Voorwoord en leeswijzer In het kader van onze leergang Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg hebben wij deze afstudeerscriptie geschreven. De scriptie is een heel boekwerk geworden en wij kunnen ons lezers voorstellen die niet de tijd hebben of de concentratie kunnen op brengen om het helemaal te lezen. Wij nodigen de lezer uit in elk geval kennis te nemen van de probleemstelling. Daarin staat waarover het gaat en waarom wij het de moeite waard vinden er over te lezen en na te denken. Wij bevelen hen die geïnteresseerd zijn in recente filosofische stromingen en hun betekenis voor het denken over organisaties, aan deel I te lezen. Wij hebben het beleefd als een speeltuin vol gedachtegoed. De praktisch georiënteerde lezer kan te rade gaan in deel II waar wij drie casussen presenteren, waarin met vallen en opstaan gereorganiseerd werd. In deel III beschrijven wij vier denkbare modellen voor coördinatie in organisaties voor verstandelijk gehandicapten. Wij kiezen er een uit. Dit deel is zo geschreven dat het gelezen en begrepen kan worden zonder dat er van de eerste twee delen kennis genomen is. Welke leesroute u ook neemt, wij hopen dat u evenveel plezier beleeft aan het lezen als wij hadden bij het schrijven. Degenen die het ons mogelijk hebben gemaakt deze scriptie te schrijven willen wij daarvoor hartelijk bedanken. Gerard Born Drs. Durk Kooistra

2

Inhoudsopgave

1. Probleemstelling en werkwijze 4 Deel I Theoretisch deel

2. Intro 8 3. Het postmodernisme 9

1. De magie van management ontmaskerd 9 2. Het postmodernisme 10 3. De postmoderne mens 10 4. De postmoderne organisatie 11 5. Management control in een postmoderne tijd 12 6. Op de terugreis naar de probleemstelling 13

4. De organisatie als gemeenschap 15 1. De organisatie als verhaal dat zingeving biedt 15 2. De betekenis van organisaties 16 3. Traditionele organisatieprincipes komen onder druk te staan 17 4. De organisatie als gemeenschap 18 5. De terugreis naar de probleemstelling 19

5. Mintzberg 21 1. Wat is een configuratie 21 2. Elementen van de organisatie 21 3. Coördinatiemechanismen 22 4. Fundamentele organisatievormen 23 5. Vormen en krachten 24 6. Op de terugreis naar de probleemstelling 24

6. Uitgangspunten theoretische deel 27 Deel II Praktijk deel

7. Casus St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg 30 1. Achtergrond 30 2. Inleiding 30 3. Voor- en nadelen van de functionele structuur 30 4. Kanteling in schema 31 5. Ondersteunende functies in een klantgerichte structuur 31 6. Autonomie en wederzijdse afhankelijkheid 31 7. Klantgerichtheid vraagt vaardigheden 32 8. Het St. Elisabeth Ziekenhuis voor en na de kanteling 32 9. Kritische succesfactoren 33 10. Conclusie 34

3

8. Casus Dennendal 35 1. Inleiding en achtergronden 35 2. Beperkingen in de huidige functionele structuur 35 3. Het scheiden van vraag en aanbod 35 4. Het scheiden van vraag en aanbod; de vraag 36 5. Wat heeft de stichting te bieden; het aanbod 36 6. Vraag en aanbod in beeld 37 7. Afstemmen van vraag en aanbod 37 8. Ondersteunende functies in een vraaggerichte structuur 37 9. Verantwoordelijkheid voor het aanbod 38 10. Een continu proces van afstemmen van vraag en aanbod 39 11. Tot slot 39 12. Leerpunten van Dennendal 39

9. Casus Sensire 42 1. Achtergrond 42 2. Introductie 42 3. Beleidscontext 42 4. Voor- en nadelen van de oorspronkelijke structuur 43 5. Kanteling in schema 43 6. Decentralisatie van bevoegdheden 44 7. Inhoudelijke dienstverlening 44 8. Organogram Sensire 45 9. Besturingsvisie 46 10. Het kantelingsproces 46 11. Decentraal en intergraal management 47 12. Ondersteunende functie in een klantgerichte structuur 47 13. Autonomie en samenhang 48 14. Klantgerichtheid vraagt vaardigheden 48 15. Leerpunten Sensire 48

10. Lering uit de praktijk 51 Deel III De opbrengst

11. Een organisatiemodel voor de sector van verstandelijk gehandicapten 55 1. De context van de probleemstelling 55 2. Denkbaar: 4 modellen 58 3. Toetsingskader 58 4. Modellen gemeten 60 5. Onze keuze 66

Literatuurverwijzing 70 Bijlagen 1. Inleiding Dr. G.H.M.M. ten Horn 73 2. Verslag invitational conference 11 september 2002 76 3. Verslag werkconferentie 21 februari 2003 82

4

Hoofdstuk 1. Probleemstelling. a. Introductie van de sector. De sector zorg- en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap maakt een sterke ontwikkeling door. Een verhaal van emancipatie. Nog maar enkele decennia geleden werd uitsluitend 24-uurszorg geboden. Ouders brachten hun kind naar een instelling op een prachtige locatie in de bossen of aan zee. Een eigen wereld, weg van de samenleving en ook op afstand van de ouders: er was voor hen een bezoekregeling. Bedzalen van soms meer dan veertig, zogeheten pupillen, waren geen uitzondering. De zusters sliepen op de etage daarboven. In de jaren zestig van de vorige eeuw ontwikkelde zich het inzicht dat pupillen meer konden dan alleen maar “ziek” op bed liggen. Pupillen werden “bewoners” die in groepen van 10 tot 12 personen woonvoorzieningen betrokken. De jaren 80 brachten het inzicht dat deze bewoners behoefte hebben aan een zinvolle dagbesteding. In de afgelopen jaren is veel geïnvesteerd in het mogelijk maken van diverse vormen van dagbesteding. Halverwege de jaren tachtig kwam de beweging op die wij nu “community care” noemen, het wonen in de woonwijken van steden en dorpen met als doel het zoveel mogelijk integreren in de maatschappij. Ook in de andere sectoren van de zorg werd dit een hoofdlijn van beleid: de vermaatschappelijking van de zorg. Er werd een tendens van dèinstitutionalisering zichtbaar ook op de traditionele instellingsterreinen. Kleinere groepen verstandelijke gehandicapten mengen zich met bewoners die daar een nieuw huis hebben gekocht. De zogenoemde omgekeerde integratie. De zorgaanbieders voor mensen met een verstandelijke handicap hebben de laatste jaren een innovatieve slag gemaakt. Er kan gekozen worden uit een breed scala van activiteiten. Nog steeds 24-uurszorg voor meervoudig complex gehandicapten die daarop zijn aangewezen. Maar ook thuiszorg voor maar enkele uren per week. Ondersteuning bij betaald werk en ook dagbesteding voor de groep van meervoudig complex gehandicapten. Parttime wonen, logeren, naschoolse opvang, vakantieopvang. b. Kenmerken van de doelgroep. Wij noemen drie kenmerken van de doelgroep die van betekenis zijn voor de inrichting van de zorg- en dienstverlening. De mensen met een verstandelijke beperking zijn aangewezen voor een zorg- en dienstverlening die vaak hun leven lang duurt. Een life time support systeem. Deze langdurige zorg veronderstelt een relatie die de begrippen klant-leverancier te boven gaat. De sector onderscheidt zich daarmee van bijvoorbeeld de verpleeg- en verzorgingshuizen. In de sector bedienen wij verschillende leeftijdscategorieën die vragen om onderscheiden zorg- en dienstverlening: - kinderen en jeugdigen

- volwassenen - ouderen

Het derde kenmerk is dat er verschillen in niveau bestaan in onze doelgroep, die meestal worden uitgedrukt in mate van zelfredzaamheid. Mensen die met ondersteuning zelfstandig kunnen wonen en meervoudig complex gehandicapten, om de uitersten van het spectrum te benoemen. Een onderscheid dat tevens wordt gemaakt binnen de verschillen in niveau is de gedragsproblematiek. De gedragsproblematiek heeft geen relatie met leeftijd. Tevens kan gedragsproblematiek zich voordoen in relatie tot verschillende maten van zelfredzaamheid.

5

c. Mondige burgers in een veranderende maatschappij. De tijd dat een ouder zich liet afschepen met een bezoekregeling die door professionals in een intramurale instelling werd opgesteld, is gelukkig verleden en bijna vergeten tijd. Woorden als gezagsgetrouw en solidariteit zijn ingewisseld door begrippen als mondigheid en opkomen voor eigen belang. Het marktdenken heeft bezit genomen van allerlei sectoren van het maatschappelijk leven, waaronder de gezondheidszorg. Het marktdenken belooft burgers dat ze als klant koning kunnen zijn. Het wekt de suggestie dat vragen voldoende is om bediend te worden. De mondige klant veroorzaakt nieuwe verhoudingen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. d. De sector op de drempel van een nieuwe tijd. Wij menen dat de verandering in de omgeving van de sector en daarbinnen, zo drastisch zijn, dat wij inderdaad op de drempel van een nieuwe tijd staan. 1. Veranderende regelgeving. De herziening van de AWBZ betekent een nieuwe regelgeving voor de sector. De schotten tussen de belendende percelen van de AWBZ zijn verwijderd en onder bepaalde voorwaarden mogen de instellingen nieuwe markten betreden. Zo kan de sector zich nu ook richten op de verpleging en verzorging of de psychiatrie. Maar ook omgekeerd. 2. Veranderende financiering. Over de nieuwe financiering is op dit moment nog niet veel zeker: wordt de nieuwe regeling voor de sector verbindend verklaard of maakt de staatssecretaris meteen de stap naar een AWBZ brede regeling. In alle gevallen verandert de huidige financiering en worden de inkomsten van de instellingen onzeker gemaakt. Een vorm van marktwerking zal zijn intrede doen. 3. Klant wordt mondiger. De klanten in de sector zullen hun stem steeds duidelijker laten horen. Hun positie zal een sterke impuls krijgen bij meer persoonsgerichte budgettering. 4. Introverte organisaties zullen niet overleven. Intramurale organisaties zijn naar binnen gekeerd. Deze zullen zich moeten transformeren naar open, klantgerichte organisaties. Er zal een grote slag gemaakt moeten worden om zowel de bedrijfsprocessen te verbeteren als de cultuur om te buigen. e. Een voorbeeld uit het leven gegrepen. De ouders van de verstandelijk gehandicapte Chantal hebben haar enkele jaren thuis verzorgd en gebruik gemaakt van de deeltijdzorg van een instelling. De zorg vraagt inmiddels te veel van hen en daarom hebben ze besloten hun dochter aan te melden voor 24 uurszorg. Zij vervoegen zich bij het LCIG voor het verkrijgen van een indicatie en bij het Zorgkantoor voor het bij de indicatie passend budget. Samen met de SPD gaan ze op zoek naar een instelling die de gevraagde zorg tegen het beschikbare budget kan leveren. Zij zoeken een instelling die uitgaat van de zorg die Chantal nodig heeft. Zij heeft budget gekregen voor ondersteuning bij het wonen, voor dagbesteding en voor fysiotherapie en vraagt de instelling een offerte maken. De vader benadrukt dat de zorgvraag van Chantal uitgangspunt moet zijn in het aanbod van de instelling. “Ik heb mijn lesje geleerd in de zorg. Iedereen werkt maar langs elkaar heen. Ik wil zien hoe

6

jullie met de specifieke vraag van Chantal omgaan in de verschillende disciplines van jullie organisatie en hoe die met elkaar samenwerken”. De medewerkster van de SPD knikt instemmend: “het zouden mijn woorden kunnen zijn”. f. probleemstelling. Hoe organiseren wij samenhang in het aanbod van diensten zoals met de klant overeengekomen in het zorgarrangement, in een functioneel opgebouwde organisatie die werkt volgens het principe van integraal management. Werkwijze. Om tot het eindresultaat van deze scriptie te komen hebben wij de volgende fasen doorlopen. 1. De oriëntatiefase. De eerste stap die wij gezet hebben is het organiseren van een invitational conference over onze vraagstelling. Collega’s van een viertal instellingen uit onze sector, in totaal zo’n twintig personen, voelden zich door het onderwerp uitgedaagd. Wij hebben Dr. G.H.M.M. (Sineke) ten Horn uitgenodigd het vraagstuk vanuit de zorginhoud te benaderen. Als oud hoogleraar, oud hoofdinspecteur en oud collega directeur vormde zij een bron van inspiratie. Wij vroegen aan de sectie Gezondheidszorg van de Berenschot Advies Groep ons te adviseren vanuit de bedrijfskundige invalshoek. Een verassende inbreng. In deze fase vonden ook enkele stimulerende gesprekken plaats met Prof. Dr. Arnold Godfroij van de Universiteit van Nijmegen, 2. De theoretische fase. Het schrijven van een scriptie vormt de gelegenheid bij uitstek je weer eens te laven aan theorievorming. Eenvoudiger gezegd: weer eens een moeilijk boek lezen. Het bezoeken van de universiteit en van de academische boekhandel, het zoeken op internet naar relevante artikelen, wij hebben het ervaren als “herbronnen”. 3. Praktijkfase. Daarna zijn wij uitgewaaierd over het land op zoek naar praktijkervaringen die ons verder op weg konden helpen. Ook dat is weer inspirerend: spreken met mensen uit onze sector en daarbuiten die al met een bijltje gehakt hebben dat mogelijk ook onze probleemstelling zou kunnen kloven. 4. Toetsfase. Toen onze gedachten vorm begonnen te krijgen hebben wij opnieuw een invitational conference georganiseerd, deze keer in kleinere kring. Wij hebben daar de richting van onze oplossing gepresenteerd en ter discussie gesteld. Wij bleken volgens de deelnemers op het goede spoor. 5. De synthese. Na zo’n lange aanloop moet je ook een keer springen. De theorie en de praktijk samengebald tot een toetsingskader voor denkbare modellen. Wij komen in grote eensgezindheid tot de keuze voor een organisatiemodel voor onze sector Op verschillende momenten hebben wij overleg gehad met onze begeleider Prof. Dr. Jan Moen. Hij inspireerde en bemoedigde ons, wees op relevante literatuur en bracht ons in contact met mensen die ons verder hielpen.

7

Deel I Theoretisch deel

8

Hoofdstuk 2. Intro. De probleemstelling die in onze scriptie centraal staat is uit het leven gegrepen. Sterker nog, de kwestie is actueel in het organisatieontwerp van de nieuw te vormen ‘s Heeren Loo sector West-Nederland, waarvoor een van de scribenten verantwoordelijk is. De verleiding is dan ook groot zo snel mogelijk tot een weliswaar goed beredeneerde, maar vooral praktische oplossing te komen. Wij hebben die verleiding weerstaan en de gelegenheid van het schrijven van een scriptie aangegrepen ons breder te oriënteren. Welke ontwikkelingen hebben zich voorgedaan in de filosofie, die voor ons tot nu toe onopgemerkt gebleven zijn omdat wij met onze handen aan de ploeg in de dagelijkse praktijk staan. Heeft die nieuwe filosofie ook invloed op de manier van denken over organisaties? Helpt die nieuwe manier van denken ons ook bij het vormen van gedachten over wat wij wezenlijk vinden in organisaties? Mensen brengen heel veel tijd door in onze organisaties en kunnen wij die zo inrichten dat ze een bijdrage leveren aan een zinvol bestaan? Minimaal daarvoor geen belemmering zijn? Zou bovendien een inmiddels klassieke deskundige als Mintzberg opvattingen hebben over het vraagstuk dat wij willen oplossen? Jan Moen waarschuwde ons voor een andere verleiding: “Geen omgevallen boekenkasten alstublieft”. Zo lang het schrijven van een scriptie opgevat kan worden als het laveren tussen verschillende verleidingen, is er wat ons betreft voldoende inspiratie. Wij hebben gekozen voor de volgende opzet en dat is het programma van dit deel. 1. Wij oriënteren ons eerst op ontwikkelingen in de filosofie omdat die van invloed zijn op de

ideeën over management en sturing. Is sturing bij zoveel complexiteit nog wel een optie? 2. Maar hoe werken die nieuwe filosofische inzichten door in de wereld van onze organisaties?

Kunnen wij in deze tijd organisaties inrichten die op menselijke maat gesneden zijn ? Welke organisatiebeginselen zijn daarbij geldig?

3. Kunnen wij de gedachten van één van de meest spraakmakende denkers over organisaties, Mintzberg, vruchtbaar maken ten behoeve van onze vraagstelling?

Van breed naar smaller: van filosofie naar organisatiebeginselen. Omdat het lezen over deze onderwerpen een soort ontdekkingsreis is vol verleiding naar, voor de vraagstelling. niet vruchtbare uitstapjes en wij zo de verbinding met de thuisbasis zouden verliezen, kiezen wij per hoofdstuk voor de terugreis naar de probleemstelling. In het verslag van die terugreis beschrijven wij wat wij hebben opgestoken en moeten bewaren voor het aanvatten van de probleemstelling.

9

Hoofdstuk 3. Het postmodernisme. Wij willen de vraagstelling niet opvatten als een technisch organisatiekundig vraagstuk, maar deze betrekken op een bredere context. Filosofen spreken van een postmoderne tijd en er wordt nagedacht welke implicaties die heeft voor organisaties. Bestaat er zoiets als een postmoderne organisatie ? Biedt die postmoderne organisatievorm aanknopingspunten voor het oplossen van onze vraagstelling? In dit hoofdstuk schetsen wij in enkele hoofdlijnen het postmodernisme en zijn antropologie: hoe ziet de postmoderne mens eruit? Vervolgens plaatsen wij kenmerken van wat genoemd wordt de moderne organisatie tegenover de postmoderne organisatie. Tot slot geven wij een reactie op het postmodernisme en gaan na op welke manier wij ons voordeel ermee kunnen doen in ons onderzoek. De aftrap van het hoofdstuk is een schets van het management in de postmoderne tijd. Wij zijn daarvoor te rade gegaan bij een artikel van K.Visscher: “Managers zijn nooit modern geweest”. (1) 1. De magie van management ontmaskerd. Tolstoj beschrijft in zijn meesterwerk “Oorlog en vrede” de veldslag op 26 augustus 1812 bij het Russische plaatsje Borodino tussen een Napoleontisch leger en dat van de tsaar. Op en rond het slagveld heerst een wirwar van actie. De militairen handelen naar aanleiding van concrete gebeurtenissen die hen overkomen. Zowel de oorzaken als de gevolgen van deze gebeurtenissen zijn voor hen onbekend. Zij zien de contouren van het slagveld niet, hebben geen zicht op de strategieën van hun generaals en hebben geen idee of zij aan de winnende of de verliezende hand zijn. In de loop van het gevecht blijkt dat enkele kleine groepjes soldaten van doorslaggevende betekenis zijn, terwijl grote charges zonder duidelijke gevolgen blijven. De aanwezige veldheren, Napoleon en de Russische opperbevelhebber Koetoezow, hebben nauwelijks overzicht over het slagveld en worden voortdurend bestookt met tegenstrijdige berichten en achterhaalde plannen van hun generale staven. De slag verloopt ongestructureerd, onvoorspelbaar en onbeheersbaar en de direct sturende rol die individuen kunnen spelen is klein en nauwelijks te voorspellen. Visscher gebruikt dit verhaal om de succesverhalen uit de management literatuur te relativeren “Sociale processen, zowel op slagvelden als in organisaties bestaan uit een stroom van gebeurtenissen waarin a-priori geen structuur besloten ligt. Mensen proberen om de contingentie en complexiteit van de gebeurtenissen te vangen in verhalen. Uit de kluwen van handelingen en gebeurtenissen worden enkele draden getrokken en deze worden verweven tot een betekenisvol geheel.” Hij gaat nog een stap verder: “Gebeurtenissen hebben een verteller en toehoorders nodig om daadwerkelijk gebeurd te zijn. Een verhaal is de toegang tot de gebeurtenis en daarom is iets niet gebeurd als het niet verteld en gehoord is.” “Plannen en uitspraken van topmensen worden aangewezen als de oorsprong van de veranderingen. Het is de kunst van de verteller om vanuit de veranderingen die hebben plaats gevonden achteraf het juiste plan te reconstrueren en om daar de juiste uitspraken bij te zoeken”. Visscher ziet de manager als de kapitein van een schip en daarom hoort hij de koers te berekenen en aan het stuurwiel te draaien, ook als hij beseft dat zijn stuurwiel niet direct aan het roer gekoppeld is. En waar het schip ook aankomt, als het er goed toeven is, moet hij maar doen alsof hij ernaar op weg was. Deze schets is een illustratie van de postmoderne opvatting over management

10

2. Het postmodernisme. De “moderniteit” van de Verlichting geloofde in de voorstelbaarheid en beheersbaarheid van de werkelijkheid. “Postmoderniteit”staat voor de ontgoocheling: wij kennen onze eigen wereld niet en evenmin onszelf. Voor velen begint het postmodernisme met het boek van de Franse filosoof Francois Lyotard, “La condition moderne” (1979), waarin het einde van de grote verhalen wordt beschreven, zoals het verhaal van de Verlichting: haar geloof in de voortschrijdende emancipatie uit onwetendheid en ontoegankelijkheid tot kennis, wetenschap en gelijkheid voor alle mensen. Het einde ook van de grote verhalen van het marxisme en het kapitalisme. Een omvattende wereldbeschouwing die zich richt op een universele wereld van normen en waarden, is niet meer mogelijk. De moderne rationaliteit die de eenheid en universaliteit van deze waarden, wetten en kennis zou moeten waarborgen is failliet. Het willen omvatten en representeren van de werkelijkheid leidt tot een afgesloten wereldbeeld en dat zal noodlottigerwijs tot terreur leiden. De Rede is met Auschwitz ten onder gegaan. Lyotard noemt het de “illusie van de totaliserende Rede”: er is geen punt van waaruit men alles kan overzien, laat staan dat men van daaruit alles in de hand kan houden. Het grote verhaal dat de moderne samenleving legitimeerde en bijeenhield was dat van de vooruitgang. Het postmodernisme brengt het gevoel van velen onder woorden dat ze in de onrust van de vooruitgang leven en dat hun individuele leven daartoe in dienst staat. “In plaats van de opbouw van een groots, alomvattend filosofisch systeem komt de “deconstructie”: het aan de kaak stellen van vergeefse pogingen. De emancipatie van de rede is onmogelijk gebleken, evenzeer als de sociale en politieke emancipatie. In plaats van algemene leuzen en universele waarden, moet men juist bij het incidentele, het plaatselijke, het locale en het kleine beginnen. Er is immers niet een verhaal, maar er zijn talloze en onderscheiden fragmenten”. (2) Pluraliteit is een kenmerkende eigenschap van het postmodernisme; het grote verhaal valt in stukken uiteen en wel zo dat ze niet meer aan elkaar te lijmen zijn. Een ontspannen houding door het relativeren van het eigen standpunt, kan leiden tot de erkenning van geheel andersoortige opvattingen. De postmodernist is los van de dwangidee dat wij steeds anderen moeten overtuigen. Er is sprake van een zekere ironische houding. Het oplossen van problemen is eigenlijk in het geheel niet nodig, tegenstellingen moeten doorstaan worden, tot hun plurale recht komen. Men moet de onderlinge tegenstrijdigheden juist positief benutten. Variatie als opgave. Het leidde tot de berucht geworden relativering: “anything goes”. 3. De postmoderne mens. De vraag die voorligt is of het postmodernisme ook herkend kan worden in het gedrag van mensen. Organisaties functioneren immers bij gratie van mensen en zijn voor hun legitimatie afhankelijk van hun sociale omgeving. In deze paragraaf beschrijven wij de postmoderne mens aan de hand van Lindijer (3) “Een postmodern mens voelt zich geen geheel, geen mens uit één stuk met een duidelijke identiteit, maar eerder een verdeeld en gefragmenteerd wezen. Postmoderne mensen horen veel stemmen in hun plurale samenleving, zij weten zich door diverse machten beheerst en ze maken geen deel uit van een bezielde, richtingwijzende beweging. Vaak zijn ze ambivalent en dubbelzinnig: ze willen het ene en het andere en komen moeilijk tot keuzes; aan elke mogelijk keuze zijn voor- en nadelen verbonden. Argwaan is een element in het postmoderne levensgevoel.” Lindijer onderscheidt, in navolging van de socioloog Baudrillard, zes aspecten van het postmodernisme.

11

a. consumentisme. In het postmoderne consumeren heeft het ideaal van democratie en individuele rechten zijn weg gevonden naar de markt. Het recht om te kopen en te bezitten om daarmee de persoonlijke vrijheid tot uitdrukking te brengen.

b. schijnwereld. In een tijd van televisie, film en geavanceerde computerspelletjes vervaagt de grens tussen wat in het positivisme werkelijkheid werd genoemd en wat de mens als “ werkelijke” werkelijkheid ziet, ervaart en met de ander bespreekt

c. oppervlakkigheid en speelsheid De moderne mens hecht niet aan diepgang, niet qua kennis, niet in contacten, lectuur, noch in tv programma’s. De psychoanalyse van Freud moest plaats maken voor de 360 graden reviews over het hier en nu. Orde wordt beschouwd als beperkend. Het gaat om creatieve anarchie, de enige acceptabele orde is spontaniteit.

d. genot en geluk. Niets is meer serieus in het postmodernisme, ironie, paradoxen, scepticisme is wat overal heerst. Het snelle tempo van de cultuur verkort de tijdshorizon van het individu en de gemeenschap tot het hier en nu. Het gaat om de ervaring van het moment.

e. nihilisme De moderniteit was de periode van de realisatie van het utopisch denken. Beaudrillard beschrijft de postmoderne tijd als toekomstloze toekomst, alles is volbracht, alles is ten einde. Fukuyama beschrijft het einde van de geschiedenis.

f. gescheiden en verbonden. Een zesde element van Lindijer tenslotte heeft betrekking op de omgang met het postmodernisme zelf, gescheiden en verbonden. De gescheiden vorm staat voor de levenswijze zoals hierboven getypeerd. De verbonden vorm van postmodernisme is een poging om individueel en collectief bewustzijn te ontwikkelen over onze huidige samenleving en verzet zich tegen een al te gemakzuchtig “anything goes”. De theoloog Dr. Herman Wiersinga (4) geeft een wat optimistischer beeld. De postmoderne rijd maakt bescheidener en vrijmoediger. De waarheid blijkt te dubbelzinnig voor een laatste woord. Maar wat we aan de kant van de waarheid verliezen, winnen wij op het terrein van die andere twee antieke waarden: het goede en het schone. “Het postmoderne in de filosofie ontneemt ons inderdaad een en ander aan stelligheid en zeker aan absoluutheid. Minder zekerheden, maar meer mogelijkheden. De postmoderne bescheidenheid heeft ook een geruststellend karakter: je hoeft niet meer dan het mogelijke te doen, niet meer dan wat in je bereik ligt.” 4. De postmoderne organisatie In de literatuur wordt bij postmoderne organisaties gedacht aan netwerkorganisaties met semi-autonome cellen, platte organisaties, processen voor (spontane) zelforganisatie, zichzelf leidende teams, spontane strategievorming van onderop, horizontale accountability, en vooral flexibele organisatievormen. Het gaat er om in een en dezelfde organisatie met meerdere definities van wat werkelijkheid is, tegelijk te kunnen opereren. De eerste die de term postmoderne organisatie gebruikte was Peter F. Drucker. Drucker doelde op het loslaten van mechanische oorzaak-gevolg relaties in ruil voor een nieuw patroon van doelen en processen. Fluide, organisch, adhocratisch, zijn de trefwoorden.

