Vårdprogram Behandlingsriktlinjer för ätstörningar · kurva som är åldersnormerad från 5 till 18 år. Tabell Utifrån den åldersnormerade BMI-kurvan återfinns normala BMI-intervall

Vårdprogram

Behandlingsriktlinjerför ätstörningar

Psykiatri- och habiliteringsförvaltningen

AUGUSTI 2012

Upplaga 1a upplagan / 08-2012

Författare Dan Svedjehäll, överläkare

Grafisk form Text & Bild / www.text-o-bild.com

◗ Förord

ETT STORT TACK till kurator Inger Källner och överläkare Camilla Kellerman, Barn-och ungdomspsykiatriska kliniken för bidrag med textmaterial och vårdprocess för

BUP-kliniken, Landstinget Blekinge, Överläkare Agnieszka Wagner, Medicinkliniken, BLS, Karlskrona för det uppdateradePM:et om vård vid medicinkliniken,Mödravårdsöverläkare Bodil Ehn, kvinnosjukvården, för synpunkter på gynekologi,graviditet och ätstörningar, Förvaltningschef Anders Rehnholm, Primärvården Blekinge samthela teamet på Ätstörningsenheten för goda råd, synpunkter och korrektur samtnätverket för ätstörningar i Blekinge

Karlskrona den 15 april 2012

Dan Svedjehäll

Vårdprogram ÄtstörningarLandstinget Blekinge

◗ Innehåll

Inledning 7

● Del A Ätstörningar

Sammanfattning 9

Diagnostik 9

Att upptäcka ätstörningar 13

Utredning 13

Somatisk utredning 13

Särskilda överväganden vid utredning av barn och ungdomar 16

Differentialdiagnostik och samsjuklighet 17

Gynekologi och ätstörningar 18

Behandling av ätstörningssjukdom 19

Några karaktäristika vid ätstörningssjukdom 20

Särskilda överväganden vid behandling av barn och ungdomar 21

Nutritionsbehandling 22

Somatiska aspekter vid långvarig sjukdom 24

Mun och tandhälsa 25

Läkemedelsbehandling 26

Psykoterapeutisk och psykopedagogisk behandling 27

– av barn och unga 27

– av vuxna 28

Evidensbaserade rekommendationer (NICE 2004) 30

Övriga behandlingsinsatser 32

Ätstörningsbehandling i heldygnsvård 33

Refeeding Syndrome 34

Tvångsvård enligt LPT 35

Referenser 35

Litteraturtips för patienter och familj 36

➜

● Del B Vårdprocessor och behandlingsriktlinjer 37

Vårdprocessen för patient med ätstörning inom BUP Blekinge 37

Riktlinjer för behandling av patienter med ätstörningarinom vuxenpsykiatrin Blekinge 39

Behandling av patienter med ätstörningar på allmänpsykiatrisk vårdavdelning 42

● Del C Kvalitetsindikatorer 45

Bilagor

1 Strukturerad dagverksamhet för patienter med anorexi/bulimioch ätstörning UNS (”Intensivveckan”) 49

2 PM somatiska kontroller vid ätstörningsbehandling 51

3 Vårdöverenskommelse/Behandlingskontrakt 53

4 Aktivitetsnivåer och BMI gränser 55

5 Lathund för måltidersättning med näringsdrycker 57

6 Sond 59

7 Samarbetsavtal BUK-BUP (2008) 61

8 PM inneliggande vård på barnklinikenför patienter med Anorexia Nervosa (2011) 63

9 PM inneliggande vård på medicinklinikenför patienter med Anorexia Nervosa (F50.0) 65

10 PM Monitorering av patient med Anorexia Nervosa IVA/Medicin 67

11 PM Ätstörningar i primärvård 69


◗ InledningVÅRDPROGRAMMET FÖR ÄTSTÖRNINGAR avser både barn, ungdomar och vuxnapersoner. Dokumentet är i tre delar: Del A är en kortfattad information om ätstörningar,Del B är mer konkret vårdprocessbeskrivningar och riktlinjer för behandling av ätstör-ningar inom Landstinget Blekinge och den tredje delen är bilagor med PM för olikadelar av vårdkedjan.Min förhoppning är, i och med att vårdprogrammet finns tillgängligt på intranätet, attdet sprids och tillämpas aktivt av alla de som i sin dagliga gärning kommer i kontaktmed personer som drabbats av ätstörningssjukdomar så att denna patientgrupp får ettbättre omhändertagande, högre vårdkvalité, med ett optimalt resursutnyttjande.

◗ Del A Ätstörningar

◗ Sammanfattning

Syftet med ett vårdprogram för ätstörningar är att öka kunskapen om ätstörningar och om nödvän-diga medicinska åtgärder och effektiva behandlingar, för att minska antalet patienter som utvecklar

svåra långdragna ätstörningstillstånd och för att minska dödligheten i sjukdomen. Genom tidigt insattbehandling på rätt vårdnivå kan en negativ sjukdomsutveckling hindras vilket medför ett minskatlidande för patient och anhöriga och också minskade samhällskostnader.Patienter med ätstörningar kommer i kontakt med många olika vårdenheter och kommunala verk -samheter. Lärare, skolsköterskor, personal på ungdomsmottagningar, fritidsledare och allmänläkareutgör nyckelpersoner för att tidigt upptäcka, diagnostisera, stödja, behandla och vid behov remitterapersoner med ätstörningar till en adekvat behandling. Många patienter med ätstörningar har också en annan psykiatrisk diagnos. Av vuxna patienter harcirka 65 % någon annan psykiatrisk diagnos främst ångest och depression, missbruk, bipolär störningoch personlighetsstörningar. Hos barn och ungdomar är samsjukligheten cirka 40 % också här är ångest och depression den vanli-gaste samsjuklighetsdiagnosen men även olika typer av neuropsykiatriska tillstånd är vanliga. Somatisksamsjuklighet är inte heller ovanligt, främst ätstörningar och diabetes. Detta innebär att samarbetetmed andra vårdenheter är av yttersta vikt.

• All behandling ska i så hög grad som möjligt vila på evidensbaserade behandlingsmetoder.

• Tidig intervention för nydebuterade unga patienter ska prioriteras.

• Heldygnsvård ska endast användas i undantagsfall vid svåra svälttillstånd och långvarig inläggningska undvikas.

• Barn och ungdomar och deras familjer ska erbjudas familjebaserad behandling med fokus påätstörningen. Multifamiljeterapi (MFT) är ett nytt tillskott för kompletterande behandling avyngre patienter med Anorexia Nervosa.

• Patienter med svåra ätstörningstillstånd ska erbjudas konkret matstöd eller nutritionsbehandlingsom ett komplement till annan psykosocial behandling.

◗ Diagnostik

När man talar om ätstörningar tänker de flesta människor på extremt magra tonårsflickor somsvälter sig själva, det vill säga de som lider av Anorexia Nervosa. Det är dock inte den vanligaste

ätstörningsdiagnosen. Både Bulimia Nervosa och Ätstörning utan närmare specifikation (ÄtstörningUNS) tillhör också ätstörningsdiagnoserna och är betydligt vanligare tillstånd framför allt hos vuxnapersoner. Övervikt och fetma betraktas inte som ätstörningar, dock är avgränsningen till dessa diagno-ser ibland oklar. Elfhag och Rössner visar i en studie från överviktsenheten vid Karolinska Institutetatt ungefär 10 % av fetmapatienterna har en ätstörningsdiagnos, företrädesvis hetsätningsstörningmen också bulimia nervosa, men också ökad förekomst av annan psykiatrisk sjuklighet, främst depres-sion och en mer negativ upplevelse av kroppen än patienter utan samtidig ätstörningsdiagnos. För att kunna fastställa om en person har en ätstörning i psykiatrisk mening används två diagnostiskasystem för klassificering av ätstörning, det amerikanska DSM IV (Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders, 4th edition) och WHOs ICD-10 (Intemational Classification of Diseases,version 10).

● 9 ●


Diagnoskriterier enligt DSM IV-TR dvs. aktuell version:

Anorexia Nervosa A Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t.ex. viktned-

gång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade, ökar inte i vikttrots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85 % av den för-väntade).

B Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är under-viktig.

C Störd kroppsupplevelse avseende kroppsvikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kropps-vikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.

D Amenorré hos menstruerande kvinnor, dvs. minst tre på varandra följande menstruationer uteblir.(En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd avhormonbehandling, t.ex. med östrogen.)

Specificera typ:

• Med enbart självsvält: Under den aktuella episoden av Anorexia Nervosa har personen inte regel -bundet hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallande kräkningar ellermissbruk av läkemedel, diuretika eller lavemang)

• Med hetsätning/självrensning: Under den aktuella episoden av Anorexia Nervosa har personenregelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallade kräkningar ellermissbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.)

Bulimia NervosaA Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av:

1 Personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom 2 timmar) en väsentligt större mängd mat änvad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter.

2 Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. en känsla av att intekunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).

B Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självframkalladekräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller över-driven motion.

C Både hetsätning och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst tvågånger i veckan under tre månader.

D Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.E Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.

Specificera typ:

• Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigtägnat sig åt självframkallade kräkningar, eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.

• Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andraolämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har interegelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika ellerlavemang.

Ätstörning UNSDenna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifikaätstörningarna, t.ex. följande


● 10 ●

1 För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen ärregelbunden.

2 Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normal-intervall trots en betydande viktnedgång.

3 Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompen-satoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än 3månader.

4 En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter attha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor).

5 En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ner, stora mängdermat.

6 Hetsätning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget av de olämp-liga kompensatoriska beteenden som annars karakteriserar bulimia nervosa (föreslagna forsknings-kriterier finns i den amerikanska DSM-IV-TR Manual sid 759-818).

Ortorexi Ortorexi är ett begrepp som är vanligt förekommande och som närmast kan betraktas som ett livsstils-fenomen. Ordet kommer av grekiskans ”ortos”, rak/riktig och ”orexos”, aptit. En person som självbenämner sig som ortorektisk är oftast överdrivet fixerad vid att äta rätt och hälsosamt (ofta i kombi-nation med överdriven motion och träning) och tillhör givetvis en riskgrupp för att utveckla ätstör -ning. Ortorexi är inget sjukdomsbegrepp och ingår inte i ätstörningsdiagnoserna.

Särskilda överväganden vid diagnostik av barn och ungdomarVid ätstörningar hos barn bör man ta hänsyn till ålder och utvecklingsnivå vid diagnostisering samttill att barn inte alltid uttrycker de klassiska symtomen, som viktfobi och kroppsuppfattningsstörning,vilket vuxna gör. Att gå efter BMI-gränser är inte meningsfullt eftersom BMI-gränser för normalitethela tiden förändras beroende på ålder och biologisk mognad. Det är betydligt säkrare att gå eftervikt/längdkurvan som följer barnen sedan barnavårdscentralen (BVC). Till exempel kan en stillastå -ende vikt hos ett barn som växer vara ett tecken på begynnande ätstörning. Det blir snabbare synligtsom avvikande mot förväntad viktutveckling i en sådan vikt/längdkurva. Man måste också tänka påatt barn som debuterar med ätstörning före puberteten inte har något menstruationsbortfall men iövrigt kan ha alla tecken på diagnosen anorexia nervosa.

Vill man trots detta använda sig av BMI när man behandlar barn och ungdomar så finns det en BMI-kurva som är åldersnormerad från 5 till 18 år.

Tabell Utifrån den åldersnormerade BMI-kurvan återfinns normala BMI-intervall nedan i ruta.Beräknad utifrån +/- 1 SD (standardavvikelse).

Ålder Normalt BMI intervall Ålder Normalt BMI intervall

10 15 – 19 15 17,5 – 22,5

11 15,5 – 19,5 16 18 - 23

12 16 – 20 17 19 – 23,5

13 16,5 – 21 18 19,5 – 24

14 17 – 22

● 11 ●


Mycket är på gång angående diagnostiken, dels definition och klassifikation enligt nya DSM V(fem)som föreslagits nyligen (hösten 2010) och väntas finnas tillgänglig i svensk version om två till tre år.Förslag finns om en åldersanpassad DSM V för barn och ungdomar. Se jämförelse nedan.Jämförelse mellan DSM-IVoch de åldersanpassade kriterierna för anorexia nervosa och bulimianervosa föreslagna av Workgroup for Classification of Eating Disorders in Children and Adolescents(WCEDCA) (översättning Claes Norring).

DSM-4 Åldersanpassad DSM-4 för barn och ungdom

Anorexia Nervosa Anorexia Nervosa

1 Vägrar hålla kroppsvikten på eller över minimal Kliniskt signifikant viktnedgång som intenormalvikt på 85% av förväntad för ålder och beror på somatisk sjukdom som samman-längd, eller ökar inte i vikt trots att kroppen hängermed rapporterad överdriven bantningfortfarande växer, vilket leder till en kroppsvikt och träning under mer än en månad.mindre än 85% av förväntad.

2 Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli Verbalisering av rädsla för viktuppgång ärtjock, trots undervikt. uppgång är inte nödvändig.

3 Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller Verbalisering krävs inte, utan förekomst kanform, självkänslan överdrivet påverkad av säkerställas genom antingen beteende-kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i observation eller rapport från förälder ellerden låga kroppsvikten. kliniker.

4 Amenorré under minst tre på varandra följande Inte tillämpbart på barn och ungdomar.menstruationer.

5 Självsvältande undertyp eller hetsätande/själv- Ingen förändring.rensande undertyp.

Bulimia Nervosa Bulimia Nervosa

1 Återkommande episoder av hetsätning. Ingen förändring.

2 Återkommande olämpligt kompensatoriskt Inget krav på att uttryckligen ange att kom-beteende för att inte gå upp i vikt. pensatoriska beteenden används för att

undvika viktuppgång

3 Både hetsätandet och det olämpliga kompensa- Återkommande episoder under en månadtoriska beteendet förekommer i genomsnitt eller en episod i månaden under treminst två gånger i veckan under tre månader. månader.

4 Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform Rapport om överdriven påverkan frånoch vikt. förälder eller kliniker räcker.

5 Störningen förekommer inte enbart under epi- Ingen förändring.soder av Anorexia Nervosa.

6 Självrensande undertyp eller icke självrensande Ingen förändring.undertyp.

Enligt vad som beskrivits ovan av problem vid diagnostik av ätstörningar hos barn och ungdomar såkommer DSM V sannolikt att innebära att vi får revidera våra epidemiologiska uppskattningar ochförekomsten av ätstörningar bland barn och ungdomar märkbart.


● 12 ●

◗ Att upptäcka ätstörningar

Tidig upptäckt och snabbt insatt behandling är en av de viktigaste faktorerna för god prognos. Omnyckelpersoner upptäcker och diagnostiserar ätstörningstillstånd i ett tidigt skede, innan ätstör -

ningen har blivit en fastlåst del av identiteten, finns det en god möjlighet att bryta ett annars oftalångdraget förlopp. Det är därför viktigt att man inom skolhälsovården, primärvården och ungdoms-mottagningarna är uppmärksam på tidiga tecken på utveckling av ätstörning. Övriga som är viktigaför att tidigt upptäcka barn och ungdomar med ätstörningar är föräldrar, lärare, idrottsledare, skol -måltidspersonal och tandvården.

Tidiga tecken

• Vill äta ”nyttigt” (inga kakor eller bullar).

• Slutar äta godis (trots att övriga familjen äter lördagsgodis).

• Vill övergå till vegetarisk kost.

• Utesluter fett i maten.

• Motionerar mer och oftare än tidigare.

• Hoppar över skolmaten/middagen med motiveringen ”är mätt” eller ”har redan ätit”.

