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VPH EN CASOS ESPECIALES
Hospital Angeles del Pedregal
Dr. Vicente Olguin MacedoDra. Angélica Martínez RGO
Introducción El VPH, está involucrado en la mayoría de las
enfermedades premalignas y malignas del cérvix.
La prevalencia de VPH en el tracto genital inferior, es comparable entre las mujeres embarazadas que en las no embarazadas, con un porcentaje del 20 al 30%.
El pico de incidencia de la infección ocurre después del inicio de la vida sexual y globalmente en la tercera década de la vida.
Introducción Estudios recientes reportan la detección de VPH de
alto riesgo por medio de DNA en el 37.2% de las mujeres embarazadas y en el 14.2% de las mujeres no embarazadas.
Los tipos oncogénicos de VPH 16 y 18 son los mas comunes aún en el embarazo.
Los tipos de VPH no oncogénicos causan lesiones visibles (condilomas) en el tracto genital que pueden tener una rápida proliferación durante el embarazo en respuesta a los cambios hormonales.
Antecedentes
Tiene una incidencia de mas de 300, 000 casos al año en el mundo.
En México, el cáncer cervical es la primera causa de muerte en mujeres con cáncer.
Existen alrrededor de 100 tipos de VPH y aproximadamente 20 a 30 tipos infectan el tracto genital femenino.
Antecedentes
El VPH está asociado a varias condiciones clínicas, VPH 6 y 11 causan comúnmente los condilomas genitales, aunque el VPH 16 y 18 causan neoplasia intraepitelial cervical y cáncer invasivo.
Cambios fisiológicos del cérvix en el embarazo
Se alteran los componentes celulares debido a la elevación de estrógenos.
Se observan cambios en el cérvix tales como el aumento de la vascularidad, edema, hiperplasia de las glándulas, metaplasia inmadura, decidualización del estroma cervical y reacción Arias-Stella.
Historia natural del VPH en el embarazo
Tipos de VPH oncogénicos y no oncogénicos pueden complicar el embarazo.
La infección por VPH con tipos oncogénicos pueden conducir a una citología cervical anormal detectada durante el embarazo la cual requiere un diagnóstico oportuno y en casos indicados realizar tratamiento.
El efecto del embarazo en la historia natural de la lesión intraepitelial cervical es controversial.
Citología anormal en el embarazo
El embarazo es la oportunidad ideal para realizar un tamiz de neoplasia cervical, por lo que se recomienda realizar un Papanicolaou en la primera visita prenatal y otra a las seis semanas del postparto, lo que ha mostrado reducir el porcentaje de falso negativo.
Citología anormal en el embarazo
Los estudios realizados de PAP anormales, reportan los siguientes hallazgos citológicos durante el embarazo:
Abundancia de células deciduales degeneradas que pueden simular una lesión intraepitelial escamosa de alto grado, morfológicamente solo difieren por el mayor tamaño celular.
El citotrofoblasto se distingue tan sólo por la presencia de un nucleolo prominente, también puede confundirse con lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
Citología anormal en el embarazo
Las células del sinciciotrofoblasto pueden confundirse con el VPH.
La metaplasia inmadura se ve con frecuencia, y también puede tener una imagen similar a lesión intraepitelial escamosa de alto grado en una citología.
Las células de reacción Arias-Stella con citoplasma vacuolado y núcleos atípicos agrandados con un nucleolo prominente puede imitar anormalidades citológicas asociadas con adenocarcinoma endocervical.
Citología anormal en el embarazo
Colposcopia en la mujer embarazada
Los principios de la colposcopía son los mismos que en las mujeres no grávidas. Los hallazgos en la colposcopía están relacionados a los cambios cervicales por el embarazo:
Incremento en la friabilidad causada por la eversión del epitelio columnar.
Distorsión cervical por el empuje de la cabeza fetal.
Borramiento del segmento.
Aumento en los patrones vasculares
Colposcopia en la mujer embarazada
Los cambios acetoblancos, puntilleo, mosaico y vasos atípicos son similares tanto en mujeres embarazadas como en las no gestantes.
Existe dificultad para distinguir entre metaplasia inmadura y lesión intraepitelial escamosa de alto grado (efecto acetoblanco).
Las lesiones fuera del cérvix o en la parte alta de la vagina son más difíciles de visualizar debido a la amplia unión escamocolumnar y el incremento en la laxitud vaginal
Colposcopia en la mujer embarazada
Se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones en la colposcopía de la mujer embarazada:
Debe ser realizada por un colposcopista experto.
La examinación no satisfactoria puede volverse satisfactoria en seis a 12 semanas o a las 20 semanas de gestación (migración de la zona de transformación).
La biopsia se limita a un área anormal visible.
Colposcopia en la mujer embarazada
Se deberá tener material preparado en caso de sangrado por la toma de biopsia.
Reevaluación de la lesión por medio de Papanicolaou o colposcopia cada 8 a 12 semanas.
Solo se volverá a tomar biopsia en caso de que la lesión muestre evidencia de progresión.
Realizar cono diagnóstico solo si existe duda de cáncer invasor.