12

Strikwerda (5) vat de verschillen tussen moderne en postmoderne organisaties als volgt samen : MODERN

POSTMODERN

Korte termijn winstdoelstellingen Lange termijn winstdoelstellingen Massaproductie Flexibele productie Medewerker is kostenpost Medewerker is investering Top down focus Focus op interne en externe klant. Divisie structuur Flexibele netwerken met grenzen die

overschreden mogen worden. Groot is beter Plat is beter. Homogeniteit is kracht Diversiteit is kracht Diversiteit wordt getolereerd Diversiteit is een voordeel Efficiency neemt toe door specialisatie, formalisering, standaardisering, fragmentisering en werkverdeling

Efficiency neemt af door hiernaast genoemde aspecten

Gecentraliseerde control Decentrale control Meten van output criteria Meten van proces criteria. 5. Management control in een postmoderne tijd. Prof. Dr. J. Strikwerda (6) bespreekt in zijn college voor de controllersopleiding de gevolgen van het postmodernisme voor de management control. Wij lichten er enkele aspecten uit. Het lijkt dat het postmodernisme de noodzaak van management control ondermijnt. Immers wij hebben control nodig omdat wij zaken willen bereiken die niet voortkomen uit de natuurlijke gang van zaken of uit ons gewone doen.Maar als de postmoderne mens zich geen doel stelt, slechts met het hier en nu op een speelse wijze bezig is, dan lijkt daarmee de noodzaak voor management control ook te vervallen. Dit delegitimeringsproces in de samenleving lijkt daarmee ook het instituut van de management control zelf te raken. Strikwerda vermant zich echter: “Nu zal deze soep wel niet zo heet gegeten worden als ze wordt opgediend, het postmoderne levensgevoel bestaat bij gratie van een moderne, materiele onderbouw. De attracties in het postmoderne Disneyland werken wel dankzij de modernistische werktuigbouw en elektronica.” Toch raakt hij in onze ogen drie wezenlijke vragen aan.

a. Hoe kunnen organisaties postmoderne mensen binden ?

Als fundament onder management control geldt de mens die zich wil schikken in een groter systeem, daarin weliswaar zijn eigen motieven bij heeft en dus zo nu en dan gecorrigeerd moet worden, maar in essentie zich wil schikken. Gedragsbeïnvloeding waarin het individu gevoelig is voor de relatie tussen geleverde resultaten en verkregen beloning. Maar wat nu als die code wordt doorbroken omdat de medewerker er vooral op uit is om te spelen, wanneer zijn beloning vooral daarin ligt dat hij toegang heeft tot bepaalde werkzaamheden, mensen en kennis ? Een van de effecten van de postmoderne mens is, zegt Strikwerda, dat de managers zich bewust moeten zijn dat medewerkers minder gevoelig zijn voor in de traditionele management control veronderstelde mogelijkheden voor “behavioral control.”

b. Geen sociaal fundament meer voor organisaties.

Een tweede fundament van een effectieve management control is de aanwezigheid van “social capital”, een stabiel sociaal systeem van onderling vertrouwen. De mens heeft behoefte aan binding met anderen. Binding vloeit voort uit onderlinge afhankelijkheid. In de postmoderne economie wordt afhankelijkheid als iets verwerpelijks gezien; alles wat wij van elkaar nodig hebben is handelswaar. In de interne organisatie zijn wij niet langer collega’s, maar elkanders “customers” met wie wij “service

13

level agreements” afsluiten. Strikwerda citeert Sennets die beweert dat het postmoderne kapitalisme het individu het gevoel ontneemt nuttig en nodig te zijn en daarmee zijn verantwoordelijkheidsgevoel. Strikwerda noemt als tweede effect van de postmoderne samenleving op management control: ”Het niet een beroep kunnen doen op ondernemings-extern moralisme zoals social embededness”. c. Postmoderne mensen in modernistische organisaties.

Het grootste probleem, de spagaat van deze tijd, is dat managers spreken over hun organisatie in postmoderne termen, maar het bij de uitvoering van hun plannen moeten hebben van modernistische organisaties. Postmoderne medewerkers werken in een organisatie die niet anders kan zijn dan een modernistische. Strikwerda: “Er is een toenemende afstand tussen hoe managers over de organisatie spreken in postmoderne termen en tegelijk een beroep doen op een stabiele, betrouwbare management control”. 5. Op de terugreis naar de probleemstelling. Het voordeel van het schrijven van een scriptie is dat je voor jezelf een excursie kunt organiseren naar gebieden die in de dagelijkse praktijk onbetreden blijven. Het gedachtegoed van het postmodernisme is een dergelijk gebied. De opgave van een scriptie is na een dergelijk uitstapje de terugreis naar de probleemstelling te aanvaarden. De excursie heeft ons de volgende inzichten gebracht.

a. Gehandicaptenzorg in de greep van ideologisch denken. Wij kunnen met behulp van de geïntroduceerde begrippen constateren dat de verstandelijk gehandicaptenzorg in de greep is van het ideologisch denken. De vermaatschappelijking, de community care en het daarmee samenhangende deconcentratiebeleid is gestoeld op de opvatting dat de gehandicapten moeten leven als een ieder: “zo gewoon als mogelijk”. Het ministerie van VWS formuleert het burgerschapsideaal voor de verstandelijk gehandicapten. Met recht een groot verhaal, een geloof, een ideologie. Een dergelijke opvatting laat maar moeizaam ruimte voor nuancering. Nuance betekent in een geloof immers al gauw een dwaling. In een beleidsomgeving wordt een afwijkend standpunt niet zelden opgevat als obstructie, respectievelijk het nastreven van eigenbelang van het management. De groep verstandelijk gehandicapten wordt als een niet nader te onderscheiden eenheid beschouwd. Eén soort verstandelijk gehandicapten, één soort beleid. Ook de sturing is modernistisch van aard. In de regeling voor kleinschalige bouwinitiatieven wordt het aantal gehandicapten per postcode bepaald. Beleid voor de gehandicapten zou meer postmodern geformuleerd moeten worden. Met ruimte voor variatie en verschil. Verstandelijk gehandicapten verschillen van elkaar en het beleid dient daarmee rekening te houden. Niet één verhaal, maar erkenning voor de diversiteit van mensen en daardoor een diversiteit in oplossingen.

b. Management van meervoudigheid. De werkelijkheid bestaat niet buiten ons om, bestaat slechts in relatie tot de waarnemer. Er is geen waterscheiding tussen object en subject. Zoals Visscher (7) betoogt: de werkelijkheid wordt ontsloten door een verhaal dat gestalte krijgt in de dialoog tussen verteller en publiek. Van Peursen noemt als voorbeeld de moord op president Kennedy. De verhalen over de moord, in de boeken en in de film, maken inmiddels deel uit van de beleefde werkelijkheid. Een exclusieve claim op de werkelijkheid en daarmee op de waarheid, komt daarmee te vervallen. Dat klinkt abstract, maar vertaald naar organisaties betekent het bijvoorbeeld dat de wereld van het primair proces en die van de planning en control, twee beelden van de werkelijkheid zijn. Ook hier geldt dat iedere claim om hèt zicht op de werkelijkheid in pacht te hebben, onhoudbaar is. Zowel die van de controller die een tekort signaleert in zijn maandelijkse managementrapportage, als ook die van de groepsleider in de woning die de zorg maar aldoor ziet verschralen. Bij de sturing van organisaties dienen wij daarmee rekening te houden: management van meervoudigheid. Ton Voogt (8).

14

c. Bescheidenheid over de mogelijkheden van management. Het verslag van de veldslag aan het begin van dit hoofdstuk is een illustratie van het Waterloo van het causale denken. Alsof de interventies van de bevelhebbers het verloop van de strijd bepaalden, alsof dat het gevolg was van hun bemoeienis. Nee, kleine, toevallige groepjes soldaten maakten het verschil. Erkenning van de betekenis van contingentie en complexiteit en het besef dat het onmogelijk is één positie in te nemen van waaruit het geheel is te overzien, leidt tot bescheidenheid. Een eigenschap die beter past bij het idee van “servant leadership”dan bij dat van de manager als maarschalk. d. Narratief leiderschap. "Sturing als schijn", het slot van het betoog van Visscher (9) is er bijna hilarisch over. De koers van het schip zou bepaald worden door de sturing van de kapitein, maar hijzelf weet wel beter, het stuurwiel dat hij bedient is immers in het geheel niet verbonden met het roer. Het is een wel erg ver doorgevoerde relativering. De helden van het management van hun pauwentroon, akkoord, maar nutteloos draaien aan een stuurwiel in het besef dat het er niet toe doet, brengt hen onder het niveau van de voormalige Melkert banen. “Het moderne verhaal van visies, plannen en grote leiders is het eindpunt van een proces van narratieve structurering en niet het begin punt”. Deze gedachten zetten ons op het verkeerde been. Hoe verhouden ze zich tot de strategische beleidsvoering waarin wij de afgelopen twee jaar in zijn onderwezen? Krijgt het narratief leiderschap gestalte in de kleine, locale verhalen? Niet groots en meeslepend maar hoe krijgt het leiderschap dan gestalte ? Door bezieling in organisaties de ruimte te geven ? Is “Servant Leadership" (10) het antwoord, door anderen te faciliteren, steun te geven, te informeren en zelf het goede voorbeeld te geven? Maar zou Scheepbouwer KPN in rustiger vaarwater hebben gekregen - in eigen woorden: “bij het ravijn vandaan gekregen hebben” - door Servant Leadership? “Mensen die niet presteren, kunnen wij nu even niet gebruiken”. (11) Dat klinkt reuze modernistisch. Het laatste woord over postmodern leiderschap is bepaald nog niet gezegd. e. Boeien en binden van mensen. In de postmoderne antropologie zitten aanknopingspunten voor onze praktijk. Wij herkennen dat mensen zich steeds meer betrokken voelen bij hun eigen, locale wereld en minder bij de grote organisatie. De leefwereld op de groep is de basis en staat in de beleving van veel medewerkers zelfs los van de organisatie. Er vindt, in postmoderne taal, fragmentatie van het vroegere “Willem van den Bergh “ of “Amerpoort” gevoel plaats. Organisatorische schaalvergroting en geografische deconcentratie in het kader van "community living", versterken die trend. Naar ons gevoel is de motivatie om in de zorg te werken de afgelopen jaren veranderd. De sterke motivatie om voor anderen, de zwakkeren te zorgen moet concurreren met wat in het postmodernisme heet: consumentisme, oppervlakkigheid en speelsheid. Beide aspecten leiden tot de opgave om mensen in de organisatie te boeien en te binden. De eigen kleur van de kleine eenheid, maar opgenomen in de regenboog van de organisatie. Imagocampagnes om de zorg in een beter daglicht te plaatsen zijn daartoe niet toereikend. f. De organisatie als gemeenschap. Door de oriëntatie op de eigen werkeenheid en door interne verzakelijking tussen verschillende organisatorische eendheden – door het denken in klant – leveranciersverhoudingen – komt de organisatie als gemeenschap onder druk te staan. Strikwerda beschreef het striemend: wij zijn in de organisatie niet meer collega’s, maar klanten van elkaar en de onderlinge relaties liggen vast in een “service level agreement”. Structureren wij de ziel weg uit onze organisatie ? Een kritische vraag die wij in ons organisatieontwerp een plaats moeten geven.

15

Hoofdstuk 4. De organisatie als gemeenschap. In het vorige hoofdstuk maakten wij kennis met de postmoderne filosofie en werden de gevolgen voor de organisatie verkend. In dit hoofdstuk staat de organisatie centraal. Organisaties spelen een belangrijke rol in ons leven en het ziet er naar uit dat die rol steeds belangrijker wordt. Door technologische ontwikkelingen, zoals de e-mail (wil je dit weekend nog even reageren, dan kan ik er iets mee in het beraad van maandag) dringt het werk de privé-wereld binnen. Sommigen somberen daarover: het werk koloniseert de andere levenssferen en anderen zien daarin juist een mogelijke bijdrage aan de zingeving van het bestaan. Het hoofdstuk heeft de volgende opbouw. Eerst gaan wij na hoe de organisatie opgevat kan worden in deze postmoderne tijd. Vervolgens komt de vraag aan de orde welke betekenis organisaties voor de samenleving en voor het individu hebben. Het kan niet anders dan dat al deze veranderingen doorwerken op de inrichting en sturing van de organisaties, daarover gaat de volgende paragraaf. De slotvraag die wij trachten te beantwoorden is hoe wij organisaties zodanig kunnen inrichten dat ze een bijdrage kunnen leveren aan onze behoefte om onze dagelijkse activiteiten als zingevend te ervaren Aan het einde van dit hoofdstuk aanvaarden wij opnieuw de terugreis naar onze vraagstelling. De titel van dit hoofdstuk is ontleend aan het gelijknamige boek van Adriaan Bekman (1) dat de belangrijkste inspiratiebron voor dit hoofdstuk was. 1. De organisatie als verhaal dat zingeving biedt.

a. Toneelstuk als metafoor. In Los Angeles heeft het toneelstuk Tamara (2) groot succes gehad. Het stuk is gebaseerd op een ware gebeurtenis in het Italië van Mussolini, zo rond 1927. Het gaat over de revolutionair Gabriele d' Ánnunzio, een kleurrijke persoonlijkheid die op grond van verdachte omstandigheden huisarrest heeft. Tamara, een Poolse aristocrate die kunstenaar wil worden, bezoekt haar om haar te portretteren. Het bijzondere van het stuk is de enscenering. Het publiek kijkt niet naar een podium waarop toneel gespeeld wordt, maar wandelt door een grote villa met verschillende podia. De acteurs wisselen regelmatig van podium, net als de toeschouwers die door het volgen van hun favoriete personages en het bezoeken van de verschillende podia, die werkelijkheid creëren waarin zij het meest geïnteresseerd zijn. Geen enkele toeschouwer is in staat alle processen te volgen omdat het stuk simultaan op de verschillende podia wordt gespeeld. Het beschreven toneelstuk kan worden opgevat als metafoor voor organisaties. Ieder creëert er zijn eigen beeld van, er zijn verschillende werkelijkheden, het geheel is niet te overzien terwijl er zich ongedachte, verrassende mogelijkheden voordoen.

b. Zingeving in organisaties.

In dit beeld past de opvatting dat organiseren een vorm van handelen is. Wanneer aan het resultaat van dat handelen een bepaalde zin of betekenis wordt toegekend, dan heeft organiseren geleid tot organisatie. Medewerkers handelen voortdurend, vertellen elkaar verhalen, nemen besluiten, werken samen, maken plannen, voeren projecten uit, en daarmee wordt de organisatie vele malen per dag opnieuw gecreëerd in de hoofden van betrokkenen, op grond van de betekenissen die zij toekennen aan de gevolgen van dat handelen. Het samen zin ontdekken is het proces waarmee de realiteit van de organisatie ge(re)construeerd wordt. “Sensemaking wordt gezien als een denkproces waarbij verhalen gebruikt worden om gebeurtenissen te verklaren”. (3)

16

c. Nog een keer, in andere woorden: de postmoderne organisatie. Bekman (4)zegt het als volgt: “Er is geen houvast en geborgenheid meer, noch in die ene waarheid, noch in objectieve wetenschap. Wij zijn op elkaar aangewezen”. Zo willen organisatiewetenschappers als Weick en van Dongen (5) ons afscheid doen nemen van de organisatie als object waaraan wij, subjecten, doelgericht vorm kunnen geven. Zij spreken niet langer van organisatie, maar van organiseren “In een voortdurend proces van interactie tussen vele betrokkenen handelen mensen improviserend met elkaar en geven achteraf betekenis. Zo zijn zaken als doelen, beleid en strategie geen objectieve werkelijkheid meer, maar zijn het afspraken die wij met elkaar maken, zijn het interpretaties die ons achteraf helpen te verklaren en zin te geven aan een handelen dat zich eigenlijk situationeel voltrekt”.

d. Een organisatie waarin mensen zin en betekenis ervaren. Zijderveld (6) maakt het concreter door aan te geven wat wij in de toekomst nodig hebben. “Één ding lijkt langzamerhand wel zeker: in een postmoderne, ontgrensde, gedecentreerde en gemondialiseerde wereld hebben wij behoefte aan mensen die in hun leven en werken zin en betekenis ervaren, en die in staat zijn om in het kader van concrete doelstellingen concrete problemen op te lossen. Niet een inmiddels ouderwets professionalisme en al helemaal niet een oceanistisch utopianisme, maar een nuchtere ambachtelijkheid gekoppeld aan een verantwoordingsethiek die zich richt op de eis van de dag, is wat we zowel in de publieke als in de private sector nodig hebben”. 2. De betekenis van organisaties. Bekman (7) schetst in een drietal punten de betekenis van organisaties in onze samenleving.

a. De organisatie is een associatie van stakeholders. Iedere organisatie is een unieke constellatie van netwerken die waarde scheppen, die transacties doen, op elkaar reageren en die werkprocessen mogelijk maken. Organisaties zijn levende mechanismen en reageren als open systemen. Brenters omschrijft het als volgt: “Een organisatie is geen machine waarin bepaalde onderdelen andere aansturen, maar een complex van netwerken die in wederzijdse afhankelijkheid van elkaar functioneren en elkaar voortdurend beïnvloeden en aansturen” Een organisatie is meer een proces dan dat zij structuur is, meer beweging dan dat zij vorm is. Een organisatie is niet meer een pand waar je naar toe gaat om te werken, het is een associatie van stakeholders.

b. De organisatie is een modern toneel van levensdrama. Organisaties spelen een heel belangrijke rol in het leven van mensen. Dat was reeds het geval in het Kantoor van Voskuil, maar in de huidige tijd waarin de grenzen tussen de levenssferen vervagen, speelt dat nog sterker. De organisatie is een orgaan waarin menselijk lief en leed, succes en mislukking, opgang en neergang, vreugde en verdriet bestaan. Een organisatie is het moderne toneel waarop zich ons levensdrama voltrekt.

c. De organisatie heeft een grote variatie aan doelstellingen. Een organisatie realiseert een diversiteit aan maatschappelijke doelstellingen, Bekman onderscheidt er tenminste drie. - waardetoevoeging. De organisatie schept waarden in het proces van zijn klanten. Een geleverd product, dienst of advies wordt door de klant gebruikt.

17

- netwerken. Een organisatie brengt een nieuwe constellatie van mensen bij elkaar en creëert daarmee een nieuwe gemeenschap van betrekkingen en ontmoetingen. Een organisatie kan tot een gemeenschap worden waartoe ik ga behoren en waarin ik mij thuis voel. Deze georganiseerde netwerken dragen de samenleving. - ontwikkeling. Het realiseren van de eerstvolgende ontwikkelingsstap van het individu. De individuele mens ontwikkelt zich in organisaties en kan er persoonlijke verantwoordelijkheid ervaren alsook de ruimte om tot eigen initiatief en inzicht te komen. Dat wil zeggen dat de betekenis van de organisatie zich niet beperkt tot de toegevoegde waarde in het economisch systeem. Een organisatie vormt een gemeenschap en een organisatie daagt mensen uit hun talenten te benutten en verantwoordelijkheid te dragen. 3. Traditionele organisatieprincipes komen onder druk te staan. Traditioneel onderscheiden wij drie organisatiebeginselen. - de hiërarchie - het functionele specialisme - de cultuur. Deze traditionele organisatieprincipes komen onder druk te staan doordat zich binnen organisaties een drietal fenomenen krachtig manifesteren. Ddoor Bekman drie niveaus van organisatie-existentie genoemd: - het niveau van het systeem. Systeem wordt opgevat als het meet- en regelmechanisme waarmee (proces-)krachten beheerst en gereguleerd worden. In ons praktische leven zijn wij vandaag de dag in staat om in grote mate van zelfstandigheid en met behulp van de allesomvattende systeemwereld onze werk- en denkprocessen efficiënt te laten verlopen. Als het werk geordend wordt door systemen neemt bijvoorbeeld de noodzaak van hiërarchie af. - het niveau van het netwerk. Het werk wordt in toenemende mate geregeld binnen netwerken, dat geldt zowel op het organisatie niveau als ook op het individuele. De organisatie staat in verbinding met allerlei maatschappelijke processen en sferen Alles raakt met alles verbonden. De traditionele ordeningsbeginselen zijn ontoereikend in organisaties met dergelijke fluide grenzen. - het niveau van de persoonlijke levenssfeer. Mensen ontworstelen zich aan traditionele verbanden en vormen in hun persoonlijk leven een eigen leegomgeving, een eigen levensfilosofie. Wij zijn als individuele mens in staat om in ons denken, voelen en willen volstrekt verschillende werkelijkheidsdimensies met elkaar te verbinden. Wij zijn als individu samengesteld uit vele werelden. In het vorige hoofdstuk kwam reeds de beperkte mogelijkheid van “behavioral control” van de postmoderne mens naar voren. Naarmate deze fenomenen in organisaties krachtiger worden, zullen de traditionele organisatieprincipes aan waarde inboeten. Zoals bijvoorbeeld de hiërarchie die aan de werking van “grote verhalen”is verbonden. De hogerstaande wordt geacht een breder, dieper en hoger inzicht te hebben dan de lagerstaande en meer oordeelsbekwaam. De top voorziet in een allesomvattend verhaal dat de gemeenschap een identiteit, een herkenbare maatschappelijke rol en een bindend kader geeft voor haar acties zowel binnen de organisatie als daarbuiten. Het zal duidelijk zijn dat een dergelijke opvatting over hiërarchie zich niet verhoudt tot de geschetste postmoderne verhoudingen.

18

Door complexe samenhangen in het werk is het voor niemand goed mogelijk het geheel te overzien en te doorzien. Dat bemoeilijkt sturing. Sturing wordt meer het realiseren van goede verhoudingen tussen hoofdrolspelers, dat zijn klanten, medewerkers, leveranciers en kapitaalverschaffers. Naast het sturen wordt coaching een belangrijk organisatiebeginsel. Wij zijn afhankelijk van elkaar om uit te vinden hoe wij in de complexe werkelijkheid van de organisatie het beste kunnen handelen. In onze actie zijn wij aangewezen op een coach die ons helpt onszelf te sturen in deze complexe werkelijkheid. 4. De organisatie als gemeenschap Bekman (8) komt met ontwerpcriteria voor de organisatie als gemeenschap. Zijn ambitie is de operationele organisatie naar een menselijke maar inrichten en sturen.

a. het creatieve individu.

Hij gaat uit van “ het individu dat in een organisatie als medewerker zelfstandig zijn eigen werkproces uitvoert, daarover regie voert, daarin samenwerkt met anderen en – en dit is essentieel – daarin verantwoordelijk is voor het realiseren van de nodige veranderingen.” Individuele medewerkers leven in een dubbele realiteit. In de operationele kant van de organisatie is ieder gebonden aan de systeemwereld en moet daarin aangepast gedrag vertonen tegelijkertijd echter werd ieder door de noodzakelijk te realiseren veranderingen, uitgedaagd op het inzetten van de eigen persoonlijkheid en het kiezen van een eigen aanpak.

b. De comunit.

De comunits zijn de direct herkenbare gemeenschapseenheden of groeperingen waarin mensen functioneren en werken. Dit woord is een combinatie van “unit” en “community”. Bekman (9) omschrijft het als volgt: “……het samensmelten van de functionele organisatie eenheid met de kleine gemeenschap van mensen die zich daarin begeven en zich met elkaar en een opgave verbinden”. Comunits kunnen kleiner of groter van omvang zijn, maar de ervaring leert dat een comunit maximaal 30 personen kan omvatten. Dat is de menselijke maat waarin wij elkaar nog intensief kunnen ontmoeten. Hij onderscheidt drie soorten comunits: klant-, expert- en managementcomunits.

c. De sturing.

In de praktijk van een organisatie als gemeenschap zouden er slechts twee daadwerkelijke stuurpunten moeten zijn. Het eerste stuurpunt ligt bij de eindverantwoordelijke voor de organisatie en zijn managementcomunit. Het tweede ligt bij de comunitmanager. Die heeft een drievoudige sturingsopgave: - de comunit werkt voor de klant en zijn tevredenheid; - de comunit heeft een resultaat te bereiken dat met de eindverantwoordelijke manager is

afgesproken. - de comunit heeft de verantwoordelijkheid dat de medewerkers zich als persoon ontwikkelen. Dat zijn de organisatieprincipes die, in de woorden van Bekman (10) “er toe bijdragen dat de organisatie als gemeenschap van mensen kan bestaan, waarin het individu wordt gezien en aangesproken op zijn individuele vermogens die dragend zijn voor de operationele werkprocessen en de veranderprocessen in organisaties en die daarbij samenwerkt met een uitgebreid netwerk van collegae en partners".

19

5. de terugreis naar de probleemstelling.

a. Postmodern en toch gericht op zingeving. De aanhef verraadt een tegenstelling. De postmoderne mens leeft in verschillende werelden, is creatief, speels en ongebonden. Wij verwijzen naar Baudrillard die in het vorige hoofdstuk aan bod kwam. Die eigenschappen, gecombineerd met consumentisme en nihilisme bieden weinig aanwijzingen voor de behoefte aan zingeving. Toch lijkt dat te snel geconcludeerd. De zingeving wordt gezocht in het locale, het concrete, de directe leefwereld en de authentieke ervaring; dichtbij en niet in metafysische sferen. De organisatie als podium voor een belangrijk deel van het dagelijkse leven, zou een bijdrage moeten leveren aan die vorm van zingeving.

b. De organisatie als gemeenschap. De gedachte dat de organisatie bij de inrichting van de organisatie moeten inspelen op de behoefte aan zingeving, spreekt ons aan. Welke consequenties dat heeft voor het afstemmingsvraagstuk in onze probleemstelling zullen wij nader moeten bezien. De menselijke maat die Bekman predikt in zijn comunits roept de vraag op naar de betekenis van grote instituties als de onze. De Amerpoort en Willem van den Bergh zijn grote verhalen waarin medewerkers zich in steeds mindere mate herkennen. De identificatie vindt plaats op het niveau van de groep, de concrete leefwereld van bewoners en ouders. De organisatie wordt nogal eens als een extern, buiten henzelf staand gegeven beschouwd. Deze vraag stond overigens al op de agenda omdat onze instituties gefragmenteerd worden als gevolg van deconcentratie en community living. De opgave is dus: hoe kan de menselijke maat, als voedingsbron voor zingeving, georganiseerd worden in ons soort instellingen.

c. Postmodern en toch voeten op de grond. Wij willen niet verhullen dat wij bij kennisneming van de abstractie van het filosofische postmoderne debat de grond onder de voeten wel eens kwijt dreigden te raken. Geen waarheid, geen werkelijkheid, geen organisatie en geen sturing meer. En geen scriptie meer, dat leek de volgende stap. In de praktische uitwerking kwamen toch vertrouwde begrippen terug, zij het in een andere context. Een comunit heeft zowaar een manager die sturing geeft. Er zijn resultaatgebieden. Wij betrapten Bekman (11) zelfs op het begrip solidariteit. Een citaat van Brenters (12) dat ons aanspreekt: “Er ontstaat niets gemeenschappelijks als er geen zekere mate van structuur en regulering is. Maar als de structurering en regulering te ver doorschiet, blijft er te weinig ruimte voor het individu. Je zou dus kunnen zeggen dat de constructkant van de organisatie – de structuren en de technische systemen – in evenwicht moet zijn met de netwerkkant – de mate waarin mensen ruimte krijgen om te zijn wie ze willen zijn in de organisatie”.

d. Meer horizontale organisatiebeginselen. Wij vinden dat er overtuigend is aangetoond dat de traditionele organisatiebeginselen het in de postmoderne tijd het zwaar te verduren hebben. De horizontale organisatiebeginselen winnen aan betekenis. Aanvankelijk koos men de weg van project- en matrix organisatie terwijl nu nogal wat organisaties terecht gekomen zijn in een proces van kanteling met toenemende aandacht voor systemen en werkprocessen. De pretentie van sturing is bescheidener.

20

e. Ambachtelijkheid. Tot slot de oproep van Prof Zijderveld tot ambachtelijkheid met een concrete ethiek. In zijn eigen woorden: het postmodernisme verdraagt zich niet met oceanistisch utopisme, nee een nuchtere ambachtelijkheid gekoppeld aan een concrete verantwoordingsethiek is geboden. Die opmerking zouden we in de sector van de gehandicaptenzorg eens tegen het licht moeten houden. “Zorgen voor bewoners, het goede willen voor de zwakkeren” immuniseert tegen welke kritische kanttekening ook en roept niet onvermijdelijk een drang op naar ambachtelijk vakwerk in de zorg en een daarbij horende kritische, concrete verantwoordingsethiek.