• Symtom på trötthet, huvudvärk, förstoppning och frusenhet

• Viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång vid fortsatt längdtillväxt.

Det som ofta inte är lika välkänt, i varje fall inte hos familjer och patienter, är svältens uttaladepsykiska effekter. De mest uttalade är depression, oro, ångest och svårigheter att tolka och kontrollerakänslor. Andra effekter är försämrad koncentration och minne. Svälten gör att man blir självcentreradoch får sämre social samspelsförmåga, samt att man blir motoriskt orolig.

◗ Utredning

Då tidiga tecken gett misstanke om ätstörning bör man förutom sedvanlig anamnes fortsätta attundersöka fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, t.ex. rädsla att gå upp i vikt

(viktfobi), uteslutande av vissa näringsämnen, kräkningar och användning av laxermedel ochmenstruationsbortfall eller oregelbunden menstruation. Beskrivningen av sjukhistorien bör ocksåinnefatta sjukdomsförlopp, från de första symtomen till de nu aktuella, inkluderande viktutveckling(vikt/längdkurva från BVC och skolhälsovården).

Somatisk utredning

SOMATISK UNDERSÖKNING ska alltid genomföras vid misstanke om anorexia nervosa och bör alltidgenomföras vid misstanke om annan ätstörning. Då patienten med anorexia nervosa ofta döljer sinmagerhet med många lager kläder, bör patienten endast ha underkläder på sig vid undersökningen.Det är viktigt att komma ihåg att det alltid är den kliniska bilden som utgör den väsentligabedömningsgrunden. Ett laboratorieprov kan bara bekräfta eller mildra den kliniska bilden eller visapå en helt annan diagnos. Ätstörningar diagnostiseras inte med laboratorieundersökningar.

Kroppsliga symtom vid ätstörningar

Vid restriktivt ätande, t.ex. anorexia nervosa, ser man oftast typiska tecken på generell avmagring. Ibörjan av viktminskningen reduceras underhudsfettet och försvinner så småningom helt. Senare redu-ceras även muskelmassan framför allt i extremiteterna och benknotorna framträder tydligt vid axlar,

● 13 ●


höfter och knän. Huden är ofta torr och sprucken med infekterade sår framför allt på fötterna och imunvinklarna. Håret är tunt och sprött med tecken på betydande håravfall. Många anorektiska pati-enter har skavsår på ryggen efter frekventa situps eller sår på ovansidan av händerna efter framkallandeav kräkningar. Kroppstemperaturen är oftast nedsatt med iskalla händer och fötter och perifer cyanos. Hos långvarigt gravt avmagrade patienter kan man se en fin behåring (lanugobehåring) i ansikte,nacke och på ryggen. Hos en del patienter kan man notera perifera ödem, som kan vara tecken på cir-kulationssvikt. Ödem kan också uppstå i lucker vävnad, då patienten åter börjar äta. Patienter somkräks kan få svullna spottkörtlar vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet genom ett rundareansikte. Hos gravt avmagrade patienter minskar muskelkraften, vilket påtagligt kan påverkaallmäntillståndet och är ett allvarligt tecken.Många patienter med anorexi har mag/tarmsymtom. Alla med långdragen svält har en förlångsam -mad ventrikeltömning. Det är vanligt att patienten klagar på magsmärtor, uppkördhet och förstopp-ning. Ibland förekommer magkatarr, reflux-, fekalom- och diarréproblem. Man bör palpera bukenmed tanke på gastrointestinala diagnoser (tumörer) och för att avslöja ”vattenvikt”, vilket innebär attpatienten har druckit stora mängder vatten och låtit bli att tömma blåsan före undersökningen för attpåverka sin vikt.

Centralt i den somatiska undersökningen är kontroll av allmäntillstånd, blodtryck, puls ochkroppstemperatur vilka oftast är låga hos avmagrade patienter. Dessa parametrar bör följas med olikafrekvens beroende på patientens allmäntillstånd.


● 14 ●

Psyke:Retlighet,depression,fixering vid mat,tvångsmässighetoch regler, isolering.

Tänder och mun:(vid bulimi):Sår utanför munnenoch frätskadorpå tänder och imatstrupe p.g.a.framkalladekräkningar.

Tarmaroch mage:Hård mage.Bulimikernriskerarbeståendetarmskador p.g.a.missbruk avlaxeringsmedel.

Händeroch fötter:Kalla händer och fötter,blåfärgade läpparp.g.a. dålig cirkulation.Sköra naglar.

Hjärnan:Sämre förmågatill komplicerattänkande.

Håret:Blir sprött och glanslöst,håravfall inte ovanligt.

Hjärtat:Långsammarehjärtrytm,(lägre puls)lågt blodtryck,hjärtmuskelnförsvagad,klaffel, minskadblodvolym. Riskför hjärtsvikt.

Könsorgan:Ingenmenustration.

Ben:Osteoporos.

Ökadkroppsbehåring:Kroppens sätt attskydda sig mot kyla,tydligast på armaroch ben. De fryser.

Ödem:Ibland svullnader runtben och anklar.

Det här händer i din kroppSvälteffekter

VID LÅNGDRAGEN SVÄLT fårpatienten en allt mer nedsattkardiovaskulär funktion medminskning av muskulaturen ivänsterkammaren. Stigandeoch normaliserade mätvärdenär regel när tillräcklig energi-tillförsel har upprättats, mensnabbt stigande puls –eventuellt tillsammans medsjunkande blodtryck – kanvara tecken på hjärtsvikt.Man ska också lyssna efterrubbningar i hjärtrytmen,nytillkomna blåsljud och tec-ken på pneumoni, vilket kanvara allvarliga komplikationervid allvarlig anorexi. Kombinationen låg vikt ochfrekventa kräkningar kan geallvarliga biverkningar påhjärta och cirkulation. Detkan då vara av värde att kont-rollera vätskebalansstatus,elektrolyter och EKG. Bristpå kalium, kalcium och mag-

Figur 1. Kroppsliga förändringarvid svält.

nesium kan resultera i livshotande hjärtrytmrubbningar hos patienter med anorexi. EKG visar för -utom bradykardi (långsam hjärtrytm), ST-sänkningar, avflackad T-våg, högerställd QRS-axel och för-längt QT-intervall. Det är framför allt QT-förlängningen som kan vara ett allvarligt tecken ochinnebära en risk för ventrikulära takykardier (hjärtrytmrubbning) och hjärtstillestånd. En måttlig eller långsam viktnedgång eller ett tillstånd som endast pågått en kortare tid (1-3 månader)ger sällan några laboratorieförändringar. Det är först när svälten blir mer påtaglig och har pågått enlängre tid (ofta längre än 6 månader) eller ett kraftigt förändrat beteende t.ex. ökad frekvens avkräkningar, som man ser förändrade laboratorievärden. Laboratorievärdena skall alltid sättas i sittsammanhang som sjukdomshistoria, art, grad, duration, förändring och den kliniska bilden av patien-ten.Ätstörningar tillhör gruppen psykiatriska diagnoser, men påverkar kroppen i allra högsta grad, framförallt allvarlig svält som kan ge livshotande kroppsliga tillstånd. Kräkningar vid bulimi kan också ge all-varlig kroppslig påverkan men oftast inte av livshotande karaktär. De flesta somatiska komplikationer har god prognos om patienten normaliserar sitt ätande och sinvikt inom några år.

Vanliga undersökningsfynd vid anorexia nervosa:

• avmagring. • kalla händer och fötter,

• torr och sprucken hud. • perifer cyanos.

• hypotension. • muntorrhet.

• tunt hår. • hypotermi.

• bradykardi . • perifera ödem.

• lanugobehåring. • försenad längdtillväxt.

• tand- och tandköttsskador, • försenad pubertetsutveckling.

• menstruationsrubbning/bortfall, • förlångsammad ventrikeltömning.

De vanligaste laboratoriefynden

• Anemi. • Leukopeni.

• Trombocytopeni. • Granulocytopeni.

• Elektrolytrubbningar. • Förhöjda kreatinin-värden.

• Hypoglykemi. • B12-brist.

• Folsyre-brist. • Tyreoideapåverkan (sänkta T3- och T4-värden).

• Leverpåverkan (förhöjda värden av • Sänkta värden på LH och FSH (vid amenorré).ASAT och ALAT).

• Låga magnesium- och zinkvärden. • EKG-förändringar (ST-sänkningar, avflackad T-våg,förlängd Q i-intervall).

Trots att man ofta inte ser laboratorieförändringar i början är det viktigt att ta ingångprover för att hasom utgångsvärden och för att utesluta andra somatiska orsaker till viktnedgången (se nedan).

Förslag på provtagning vid nybesök (gäller även primärvården, barnmottagningarna,psykiatrin/barnspsykiatrin):

• Blodstatus (Hb, vita, poly, mono och Tpk).

• Natrium, Kalium, Calcium, Fosfat, Albumin, Klorider.

• ASAT, ALAT, GT (tonåringar och vuxna patienter).

• Kreatinin.

• Amylas/pankreasamylas (vid kräkningar eller misstanke om kräkningar).

● 15 ●


• TSH, T4,T3.

• Glukos.

• Urinsticka (ketoner, glukos, protein).

• EKG.

Tillägg till ovanstående vid långvarig svält:

• Järn. • Ferritin.

• Magnesium. • Zink.

• PTH, 25OH vitaminD + IGF-1. • Bentäthetsmätning (DEXA) vid Amenorré > l år.

• Hjärteko (UCG). • Syrabasstatus.

• Homocystein. • Folat.

Ätstörning med hetsätning och självrensning

VID ÄTSTÖRNING MED HETSÄTNING och självrensning, t.ex. bulimia nervosa, är patientens vikt oftastnormal, men det kan även förekomma en måttlig övervikt eller undervikt. Menstruationerna kan varaoregelbundna eller ha upphört helt. Många bulimiska patienter har dock normala menstruationer.Somatiska komplikationer vid bulimi är i allmänhet kopplat till det kompensatoriska beteendet, detvill säga kräkning och laxermedelsbruk, eller brist på kompensatoriskt beteende som medföröverviktsproblem.Bulimiska patienter med omfattande hetsätnings- och kräkningsbeteende får ibland svullna spottkört-lar. Den ökade aktiviteten i spottkörtlar och även i bukspottkörteln avspeglas i förhöjda amylasvärden.Skavsår på handryggen efter självframkallade kräkningar är ett typiskt tecken hos bulimiska patienter ibörjan av sjukdomen. Många utvecklar sedermera förmågan att kräkas utan att sticka fingrarna i hal-sen. Kräkningsbeteendet ger också symtom i form av munvinkelragader och slemhinneförändringar isvalg och matstrupe. Frekventa kräkningar kan ge upphov till hypokalemi och i vissa fall hypokloremisk alkalos.Kräkningar kan ge omfattande frätskador på tänderna. Dessa frätskador förvärras om patienten dessu-tom konsumerar sura drycker och frukter eller borstar tänderna efter varje kräkning. Inflammationer imatstrupen p.g.a. irritation från magsyran kan ge ärrbildning och strikturer som medför sväljproblem.Buksmärtor, uppkördhet och ökad gasbildning i tarmarna förekommer ofta och är problem som kankvarstå lång tid efter att patienten tillfrisknat. Vissa patienter använder stora doser laxermedel i viktreglerande syfte. Långvarigt missbruk avlaxermedel kan få allvarliga följder i form av försämrad tarmperistaltik, svåra buksmärtor och elektro-lytrubbningar. Bulimiska patienter som under lång tid missbrukat laxermedel kan ha svårt attupphöra med sitt missbruk på grund av ihållande förstoppning och vätskeretention i tarmen.

Vanliga fynd vid somatisk utredning av patienter med bulimiska symtom:

• Förhöjt Amylas. • Hypokalemi.

• Hypokloremi. • Hypokalcemi.

• Hypokloremisk alkalos.

Särskilda överväganden vid utredning av barn och yngre tonåringar

TIDIG UPPTÄCKT OCH TIDIG BEHANDLING är gynnsamt för prognosen. Därför bör utredning av nyin-sjuknade patienter ha högsta prioritet. Barn och yngre tonåringar skiljer sig från äldre tonåringar och vuxna på en del punkter när det gällerfysiska komplikationer av ätstörningar. Barn och ungdomar som fortfarande växer riskerar att få irre-versibla skador av långdragen svält i högre omfattning än vuxna patienter. Detta gäller framför allt


● 16 ●

längdtillväxt och bentäthet. Ett barn blir också fortare påverkat av svält eftersom deras näringsdepåerär sämre utvecklade och på grund av större energibehov i samband med snabb tillväxt. Vid bedöm -ning av pulsen ska man väga in att normal vilopuls är hög hos barn och högre ju yngre barnet är. Barnhar mer uttalad fysiologisk respiratorisk arytmi än vuxna. Den pediatriska längd- och viktkurvan från BVC och skolhälsovården är ett bra hjälpmedel för attuppskatta den vikt och längd som den enskilde patienten kan förväntas uppnå med behandlingen.

Förändringar hos barn i svält:

• Snabbare svältpåverkan och risk för snabb viktnedgång.

• Långsamt debuterande ätstörningar kan identifieras av att deras längdtillväxt upphör.

• Långvarig svält ger upphov till tillväxthämning och försenad pubertal utveckling som kan fåkonsekvenser längre fram i livet med kortvuxenhet och osteopeni/osteoporos som följd.

◗ Differentialdiagnostik och samsjuklighet

Låg vikt och dåligt allmäntillstånd förekommer vid flera olika somatiska och psykiatriskasjukdomar. Eftersom behandling vid ätstörningar skiljer sig väsentligt från andra

sjukdomstillstånd, är det viktigt att noggrant särskilja diagnoserna. Det är emellertid vanligt med bådesomatisk och psykiatrisk samsjuklighet vid ätstörningar. Somatisk och psykiatrisk samsjuklighet hos barn yttrar sig framför allt som utebliven viktuppgång, all-män försening i utveckling och längdtillväxt.

Somatiska tillstånd

Det finns ett flertal somatiska tillstånd som i sin debut kan ge symtom i form av problem med ätandeoch viktminskning. Det är därför viktigt att det i undersökning och utredning av ätstörningar ingåren noggrann anamnes och somatisk undersökning. Man bör ha nedanstående sjukdomar i åtanke ochom det finns misstanke om differentialdiagnos bör detta utredas vidare på vederbörandeklinik/mottagning.

Somatiska differentialdiagnoser:

• Hypertyreos.

• Diabetes Mellitus.

• Binjurebarksinsufficiens (Addisons Sjukdom).

• Hypofysinsufficiens.

• Inflammatorisk tarmsjukdom.

• Celiaki.

• Hjärntumör.

• Allvarlig infektionssjukdom.

• Gastroesofagal reflux.

Kompletterande laboratorieprover vid misstanke om somatisk sjukdom alternativt remittera patientenför utredning:

• Transglutaminas vid misstanke om celiaki.

• Feces-Calprotektin vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, ex vis morbusCrohn ellerUlcurös kolit.

● 17 ●


• CRP vid misstanke om infektion.

• Prolaktin vid misstanke om prolaktinom.

• FSH, LH, SHBG, känsligt, bedömning av om gonadaxeln är igång vid amenorré när patienten ärpå väg ur sin svält.

• HbAlc.

Psykiatriska tillstånd

Det finns även psykiatriska tillstånd som kan ge ätstörningssymtom och viktminskning ellerviktökning. Det är också mycket vanligt med psykiatrisk samsjuklighet vid ätstörningar. Vissa av dessahar funnits före debuten av ätstörningssjukdomen, vissa har tillkommit med ätstörningssjukdomenoch vissa imiteras av symtomen på ätstörningssjukdomen.