Manejo de citologia anormal en el
embarazo
El manejo de una mujer embarazada que presenta citología anormal puede ser dividido de acuerdo a los hallazgos citológicos e histológicos.
Se ha reportado que el riesgo de progresión global de NIC1 a NIC3 es del l% por año, y de NIC2 a NIC3 es del 16% en un lapso mayor de dos años.
La lesión persistente o progresiva diagnosticada en el postparto debe ser tratada de acuerdo al algoritmo usado en el estado no grávido.
Manejo de citologia anormal en el
embarazo La American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology (ASCCP) creó una guía para el manejo de la citología anormal:
Células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US): Con este hallazgo por PAP está indicada la colposcopía, así también es apropiada la prueba de DNA para VPH posterior al reporte de ASCUS y si este es positivo, se indicará de nuevo colposcopía.
Manejo de citologia anormal en el
embarazo
Células escamosas atípicas sin poder descartar una lesión de alto grado (ASC-H): En estas pacientes está indicada la colposcopía debido al riesgo incrementado de una enfermedad neoplásica.
Lesión intraepitelial de bajo grado: Las lesiones de bajo grado no tienen un riesgo significativo de progresión a cáncer dentro del periodo gestacional. La guía de manejo consiste en repetir el Papanicolaou y la colposcopía cada 8 a 12 semanas.
Manejo de citologia anormal en el
embarazo
Lesión intraepitelial de alto grado: Las lesiones intraepiteliales de alto grado deberán ser monitoreadas cuidadosamente, con citologías repetidas y colposcopías en forma similar, se tomará biopsia en casos de que la apariencia de la lesión empeore, o en caso de que la citología sugiera cáncer invasor. En el postparto la citología y la colposcopia deberá ser realizada hasta las seis semanas postparto.
Células glandulares atípicas (AGC): Ante este resultado citológico está indicada la colposcopía, sin embargo como ya se describió, el curetaje endocervical está contraindicado durante el embarazo. Aproximadamente la mitad de las citologías que reportan AGC corresponden a lesiones citológicas escamosas, el manejo consiste en observación con colposcopía y citología.
Presencia de VPH en líquido amniótico y
placenta
Se han identificado la presencia de elementos dentro de las regiones reguladoras de muchos tipos de VPH anogenitales, que responden a la progesterona.
La expresión de genes celulares específicos pueden ser modulados inicialmente por las hormonas y posteriormente estos genes activados pueden modular la expresión de VPH en la célula; así se ha sugerido que en el VPH 16 responde a acción hormonal directa.
Presencia de VPH en líquido amniótico y
placenta
Ambruster y cols., realizó un estudio en 37 muestras de líquido amniótico, de éstas 24 (64%) mostraron DNA positivo para VPH.
La detección del DNA positivo para el VPH en el líquido amniótico parece ser independiente de la edad gestacional en la que la amniocentesis es realizada. La presencia de VPH positivo en el líquido amniótico indica que el virus tiene la capacidad de cruzar eventualmente la barrera placentaria.
Condilomas en el Embarazo
El embarazo favorece la aparición de condilomas en la región anogenital.
La frecuencia en el embarazo oscila desde 1 al 3%. La localización mas frecuente es: vulvoperineal (80%), vaginal (35%) y en cérvix (20%).
Las lesiones suelen ser exofíticas, como masas blandas, rosadas o blanquecinas e hiperqueratósicas.
Existe aproximadamente 30 tipos virales mucotrópicos, los tipos virales de mayor frecuencia son el 6 (94%) y el 11 (10%) y con menor frecuencia VPH 54 (8%), y VPH 58 (8%).
Condilomas en el Embarazo
El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas sintomáticas.
La mayoría de los estudios demuestra que los condilomas se deben de tratar dependiendo del:
Tamaño (lesiones grandes). Sintomatología (dolor, obstrucción o hemorragia). Número de condilomas. Riesgo transmisión del VPH al infante.
Condilomas en el Embarazo
Existen diversas modalidades de tx, sin embargo durante el embarazo está indicado:
Láser, crioterapia, excisión local y la aplicación de ácido tricloroacético o bicloroacético al 80 o 90% el cual es aplicado a cada verruga y tiene porcentajes de depuración entre el 60 y el 80%.
Está contraindicada durante el embarazo la podofilina, 5 fluouracilo e imiquimod debido a sus efectos neurotóxicos, mielotóxicos y malformaciones en el feto.
Tx en el Embarazo
Papilomatosis en el tracto respiratorio
La verdadera incidencia y prevalencia de la papilomatosis respiratoria recurrente (RRP) es desconocida debido al espacio de tiempo entre el inicio de la disfonía o los cambios en la voz y el diagnóstico definitivo.
Existen dos formas clínicas distintas de papilomatosis respiratoria recurrente: la forma juvenil y la de inicio en la etapa adulta.
Papilomatosis en el tracto respiratorio
La forma de inicio juvenil se diagnostica más frecuentemente entre los 2-4 años de edad.
El 75% del dx se realiza después del 5to año de edad.