21

Hoofdstuk 5. Mintzberg Na het rondzwerven in de recente filosofie en na kennisgenomen te hebben van inzichten welke betekenis organisaties hebben in deze postmoderne tijd, willen wij te rade gaan bij een organisatiedeskundige van grote naam: Mintzberg. Wij hebben ons gericht op de klassieke werken van Mintzberg: "Mintzberg over management" en "Organisatiestructuren". In dit hoofdstuk wordt uitsluitend verwezen naar het eerste boek. De opbouw van het hoofdstuk ziet er als volgt uit. Mintzberg gebruikt het begrip configuratie om verschillende soorten organisaties te onderscheiden. Wij zullen dit begrip configuratie introduceren in pararaaf 1. Vervolgens onderscheidt Mintzberg verschillende elementen in de organisatie en maakt die zichtbaar in een inmiddels vermaard geworden schema, dat wij in paragraaf 2 weergeven. Elke georganiseerde menselijke activiteit doet twee fundamenteel verschillende en tegenstrijdige eisen ontstaan: de verdeling van de arbeid en vervolgens de coördinatie van deze werkzaamheden. Mintzberg onderscheidt een aantal fundamentele coördinatie mechanismen, die wij in paragraaf drie beschrijven. In de vierde paragraaf komen de verschillende organisatievormen aan de orde. Mintzberg benoemt de configuraties later in zijn werk meer als vormen en krachten, die in paragraaf vijf gepresenteerd worden. Tot slot willen wij nagaan hoe wij de gedachten van Mintzberg kunnen oogsten ten behoeve van de gehandicaptenzorg en onze vraagstelling. 1. Wat is een configuratie. Je zou naar organisaties moeten kijken zoals je naar een schilderij kijkt. Een museumbezoeker bekijkt een schilderij op een holistische manier, waarbij hij zijn blik laat dwalen over het gehele doek om de sfeer van het doek op zich in te laten werken. Niet door het vierkante centimeter voor vierkante centimeter te bestuderen om er dan zelf een geheel van te maken. Om organisaties waar te nemen moeten wij op dezelfde manier kijken als museumbezoekers. Wij hebben configuraties nodig om onze wereld van organisaties te begrijpen. Wij kunnen organisaties niet doorgronden door een enkele eigenschap in ogenschouw te nemen, zoals de planning en control of de decentralisatie. Echt zicht op de organisatie krijgen wij pas als wij weten door te dringen tot de manier waarop de verschillende eigenschappen ineen zijn gevlochten. Hoe de verschillende kenmerken tot een geheel zijn geworden. In een configuratie “past alles volkomen in elkaar, is er samenhang in de interne kenmerken en harmonie in de processen en een goede aansluiting op de context” (blz. 257). 2. Elementen van de organisatie. De werkvloer wordt als uitvoerende kern aangeduid. De mensen die de diensten verlenen of de dingen maken. Als de organisatie enige omvang heeft dan is er tussen de strategische top en de uitvoerende kern een tussengelegen of middenniveau nodig, een hiërarchisch niveau. Wanneer een organisatie nog ingewikkelder wordt dan ontstaat er nog een categorie mensen, de technostructuur. Dit zijn analisten die werkzaamheden ontwerpen, plannen en veranderen, maar die het werk niet zelf doen. Zij brengen bepaalde vormen van standaardisatie aan in de organisatie. Een blik op het organogram van vrijwel iedere moderne organisatie leert dat er een groot aantal eenheden bestaat met een eigen specialisatie die als doel hebben de organisatie diensten te verlenen: de ondersteunende diensten. In schema ziet dat er als volgt uit.

22

3. Coördinatie mechanismen. De structuur van een organisatie kan eenvoudig gedefinieerd worden als: “het totaal van de manieren waarop de arbeid is verdeeld in afzonderlijke werkzaamheden, en van de bereikte coördinatie van deze werkzaamheden” (blz. 108). Organisaties kunnen hun werkzaamheden op een aantal fundamentele manieren coördineren Mintzberg (blz. 109 en 110) noemt de volgende coördinatiemechanismen: 1. Onderlinge afstemming, waardoor coördinatie wordt verkregen door het eenvoudige proces van informele communicatie (zoals tussenmedewerkers op de werkvloer). 2. Rechtstreeks toezicht, waarbij coördinatie wordt verkregen doordat één persoon orders of aanwijzingen geeft aan verscheidene anderen wier werk met elkaar te maken heeft (zoals wanneer een chef anderen stapsgewijs vertelt wat er moet gebeuren). 3. Standaardisatie van werkzaamheden, waarbij coördinatie wordt bereikt door specificering van de werkzaamheden van mensen wier arbeid met elkaar te maken heeft (dergelijke normen worden doorgaans ontwikkeld in de technostructuur voor uitvoering in de uitvoerende kern, zoals werkinstructies voortkomen uit tijds- en bewegingsonderzoek op de werkvloer). 4. Standaardisatie van resultaten, waarbij coördinatie wordt verkregen door specificatie van de resultaten van verschillende werkzaamheden (wederom doorgaans ontwikkeld in de technostructuur, zoals in een financieel plan waarin de te behalen doelen van ondergeschikte bedrijfseenheden worden vastgesteld, of specificaties worden ontwikkeld die de dimensies van een te maken produkt aangeven). 5. Standaardisatie van bekwaamheden en (kennis), waarbij verschillende werkzaamheden worden gecoördineerd door middel van de daarmee verband houdende opleiding van de uitvoerders (zoals bij medische specialisten – bij voorbeeld de chirurg en de anesthesist in de operatiekamer – die bijna automatisch inspelen op elkaars gestandaardiseerde procedures). 6. Standaardisatie van normen, waarbij de normen die het werk beïnvloeden worden beheerst; doorgaans voor de gehele organisatie, zodat iedereen functioneert volgens hetzelfde stelsel van overtuigingen (zoals bij een religieuze orde).

23

Hij vertaalt deze mechanismen in de volgende figuren.

4. fundamentele organisatievormen. Wij hebben nu verschillende organisatiekenmerken geïntroduceerd: de samenstellende delen, de coördinatiemechanismen en daarbij zijn diverse ontwerpparameters denkbaar en uiteraard situationele factoren. Mintzberg hanteert de configuratiebenadering waarin hij “alles in elkaar schuift”, zodat er samenhang ontstaat. Zijn fundamentele vooronderstelling hierbij is dat een beperkt aantal configuraties kan helpen bij de verklaring van veel zaken die wij in organisaties tegenkomen. Het zijn de ondernemersorganisatie, de machineorganisatie, de professionele organisatie, de gediversifieerde organisatie, en de innovatieve organisatie. Als bijzondere soorten organisatie heeft hij de zendingsorganisatie en de politieke organisatie als nummers zes en zeven toegevoegd. Hij geeft per configuratie het voornaamste coördinerend mechanisme.

24

Configuratie Voornaamste coördinerende

mechanisme Kernelement van de organisatie

Ondernemersorganisatie

Rechtstreeks toezicht

Strategische top

Machine-organisatie

Standaardisatie van arbeidsprocessen

Technostructuur

Professionele organisatie Standaardisatie van bekwaamheden

Uitvoerende kern

Gediversificeerde organisatie Standaardisatie van resultaten

Tussengelegen niveau

Innovatieve organisatie Onderlinge afstemming

Ondersteunende staf

Zendingsorganisatie Standaardisatie van normen

Ideologie

Politieke organisatie Geen Geen 5. Vormen en krachten. Veel organisaties schijnen min of meer in een van de configuraties te passen. Maar helemaal passen doen ze nooit. In hoofdstuk 14 van “Mintzberg over Management”nuanceert hij de configuraties dan ook tot vormen van organisaties die tevens een kracht voorstellen (blz. 259 e.v.). De ondernemersvorm vertegenwoordigt de richtingbepalende kracht: “Wat wij hier nodig hebben is een richting, ieman die iedereen vertelt waar het allemaal heen moet”. De machinevorm vertegenwoordigt de efficiencykracht: “wat ze daar nodig hebben is een beetje orde, een aantal werkregels en –normen, zodat alles volgens de planning loopt”. De professionele vorm vertegenwoordigt de professionaliseringskracht: “Laat ons nu maar onze gang gaan volgens onze eigen normen, dan komt alles in orde”. De gediversifieerde vorm vertegenwoordigt de concentratiekrachten: “Nee, wij zijn degenen die hun gang moeten kunnen gaan, duidelijke bevoegdheden moeten krijgen ten aanzien van markten en producten, daaraan naar eigen inzicht moeten kunnen werken en alleen verantwoording schuldig zijn wat de prestaties betreft”. De innovatieve organisatie vertegenwoordigt de krachten die met leren te maken hebben: “Hier is nu echt verandering nodig, aanpassing; laten wij allemaal samenwerken om te kunnen innoveren”. “Gezamenlijk vormen deze krachten en vormen, zoals uit de getekende vijfhoek op bladzijde 260 blijkt, een krachtig diagnostisch raamwerk dat inzicht verschaft in de gang van zaken binnen organisaties en dat aangeeft hoe wij daarin effectief verandering kunnen brengen.” 6. de terugreis naar de probleemstelling

a. welke configuratie?

Het is niet zo eenvoudig de sector in te delen in een van de configuraties. Mintzberg geeft op blz. 265 een aantal vragen die behulpzaam kunnen zijn bij de indeling. Ongeschoold, gestandaardiseerd werk dat individueel wordt verricht, wijst op het bestaan van een machineconfiguratie. Gestandaardiseerd werk dat een gedegen opleiding vereist en individueel wordt verricht, wijst op een professionele configuratie. De aanwezigheid van grondig opgeleid personeel dat in een groep moet samenwerken en maatprodukten afleveren, wijst op de innovatieve vorm.

25

Bij het kiezen van een configuratie betrap ik mij erop te neigen naar een normatieve insteek: hoe de organisatie zou moeten zijn. De sector zou een professionele organisatie moeten zijn met gestandaardiseerd werk dat een gedegen opleiding vraagt en individueel wordt verricht. De uitvoerende kern is heel machtig. Opvallend is dat de bekwaamheden niet sterk gestandaardiseerd zijn. Het kwaliteitsbeleid binnen de sector is nog niet sterk vertegenwoordigd. Het betekent in termen van Mintzberg dat de uitvoerende kern het kernelement in de organisatie is zonder dat in het coördinerend mechanisme is voorzien. Is het wellicht realistischer om de sector in te delen in de machine bureaucratie. Er zijn twee argumenten die daar tegen pleiten. In de eerste plaats doet die keuze geen recht aan de opleiding van het personeel. Vervolgens is in een machine bureaucratie de technostructuur het kernelement van de organisatie. Die technostructuur legt het werk uiteen in regels en normen, zodat alles volgens de planning verloopt. Wij moeten constateren dat er in onze sector geen sprake van is dat de arbeidsprocessen gestandaardiseerd zijn. De indeling van organisaties in resultaatverantwoordelijke eenheden die werken volgens het principe van integraal management, roept het beeld op van de gediversifieerde organisatie. De integraal verantwoordelijke managers vormen het tussengelegen niveau die door de strategische tot worden aangesproken op vooraf bepaalde – gestandaardiseerde – resultaten. De waarschuwende woorden van Mintzberg over deze configuratie zijn van toepassing. De kracht van deze vorm is de concentratie, maar bij gebrek aan eenheid ligt het gevaar van balkanisering (de term is van Mintzberg) op de loer. Bovendien loopt deze vorm, door het verantwoording moeten afleggen op vooraf bepaalde parameters, de kans een machine bureaucratie te worden, omdat het werk zich gaat richten naar de afgesproken prestatie-eenheden. Leerzaam is ook de constatering dat een innovatieve organisatie het moet hebben van onderlinge afstemming en dat de ondersteunende diensten daarbij het kernelement van de organisatie zijn. Het voert hier te ver om op uit te werken, maar nader onderzoek hoe organisaties in de sector van de verstandelijk gehandicapten kunnen komen tot innovaties is gewenst. Oppervlakkige waarneming doet vermoeden dat de strategische top in de sector vooral verantwoordelijk is voor (strategische) innovaties. Arduin is daarvan een goed voorbeeld. Samenvattend: De sector van de verstandelijk gehandicapten kunnen wij rekenen tot de professionele organisatie, met als belangrijkst aandachtspunt dat het voornaamste coördinerende element onvoldoende krachtig is. b. Elementen van de organisatie. De klassieke tekening van Mintzberg levert al snel de observatie op dat de technostructuur in de sector een onderbedeelde eenheid is. Iets strakker gezegd: er is nauwelijks sprake van dit element in de organisaties voor verstandelijk gehandicapten. Dat houdt in dat er binnen de sector weinig standaardisatie is of het nu gaat om arbeidsprocessen, bekwaamheden of van resultaten. Een hoogleraar in de pedagogiek verzuchtte onlangs dat de sector anarchistische trekken vertoont, dat heeft hiermee te maken. Research en Development, werkanalisten, mensen die de informatiestromen binnen de organisatie in kaart brengen, allemaal professies die weinig of niet in de sector voorkomen. Het adagium van “handen aan het bed” heeft zo zijn prijs. Het is mijn overtuiging dat de lage status van de gehandicaptenzorg binnen de zorg hiermee te maken heeft. c. Coördinatiemechanisme in relatie tot de vraagstelling. In onze vraagstelling komt het vraagstuk van de coördinatie van wonen en dagbesteding nadrukkelijk in beeld. Mintzberg geeft een zestal manieren aan waarop organisaties hun activiteiten coördineren. Nu wij de sector ingedeeld hebben bij de configuratie van de professionele organisatie houdt dat in dat de coördinatie plaats vindt op basis van standaardisatie van bekwaamheden. In het vorige punt constateerden wij echter dat door het ontbreken van de technostructuur deze standaardisatie nog onvoldoende vorm gekregen heeft.

26

Deze constatering roept de vraag op of ook andere coördinerende mechanismen benut zouden moeten worden tot een goede coördinatie tussen wonen en dagbesteding te komen.

• is het denkbaar om de coördinatie van wonen en dagbesteding te organiseren op basis van rechtsreeks toezicht?

• is het vraagstuk op te lossen door een goed standaardisatie van werkzaamheden en resultaten?

• als er standaardisatie is van werkzaamheden, resultaten en bekwaamheden, is dan onderlinge afstemming tussen de diensten niet voor de hand liggend?

In deel III van deze scriptie zullen wij nader op deze vragen ingaan.

27

Hoofdstuk 6. Uitgangspunten Aan het slot van het algemeen deel maken wij de balans op. Wij hebben een reis gemaakt van breed naar smaller: de introductie van filosofie naar de betekenis van de organisatie voor mensen, naar verschillende soorten organisaties met diverse afstemmingsmechanismen voor activiteiten. In elk hoofdstuk zijn wij op de terugreis gegaan naar onze dagelijkse praktijk, om te voorkomen dat die uit het zicht zou geraken. Wij formuleren op basis van de inzichten die wij onderweg in dit algemene deel opgedaan hebben, uitgangspunten op basis waarvan wij de vraagstelling zullen benaderen. 1. De organisatie dient een gemeenschap te zijn die het mensen mogelijk maakt in hun

activiteiten zingeving te ervaren. Organisaties zijn belangrijk in het leven van mensen en niet alleen omdat wij er zoveel tijd in doorbrengen. Organisaties moeten daarom zo ingericht zijn dat zij een bijdrage kunnen leveren aan zingeving van medewerkers. Niet door grote verhalen van organisaties zoals destijds bijvoorbeeld Shell, waaraan mensen zich levenslang verbonden en waar de werkgever hen als een pater familias verzorgde. Organisaties moeten gesneden zijn op menselijke maat waarin mensen relaties kunnen aangaan, uitgedaagd worden mee te denken, verantwoordelijkheid te nemen en verantwoording af te leggen. 2. Bescheiden leiderschap. De werkelijkheid is zo complex dat de mogelijkheden voor sturing beperkt zijn. Leiderschap dient daarom bescheiden te zijn. Narratief leiderschap kan een functie vervullen: verhalen die achteraf betekenis verlenen aan gebeurtenissen. Een goed voorbeeld van de betrekkelijkheid van leiderschap zien wij in de politiek. Een debat op de televisie dan een politieke carrière maken of breken. De waarde van het politieke leiderschap lijkt overeen te komen met de dagkoers van de aandelenmarkt. De leiders hebben een belangrijke taak in het bewaken van het evenwicht tussen de vrijheid en gebondenheid in de organisatie. Structurering en regelgeving die zorgdragen voor gemeenschappelijkheid en vrijheid die ruimte laat voor zelfsturing van het individu. Leiders aanvaarden ook verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling van de medewerkers. 3. Management in meervoudige context. Het omsingelen van de alomvattende werkelijkheid van een organisatie en het vastleggen daarvan in dè werkelijkheid, is een onbegonnen zaak. Het management moet uitgaan van de beleving van verschillende werkelijkheden en een dynamiek op gang brengen die samenhang kan verwezenlijken en mogelijk maken: managen in meervoudige context. Het management moet uitgaan van variatie in plaats van te sturen op eenvormigheid. 4. Herwaardering van de ambachtelijkheid in het werk. Wij willen dat medewerkers in de organisatie zinvol werk hebben in een gemeenschap van herkenbare mensen. Geen anonieme medewerkers zonder gezicht, inwisselbaar voor een ander. Geen werkverdeling waarin flexibiliteit het hoogste goed is en iedere sociale basis ontbreekt.

28

Wij bepleiten een herwaardering van de ambachtelijkheid in het werk: deskundig en zorgvuldig, waarin mensen verantwoordelijk zijn voor hun aandeel in het werk en daarop aanspreekbaar zijn. 5. Organisatieontwerp. Uitgaande van de mens die vraagt naar de zin van zijn werk komen wij tot de volgende ontwerpcriteria. - Substituten voor hiërarchie inbouwen - Procesgerichtheid versterken - Het coördineren van interne en externe netwerken. 6. Taakkenmerken. (1) Variatie in vaardigheden: de mate waarin een functie bestaat uit verschillende activiteiten waarvoor verschillende vaardigheden en talenten nodig zijn. Taakidentiteit: de mate waarin een baan vereist dat een totaal en identificeerbaar stuk werk wordt afgemaakt. Taakbelang: de mate waarin een functie invloed heeft op het leven of werken van anderen. Autonomie: de mate waarin een functie vrijheid, onafhankelijkheid en beschikkingsrecht geeft over de werkindeling en procedures voor de uitvoering. Feedback: de mate waarin het verrichten van de werkzaamheden directe en duidelijke informatie over de effectiviteit van de geleverde prestatie oplevert.

7. Coördinatie. Onze probleemstelling gaat over de afstemming tussen de verschillende functionaliteiten in de organisatie. Mintzberg stelt ons enkele kritische vragen: als de gehandicaptenzorg een professionele organisatie is, zijn dan de bekwaamheden gestandaardiseerd? Zijn de coördinatiemechanismen van de andere configuraties, de standaardisatie van de arbeidsprocessen en de resultaten, ook vruchtbaar te maken voor onze sector? Wij stellen ons voor de coördinatiemechanismen die Mintzberg ons aanreikt te benutten ten einde de bovenstaande uitgangspunten te realiseren.

29

Deel II Praktijk deel

30

Hoofdstuk 7. Casus St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg. 1. Achtergrond.

Het St. Elisabeth Ziekenhuis kantelde in 1998 van een functioneel ingerichte organisatie naar een procesgerichte organisatiestructuur. M. Visser evalueerde die reorganisatie in 1999 in het kader van zijn studie Bedrijfskunde aan de Faculteit der Beleidswetenschappen aan de Katholieke Universiteit in Nijmegen. Prof. Dr. Arnold Godfroy, hoogleraar aan diezelfde universiteit, attendeerde ons op deze scriptie. Met hem voerden wij een gesprek met een lid van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, de heer drs. Wim van der Meeren. Bestudering van de scriptie en informatie uit het gesprek liggen ten grondslag aan deze rapportage. 2. Inleiding.

In zijn inleiding stelt Visser dat er in de twintigste eeuw een accentverschuiving waarneembaar is in de besturing van organisaties. Aan het begin van deze eeuw zijn er nog vele organisaties functioneel georganiseerd. Als gevolg van trends als individualisering, nieuwe ICT-technologie en mondialisering, ontwikkelen steeds meer organisaties zich van intern gerichte, functionele organisaties naar extern gerichte, klantgerichte organisaties. Door de toenemende complexiteit van de omgeving nemen de coördinatieproblemen in organisaties toe. De functionele organisatie voldoet niet meer. Volgens actuele bedrijfswetenschappelijke inzichten kan de bestuurbaarheid vergroot worden door de toename van de externe variëteit te beantwoorden met een toename van het interne regelvermogen: “daar besturen waar de zorgconsumptie plaats vindt”. Dit kan vormgegeven worden door:

- groepering van opeenvolgende processen - decentralisatie van bevoegdheden en verantwoordelijkheden..

Door groepering van opeenvolgende processen neemt de interne besturingsbehoefte af, terwijl door het decentraliseren het interne besturingsvermogen toeneemt. De totale bestuurbaarheid van de organisatie wordt aldus vergroot hetgeen de klantgerichtheid bevordert. 3. Voor- en nadelen van de functionele structuur.

De voordelen van een functionele concentratie van taken zijn: - hogere kwaliteit door specialisatie - beheersing en controle op de gespecialiseerde activiteiten - de bezetting kan geoptimaliseerd worden - vernieuwing binnen het specialisme is gemakkelijk

dus: hoge efficiency en kwaliteit. Nadelen zijn:

- afstemming tussen functies verloopt moeizaam - product- of procesvernieuwing verloopt minder gemakkelijk - bundeling van specialisten kan leiden tot introvert gedrag - gevaar dat efficiency doel wordt in plaats van middel - gevaar voor suboptimalisatie

dus: minder flexibel.

31

Bij klantgerichte structuren is de arbeidsdeling gebaseerd op de verschillende processen die gericht zijn op de klant (product/marktcombinatie). Dit kunnen processen zijn die gericht zijn op een markt (bijv. lifestyle, doelgroep of geografische markt), of op een product. De voor- en nadelen zijn tegengesteld aan die van functionele organisaties. 4. De kanteling in schema. Visser definieert bij de overgang van een dienstenstructuur naar een patiëntgerichte structuur “de zorgeenheid" als centrale ordeningseenheid waar het zorgproces rondom bepaalde patiëntencategorieën wordt uitgevoerd: poliklinisch, functie- en klinische processen.

5. Ondersteunende functies in een klantgerichte structuur De kanteling van organisaties betreft niet alleen de aanpassing van het primaire proces. Visser specificeert de ondersteunende functies als volgt:

- functies behorende bij het primaire proces, die om efficiency redenen gecentraliseerd worden. (bijv. laboratoria)

- functies welke normerend zijn voor het primaire proces - functies welke dienstverlenend zijn voor het primaire proces.

Hij komt vervolgens met de volgende ontwerpeisen voor ondersteunende functies in een klantgerichte organisatie:

- centraliseren en integreren op strategisch niveau - tactisch/operationeel niveau maximaal integreren in de lijn - indien om efficiencyredenen op tactisch/operationeel niveau gecentraliseerd is, dan

contractrelatie met primair proces. 6. Autonomie en wederzijdse afhankelijkheid. Visser constateert dat zeker in een complexe ziekenhuisorganisatie er naar streven naar autonomie voor de specialismen extra aandacht nodig is voor het optimaliseren van de wederzijdse afhankelijkheid en de gezamenlijke verantwoordelijkheid. Naast een cultuur van “de eigen broek ophouden”, dient er ook een nieuwe cultuur van gezamenlijkheid te ontstaan. Dit kan vorm gegeven worden door:

32

- een strategisch besluitvormingsproces; waarbij naast samenhangende beleidsadviezen ook gezamenlijke prioriteiten worden gesteld.

- een tactische planning- en controlcyclus; waarbij gezamenlijke verantwoordelijkheid genomen wordt voor de begrotingscycli op exploitatie en investeringsgebied.

- volledige transparantie in managementinformatie, op zowel ziekenhuis- als eenheidsniveau. Dit bevordert de sfeer van vertrouwen.

- uitwerking van cultuuraspecten en de lerende organisatie.

7. Klantgerichtheid vraagt vaardigheden.

In navolging van de auteur Day, onderscheidt Visser twee essentiële vaardigheden.

- de vaardigheid om de patiënt te begrijpen. Specialisten zijn veelal goed op de hoogte van de ontwikkelingen op hun vakgebied. Er is “face-to- face” contact tussen de patiënt en de specialist, dit biedt dus mogelijkheden tot het begrijpen van de klantwensen. Een patiëntgerichte organisatie ontwikkelt vaardigheden om de patiënt en de omgeving te begrijpen door: het systematisch verzamelen van informatie over de ontwikkelingen in de omgeving en de wensen van de patiënt, zodat hierop geanticipeerd kan worden. Daardoor ontstaat beschikbaarheid van informatie over omgevingsontwikkelingen en patiëntenwensen.

- de vaardigheid om patiëntenprocessen te stroomlijnen.

Te leren denken vanuit de patiënt in plaats vanuit de eigen organisatie of het specialisme. In de zogenoemde “ketenbenadering” wordt de patiënt in de gehele zorgketen geplaatst en niet uitsluitend in de processen van de eigen organisatie. 8. Het St. Elisabeth Ziekenhuis voor en na de kanteling. Traditionele organisatiestructuur

33

De nieuwe organisatiestructuur.

Het primaire proces wordt gehergroepeerd rond patiëntprocessen. Dit betekent dat de verplegingsdienst en de medische dienststructuur opgeheven is. De nieuwe organisatorische entiteit is de “producteenheid”. In een "producteenheid" zijn alle functies ten behoeve van het primaire zorgproces maximaal aanwezig. 9. Kritische succesfactoren. Visser onderscheidt kritische succesfactoren voor de besturing van gekantelde ziekenhuisorganisaties. Op onderdelen vatten ze eerder in deze notitie genoemde punten samen.

a. zelfsturing.

- kwaliteit van arbeid - groepering van opeen volgende taken/processen - minimale arbeidsdeling - decentralisatie van bevoegdheden en verantwoordelijkheden - deregulering - integratie van dienstverlenende processen.

b. ordening langs klantgerichte processen - ordening langs product-/marktgerichte processen, i.c. patiëntgeoriënteerde processen. - splitsing van patiëntenzorg in zorgeenheden - organische structuren - integratie normerende- en dienstverlenende processen

c. integraal management. - resultaat verantwoordelijk voor kosten en opbrengsten - integratie normerende- en dienstverlenende processen ( als de schaal het toestaat ) - platte organisatiestructuur - weinig staf - participatie van medisch specialist in de bedrijfsvoering

34

d. ondernemerschap. - stimuleren van intern ondernemerschap - hoge mate van contractvrijheid - zakelijke relaties met dienstverlenende afdelingen - eigen controller - resultaatrekening.

e. autonomie en synergie.

- gezamenlijke strategische beleidsvorming op ziekenhuisniveau - gezamenlijke planning en control (beleidskeuzes) - transparantie in managementinformatie.

f. patiënt- en omgevingsgerichte vaardigheden - systematisch verzamelen van informatie over de wensen van de patiënt - beschikbaarheid van informatie over omgevingsontwikkelingen en patiëntenwensen - het denken in en vormgeven van transmurale patiëntenprocessen.

g. continue verbeterprocessen - systematische aanpak van continue kwaliteitsverbetering

h. klantgerichte cultuur / klantgemotiveerd gedrag. - ontwikkeling van cultuur waarin men vertrouwen in elkaar heeft in plaats van

wantrouwen ten opzichte van andere organisatieonderdelen. - concept van de lerende organisatie - profiel individuele medewerkers/leiders: - marktgericht - zakelijk - risico’s durven nemen - initiatief tonen - leren, fouten durven maken.

10. Conclusie

Visser trekt een tiental conclusies waarvan wij de hoofdlijnen presenteren.

Men is tevreden over de kanteling. De taakverdeling en de organisatiestructuur zitten goed in elkaar maar in de praktijk zijn er nog wel vraagtekens. De toedeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden is nog onvoldoende aangepast. De planning en controlcyclus en het financieel sturingsmodel, inclusief de managementrap-portages behoeven nog verbetering. Er begint aandacht te komen voor de patiëntenlogistiek. Het gevaar van de eilanden cultuur ligt op de loer.