• Depression. • Bipolär sjukdom.

• Social fobi (även kräkfobi). • Generaliserad ångest.

• Tvångssyndrom. • Missbruk.

• Neuropsykiatriska tillstånd (framför allt ADHD och Aspergers syndrom).

• Personlighetsstörningar.

Diagnostik hos en svårt underviktig person bör dock ske med försiktighet och bör helst anstå tills per-sonen har normaliserad vikt.

◗ Gynekologi och ätstörningar

Kvinnor med av ätstörningar orsakade infertilitetsproblem söker oftast för infertilitets-problematik.Ätstörningar kan genom att påverka hypothalamus-, hypofys- och gonadaxeln (HPG-axeln)

medföra en obalans i könshormonerna. Ätstörningar är vanligt förekommande vidmenstruationsbortfall, särskilt bortfall under en längre tid. Nära 2/3 av tonårsflickor med längre men-struationsbortfall har visat sig ha en ätstörning (Wiksten-Alstromer et al, 2007). Hos kvinnor medoregelbunden menstruation har ätstörning konstaterats hos cirka en tredjedel. Vid låg vikt och vid längre tids svält så sker via hypothalamus i hjärnan en kraftig hämning av hypofy-sens utsöndring av hormoner som styr äggstockarna. Äggstockarnas utsöndring av kvinnligt könshor-mon (östrogen) minskar, och låga nivåer av östrogen medför risk för sköra slemhinnor och lågbenmassa. Om pubertetsutvecklingen inte är avslutad kan det även innebära en minskad slutligkroppslängd. HPG-axeln kan även påverkas av en snabb viktnedgång på några kilo utan påtagligundervikt och av viktpendlingar. Ett bulimiskt beteende kan ge en påverkan på HPG-axeln och men-struationsrubbning även vid stabil vikt eller viktuppgång. De kvinnor som har en oregelbunden menstruation orsakad av att de har ett mer manligt dominerathormonmönster, som vid polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), kan ha en ökad benägenhet förviktuppgång, något som kan resultera i en ätstöming. Fertiliteten och möjligheten att bli gravid påverkas då det råder en hormonell obalans. Genom rubbadhormonell balans sker inga regelbundna ägglossningar. Möjligheten att bli gravid sjunker, och underen period av hypothalamisk hämning upphör den helt.

Utredning av menstruationsrubbningar

Vid vedertagen utredning av menstruationsrubbningar, primära eller sekundära, bör ätstörningarbeaktas som en tänkbar eller bidragande orsak till den hormonella rubbningen. Särskilt viktigt är detvid utredning av tonårsflickor där utredningen av menstruationsrubbningen kan vara en möjlighet tillatt en ätstörning uppmärksammas i ett tidigt skede. Kontroll av vikt och jämförelse medtillväxtkurvor från skolhälsovården för att utvärdera den aktuella vikten bör ingå i utredningen.


● 18 ●

Flickor med ätstörning utan viktpåverkan är svårt att diagnostisera vid en gynekologisk undersökning.En gynekologisk utredning där en nivådiagnostik visar på en hypothalamisk orsak till menstruations-rubbningen bör alltid föranleda ett övervägande om fortsatt utredning av ätstörning innan hormonellbehandling inleds. Även där en menstruationsrubbning kan kopplas till andra hormonella störningarexempelvis PCOS (PolyCystisktOvarialSyndrom), bör förekomst av ätstörning noga beaktas ochutredning övervägas. Vid årslånga besvär av ätstörning, undervikt och/eller menstruationsbortfall kanen bentäthetsmätning ge vägledning för bedömning och terapeutiska insatser. Barnmorskor som träffar kvinnor för preventivmedelsrådgivning har en god möjlighet att i tidigt skedehitta en person som har en ätstörning. Genom att vara uppmärksam på kvinnor som har menstruations-rubbningar särskilt menstruationsbortfall mer än 3 månader och infertilitetsproblem, vilka bör utredas avgynekolog och genom viktkontroll vid förskrivning av preventivmedel. Undervikt, övervikt och kraftigaviktförändringar eller viktkontrollerande beteende bör rapporteras till ansvarig läkare för bedömning.

Graviditet

Ätstörningar före och efter förlossning innebär svåra problem under en mycket känslig period av livetför både modern och barnet. Fertiliteten hos dessa kvinnor är tidvis nedsatt, och kvinnor med ätstör-ning söker ibland gynekologisk hjälp på grund av infertilitet. Vissa andra antar att de inte kan bli gra-vida och använder därför inte preventivmedel effektivt. Forskning tyder på att ätstörning kan drabba11 % av havande kvinnor, men förloppet kan se mycket olika ut. Många kan uppleva symtomförbättring under graviditeten, ibland av hänsyn till det ofödda barnet,men återfallsrisken bör förväntas vara förhöjd särskilt inom det första halvåret efter förlossningen.Lägre födelsevikt, mindre för antalet veckor (SGA), minskat huvudomfång sk mikrocefali är risker förbarnet vid ätstörning framför allt vid anorexia nervos, liksom förhöjd risk för kejsarsnitt, missfall ochpost-partum-depression hos modern (Koubaa, Hällström, Lindholm & Linden Hirschberg, 2005).Det kan också finnas svårigheter för mödrarna att amma och relatera till sina barn, vilket i sin tur kanöka barnets psykiska sårbarhet (Koubaa, Hällström &Lindén Hirschberg, 2008). Amningsstöd kanvara nödvändigt, liksom vaksamhet på signaler om att de nyblivna mödrarna är överdrivet upptagnaav övervikt hos barnet, mängden fett i barnmaten, konflikter kring matsituationen, och en lägre vikt-kurva (Ward, 2009; Zerbe, 2007). Huruvida anorexia nervosa hos modern under graviditet påverkarbarnets kognitiva förmåga senare i livet studeras för närvarande.Risken är stor för att ätstörning under graviditet inte upptäcks. Screening för ätstörning undergraviditet kan därför vara viktigt, och bör inkludera vaksamhet på lågt BMI, upptagenhet med ochoro kring vikt, tidigare menstruationsstörningar, gastrointestinala symtom, svältsymtom och teckenpå upprepade kräkningar, samt psykiska problem (Ward, 2009). Screeninginstrumentet SCOFF kanvara användbart. (www.atstorningar.se).

◗ Behandling av ätstörningssjukdom

Oavsett ätstörningsdiagnos kan patienten behöva nutritionsbehandling, somatisk-, farmakologisk-och/eller olika typer av psykoterapeutisk behandling samt omvårdnad.

Vårdnivåer

Behandling av ätstörningar kan ske på flera vårdnivåer (se figur 2, sid. 20).

Teamarbete

God ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkesgrupperrunt patienten. Oavsett diagnos behöver patienten oftast hjälp på flera olika sätt samtidigt och/eller iföljd. Läkare, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter, dietister och sjukgymnaster är nyckelperso-ner som det bör finnas tillgång till när man planerar en individuell vårdplan.

● 19 ●


Bemötande

Det är viktigt att upptäcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede. I många fall kan det vara svårtatt etablera en god behandlingskontakt med unga personer med anorexi, eftersom de ofta är svåra attmotivera till vårdkontakt. Behandlingen av barn och ungdomar ska därför alltid ske tillsammans medföräldrarna. Nära anhöriga bör alltid ses som viktiga resurser i behandlingen oavsett patientens ålder.Vuxna har ofta levt med sin sjukdom i många år och inte allt för sällan sökt behandling, dock inte all-tid för ätstörningen utan kanske för något av de vanliga symtomen, och därför har de erfarenhetersom man har nytta av att beakta.

Några karaktäristika vid ätstörningssjukdomar

ORDET KONTROLL ÄR ETT NYCKELORD vid ätstörningar. Strävan efter kontroll och - hos personer medbulimi och hetsätningsstörning, att ständigt tappa densamma. Kontroll beskriver den känsla av maktöver mat och ätande, kropp och behov som anses vara nödvändig för att inte gå upp i vikt. Hos enperson med ätstörning upplevs kontrollen oftast som positiv, eftersom den ger en känsla av att ha till-varon och obehagliga känslor under kontroll. För att kunna kontrollera sin kropp och sina behovkrävs i allmänhet en yttre kontroll i form av listor och egna strikta regler, dvs. man skapar sina egnaförhållningsregler beträffande vad som anses vara tillåtet/acceptabelt respektive förbjudet. Många villäven ha någon form av kontroll för att undvika den ångest som uppstår i samband med mat ochätande. Som ett uttryck för kontroll, är det inte alls ovanligt att personer med ätstörning väger sigbåde före och efter en måltid, och ibland på olika vågar. Majoriteten av personer med ätstörningssjukdomen har svårt att känna igen och särskilja olika känslorsåsom t.ex. ilska, ledsenhet, tomhet, rädsla, hunger, trötthet eller glädje. Kontroll på maten kan därförfungera både lugnande och ångestdämpande. Ritualer runt ätandet är vanliga, t.ex. att maten ska läg-gas upp på tallriken på ett speciellt sätt eller ätas i en viss ordning, och gärna vid en bestämd tidpunkt.Kanske det måste gå en viss tid mellan varje tugga eller varje måltid, eller så ska måltiden ätas upp påett bestämt antal minuter. För någon kan kombinationer av matens färger vara avgörande for ommaten kan ätas. Andra kan bara äta om det är ett jämt antal livsmedel på tallriken; två potatisar går attäta men ligger det en eller tre på tallriken, är maten oätlig. Detta gör det svårt för vissa att äta ris eller


● 20 ●

Figur 2.

Vårdnivåer.

Stepped Care

Valet av behandling styrs framför allt av patientens motivation till förändring men också av symtom,svårighetsgrad och ålder, inte i första hand av diagnosen.

spagetti, då det blir svårt att uppskatta mängden. Det förekommer även att man väger eller mäter uppsin mat, medan andra beräknar kalorimängden i sina livsmedel – inte alltid verklighetsförankradeberäkningar. Eftersom många ”stänger av” känslor kroppen, får de även svårt att känna igen hungeroch mättnad. De tycker att det känns ”onödigt” att äta om de inte är ”vrålhungriga”, samtidigt somen tom mage är en försäkran om att de ”inte har ätit för mycket”. Många patienter har en tendens attinte äta förrän de är hungriga enligt sin egen definition, vilket i allmänhet är detsamma som en myc-ket försenad måltid. Hungern ger med andra ord ”tillåtelse” att äta. Många är samtidigt rädda för attbli mätta, eftersom mättnad förknippas med viktuppgång. Det är viktigt att informera framför alltbulimiska patienter, att när man ätit regelbundet en tid, blir det lättare att tolka kroppenshungersignaler vilket gör det möjligt att bejaka och tillfredsställa dem.

Rädslan kring en måltid behöver inte alltid handla om rädsla för kalorier eller fett, utan kan ävenhandla om en rädsla för att maten ska vara god. Man anser sig ”inte vara värd att äta” och därmed ”fårman inte njuta” av god mat. En annan rädsla är den som är förknippad med förändringens konse -kvenser, snarare än med en ovilja till förändring. Det kan vara en rädsla för att öka i vikt och därmedfortsätta öka utan att viktuppgången avtar, eller rädslan för att förlora den trygghet som man anser attkontrollen över mat, vikt och ångest har gett. Genom att behålla kontrollbeteenden såsom svält,kalori räknande, ofta återkommande vägning och/eller intensiv fysisk träning, upplever patienten sigha kontroll över sin situation. På samma sätt försöker de som kräks, använder laxermedel, diuretika,lågenergidieter eller pendlar mellan svält och hetsätning i det längsta att behålla sin känsla av kontroll.

Ett uttryck för kluvenheten inför förändringar, är den störda kroppsuppfattningen som finns hos sågott som alla personer med ätstörning. Detta är särskilt framträdande hos personer med AN. Oavsettvikt, uppfattar de sig själva som stora och tjocka, i synnerhet över mage och lår, medan de oftast kanbedöma andra personer helt korrekt. Detta medför att de redan i väntrummet anser att ”de inte harhär att göra, eftersom alla andra är mycket smalare”. Eller de tycker att ”andra behöver den här tidenbättre, eftersom jag själv är normalviktig”. En störd kroppsuppfattning innebär i allmänhet en rädslaatt inte bli tagen på allvar, dvs. ”jag kanske bara inbillar mig” eller ”tänk om de inte tycker att jag harnågot här att göra, så tjock som jag är”. Rädslan hos normalviktiga uttrycks vanligen med: ”jag kanskeinte är tillräckligt mager för att få hjälp”. Omgivningen betraktar många gånger denna rädsla som enform av medvetet förnekande av sin situation, medan orsaken kan vara konsekvens av en svältandehjärna. En praktisk konsekvens av att uppfatta sig själv som normalviktig är att även portions -storlekarna uppfattas som ”normala”. Personer med ätstörning lider i allmänhet av att behöva äta iandras åsyn på grund av rädslan för kommentarer och de undviker därför i det längsta att utsätta sigför det.

Särskilda överväganden vid behandling av barn och ungdomar

BARN OCH UNGDOMAR MED ANOREXIA NERVOSA bör diagnostiseras och behandlas så snabbt som möj-ligt. I familjer med ett barn med anorexi har matsituationerna ofta blivit kaotiska och känslomässigtladdade då barnet har tagit över kontrollen av köket och matsituationerna.

Behandlingen syftar till att stötta föräldrarna att återta sin föräldraroll och sitt självförtroende.Därmed blir samarbetet med föräldrarna centralt i behandlingen. När barn och föräldrar har fåttinformation om ätstörningen samt om svårigheter och risker vid fortsatt viktnedgång, gör föräldrar,barnet/ungdomen och behandlingspersonalen en vårdplan om matinnehåll, mängd och matordning,eventuella näringsdrycker mellan måltiderna samt viktökningstakt.

Föräldrarna kan ibland få ett gott stöd av att träffa en dietist för råd om näringsinnehåll och förslag påmatlistor. Tyvärr medges inte detta för närvarande i Landstinget Blekinge. När viktökningen ärtillfredsställande och symtomen i övrigt har minskat, kan ansvaret gradvis återlämnas till barnet. Förvissa barn/ungdomar kan det vara värdefullt att ha en individuell kontakt, exempelvis med ensjukgymnast med psykiatrisk inriktning för att stärka självkänslan och ge ökad kroppskännedom.Behandling med kognitiv inriktning och deltagande i gruppverksamhet kan vara andra exempel påverksamma behandlingar.

● 21 ●


Vid vissa tillfällen kan känslomässiga konflikter mellan föräldrarna eller mellan barn och föräldrar för-hindra ett gott samarbete. Det är då nödvändigt att övergå från ovan beskrivna familjebehandling tillfamiljeterapeutisk behandling. Många gånger måste någon av föräldrarna vara hemma för att stötta och hjälpa sitt barn undersjukdomsperioden. Föräldrarna måste då få ett läkarutlåtande för att vara hemma för vård av barn iförsta hand upp till 16 år. Det finns nu också möjligheter för föräldrar att vara hemma för att skötasvårt sjuka barn upp till 18 år.

◗ Nutritionsbehandling

Huvudansvaret för nutritionsbehandling ligger hos läkare i samarbete med dietist. I LandstingetBlekinge finns ingen dietist knuten till psykiatrin eller ätstörningsenheten.

