del agua potable y las cloacas, de los centros de atención primaria, su capaci-dad de resolución, el reconocimiento de su recurso humano, extensión horaria y renovación tecnológica, concretándose en la historia clínica electrónica para todo los pacientes. Las metas de salud se centran en la equidad para lograr el desa-rrollo sostenible y las metas ambientales se centran en el sostenible para lograr la equidad.

El autor se retira reproduciendo un poema de la Madre Teresa de Calcuta.

La vida es una oportunidad, aprovéchala; la vida es belleza, admírala; la vida es beatitud, saboréala, la vida es un sueño, hazlo realidad. La vida es un reto, afróntalo; la vida es un juego, juégalo, La vida es preciosa, cuídala; la vida es riqueza, consérvala;la vida es un misterio, descúbrelo. La vida es una promesa, cúmplela; la vida es amor, gózalo; la vida es tristeza, supérala; la vida es un himno, cántalo; la vida es una tragedia, domínala. La vida es aventura, vívela; la vida es felicidad, merécela; la vida es vida, de�éndela.

Madre Teresa de Calcuta

7

en salud. La cobertura universal en Argentina exige que los seguros compitan entre sí y que todos tengan una cobertura formal declarada y nominalizada en las obras sociales, en las prepagas o en el sector público. No falta mucho para eso, sino poner la plani�cación en incluir a las 12.500.000 personas que no tienen obra social. Pero incluso ellos tienen algún plan social, y esto acorta la inclusión.

Los principios para llegar a la cobertura universal desde un modelo competitivo de seguros son los mismos, la mancomunación de contribuciones por impuestos o apor-tes, contribuciones o cuotas prepagadas recaudadas sobre la base de la capacidad de pago y la utilización de esos fondos para garantizar que los servicios estén disponibles y accesibles, y que se suministre asistencia de calidad a las personas que así lo requieran.

La cobertura universal no es su�ciente por sí sola para garantizar una salud para todos y la equidad sanitaria, pero es un paso adelante en cualquier estrategia de princi-pios y priorizaciones. Las desigualdades exigen aportes culturales, concientizar a las personas, tener programas activos, convocar pacientes y familias, seguimiento, incen-tivos, continuidad de la atención. La cobertura universal es una victoria de los movimentos sociales, pero fundamen-talmente de toda la ciudadanía. En la actualidad casi todos están de acuerdo con el suministro de dicha cobertura. Debido a eso, la atención primaria de la salud es un puente para llegar a mayor cantidad de gente en el menor tiempo posible. La atención primaria y la inver-sión pública son las dos herramientas más potentes para lograr el modelo prestador, una por el lado del modelo prestador y otra por el lado del �nanciamiento.

En cuanto a la estructura de la atención primaria, la inves-tigación arroja los siguientes datos. Los centros de salud son 5.413 y los médicos que trabajan allí son 21.593. Esto representa un 17,8 % del total país y un 28 % del total de

médicos del subsistema público, lo cual parece llamar la atención de que no es un destino laboral elegido. No obstante ello, se produjo un fenómeno a considerar, que es que en los CAPS hay más médicos por diez mil habitantes donde se necesita. Ejemplo de ello es que en Formosa hay 6,9 médicos cada diez mil habitantes, mien-tras que en Capital Federal hay 1,6 cada diez mil habitan-tes. Alcanzar objetivos racionales requiere implementar mecanismos políticos y técnicos que de�nan aspectos relacionados con la identi�cación de las necesidades, la dotación de recursos, la gestión del desempeño y de los recursos de trabajo. En potencial, la distribución de los CAPS es mucho más equitativa que la distribución de los hospitales, lo cual transforma a la estrategia de atención primaria en una estrategia política. El autor sostiene una intervención especialmente adecuada para corregir inequidades en el acceso y resultados de la salud.

La búsqueda de un predominio de la atención primaria sobre la especializada radica en llevar adelante un modelo de atención que se base en la prevención y detección precoz de las enfermedades, que origina una asignación e�ciente del gasto en salud y mejora la calidad de vida de la población. En Argentina la descentralización en salud no favoreció el protagonismo de los municipios y de la atención primaria de la salud. No se avanzó tampoco en la de�ni-ción de un modelo intergubernamental de división de las responsabilidades en salud, de modo que los gobiernos provinciales tienden a asumir todos los niveles de aten-ción. Existen más de trescientos hospitales que son municipales, con el incentivo �nanciero que aumenta las transferencias, pero di�culta la integración en red de estos hospitales que no tienen dependencia jerárquica con respecto a los provinciales.