In het gesprek met de Raad van Bestuur blijkt dat de meeste van deze vraagstukken zijn opgelost. Men is zeer te spreken over de kanteling van de organisatie.

35

Hoofdstuk 8 Casus Dennendal Binnen de sector verstandelijk gehandicapten heeft Dennendal in organisatorische zin scheiden van vraag en aanbod daadwerkelijk doorgevoerd. Duidelijk was de klantgericht werken de rode draad vormde naar de toekomst. In een interne notitie van 17 februari 1997 introduceerde de ”Werkgroep Scheiden Vraag en Aanbod” deze wijze van werken. In een interview met een direct betrokkene hebben wij op 19 december 2002 teruggekeken hoe deze wijze van werken binnen de organisatie functioneert. Eerst behandelen wij de interne notitie, vervolgens gaan wij de ervaringen langs. Interne notitie van de werkgroep scheiden van vraag en aanbod 1. Inleiding en achtergronden De notitie maakt onderdeel uit van de nota ”Beleidskaders Begeleiding en Dienstverlening”. In de nota wordt beschreven hoe de stichting wil gaan werken. Een van de beleidslijnen is werken volgens “het scheiden van vraag en aanbod”. In de inleiding wordt aangegeven dat in de notitie wordt ingegaan op het waarom en hoe van deze wijze van werken. De notitie is bestemd voor alle medewerkers. Achtergronden die aanleiding zijn om de werkwijze scheiden van vraag en aanbod te introduceren zijn:

a. de vaststelling dat consumenten kritischer zijn geworden; b. de rechten van cliënten meer aandacht krijgen (bijvoorbeeld vanuit de politiek en de

zorgverzekeraars; c. de introductie van het persoonsgebonden budget; d. de verwachting die er vanuit de cliënt geformuleerd wordt om individuele en heldere afspraken

te maken over het doel van de hulpverlening en hoe deze geboden wordt; e. dat een aanbieder van zorg in de pas moet blijven lopen met de maatschappelijke

ontwikkelingen; f. er winst geboekt kan worden op het gebied van kwaliteit van dienstverlening; g. de organisatie zo op het spoor kan komen van leemtes in haar dienstverlening.

De vragen die vervolgens de werkgroep aan zichzelf stelt komen deels overeen met de vragen die wij in onze probleemstelling hebben benoemd. De vraag naar de vormgeving en de werkwijze van de organisatie wordt gesteld. Met name de vraag naar de alertheid van de organisatie en de inhoudelijke en financiële begrenzingen worden opgeworpen. 2. Beperkingen in de huidige functionele structuur Tot enkele jaren geleden bestond er maar een soort dienstverlening en dat was de 24-uurs opname intramuraal. Langzaamaan zijn daar andere vormen van dienstverlening bijgekomen, zoals mogelijkheden om te logeren en gezinsondersteuning thuis. Toch werd in 1996 geconstateerd dat de stichting als organisatie nog onvoldoende toegerust was om efficiënt en klantgericht te werken. Middels een reorganisatie worden allerlei veranderingen doorgevoerd. Deze veranderingen zijn doorgevoerd om ten eerste de organisatie financieel gezond te maken en ten tweede ook beter en klantgerichter te laten werken. 3. Het scheiden van vraag en aanbod In de nieuwe werkwijze zal aan de cliënt en hun ouder/wettelijk vertegenwoordiger gevraagd worden wat zij van de stichting willen. Dit is de vraag. De cliënt is degene met een verstandelijke handicap. Zijn of haar vragen willen we beantwoorden. Er wordt in de notitie vanuit gegaan dat de wettelijk vertegenwoordiger de uiteindelijke overeenkomst (dit wordt later uitgewerkt) zal tekenen. Er kan zo wordt geconstateerd verschil van inzicht zijn tussen

36

wat de cliënt wil en wat de ouder/wettelijk vertegenwoordiger wil. In dat geval zal de stichting de belangen van de cliënt zo veel mogelijk behartigen. Het aanbod wordt beschreven als datgene wat de stichting aan de cliënt biedt. 4. Het scheiden van vraag en aanbod; de vraag Geconstateerd wordt dat voorheen de vraag werd vastgesteld door degene die ook een deel van het aanbod verzorgde. Teneinde conform het eerder gestelde hierin een scheiding aan te brengen wordt een nieuwe functie gecreëerd. De functie van vraagcoördinator. De vraagcoördinator is een soort “makelaar” en de vraagcoördinator heeft een relatief onafhankelijke positie. Daarmee is de functie qua doelstelling gepositioneerd. Vervolgens wordt in de notitie ingegaan op het takenpakket van deze nieuwe functie. De navolgende taken zijn te onderscheiden:

a. de cliënt helpen bij het formuleren van de vragen; b. op zoek gaan naar aanvullende informatie in die gevallen waarin de cliënt moeilijk (dat wil

zeggen niet helder) zijn of haar vraag kan formuleren; c. toetsen van de vraag aan wat redelijkerwijze mogelijk is, het gaat hier met name om

inhoudelijke mogelijkheden die de organisatie kan realiseren; d. toetsing van de mogelijkheden levert de uiteindelijke vraag op en wordt deze vraag door de

vraagcoördinator vastgesteld in een overeenkomst; e. tenslotte legt de vraagcoördinator de vastgestelde vragen voor aan de productmanagers;

In de notitie wordt uitgebreider ingegaan op de taken genoemd onder b (aanvullende informatie) en c (toetsing). Indien dat nodig is dient de vraagcoördinator op zoek te gaan naar aanvullende informatie (taak b). Dit kan nodig zijn omdat de cliënt niet helder kan maken, vanwege zijn of haar verstandelijke handicap wat de vraag is. In dat geval moet de vraagcoördinator op zoek naar aanvullende informatie om alsnog een heldere vraag te formuleren. Daarbij kan de zorgcoördinator terecht bij de ouders, wettelijk vertegenwoordigers, het sociale netwerk van de cliënt, medewerkers die al met de cliënt werken en als het nodig is kan de zorgcoördinator ook deskundigen inschakelen. De deskundige kan bijvoorbeeld een orthopedagoog zijn als het om gedragsproblematiek gaat. Het toetsen van de vraag bij taak c wordt in eerste instantie zorginhoudelijk bedoeld. Daarbij wordt opgemerkt dat de vraag altijd reëel is, maar een passend aanbod niet altijd realiseerbaar is. Een vraag dient ook aan de indicatiestelling getoetst te worden. Bij de indicatiestelling wordt namelijk ook het financiële kader gegeven. De vraag kan derhalve ook buiten de financiële kaders vallen en daardoor niet realiseerbaar zijn. 5. Wat heeft de stichting te bieden; het aanbod In eerste instantie wordt aangegeven dat het aanbod meer is dan (woon)zorg. Het kan bijvoorbeeld een andere woonplek zijn, of begeleiding bij recreëren of professionele ondersteuning in de thuissituatie. Gesteld wordt dat de stichting ook inderdaad sinds een aantal jaren nogal wat te bieden heeft. Er wordt een heel scala aan producten geboden. Al deze producten samen vallen onder de term dienstverlening. De structuur van de organisatie is dan ook gewijzigd in de afgelopen jaren. De structuur is gerangschikt in productgroepen. De productgroepen zijn: woonbegeleiding I en II, werkbegeleiding en educatie, recreatie, (para)medische en agogische dienstverlening, leveranciers en huisvesting. Er is derhalve sprake van 6 productgroepen. Aan het hoofd van elke productgroep staat een productmanager. Elke productgroep werkt zelfstandig, maar vanzelfsprekend zullen zijn ook veel met elkaar moeten samenwerking.

37

6. Vraag en aanbod in beeld Vraag Aanbod in zes verschillende productgroepen De functionele organisatie blijft intact. Binnen de functionele organisatie wordt integraal management doorgevoerd. Bovendien wordt de teams als organisatorische eenheid zelfsturend. Daardoor wordt de organisatie platter, maar blijft functioneel. 7. Afstemmen van vraag en aanbod In de notitie is het de taak van de vraagcoördinator de vragen voor te leggen aan de managers van de productgroepen. De managers maken in overleg met hun medewerkers (bijvoorbeeld unitmanagers en teamhoofden) een “offerte”. In de offerte wordt vastgelegd welke producten de managers kunnen bieden als antwoord op de gestelde vraag. De vraagcoördinator verzamelt deze ”offertes” en legt deze samen (in de notitie is niet expliciet genoemd wie dit is) voor aan de cliënt en diens ouders/wettelijk vertegenwoordiger. Als de cliënt en/of diens ouders/wettelijk vertegenwoordiger niet tevreden zijn met het aanbod kan er onderhandeld worden met de aanbieder (ook hier wordt niet expliciet aangegeven wie dat is). Mogelijk komt men dan alsnog tot een overeenkomst. 8. Ondersteunende functies in de vraaggerichte structuur Ondersteuning van de vraaggerichte structuur wordt gegeven door de afspraken vast te leggen in overeenkomsten. Er worden een drietal documenten gebruikt om de dienstverlening vast te leggen. Schematisch voorgesteld ziet het er als volgt uit:

Woonbegeleiding II

Werkbegeleiding

Recreatie

Param

edisch en agogisch

Woonbegeleiding I

Leveranciers en huisvesting

vraag-coord.

38

1

Dienstverleningsovereenkomst 2

Dienstverleningsplan 3 operationele plannen per productgroep Zorgplan werkplan plan Plan Plan plan recreatie PMAD huisves- leveran- ting ciers 1. Dienstverleningsovereenkomst De dienstverleningsovereenkomst wordt in eerste instantie uitgebracht als een offerte opgesteld door de vraagcoördinator en de productmanager op basis van de wensen van de klant. In de dienstverleningsovereenkomst worden enkele basisgegevens (standaard) vastgelegd met betrekking tot de diensten die geleverd zullen worden.De overeenkomst wordt getekend namens de cliënt door de ouders/wettelijk vertegenwoordiger en voor de stichting door de directeur. 2. Het dienstverleningsplan Dit plan is een specificatie van hetgeen in de overeenkomst is vastgelegd. Het bestaat uit een algemeen gedeelte (informatie over de cliënt) en de verschillende deelplannen van elke productgroep die iets levert aan de cliënt. In deze deelplannen staat hoe de productgroep de afgesproken dienst gestalte geeft. Deze deelplannen worden opgesteld door de productgroepen. Hiervoor moet nog een procedure ontworpen worden, evenals voor het opstellen van de operationele plannen. 3. De operationele plannen Nog concreter in termen van doelen, acties, afspraken en overdracht van de dagelijkse zorg worden de deelplannen uitgewerkt per productgroep. Bij de woonbegeleiding heet dit het ”zorgplan”. Om offertes te kunnen maken dienen kostprijscalculaties ontwikkeld te worden en dienen de diensten beschreven te worden. Beide ondersteunende activiteiten leiden tot standaardisering van de zorgproducten. 9. Verantwoordelijkheid voor het aanbod De productmanagers zijn verantwoordelijk voor het aanbod en de geleverde dienstverlening. De middenkadermanagers (waaronder unitmanagers en teamhoofden) formuleren met de eigen productmanager wat zij een cliënt kunnen bieden als antwoord op de vraag die deze stelt. Zij zijn verantwoordelijk voor de realisatie ervan. Deze middenkadermanagers zijn aanspreekpunt voor de vraagcoördinator op uitvoeringsniveau. De medewerkers in de productgroepen werken met de manager het operationele plan uit en zij voeren het deelplan uit. Ook verzorgen zij de rapportage. De wijze waarop zij die diverse onderdelen van het plan uitvoeren is hun eigen vakinhoudelijke inbreng. Bij de verantwoordelijkheden wordt ook aandacht besteed aan de verantwoordelijkheden op het gebied van communicatie. De communicatie over de dagelijkse gang van zaken rondom de cliënt is het werk van de medewerkers in de diverse productgroepen. In deze verantwoordelijkheid is ook inbegrepen de communicatie met familie en overleg met medewerkers van de andere productgroepen. Dagelijkse afstemming kan bijvoorbeeld nodig zijn omtrent logistiek en tijdsindeling van die dag. In bepaalde gevallen kan structureler overleg nodig zijn. Per productgroep kan een contactpersoon

39

aangewezen worden. Ook in contact met de familie is het noodzakelijk dat een medewerker in elke productgroep het aanspreekpunt is. Vervolgens wordt in de notitie ingegaan op de mogelijke gevolgen van vraaggestuurd werken voor de medewerker. Gesteld wordt dat de dienstverlening flexibeler wordt. Bijvoorbeeld gezinsondersteuning thuis. Per cliënt wordt dan gekeken wat voor een soort begeleiding deze vraagt, en dus wat de medewerker die in dat gezin gaat werken voor opleiding en ervaring zou moeten hebben. Ook wordt gekeken op welke tijden ondersteuning in het gezin van deze medewerker gewenst is. Vraagsturing heeft derhalve gevolgen voor de functiedifferentiatie en de personeelsplanning. 10. Een continu proces van afstemmen van vraag en aanbod Omdat mensen groeien en veranderen heeft dit gevolgen voor de vraag naar zorg. Daarom zal regelmatig bekeken moeten worden of ten eerste diensten geleverd worden conform de afspraken en ten tweede of de geformuleerde vragen nog steeds gelden. Er zullen nog afspraken moeten worden gemaakt over de rapportage per productgroep over de rapportage en kwaliteitsbewaking. In elk geval zal eenmaal per jaar een algemene evaluatie gehouden moeten worden van het hele dienstverleningsplan. De vraagcoördinator speelt in deze evaluatie een coördinerende rol. Een belangrijke bijdrage aan deze evaluatie levert de medewerkers die de dagelijkse zorg verlenen in de productgroepen. Zij leveren middels rapportage belangrijke informatie aan de productmanager en de vraagcoördinator. Met deze informatie kan er een continu proces van afstemming op gang komen. De medewerker heeft de bevoegdheid om in overleg met de productmanager het operationele plan bij te stellen. 11. Tot slot De notitie wordt afgesloten met een aantal opmerking over nog open staande vragen en de inzet van medewerkers Een aantal zaken zal nog nader uitgewerkt moeten worden. Bijvoorbeeld de vraag wie de overeenkomst gaat tekenen indien er geen wettelijk vertegenwoordiger is. Maar ook de volgende zaken dienen nog verder uitgewerkt te worden:

• er zullen evaluatie methodes ontwikkeld moeten worden; • er dient nog een goede methode ontwikkeld te worden voor het inwinnen van informatie

door de vraagcoördinatoren • er dienen methodieken ontwikkeld te worden om producten te beschrijven en • er dient nog vastgesteld te worden hoe je binnen een productgroep komt van een vraag-

naar een aanbodvoorstel • en hoe komen bijvoorbeeld de deelplannen tot stand • hoe moet de “offerte” er uit zien? • hoe kun je de kostprijs van een product berekenen?

Tenslotte wordt een beroep gedaan op de medewerkers loyaal mee te werken ook als nog niet alles vlekkeloos verloopt. Alle begin is moeilijk. Er zullen onzekerheden en onduidelijkheden optreden. Het is dan zaak dit te signaleren en er iets mee te doen. Ieders inzet en kritische kijk is nodig om de werkwijze in te voeren en verder te ontwikkelen. 12. Leerpunten casus Dennendal

a. aanleiding Aanleiding om te komen tot een ingreep in de structuur zijn de emancipatoire ontwikkelingen bij de klanten en de daaruit voortvloeiende verstevigde en individuelere positie ten opzichte van een aantal

40

jaren geleden. Derhalve bestaat de behoefte om leemtes in de variatie van het aanbod op te sporen.Tevens is er de behoefte aan een meer flexibele organisatie.

b. integraal management In de organisatie is de productmanager de integraal manager. Er zijn derhalve zes integraal manager in de organisatie. Schematisch kan integraal management als volgt worden voorgesteld: K K P M P M Standaard IM Model Dennendal In het linker model is de gebruikelijke vorm van integraal management vastgelegd. Het model laat de samenhangende verantwoordelijkheid zien voor de klanttevredenheid (zowel in kwaliteit als kwantiteit) (K). Tevens is men verantwoordelijk voor het personeelsbeleid (P) en de middelen (zowel materieel als financieel) (M). In het model Dennendal (de rechter afbeelding) is feitelijk een splitsing aangebracht in het domein klanttevredenheid. Dus feitelijk de kern van het model om vraag en aanbod te scheiden. De onderhandelingen voor de productmanager zijn indirect. In het linker model is dat een directe relatie. En de vraagcoördinator is verantwoordelijk voor de inventarisatie van de klantbehoeften zonder directe verantwoordelijkheid voor de uitvoering. Er ontstaat op deze wijze in het model Dennendal een dubbele communicatiestructuur. De vraagkant is de verantwoordelijkheid van de vraagcoördinator de aanbodkant van de productmanager. Ter ondersteuning van de ”onafhankelijke” vraagkant is de vraagcoördinator ook verantwoordelijk voor het organiseren van de evaluatie. Hierbij is het nog van belang om op te merken dat zich in de zorg- en dienstverlening voor mensen met een verstandelijke handicap een bijzonder fenomeen zich voordoet. Gezien de lengte en intensiteit van de relatie tussen de klant en de zorgaanbieder (lees begeleider) ontstaat bij de begeleider bijna als vanzelf een ouderschapsovernemende positie. Dit is in de praktijk vaak het duidelijkst zichtbaar bij ouderwordende ouders en wanneer andere familieleden de (wettelijke) vertegenwoordiger van de klant worden. Deze bijzondere relatie in ogenschouw nemend dan wordt de positie van de vraagcoördinator zeer complex. Namelijk een positie met een dubbele spanningslijn. Een spanningslijn tussen de productmanager (zie schema integraal management) en een spanningslijn met de begeleider(s) van de klant die zich de vertegenwoordiger van de klant voelen en manifesteren. Een andere complicerende factor bleek het capaciteitsvraagstuk. De capaciteitsafspraken waren niet adequaat geregeld. Dus de kwantiteit in het domein klanttevredenheid. Niet duidelijk was vastgelegd in managementoverkomsten tussen productmanager en de directie welke middelen en personeel toegekend waren om welke productie te realiseren.

c. zelfsturende teams Zelfsturende teams zijn vormgegeven binnen de functionele structuur. Daardoor kunnen specialisaties ontstaan binnen de productgroepen. Zelfsturende teams hebben een gestandaardiseerde omgeving nodig, zoals integraal management met vastgestelde kaders werkt. De standaarden moesten gefaciliteerd worden door de overeenkomstenstructuur. Deze structuur was in zich als bureaucratisch, doch bood onvoldoende houvast vanwege de leemtes in de ontwikkeling. De bij integraal management als leerpunt opgevoerde dubbele communicatiestructuur ondermijnde het karakter van het zelfsturende team.

���

� �� �

41

Tenslotte blijft bij zelfsturende teams binnen een functionele structuur de afstemming met andere productgroepen aanwezig. Een leerpunt in deze casus was ook dat de bindingen tussen de schakels niet goed verzorgd waren. Door het gebrek aan informatie (overeenkomsten) en het bestaan van eigen domeinen (functionele indeling) kwam het vertrouwen onder druk te staan. Het effect is dat een zelfsturend team in zichzelf gekeerd raakt. Op deze wijze ontstaat een vicieuze cirkel die moeilijk te doorbreken is.

d. standaardisering Zoals bij het zelfsturende team reeds opgemerkt kwam de standaardisering van het werkproces moeizaam tot stand. Op het niveau van het zelfsturende team moesten werkplannen daarvoor zorgdragen. Noch de methodiek noch de technologie waren aanwezig om hierin te voorzien.

e. intern ondernemerschap De onafhankelijke positie van de vraag coördinator is de kern van de vormgeving van intern ondernemerschap. Intern worden diensten “ingekocht” bij de productmanagers. De interne ondernemer heeft echter geen eigen budget en derhalve ook geen resultaatverantwoordelijkheid. Daardoor ontbreekt het de interne ondernemer uiteindelijk de klant tevreden te stellen omdat er geen sturing over de keten plaatsvindt vanwege het ontbreken van machtsmiddelen.

f. klantgerichte culturen Binnen Dennendal werd deze cultuur onderkend als van vitaal belang. Voor een klantgerichte cultuur zijn snelheid en vertrouwen in elkaar van belang. De snelheid werd ondermijnd door een veelvoud aan afstemmingen en het gebrek aan sturing over de keten. Het onderling vertrouwen stond onder druk doordat de bindingen over de keten niet goed verzorgd waren. De ervaring leerde wel dat de klanten in eerste instantie tevreden waren met de vraagcoördinatoren. Er werd de klant veel afstemmings- en regelverkeer uit handen genomen. En er was een duidelijk aanspreekpunt vanuit de organisatie. De vraagcoördinator waren ook zeer gemotiveerd hun klanten afdoende te helpen. Een leerpunt is nog dat er een begin wordt gemaakt met kwaliteitsbewaking buiten de lijn, maar binnen de organisatie. De vraagcoördinator is verantwoordelijk voor de evaluatie van de afspraken en de verlenende diensten.

g. flexibilisering Flexibilisering is zowel gericht op het volume als de variatie is aan te bieden diensten. Bij goed doorgevoerde standaardisering leent een functionele organisatie zich daar ook voor.

h. reorganisatieproces Het reorganisatieproces niet soepel verlopen. Ons inziens lagen daaraan de volgende oorzaken ten grondslag:

• te veel leemtes in de opzet en de uitwerking • techniek en randvoorwaarden niet uitgewerkt • domeinkwesties • capaciteitsvraagstuk niet geregeld • onderling vertrouwen onder druk

Resultaat hiervan is dat het beoogde doel van de reorganisatie namelijk scheiding tussen vraag en aanbod niet gerealiseerd is.

42

Hoofdstuk 9 Casus Sensire 1. Achtergrond In samenspraak met Jan Moen zijn wij in contact gekomen met de heer P. Windt van Sensire te Terborg. Als voormalig verpleeghuisdirecteur heeft de heer Windt in 1995 het verpleeghuis Den Ooiman gekanteld van een functioneel ingerichte organisatie naar een procesgerichte organisatie. Momenteel is de heer Windt bestuurder van Sensire. Hierin is het verpleeghuis Den Ooiman opgenomen. Momenteel wordt in Sensire als fusie organisatie ook een kanteling naar een procesgerichte organisatie gemaakt, waarin uiteindelijk de lokale organisatie de kern moet worden. De casus is tot stand gekomen op basis van een interview met de heer Windt en bestudering van het beslisdocument “Geïntegreerde Zorgorganisatie Het Waalse Water”, Doetinchem juni 2002 en de Contourennota ”divisiestructuur” verpleeghuis Den Ooiman van april 1995. 2. Introductie Sensire helpt mensen bij de zorg voor hun gezondheid en welzijn en dat van hun huisgenoten met een breed en gevarieerd dienstenpakket. Sensire biedt een compleet pakket wonen, zorg en welzijn. De dienstverlening van Sensire wordt thuis geleverd, vanuit plaatselijke vestigingen, in het woonzorgcentrum of in het verpleeghuis. Makkelijk te vinden, persoonlijk en dichtbij georganiseerd, zodat snel en op maat op de vraag kan wordt gereageerd. Sensire levert zorg- en dienstverlening aan ouderen en chronisch zieken. (website Sensire) Sensire heeft momenteel 6800 personeelsleden (2700 full time equivalenten) en een omzet van ongeveer � 120 miljoen per jaar. De geografische spreiding is Oost Gelderland. Het organisatie onderdeel Yunio laten we in deze casus buiten beschouwing. Yunio richt zich dienstverlening aan aanstaande ouders en hun kinderen. Yunoi is geografisch ook aanwezig in de regio’s Leiden, Amersfoort en Nieuwegein. Op 1 oktober 2001 zijn de organisaties Hameland, van Nispelhof en Sorgh Saem een juridische fusie aangegaan. Zij vormen vanaf die datum een van de vier werkmaatschappijen binnen de Sensire-groep. De fusie is ingegeven door het belang te komen tot een optimale zorg-en dienstverlening aan de klanten. Tevens versterkt de schaalgrootte de onderhandelingspositie. Teneinde de verwoorde ambitie vorm te geven dienden er ingrepen plaats te vinden in de structuur. In deze casus beschrijven wij de doorgevoerde structuurwijziging, zowel bij verpleeghuis Den Ooiman (in 1995) en later binnen Sensire (2001-2004). 3. Beleidscontext Sensire bevindt zich in een competitieve omgeving. De marktwerking binnen de gezondheidszorg wordt gestimuleerd door flexibiliseren van de zorgaanspraken (2002), de introductie van de functionele verstrekkingen (2003) en het vervallen van de contracteerplicht (2003). De grenzen tussen instellingen zijn daarmee komen te vervagen. Nieuwe aanbieders van zorg dienen zich aan op de markt van Sensire. Het antwoord van Sensire is onder andere gelegen in een toenemende gerichtheid op de service en dienstverlening aan de klanten; vraaggericht werken. Deze organisatiedoelstelling sluit nauw aan bij de interessevelden van de medewerkers die juist vanwege de belangstelling voor het welzijn van mensen gekozen hebben voor het werken binnen deze sector. De besturingsfilosofie van Sensire is gericht op het decentraliseren van bevoegdheden en verantwoordelijkheden naar organisatorische eenheden zo dicht mogelijk bij de klant.