Es igualmente frecuente en los niños que en las niñas cuando se presenta en los menores de 12 años de edad y es generalmente mas agresivo que la forma adulta.
El virus mas frecuentemente encontrado en la condilomatosis laríngea en niños es el 6 y el 11.
Papilomatosis en el tracto respiratorio
Tratamiento:
Excisión fría, Ablación con láser, Cliclofovir, alfa interferón, indol-3-carbinol, Terapia fotodinámica.
El tratamiento con láser CO2 permite una ablación precisa de las lesiones con una hemostasis excelente.
Tratamiento médico para el VPH
No existe ningún tx específico de la infección genital por el VPH que consiga una erradicación del DNA viral.
Todas las estrategias terapéuticas tradicionales están enfocadas hacia la excéresis o destrucción de las lesiones exofíticas (verrugas genitales o condilomas) en un intento de disminuir su contagiosidad y eliminar los síntomas acompañantes, así como de las lesiones intraepiteliales asociadas.
Tratamiento médico para el VPH
Los tratamientos de la infección genital por VPH pueden ser:
Invasivos: quirúrgicos (ablativos y excisionales). No invasivos: médicos alternativa terapéutica. Tratamientos mixtos: quirúrgico-médico o dos tx médicos.
Dos tratamientos médicos implica una opción que a veces hay que adoptar en “casos difíciles”, como son los de lesiones extensas y/o multicéntricas o lesiones recidivantes o de pacientes con defectos inmunológicos acompañantes.
Tratamiento médico para el VPH
El objetivo primario del tx médico de la infección genital por el VPH es la eliminación de los condilomas genitales visibles y sintomáticos.
Antes de establecer un plan individual de tx, el médico debe basar su estrategia en una serie de factores que condicionan la elección terapéutica.
Tratamiento médico para el VPH
Factores que debemos tomar en cuenta:
Cuadro clínico de la infección (tamaño y distribución de las lesiones, extensión de las mismas, queratinización, etc.)
Estado inmunológico del huésped.
Eficacia, disponibilidad y facilidad de aplicación del tx; toxicidad; relación costo-efectividad; potencial progresivo de ciertos tipos virales.
Experiencia del médico y recursos sanitarios disponibles y preferencia de la paciente.
Tratamiento médico para el VPH
Tratamientos destructivos:
Tienen como objetivo destruir la lesión visible por diferentes mecanismos.
Entre ellos: Podofilino (PDF), la podofilotoxina (PDFTX), los ácidos bi-
tricloroacético (B-TCA), el 5 fluorouracilo (5-FU) y la terapéutica fotodinámica, aunque esta última es más bien un tratamiento mixto médicoablativo.
Tratamiento médico para el VPH
Tratamientos Inmunomoduladores:
Pretenden una repuesta inmunológica que consiga la eliminación de las lesiones.
Entre ellos: Imiquimod (IMQ) y los Interferones (INF).
Tratamiento médico para el VPH
Tratamientos antiproliferativos.
Diferenciantes:
Retinoides (isotretinoina, ácido transretinóico).
Cidofovir.
Tratamiento médico para el VPH
Teniendo en cuenta los caracteres de cada preparado, los CDC, en su última guía de tx de 2002, recomiendan como tx de elección la PDFTX y el IMQ y también el PDF y B-TCA y como alternativo el INF.
El Curso Europeo sobre Patología asociada al VPH, en el año 2000, recomienda como tx preferentes la PDFTX y el IMQ y también el TCA y, como tratamientos no recomendados de forma habitual el INF, 5-FU y PDF.
Tratamiento médico para el VPH
En los últimos años se han propuesto alternativas terapéuticas con otros preparados como:
Indol-3-carbinol, I Inhibidores de la proteasa (Clorometilcetona),
quercetina. Antioxidantes, como el ditiocarbamato de
pirrolidina (PDTC) o el diferoil-metano (Curcumin).
Tratamiento médico para el VPH
En los últimos 15 años numerosos investigadores han planteado el objetivo de conseguir un agente anti-VPH específico por las vías:
Inhibición de la replicación viral, ligada al complejo de las proteínas E1-E2 mediante nucleótidos análogos de trifosfatos de purina o preparados de nucleósidos fosforados.
Tratamiento médico para el VPH
Inhibición de la función moduladora de la transcripción por la E2, mediante mutaciones experimentales de la misma.
Inhibición de la función transformante de las proteínas E6 y E7 de los VPH de alto riesgo, para lo cual se han ensayado varias técnicas.
Tratamiento médico para el VPH
Las terapéuticas antisentido, que consisten en:
Clonación de DNA de E6 y E7 del VPH-16,
Obtención de moléculas de RNA con expresión en sentido opuesto, que disminuyen la expresión de esos genes virales y la proliferación celular.
Tratamiento médico para el VPH
El empleo de inductores sintéticos de interferencia de RNA los cuales:
Bloquean los RNAm virales, reduciendo la expresión de E6-E7.
Reducen la utilización de adenovirus recombinantes que expresan análogos de la p53 (Ad-p73), los cuales inhiben el crecimiento de células tumorales E6-VPH-16 positivas.
Bibliografia