En noggrann kostanamnes ska alltid ingå vid bedömning av patienter med ätstörningar. Man börfråga om mängden mat vid olika måltider. Vad klarar patienten att äta och vad undviker hon/han(kolhydrater, protein, fett)? ”Förbjuden” mat? Man bör också fråga om vätskeintaget och eventuelltom alkoholintag. Många patienter har tvångsmässiga rutiner och ritualer före och under matintaget.Hur lång tid tar måltiden? Det är viktigt att fråga om detta och att peka på att ett överdrivet behov avkontroll och ritualer ofta beror på att man försöker hantera sina naturliga hungerkänslor. Är toalettbe-söken relaterade till måltiderna? Genererar måltiden ångest och kompensatoriskt beteende i form avkräkning eller intensiv fysisk aktivitet?

För behandling av barn och ungdomar med Anorexia Nervosa (AN) är det nödvändigt att engageraföräldrarna i matsituationerna och att stödja dem att kunna bestämma över vad deras barn ska äta.Mycket av tidigare kunskaper om vad som är normala måltider och hur man äter tillsammans har gåttförlorat. Detta skapar oftast konflikter i familjen och en viktig del i behandlingen är därför ätträningoch pedagogiska måltider.

Den praktiska, evidensbaserade nutritionsbehandlingen till patienter med ätstörning baseras påindividens behov av energi och näring samt vilka möjligheter patienten har att klara olika förändrings-steg i sitt ätande. Som behandlare behöver patienten, enligt riktlinjer för dietister Nutritionsbehand -ling vid ätstörningar 2006, inte pressas att äta perfekt enligt näringsrekommendationer (SNR), utanmålsättningen bör vara ett förnuftigt ätande – ur matcirkelns alla delar – som är ”tillräckligt bra” eller”bra nog”.Det är viktigt att inte gå in i en diskussion där man försöker att detaljstyra ätandet, utan se till helhe-ten och istället tala mer generellt om att kroppen behöver fett och av olika slag och att valet kanskemera styrs av tillagningsmetod. Fortsättningsvis är det viktigt att framhålla ” det vanliga ätandet” föratt förhindra att någon återigen hamnar i ett extremt beteende beträffande sitt matval och ätande. Engod utgångspunkt kan vara de matvanor man hade före sjukdomsdebuten eller den övriga familjensmatvanor. Syftet med nutritionsbehandlingen är precis som vid alla andra sjukdomstillstånd attförbättra nutritionsstatus MEN samtidigt att avdramatisera ätande och livsmedelsval där bl.a. kolhyd-rat- och fettfobi ingår.

Många patienter med ätstörningsproblem har övergått till att äta vegetarisk kost, oftast i syfte attminska kalorimängden och framför allt innehållet av fett. Dessa bör motiveras att återgå till normal -kost. Vegankost är inte ett tillrådligt alternativ då det inte innehåller tillräckligt med proteiner ochessentiella aminosyror för att nutriera en kropp i svält.

Nutritionsbehandling går ut på att alla patienter bör stimuleras till att i första hand inta normal födafördelat på sex måltider (frukost, mellanmål, lunch, mellanmål, middag och kvällsmål). Det underlät-tar om man kan införa fasta tider för måltiderna och avtala hur lång en måltid får vara (t.ex. 30 – 45min). Ibland behövs ett konkret stöd i matsituationerna och att behandlarna tillsammans med patien-ten utarbetar mål och delmål för att normalisera måltiderna och därmed uppnå bättre egenkontroll.Man tar då upp val av näringsämnen och eventuellt mål för viktuppgång. Att använda matdagböcker


● 22 ●

kan utgöra ett gott stöd. Det slutliga målet är att patienten ska kunna ta ett allt större ansvar för sittätande. Den pediatriska längd- och viktkurvan från BVC och skolhälsovården är ett bra hjälpmedel för attuppskatta den vikt och längd som den enskilde patienten kan förväntas uppnå med behandlingen.För vuxna är en rimlig målvikt vid behandling av Anorexia Nervosa motsvarande BMI 20.

Att tänka på vid Anorexia Nervosa

En patient som befinner sig i uttalad svält behöver ett mycket högre energiintag än normalt underviktuppgången. Det finns beräkningar som visar att mängden energi som behövs utöver basbehovet(cirka 2 140 kCal/dag) för att ge en viktökning på l kg är cirka 7 000 kCal. Fördelas de över en tid aven vecka (7 dagar) ger det ett totalt energiintag på 3 000 kCal/dag. Relaterat till kroppsvikten betyderdetta 30 – 70 (80) kCal/kg kroppsvikt och dygn.

Det kan ibland vara svårt för patienten att öka matmängderna i sådan omfattning att det ger tillräck-lig viktuppgång. Tillägg av näringsdrycker kan då bli nödvändigt. Se bilaga om tillägg av näringsdryc-ker. Det finns idag ett flertal fullvärdiga alternativ. Näringsdrycker bör ges som ett tillägg mellanhuvudmålen eller när det faller sig enklast för patienten t.ex. som dryck till huvudmålet. Tillägget avnäringsdrycker trappas ut när patienten uppnått målvikt minus fem kilo.

Kliniska riktlinjer anger en lämplig genomsnittlig viktuppgångstakt i öppenvård om ½ kg per vecka,medan l kg per vecka anges som riktlinje i slutenvård. Ur medicinskt hänseende är det för växandepersoner och personer med mycket låg vikt, väsentligt att viktuppgången inte går för långsamt.Patienten måste vid flera tillfällen upplysas om att energibehovet ökar med ökande vikt, men även attmålvikten ökar med längdtillväxten. Många patienter skräms av att äta en förhållandevis stor mängdmat, därför kan det vara lugnande för henne att höra att vid högre BMI minskas mängdentillskottsenergi (näringsdrycker) för att uppnå hälsosam vikt.

Oftast är det så att ju mer lågviktig patienten är, desto räddare är hon för att gå upp i vikt. Viktök ningensker ofta etappvis och står ibland stilla. Tålamod och envishet från behandlarens sida, och lagom respektför både anorexin och patientens rädsla, är nödvändigt för att komma vidare i behandlingen. Empati ochkonfrontation måste finnas sida vid sida. En hastig viktuppgång – beroende på vätskeansamling – börinte föranleda drastiska åtgärder, likaväl som en tillfällig viktnedgång inte heller bör göra det.

Att tänka på vid Bulimia Nervosa

Patienter med Bulimia Nervosa kan vara underviktiga, normalviktiga eller överviktiga. Vid BN börman inrikta sig på att ge patienten struktur på sitt ätande och en energinivå som medger en viktstabi-litet dvs. att äta regelbundet och sluta att kräkas/laxera för att så snabbt som möjligt korrigera elektro-lytbalansen. I början är det viktigare att äta regelbundet och att behålla maten än vad som faktiskt ätssåvida kosten inte är extremt ensidig. När patienten har upphört med kompensatoriskt beteende kanman vid behov göra en förändring av energiintaget och/eller energiutgifterna för att uppnånormalvikt. Det är viktigt att fokusera på regelbundna måltider för att undvika känslor av hunger och sug.Mättnadskänslan kan öka och suget kan minska hos patienter med Bulimia Nervosa om man vidhuvudmåltiderna ”äter runt” matcirkeln i en lugn takt. Man måste som behandlare vara medveten attkompensatoriskt beteende kan försvinna i början av behandlingen för att sedan komma tillbaka underbehandlingstiden och gradvis minska över tid till att upphöra helt.

För patienter med hetsätningsstörning gäller i första hand viktstabilitet. Då patienter med övervikt fårstruktur på matordningen och samtidigt slutar hetsäta, brukar detta medföra en viktreduktion.

Motion och träning

Samtala om balansen mellan näringsintag och fysisk aktivitet och den försiktighet som krävs vid svält.Patienten bör vara tillräckligt somatiskt stabil för att klara av en promenad. Fysisk träning ska varalustfylld och inte gå över i tvång. Försök istället motivera patienten till ökad social samvaro.

● 23 ●


Fysisk träning med belastning av skelettet är en viktig åtgärd vid kvarstående osteoporos trots norma-liserat ätande och vikt.


● 24 ●

◗ Somatiska aspekter vid långvarig sjukdom

Ätstörningar tillhör gruppen psykiatriska diagnoser, men påverkar kroppen i allra högsta grad,framför allt allvarlig svält som kan ge livshotande kroppsliga tillstånd. Kräkningar vid bulimi kan

också ge allvarlig kroppslig påverkan men oftast inte av livshotande karaktär förutom när elektrolyt -rubbningen blir så stor att hjärtrytmen störs. De flesta somatiska komplikationer har god prognos ompatienten normaliserar sitt ätande och sin vikt inom några år. I en studie från Canada där man konse-kutiv följt personer med ätstörningar över lång tid och studerat dödsfallen så hade alla vid tiden fördödsfallet uppnått normalvikt och den vanligaste dödsorsaken enligt studien var självmord. På andraplats kom hjärtsvikt pga klaffel och hjärtmuskelatrofi. I detta avsnitt kommer vi att ta upp behand -lingar vid somatiska problem som kan kvarstå efter långvariga svälttillstånd.

Vid tidig debut (före puberteten) av anorexia nervosa finns risk för irreversibel kortvuxenhet särskiltom tillståndet är långdraget. Det är därför viktigt med tidig upptäckt av ätstörningen och tidigt insattbehandling, så att man kan uppnå ett normalt energiintag och normaliserad vikt så snabbt som möj-ligt innan tillväxtzonerna har slutit sig. Lågt energiintag medför också hormonella rubbningar somresulterar i försenad/dåligt utvecklad pubertet. Detta bidrar till dålig uppbyggnad av skelettet och kanmedföra infertilitet hos både kvinnor och män i vuxen ålder.

Energibristen och hormonrubbningarna medför att nedbrytningen av benvävnad går fortare än upp-byggnaden. Höga nivåer av kortison, som är en effekt av svälttillståndet, påskyndar också nedbryt -ningen. Benskörheten vid anorexi kan bli mycket allvarlig framför allt i landrygg och bäckenregionenoch är ofta inte helt reversibel. Benuppbyggnaden pågår under uppväxten fram till cirka 25-års ålder.Efter denna tid har man byggt de viktigaste beståndsdelarna av det skelett man ska använda resten avlivet. Den viktigaste behandlingen är därför att normalisera vikt och energiintag.

Bentäthetsmätning, DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) bör göras efter långvarig sjukdommed undervikt eller > 1 års amenorré och följas om svälttillståndet kvarstår trots behandling. Tillskott

Gyllene TriangelnBalansen mellan aktivitet, vila och näringsintag.

Figur 3. Gyllenetriangeln

med calcium och D-vitamin (finns i kombinationspreparat t.ex. 1 brustablett Cal-D-vita/dag) kanvara av värde när patienten har börjat äta tillräckligt. (Misra et al., 2003)

Östrogen har ingen effekt under pågående svält och ska aldrig ges till kortvuxna flickor som fått sinanorexi tidigt pga. att östrogen sluter tillväxtzonerna och längdtillväxten avstannar.

Kvinnor med fortsatt utebliven menstruation bör ha kontakt med gynekolog för hormonellbedömning och ställningstagande till substitutionsbehandling. Det gäller såväl för kvinnor somåtergått till normal vikt som för de som har en kronisk ätstörning med fortsatt undervikt.

Östrogensubstitution kan möjligen övervägas till vuxna kvinnor som håller på att tillfriskna.

Behandling med bisfosfonater rekommenderas inte och är dessutom kontraindicerat vid kräkningarpå grund av risken för esofagit (inflammation i matstrupen).

Förstoppning, gasbildning, diarréer, känsla av uppkördhet och buksmärtor är vanliga symtom.Gastroesofagal reflux förekommer ofta hos patienter som kräkts. Den viktigaste behandlingen är ettregelbundet födointag rikt på fibrer och tillräckligt med vätska. Tillägg av mineralvatten som vätske -tillskott kan minska initial känsla av uppkördhet. Ibland kan det bli nödvändigt med tarmreglerandemedel t.ex. Movicol i låg dos.

Mun- och tandhälsa

PATIENTER MED LÅNGVARIGA ÄTSTÖRNINGSSYMTOM får ofta problem med sin tandhälsa. Behoven ärinte sällan förbisedda i behandlingen av personer med ätstörningssjukdomen. För att förebygga tand -skador bör varje patient med ätstörningsproblem rekommenderas att uppsöka sin tandläkare med spe-cialistkunskap inom detta område. Detta gäller både restriktiva anorektiker och patienter som kräks.En ökning av karies, gingiviter och erosionsskador kan allvarligt försämra patientens tandhälsa ochdärmed svårigheter att äta. Kräkningar framkallar frätskador på tänderna, tandköttsinflammationer,inflammation i spottkörtlar, svullnad i lymfkörtlar m.m. Det är viktigt att uppmana patienten somkräks, att i första hand sluta kräkas, annars endast skölja munnen efter kräkningar och att inteanvända tandborsten inom en timme, eftersom det kan förstärka frätskadorna. På lång sikt kan frät -skadorna ge påverkan på bett och tuggförmågan. Dessutom kan det innebära enorma ekonomiskakonsekvenser för patienten om det inte åtgärdas i tid.

Många patienter med ätstörningar undviker av rädsla kontakt med tandläkare och söker inte hjälpförrän tandskadorna är omfattande och irreversibla. Utebliven tandvård kan innebära ytterligare pro-blem med födointag/självbild såväl under som efter aktiv sjukdom.

Debutåldern för patienter med anorexi är låg vilket innebär att patienten kan ha både mjölktänderoch permanenta tänder och därmed vara speciellt känslig för orala påfrestningar. Bristande intresseoch motivation till munvård och problem med munhygien ökar risken för tandskador. För attförhindra eller minska de orala följderna är en tidig, rutinmässig och god kontakt med tandvården avyttersta vikt. Den specialiserade barntandvården följer ofta barn med speciella behov upp till 20 årsålder.

Vanliga undersökningsfynd på tänder och tandkött vid ätstörningar:

• Muntorrhet. • Förändrad salivsammansättning.

• Karies. • Erosionsskador på tänderna.

• Tandköttsinflammation. • Bakteriebeläggningar.

• Bettfysiologiska besvär. • Munblåsor/aftösa lesioner.

Blod och elektrolyter

Patienter som regelbundet kräks kan få en uttalad hypokalemi som är viktig att substituera medkalium. Substitutionen måste ofta pågå dagligen så länge patienten kräks.

● 25 ●


Leukopeni och trombocytopeni är vanligt vid pågående svälttillstånd som ett uttryck för en allmänbenmärgshypoplasi. Däremot ser man sällan järnbristanemi eller andra bristtillstånd i det akuta skedetav svälten. Efter långvarig svält eller otillräckligt/ensidigt ätande ser man ibland järnbristanemi ochtömda järndepåer. Det kan då vara nödvändigt att behandla patienten med järnpreparat t.ex. Ferrogly-cinsulfatkomplex (Niferex) 100 mg 2 – 3 ggr dagligen. Man behandlar tills Hb har normaliserats.Brist på B12 och Folsyra kan också förekomma efter långvarigt svälttillstånd/ensidigt ätande. Dettakan också behöva substitueras om man inte kan uppnå ett fullgott näringsintag.

◗ Läkemedelsbehandling

Maten är medicinen! I första hand och för att motivera patienten skall denna inställning råda.

Läkemedelsbehandling vid ätstörningstillstånd används på flera olika indikationer, inte sällan för attkomma åt sekundära symtom såsom depression, ångest och tvång. Omfattningen av läkemedels -

behandling påverkas också av patientens ålder, svårighetsgrad och föräldrars inställning till läkeme -delsbehandling.

Anorexia Nervosa

Det finns ingen medicinering med visad effekt på de centrala medicinska och psykologiska anorexi -symtomen. Farmakologisk behandling vid anorexia nervosa är dessutom förknippad med en hög fre-kvens av behandlingsavbrott, vilket kan tyda på att aktuella mediciner inte tolereras av personer medanorexi.