43

4. Voor- en nadelen van de oorspronkelijke structuur van verpleeghuis Den Ooiman Voordelen van de oorspronkelijke dienstenstructuur

- niet ontevreden met de huidige dienstverlening aan de klanten - vakinhoudelijke deskundigheid (kennis, ervaring en vaardigheden) - het blijkt dat onderling vertrouwen, openheid, goede werksfeer en de mogelijkheden voor

vakinhoudelijke ontplooiing hoog worden gewaardeerd. Nadelen van de (huidige) dienstenstructuur

- gedeeltelijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en de kosten, deze verantwoordelijkheden zijn gescheiden in de organisatie

- op grote afstand van de klant komen beslissingen tot stand - daardoor centralisatie (op MT niveau) van (operationele) besluitvorming - het is allerminst vanzelfsprekend dat er een onderling samenhangend zorgaanbod tot stand

komt afgestemd op de verwachtingen van de klanten - MT moet zich veelvuldig bezighouden met uitvoeringsvraagstukken en heeft daardoor minder

tijd voor strategische vraagstukken

5. Kanteling in schema Kanteling van de organisatie vindt plaats van een vakinhoudelijke dienstenstructuur naar een geïntegreerde divisiestructuur. De kanteling ziet er in de kern als volgt uit: Schema 1 verp

In het linker model onderscheiden wij verschillende vaktechnische diensten. Deze diensten worden aangestuurd door vaktechnische leidinggevenden. Er bevindt zich tevens een leidinggevende structuur met meerdere niveaus binnen deze diensten. De opgenomen klant in het verpleeghuis wordt vanuit de verschillende diensten benaderd. In het rechter model onderscheiden we twee divisie die georganiseerd op basis van klantprofiel of aandoening. In de verpleeghuiswereld is de gebruikelijke ordening in Psycho Geriaterie en Somatiek. Binnen de divisiestructuur zijn de vaktechnische onderdelen in een hand gebracht waardoor een samenhangende benadering van de klant mogelijk wordt vanuit de diverse disciplines. Het kantelingsproces heeft zich in 1995 voltrokken bij verpleeghuis Den Ooiman. Het verpleeghuis maakt momenteel deel uit van Sensire. Het kantelingsproces binnen Sensire kan vergelijkbaar worden voorgesteld in de kern. Echter het dienstenpakket is als gevolg van de fusie enorm uitgebreid. Het dienstenpakket is bijvoorbeeld uitgebreid met thuiszorg, afzonderlijke diensten terwijl klanten zelfstandig wonen, alleen verblijf etc.

paramedisch

civiele dienstverlening

Verpleging Paramedisch Civiel

Verpleging Paramedisch Civiel

verplegingsdienst

44

6. Decentralisatie bevoegdheden Tegelijkertijd is na de inhoudelijke kanteling ook het aantal lagen binnen de organisatie teruggebracht van vier naar drie. Binnen de oorspronkelijke diensten kunnen de leidinggevende lagen als volgt worden weergegeven. Schema 2 In de hiërarchische structuur wordt de teamleider en de sectormanager vervangen door de zorgmanager. De zorgmanager stuurt vervolgens meerdere (in de praktijk tussen de vier en zes) zelfsturende teams aan. Over de autonomie van de teams komen later terug. Voor deze structuur is gekozen teneinde: - de dreigende discrepantie tussen de gedifferentieerde en integrale beheersing van kosten en

kwaliteit tegen te gaan - en de discrepantie tussen decentraal en centraal te overbruggen

7. Inhoudelijke dienstverlening (kern van de nieuwe organisatie) Schematisch voorgesteld behelst de integrale verantwoordelijkheid van de zorgmanagers de volgende inhoudelijke dienstverlening: Schema 3

Wonen Diensten Extra Intra

directie

dienst manager

sector manager

team leider

directie

divisie manager

zorg manager

45

De zorgmager is verantwoordelijk voor het gehele zorgproces zoals in schema 3 weergegeven. Het gaat hierbij om arrangementen op het gebied van wonen, dienstverlening binnen woonsituatie, extramurale zorg en intramurale zorg. Alle handelingen binnen dit arrangement vallen onder de verantwoordelijkheid van de zorgmanager. Afhankelijk van de vraag van de klant wordt extramurale zorg (domein extra in het schema) aangeboden via de thuiszorg. In het verleden was de thuiszorg een zelfstandige organisatie, maar na de fusie is deze functie integraal ondergebracht binnen werkmaatschappijen. In de thuissituatie kan de klant een keur aan diensten via Sensire betrekken. Een van de meeste recente vormen van dienstverlening in camcare. Indien vanuit de thuissituatie de klant diensten op het gebied van wonen wil afnemen dan kan dat. Bijvoorbeeld aanleunwoningen of wonen in een zorgcentrum. Hier wordt scheiden van wonen en zorg toegepast. De diensten die kan de klant afhankelijk van de aard van de ondersteuning via de dienstverlening betrekken. Het gaat hier om de domeinen wonen en diensten. De zorg die binnen deze twee domeinen wordt gegeven is vraaggestuurd. Intramurale dienstverlening wordt gegeven bij nagenoeg geheel overnemende zorg. Binnen de organisatie gaat het dan voornamelijk om verpleeghuiszorg. Binnen dit domein wordt vraaggericht gewerkt. 8. Organogram Sensire De verdere uitwerking van de structuur, met als de hierboven beschreven inhoudelijke dienstverlening is als volgt opgebouwd. In het organogram van Sensire is dat onderstaand schematische weergegeven. Schema 4 De organisatie is in eerste ordening geografisch bepaald. Er zijn drie werkmaatschappijen (werkmij). Geografisch zijn de werkmaatschappijen geconcentreerd rondom Doetinchem, Winterwijk en Zutphen. De werkmaatschappijen hebben en eigen directie. De werkmaatschappijen zijn weer onderverdeeld in rayons. De rayons hebben hun eigen rayonhoofd. Binnen de rayons wordt een verdeling gemaakt naar zorgmanagers.

Raad van Bestuur

Werkmij Doetinchm

Werkmij Wintersw

Werkmij Zutphen

Yurion

Conc.staf

Rayon

ZM

46

Een zorgmanagers is verantwoordelijk voor 10 tot 20.000 plaatselijke bewoners qua geografische omvang. Een zorgmanager geeft rechtstreeks leiding aan een zelfsturend team. In totaliteit is de span of control tussen de 30 tot 50 personeelsleden. In afwijking op het model van Den Ooiman zijn de divisiemanagers vervangen door rayonmanagers. Dit als gevolg van de geografische ordening. De divisiestructuur binnen Den Ooiman was plaatsgebonden en derhalve niet geografische bepaald. De directie is opgenomen in de Raad van Bestuur. Vanwege de schaalgrootte kent Sensire ook de werkmaatschappij die ook geografisch bepaald is. 9. Besturingsvisie Sensire wil een ondernemende en ambitieuze organisatie zijn. Dit vraagt om medewerkers die een verantwoordelijkheid voelen naar klanten, naar elkaar en naar de organisatie. Hierbij past een houding van positief, kritische feedback en het nemen van eigen initiatief. Het zelfregulerend en zelfoplossend vermogen van medewerkers zal worden gestimuleerd en verantwoordelijkheden en bevoegdheden zullen zo laag als mogelijk in de organisatie worden 10. Het kantelingsproces Het proces dat in gang gezet is laat zich als volgt schetsen: Schema 5 (1) integratie decentralisatie (2) (3) (4) (5) Coördinatie De kanteling en de daarbij behorende structurering verloopt langs twee lijnen, die van integratie en van decentralisatie. Bij integratie gaat het om een samenhangend aanbod van diensten. In paragraaf 7 is het samenhangende aanbod uitgewerkt als kern van de organisatie. Uiteindelijk (per 1 januari 2004) is het de bedoeling dat de zorgmanager verantwoordelijk is voor het geïntegreerde zorgaanbod. Voorheen waren deze diensten ondergebracht in zelfstandige organisaties waardoor de integratie bij de directies van de afzonderlijke organisaties lag.

47

Bij decentralisatie gaat het om meer bevoegdheden en verantwoordelijkheden zo dicht mogelijk bij de klant. In de visie van Sensire wijkgericht, herkenbaar en met een menselijk maat. In paragraaf 11 wordt dit verder uitgewerkt De coördinatie die voor de fusie buiten de organisatie lag dient na de fusie zo laag mogelijk in de organisatie te komen. Het kantelingsproces zoals dat zich binnen de organisatie voordoet gaat uit van bevoegdheden zo laag mogelijk in de organisatie te leggen. Vanuit de focus op de klant gaat het om kwaliteit van leven in plaats van kwalitatief goede professionele zorg in de eerste plaats. Kwalitatief goede zorg dan met name gepercipieerd vanuit de professionele medewerker. De kanteling brengt het coördinatiemechanisme lager in de organisatie. Voor de fusie lag dit mechanisme buiten de organisatie op het niveau van de Raden van Bestuur van eigenstandige organisaties (1). Coördinatie vond plaats tussen de Raden van Bestuur. Na de fusie lag het coördinatiemechanisme als vanzelfsprekend binnen organisatie, maar nog steeds op het niveau van de bestuurders (2). Per 1 januari 2002 is het coördinatiemechanisme op het niveau van de directie van de werkmaatschappijen gelegd (3). Per 1 januari 2003 is de volgende stap gezet richting rayonhoofden (4). En de laatste stap dient zich te voltrekken per 1 januari 2004 waar het coördinatiemechanisme op het niveau van de zorgmanager komt te liggen (5). 11. Decentraal en integraal management Per 1 januari 2003 zijn de integrale verantwoordelijkheden als volgt vormgegeven. Hierbij is nog geen sprake van integrale managementverantwoordelijkheid bij zorgmanagers. Deze gaat volgens planning per 1 januari 2004 in, zoals in schema 5 is weergegeven. Op operationeel niveau zijn zorgmanagers verantwoordelijk voor een operationele eenheid. Zorgmanagers geven integraal leiding aan medewerkers, bevorderen interne en externe samenhang en zijn resultaatverantwoordelijk voor bepaalde doelstellingen. Op tactisch niveau zijn rayonmanagers verantwoordelijk voor: integraal en resultaatverantwoordelijk manager voor het rayon inclusief verdergaande integratie van diverse werksoorten, relatiemanagement binnen en buiten de organisatie en het leveren van een bijdrage aan het ontwikkelen van het beleid van de werkmaatschappij. Op het hoogste operationele niveau is de directie van de werkmaatschappij verantwoordelijk voor dezelfde gebieden als de rayonmanager. Aan deze verantwoordelijkheden is toegevoegd het leveren van een bijdrage aan het ontwikkelen van strategisch concernbeleid en de realisatie daarvan. 12. Ondersteunende functie in een klantgerichte structuur Vanuit het principe van integraal management wordt ervoor gekozen om zoveel als mogelijk de ondersteunende functies onder de verantwoordelijkheid van de lijnmanagers te brengen. Op deze wijze wordt ook de flexibiliteit van de dienstverlening maximaal bevorderd. Uitgangspunten zoals deze geformuleerd zijn ten aanzien van de ondersteunende diensten zijn:

• diensten zo dicht mogelijk bij de zorgmedewerkers • inkoop van diensten middels dienstverleningsovereenkomsten • rayonmanagers bepalen welke diensten worden afgenomen en betaald • dienstverlening kan per rayon verschillen • suboptimalisatie dient te worden voorkomen

Belangrijk element bij de verder vormgeving is het flexibel kunnen anticiperen op de volumeontwikkelingen in de (interne) markt. Dit vraagt om kostenvariabiliteit, een flexibele houding tussen vaste verplichtingen en kortdurende verplichtingen.

48

Uit het oogpunt van kwetsbaarheid, deskundigheid wordt ervoor gekozen om enkele ondersteunende functies op werkmaatschappijniveau onder te brengen. Deze functionarissen werken onder hiërarchische verantwoordelijkheid van de directeur werkmaatschappij en onderhouden een functionele relatie met de rayonmanagers. 13. Autonomie en samenhang De kernfunctie binnen Sensire worden gevormd door de zelfsturende teams en de zorgmanagers. Deze laatste zijn integraal verantwoordelijk en derhalve binnen de gestelde kaders autonoom. De integrale verantwoordelijkheid heeft betrekking op de klanttevredenheid, het personeelsbeleid en de middelen. Autonomie wordt bewust nagestreefd teneinde beslissingen zo dicht mogelijk bij de klant te kunnen nemen. Teneinde samenhang te creëren in het geheel van de organisatie wordt gewerkt met een planning en control cyclus. Alle managers stellen daarin een managementovereenkomst op. Afgeleid van het beleidsplan van concern en werkmaatschappij worden hierin jaarlijks de taakstellingen aangegeven op het terrein:

• bijdrage aan strategisch beleid (ontwikkelen van diensten en relaties) • bijdrage aan sociaal beleid (medewerkertevredenheid, ziekteverzuim) • bijdrage aan kwaliteitsbeleid (klanttevredenheid, realiseren van verbeteracties tevredenheidsmeting) • bijdrage aan bedrijfsvoering (productiviteit en kostenbeheersing)

14. Klantgerichtheid vraagt vaardigheden Klantgerichtheid wordt binnen Sensire uiteraard primair gericht op de zorgvrager. Echter er wordt ook onderscheid gemaakt naar externe relaties. De bestaande klanten worden ondersteund door een eerst verantwoordelijk contactpersoon. Dit houdt tevens in het terugdringen van het aantal hulpverleners per klant. De eerst verantwoordelijken zullen daarbij ondersteund worden door het werken met een duidelijk klantendossier. Potentiële klanten dienen op een eenvoudige overzichtelijke wijze toegelegd te worden tot gewenste zorg- en dienstverlening. Daartoe zal een wachtlijstbegeleider worden aangesteld. Deze wachtlijstbegeleider zorgt voor afstemming met de regionale zorgtoewijzingscommissies. Het zwaartepunt van het onderhouden tussen relatie klant en zorgaanbieder ligt bij de zorgmanager. Door lokale huisvesting en herkenbaarheid na te streven dient een kwalitatief goed ondersteuningsaanbod gerealiseerd te worden. 15. Leerpunten Sensire

a. aanleiding De herstructurering bij Sensire heeft plaatsgevonden om drie redenen:

a. grotere service- en dienstverlening aan klanten, door middel van een breed dienstenpakket lokaal aan te bieden in een samenhangende organisatie.

b. door schaalvergroting is een aangepaste architectuur van de organisatie noodzakelijk geworden, gescheiden deelverantwoordelijkheden leiden tot suboptimalisatie en spanningen in de afstemming.

c. De schaalvergroting biedt een steviger onderhandelingspositie naar externe partijen zoals het zorgkantoor.

49

b. integraal management Integraal management bij Sensire is vormgegeven op het niveau van rayonmanagers. Een van de redenen om integraal management te introduceren was de bestaande suboptimalisatie. Deze kan als volgt worden weergegeven: K P M In de bestaande situatie was de verantwoordelijkheid voor de inhoudelijke zorg voorbehouden aan teamleiders en sectorhoofden, terwijl de verantwoordelijkheid voor het personeel en de middelen voorgehouden was aan de divisiemanagers. Tevens zijn de ondersteunende diensten en processen onder de verantwoordelijkheid gebracht van de rayonmanagers, indien de schaal dit toestaat.

c. zelfsturing Zelfsturing is doorgevoerd binnen de context van de procesgerichte organisatie. Daardoor wordt mogelijk iets ingeboet op de professionaliteit van de medewerkers, doch de kwaliteit van leven van de klanten neemt daardoor toe. Bij Sensire deed het aardige leerpunt zich voor dat zelfsturing van teams beter tot bloei kwam onder leiding van een branchevreemde professional. In dit geval bijvoorbeeld een fysiotherapeut die verantwoordelijk werd voor een aantal teams, daar waar de teams zelf liever een verzorgende professional als leidinggevende zagen. Door deze combinatie moesten de teams bepaalde aspecten zelf verder vormgeven die zij voordien van hun leidinggevenden konden verwachten.

d. standaardisering Bij Sensire is standaardisering niet gericht op uniformering. Op alle terreinen van integraal management wordt de couleur locale toegestaan, zelfs gestimuleerd om de besluitvorming daadwerkelijk zo dicht mogelijk bij de klant vorm te geven. Bij Sensire wordt voor het geheel van de organisatie een klantendossier aangelegd teneinde vanuit de kern van de organisatie standaardisering door te voeren. Ook de planning en controlcyclus is gericht op het hanteren van standaarden. Uiteindelijk is ook de inrichting van de organisatie op een eenduidige gestandaardiseerde wijze vormgegeven, inclusief de communicatiestructuren en de positie van ondersteunende diensten.

e. intern ondernemerschap Intern ondernemerschap komt tot uiting in de dienstverleningsovereenkomsten tussen de diverse bedrijfsonderdelen. De integraal manager sluit contracten af met de Raad van Bestuur in termen van productie en de daarvoor benodigde middelen. De schaalgrootte leent zich ervoor om intern te kunnen ondernemen. Ook ondersteunende diensten hebben laten zien dat het intern ondernemerschap tot bloei kan komen, bijvoorbeeld in de maaltijdvoorziening, tot voor enkele jaren geleden nog een menu op een vast tijdstip. Nu maaltijden à la carte op tijden die de klant wenst.

50

f. klantgerichte cultuur De ordening van de organisatie naar de lokale setting geeft voor de klanten herkenbaarheid en nabijheid van zorg. De managers hebben de opdracht aansluiting te zoeken bij de lokale agenda van lokale overheden, welzijnsorganisaties en culturele organisaties. Schaalvergroting heeft innovatie mogelijk gemaakt, waardoor bijvoorbeeld een dienst als camcare ontstaat. Niet alleen wordt hiermee tegemoet gekomen aan een vraag van klanten naar zekerheid, tevens dient het een organisatiedoel namelijk klantenbinding. Inzet van de herstructurering is de verbetering van kwaliteit van leven van de klant. Daardoor worden ook bewust professionele circuits doorbroken en dienstverlening ontwikkeld ten dienste van de klant. Bijvoorbeeld de loopcircuits van de fysiotherapie. Of de inzet van onderhoudsmiddelen om een eigen invulling aan de uitstraling en sfeer van gebouwen te geven.

g. flexibilisering Een belangrijk element in de reorganisatie is het accent op flexibilisering. Zeker in het kader van de geïndividualiseerde zorgvraag is dit een belangrijk (ook bedrijfseconomische) randvoorwaarde. Flexibilisering is nodig om te anticiperen op volume ontwikkelingen in de markt. En de flexibilisering richt zich ook op de ontwikkelingen van de interne markt. Met deze markt wordt bedoeld de markt waarop de ondersteunende diensten hun “producten” aanbieden.

h. eenheid van organisatie Sensire hoort met haar schaalgrootte tot de top vijf van de organisaties in de ouderenzorg. Daarmee is Sensire in de regio een dominant speler. Door de gekozen organisatievorm wordt de kleinschalige lokale markt ondersteund vanuit het concern.

i. reorganisatieproces Bij Sensire en Den Ooiman is de kanteling succesvol verlopen. Vooral de evenwichtigheid, de samenhangende maatregelen en de spreiding in de tijd van de maatregelen hebben hieraan bijgedragen. Ook de op zich eenvoudige structuur maakt dat de reorganisatie duidelijk gecommuniceerd kan worden. De communicatie is top down verlopen. Uit het interview is echter wel gebleken dat er meer accent op de bezieling en minder op de harkjes had moeten liggen. Nu de reorganisatie succesvol is geïmplementeerd is binnen Sensire een discussie op gang gekomen over de toegevoegde waarde van het hogere management.

51

Hoofdstuk 10. Lering uit de praktijk. Uit de beschreven praktijkgevallen kunnen wij lering trekken voor de uitwerking van onze vraagstelling. In hoofdstuk vijf van deze scriptie kwamen de theoretische uitgangspunten aan bod, in dit hoofdstuk staan wij stil bij de lessen uit de praktijk. Allereerst gaan wij in op de reden, de aanleiding, van de diverse organisaties om tot herstructurering over te gaan. Daarna formuleren wij een aantal kritische succesfactoren die bij de herstructurering van belang zijn. 1. Aanleiding De aanleiding om te komen tot een herstructurering zijn bij alle drie de onderzochte organisaties gelegen in de navolgende overwegingen:

• individualisering van de zorgvraag; • toepassing van nieuwe technologie; • omvangrijker dienstenpakket; • schaalvergroting van de organisatie.

Als gevolg van de toegenomen complexiteit nemen de coördinatieproblemen in organisaties toe. Door herstructurering wordt ernaar gestreefd de interne besturingsbehoefte af te laten nemen en door decentralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden neemt het interne sturingsvermogen toe. We menen dat een achttal kritische succesfactoren van belang zijn bij de herstructurering van de traditionele organisaties. Bij het lezen van deze kritische succesfactoren is het van belang stil te staan bij twee basisvormen die wij onderzocht hebben in de praktijk. De eerste basisvorm is de gekantelde, procesgericht organisatie. Dit zijn Sensire en het St. Elisabeth Ziekenhuis. De tweede basisvorm is een variant op de functionele organisatie. Deze vorm had Dennendal gekozen. 2. Integraal management. De decentralisatie kan pas succesvol worden ingezet als integraal management is doorgevoerd. Dat wil zeggen dat de manager resultaat verantwoordelijk is voor de drie domeinen: klanttevredenheid, personeel en middelen. De organisatie is plat, dat wil zeggen weinig hiërarchische lagen, en heeft weinig staf. Als de omvang van de organisatie het toestaat zijn de ondersteunende processen ondergebracht bij de productie-eenheden. In de casus van Sensire komt duidelijk naar voren dat binnen de geografisch ingedeelde werkmaatschappijen, de rayons integraal verantwoordelijk zijn. Binnen het St. Elisabeth Ziekenhuis zijn de producteenheden verantwoordelijk voor hun eigen bedrijfsvoering en staan in een contractuele verhouding tot de Raad van Bestuur. In de casus Dennendal zijn de verantwoordelijkheden en bevoegdheden onhelder toegedeeld. Dat komt het duidelijkst tot uitdrukking in de relatie tussen vraagcoördinator en productmanager waar de verantwoordelijkheid voor de klant gesplitst is in een vraag- en aanbodkant. 3. Zelfsturing. De ordening van de werkprocessen verloopt langs klantgerichte taken en processen, met een arbeidsdeling die zo gering mogelijk is.

52

De verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn gedecentraliseerd zodat er ook daadwerkelijk zelf gestuurd kan worden. Er dient voldoende vrije ruimte te zijn om beslissingen te kunnen nemen: deregulering hoort bij zelfsturing. Ook hier geldt dat als de schaal van de organisatie het toestaat is de integratie van dienstverlenende processen wenselijk. De kanteling in het ziekenhuis is ingezet om de werkprocessen klantgericht te organiseren. Binnen de afspraken zoals die gemaakt worden in de contractafspraken zijn de producteenheden in hoge mate zelf verantwoordelijk. Hetzelfde geldt voor de rayons bij Sensire. De concernstaf is daar zo klein mogelijk gehouden. Bij Dennendal zijn de zelfsturende teams vormgegeven binnen de traditionele functionele structuur. Hierdoor bleef de arbeidsverdeling bestaan. 4. Standaardisering Om integraal management mogelijk te maken dienen op de drie domeinen kaders ontwikkeld te worden. Binnen deze domeinen in standaardisering van handelingen van belang. Op het gebied van klanttevredenheid is een uniform afsprakensysteem van belang weergeven in het zorgplan. Eenheid van taal tussen de diverse organisatie onderdelen moet de afstemming vereenvoudigen. De techniek kan hierin behulpzaam zijn, bijvoorbeeld automatisering. Standaardisering wil niet zeggen uniformering. Bij het soepel gebruik van standaarden kan juist een goede basis ontstaan voor regelruimte. Bij Sensire is het beleid daar ook op gericht. Een goede basisstandaard met lokale variatie. 5. Intern ondernemerschap. In het verlengde van het integraal management en de zelfsturing ligt het intern ondernemerschap. In een klantgerichte organisatie met integraal management en zelfsturing, dient het intern ondernemerschap gestimuleerd te worden. Niet beperkt door gedwongen winkelnering, hooguit voor een bepaalde periode, maar ingesteld op contractvrijheid. De relatie tot de dienstverlenende afdelingen dient zakelijk te zijn. Het spreekt voor zich dat de organisatorische eenheid een eigen resultaatrekening heeft. 6. Een klantgerichte cultuur. Het laten kantelen van de structuur die is ingericht op de klant is van belang, maar een instelling, een cultuur, waarin de klant centraal staat is nog belangrijker. Bij Sensire tekenden wij op dat de focus op de kwaliteit van leven gericht dient te zijn en dat dat nog wat anders is dan goede professionele zorg, zoals een professional dat ziet. Ook de evaluatie in het ziekenhuis bleek dat het tekenen van een nieuwe organisatiestructuur aanzienlijk gemakkelijker is dan het daadwerkelijk realiseren van een logistiek die gericht is op de belangen van de patiënt. In een klantgerichte cultuur heeft men vertrouwen in elkaar, in plaats van wantrouwen ten opzichte van andere organisatieonderdelen. Men staat voor een concept van een lerende organisatie. Het profiel van de medewerkers is zakelijk, de bereidheid om risico’s te nemen, fouten te maken. In een klantgericht cultuur speelt innovatie een belangrijke rol. Het onderkennen van nieuwe klantvragen en daarop inspelen met nieuwe (technologische) ontwikkelingen.

53

7. Flexibilisering Een belangrijke drijfveer om te herstructureren is het doel om meer flexibel te zijn dan in het verleden. Flexibiliteit zowel gericht op de klant als op de interne onderlinge dienstverlening. Gezien de meer variabele geldstromen is het ook bedrijfseconomisch van belang een zo’n flexibel mogelijke organisatie te ontwikkelen. 8. Eenheid van organisatie. Integraal management met eigen resultaatverantwoordelijkheid benadrukt de eigen positie en niet de gezamenlijke.De neiging om “voor zichzelf te beginnen”. Bij de invoering van integraal management wordt de eerste fase vaak gekenmerkt door de concentratie op het eigen werkterrein. Het is een kritische succesfactor door naast de autonomie van de rayons van Sensire en de productgroepen van het ziekenhuis ook de wederzijdse afhankelijkheid van de verschillende onderdelen in ogenschouw genomen wordt. Want uiteindelijk gaat het erom samen sterk te staan. 9. Reorganisatieproces Uit de praktijkcasussen blijkt dat een goede voorbereiding en een evenwichtige doorvoering van de reorganisatie van belang zijn om de herstructurering te laten slagen. Bij Dennendal waren er helaas omstandigheden die het management noopten de herstructurering te staken. Wij hebben daar wellicht het meest van geleerd. Bij Ziekenhuis St. Elisabeth en bij Sensire is de herstructurering succesvol doorgevoerd. Het management is tevreden met de tot nu toe behaalde resultaten.

54

Deel III De Opbrengst

55

Hoofdstuk 11 Een organisatiemodel voor de sector van verstandelijk gehandicapten. Intro Deel III vormt de finale van de scriptie. Het kennisnemen van recente inzichten in de filosofie en de effecten daarvan op de organisatiekunde kunnen wij opvatten als een aanloop. Vervolgens hebben wij met beide benen op de grond gestaan van de praktijk van alledag. Deel III hebben wij opbrengst genoemd omdat de leereffecten van de eerste twee delen ingezet kunnen worden om de probleemstelling aan te vatten. De opbouw van het hoofdstuk is als volgt. Wij starten met het schetsen van de context van de probleemstelling, waarin opgenomen een korte beschrijving van de huidige situatie in de sector. Vervolgens introduceren wij vier denkbare modellen die wij op hun bruikbaarheid willen toetsen voor het oplossing van onze vraagstelling. Wij beoordelen deze modellen aan de hand van een toetsingskader dat de synthese vormt van de delen I en II. In de laatste paragraaf kiezen wij gemotiveerd een model. 1. De context van de probleemstelling.

a. de gebruikelijke organisatiestructuur in de sector. In de gehandicaptenzorg kunnen wij drie primaire processen onderscheiden:

- wonen - dagbesteding - zorgondersteuning.

Deze drie processen zijn veelal functioneel georganiseerd, dat wil zeggen in aparte kolommen ondergebracht. Integraal management houdt in dat de managers van de aparte kolommen wonen, dagbesteding en zorgondersteuning verantwoordelijk zijn voor de tevredenheid van de klant over de geleverde zorg- en dienstverlening en voor de inkomsten en uitgaven van hun organisatieonderdeel. Natuurlijk wordt er op werkniveau afgestemd tussen de kolommen, maar in formele zin vindt de coordinatie tussen de kolommen plaats in een managementteam onder leiding van een bestuurder/directeur. De gebruikelijke structuur in de gehandicaptenzorg zit er in schema aldus uit:

56

b. huidige coördinatiemechanismen. Wij maken het volgende onderscheid:

- bij de intake - tijdens de zorg- en dienstverlening.

1. Bij de intake. Potentiële cliënten worden ontvangen door een bureau zorgbemiddeling dat verantwoordelijk is voor het matchen van de vraag van de cliënt en het mogelijke aanbod van de organisatie. Na de zorgvraagverheldering gaan medewerkers van dit bureau na of de verschillende organisatieonderdelen de gevraagde zorg kunnen leveren binnen het vastgestelde budget. Een succesvolle matching tussen vraag en aanbod wordt bekrachtigd in een zorgverleningsovereen-komst. De kolommen zijn verantwoordelijk voor hun deelproduct. Het bureau zorgbemiddeling is onafhankelijk van de functionele kolommen, zoals in organisaties de verkoopafdeling los staat van de productieafdelingen. In schema ziet dat er volgt uit.

��������������������

� � ��� ����� � �

�

�

�

�

�

Wij hebben de indruk dat de positionering van dit bureau nog niet altijd op deze manier gerealiseerd is. Hoe interessant ook, in deze scriptie laten wij verschillende vragen die samenhangen met het zorgbemiddelingsbureau, buiten beschouwing. Vragen die blijven liggen zijn bijvoorbeeld: - Hoe verhoudt de onafhankelijke positie van het zorgbemiddelingsbureau zich tot het principe van

integraal management. De manager die verantwoordelijk is voor zijn eigen inkomsten, is ervan afhankelijk hoeveel cliënten het bureau zorgbemiddeling aandraagt. Een klassiek organisatievraagstuk.

- De daarmee samenhangende vraag: wie tekent de zorgovereenkomst ?