La atención primaria de la salud se convirtió en "la solu-ción de todos los males del sistema de salud", en la estrate-

Ejemplos de la integración que se identi�caron incluyen:

• Servicios de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual integrados con la plani�ca-ción familiar.

• Educación sobre VIH integrada con planifica-ción familiar.

• Programas de vacunación en servicios de atención primaria.

• Programa de TB vinculado con asesoramiento y pruebas de VIH.

• Integración del control de la TB y de la lepra.

• Consultorios de atención prenatal y de salud maternoinfantil (SMI).

La integración entre los servicios especializados también es una preocupación, como funcionan menos en red de servi-cios. Porque entre la atención primaria y la especializada muchas veces la articulación, la integración, la hacen los actores institucionales y ciudadanos. La integración en el lugar de la prestación tiene como objetivo la unión de varias funciones del servicio, aumento de su coherencia y la reduc-ción de la fragmentación. Es importante aclarar que la multiplicidad de agentes no implica fragmentación. Lo que sucedes es que estos secto-res no tienen un esquema explícito de división de trabajo, las responsabilidades se confunden y se disuelven. Los que dirigen la atención primaria intentan dirigir hospitales, los directores de hospitales quieren ser ministros de salud y no se ocupan de la responsabilidad primaria, la de políticas de gestión de centros o de los recursos diagnósticos y terapéu-ticos. Es posible que individualmente el subsistema de obras sociales, el de prepagas o el público consigan proveer servicios e�cientes con esfuerzos de los equipos adminis-trativos, plani�cadores y asistenciales. Si no hay asignación de los recursos basada en prioridades sanitarias, el sistema en su conjunto tenderá a funcionar cada vez peor, como ocurre en la actualidad. Esto hace que el servicio del Siste-

ma de Salud Argentino funcione por debajo de su poten-cial. Esto es lo preocupante para todos los que integran el sistema.

Otro tema importante es que los programas de salud en general están centrados en las enfermedades, el cuidado en los episodios agudos y con la orientación en los hospitales. Ausente o débil capacidad rectora de la autoridad sanitaria implica entre otras cosas que no se puedan corregir los �ujos de pacientes dentro de la gestión de pacientes. Problemas en la calidad, cantidad y distribución de los recursos. Prácticas de �nanciamiento de los organismos de transferencias de recursos públicos que buscan el discipli-namiento de los pagos.

En la atención primaria de la salud orientada a la familia o la comunidad es especialmente relevante la participación colectiva. ¿Para qué? Para generar en una acción recursiva productores de salud en casi cada uno de los que toman contacto con el sistema para que se lleven consejos sobre sus factores de riesgo o hábitos saludables y sepan cómo colaborar en el cuidado de la salud de sus hijos, de sus padres, de sus parejas, y tengan el compromiso de cuidarse. Esta participación se canaliza y encuentra eco en las orga-nizaciones sociales, en grupos de enfermos, en consumido-res, madres y padres de alumnos, autoayuda y grupos de afectados, así como las distintas formas de voluntariado. Las instituciones deben apoyar estas iniciativas y facilitar cauces de acción, comunicación, cooperación, sinergia y difusión. No es nada pueril, es algo de mucho peso en la gestión. Sin esa generación de con�anza, de imagen corpo-rativa, los logros estarán circunscriptos al episodio del contacto, pero hay que entrarle al problema desde todos los ángulos y aprovechando todas las oportunidades para llegar a la mayor cantidad de gente. No estaremos prometiendo ni generando la inmortalidad, pero si calidad de vida. El protagonismo activo de los ciudadanos implica también responsabilidad. Deben generarse incentivos para incre-mentar la responsabilidad, como lo hace el programa de asignación universal.

Los pilares fundamentales de la APS son:

• Cobertura total.

• Participación comunitaria.

• Reorientación del financiamiento sectorial.

• Tecnología apropiada.

• Nuevas modalidades de organización.

• Programación integrada por necesidades.

• Articulación intersectorial.