Under de allra senaste åren har man börjat intressera sig för medicinering med andra generationensneuroleptika (framför allt Olanzapine och Risperidon) vid anorexi och några små kontrolleradestudier ger ett visst stöd för positiva effekter på viktutveckling och tvångssymtom. Flera större RCT-studier av dessa preparat pågår. Enstaka framgång vid neuropsykiatrisk samsjuklighet med stort inslagav tvång har setts vid behandling med Aripiprazol.

Några studier har visat att Fluoxetin minskar återfallsrisken hos patienter som redan ökat i vikt.

Ångest i samband med måltider är vanligt och kan bli så svår att det omöjliggör matintag. I undan -tags fall kan man då kortvarigt behandla med 10 mg Alimemazin (Theralen) en halvtimme föremåltid. Alternativt kan man ge Hydroxizin (Atarax) 25 mg. Fluoxetin kan på sikt också reducera dentotala ångestbördan och därmed också ångesten i samband med måltider. Man bör dock uppmuntrapatienten att så fort som möjligt klara måltiderna utan ångestreducerande medicin då det annars kanvara svårt att sätta ut medicinen.

Bulimia Nervosa

För bulimia nervosa har antidepressiv medicinering (framför allt SSRI) bra stöd i befintlig forskning.Stödet gäller dock bara kortsiktiga effekter på centrala beteendemässiga och psykologiska bulimisym-tom och behandling med antidepressiva bör därför ses som ett komplement till annan behandling.För patienter med hetsätningsstörning har antidepressiv medicinering troligen också en roll att spela.Evidensen för behandlingseffekter är dock ännu måttlig och gäller, liksom för bulimi, endast på kortsikt, såväl vad gäller reduktion av hetsätning som av depression och vikt. Vid antidepressiv behandlingav bulimia nervosa föreslås Fluoxetin 40 - 60 mg dagligen. Behandlingen bör pågå i minst sex måna-der.Viss framgång med ökad stabilitet i de bulimiska symtomen har setts vid behandling med p-piller ochmed topiramat varav den senare också visat på viktminskande effekt för patienter medhetsätningsstörning.


● 26 ●

Depressiva tillstånd och tvångssyndrom är vanligt förekommande vid alla ätstörningar och börbehandlas med SSRI. Sömnsvårigheter hör också till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under enbegränsad tid. Man bör dock komma ihåg att värdet av farmakologisk behandling kan vara begränsadvid svår katabol fas av anorexisjukdomen. Läkemedel som huvudsakligen är fettlösliga fungerar dåligt då patienten inte har någon fettväv t.ex.bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel.

◗ Psykoterapeutisk ochpsykopedagogisk behandling

Psykoterapeutisk och psykopedagogisk behandling av barn och unga

ÄTSTÖRNINGEN INNEBÄR EN KRAFTIG INSKRÄNKNING på många områden. Världen krymper bådefysiskt, mentalt och socialt. För barnet/ungdomen som hittills fått en allt större bestämmanderättinnebär det att föräldrarna återtar makten både över maten och livet i övrigt. Som tonåring är detsvårt att acceptera att inte få träna, umgås med kompisar eller äta när och hur man vill. Konflikternablir stora i de flesta familjer när ätstörningen plötsligt styr. Ungdomen med Anorexia Nervosa är sällan själv motiverad att få hjälp eftersom hon/han inte upple-ver ätstörningen som ett problem eller åtminstone inte erkänner det som ett problem. Patienten ärstarkt driven av ångest och vill oftast helst bli lämnad ifred med ätstörningen eftersom varje försök attutmana ätstörningen innebär kraftigt ökad ångest. Föräldrarna är vanligtvis mycket oroliga och hjälp-sökande och det är i första hand föräldrarna som vill ha professionell hjälp och behandling. Eftersompatienten ännu inte är myndig har föräldrarna möjlighet att bestämma att de ska söka hjälp även ombarnet inte vill. Föräldrar upplever vanligtvis stor frustration när de försöker förstå och också hjälpatill att normalisera ätandet och förhindra eventuellt kompensatoriskt beteende. Familjens liv kommeratt helt organiseras kring ätstörningen. Som förälder pendlar man ofta mellan stark oro för sitt barnoch frustration över att hon/han inte kan förmå sig att äta normalt. Det är även vanligt med skuld -känslor hos föräldrarna. Syskon kommer ofta i kläm och känner sig åsidosatta. Familjens vanligamönster både vad gäller relationer, rutiner och kommunikation förändras. Eftersom föräldrarna är motivationsbärarna medan patienten oftast inte vill eller vågar erkänna matensom ett problem måste behandlingen bestå av flera parallella delar. Man behöver ofta påbörja fleraprocesser samtidigt, både stöd till föräldrarna för att häva svälten, motiverande kontakt med patientenoch familjeterapi där även syskonen deltar.

Den psykoterapeutiska behandling som visat sig ha vetenskapligt stöd för behandling av barn ochungdomar med AN under 18 år är familjeterapi.( Eisler I, 2000, Wallin U,2002 ) Forskningen harinte gett samma entydiga bild när det gäller behandling av BN hos barn och ungdomar. Individualte-rapi kan vara aktuellt när patienten kommit ur svälten eller för patienter som inte nått svälttillstånd.Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en rekommenderad metod, inte minst vid BN (Ghaderi 2007,Fairburn 1995, Kåver, A 2002).Multifamiljeterapi (MFT) innebär familjeterapi i grupp med 4-6 familjer under en begränsad period.MFT har visat sig vara en mycket effektiv metod vid AN. (Wallin, U 2008, Eisler 2005). I svårare fall där det handlar om mycket snabb eller omfattande viktnedgång och där föräldrarna inteorkar eller vågar ta ansvar för sitt barn, kan heldygnsvård bli nödvändig. Det finns dock inga studiersom tyder på att traditionell behandling i slutenvård ger några bestående resultat. Behandlingen börgöras kort och så snabbt som möjligt bör behandlingen övergå till mellanvårdsform/dagverksamhetdär familjen engageras.Som alternativ till traditionell heldygnsvård finns erfarenhet av behandling i familjebehandlingslägen-het. Denna modell har bland annat använts vid ätstörningsenheten i Lund under många år med goda

● 27 ●


resultat. Istället för att skriva in patienten i heldygnsvård på vårdavdelning, erbjuds hela familjenboende och behandling i en behandlingslägenhet under ett antal veckor. Modellen erbjuder en struk-turerad familjebaserad behandling där man engagerar familjen i den akuta fasen när patienten är somsjukast. Fokus i behandlingen är både matsituationen, familjerelationer och svälttillståndet där famil-jen får stöd och hjälp att skapa varaktiga förändringar som de sedan kan omsätta i hemmet. (Wallin,U, 2002).Familjearbete kan också kompletteras med föräldragrupp som är en psykopedagogisk insats med syfteatt öka kunskapen om sjukdomen samt ge möjlighet till erfarenhetsutbyte mellan föräldrar i sammasituation.

Psykoterapeutisk och psykopedagogisk behandlingen av vuxna

Bemötande

För många vuxna patienter har ätstörningssymtomen blivit en livsstrategi och fungerar som kontroll-symtom för att upprätthålla balans i självbilden. Självkänslan ökar när man lyckas svälta sig och käns-lor av skam uppstår när man ätit på grund av att man inte har kunnat kontrollera sin hunger. Sombehandlare är det viktigt att komma ihåg det när man träffar en ny patient. Att bygga enförtroendefull relation är själva grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienten måste mötas medrespekt för sin integritet och rädsla för förändring men också med krav på att ta alltmer ansvar för sitttillfrisknande. Det kan ta tid och kräver mycket tålamod hos behandlaren. Många vuxna har haft sinätstörning i många år. Bland de vuxna patienter som söker för Bulimia Nervosa kan besvären ha fun-nits i tio, tjugo år. I bemötande av unga vuxna och vuxna måsta man ta hänsyn till patientens tidigareerfarenheter av sjukdomen, sjukdomskonsekvenserna och ev. genomförda behandlingar.

Psykologisk behandling

EVIDENSLÄGET AVSEENDE PSYKOLOGISK BEHANDLING av ätstörningar är mycket blandat (Brownley etal, 2007; Bulik et al, 2007; Grilo, 2007; Pike et al, 2008; Shapiro et al, 2007; Wilson & Bannon,2008; Wilson et al, 2007). För Anorexia Nervosa är evidensläget svagt, medan det för BulimiaNervosa och Hetsätningsstörning är bättre och bitvis till och med bra. För Ätstörning UNS finns detinga studier som visar något vetenskapligt stöd för behandlingen.

Motivationsarbete

De flesta patienter som söker vård för sin ätstörning vill ha professionell hjälp men trots detta kanmånga ändå vara ambivalenta. Ångestnivån är hög och det naturliga sättet att dämpa denna är attsvälta sig. Det är viktigt att ständigt arbeta med patientens egen motivation och ansvar att göra småförändringar i rätt riktning. Motivationsarbete behöver därför pågå ständigt under behandlingen.

Motiverande inslag i behandlingen har naturligtvis alltid varit vanliga, särskilt i behandling av patien-ter med Anorexia Nervosa som ofta är negativt inställda till behandling. Under det senaste decenniethar dock det motiverande arbetet blivit allt mera centralt och flera olika specifika metoder/teknikerhar dykt upp t.ex. motivational interviewing, MI, (Miller & Rollnick, 2002).

Pedagogiska insatser

I akuta lägen, t.ex. då patienten är akut svältande eller då den psykiatriska bilden domineras av akutångest, är psykoterapeutiska insatser sällan motiverade eller meningsfulla. Istället handlar det då oftastom motiverande och/eller pedagogiska insatser för att häva svälten, som kan medverka till att brytadet akuta läget och lägga grunden för mera långsiktiga behandlingsinsatser.


● 28 ●

Pedagogiska inslag är vanliga i all ätstörningsbehandling, då så mycket av denna handlar om hur krop-pen fungerar och hanterar den mat som tillförs. Många behandlingar inleds med några träffar, ofta igruppform, där man undervisar om olika aspekter av ätstörningsproblematiken. Moderna psykotera-peutiska arbetssätt innehåller ofta en stor del pedagogik. I ätstörningsbehandling kan det handla omallt från att ge patienter en realistisk bild av hur kroppens metabolism fungerar till att diskutera detkvinnliga kroppsidealet i populärmedierna.

Beteendeförändring Patienten behöver få information om att beteendet förändras ju mer sjukdomen tar över (det kan varasvårt att sitta stilla, äta upp maten inom en viss tid, man blir trött, okoncentrerad). Hungern domine-rar och konkurrerar ut andra känslor – ”Det är svårt att vara glad när hjärnan är hungrig”. Omvänt såavtar dessa beteenden i motsvarande grad när kroppen och framförallt hjärnan successivt får mernäring.

ÅngesthanteringBerätta för patienten att låg vikt och svält ökar ångesten. Kartlägg ångesten och dess svängningarunder dagen och planera för att öka matintaget då ångesten är lägre.

Fysiologiska förändringar Informera om fysiologiska faktorer i samband med svält. Berätta att kroppen arbetar dygnet runt ävennär man sover. Det är bra att också kunna informera patienten om vad man kan förvänta sig förkroppsliga fenomen när kroppen renutrieras. Om terapeuten har kunskap om detta och kan ligga liteföre patienten i behandlingen skapas trygghet.

Uppmuntran/Beröm För många patienter känns det bra att få beröm, dock inte för alla. Överväg om det är till nytta förpatienten och försök då hitta de tillfallen som finns. Alla framsteg, även de små är betydelsefulla föratt finna motivationen. Man kan använda sig av frågor för att öka patientens motivation. Kan dutänka på annat sätt? Vad är det värsta som kan hända? Vad innebär det för dig?

Psykoterapeutisk behandling

PSYKOTERAPEUTISK BEHANDLING INDIVIDUELLT eller i grupp riktar sig främst till patienter från övre tonå-ren och uppåt. De psykoterapeutiska modeller som har ett tydligt stöd i vetenskaplig evidens är kognitivbeteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) vid ätstörningar med hetsätningssymtom (Wilsonet al, 200/j. Många tror att dessa modeller kommer att visa sig fungera bra även för de restriktiva(anorexiliknande) ätstörningarna även om evidensen för det idag är mycket svaga. Ett problem meddessa psykoterapeutiska modeller är att det än så länge råder en påtaglig brist på utbildade terapeuter,varför det i dagsläget är omöjligt att erbjuda dessa behandlingar på bred front. Ett annat problem är attde effektstudier som gjorts av dessa psykoterapeutiska modeller visar att trots att en stor andel av patien-terna tillfrisknar eller förbättras, blir 30 – 50 % av patienterna inte tillräckligt hjälpta. Att förbättra dessasiffror är en av de utmaningar forskare och kliniker på ätstörningsområdet står inför.

Kombinationsbehandling

En möjlig lösning på detta är att kombinera behandlingar på olika sätt, t.ex. parallellt eller sekventiellt.Det finns preliminär evidens far att sådana kombinationer kan öka effektiviteten utöver den deenskilda behandlingarna var för sig uppnår, t.ex. i en svensk studie som studerade effekten av attsekvensera KBT och IPT (Nevonen & Broberg, 2006). Liknande resultat har uppnåtts i studier somkombinerar antidepressiv medicinering och psykoterapi (vanligen KBT), med den möjliga komplika-tionen att tillägg av medicinering kan minska patienternas villighet att acceptera behandlingen.

Psykoterapi vid hetsätning

För gruppen atypiska ätstörningar, eller diagnosen ätstörning UNS, är evidens i princip obefintlig,

● 29 ●


utom for diagnosen hetsätningsstörning (som alltså är en undergrupp av ätstörning UNS). För hetsät-ningsstörning finns måttlig evidens för att KBT, individuellt eller i grupp, har positiv effekt på hetsät-ningsbeteendet på kort sikt. Däremot påverkas inte vikten (hos dessa mestadels Överviktiga patienter)av KBT. Den framtida utmaningen vid behandling av hetsätningsstörning handlar om att både uppnåbestående frihet från hetsätning och en normaliserad vikt.

Manualiserad, manualbaserad psykoterapi.

Det blir allt vanligare med manualiserade varianter av olika psykoterapier, där man så långt som möj-ligt försöker standardisera hur terapin genomförs. Oftast är de ursprungligen framtagna för behand -lingsforskning. Sådana psykoterapeutiska ansatser är naturligtvis också en sorts strukturerade behand-lingsprogram.

Långvariga behandlingskontakter

Psykoterapeutisk behandling av patienter med ätstörningar blir ofta en utdragen process, särskilt förde cirka 20 % av patienterna som utvecklar mycket långdragna tillstånd. Även om depsykoterapeutiska behandlingsmodeller som förespråkas (t.ex. KBT och IPT) ofta är av fokuseradkorttidskaraktär (16-20 sessioner), krävs ofta långvariga behandlingskontakter.

Patienter kan komma och gå upprepade gånger, prova olika behandlingar, tillfriskna och återfallaunder flera års tid. Mycket talar då för att alltför symtomfokuserade psykoterapeutiska behandlingarinte hjälper de svårast sjuka patienterna.