�

�����������������

�

� ����������

�

� ��������� �������

��� �������

57

2. Tijdens de zorg- en dienstverlening. Enkele maanden na de start van de zorg- en dienstverlening wordt een zorgplan opgesteld. Vaak wordt een begeleider van de woondienst belast met de coördinatie daarvan: de Eerst Verantwoordelijke Begeleider (EVB). Binnen dagbesteding wordt ook een EVA aangesteld: de Eerst Verantwoordelijke Activiteitenbegeleider. De toedeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen de EVB, EVA en de professionals van de dienst zorgondersteuning, is vaak niet goed verzorgd. In de sector is de spanning tussen wonen en dagbesteding kenmerkend. Het zal duidelijk zijn dat de afstemming van de activiteiten voor de cliënt hierdoor sterk onder druk komt te staan.

c. typering van de sector. De afstemming van de activiteiten tussen de verschillende functioneel ingerichte organisatieonderdelen onder leiding van een integraal verantwoordelijke manager, behoeft dus verbetering. Wij noemen een drietal aspecten die wij kenmerkend vinden voor de sector en die van betekenis zijn voor de coördinatiebehoefte van de organisatie. 1. De cliënten die wij bedienen zijn van een verschillend niveau. Sommige hebben een redelijke

hoge mate van zelfredzaamheid terwijl andere zijn aangewezen op bijna volledige ondersteuning. Dit verschil is van betekenis voor de afstemming van de verschillende activiteiten, omdat in het

ene geval de cliënt daarin zelf een rol kan spelen en in het andere geval niet of nauwelijks. 2. De werkzaamheden in de sector zijn nog onvoldoende gestandaardiseerd. Natuurlijk zijn er

protocollen, maar die worden ervaren als ver verwijderd van de dagelijkse praktijk. De leefeenheden hebben een redelijke mate van autonomie, wat overigens nog versterkt wordt

door toenemende deconcentratie. Om het in de taal van Mintzberg te verwoorden: zijn de arbeidsprocessen en de resultaten

daarvan op een vruchtbare manier gestandaardiseerd? Wij menen dat daar nog veel te winnen is op dit punt. Een hoogleraar pedagogiek duidde de sector onlangs als “licht anarchistisch”.

3. Een derde karakteristiek is de sterk ideologische inslag binnen de sector. De ideologie van “zo

gewoon als mogelijk” wordt te gemakkelijk, zonder nadere nuancering als richtsnoer aanvaard. Het zelfde geldt voor begrippen als vraaggericht werken en “meer handen aan het bed”. Een opvatting als voorbeeld: de afstemming tussen wonen en dagbesteding is een zaak voor de cliënt, want dat is in het gewone leven ook het geval.

De sector zou gebaat zijn met een versterking van het kritische vermogen en het verdiepen van de uitgangspunten in het werken, zodanig dat de variatie in het handelingsrepertoire toeneemt.

Naar ons gevoel zou daarmee in de eerste plaats de cliënt gebaat zijn, maar tevens de hele sector – en zijn imago.

d. Conclusie.

1. In de huidige, veelal functioneel ingerichte organisaties in de sector is de afstemming van de

verschillende activiteiten onvoldoende geborgd. 2. De afstemming van de verschillende activiteiten verloopt moeilijker naarmate ze minder

gestandaardiseerd zijn. Anders gezegd: naarmate activiteiten meer gestandaardiseerd zijn, is de onderlinge afstemming eenvoudiger.

3. De mate waarin de cliënt zelf kan voorzien in de afstemming van zijn activiteiten, is afhankelijk van

zijn mogelijkheden. 4. De sector zou aan professionaliteit winnen als zij op een meer postmoderne manier met

ideologische zekerheden zou omgaan: meer oog voor individualiteit en variatie.

58

2. Denkbaar: vier modellen. Op grond van de theoretische exercitie en de praktijkervaringen zien wij een viertal mogelijkheden om de afstemming van de activiteiten in organisaties binnen onze sector, vorm te geven. In deze paragraaf duiden wij ze kort aan, verderop in het hoofdstuk bespreken wij ze nader.

a. De functionele organisatie met verbeterde werkprocessen. b. De functionele organisatie met onafhankelijke coordinatie. c. De procesorganisatie, gekanteld naar diverse klantgroepen. d. De hybride organisatie, een mengvorm tussen a en c.

3. Toetsingskader. In hoofdstuk 7 hebben wij theoretische uitgangspunten geformuleerd na omzwervingen in recente filosofische en organisatiekundige literatuur. In hoofdstuk 11 trokken wij lering uit de praktijk in een drietal organisaties. Hier smeden wij deze gedachten samen tot een toetsingskader dat wij nodig hebben om tot een beoordeling te komen van de gepresenteerde vier modellen en de uiteindelijke keuze daaruit. Overigens hebben wij niet de pretentie een soort matrix te bouwen om zodoende de modellen op alle onderdelen de maat te nemen. Dat is in onze ogen een te strak doorgevoerde systeemrationaliteit: populair gezegd: intellectuele vakkenvullerij. Het toetsingskader is opgebouwd uit drie elementen:

- uitgangspunten - organisatiearchitectuur - kritische succesfactoren.

a. Uitgangspunten.

1. Zingeving. De organisatie dient een gemeenschap te zijn die het mensen mogelijk maakt in hun activiteiten zingeving te ervaren. Organisaties moeten zo ingericht zijn dat zij een bijdrage kunnen leveren aan zingeving van medewerkers. Toegesneden op de menselijke maat, waarin mensen relaties kunnen aangaan, uitgedaagd worden mee te denken, verantwoordelijkheid te nemen en verantwoording af te leggen. 2. Herwaardering van de ambachtelijkheid in het werk. De ambachtelijkheid in het werk dient hergewaardeerd te worden: deskundigheid en zorgvuldigheid, waarin mensen verantwoordelijk zijn voor, trots kunnen zijn op hun aandeel in het werk en daarop vervolgens ook aanspreekbaar op zijn. 3. Bescheiden leiderschap. De pretentie van het leiderschap dient neerwaarts bijgesteld te worden: de werkelijkheid is zo complex, ook binnen organisaties, dat de mogelijkheden voor sturing beperkt zijn. Leiders hebben een belangrijke taak in het bewaken van het evenwicht tussen vrijheid en gebondenheid in organisaties. Structurering en regelgeving die zowel zorgdragen voor gemeenschappelijkheid als ruimte laat voor zelfsturing van het individu. 4. Management in meervoudigheid. Het management moet uitgaan van de beleving van verschillende werkelijkheden binnen de organisatie en een dynamiek op gang brengen die samenhang mogelijk maakt. Variatie faciliterend, gespitst op samenhang: management is het springen over ijsschotsen om de overkant te bereiken.

59

b. Organisatiearchitectuur. 1. Ontwerpcriteria Willen medewerkers zingeving in hun werk kunnen ervaren, dan stelt dat bepaalde eisen aan de vormgeving van de organisatie. Humanisering van het werk betekent zelfsturing en mogelijkheden voor teamvorming. Het aantal hiërarchische niveaus kan beperkt blijven en er kunnen substituten voor hiërarchie worden ingebouwd. Het werk moet in samenhangende werkprocessen worden opgedeeld. De interne en externe netwerken zullen goed gecoördineerd moeten worden. 2. Taakkenmerken. De taken die binnen een organisatie verricht worden moeten zo samengesteld zijn dat ze de mogelijkheid bieden tot zingeving. De taken dienen niet saai te zijn maar gevarieerd, zodanig dat ze appèl doen op de verschillende vaardigheden en talenten. Een taak dient een totaal, afgerond stuk werk te bevatten, zodanig dat een medewerker zich ermee kan identificeren. Bovendien dient de taak relevant te zijn, anderen te beïnvloeden. De taak of de functie dient niet nodeloos ingesnoerd te zijn door allerlei regels, maar een zekere mate van vrijheid en onafhankelijkheid te bieden in de werkindeling en procedures voor uitvoering. Het werk zal zo ingericht moeten zijn dat de medewerker ook resultaat van zijn werk ziet, informatie krijgt over de effectiviteit van de geleverde prestatie

c. Kritische succesfactoren 1. Integraal management De manager van de organisatie eenheid is verantwoordelijk voor het resultaat op drie domeinen: klanttevredenheid, personeel en financiële middelen. 2. Standaardisering en flexibiliteit Integraal management vraagt een goede balans tussen het standaardiseren van bepaalde werkprocessen en het daarvan gemotiveerd kunnen afwijken. Standaardisering levert een betrouwbare prestatie op naar de klant, flexibiliteit maakt het mogelijk in te spelen op de locale variëteit. 3. Eenheid van organisatie. Integraal management kan leiden tot eilanden in de organisatie: “ieder begint voor zichzelf “. De kunst is de verantwoordelijkheid voor het eigen organisatieonderdeel te verbinden met die voor de gezamenlijke organisatie. 4. Intern ondernemerschap. Met de ondersteunende diensten dient een zakelijke relatie te bestaan. 5. Klantgerichte cultuur. De echte kanteling van een organisatie is die naar de klanten en hun wensen. Dat is pas de echte opgave.

60

Toetsingskader.

Uitgangspunten.

Zingeving

Ambachtelijkheid Bescheiden leiderschap

Management in meervoudigheid ������ �� �� � � �� � � � �� � � � �������������������������������������

Organisatiecriteria - zelfsturing - substituten voor hiërarchie - procesgerichtheid - coördinatie

Taakkenmerken

- variatie in vaardigheden - taakidentiteit - taakbelang - autonomie - feedback

Kritische succesfactoren Integraal management

- Standaardisering en flexibiliteit - Eenheid van organisatie - Intern ondernemerschap - Klantgerichte cultuur

4. Modellen gemeten. In deze paragraaf leggen wij de in paragraaf 3 geïntroduceerde modellen langs de meetlat van het toetsingskader. a. De functionele organisatie met verbeterde werkprocessen. 1. Introductie De functionele organisatievorm wordt in de organisatiekunde als volgt beschreven. Het ordeningsbeginsel is de interne differentiatie. “Interne differentiatie is het groeperen van bewerkingen of handelingen naar gelijksoortigheid wat betreft deskundigheid, kennis en inzicht, vaardigheden en houding en bekwaamheid, met als resultaat verzelfstandigde functionele deskundigheids- en verantwoordelijkheidsgebieden”. (1) De functionele organisatie is effectief in

- een relatief stabiele omgeving - bij een beperkt aantal, relatief homogene producten.

61

In dit model gaan wij ervan uit dat de verschillende functies door standaardisering van arbeidsprocessen en resultaten, kunnen uitgroeien tot, in de woorden van Mintzberg, professionele organisaties. In schema ziet het er als volgt uit:

2. Weging. Positief Binnen dit model kan er functionele expertise en specialisme worden opgebouwd. Een steile leercurve behoort tot de mogelijkheden. De herwaardering van de ambachtelijkheid is een nadrukkelijk pluspunt in dit model. In een omgeving van ambachtelijkheid en professionaliteit krijgen medewerkers de kans om in hun werk zingeving te ervaren. In een functionele organisatie zijn er mogelijkheden voor standaardisatie en voor grotere efficiency. Een dergelijke organisatie biedt de mogelijkheid tot een hoge bezettingsgraad van de productiemiddelen. Neutraal Binnen de functionele eenheid kunnen enkele organisatiecriteria toegepast worden, uiteraard uitsluitend binnen de kolom. Zelfsturing en substituten voor hiërarchie kunnen binnen de functie gestalte krijgen. Hetzelfde kan gezegd worden van de taakkenmerken: variatie in vaardigheden, taakidentiteit en taakbelang, autonomie en feedback, allemaal mogelijk binnen de muren van de functionaliteit. Onze mening is dat deze aspecten tot grotere wasdom komen als de muren tussen de functies geslecht zouden kunnen worden. Negatief De coördinatie tussen de verschillende activiteiten is het probleem van dit model. De kans is zelfs niet denkbeeldig dat er rivaliteit tussen de functies ontstaat. Wat in de sector overigens het geval is. De klant is niet leidend in dit model, het zijn de deskundigheden binnen de organisatie die de doorslag geven(interne differentiatie). Het leiderschap is in dit model hiërarchisch, want de afzonderlijke rapportages komen voor het eerst bijeen in de top. Er lijken weinig kansen voor bescheiden leiderschap of management in meervoudigheid. Integraal management kan nooit verder reiken dan de eigen functie en zal zich daarom beperkt ontwikkelen. De enige die verantwoordelijk is voor het geheel, is de top. De eenheid van organisatie is door de mogelijkheid van verschillende koninkrijkjes niet gewaarborgd. De functionele organisatie biedt beperkte ruimte voor ondernemerschap en innovatie. Oordeel De functionele organisatie biedt kansen voor de sector om zich verder te ontwikkelen als professionele organisatie. Zoals wij eerder stelden, daarin is nog een weg te gaan. Voor de cliënten die zelf een rol kunnen spelen bij de afstemming van hun activiteiten tellen de bezwaren van dit model minder. Voor de minder mondige groep dienen oplossingen gevonden te worden.

62

Uit een oogpunt van bedrijfsvoering – bijvoorbeeld integraal management en ondernemerschap – en gerichtheid op de klant, is dit model niet te prefereren. b. De functionele organisatie met onafhankelijke coördinatie. 1. Introductie. Omdat coördinatie het belangrijkste probleem is in het functionele model, worden er in de praktijk van de sector naar aanpassingen gezocht om daarin te voorzien. In de eerste plaats om organisatiekundige en daarnaast om inhoudelijke redenen. De klant die zijn weg niet kan vinden in de organisatie om zijn activiteiten op elkaar af te stemmen, zou daarin ondersteund moeten worden. Daarbij zijn twee varianten denkbaar. Onafhankelijke afstemming - binnen de organisatie

- buiten de organisatie. Om met de laatste vorm te beginnen. De S.P.D. oriënteert zich op deze taak: de begeleiding zoals die nu reeds in het intake proces plaats vindt zou dan doorgezet worden gedurende de zorg- en dienstverlening door de instelling. Op deze variant gaan wij in deze scriptie niet nader in, hoe interessant ook. Wij zijn namelijk de mening toegedaan dat een klantgerichte organisatie de afstemming van zijn activiteiten zelf dient te verzorgen. Een dergelijk wezenlijk organisatievraagstuk besteed je niet uit. Laat onverlet de rol van een externe klachtencommissie, een ombudsfunctie, ouderverenigingen en cliëntenraad. Wij beperken ons hier tot de onafhankelijke coördinatie binnen de organisatie. In ons handboek voor de organisatiekunde (2) konden wij deze variant niet vinden. In schema:

�������������������

�

� � ��� ����� � �

�

�

�

�

�

2. Weging. Omdat dit model een variant is op de functionele organisatie, zijn de voor- en nadelen zoals zojuist opgesomd ook op dit model van toepassing. Blijft over de vraag in hoeverre de functie van onafhankelijke vraagcoördinator waarde toevoegt aan de klant of de organisatie. Onafhankelijke coördinatie heeft twee verschijningsvormen:

- een “buddy” die de cliënt helpt een pad te hakken door het “woud van de institutie”. - een zorginkoper namens de cliënt, die ook het budget beheert. Het is denkbaar dat

deze zorginkopers gekoppeld worden aan het bureau zorgbemiddeling. Een “buddy” voor kwetsbare mensen die zelf niet goed in staat zijn hun weg te vinden in de organisatie, is een sympathieke gedachte. Op het moment dat deze functionaris verantwoordelijkheden krijgt toebedeeld ontstaat verwarring in de organisatie. Hoe is dan de relatie bijvoorbeeld tot de Eerst Verantwoordelijke Begeleider? of tot de Eerst Verantwoordelijke Activiteitenbegeleider? In een van onze casussen in hoofdstuk 7 bleek zich dit ook voor te doen. Een ondersteuning van een klant door een “buddy” die voor de belangen van de klant opkomt, maar de verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de organisatie verder in takt laat, is zinvol. Een oplossing voor het vraagstuk van de coördinatie binnen de organisatie is het daarmee niet.

�

�����������������

�

� ����������

�

� ��������������� ��

63

De variant waarin een inkoper namens de klant zorg en dienstverlening bij een organisatie afneemt, versterkt onherroepelijk de positie van de klant. In feite is dit de variant die wij kennen bij de huidige PGB. Toch wijzen wij deze af, om inhoudelijke en bedrijfsmatige redenen. Wij zijn van mening dat deze variant voor de 24 uurszorg niet geschikt is De 24 uurszorg is niet te vangen in een marktmodel: een klant die vraagt en een organisatie die levert. Deze zorg kan alleen maar gestalte krijgen in een relatie, die soms tientallen jaren duurt. Om een term uit deel I van deze scriptie te gebruiken: het versmallen van de zorg in termen van klant leverancier is een voorbeeld van de ”kolonisering van de economische leefwereld”. Het hoort tot de professionaliteit van de zorg zorgvuldig om te gaan met de belangen van de cliënt en daarbij in staat te zijn om een helder onderscheid te maken tussen dat belang en dat van de organisatie. In ons toetsingskader staat de mogelijkheid voor zingeving in de organisatie centraal. Naar ons gevoel haalt een inkoopmodel, wat zwaar geformuleerd wellicht, de ziel uit het werk. Er zijn ook bedrijfsmatige overwegingen. Het optuigen van een organisatie die zorg inkoopt namens de klant is zeer kostbaar. Het verdraagt zich ook niet tot de rol van de integraal manager die de klanttevredenheid tot zijn opgave rekent. In dit model verschuift de vraag in de richting van de zorginkoper: is hij tevreden. Oordeel. Een “buddy” kan een wezenlijke ondersteuning bieden voor minder weerbare cliënten en hun vertegenwoordigers. Een dergelijke functie is ook goed inpasbaar in de vermaatschappelijking van de zorg. Een kritische “buddy”kan de organisatie bovendien scherp houden. Een horzelfunctie kan de zelfgenoegzaamheid op afstand houden. Voor het vraagstuk van de interne coördinatie in de organisatie biedt het geen oplossing. Een inkoopmodel wijzen wij op grond van inhoudelijke en financiële argumenten af. c. De procesorganisatie, gekanteld naar diverse klantgroepen. 1. Introductie Het essentiële ordeningsbeginsel in dit model is de interne specialisatie. “Interne specialisatie is het groeperen van alle activiteiten die betrekking hebben op een eindprestatie (die de doelstelling van de functies vormt naar product, markt of geografisch gebied) tot zelfstandige verantwoordelijkheidsgebieden”. (3) In de literatuur heet deze vorm: gedecentraliseerde divisiestructuur. Het belangrijkste ontwerpdoel van deze organisatievorm is het verbeteren van de slagvaardigheid, om zo beter tegemoet te komen aan de behoefte van de verschillende product/marktcombinaties. Om dit doel te bereiken groepeert men activiteiten die betrekking hebben op onderling verwante producten. Potentiële voordelen worden gevormd door het realiseren van synergievoordelen bij samenhangende activiteiten. Vertaald naar onze sector betekent het dat er doelgroepen benoemd moeten worden waarvoor samenhangende activiteiten worden ontwikkeld. Bijvoorbeeld: de meervoudig complex gehandicapten vormen een bijzondere doelgroep in ons cliëntenbestand. Voor deze groep is het wezenlijk dat er samenhangend beleid wordt gerealiseerd, dwars door de verschillende sectoren heen. In schema ziet het er als volgt uit.

64

�������������������

�

� � ��� ����� � �

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

2. Weging Positief De coördinatie is het sterke punt van dit model. Er bestaat samenhang tussen gerelateerde activiteiten. In dit model komt integraal management tot volle wasdom. Niet alleen verantwoordelijk voor een deel van de klanttevredenheid, namelijk een van de functionaliteiten, maar voor het gehele samenhangende pakket van activiteiten door de functies heen. De ambachtelijkheid krijgt de mogelijkheid om de verschillende facetten van zorg- en dienstverlening te omvatten. Aan de elementen die in het toetsingskader onder organisatiecriteria opgesomd werden, wordt in dit model voldaan: procesgerichtheid, coördinatie, zelfsturing. Ook bij de taakkenmerken scoort dit model hoog: aspecten als variatie in vaardigheden, taakidentiteit en taakbelang. De werkprocessen in hun samenhang ordenen, dat is in het belang van de cliënt. Dit model heeft de beste kansen voor het ontstaan voor een klantgerichte cultuur. Kleine, relatief autonome eenheden met een eigen manager die de coördinatie verzorgt, bestaat de mogelijkheid om sneller en beter op de markt te reageren. Neutraal De substituten voor hiërarchie en de mogelijkheden voor zelfsturing vloeien niet als vanzelfsprekend uit dit model voort en moeten dus nog nader ingevuld worden. Negatief De kans bestaat dat de verschillende divisies een eigen koers varen. De eenheid van organisatie is een punt dat in dit model onder ogen gezien moet worden. Dit model geeft een deel van de functionele deskundigheid prijs. Doordat elke eenheid haar eigen weg zoekt, wordt niet ten volle voordeel gehaald uit gecoördineerde en gebundelde kennis. Een ander nadeel kan zijn dat de top de voeling met de markt verliest. Oordeel Wij zien een dergelijk model in de sector nog maar weinig. Voor groepen waarbij afstemming van activiteiten van vitaal belang is, scoort dit model hoog. Van de klant uit gezien: top. Voor doelgroepen uit de sector waar de coördinatie minder vitaal is en waar de behoefte aan standaardisering van werkzaamheden en resultaten groot is, heeft dit model minder in huis.

�

� ������ � � ����������� � �����������������

�

� ������ � � ����������� � �����������������

�

� ������ � � ����������� � �����������������

65

d. de hybride organisatie. Introductie In de organisatiekunde wordt dit veelal de matrixstructuur genoemd waarin de functionele structuur en een projectstructuur wordt gecombineerd. Wij geven de voorkeur aan het begrip hybride structuur omdat een project per definitie een tijdelijke organisatievorm en wij uitgaan van een definitieve structuur. Medewerkers maken tegelijkertijd deel uit van een functionele eenheid op basis van hun vakgebied of deskundigheid en van een divisie waarin zij samen met vertegenwoordigers van andere disciplines werken aan een gezamenlijke productie, of in ons geval ten behoeve van een gezamenlijke doelgroep. Wat ze doen wordt bepaald binnen de operationele eenheid, bijvoorbeeld de divisie; hoe ze het doen wordt aangegeven vanuit de functionele basis. (4) Deze organisatievorm is geschikt voor situaties waarin een gezamenlijke inzet van verschillende deskundigheden in de uitvoering nodig is bij complexe problematiek, wanneer hoge kwaliteitseisen worden gesteld en er veel onderlinge afhankelijkheden zijn aan te wijzen. In schema ziet dit model er als volgt uit:

��������������������

� � ��� ����� � �

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

2. Weging. In deze weging baseren wij ons hier vooral op de organisatiekunde. In de volgende paragraaf geven wij aan waarom wij, op inhoudelijke gronden en op basis van het toetsingskader voor dit model kiezen. Positief. De nadruk ligt zowel op de vakinhoudelijke kwaliteit als op de uitvoeringscoördinatie . Het model is toegesneden op overleg en afstemming direct gerelateerd aan de uitvoering. Het teamwork wordt in deze opzet sterk gestimuleerd. Negatief. Het model wordt in de organisatiekunde als ingewikkeld getypeerd: vaak niet helder en doorzichtig. Omdat de medewerkers te maken hebben met twee invloedssferen is het vinden van het juiste evenwicht van cruciaal belang. Dat vraagt vaardigheden en dat niet alleen op de leidinggevende niveaus.Dit model is dus sterk beïnvloedbaar door persoonlijke machtsverhoudingen. In het model is veel overleg nodig omdat de verantwoordelijkheden moeilijk zijn af te bakenen.

�

��� ��������������

�

�

�

�����������������

�

�

�

� ����������

�

�

�

� �����

66

Keuning en Eppink (5) geven een voorbeeld waarin een, wat zij noemen, een matrixorganisatie goed werkt. Een voorbeeld uit de gezondheidszorg waar in het medisch kindertehuis de klinische revalidatie gecombineerd wordt met de verzorging en opvoeding . “Naast een functioneel opgebouwde hiërarchische basisorganisatie treffen wij in zo’n situatie een behandelingsorganisatie aan in matrixvorm, waarin vakgroepleiding en projectleiding in onderlinge samenspraak de realisatie van het integrale zorgpakket voor hun rekening nemen”. Blijvende aandacht voor het handhaven van het dynamisch evenwicht is nodig. Ook training in samenwerking en gerichtheid op effectief overleg zijn onmisbaar – aldus de auteurs. 5. Onze keuze. In deze paragraaf kiezen wij het model dat het beste inspeelt op de probleemstelling en leveren daarvoor de argumenten. Vervolgens werken wij het model in een drietal aspecten nader uit. Wij besluiten de paragraaf met het schetsen van een perspectief van ons model in de toekomst, gelet op ontwikkelingen in de sector.

1. Probleemstelling en keuze. Hoe organiseren wij samenhang in het aanbod van diensten zoals met de klant overeengekomen in het zorgarrangement, in een functioneel opgebouwde organisatie die werkt volgens het principe van integraal management. De probleemstelling gaat uit van twee aspecten:

- de functioneel ingerichte organisatie - het integraal management.

Wij kiezen voor het hybride model, dat wil zeggen dat wij voor een deel van de organisatie de functionele indeling verlaten; het integraal management willen wij voor de verschillende onderdelen handhaven.

�������������������

�

� � ��� ����� � �

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��� ��������������

�

�

�

�����������������

�

�

�

� ����������

�

�

�

� �����

67

2. De argumenten.

Wij onderbouwen de keuze voor dit model op basis van de volgende argumenten. 1. Coördinatie op maat. Wij zijn geïnspireerd door de opvattingen van Dr. Sineke ten Horn die uitvoerig stil stond bij de verschillende doelgroepen die wij bedienen in de sector (6) Ten Horn gaf aan dat zo’n 20 procent van onze doelgroep afhankelijk is van interdisciplinaire samenwerking. Afstemming van de verschillende disciplines zou voor deze groep het organisatieprincipe moeten zijn. In termen van het hybride model: voor de complexe problematiek van deze groep is een gezamenlijke inzet van verschillende deskundigheden in de uitvoering nodig. Voor de overige 80 procent is die samenhang eenvoudiger te realiseren, bijvoorbeeld door het beter structureren van het werk waardoor het maken van onderlinge afspraken gemakkelijker wordt. Bovendien past het in de filosofie van de emancipatie van mensen met een verstandelijke beperking dat zij, waar mogelijk, zelf een rol vervullen in die afstemming. Dit onderscheid in onze doelgroep en het daaruit voortvloeiende verschil in behoefte aan en soort van afstemming, moet tot uitdrukking komen in de organisatievorm. Coördinatie op maat, die gedachte ligt aan de basis van onze modelkeuze. In het zojuist gepresenteerde model is dat deel van de organisatie gekanteld dat werkt voor de groep cliënten die is aangewezen op interdisciplinaire samenwerking. Voor de andere cliënten blijft de huidige functionele indeling bestaan. 2. Functionele organisatie stelt in staat te leren. Er is een belangrijk aanvullend argument om voor een belangrijk deel van de cliënten de functionele indeling te handhaven. Wij zijn van oordeel dat er binnen de werkprocessen in de traditionele functies in de verstandelijk gehandicaptenzorg, nog veel te winnen is. Een functionele organisatievorm biedt goede mogelijkheden voor een steile leercurve. Wij verwijzen naar hoofdstuk vijf van deze scriptie waarin Mintzberg de professionele organisatie typeert. Als de sector zich die titel wil aanmeten moet er nog een kwaliteitsslag geslagen worden. De relatief stabiele functionele organisatievorm biedt daarvoor goede mogelijkheden. 3. Zingeving en ambachtelijkheid. Het is onze verwachting dat de ontwikkeling van professionaliteit in dit model kansen krijgt. Samenwerking in interdisciplinaire teams die zijn toegerust op het inspelen op complexe problematiek, biedt een goede basis voor het ervaren van zingeving in het werk en voor het vormgeven van ambachtelijkheid. Het serieus in kaart brengen van de werkprocessen in de functionele eenheden en het maken van heldere afspraken tussen de kolommen, biedt een structuur waarbinnen het prettiger werken is. Minder vrijblijvend en meer uitdagend. 4. Management in meervoudigheid. Wij realiseren ons dat de hybride organisatievorm een sterk appel doet om vaardigheden van het management. Het aansturen van een machineorganisatie is veel overzichtelijker. Maar we kunnen er niet omheen, de gekozen organisatievorm is de weerspiegeling van de complexiteit in de organisatie. Verschillende werelden bijna, management in meervoudigheid heet dat in postmoderne taal. Bovendien kan de organisatie op deze manier ervaring opdoen met verschillende vormen van coördinatie. Natuurlijk vraagt dat extra aandacht, maar variatie daagt uit tot leren! 5. Innovatie. Wij denken dat het gekantelde deel van de organisatie de beste kansen geeft op innovatieve activiteiten. Wij verwachten dat de interdisciplinaire samenspanning een broedplaats kan zijn voor kwaliteitsverbetering en innovatie.