• Recursos humanos no convencionales.

Sus funciones son caracterizar a la población, realizar el control nutricional de los niños, desarrollar actividades de vigilancia epidemiológica, promover la aplicación de medi-das de saneamiento ambiental, participar en los proyectos sociales, noti�car informaciones trasmisibles, realizar vacu-naciones y registro de la población vacunada. Hacer la historia clínica de todos los habitantes. Recomendar medi-das para evitar accidentes. Controlar los tratamientos para los especialistas. Censo de población, familiares y viviendas. Detección y captación de embarazadas. Control antropo-métrico de los niños. Apoyo alimentario. Detección de niños enfermos o sanos para el control y el tratamiento. Promoción de la salud bucodental. Educación sanitaria y alimentaria. Los esfuerzos destinados a reducir la prevalencia y efectos nocivos de los principales problemas de salud han alcanza-do un óptimo grado de e�cacia, debido a diferentes facto-res, tales como el mayor y mejor conocimiento sobre las causas y factores de riesgo asociados a los problemas de salud, la e�cacia de los tratamientos, la aplicación de políti-cas de mejora del acceso a los programas de atención y prevención, así como la de�nición y aplicación de estrate-gias e�caces de promoción de salud orientadas a fomentar conductas y hábitos saludables.

Está demostrado que existe una asociación entre estilos de vida, la situación económica, social y la salud. Nadie puede

negar en la actualidad los bene�cios de llevar una vida saludable, tener una alimentación balanceada, hacer ejerci-cio, bajar de peso y practicar deportes.

Las medidas encaminadas a mejorar la calidad de la aten-ción y facilitar el acceso a grupos desfavorecidos dan lugar a una controversia entre el interés público y el interés de los que venden tecnología, ya que este grupo no es comprador de esos bienes. La extensión de la cobertura, las necesidades incrementadas, la exigencia de la población, la necesidad de que se atiendan todos, que se haga educación, consejería y promoción.

La atención primaria de la salud de este tiempo exige una respuesta al incremento de la cronicidad y la dependencia, como las innovaciones en las tecnologías de la información. Se está obligado instrumentalmente a funcionar en tres redes. La superior, cuando se deriva a los especialistas, que puede ser para obtener información o para que asuma el tratamiento y el consultor pase a ser el médico de cabecera en su competencia de internista. La tercera opción en esta elevación es para internar, compensar y volver a su domici-lio. Objetivo hasta donde se pueda y deba. Esto depende de los aspectos ambientales y familiares.

La segunda es la derivación a otros elementos del mismo nivel para obtener información. No hay que obligar a que el paciente pase a la atención especializada para realizar estu-dios simples. Aunque en la práctica, hay una barrera de acceso.

La tercera es la relación entre la atención primaria y los servicios básicos de salud, la asistencia social, las escuelas, los centros de jubilados, los lugares de trabajo, etc.

Si bien el 90 % de los centros cuenta con RR. HH. estables, el 62,5 % cuenta, además, con personal contratado y el 32,7 % con personal becado. El 66,4 % cumple funciones en otro sector del primer nivel y el 50 % cubre multifunciones según la demanda.

En de�nitiva, se puede a�rmar que, desde el punto de vista estructural, se cuenta con una importante cantidad de centros de salud. En España, en el año 2005, siendo un sistema único de salud, había 2.500, si bien la extensión geográ�ca es más extensa, lo que obliga a disminuir la distancia geográ�ca con los pacientes. Tenemos más del doble para una cuarta parte de las personas en Argentina. Existen algunos elementos que obligan a pensar en mejorar, extender los horarios, pensar en los pobladores de mayor edad, incorporar la tecnología de la historia clínica, identi�-car las necesidades de la población, pensar en incentivos, aumentando los servicios para que más pacientes vayan a la atención primaria y sacarles a los hospitales pacientes a sus consultorios externos que tienen patologías que puedan tratarse en los consultorios. Ejemplo de esto es lo que pasa en un hospital de red de alta complejidad como El Cruce, donde los cardiólogos tienen turno a los dos meses, pero la demanda en sus consultorios, en el 80 por ciento de los casos, parte de pacientes hipertensos. Es esencial actuar en este sentido.. Adaptación administrativa, organizativa, contrareferencia de los pacientes, en forma personalizada y progresiva, caso por caso, para que los pacientes tengan con�anza. Que los profesionales recuperen el protagonis-mo. Que se incorpore tecnología diagnóstica y de laborato-rio. Que se trabaje más con las municipalidades y los direc-tores de los hospitales. Técnicamente se trata de asegurar su papel de función de agencia, de coordinación y garantía de continuidad y regulación de los �ujos de pacientes. Para desarrollar esta función en toda su extensión, la atención primaria de salud debe disponer de la máxima capacidad de resolución y de acceso a medios de apoyo diagnóstico, además de contar con los recursos materiales y técnicos necesarios.