◗ Evidensbaserade rekommendationer

National Institute for Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien publicerade 2004 nationella kli-niska riktlinjer för behandling av ätstörningar. Bakom dessa riktlinjer står en grupp framstående

forskare och kliniker, som på ett mycket noggrant sätt gått igenom befintlig forskning. Desammanfattar sina rekommendationer i ett antal punkter som de menar är nyckelprioriteringar förimplementering i brittisk ätstörningsvård (NICE, 2004, se nedan). Dessa punkter är precis lika giltigai Sverige idag:

Ur NICE, 2004

Anorexia nervosa

• De flesta vuxna med Anorexia Nervosa bör erbjudas psykologisk behandling i öppenvård vid envårdenhet som har kompetens för den behandlingen och för att bedöma den medicinska riskenhos patienter med ätstörningar.

• Patienter med Anorexia Nervosa som behöver heldygnsvård bör vanligen behandlas på en vården-het som kan erbjuda kvalificerad renutriering med noggrann medicinsk övervakning (särskiltunder renutrieringens första dagar) i kombination med psykosociala interventioner.

• Familjeinterventioner riktade direkt mot ätstörningen bör erbjudas barn och ungdomar medAnorexia Nervosa.

Bulimia nervosa

• Som ett möjligt första steg bör patienter med Bulimia Nervosa uppmuntras att följa ett evidensba-serat självhjälpsprogram.

• Som ett alternativ till eller tillägg till det evidensbaserade självhjälpsprogrammet kan vuxna medBulimia Nervosa erbjudas att prova antidepressiv medicinering.


● 30 ●

• Kognitiv beteendeterapi som utvecklats för patienter med Bulimi Nervosa bör erbjudas vuxna.Behandlingsförloppet bör vara 16 till 20 sessioner under fyra till fem månader.

• Ungdomar med Bulimia Nervosa kan behandlas med KBT, anpassad till deras ålder, omständighe-ter och utvecklingsnivå. Familjen kan inkluderas om det är lämpligt.

Atypiska ätstörningar

• I brist på evidens som stöd för behandlingen av andra atypiska ätstörningar (också benämndaÄtstörning utan närmare specifikation, UNS) än hetsätningsstörning, rekommenderasbehandlaren att följa riktlinjerna för behandling av den ätstörning som mest liknar den som denaktuella patienten lider av.

• Kognitiv beteendeterapi bör erbjudas vuxna med hetsätningsstörning.

För alla ätstörningar

• Familjemedlemmar inklusive syskon bör inkluderas i behandlingen av barn och ungdomar medätstörningar. I behandling av vuxna bör nära anhöriga, make/maka, sambo eller andra viktiga per-soner erbjudas att delta. Interventioner kan omfatta informationsutbyte, råd ombeteendehantering och underlättande av kommunikation.

Nya riktlinjer från NICE beräknas komma 2013.

Utveckling av nya psykoterapiformer

I PRAKTIKEN ARBETAR MÅNGA PSYKOTERAPEUTER så att man plockar samman tekniker och interventionerfrån olika psykoterapeutiska inriktningar och skapar en arbetsmodell som passar de egna erfarenheterna.Många psykoterapeuter är från början psykodynamiskt skolade och har efterhand tagit till sig teknikerfrån framför allt KBT. Deras psykoterapeutiska arbetssätt blir därför ofta sant eklektiskt, det vill sägaomfattar tekniker/interventioner från psykoterapeutiska teorier som är i grunden olika. Detta ter sigbåde överlagt och tidsenligt när nu nya psykoterapeutiska behandlingsmodeller – som MBT (Mentalise-ringsbaserad terapi; Rydén & Wallroth, 2008) och BRT (Brief Relational Therapy; Safran & Muran,2003), med basen i ett mera psykodynamiskt synsätt men med tydliga inslag av bl.a. modern KBT –börjar vinna terräng, såväl på ätstörningsområdet som på många andra områden inom psykiatrin.

Som tidigare nämnts finns det mycket som talar för att en alltför utpräglad symtomfokusering i detpsykoterapeutiska arbetet inte hjälper de svårast sjuka patienterna. I detta avseende riktas storaförhoppningar till de nya modellerna som dykt upp inom psykoterapi t.ex. MBT, men även motsenare utvecklingar av den standardmodell för KBT som använts sedan 80-talet.

Existentiell psykoterapi, eller inslag av denna kommer nog att bidra och ha en plats i behandlingen iframtiden.

En annan mycket intressant utveckling på psykoterapiområdet är sk multifamiljeterapi (MFT) föryngre patienter med Anorexia Nervosa och deras familjer. Målsättningen med MFT är framför allt attstärka familjens kompetens och autonomi samt att motverka social isolering. Mellan 4 och 6 familjer(sammanlagt ofta 25-30 personer) träffas ett antal heldagar (normalt 10-16) under ett år. Varjebehandlingsdag innehåller fyra arbetsblock med specifika teman och tre gemensamma måltider. Arbe-tet sker i olika konstellationer, t.ex. storgrupp, föräldragrupp eller patient- och syskongrupp.MFT har utvecklats framför allt i Dresden och London under de senaste tio åren (Dåre & Eisler,2000; Scholz & Åsen, 2001) och dessa centra samverkar för närvarande i en stor studie av MFT(Schmidt & Åsen, 2005). Sedan ett par år samarbetar också ett 15-tal enheter i Norden bl.a. Lundoch Stockholm kring utveckling av och forskning om multifamiljeterapi.

● 31 ●


◗ Övriga behandlingsinsatser Primärvård, skolhälsovård, ungdomsmottagning

Vid lindriga ätstörningar kan somatiska kontroller och stödjande samtal hos skolsköterska, barnmor-ska, skolläkare eller allmänläkare vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. Att normalisera ätande ochvikt är alltid första steget. Fokusering på bakomliggande orsaker är sällan meningsfullt i ett initialtskede (se särskilt PM Primärvård).Många behandlingsformer inom BUP och allmänpsykiatrin och den specialiserade ätstörningsvårdenhar svag eller ingen vetenskaplig grund. Dock finns en klinisk tradition och erfarenhet att t.ex. olikakreativa behandlingsformer kan vara till god nytta för att hjälpa patienten.

Mobilt team

Ett mobilt ätstörningsteam finns än så länge endast i Stockholm. Behandlingsmodellen har dock röntstort intresse i övriga Sverige och i Norden. Preliminära utvärderingsdata visar också positiva behand-lingsresultat. Behandlingen riktar sig främst till unga nydebuterade patienter och deras familjer. Vän-tetid till behandling bör vara så kort som möjligt (inom två veckor). Behandlingen går i huvudsak utpå att återupprätta normal måltidsordning och att stötta föräldrarna att återuppta sin föräldraauktori-tet. Utöver detta krävs ofta ett nära samarbete med BUP och socialtjänsten, då samsjuklighet ochsocial problematik inte är ovanlig. Hemtjänst och kommunpsykiatri ev. mellanvård skulle kunna utgöra ett komplement i behandlingenav långvarigt sjuka vuxna.

Vård i behandlingslägenhet

Denna form av behandling har funnits sedan början av 90-talet i Lund (Wallin & Persson, 2006) ochUmeå och sedan december 2002 i Stockholm. Det finns mångåriga belägg kring familjeterapins posi-tiva utfall i behandling vid svår Anorexia Nervosa hos barn/tonåringar (Russel et. al., 1987). I dennabehandling kombineras familjeterapi (Lock et. al., 2001) med miljöterapi i syfte att hjälpa familjen atthäva det allvarliga svälttillståndet. Föräldrarna får stöd i att hantera de vardagliga måltidssituationernaoch därmed både begränsa vårdtider och risk för återfall. Efter vården i behandlingslägenhet följersedvanligt polikliniskt behandlingsarbete.

Sjukgymnastisk behandling

Störd kroppsuppfattning är en central del i diagnostiken av ätstörningar. Därför är ocksåsjukgymnastisk behandling en viktig del i det totala behandlingsutbudet. Behandlingen är riktad motökad kroppskännedom för att förbättra patientens upplevelse och inställning till kroppen. Den fokuse-rar på attityd, upplevelse och rörelseaspekter (Mattsson, 1998). Behandlingen sker både individuelltoch i grupp. För att nå ökad kroppskännedom kan flera metoder användas, t.ex. basal kropps -kännedom, autogen träning, avspänning i rörelse, koncentrativ rörelseterapi och massagetekniker (Wal-lin, Kronvall & Majewski, 2000). Mag/tarmproblem är vanligt både hos patienter med anorexi ochbulimi. För dessa kan både massage och andningsgymnastik hjälpa patienten att få en bättretarmmotorik.

Nyligt har medicinsk yoga och taktil stimulering börjat användas i behandlingen av ätstörnings -sjukdomar. Forskning pågår. Visst vetenskapligt stöd för metoderna finns.

Bildterapi

Bildterapi är en ickeverbal kreativ behandlingsform som ofta används inom psykiatrin. Behandlingenkan ske individuellt eller i grupp. Den kan lämpa sig väl både för patienter som är mycket verbala(teoretiserande) och för patienter som har svårt att verbalisera sina känslor och tankar.


● 32 ●

Musikterapi

Tillgången på musikterapeuter är inte särskilt stor, men där det finns kan behandlingen vara ett gottkomplement. Musikterapi fungerar bra i grupper där man fokuserar på samspel och interaktion. Ettväsentligt syfte med musikterapi är också att hitta lusten och lekfullheten i det musikaliska samspeletoch att våga släppa på kontrollen.

◗ Ätstörningsbehandling i heldygnsvård

Finns evidens för heldygnsvård?

LÄNGE HAR VI BARA TAGIT HELDYGNSVÅRDEN för given som en sista utväg när allt annat misslyckats.Någon egentlig kunskap om varför det är så eller hur det fungerar har vi inte haft. För två år sedanpublicerades en viktig, välgjord engelsk studie som undersöker just detta. Simon Gowers ochmedarbetare (2007) i Liverpool och Manchester slumpade 167 tonåringar med Anorexi Nervosa tillde tre vanligaste behandlingsformerna inom barnoch ungdomspsykiatrin; heldygnsvård på semispe-cialiserad enhet, ätstörningsspecialiserad öppenvård och allmän barnoch ungdomspsykiatrisk öppen-vård.

Vid oberoende uppföljningar efter ett och två år gjorda av bedömare som var blinda för den initialabehandlingsgrupperingen fann man inga signifikanta skillnader mellan grupperna i något avseende.Man konstaterar bl.a. att heldygnsvård sällan leder till någon påtaglig förbättring, även om den kanvara nödvändig för att rädda liv i akuta skeden. Dessutom har Gowers och medarbetare (Byford et.al., 2007) också gjort en analys av kostnadseffektiviteten hos det tre behandlingarna. Man finner ingasignifikanta skillnader i direkta kostnader, men mera avancerade analysmodeller indikerar dels attöppenvård är kostnadseffektivare än heldygnsvård, dels att specialiserad öppenvård är kostnadseffekti-vare än allmän öppenvård.

Indikationer för inläggning i heldygnsvård

BEHANDLING I HELDYGNSVÅRD kan dock bli nödvändig vid grav undervikt eller vid snabbviktminskning och om pulsen är lägre än 40 slag/minut och kroppstemperaturen är lägre än 35,5°.Har patienten dessutom elektrolyter i obalans eller totalt vägrar att äta och dricka ökar indikationenför inläggning.

Behandling i heldygnsvård

NÄR BEHANDLING I HELDYGNSVÅRD är nödvändig bör behandlingstiden, om möjligt, vara kort ochtidsbegränsad och planering för vårdtillfället och fortsatta behandlingen i dagvård eller öppenvårdpåbörjas senast då patienten kommer in på vårdavdelningen.

Under de första veckorna bör man noggrant kontrollera tryck, puls, temperatur, laboratorieprover ochEKG. Mg och K och P bör följas då brist är korrelerat till förlängd QT-tid och risk för hjärtrytmrubb-ningar.

En vårdplan görs så snabbt som möjligt tillsammans med patienten i samarbete med patientensöppenvårdskontakt om sådan finns etablerad. Vårdplanen bör innehålla krav på viktökning och regel-bundna måltider baserade på normalkost. Dessutom bör vårdplanen innehålla ramar för patientensfysiska aktivitet, vägning, vila, permissioner, deltagande i terapeutiska aktiviteter samt social träningutanför sjukhusmiljön. Att dokumentera överenskomna ramar i någon form av kontrakt eller behand-lingsöverenskommelse förekommer ofta. Då patienter i heldygnsvård oftast är gravt underviktigabehövs ett mycket högre näringsintag än normalt, 3 000 – 3 500 kcal/dygn rekommenderas, för attåstadkomma en tillräckligt effektiv viktuppgång.

Om patienten har stora svårigheter att äta eller ta näringsdryck kan det bli nödvändigt med

● 33 ●


sondnäring under en kortare tid. Rekommenderas att man endast sondar de mål som patienten inteklarar av att äta och därefter drar upp sonden varvid patienten får möjlighet att pröva att äta nästa målmat som vanligt. Man bör vara ytterst försiktig med intravenös nutrition på grund av risken att över-belasta hjärta och cirkulation. Vid gravt katabola näringstillstånd ökar risken för Refeeding Syndrome.

Refeeding Syndrome

• Ökad risk vid grav undervikt

• Ökad risk de två första veckorna av återuppfödning

• Ökad risk vid TPN, nutrition via central venkateter (CVK)

• Minskad hjärtkapacitet och elektrolytrubbningar

Orsak

• Akut relativ fosfatbrist pga. kraftigt ökad näringstillförsel av främst kolhydrater.

Förebygg Refeeding Syndrome genom att

• Näringstillförseln startar med 20 kcal/kg kroppsvikt och dygn

• Öka med 200 kcal var tredje dag

• Blodstatus och elektrolyter, inklusive fosfat och magnesium kontrolleras varje eller var annan dag

Symtom på Refeeding Syndrome

• Förhöjt blodtryck

• Ödem

• Krampanfall

• Koma

Behandling vid symtom på Refeeding Syndrome

• Stanna upp eller backa ett steg i nutritionsschemat

• Mg-preparat (Emgesan) och Natriumfosfat i extempore beredning 60 mg/ml bör övervägas vidlåga värden.

Under vårdtiden har den anorektiska patienten ofta svårt att stå ut med sin ångest över att gå upp ivikt och sin rädsla för att tappa kontrollen. Det är vanligt att patienten hanterar detta genom att t.ex.dricka vatten före vägning, gömma mat, motionera på rummet eller kräkas.Det är viktigt att personalen är medveten om dessa mekanismer och inte reagerar med irritation ochökad kontroll, vilket patienten lätt upplever som en bestraffning. Man bör istället påminnas om vård-överenskommelsen och patientens eget ansvarstagande samt öka det stöd som patienten kan behövaför att klara sin ångest. Så kallade ”Icket förhandlingsbara” delar i behandlingsöverenskommelsen skallhelst informeras om innan inläggning och tydligt uppmärksammas om patenten börjar närma siggränsen för det överenskomna. Bestraffning, eller något som patienten upplever som bestraffning t.ex.plötsliga ändringar i överenskommelser får inte förekomma. Vårdplanen diskuteras med patienten,vårdlaget och patientens öppenvårdskontakt en gång i veckan. Däremellan gäller planen och ändrasendast av mycket starkt vägande skäl.

Fysisk träning bör inte tillåtas när patienten är underviktig, däremot kan en daglig promenad eller lät-tare fysisk aktivitet tillsammans med personal vara motiverad för att belasta skelettet. Daglig vila ingårockså i behandlingen på en vårdavdelning. 30-60 minuters vila efter lunch och middag rekommende-ras, på sätt som gör att kroppstemperaturen behålls t.ex. genom att använda filt och att man sover medfönstret stängt. Se bilaga BMI gränser.