68

6. Klantgerichtheid. Een naar de klantgroep gekantelde organisatie biedt de beste kans voor het ontwikkelen van samenhangende werkprocessen. Dat komt de klant ten goede. Als wij erin slagen een lerende organisatie te maken, is het onze verwachting dat de ervaring met klantprocessen in het gekantelde organisatieonderdeel, aanstekelijk zal werken voor de andere. a. Nadere invulling Wij vullen het model op een drietal punten nader in. 1. Inhoudelijk. Afstemming van de verschillende activiteiten tussen wonen, dagbesteding en zorgondersteuning voor een doelgroep met een complexe zorgvraag, was aanleiding tot het kantelen van een organisatie onderdeel. Dat biedt de mogelijkheid om de gewenste samenhang in werkprocessen te verankeren. De inhoudelijke samenhang tussen de activiteiten dient te geschieden op basis van de zorgplannen. In de niet gekantelde organisatieonderdelen, de functionele organisatie wonen, dagbesteding en zorgondersteuning, behoefte de inhoudelijke afstemming extra aandacht. Opnieuw is het zorgplan daarvoor het instrument. Het heeft onze voorkeur dat de zorgplannen betrekking hebben op alle drie functionaliteiten en dat er een iemand wordt aangewezen voor de afstemming. Anders gezegd dat er een aanspreekpunt is voor de ouders of vertegenwoordigers waar over de inhoud van de zorg- en dienstverlening gesproken wordt. Wij stellen voor dat deze verantwoordelijkheid belegd wordt bij de Eerst Verantwoordelijke Begeleiders voor wonen en voor dagbesteding. Dat wil dus zeggen dat de verantwoordelijkheid voor de zorginhoudelijke afstemming gespreid wordt tussen de kolommen wonen en dagbesteding. Het belangrijkste argument voor deze spreiding is de gelijkwaardigheid van de beide functies. 2. Organisatorisch. Een negatief punt van de matrixorganisatie is de onduidelijke verdeling van de verantwoordelijkheden, bijvoorbeeld door een verschil te maken tussen een werkbaas en een functionele baas. De vraag dient zich aan hoe zich dit verhoudt tot het integraal management, waarvan wij eerder in deze paragraaf stelden dat wij dit besturingsprincipe voor de verschillende organisatieonderdelen willen hanteren. Keuze voor dit besturingsprincipe betekent dat de manager van de gekantelde eenheid verantwoordelijk is voor de daarin werkzame disciplines. Deze manager is dus verantwoordelijk voor de inhoudelijke inbreng van bijvoorbeeld de pedagoog. Het lijkt verstandig om de nadelen van versplinterde deskundigheid te compenseren door overleg in bijvoorbeeld een vakgroep te organiseren. De kwaliteit van deze organisatievorm wordt pas volledig benut als er niet in machtstermen wordt gedacht , maar gewerkt wordt vanuit de bereidheid om gezamenlijk de kwaliteit van de zorg voor de cliënt te vergroten. 3. Financieel. Bij de toedeling van de middelen moeten wij opnieuw onderscheid maken tussen de verschillende organisatieonderdelen. Bij het gekantelde organisatieonderdeel kan het budget van de cliënt beschikbaar gesteld worden aan de integraal verantwoordelijke manager die het vervolgens verdeelt. Bij de functioneel ingerichte organisatieonderdelen moet het budget worden verdeeld en is de integraal verantwoordelijke manager van bijvoorbeeld wonen verantwoordelijk voor het woonbudget van de cliënten in zijn kolom. In de gekantelde organisatie komt het begrip integraal management volledig tot zijn recht. b. perspectief. Binnen de sector wordt gewerkt aan cliëntprofielen, de VGN heeft in zijn werkplan voor dit jaar er prioriteit aan gegeven.

69

Bovendien worden een aanbieders profielen gemaakt in het kader van de modernisering van de AWBZ. In een van onze organisaties loopt een zogenoemd koplopersproject, waarin op basis van cliëntprofielen gezocht wordt naar een voorspelbaar aanbod dat op die cliënten past. Op die manier kan er soort menukaart van zorg- en dienstverlening worden ontwikkeld voor bepaalde categorieën cliënten. Naarmate de cliëntprofielen duidelijker worden ontstaat de mogelijkheid dat de organisatie als geheel gekanteld wordt. Als er bijvoorbeeld vijf cliëntcategorieën zouden ontstaan, zou de organisatie op basis daarvan gekanteld kunnen worden. Wij maken daarbij echter drie kanttekeningen. In de eerste plaats lijkt het verstandig de professionalisering binnen de kolommen een goede kans te geven. Ten tweede kan het geen kwaad eerst ervaring op te doen met een onderdeel dat gekanteld is. Tot slot dient de bestuurlijke drukte die samenhangt met reorganisaties afgewogen te worden ten opzichte van de winst door reorganisaties, zeker ook voor de cliënt.

70

Literatuurverwijzing Hoofdstuk 3 1. ir. K. Visscher: “Managers zijn nooit modern geweest.” In: Filosofie in bedrijf 1999/32. 2. Prof. Dr. C.A. van Peursen: “Na het postmodernisme, van metafysica tot filosofisch

surrealisme.” Met name hoofdstuk 2 “Thematiek van de postmoderne filosofie”. Blz. 17 – 26. Kok Agora/ Pelckmans (1984!!) 3. Lindijer, zoals geciteerd door Prof. Dr. Strikwerda: Postmodernisme, postmoderne

organisaties en implicaties voor management control.” Blz. 10 – 14. Universiteit van Amsterdam. Verdiepingscollege Handel en Industrie 19 april 2002. Vanaf internet. 4 Dr. Herman Wiersinga: “Op ooghoogte, portret van een postmodern geloof”. Blz. 64 – 67. Meinema (2000) 5. Strikwerda: “idem”: blz. 19 – 20. 6. Strikwerda: “idem”: blz. 29 – 35. 7. Van Peursen: “idem”: blz. 11. 8. Ton Voogt: “Managen in meervoudige context.” Een voor ons lastige dissertatie. De inleiding biedt een handig overzicht van de ontwikkeling

van het filosofisch denken. De theorie van Weick wordt niet toegankelijk gepresenteerd. Het lijkt overigens interessant voor de doorbijters om te bezien hoe hij deze theorie toepast op

casussen uit zijn werk. 9. K. Visscher: “idem”: blz. 37. 10. Tjeb Maris e.a.: “Meer manager, servant leadership”. Vooral blz. 50 – 65. Maremedia December 1997. 11. “Het leven als wedstrijd.” Interview met A. Scheepbouwer in de Volkskrant van 28-12-2002. Hoofdstuk 4 1. Dr. Adriaan Bekamn: “De organisatie als gemeenschap, principes van organiseren". Koninklijke Van Gorcum ( 2001 ) 2. De Caluwe e.a. : “Essenties van organiseren, managen en veranderen.” Scriptum Management (2002) blz. 10. 3. De Caluwe e.a.: “idem” blz. 11. 4. Bekman: “idem” blz. 34. 5. Bekman: “idem” blz. 34 6. Prof. Dr. A.C. Zijderveld: “Zingeving en zinbeleving,” in “Met het oog op 2010 De toekomst

van het sociale domein, verbeeld in elf essays.” De Balie (2001) 7. Bekman: “idem”: blz. 34 – 37. 8. Bekman: “idem”: blz.59. 9. Bekman: “idem”: blz. 59 – 60. 10. Bekman: “idem”: blz. 58. 11. Bekman: “idem”: blz. 61. 12. Brenters: “De organisatie als netwerk, hoe mensen organisaties veranderen en organisaties

mensen.” blz. 37. Samson (1999) Hoofdstuk 6 1. Dr. D. Keuning en Dr. D.J. Eppink: “Management en Organisatie, Theorie en toepassing”.

Stenfert en Kroese (200 ) blz. 341 - 348. Inhoudsopgave

71

Hoofdstuk 10, Literatuurverwijzing 1. Dr. D.Keuning en Dr. D.J.E. Eppink: "Management en Organisatie. Theorie en Praktijk".

Tenfert Kroese, zevende druk 2000. Blz. 244.

2. "Idem". Opvallend genoeg wordt een dergelijke variant in dit uitvoerige handboek niet beschreven.

3. "Idem": blz. 248 4. "Idem": blz. 265 5. "Idem": blz. 266 6. Dr. G.H.M.M. ten Horn: "Inleiding ten behoeve van de Invitational conference in september

2002, Noordwijk". Zie: bijlage bij deze scriptie.

72

Bijlagen Inleiding Dr. G.H.M.M. ten Horn Verslag Invitational Conferentie 11 september 2002 Verslag werkconferentie 21 februari 2003

73

Keuzes in afstemming en sturing bij toenemende individualisering in de gehandicaptenzorg Inleiding bijeenkomst 's Heeren Loo Zorggroep: Willem van den Bergh & Het Westerhonk te Noordwijk op 11 september 2002. Dr. G.H.M.M. ten Horn* Aanleiding Al enige decennia wordt gesproken over 'zorg op maat', van 'aanbod- naar vraaggericht' en de cliënt staat centraal. Ook in de dagelijkse praktijk zien we hiervan concrete voorbeelden. De keuzevrijheid neemt toe. Ondersteuning thuis? Begeleiding bij het alleen wonen of met enkele of meer anderen? Verhuizen naar een woonvorm? In de wijk? Op een instellingsterrein? de variatie in woon(begeleidings)mogelijkheden is enorm toegenomen en veel mensen met een verstandelijke beperking beschikken tegenwoordig over een eigen woon/slaapkamer. De keuzevrijheid in dagbesteding neemt eveneens toe. Van individuele ondersteuning bij het vinden van werk op de reguliere arbeidsmarkt (job coaching), arbeid in productiegerichte dagcentra op bedrijfsterreinen en in zorgboerderijen, werken in winkels, horeca, waarin producten gemaakt door mensen met een verstandelijke beperking worden verkocht tot en met een gevarieerd dagbestedingsprogramma voor wie niet kan werken. Van oudsher was de medische en paramedische ondersteuning al voornamelijk individueel gericht. Ook de orthopedagogische en psychologische ondersteuning raakt nu van meer groeps naar meer individugericht. Met inzet van veel vrijwilligers zijn de individuele keuzemogelijkheden in de vrije tijdsbesteding enorm toegenomen. De toegenomen individualisering zien we bijvoorbeeld ook in de aandacht voor sociale netwerken voor het levensverhaal en voor individuele zorgplannen. Cliënten en/of hun vertegenwoordigers vragen toenemend een verantwoording van de geleverde ondersteuning en er is tegenwoordig de mogelijkheid om als cliënt, met een Persoons Gebonden Budget, zelf de geïndiceerde, benodigde ondersteuning in te kopen, te regelen, waardoor de druk op het verantwoording afleggen aan de individuele cliënt verder toeneemt. Vanaf 2003 zullen ook alle nieuwe cliënten die van 'zorg in natura' gebruik maken een individueel Persoons Volgend Budget hebben. Ook aan de zijde van hulpverleners, medewerkers zien we toenemende 'werk op maat' en meer geïndividualiseerde (secundaire) arbeidsvoorwaarden. Daarnaast hebben we te maken met toenemende professionalisering en toenemende aandacht voor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg, waaruit een grotere behoefte aan verantwoording voortvloeit. In de naamgeving van gereorganiseerde eenheden van instellingen, in zgn. Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE's) zien we dat ook terug. De vraag is welke gevolgen deze veranderingen en ontwikkelingen – meer individualisering, grotere keuzevrijheid en verantwoordingsbehoefte – hebben, of zouden moeten hebben voor de afstemming en sturing in de zorg. Probleemstelling In haar missie geeft de 's Heeren Loo Zorggroep aan, dat het uitgangspunt bij de ondersteuning dat ze cliënten biedt de zorgvraag is. Doel van de ondersteuning is 'mensen met een verstandelijke beperking tot hun recht laten komen'. Daartoe, aldus het ondernemingsplan 2001 – 2004, wordt de zorgvraag van de cliënt, en de beantwoording ervan, vastgelegd in: - een individuele zorgverleningovereenkomst - een individueel zorgplan - een individueel activiteitenplan Aan dit rijtje kan voor mensen met een PGB, en straks ook die met een PVB, nog een individuele begroting (het zgn. geïndiceerde budget) en daarbij horende individuele jaarrekening worden toegevoegd. In het indicatiebesluit worden o.a. de geïndiceerde zorgfuncties en producten (of budgetcategorieën) omschreven met een inhoudelijke onderbouwing van de keuze en een aanduiding van de bandbreedte, alsmede de voor het realiseren van de zorg noodzakelijke deskundigheid (Hermans, 2001). De cliënt kan de geïndiceerde zorg bij een of meer zorgaanbieders betrekken en kan het bij een bepaalde functie behorend budget bij overgang naar een andere zorgaanbieder meenemen (vandaar Persoons Volgend Budget). Theoretische gesproken kan de cliënt voor elk afzonderlijke geïndiceerde zorgfunctie een apart (deel-)overeenkomst sluiten. Daarmee ligt de vraag op tafel omtrent de zorginhoudelijke gewenste of noodzakelijk bevonden afstemming tussen hulpverleners (van een of meer instellingen, respectievelijk onderdelen van instellingen) die de geïndiceerde zorg bieden en wie verantwoordelijk is of kan, dan wel zou moeten zijn, voor de aansturing hiervan. Beantwoording van deze vraag zal mede van invloed zijn op

74

afzonderlijke dan wel gecombineerde zorgfunctie budget-toekenning en -verantwoording. Uiteraard doet zich deze vraag alleen voor bij een toegekende indicatie voor twee of meer zorgfuncties of producten, bijvoorbeeld bij verblijf met verpleging en begeleiding bij dagactiviteiten. Doelstelling De vraag naar de gevolgen van verdere individualisering en keuzevrijheid voor afstemming en sturing in de zorg is niet nieuw. Op een NGBZ-bijeenkomst tien jaar geleden (20-11-1992), toevallig ook hier in Noordwijk, stond deze vraag ook al hoog op de agenda. De zgn. 'eilandjes-discussie' is in menig instelling een terugkerend onderwerp van discussie: hoe gescheiden kunnen wonen, zorg, dagbesteding, behandeling etc. zijn om nog effectief zorg te kunnen leveren. Effectief d.w.z. beantwoording aan de zorgvraag. De vraag is niet nieuw en het antwoord dringend, gelet op de aankomende bekostigingswijze. Het doel zou moeten zijn de 'financiële urgentie' aan te grijpen om van de zorginhoudelijke zijde een transparant beeld te krijgen voor welke zorgvragers welke afstemming en sturing in de zorg wel/niet gewenst dan wel noodzakelijk is. Afstemming en sturing op maat In aansluiting bij zoals Hermans (2001) de indicatieroute beschrijft – een korte, een standaard en een uitgebreide standaard route – zou ik me de keuzes voor afstemming en sturing in de zorg kunnen voorstellen. • Bij indicatie voor één zorgfunctie/zorgproduct zou alleen afstemming tussen cliënt, en eventueel

diens vertegenwoordiger, en de betreffende hulpverlener(s) nodig zijn. Veelal zal het om monodisciplinaire zorg gaan, bijvoorbeeld praktische begeleiding en ondersteuning in de thuissituatie.

• Bij indicatie voor meer zorgfuncties/zorgproducten zou er een onderscheid gemaakt moeten kunnen worden tussen de noodzaak van interdisciplinaire hulpverlening, dan wel multidisciplinaire (of evt. slechts monodisciplinaire) hulpverlening.

- In geval van noodzaak van interdisciplinaire hulpverlening is afstemming tussen alle betrokken

hulpverleners onontbeerlijk. Toekenning van het budget voor dergelijke hulpverlening op een niveau in de organisatie die daarbij past ligt in de rede. Men kan daarbij denken aan één eenheid waartoe al deze betrokken hulpverleners behoren, dan wel aan hoofd- en onderaannemende eenheden, met duidelijke afspraken.

(Definitie: Interdisciplinair werken is samenwerken vanuit één perspectief ten behoeve van één gezamenlijk (behandel)doel. Iedere discipline zet z'n expertise in ten behoeve van een groter geheel. Hierdoor wordt het mogelijk om bij complexe problemen doelen te bereiken, die men alleen niet had kunnen bereiken. Het geheel wordt meer dan de som der delen. Wanneer na verloop van tijd het lukt om op die wijze een nieuwe standaard aanpak te ontwikkelen voor probleem X, kan worden overgeschakeld op een van de andere werkwijzen; zie hierna)

- In geval van multidisciplinaire (of evt. slechts monodisciplinaire hulpverlening is het 'hoe wat, door

wie, op welke wijze' gestandaardiseerd en voert elke discipline eigen taken zelfstandig uit. Toekenning van het budget, hierbij aansluitend, kan plaatsvinden aan zelfstandige eenheden die een of meer zorgfuncties/producten leveren. Afstemming geldt bij deze werkwijze vooral een periodieke check op gewenstheid van aanpassing in de standaard, zonodig gevolgd door budgetherverdeling.

(Definitie: Bij multidisciplinair werken is er inbreng vanuit verschillende disciplines, waarbij de disciplines volgens vooraf vastgelegde standaard geheel zelfstandig en naast elkaar staand werken.

Belangrijk bij deze werkwijze is dat betrokken disciplines weten wanneer de standaard niet (meer) voldoet, over te schakelen op een van de beide andere werkwijzen, evt. te verwijzen.

Bij monodisciplinair werken heeft één professie de leiding in handen en zijn anderen assistent (bijv. huisarts en doktersassistente of verpleegkundige en verzorgende). Belangrijk bij deze werkwijze is dat betreffende professie op het juiste moment hulp van andere disciplines in kan roepen, c.q. weet over te schakelen naar een van beide andere werkwijzen, evt. te verwijzen, wanneer dit nodig is.)

In deze optiek is het de clou te beschikken over heldere werkwijzen standaarden. Bij probleem X werken we volgens werkwijze A en bij probleem Y volgens werkwijze B.

75

Uiteraard kunnen problemen, lees zorgvragen, in de loop der tijd veranderen. O.a. is daartoe de periodieke bijstelling van het individuele zorgplan van een cliënt nodig, resp. herindicatiestelling. Dit kan op het individuele niveau leiden tot keuze voor een andere werkwijze, c.q. benodigde afstemming tussen betrokken hulpverleners resp. budgettoekennings-niveau waaraan cliënt wordt toegewezen. Incidenten en flexibiliteit Behalve de structurele afstemming, zoals nodig bij interdisciplinair werken, kan er af en toe, incidentele afstemming nodig zijn ten gevolge van omstandigheden. Ieder kent het voorbeeld van de zieke leraar: invalkracht wordt opgeroepen, of de klas wordt over andere klassen verdeeld, of de klas wordt in het overblijflokaal opgevangen, of de leerlingen worden naar huis gestuurd. In het laatste geval ontstaan problemen, zoals we die in de gehandicaptenzorg ook tussen de zgn. woon-en activiteitendiensten kennen: is er wel iemand thuis? Moet de woondienst het probleem van de activiteitendienst oplossen? Zolang het om incidenten gaat, zal snelle informering veelal voldoende zijn. Bij frequenter voorkomen van incidenten zal frictie ontstaan. De probleem veroorzakende 'partij' zal erop worden aangesproken haar eigen problemen (beter) op te lossen. Eventueel kan 'afstemmings'overleg bijvoorbeeld leiden tot tijdelijke andere zorgfunctie-invulling door een andere eenheid (bijv. thuisbegeleiding in plaats van activiteitenbegeleiding), uiteraard met tijdelijke budgetoverheveling. In dit voorbeeld blijft de activiteitendienst resultaat-verantwoordelijk, ook naar de individuele cliënt, bij diens individuele jaarrekening. Dit soort afstemming noem ik geen zorginhoudelijke afstemming, maar een organisatorische afstemming. Elke budget-verantwoordelijke eenheid zou over voldoende flexibiliteit (omvang en creativiteit) moeten beschikken om dergelijk organisatorische afstemming tussen eenheden, bij gebrek aan zelfstandige oplossingen, tot een minimum moeten beperken. Ter discussie Met de komst van zorgbekostiging op basis van zorgfunctie/zorgproducten ligt de vraag op tafel: op welke niveau, aan welke eenheden, binnen instellingen budgetten toe te kennen. Is het voorstelbaar dat de individuele cliënt een jaarafrekening en –verantwoording krijgt die is opgebouwd uit verschillende losse onderdelen en dat hij/zij bij de betreffende eenheid moet zijn, als hij/zij over een onvoldoende geleverde zorgfunctie wil reclameren? Ik denk van wel, mits óók vooraf is aangegeven dat zijn pakket van af te nemen zorgfuncties/zorgproducten uit losse onderdelen bestaat, c.q. er geen interdisciplinaire, geïntegreerde werkwijze nodige is om zijn zorgvraag te beantwoorden. In de zgn. semimurale zorg waren cliënten allang gewend aan meerdere, afzonderlijke zorgfuncties (zonder onderlinge afstemming) met gescheiden verantwoordingen, bijvoorbeeld van het GVT en van het Dagverblijf.

76

Verslag van de “invitational conference” op 11 september 2002 over: De positie van Zorgbemiddeling in de organisatie De vraagstelling is: In de nieuwe bekostigingssystematiek staat de vraag van de cliënt centraal. Wij worden daarmee voor de uitdaging gesteld om onze organisatie zo in te richten, dat wij op de juiste manier op deze vraag kunnen inspelen. Tegelijkertijd zijn we bezig met de inrichting van de regionale organisatie van ’s Heeren Loo West-Nederland. Hierbij hebben we gekozen voor een functionele organisatie, waarin de disciplines Wonen, Dagbesteding en Zorgondersteuning zijn ondergebracht in resultaatverantwoordelijke eenheden, geleid door integraal verantwoordelijke managers. De vraag die nu voorligt is: kan een dergelijke, functioneel ingerichte organisatie met een keuze voor integraal management daadwerkelijk vraaggericht opereren? Leidt de functionele onderverdeling van taken niet tot versnippering van ons aanbod aan de cliënt? Hoe komen we tot een samenhangend zorgarrangement? Waar positioneren we de Zorgbemiddeling? Durk Kooistra scherpt de vraagstelling aan: De verdeling in RVE’s versterkt de functionaliteit en lokt verkokering uit. Heeft de klant straks één aanspreekpunt of drie? En is dat dan een probleem voor de organisatie of voor de klant? Wie krijgt / beheert het budget? Wie tekent het zorgarrangement? Wie is verantwoordelijk voor de afstemming en coördinatie tussen de functionaliteiten? Hoe gaan we om met de dominantie van Wonen? Hoe koppelen we activiteiten binnen een functionele indeling van de organisatie? Of komt er een einde aan die functionele organisatie? Welke rol verwachten wij van de klant? Voordracht Sineke ten Horn1: Aanleiding Al enige decennia wordt gesproken over ‘zorg op maat’, van ‘aanbod- naar vraaggericht’ en de cliënt staat centraal. Ook in de dagelijkse praktijk zien we hiervan concrete voorbeelden. De keuzevrijheid neemt toe. Ondersteuning thuis? Begeleiding bij het alleen wonen of met enkele of meer anderen? Verhuizen naar een woonvorm? In de wijk? Op een instellingsterrein? De variatie in woon(begeleidings)mogelijkheden is enorm toegenomen en veel mensen met een verstandelijke beperking beschikken tegenwoordig over een eigen woon/slaapkamer. De keuzevrijheid in dagbesteding neemt eveneens toe. Van individuele ondersteuning bij het vinden van werk op de reguliere arbeidsmarkt (job coaching), arbeid in productiegerichte dagcentra op bedrijfsterreinen en in zorgboerderijen, werken in winkels, horeca, waarin producten gemaakt door mensen met een verstandelijke beperking worden verkocht tot en met een gevarieerd dagbestedingprogramma voor wie niet kan werken.Van oudsher was de medisch en paramedische ondersteuning al voornamelijk individueel gericht. Ook de orthopedagogische en psychologische ondersteuning raakt nu van meer groeps- naar meer individugericht. Met inzet van veel vrijwilligers zijn de individuele keuzemogelijkheden in de vrije tijdsbesteding enorm toegenomen. De toegenomen individualisering zien we bijvoorbeeld ook in de aandacht voor sociale netwerken, voor het levensverhaal en voor individuele zorgplannen. Cliënten en/of hun vertegenwoordigers vragen toenemend een verantwoording van de geleverde ondersteuning en er is tegenwoordig de mogelijkheid om als cliënt, met een Persoons Gebonden Budget, zelf de geïndiceerde, benodigde ondersteuning in te kopen, te regelen, waardoor de druk op het verantwoording afleggen aan de individuele cliënt verder toeneemt. Vanaf 2003 zullen ook alle nieuwe cliënten die van ‘zorg in natura’ gebruik maken een individueel Persoons Volgend Budget hebben. Ook aan de zijde van hulpverleners, medewerkers zien we toenemende ‘werk op maat’ en meer geïndividualiseerde (secundaire) arbeidsvoorwaarden. Daarnaast hebben we te maken met

1 Dr. G.H.M.M. ten Horn is vrijgevestigd sociologe en lid van de Raad van Toezicht van de ’s Heeren Loo Zorggroep.

77

toenemende professionalisering en toenemende aandacht voor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg, waaruit een grotere behoefte aan verantwoording voortvloeit. In de naamgeving van gereorganiseerde eenheden van instellingen, in zgn. Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s) zien we dat ook terug. De vraag is welke gevolgen deze veranderingen en ontwikkelingen - meer individualisering, grotere keuzevrijheid en verantwoordingsbehoefte- hebben, of zouden moeten hebben voor de afstemming en sturing in de zorg (ten Horn, 1992). Probleemstelling In haar Missie geeft de ‘s Heeren Loo Zorggroep aan, dat het uitgangspunt bij de ondersteuning die ze cliënten biedt de zorgvraag is. Doel van de ondersteuning is ‘mensen met een verstandelijke beperking tot hun recht laten komen’. Daartoe, aldus het ondernemingsplan 2001-2004, wordt de zorgvraag van de cliënt, en de beantwoording ervan, vastgelegd in: - een individuele zorgverleningsovereenkomst - een individueel zorgplan - een individueel activiteitenplan Aan dit rijtje kan voor mensen met een PGB, en straks ook die met een PVB, nog een individuele begroting (het zgn. geïndiceerde budget) en daarbij horende individuele jaarrekening worden toegevoegd. In het indicatiebesluit worden o.a. de geïndiceerde zorgfuncties en producten (of budgetcategorieën) omschreven met een inhoudelijke onderbouwing van de keuze en een aanduiding van de bandbreedte, alsmede de voor het realiseren van de zorg noodzakelijke deskundigheid (Hermans, 2001). De cliënt kan de geïndiceerde zorg bij een of meer zorgaanbieders betrekken en kan het bij een bepaalde functie behorend budget bij overgang naar een andere zorgaanbieder meenemen (vandaar Persoons Volgend Budget). Theoretisch gesproken kan de cliënt voor elk afzonderlijke geïndiceerde zorgfunctie/product een aparte (deel-)overeenkomst sluiten. Daarmee ligt de vraag op tafel omtrent de zorginhoudelijke gewenste of noodzakelijk bevonden afstemming tussen hulpverleners (van een of meer instellingen, respectievelijk onderdelen van instellingen) die de geïndiceerde zorg bieden en wie verantwoordelijk is, of kan, dan wel zou moeten zijn, voor de aansturing hiervan. Beantwoording van deze vraag zal mede van invloed zijn op afzonderlijke dan wel gecombineerde zorgbudgettoekenning en –verantwoording. Uiteraard doet zich deze vraag alleen voor bij een toegekende indicatie voor twee of meer zorgfuncties of producten, bijvoorbeeld bij verblijf met verpleging en begeleiding bij dagactiviteiten. Doelstelling De vraag naar de gevolgen van verdere individualisering en keuzevrijheid voor afstemming en sturing in de zorg is niet nieuw. Op een NGBZ-bijeenkomst tien jaar geleden (20-11-1992), toevallig ook in Noordwijk, stond deze vraag ook al hoog op de agenda. De zgn ‘eilandjes-discussie’ is in menig instelling een terugkerend onderwerp van discussie: hoe gescheiden kunnen wonen, zorg, dagbesteding, behandeling etc. zijn om nog effectief zorg te kunnen leveren? Effectief d.w.z. beantwoordend aan de zorgvraag. De vraag is niet nieuw en het antwoord dringend, gelet op de aankomende bekostigingswijze. Het doel zou moeten zijn de ‘financiële urgentie’ aan te grijpen om van de zorginhoudelijke zijde een transparant beeld te krijgen “voor welke zorgvragers welke afstemming en sturing in de zorg wel/niet gewenst dan wel noodzakelijk is”. Afstemming en sturing op maat: mono-, multi- of interdisciplinair In aansluiting bij zoals Hermans (2001) de indicatieroutes beschrijft – een korte, een standaard en een uitgebreide standaard route- zou ik me de keuzes voor afstemming en sturing in de zorg kunnen voorstellen. • Bij indicatie voor één zorgfunctie/zorgproduct zou alleen afstemming tussen cliënt, en eventueel

diens vertegenwoordiger, en de betreffende hulpverlener(s) nodig zijn. Veelal zal het om monodisciplinaire zorg gaan, bijvoorbeeld praktische begeleiding en ondersteuning in de thuissituatie.