El refuerzo de las funciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad desde la atención primaria de salud asegurará una mejor calidad de vida y hará al Sistema de Salud más sostenible. Hay que mantener el más alto nivel de cali�cación y forma-

ción continuada de los profesionales, como se comenzó a hacer en la Argentina en el año 2004 y se interrumpió durante la gestión de la Lic. Graciela Ocaña, en un claro error estratégico.

La atención primaria debe ser un referente social, articulan-do los mecanismos de participación ciudadana para mejo-rar la salud de la población, actuar sobre los factores de riesgo, gestionar prestaciones, identi�car a pacientes com-plejos. Debe ser referencia de los hospitales para que puedan desprenderse de los pacientes.

En una conferencia reveladora, Juan Gervás, decía "que los médicos generales en la atención primaria evolucionan en el mar de la incertidumbre, ambiente en el que trabaja alegre y con�ado el médico general. El médico general prudente desembarca a los pacientes solo cuando es necesa-rio en el puerto del especialista apropiado, ya que el especia-lista es un cíclope que ve a través de la lupa o microscopio de su ojo único con una visión deformada por su especiali-zación. El mar de la incertidumbre rodea el reino de los diagnósticos y el imperio de los tratamientos".

Debido a eso, la prevención coordina la atención prima-ria con éxito: Facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud mediante el acceso universal a la atención de calidad como grado máximo de salud, y desde allí impul-sar el desarrollo de todo el sistema por diferenciación y competencia.

Eliminar barreras de acceso institucionales, de oferta, organizativas, geográ�cas, culturales, económicas, de género y étnicas.

De�nir la población de referencia primero y en seis meses bajo su responsabilidad. Todos los habitantes deben encontrar o tener su referencia.

Se debe pactar con claridad meridiana la cartera de servi-

cios, oferta, horarios, feriados, provista por los diferentes agentes y qué medidas de corrección – ampliación – concentración – diversi�cación – contratación se preten-den, ya que puede haber prestadores concertados o contratados para las bandas negativas o las fallas del mer-cado.

De�nir claramente el paquete común de prestaciones alrededor de las necesidades especí�cas de cada tipología de pacientes: diabéticos, insu�cientes cardíacos o respira-torios, hipertensos severos, con insu�ciencia renal, con accidente cerebrovascular y secuelas, amputados, postra-dos, desnutridos, obesos mórbidos, con epilepsia. Etc.

Programas concretos para poblaciones vulnerables.

Para el fortalecimiento institucional de la atención primaria se requiere el desarrollo de actividades para el fortalecimiento de la red sociosanitara y de servicios locales en el marco de la integración intersectorial. Articulación de los efectores sanitarios de las jurisdiccio-nes municipales y provinciales.

Fortalecimiento de la articulación operativa de los programas sanitarios.

Jerarquizar primer nivel dándole más capacidad de reso-lución.

Si se hace lo mismo de siempre, las cosas no pueden ser distintas. No hacen falta más centros de salud, sino que los que están trabajen más, que tengan organizaciones más �exibles, que tengan médicos de dedicación exclusiva, que se relaciones con los centros especializados, que tengan trabajo social, que penetren en la salud comunitaria. Se debe informatizar la gestión y sus historias clínicas, desa-rrollando la prevención y la promoción de la salud. No hay que olvidar en esa transición que se preste atención a las fallas de mercado sobre la rehabilitación y la discapacidad. Consensuar, debatir y, luego, de�nir para protocolizar responsabilidades compartidas y no compartidas entre

proveedores de servicios y entre distintos tipos de profe-sionales: enfermeros, kinesiólogos, �siatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, asistentes sociales.