● 34 ●

Tvångsvård enligt LPT Vid enstaka tillfällen kan det bli nödvändigt att använda tvångsvård enligt LPT (Lagen om psykiatrisktvångsvård; SFS 1991:1128). Det gäller framför allt patienter med Anorexia Nervosa som är gravtundernärda och där det föreligger medicinsk fara. Tvångsvård kan endast tillämpas om patientenmotsätter sig frivillig vård. Tvångsvård är framför allt aktuellt om patienten vägrar att inta föda ochman tvingas att ge sondnäring.

Tvångsvård får endast bedrivas på psykiatrisk eller barnpsykiatrisk klinik som drivs av landstinget, vil-ket kan ställa till en del problem om man behöver behandla patienten i intensivvård eller på en medi-cinklinik. Patienten måste då samtidigt vara inskriven för tvångsvård på en psykiatrisk klinik. Det ärgivetvis oerhört viktigt att också med dessa patienter så snart som möjligt skapa en god arbetsalliansoch motivera patienten till frivillig vård.

Tvångsvård räddar liv men botar sällan eller aldrig ätstörningssjukdomen.

◗ Referenser:Clinton D. & Norring C. (2002). Ätstörningar. Natur & Kultur

Dietisternas Riksförbund. (2007). Nutritionsbehandling vid ätstörningar – riktlinjer för dietister.DRF, Karlstad 2007.

Eisler I. (2005). The empirical and theoretical base of family therapy and multiple family day therapyfor adolescent anorxia nervosa. Journal for Family Therapy (2005)27: 104-131.

Elfhag, K, Rössner, S. (2007). Ätstörda fetmapatienter riskerar hamna mellan medicin och psykiatri,Läkartidningen nr 7;vol 104: 494-497,

Fairburn C. (1995). Att övervinna hetsätning. Cura förlag.

Ghaderi A. Parling T. (2007). Från självsvält till ett fullvärdigt liv. Natur & Kultur

Hjalmers I, (2010). Akut slutenvård vid anorexia nervosa kan förbättras, Tidskriften för Svensk Psyki-atri (2010)3:22-24.

Kåver A (2002). Kognitiv beteendeterapi vid ätstörningar, i Clinton & Norring, Ätstörningar, sid 145-161. Stockholm Natur & Kultur.

Svenska Psykiatriska Föreningen (2005): Ätstörningar – kliniska riktlinjer för utredning ochbehandling Svensk psykiatri nr 8 2005. Gothia förlag.

Wallin U (2002). Behandling av barn med ätstörningar, i Clinton & Norring, Ätstörningar, sid 111-119. Stockholm Natur & Kultur

Wallin U. (2008). Familjer som hjälper familjer - Multifamiljeterapi vid anorexia nervosa. Tidskriftenför Svensk Psykiatri nr 3 aug 2008.

Wallin U. Kronvall P. Majewski M-L. (2000). Boby Awareness Therapy in Teenage Anorexia Nervosa:Outcome after 2 Years. European Eating Disorder Review, 8, 19-30 (2000)

Sandeberg, A-M, m fl, Regionalt vårdprogram för ätstörningar, Stockholms Läns Landsting, RV2009:02, Webversionen, RV_Atstorningar_webb_ uppdat.

American Psychiatric Association (APA), http://www.dsm5.org

● 35 ●


Litteraturtips för patienter och familj:Anorexi Bulimi Kontakt: En närståendes handbok- En praktisk handbok för närstående till personermed ätstörningar.

Ata Ghaderi, Thomas Parling: Från självsvält till ett fullvärdigt liv. Natur & Kultur 2007

Gisela van der Ster: Ät allt! Hellre nästan rätt än exakt fel. Alfabeta förlag 2000.

Gisela van der Ster: Mattillåtet - praktisk vägledning för dig som har en ätstörning. Forum 2005.

Arkhem, Helene: Jätten i spegeln. Richters Förlag 2005,

Riksföreningen mot ätstörningar, Anorexi Bulimi Kontakt,www.riksforeningenmotatstorningar.se eller www.abkontakt.se

www.atstorning.se


● 36 ●

◗ Del B Vårdprocesser och behandlingslinjer

◗ Vårdprocessen för patient medätstörning inom BUP Blekinge

FAS 1: BedömningsfasFokus: Bedömning, kartläggning, information, mobilisering.

BEDÖMNINGSSAMTAL MED PATIENT och föräldrar, alternativt med patienten själv om hon är 17-18 åroch bestämt avböjer föräldrarnas medverkan. 1 till 3 samtal.

• Kartlägg om ätstörning föreligger genom intervju samt självskattningsinstrument EDE-2, EDEQ, K-BAB, PSS.

• Läkarbedömning av barnpsykiatrins läkare för undersökning och provtagning. Föräldrarna bör hamed sig längd- och viktkurva från BVC och skolhälsovården som underlag. Ställningstagande görstill sjukskrivning för vård av barn, eventuell medicinering samt eventuell förskrivning avnäringsdrycker.

• Diagnos/ differentialdiagnos.

• Kontakt med tandvården.Tidig bedömning och behandling minskar risken för irreversibla skador på tänder och problemmed munhälsa. Remiss till barntandvård överväges.

• Information till familjen om sjukdomen, risker, förlopp och behandling.

• Mobilisering av familjen. Bedömning av vilken hjälp föräldrarna behöver för att kunna utgöra ettstarkare stöd till patienten i matsituationen samt vid ångest. Upprätta en första behandlingsplantillsammans med familjen.

• Ge litteraturtips till patient och föräldrar.

FAS 2: IntensivfasFokus: Ätträning, ångestreduktion, viktuppgång och familjearbete.

DENNA FAS INNEBÄR oftast intensiva insatser på flera plan och med olika metoder.

• Dagbehandling (mellanvård)Häva svälten och stödja patienten att kunna utmana ätstörningen genom att våga äta och påbörjaen viktuppgång. En mobilisering av föräldrarna behövs för att detta ska kunna bli möjligt.Familjen eller patienten själv erbjuds dagbehandling under en period av 3-5 veckor följt avutvärdering och eventuellt fortsatta insatser. Intensiteten i behandlingen beror på patientens ochföräldrarnas behov.

• Föräldrasamtal.Ge föräldrarna kunskap om sjukdomen, hur de kan bemöta ätstörningen och stödja patientenbåde känslomässigt och konkret.

• Familjeterapi. Hela familjen bör erbjudas behandling, även syskonen. Identifiera olika roller och relationer i familjen. Familjemedlemmarnas reflektioner kring ätstörningen, vad den vill säga och effekterna av den ifamiljen. Hur har ätstörningen ändrat mönster och roller i familjen.

● 37 ●


Undersöka vilka hinder det finns för att återuppbygga en ny stabilitet i familjen utan ätstörningoch påbörja ett arbete mot detta.

• Multifamiljeterapi (MFT).Familjebehandling i grupp. Samtliga familjemedlemmar deltar i detta arbete under en begränsadperiod. Familjerna hjälper varandra på vägen till ett normalt fungerande.

• IndividualterapiBör erbjudas patienter med BMI över ca 16. Fokus för dessa samtal kan vara affektreglering ellermotiverande samtal.

• LäkarbesökÅterkommande somatiska kontroller, provtagning samt ställningstagande till medicinering. Bör iförsta hand skötas av BUP:s egna läkare. Vid svår svält bör det ske i samverkan med barnkliniken.Den länsgemensamma ätstörningsverksamhetens läkare utgör också en resurs.

• Heldygnsvård.När andra insatser inte ger önskad effekt och när patientens somatiska tillstånd är alarmerande kan det bli fråga om inläggning på barnklinik under kortare tid för att häva svälten (se särskilt avtal mellan BUP och barnkliniken). Därefter kan det i vissa fall, speciellt om resurserna i hemmet inte räcker till, bli fråga om kortare behandling i heldygnsvård på Kastanjevillan. Mellanvården bör engageras för snabbare övergång till behandling i öppen vård.

• Föräldragrupp.En psykopedagogisk insats för att ge kunskap om sjukdomen samt att ge möjlighet till erfarenhets-utbyte mellan föräldrar.

• Länsgemensamma ÄtstörningsenhetenOm behandlingen på BUP inte visar sig vara tillräcklig ska kontakt tas med denna verksamhet förkonsultation eller övertagande. Denna verksamhet ska även fungera som konsulterande instansunder pågående arbete på BUP.

FAS 3: Återhämtningsfas, avslutningsfas.Fokus: Framtidsorientering och återgång till ett friskt liv.

Stöd till patienten att återta sin autonomi och kontrollen över sitt liv. Stöd till föräldrarna att vågaträda tillbaka.

• Familjeterapi:Fokus på kommunikation och familjemönster samt patientens roll i familjen. Hur kan patientengöra sig sedd och förstådd och bli bekräftad utan ätstörningen.

• Individualterapi:Fokus på fortsatt kamp mot ätstörningen.Patientens självbild: att kunna skilja ut sig själv från ätstörningen, att gå från kontroll till lust, fråntanke till känsla, att våga bli frisk.Nyorientering och framtid. Ökad självständighet och ökat självomhändertagande.

• Föräldrasamtal:Fokus på samspelet mellan föräldrarna för att kunna ge ett enat stöd till sitt barn. Att de lär sig attskilja ut sitt barn från ätstörningen. Att våga träda tillbaka när deras barn börjar bli frisk och attvåga lita på det friska.

• Sjukgymnastisk behandling:Med ätstörningen följer en förvrängd och negativ bild av den egna kroppen. Behandling medfokus på kroppskännedom och kroppsuppfattning är en viktig del av väl fungerande ätstörningsbe-handling. Denna behandling finns inte idag inom BUP i Blekinge.


● 38 ●

Figur 4.

Vårdnivåer förätstörningae iBlekinge

Stepped Care

• Uppföljning:Utglesad terapeutisk kontakt med patienten och familjen under en tid, 3 – 6 månader, eftersymtomfrihet för att undvika bakslag. Läkarkontakt: Medicinsk uppföljning samt bedömning av nedtrappning/utsättning av farmaka.Uppföljande självskattning med EDI-2.

◗ Riktlinjer för behandling av patienter medätstörningar inom vuxenpsykiatrin

Remisser och vårdbegäran

Alla patienter som söker själva eller remitteras till vuxenpsykiatrin för ätstörningsproblematik får enförsta bedömning/behandling inom sektorpsykiatrin. De patienter som bedöms i behov avbehandling vid ätstörningsenheten internremitteras sedan vidare till ätstörningsenheten. Eftersommöjligheten att få behandling vid sin sektorsmottagning varierar stort inom länet, baserat på statistikfrån Ätstörningsenheten, vore det önskvärt att invånarna i Blekinge erbjuds att kunna vända sig direkttill ätstörningsenheten, annars riskeras att tappa de personer som inte orkar med att hänvisasytterligare, efter att ha mobiliserat tillräckligt mod för att ta den första kontakten.

Vårdnivåer

● 39 ●


Primärvård, skolhälsovård, barnoch mödrahälsovård samt ungdomsmottagningarBehandling av lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer sker medfördel så nära patientens miljö som möjligt. Med somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker,självhjälpsmanualer kan man med relativt små insatser behandla mildare former av ätstörningar.Inriktningen är normalt ätande, hela kostcirkeln, information om risker med att bibehålla beteendet.Vårdcentralen kan också vara behjälplig med provtagning och somatisk undersökning ochbedömning för de psykiatriska mottagningar som saknar denna kompetens.På ungdomsmottagning kan psykoterapeutisk/psykopedagogisk behandling påbörjas.

Patienten remitteras vidare till sektorsmottagning om viktnedgången och/eller hetsätning/kräkningfortsätter trots insatt behandling (se bilaga 11).

ÖppenvårdHär behandlas majoriteten av alla patienter med ätstörningar, även patienter med måttliga medicinskakomplikationer. Somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälpsmanualer, farmakologiskt stöd,nutritionsbehandling i form av näringsdrycker när det bedöms nödvändigt, pedagogisk,psykoterapeutisk, psykologisk behandling, sjukgymnastik.

Anhöriga, föräldrar, make, maka, sambo, syskon eller andra viktiga personer inbjuds att medverka ibehandlingen, då det visat sig ha en positiv effekt även i behandlingen av äldre ungdomar och vuxna,alternativt erbjuds de information om sjukdomen, sjukdomsförloppet och behandlingen.

När annan psykiatrisk problematik eller suicidrisk är huvudproblemet skall patienten behandlas inomBUP och Vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörningsenhet.

Om en kvinna går i behandling för en ätstörning med undervikt och blir gravid remitteras hon såsnart det är möjligt till kvinnosjukvården BLS för kontroller enligt kvinnosjukvårdens PM.

Representant(-er) från sektorsmottagningen medverkar i länsgemensamt nätverk för ätstörningar.

Ätstörningsenheten

Finns som en resurs för hela Landstinget Blekinge för råd, konsultationer, utbildning, bedömning,diagnostik och handledning i frågor som rör ätstörningar. Ätstörningsenheten är ocksåremissmottagare för behandling av personer med ätstörningar som sektorsmottagningarna bedömtvara i behov av detta. Ätstörningsenheten kan ta emot ungdomar från ca 16 års ålder (gymnasieskola)beroende på mognadsgrad.Ätstörningsenheten kan i dagsläget schematiskt erbjuda behandling upp till den streckademarkeringen samt nivå 5 (se fig. 4, sid. 39).

Behandlingen bygger på

• Häva svälten, normalisera ätandet, minimera kompensatoriskt beteende. Undanröja de fysiskakonsekvenserna av ensidigt ätande.

• Öka självkänslan, hantera känslor, öka tillit, förbättra kommunikation för fortsatt behandling.

• Förebygga återfall, avdramatisera förhållningssättet till mat, kropp och ätande.

Grundläggande innehåll.

• Individualkontakt.

• Bemötande.

• Erfarenheter.

• Mål.

• Diagnostik.

• Somatisk status.

• Samsjuklighet (Komorbiditet).

• Hur kroppen fungerar.

• Pedagogiska inslag.

• Kartläggning, matdagbok med motion och känsloregistrering.

• Kompletterande behandling (Adjuvant), sjukgymnastik, NADA-akupunktur, bildterapi, farmako-logiskbehandling.

• Stepwise och Riksät för strukturerad bedömning och uppföljning.


● 40 ●

Strukturerad dagbehandling i form av intensivvecka (se bilaga 1) som komplement, för de som har enbärande behandlingskontakt och kommit en bit i sin behandling.Lunchgrupp två dagar per vecka dit patienten tar med sin egen mat och äter tillsammans och medstöd från personal från ätstörningsenheten.Nutritionsbehandling i form av näringsdrycker när det bedöms nödvändigt.Medverkan/samverkan med anhöriga.Kontakter med nätverk, skola, arbetsgivare, arbetsförmedling, försäkringskassa vid behov.

Somatiska kontroller av enhetens läkare:

• Vid behandlingens start såvida inte detta gjorts nyligen före remitteringen.

• Upprepade kontroller vid låg motivationsgrad och hög komplikationsrisk.

• Vid någon avvikelse från förväntat utfall.

• Inför behandlingsavslut.

Ätstörningsenheten kan vidare-remittera patient för kompletterande somatisk eller psykiatriskutredning eller behandling under eller efter avslutad behandling vid ätstörningsenheten.Vid behov av familje- eller familjeterapeutisk behandling sker detta i samarbete med BUP ellersektorsmottgningen.

Konsultationer

Enhetens medarbetare kan konsulteras på samverkanstid eller enligt överenskommelse rörande remis-ser, egen vårdbegäran, öppen- eller heldygnsvård.

Liaison

Enhetens medarbetare kan vid behov ingå i behandlingsteamet runt en patient där ätstörning är endel av problematiken.