• Bij indicatie voor meer zorgfuncties/zorgproducten zou er een onderscheid gemaakt moeten kunnen worden tussen de noodzaak van interdisciplinaire hulpverlening, dan wel multidisciplinaire (of. evt. slechts monodisciplinaire) hulpverlening.

- In geval van noodzaak van interdisciplinaire hulpverlening is afstemming tussen alle betrokken

hulpverleners onontbeerlijk. Toekenning van het budget voor dergelijke hulpverlening op een

78

niveau in de organisatie die daarbij past ligt in de rede. Men kan daarbij denken aan één eenheid waartoe al deze betrokken hulpverleners behoren, dan wel aan hoofd- en onderaannemende eenheden, met duidelijke afspraken.

(Definitie: Interdisciplinair werken is samenwerken vanuit één perspectief ten behoeve van één gezamenlijk (behandel)doel. Iedere discipline zet z’n expertise in ten behoeve van een groter geheel. Hierdoor wordt het mogelijk om bij complexe problemen doelen te bereiken, die men alleen niet had kunnen bereiken. Het geheel wordt meer dan de som der delen. Wanneer na verloop van tijd het lukt om op die wijze een nieuwe standaard aanpak te ontwikkelen voor probleem X, kan worden overgeschakeld op een van de andere werkwijzen; zie hierna) (In sheet is het zorgaanbod in een cirkel weergegeven met spikkeltjes: voor elke discipline een andere kleur).

- In geval van multidisciplinaire (of evt. slechts monodisciplinaire) hulpverlening is het ‘hoe wat, door

wie, op welke wijze’ gestandaardiseerd en voert elke discipline eigen taken zelfstandig uit. Toekenning van het budget, hierbij aansluitend, kan plaatsvinden aan zelfstandig eenheden die een of meer zorgfuncties/zorgproducten leveren. Afstemming geldt bij deze werkwijze vooral een periodieke, bv. jaarlijkse, check op gewenstheid van aanpassing in de standaard, zonodig gevolgd door budget-herverdeling.

(Definitie: Bij multidisciplinair werken is er inbreng vanuit verschillende disciplines, waarbij de disciplines volgens vooraf vastgelegde standaard geheel zelfstandig en naast elkaar staand werken; Belangrijk bij deze werkwijze is dat betrokken disciplines weten wanneer de standaard niet (meer) voldoet, over te schakelen op een van de beide andere werkwijzen, evt. te verwijzen. (In sheet is het zorgaanbod ook in een cirkel weergegeven. Nu met taartpunten: elke punt in een andere kleur, c.q. discipline) Bij monodisciplinair werken heeft één professie de leiding in handen en zijn anderen assistent (bijv. huisarts en doktersassistente of verpleegkundige en verzorgende). Belangrijk bij deze werkwijze is dat betreffende professie op het juiste moment hulp van andere disciplines in kan roepen,c.q. weet over te schakelen naar een van beide andere werkwijzen, evt. te verwijzen, wanneer dit nodig is).

In deze optiek is het de clou te beschikken over heldere werkwijzen en standaarden. Bij probleem X werken we volgens werkwijze A en bij probleem Y volgens werkwijze B. Er is m.a.w. duidelijkheid over Waarom, Wat, voor Wie, op welke Wijze, Waartoe, Wanneer, door Wie en Waar in de instelling/sector te doen. Uiteraard kunnen problemen, lees zorgvragen, in de loop der tijd veranderen. O.a. is daartoe de periodieke bijstelling van het individuele zorgplan van een cliënt nodig, resp. herindicatiestelling. Dit kan op het individuele niveau leiden tot keuze voor een andere werkwijze, c.q. benodigde afstemming tussen betrokken hulpverleners resp. budgettoekennings-niveau waaraan cliënt wordt toegewezen. Samengevat, vanuit een zorginhoudelijke optiek kan er in een functioneel ingerichte organisatie als er mono- of multidisciplinair gewerkt moet worden, prima vraaggericht worden geopereerd. Alleen interdisciplinair werken tbv complexe problematiek vergt een speciàle afstemming waarvoor wellicht aparte condities moeten worden geschapen om tot structurele afstemming te komen. Condities zoals bv. een afzonderlijke afdeling of een structuur met hoofd- en onderaannemers.2 Incidenten en flexibiliteit: organisatorische afstemming Behalve de structurele afstemming, zoals nodig bij interdisciplinair werken, kan er af en toe, incidentele afstemming nodig zijn ten gevolge van omstandigheden. Ieder kent het voorbeeld van de zieke leraar: een invalkracht wordt opgeroepen, de klas wordt over andere klassen verdeeld, de klas wordt in het overblijflokaal opgevangen, of de leerlingen worden naar huis gestuurd. In het laatste geval ontstaan problemen, zoals we die in de gehandicaptenzorg ook tussen de zgn. woon- en activiteitendiensten kennen: is er wel iemand thuis? Moet de woondienst 2 Volgens Ten Horn kan ongeveer 80% van de cliënten van ’s Heeren Loo West-Nederland toe met een mono- of multidisciplinaire aanpak en heeft 20% een interdisciplinaire aanpak nodig.

79

het probleem van de activiteitendienst oplossen? Zolang het om incidenten gaat, zal snelle informering veelal voldoende zijn. Bij frequenter voorkomen van incidenten zal frictie ontstaan. De probleem veroorzakende ‘partij’ zal erop worden aangesproken haar eigen problemen (beter) op te lossen. Eventueel kan “afstemmings”overleg bijvoorbeeld leiden tot tijdelijke andere zorgfunctie-invulling door een andere eenheid (bv. thuisbegeleiding iin plaats van activiteitenbegeleiding), uiteraard met tijdelijke budgetoverheveling. In dit voorbeeld blijft de activiteitendienst resultaatverantwoordelijk, ook naar de individuele cliënt, bij diens individuele jaarrekening. Dit soort afstemming noem ik geen zorginhoudelijke afstemming, maar een organisatorische afstemming. Elke resultaat verantwoordelijke eenheid zou over voldoende flexibiliteit (omvang en creativiteit) moeten beschikken om dergelijk organisatorische afstemming tussen eenheden, bij gebrek aan zelfstandige oplossingen, tot een minimum te beperken. Ter discussie Met de komst van zorgbekostiging op basis van zorgfunctie/zorgproducten ligt de vraag op tafel: op welk niveau, aan welke eenheden, binnen instellingen budgetten toe te kennen. Is het voorstelbaar dat de individuele cliënt een jaarafrekening en –verantwoording krijgt die is opgebouwd uit verschillende (losse) onderdelen en dat hij/zij bij de betreffende eenheid moet zijn, als hij/zij over een onvoldoende geleverde zorgfunctie wil reclameren? Ik denk van wel, mits óók vooraf is aangegeven dat zijn pakket van af te nemen zorgfuncties/zorgproducten uit losse onderdelen bestaat, c.q. er geen interdisciplinaire, geïntegreerde werkwijze nodig is om zijn zorgvraag te beantwoorden. In de zgn. semimurale zorg waren cliënten allang gewend aan meerdere, afzonderlijke zorgfuncties (zonder onderlinge afstemming) met gescheiden verantwoordingen, bijvoorbeeld van het GVT en van het Dagverblijf. Korte discussie: Kan onze populatie wel echt zelf inkopen? En kunnen de cliënten het aan om voor vijf verschillende disciplines apart af te rekenen? Volgens Sineke is dat voor de meeste cliënten geen enkele probleem. De 80% cliënten die geen interdisciplinaire aanpak nodig heeft, kan in principe overal terecht. Het is dus een kunst om die mensen aan je te binden. Wie moet er nou uiteindelijk zorgen voor de coördinatie tussen de verschillende disciplines? Volgens Sineke worden er bij de zorgplanbespreking afspraken gemaakt en vindt er verder bij de jaarlijkse beleidsplanbespreking afstemming plaats tussen de verschillende RVE’s. Voordracht Berenschot3: De eerste twee vragen die op tafel liggen zijn: - Wat wil de klant? - Wat willen wij bieden? kwaliteit?

goedkope zorg? doelmatige zorg?

Het uitgangspunt is dat we de organisatiestructuur niet te moeilijk willen maken. Voor de inrichting van de organisatie gelden eenvoudige criteria: - iemand moet een redelijke dagtaak hebben - er moeten geen doublures of lacunes ontstaan - de continuïteit moet gegarandeerd zijn - coördinatie moet tot een minimum beperkt kunnen worden - flexibiliteit moet mogelijk zijn - verantwoordelijkheden moeten duidelijk verdeeld zijn - ……… Er zijn globaal twee mogelijkheden:

1. de huidige organisatiestructuur handhaven en een zorgcoördinator (= zorgbemiddelaar) toevoegen;

3 Van organisatie-adviesbureau Berenschot waren aanwezig de heer Arno Geurtsen en de heer …. Zij wisselden elkaar af en worden in dit verslag voor het gemak aangeduid als ‘Berenschot’.

80

2. de organisatie kantelen naar de klantvragen en alles richten naar bijvoorbeeld zeven klantlijnen.

De uitgangspunten die we hanteren bij de keuze zijn: - De organisatie is contractpartner voor Wonen, Dagbesteding en Zorgondersteuning; - We willen een klantgerichte inrichting van het werkproces; met andere woorden: we vallen de

klant niet lastig met onze organisatiestructuur; - Kwaliteit krijgt een duidelijke plaats; - De organisatie is flexibel; - Integraal management is leidend; - De functionele structuur ondersteunt specialisatie en moet als zodanig intern herkenbaar blijven. Mogelijke structuur: (plaatje) De zorgbemiddelaar is dus een vast aanspreekpunt voor de cliënt buiten de bestaande structuren. De zorgbemiddelaar is opdrachtgever van de drie kolommen (wonen, dagbesteding, zorgondersteuning) en koopt, namens de klant, in. Er is een duidelijk onderscheid in de verantwoordelijkheden van de opdrachtgever (de zorgbemiddelaar), die het budget heeft en de eigenaar (directeur) die verantwoordelijk is voor de kwaliteit, continuïteit en capaciteit. De zorgbemiddelaar is dus niet verantwoordelijk voor de geleverde kwaliteit; hij of zij regelt intern een aanbod voor de cliënt. De verantwoordelijkheid om te zorgen dat er genoeg capaciteit is, ligt bij de managers van de RVE’s. De zorgbemiddelaar is meer de servicebalie voor de cliënt. Slotdiscussie: Er ontstaat discussie over de verantwoordelijkheid van de zorgbemiddelaar. Als hij / zij het zorgcontract ondertekent, is hij / zij dan ook verantwoordelijk? Volgens Berenschot is dat niet zo: de zorgbemiddelaar vervult een bemiddelende rol tussen de cliënt en de organisatie, is aanspreekpunt voor de cliënt en tekent namens de organisatie het contract. Intern worden er ook weer contracten gesloten waarin wordt vastgelegd welke zorg er moet worden geleverd. De RVE-managers zijn hierop aanspreekbaar. Hoe ga je om met de tegenstelling tussen de groepsgewijze organisatie van het wonen en de individuele zorgarrangementen? Volgens Ten Horn moet met name in het wonen de dienstverlening veel transparanter worden. In de reguliere thuiszorg is bijvoorbeeld veel duidelijker wat er wordt geleverd dan in de gehandicaptenzorg. Verder moet het mogelijk zijn om cliënten met verschillende indicaties te behandelen / begeleiden op één groep. Er moet wel voor gezorgd worden dat de 20% met behoefte aan een interdisciplinaire aanpak en de 80% met de mono- of multidisciplinaire aanpak niet door elkaar heen wonen, want hun aanpak is wezenlijk verschillend. Dit betekent dus dat er in elk geval grenzen zijn aan de keuze die we maken voor heterogene groepen. Ten Horn adviseert om ook binnen de 80%-groep te onderzoeken welke patronen er zijn en of je tot bepaalde klantlijnen kunt komen. Voor de interdisciplinaire aanpak van de 20% kun je iemand aanwijzen die als een soort “hoofdaannemer” weer “sub-aannemers” uit verschillende disciplines contracteert die samenwerken. Berenschot concludeert dat de organisatie zeker de komende jaren de coördinerende functie van zorgbemiddeling hard nodig heeft. Wellicht kunnen we in die tijd komen tot een kanteling van de organisatie in de richting van een beperkt aantal klant- of productlijnen. Ten Horn merkt op dat er erg veel tegelijk verandert en raadt aan goed te bekijken welke veranderingen je verder nog aankunt. Alle beloftes die je doet moet je nl. wel kunnen waarmaken. En dan ligt het meestal niet aan de financiën, maar aan de medewerkers die het allemaal niet kunnen behappen. Voor de follow-up wordt een aantal zaken genoemd:

81

1. Er is duidelijkheid en standaardisering nodig in werkprocessen en producten. We moeten transparant maken wat we precies doen.

2. Het belang van de rol van Zorgbemiddeling moet helder worden. Het gaat dan bijvoorbeeld ook om de vraag wie het geld (van de cliënt) krijgt en om de relatie tot de SPD’en. Waar begint de taak van Zorgbemiddeling en waar houdt die weer op?

3. Productbeschrijvingen moeten veel duidelijker worden. Wat leveren we wel en wat niet? Wat kunnen we in de etalage zetten? Rond deze vraag starten binnenkort enkele projecten met adviesbureau HHM.

4. De ontwikkeling van excellente producten en de marketing daaromheen vraagt aandacht. Welke andere, nieuwe cliëntgroepen willen wij benaderen en hoe doen we dat?

Met de opsomming van bovenstaande punten sluit Durk Kooistra de bijeenkomst.

82

Uitwerking invitational conference 21 februari 2003 Noordwijk Aanleiding voor deze bijeenkomst is onze probleemstelling in de afstudeeropdracht. Wij proberen vanochtend in deze invitational conference een praktisch model uit te werken in de Zorg voor Verstandelijk Gehandicapten. Drieledige insteek Geopend wordt met een drieledige insteek: Ten eerste redenerend vanuit de cliënt dat vindt nu al gedifferentieerd plaats. Kijk bijvoorbeeld naar de trits kinderdagverblijf, logeren en thuiszorg. Een zelfde ketenbenadering ziet men in de ouderenzorg. De grote klacht bij het redeneren vanuit de cliënt is dat de subsystemen niet aan elkaar geklikt kunnen worden. Bij de begeleiding vanuit cliëntenperspectief kan de SPD heel ver gaan en inmiddels heel veel bieden. Het tweede gezichtspunt is vanuit de processturing. In de patiëntenlogistiek ziet men nu al een patiënt bijvoorbeeld door zeven functies gaan. Ziekenhuis, CVA, thuiszorg, etc. In de verstandelijke gehandicaptenzorg ligt dat veel gedifferentieerder. De doelgroep is niet alleen van 0 t/m 100 maar ook de aandoeningen en bijkomende handicaps zijn vaak zeer gedifferentieerd. Een derde gezichtspunt is de schaalgrootte. Bijvoorbeeld in het Utrechtse is een samenwerkingsverband Rheinhuijzen waarin verschillende, nu nog zelfstandige, organisaties samenwerken via een zogenaamde front office en back office organisatie Het ziet ernaar uit dat al deze subsystemen zullen opgaan in één stichting en dat daarna een nieuwe, met name regionale, organisatie zal ontstaan, wijkgericht en geïntegreerd. Stelling Dr. G.H.M.M. (Sineke) ten Horn Men kan zich in eerste instantie vinden in de uitspraak van Sineke en de differentiatie die zij aanbrengt in het benaderen van de cliëntcategorieën. De focus zou zich dan met name moeten richten op de interdisciplinaire zorgvorm. Aangegeven wordt dat verstandelijke gehandicaptenzorg een lifetime zorg is. Processen vinden meestal tegelijk plaats. Wat Sineke ten Horn opmerkt is volstrekt normaal. In de verstandelijk gehandicaptenzorg is dagbesteding echter ontstaan als wormvormig aanhangsel van het wonen en derhalve komen we in cultureel opzicht nog steeds culturele verschillen tegen. Als we de 20% van Sineke zouden moeten definiëren dan komen we uit op complexe gedragingen en snelle veranderingen in het gedrag. Bovendien zijn ernstig meervoudig gehandicapten tot deze doelgroep te rekenen. Bijvoorbeeld bewoners met eetproblematiek als gevolg van lichamelijke gesteldheid, waarbij bijvoorbeeld pijn niet te traceren is. Deze zorg heeft vrijwel altijd een structureel karakter. Desalniettemin doen zich bij andere bewoners ook complicaties voor met een ad hoc karakter die via deze doelgroepbenadering behandeld zouden kunnen worden. Ze zijn via bijzondere afspraken wel in te passen in dit bijzondere proces. Dit brengt de gesprekspartners er ook op dat de bijzonderheid behouden moet blijven voor de sector. Momenteel doen zich ervaringen voor waarbij de woningbouwcorporaties terugtrekkende bewegingen maken van de markt. Zij hebben er uiteindelijk geen belang bij om te investeren in deze sector. 0,3 promille van alle Nederlanders heeft een verstandelijke handicap en het is bijzonder moeilijk voor reguliere woningbouwcorporaties om zich te verdiepen in het bijzondere karakter van deze zorg en derhalve ook de vertaling daarvan in gebouwen. Door normalisatie wordt de bijzondere kennis verkwanseld. Wat is het bijzondere van de sector? Waar zit dan het specifieke van de sector? Volgens de aanwezigen zit het specifieke van de sector in het lifetime support systeem. Niemand vraagt bij de geboorte al naar de situatie waar men zich in zal bevinden op het moment dat de ouders zijn overleden. De ouders van een verstandelijk gehandicapte maken zich daar nu juist wel druk over. Een spreker geeft aan dat vraaggericht werken akkoord is, maar wij zij zorgaanbieder; wij moet het zo gemakkelijk mogelijk maken om tot zorg te komen. Een basisarrangement bieden en daarbij allerlei aanvullende modules aanbieden, al naar gelang de behoefte die daaraan bestaat. We moeten daarbinnen doelgroepen onderscheiden: MCG, Alzheimer, EMD, psychotisch gedrag etc. Via het ZIP-systeem zijn er al logische arrangementen samen te

83

stellen. Men kan via het ZIP-systeem onderscheiden waar men in de regel al gebruik van maakt. Zorgaanbieders zouden zich met name moeten profileren op die onderdelen die niet in het pakket zitten. Bijvoorbeeld: geestelijke verzorging. Cliënten dienen dan niet lastig gevallen te worden met alle modules en producten die zorgaanbieders bieden, maar er dient gerichte zorg op maat geboden te worden via basisarrangementen. Organisatorisch consequenties zorgarrangementen De vraag doet zich voor of dit onderzoek ook organisatorische consequenties heeft, iets waar wij ons in de afstudeerscriptie op willen richten. Een van de aanwezigen geeft aan dat er een logische coherentie in het systeem zou moeten zitten. Er dient zich een zekere voorspelbaarheid van de keten aan. Nu stuit dit op bezwaren. Ten eerste sluit de keten niet aan bij de indicatie van de RIO en ten tweede sluit een PVB niet aan bij de indicatiestelling van de RIO. Gedacht kan worden aan een systeem à la Arbo-keuring, waarbij de zorgaanbieder gemandateerd wordt om de indicatie te doen. In de keten ligt het gevaar van een voortdurende mismatch, zoals die zich momenteel al voordoet. Het is een bedachte scheiding der machten; het is niet logisch. De counterfailing power die men vanaf de tekentafel bedacht had werkt in de praktijk niet. Een van de aanwezigen merkt bovendien op dat dit niet vooraf in de keten zou moeten worden georganiseerd; je hebt ook feed back en audits achteraf nodig. De verantwoording naar het zorgkantoor en inhoudelijke verantwoording naar de cliënt en de maatschappij. Zorgplanbespreking Opvallend is bijvoorbeeld bij de zorgplanbespreking, waar het individuele coördinatiemechanisme zou moeten zitten, het systeem van zorgplannen intramuraal en semi-muraal totaal anders uitpakt. In het semi-murale vindt men elkaar wel; in het intramurale zijn er ogenblikkelijk grensconflicten. Hoe kom dit? Omdat men in intramuraal twee dingen tegelijk doet: ten eerste wonen en dagbesteding lopen door elkaar en in de uiterste consequentie wordt het niet gescheiden. En ten tweede een cultuur als waarbij wonen over dagbesteding gaat. Wonen is de plaatsvervangende ouder, dat ligt ten grondslag aan de opstelling bij wonen. In het model van Sineke doen de ouders de coördinatie. Na verloop van tijd, als de ouder wegvallen, doen de broers en zussen de coördinatie. De ervaring leert echter dat broers en zussen primair kijken naar de groepsleiding. Hoe los je dit dilemma op? Over het algemeen ligt het laagste coördinatiepunt bij de zorgcoördinator en is die de plaatsvervangende ouder, daardoor treedt de zorgcoördinator ook op richting dagbesteding en voelt dagbesteding zich ondergeschoven aan het wonen. Binnen De Amerpoort is ervoor gekozen de zorgcoördinator op deze manier gedifferentieerd te bezien. De zorgplanbesprekingen zijn dan ook gesplitst. Een zorgplanbespreking in het wonen en een zorgplanbespreking voor de dagbesteding. In het semi-murale model is dit van origine gescheiden en vinden er in het GVT en op de DVO zorgplanbesprekingen plaats. In het cyclische model is de matching aangebracht tussen vraag en aanbod op individueel niveau in het zorgplan. Er wordt echter gesteld dat het zorgplan vaak achter de feiten aanloopt. Mensen hebben de neiging om zorg op te rekken, totdat ze een breekpunt bereiken en dan moet er wat gebeuren. Iets wat we in de “normale” maatschappij ook aantreffen, bijvoorbeeld als het om de zorg voor onze ouders gaat. We willen zo lang mogelijk thuis blijven wonen en blijven uitstellen, uitstellen, uitstellen … totdat zich een acute situatie voordoet en dan moet het gisteren geregeld zijn. In de cultuur zien we inmiddels al in de gehandicaptenzorg dat zorgen voor, zorgen dat zal moeten worden. Indien gekomen wordt tot een zekere standaardisering van zorgprocessen leidt dat eerder tot het onderkennen van het breekpunt. Standaardisering zal dan plaats moeten vinden op het zorgpakket, financiën etc. Clustering van vragen in het aanbod? De vraag doet zich dan voor: kunnen we groepen via een gestandaardiseerde methoden samenstellen. Op De Amerpoort is de ervaring dat het formatieplaatsenplan na jarenlange ervaring leidt tot een vrij nauwkeurige splitsing tussen ADL-afhankelijk en ADL-onafhankelijk. Bij ADL-afhankelijke groepen is een begeleidingsnorm van 1 op 5 aan de orde, bij ADL-onafhankelijke groepen 1 op 8. Uitzonderingen op individueel niveau hebben veelal te maken met de turbulentie die zich soms, of regelmatig, voordoet.

84

Coördinatiepunt bij ouders? In de organisatie ligt het coördinatiepunt bij de zorgcoördinator. Hiervoor gebruiken we het zorgplan. Het budgethouderschap ligt bij de zorgmanager (de zorgmanager geeft meestal leiding aan 10 tot 15 zorgcoördinatoren) en in de praktijk zou de relatie zorgmanager en zorgcoördinator een spanningsvolle relatie moeten zijn, maar dat is het nu niet. De zorgmanager stelt zich meestal op als vertegenwoordiger van de zorgcoördinator en dat lijkt derhalve op een hoger niveau tot onderhandelingsgedrag. We zien als het gaat om coördinatie dat de, laten we het hier noemen, oorspronkelijke generatie ouders graag deze coördinatie uit handen geeft. “Het is toch altijd goed gegaan; jullie hebben toch altijd goed voor mijn dochter gezorgd". De nieuwe generatie wil dat evenwel niet. Hierin zien we duidelijk een generatiekloof. Dilemma tussen moreel en praktische optiek De vraag doet zich dan vervolgens voor: Wie organiseert de eminente onrust van de cliënt. Gesteld wordt dat deze problematiek vanuit 2 optieken bekeken zou kunnen worden. Vanuit de morele of vanuit de praktische. De organisatie moet faciliteren. In de gezondheidszorg kun je een cliënt niet associëren met een cliënt van de Bijenkorf. Bewoners in de verstandelijk gehandicaptenzorg zitten daar niet voor niets. De wettelijk vertegenwoordiger moet de cliënt kunnen vertegenwoordigen. Volgens een van de aanwezigen zijn er twee principes die met elkaar gerijmd zouden moeten worden. De normale positie van de cliënt of de bijzondere positie die de zorgaanbieder aanneemt ten opzichte van de cliënt. In dat laatste wordt de sector vrij snel beticht van eigenbelang en paternalisme. We raken in de sector vaak de weg kwijt in die tweespalt. We zijn geen Albert Heijn, maar dan moet je het ook zo organiseren. Er is altijd een afhankelijkheidsrelatie. Dit uit zich ook in loyaliteit en verbondenheid. Het dient dus overzichtelijk georganiseerd te worden om de grenzen scherp te houden. Doordat dit in de praktijk veelal niet het geval is ontstaat een naar binnen gericht systeem. Adequaat is dus dat er van buitenaf toezicht wordt georganiseerd. In het verleden zagen we vaak een familievereniging, die opereerde vanuit het paradigma “samen staan we sterk” dat is inmiddels verschoven naar een kritische, individuele cliënt. Sturing en verantwoording zullen derhalve moeten gebeuren met professionele standaarden. Interdisciplinair organiseren Tenslotte hebben we nog even gekeken naar de doelgroep die 20% uitmaakt en die interdisciplinair behandeld zal moeten worden. Alle aanwezigen zijn het eigenlijk vrij snel eens dat een link gelegd kan worden naar het huidige consulententeam. Daar wordt een bijzonder zorgplan opgesteld, vervolgens wordt de coördinatie gelegd bij de gedragsdeskundige. Door ook de gedragsdeskundige te laten beschikken over het geld heeft hij de regie over de hele keten. In de aanvraag voor het bijzondere zorgplan liggen ook criteria om tot de 20% cliëntencategorie te komen. Onderlinge afstemming is een wezenskenmerk van deze processen. Derhalve dient de orthopedagoog de regie daarin te hebben. Binnen De Amerpoort zien wij deze beweging als vanzelf ontstaan. Daar wordt momenteel het beleid gevoerd om dit van onderaf op te laten komen en dit manifesteert zich dan vanzelf in het wonen en de dagbesteding. Op het moment dat dit zich enigszins uitgekristalliseerd heeft zal deze “spontaan ontstane tuin” van een hekje worden voorzien. Een de orthopedagoog blijft dan over de hele keten heen werken. Noordwijk, 21 februari 2003