Consolidar un principio de con�anza mutua entre los diferentes prestadores: salas de atención primaria, direc-ción del hospital, referentes de guardia, responsables de imágenes, de laboratorio, redes de servicios. Que se conozcan para que se complementen, generar redes de vínculos.

De�nir claramente la sostenibilidad y solvencia de este plan, es decir, �ujos de recursos entre proveedores.

Que los médicos de atención primaria sean reconocidos y recompuestos. De forma tal, si un médico dedica cuaren-ta y ocho horas, ese pueda ser su único trabajo, en tanto cumpla sus compromisos de gestión. Si no lo hace, man-tendrá el nombramiento, pero cobrando menos horas. Esto se puede acordar si se pone �jo un valor de horas como intangible y el resto como incentivo. Estas horas deben valer más. En Argentina hay que evolucionar en el ámbito de la salud más hacia la dedicación extendida. ¿Cuánto debe percibir un profesional de la salud por su trabajo para llegar a atender un máximo potencial de 1.500 a 2.000 personas? ¿Cuánto? Mucho más que hoy, siempre y cuando se le otorgue el valor que merece.

Conformar y consolidar equipos interdisciplinarios e intersectoriales proactivos, de actuación en comunidad, con población nominal a cargo, con un abordaje integral, según diagnóstico epidemiológico georeferenciado y haciendo eje en lo promocional y preventivo.

Se mostraron en diferentes países desarrollados de Europa evidencias positivas sobre la compra de servicios en atención primaria. Esta es una etapa de tercera gene-ración en el desarrollo. Primero, plani�car la oferta, acor-dar nuevos contratos, instalar competencias. Segundo, nominalizar y referenciar la población a la atención

primaria. Comunicar. Fortalecer las redes de tres pisos de la atención primaria. Esta mejora organizativa permite una reducción del aislamiento, un incremento de los recursos destinados al desarrollo organizativo y gerencial de la atención prima-ria y una alineación de la reforma con el presupuesto.

Provisión de servicios más �exibles:

Con expansión de la cartera. En especial, tener un servi-cio complementario con el segundo nivel de asistencia domiciliaria. Pacientes que cumplen tratamiento, pacien-tes con cuidados paliativos que requieren medicaciones por tiempos prolongados, pero no de�nitivos, y que pueden tener barreras de acceso económicas. Antibióti-cos caros. Terapéutica de la osteomielitis y otras infeccio-nes que requieren tiempo prolongado de tratamiento. También, una mejora en el acceso de los pacientes bajo responsabilidad de la atención primaria a la especiali-zada, ya sea en retorno, como en consulta. Que se deje de vislumbrar ese rechazo cultural a todo lo que hace la atención primaria.

La �exibilidad también debe estar centrada en el incre-mento del tiempo asistencial, cuando el paciente lo requiera, mejora en la organización interna, oferta vespertina y sábados, �exibilización de las agendas de citación, mejora en la dotación de recursos, incremento de la capacidad resolutiva diagnóstica y mejoras en el sistema de información. Impulso de una cultura de la gestión de la calidad, con menos esperas, mayor produc-ción y resolutividad, más satisfacción de los usuarios. Liderazgo de los equipos directivos y compromiso de estos con la comunidad, con los pacientes, las familias, los profesionales y la atención primaria. La calidad en la atención primaria pasa por la prevención y la promoción de la salud. Diseño de programa de autoevaluación y de iniciativas de mejora. Establecimiento de protocolos de actuación entre los diferentes componentes del equipo de atención primaria, médico generalista o internista y gine-

cólogo, del médico generalista y enfermero, y del enfer-mero con el médico, de la obstétrica con el obstetra, del médico con el psicólogo, del médico generalista con el traumatólogo. Desburocratizar la consulta, renovación de recetas en patologías crónicas. Conocimiento de los procesos clave en atención primaria. Diseño y desarrollo de servicios, basándose en necesidades y expectativas de los ciudadanos. Análisis de los tiempos de espera y los tiempos de dedi-cación, relacionándose con otras variables (dotación de recursos humanos, envejecimiento poblacional, disper-sión geográ�ca). La adopción de una estrategia conjunta para la red de servicios en atención primaria, general, internista, pedia-tría, traumatología, odontología, oftalmología, kinesiolo-gía. Las políticas, los elementos de gestión y la asignación de recursos. Se tiene el problema de la falta de integra-ción física de los elementos de la red, del énfasis y cuota de poder dentro de la red hospitales y atención especiali-zada frente a la atención primaria.

Valorar qué tipo de problemas habitualmente producen en el entorno que repercuten en la prestación del servicio al paciente y en la sostenibilidad del sistema. Puede existir una estrategia de maduración organizacio-nal para incorporarse en la competencia gestionada, para mejorar los servicios y no pensar que los usuarios no son clientes cautivos, sino sujetos de interés para mejorarles la calidad de vida y que no gasten tanto de su bolsillo, ya que esto lo puede mejorar desde un día para el otro. Se busca la provisión de servicios más e�ciente y equitativa. Más horarios, más profesionales, más cuidado integral.

El desarrollo de instrumentos de compra y regulación de servicios que deben aclarar, por ejemplo, qué se quiere comprar, para quién estamos comprando servicios, cómo vamos a comprarlos y cómo vamos a evaluar la prestación de los mismos, etc. Esto es, en el sector público, una pieza

básica para garantizar la solvencia del sistema.

Esto obliga a: Identi�car un plan de servicios y las estructuras necesa-rias para hacer frente a las actividades descriptas y en qué ubicación. Incluir en línea un sistema de incentivos. Capacitación del nivel organizativo en el que deben gestionarse los compromisos de gestión y de compra con los proveedores.

La compra de servicios por parte de la atención primaria mejora la adherencia a los mismos, reduce las pruebas solicitadas y genera menos falsas urgencias.

Mejoras en términos de una prescripción costo efectiva. Con la evolución de agentes de salud del sistema de los médicos de atención primaria, se hace un mejor uso sobre la calidad clínica y de servicios para redirigir pacientes y mejorar los tiempos de respuesta.

Mejoras en el control presupuestario. Desde la atención primaria a la especializada.

Se debe evitar la focalización en costos y no en la calidad de las pruebas diagnósticas. Deben incrementarse las derivaciones a la atención especializada. Hay que evitar las compras inadecuadas y el aumento innecesario de los costos de transacción. Tiene que evidenciarse la disminu-ción del gasto de bolsillo. Hay que eliminar todos los copagos visibles o encubiertos con bonos o derivaciones dirigidas, ya que esto se expresa en el comportamiento de los pacientes que empiezan a migrar para evitar el aumento del gasto privado o de bolsillo.

Los incentivos no tienen que priorizar la cirugía electiva sobre el tratamiento de los pacientes crónicos, sobre estos hay que actuar para que en el mediano plazo se pueda

contener la externalidad del aumento de costos.

Empezar con pruebas en pequeña escala de corto plazo para veri�car, controlar y evaluar y difundir el éxito, ofre-ciendo adherencia voluntaria. Cuidado con los bastiones de honorarios indirectos. Despliegue de las actividades preventivas: la adopción de protocolos y pautas comunes de actuación, mejora cuali-tativa de la prescripción farmacéutica, atención de pacientes institucionalizados, internados, atención domi-ciliaria y paliativa.

Importancia del protagonismo que tiene la atención primaria en la consecución de los objetivos del plan de salud y el papel de los profesionales, como de todo el equipo de la atención primaria.

Darle planes de atención a los trastornos de salud mental, drogadicción, tabaquismo, violencia y causas externas.

Gestionar procesos de Disease management en el cáncer, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Actuar sobre la prevención de las caídas.

Comunicación electrónica, información, estadística y expedientes electrónicos.

Desarrollar en los próximos diez años registros e imáge-nes electrónicas.

Gestión clínica en atención primaria:1. Mejora en la calidad técnica de la atención. 2. Aumentar la detección de la patología prevalente.3. Disminución del uso innecesario de medicamentos por fuera del vademécum. 4. Protocolizar para todo el servicio uniformemente los principales síndromes en la atención. 5. Generar un sistema de historias clínicas informatizadas.

6. Tener indicadores consensuados para seguir la respuesta y el desempeño de la atención primaria. 7. Mejora de la calidad percibida: disminución de los desplazamientos y aumento de la satisfacción de los pacientes. 8. Aumento de la adherencia de los usuarios a los trata-mientos de hipertensión, hipercolesterolemia. 9. Debe realizarse una reunión anual con todos los jefes y médicos para debatir las prioridades del sistema. 10. Cada Centro deberá realizar auditorías de historias clínicas y recoger los datos habituales necesarios. Esta información debe ser procesada en indicadores válidos y deben introducirse las correcciones que sean necesarias.11. En el caso de la atención planteada coloca el lideraz-go responsable en los jefes de atención primaria que deben hacerse cargo de la atención de todos sus depen-dientes, creando entre los centros unidades clínicas, donde cada una tenga un mínimo de diez mil pacientes, pudiendo tener varios centros de atención primaria.

Su objetivo: "hacer correctamente las cosas correctas" caracteriza el horizonte de desarrollo de los profesionales como una actitud concreta para llenar el amplio periodo temporal que supone el ejercicio asistencial. Supone, también, la síntesis de sus preocupaciones como clínicos: calidad, e�cacia y efectividad. Es utilizar adecuadamente los recursos diagnósticos y terapéuticos, basarse en la evidencia y en la información del paciente, humanizando la atención y desmedicalizándola.

Hacer gestión clínica es una forma de jerarquizar la APS decididamente. Administrar y responsabilizarse por el uso de los recursos diagnósticos y terapéuticos, basándose en información, evidencia cientí�ca y guías clínicas, seguimiento, liderazgo, responsabilidad en los costos es la forma en que los integrantes del sistema validarán su protagonismo.

El nivel de atención primaria, en muchos sistemas de salud, incorpora espacios de actividades dirigidas a la

comunidad y al individuo. Estas actividades se descom-ponen en actividades de carácter asistencial (saneamiento, curación) y en actividades de carácter preventivo y de promoción de la salud. Desarrollar un modelo de atención a pacientes con enfermedades cróni-cas, como también el espacio socio sanitario alternativo a la hospitalización. Potenciar iniciativas que aceleren el retorno de la inversión.

La atención a las personas implica la realización de actividades de prevención y de curación. Además, las actividades de promoción a la salud requieren abordajes individuales desde la propia red asistencial (consejo anti-tabáquico por ejemplo) y abordajes colectivos (campañas contra el tabaco en las escuelas). En las primeras, la red de salud es el agente directo de actuación. En las segundas, es de mucha mayor efectividad desarrollar acciones de alerta para que desde los sistemas pertinentes de la socie-dad, (los maestros por ejemplo), se desarrollen activida-des concretas.

En muchos entornos, al amparo del concepto de integra-lidad de un modelo de salud, se tiende a confundir la necesaria realización de tareas de carácter intersectorial, o de ingeniería, con la que deben desarrollar los agentes de salud del nivel de atención primaria, buscando fórmulas que permitan organizar conjuntamente las actividades descritas que, insistimos, son de naturaleza distinta.

La atención primaria, desde estas perspectivas, no se conceptualiza como un nivel asistencial, sino como un "modelo de atención" con cinco características únicas evaluables y cuyo cumplimiento desemboca en una mayor capacidad de resolución de problemas (Star�eld B, 1994):

a) Accesibilidad (Equidad de acceso): provisión de aten-ción de acuerdo a criterios de necesidad. El Banco Mun-dial reconoce en su informe sobre el desarrollo mundial (1993) que en los países que centran su atención en el

ámbito hospitalario, los grupos de población más pobres salen desfavorecidos y se bene�cian los grupos de pobla-ción urbana en mejor posición económica.

b) Continuidad: Seguimiento integral de problemas concretos.

c) Longitudinalidad: Seguimiento de la persona con el conjunto de los problemas de salud que la afectarán a lo largo de la vida. El nivel especializado puede ofrecer continuidad, pero difícilmente longitudinalidad.

d) Globalidad o integralidad: Cartera de servicios adap-tada a las necesidades de la comunidad a la que se pres-tan, abarcando desde los servicios preventivos a los de rehabilitación de la enfermedad.

e) Coordinación: regulación del acceso a otros niveles asistenciales y existencia de mecanismos adecuados de referencia y contrareferencia.

f ) Capacidad profesional para garantizar la calidad de la atención al paciente.

Si se asigna la labor de gatekeeper, no se trata de un mero acto burocrático de abrir y cerrar la puerta de entrad