Forskning och utveckling

Ätstörningsenheten är medlem i kvalitetsregistren RiksÄt, StepWiseKompetenscentrum för Ätstörningar (KCÄ) Syd.Intern kvalitetsmätning behöver utvecklas.Personalen deltar i nationella och nordiska möten inom området och bedriver kunskapsutbyte i läns-gemensamt nätverk för personal som behandlar patienter med ätstörningar.

Heldygnsvård

Kan bli aktuellt för behandling av patienter med svåra svälttillstånd och med allvarliga medicinskakomplikationer som tidigare inte förbättrats i öppenvård eller snabb viktnedgång och total matvägransamt patienter som helt saknar sjukdomsinsikt och som inte är samarbetsvilliga. I dess fall bör ävenindikation för vårdintygsbedömning föreligga (LPT).

Även bulimiska patienter kan i undantagsfall behöva heldygnsvård.

Ätstörningsenheten bedriver för närvarande ingen heldygnsvård inom sin verksamhet. Heldygnsvårderbjuds enbart inom den allmänna psykiatrin eller inom annan sjukhusklinik inom Landstinget Blekinge.

Heldygnsvård i någon form:

• Skall erbjudas alla patienter som en försäkran om att det finns ytterligare en frivillig vårdnivå. Sär-skilt viktigt för personer med snabb viktnedgång, kraftig undervikt, behov av mer stöd än vadöppenvård kan erbjuda vid tillfället och för avlastning av anhöriga. Planerade inläggningar inomett fåtal dygn är oftast tillräckligt. Sker efter kontakt med samordnare på avdelningen.

● 41 ●


• Skall endast användas i undantagsfall vid svår svält och framför allt bör långvarig heldygnsvårdundvikas. Baserat på evidens för begränsad långsiktig nytta av heldygnsvård (Gowers et al., 2007)bör en ambition vara att använda heldygnsvård endast vid livshotande tillstånd eller enligt ovanoch i övrigt behandla i öppenvård, dagvård eller med t.ex. mobila insatser. Denna nya kunskap stäl-ler krav på en fortsatt kreativ utveckling av alternativ till heldygnsvård.

• När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet skall patienten behandlasinom Barn- och ungdomspsykiatri eller Vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialise-rad ätstörningsenhet.

Akuta/relativa indikationer för inläggning i heldygnsvård vid anorexia nervosa:

• Påverkat allmäntillstånd • Total mat- och dryckvägran

• Snabb viktnedgång • BT <90/60

• BMI <14 • Låg puls, < 40 slag/minut

• Låg kroppstemperatur, < 35,5°C • Elektrolyter i obalans

• Förlängd QT-tid • Eller risk för att några av ovanstående symtom kommer att inträffa inom något dygn om svälten fortgår.

• Tvångsvård enligt LPT kan övervägas då det föreligger en suicidrisk eller överhängande fara för all-varlig somatisk komplikation eller död. Tvångsvård får inte övervägas förrän alla andra tillbuds stå-ende medel prövats. (LPT, Lagen om psykiatrisk tvångsvård; SFS 1991:1128). För beslut om kvar-hållning sker detta via PAKA (Psykiatrisk akutavdelning). Tvångsvården skall hållas så kort sommöjligt men för att uppnå målet >10% viktuppgång under vårdtiden behövs oftast 4 veckor påvårdavdelning. När patienten vårdas enligt LPT så behövs oftast övervak för att uppnå uppställdamål med vården.

• Om patienten behöver vård på annan, t.ex. somatisk klinik, under LPT medför detta att personalfrån psykiatrin står för övervak.

• PM för vård av vuxna patienter med anorexi vid medicinklinikerna i Blekinge (se bilaga 9).

◗ Behandling av patienter med ätstörningarpå allmänpsykiatrisk vårdavdelning.

Målsättning• Bryta svält/hetsätning, kräkning och övrigt kompensatoriskt beteende

• Börja äta normala måltider för att normalisera vikten

• Hitta alternativa sätt att hantera ångest, depression

för att på sikt:

• Bryta viktfobi/viktfixering

• Förbättra kroppsuppfattningen

• Stärka självkänslan och öka självkännedom

• Bättre förstå och hantera samspel och relationer med andra människor

• Fortsätta behandlingen i öppenvård


● 42 ●

Innehåll• Noggrann sjukhistoria och somatisk undersökning och differentialdiagnostik samt somatiska

rutinkontroller enligt särskilt PM (se bilaga 2).

• Psykiatrisk diagnostik och differentialdiagnostik. Avvakta renutriering.

• Tidig vårdplanering och upprättande av vårdöverenskommelse/kontrakt helst redan föreinläggning och kontinuerligt varje vecka. Information om ”icket förhandlingsbart”. Skriftlig infor-mation om innehållet i behandlingen (se bilaga 3).• Överdriven fysisk aktivitet och annat kompensatoriskt beteende är inte tillåtet.• Begränsning av möjligheten att röra sig fritt på och utanför avdelningen.• Återinförande av rutiner, regelbundna måltider. Normalportioner.• Stöd i matsituationen, servering av färdiga portioner enligt matmall, begränsad måltidslängd,

hjälp att hantera ångest, möjlighet till alternativt beteende, vila, avslappning.• Fortsatt kontakt med behandlare i öppenvården.• Vårdplanering en gång per vecka med kontinuerlig utvärdering av vården och planering för

kommande vecka.

• Vårdöverenskommelse/Behandlingskontrakt (se bilaga 3).

• Aktivitetsnivåer och BMI gränser (se bilaga 4).

• ”Time Out” = överenskommen kortvarig, tidsbestämt uppehåll i behandlingskontakten.

för underviktiga gäller dessutom:

• Förväntad viktuppgång är i genomsnitt 1 kg per vecka.

• Icke uppäten mat ersätts med näringsdryck enligt schema (se bilaga 5).

• Extra näringstillskott ges i form av näringsdrycker eller sondnäring som komplement till matmal-len (se bilaga 5).

• Vägning en gång per vecka.

Måltider

• Frukost 08.00

• Mellanmål 10.00

• Lunch 11.30 (fast tid, när matvagnen kommer)

• Mellanmål 14.30

• Middag 16.30 (fast tid, när matvagnen kommer)

• Kvällsmål 19.00

• Måltiderna intas i matsalen. Första veckan och vid behov, t.ex. vid kraftfull ångest, kan måltidernaintas på rummet.

• Måltiden skall vara avslutad inom 30 minuter, påminnelse om tiden när det är 10 minuter kvar.

• Efter frukost lunch och middag, gäller en timmes vila i sängen eller sitta stilla med filt i dagrummet.

• Toalettbesök görs före måltiden. Efter måltiden, under vilan, är toaletten på rummet låst. Om toa-lettbesök måste ske under denna tid följer personal med.

• Matstöd av personal om behov föreligger.

• Måltiden består av normalkost enligt matmall. Vegetarisk kost endast om det förelegat föresjukdomsdebuten.

• Personal lägger upp maten tills det bedöms ingå i behandlingsplanen att patienten skall öva pådetta själv.

● 43 ●


● 44 ●


• Patient får inte vistas i köket.

• Inga egna livsmedel, kryddor, eller tillskott är tillåtet.

• För den som behöver gå upp i vikt likställs näringsdryck med läkemedel och intas lämpligen i sam-band med mellanmålen.

Avvikelse från ovanstående får och skall endast beslutas vid veckoplaneringsmötet!

Nutritionsbehandling

VID UTTALAD UNDERVIKT, allmänpåverkan, elektrolytrubbning, hjärtsvikt eller hotande död skall pati-enten vårdas vid medicinklinik. Utan komplikationer vårdas patienten lämpligtvis vid psykiatriskvårdavdelning.Vid uttalad undervikt vid ankomsten används startschema i tre dygn. När startschema används skallmåltiden vara avslutad inom 30 minuter, påminnelse när det är 10 minuter kvar. Inte uppäten mateller mellanmål ersätts med en halv näringsdryck.Normalt tas beslut om upptrappning vid veckoplaneringsmötet. Normalt sker upptrappning med ca500 kCal per dygn var tredje till fjärde dag vilket i princip innebär att byta till närmast större matmalleller tillägg av två näringsdrycker per dygn till matmallen. Inte uppäten mat ersätts med näringsdryckenligt schema (se bilaga 5).

SondOm inte tillfredställande viktuppgång uppnås kan näringstillförsel via sond bli aktuell. För den avdel-ning som inte har erfarenhet eller kunskap för att sätta Clinifeeding-sond eller motsvarande,kontaktas medicinsk klinik (se bilaga 9) för hjälp med sättning av sond och eventuellt övertag för startav sondnäring.

Somatiska kontroller

Somatiska kontroller inklusive provtagning ordineras av avdelningens läkare utifrån aktuellt somatisktstatus. Somatisk status monitorernas med särskild omsorg under de första tre dygnen och de efterföl-jande två veckorna. Vid sviktande somatisk status konsulteras anorexiansvarig medicinläkare föråtgärd eller övertag av patienten till medicinsk klinik.

Riktlinjer för somatiska kontroller (se bilaga 2).

För att kunna hålla en så hög lägstanivå som möjligt inom heldygnsvård utan särskild specialistenhetär det önskvärt att denna i så fall bedrivs vid en särskilt utsedd enhet med särskilt utbildad personalinom allmänpsykiatrin vars representanter ingår naturligt i nätverket för behandlingspersonal förätstörningar.

Heldygnsvård vid annan klinik

PATIENTER MED ANOREXIA NERVOSA som bedöms vara i behov av inneliggande vård och som inte ärcirkulatoriskt påverkade eller har grav elektrolytrubbning skall i första hand vårdas på psykiatriska kli-niken.Inneliggande vård av anorexipatienter vid medicinklinik förutsätter ett samarbete mellan psykiateroch anorexiansvarig läkare på medicinkliniken. Strävan ska vara att patienten vårdas där störst vanaoch kompetens för den enskilde patientens främsta behov finns. Initialt bedöms patientens allmänsta-tus, cirkulation och vätske/elektrolytbalans av anorexiansvarig läkare eller ställföreträdande påmedicinkliniken. Om nutrition via nasogastrisk sond är indicerad kan denna behandling initieras påmedicinklinik för beaktande av risk för s.k. Refeeding Syndrome.När näringstillförseln via sond sker tillfredsställande, eventuella elektrolytrubbningar är acceptabelt


● 45 ●

korrigerade och patientens cirkulation bedöms vara stabil, bör fortsatt vård ske på psykiatrisk klinik.Önskvärt är att patienten kan äta ett mål vid ”sidan om” sonden innan överflyttning sker.

Långtidssjuka patienter med ätstörningar

DEN LILLA GRUPP PATIENTER som haft en svår ätstörning under lång tid och fått behandling utan atttillfriskna och alltså utvecklat en mer eller mindre kronisk sjukdomsbild som är synnerligensvårbehandlad och väcker oftast en hel del oro när de ibland kommer i kontakt med vården. Härbehövs en utveckling av en vårdform som kan kombinera adekvat lågintensivt omhändertagande meden öppenhet för en plötsligt förändrad motivation hos patienten. Beträffande denna patientgrupp såfyller ofta patient- och anhörigföreningarna i kombination med de kommunala stödteamen enmycket viktig uppgift för att erbjuda stöd och social samvaro. (Geller, J, The Canadien Experience, StPaul’s Hospital, Univ of Brittish Columbia, Canada, pers kont). Palliativ vård är inte aktuellt fördenna grupp av patienter.

◗ Del C Kvalitetsindikatorer

Inför varje nytt år ska två kvalitetsindikatorer fastställas för uppföljning kommande år.

❏ Bilagor:

Bilaga 1 Strukturerad dagverksamhet för patienter med anorexi/bulimioch ätstörning UNS (”Intensivveckan”) 49

Bilaga 2 PM Somatiska kontroller vid ätstörningsbehandling 51

Bilaga 3 Vårdöverenskommelse/Behandlingskontrakt 53

Bilaga 4 Aktivitetsnivåer och BMI gränser 55

Bilaga 5 Lathund för måltidersättning med näringsdrycker 57

Bilaga 6 Sond 59

Bilaga 7 Samarbetsavtal BUK-BUP (2008 61

Bilaga 8 PM Inneliggande vård på barnklinikenför patienter med Anorexia Nervosa (2011) 63

Bilaga 9 PM Inneliggande vård på medicinklinikenför patienter med Anorexia Nervosa (F50.0) 65

Bilaga 10 PM Monitorering av patient med Anorexia Nervosa IVA/Medicin 67

Bilaga 11 PM Ätstörningar i primärvård 69

● 49 ●

Vårdprogram Ätstörningar Bilaga 1

❏ Strukturerad dagverksamhet för patienter med anorexi/bulimi och ät-störning UNS (Intensivveckan)

Som ett komplement till pågående ätstörningsbehandling i öppenvård erbjuds en strukturerad dagverksam-het i grupp för patienter med diagnoserna Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa och Ätstörning UNS.Dagverksamheten är schemalagd under en vecka och med en uppföljningsdag per vecka under de treföljande veckorna, sammanlagt 8 dagar. En informationskväll för anhöriga planeras i anslutning tillveckorna.

Gruppen omfattas av 6-8 patienter.

Tid:

Måndag till torsdag, 09.00 – 16.00, fredag 09.00 - 15.00.Uppföljningsdagar 09.00 – 15.00.

Plats:

Ätstörningsenheten, Länsgemensam mottagning.

Innehåll:

Teorilektioner: Psykiska och fysiska symtom vid Anorexi och Bulimi, Svältfenomen, Näringsfysiologi,träningsfysiologi, sömn.

Teman: Medveten närvaro, Ångesthantering, Acceptans, Känsloreglering, Media och reklam,

Övrigt: Bild, Avspänning/Massage, NADA-akupunktur, Promenad, Ki-balans, Lunch, samt mellanmål för-middag och eftermiddag.

Deltagare

Patienter som har en pågående kontakt i öppenvård och som av sin behandlare bedöms vara motiverad tillkompletterande dagverksamhet. Patienten får inte ha ett pågående drogmissbruk.Patienten behöver inte ha fyllt 18 år. Mognadsgrad och motivation har visat sig vara viktigare.

Kostnad

Patientavgift 80 kronor per dag. Frikort gäller. Måltider ingår i patientavgiften.Patienter med anställning kan ansöka hos Försäkringskassan om Förebyggande sjukpenning för Intensiv -veckan.

Övrigt

Det är viktigt att patienten erbjuds en tid hos ordinarie behandlare veckan efter intensivveckan och att pati-enten informeras om att återkoppling kommer att ske till ordinarie behandlare.

● 51 ●


❏ PM Somatiska kontroller vid ätstörningar.

Vid behandlingsstart/inläggning

• Noggrann sjukhistoria kring aktuella symtom, längd-, viktutveckling, mensdebut, mensrubbningar,somatisk sjukhistoria, kostanamnes, matsituationen, fysisk aktivitet.

• Somatisk undersökning inklusive nutritionsstatus, lanugobehåring, perifer cirkulation, inkompensations-tecken, neurologstatus och tandstatus. Somatisk differentialdiagnostik.

Längd, Vikt, BMIBlodtryck, Puls, ev. EKG, lungröntgenTemp, Urinsticka

Hb, EVF, MCV, TPK, LPK+neutrofila, Blodglukos,Na, K, Ca, Krea, Albumin, Amylas, Mg, Fosfat,ALAT, ASAT; GT, Bilirubin, CK, FerritinTSH, T3, T4, CRP

Utifrån provsvar eventuellt komplettering med:S-järn, TIBS, Folat, Kobalamin, Zink, S-Anti TGA IgA, SR, UCG. Bentäthetsmätning efter långvarig svält.

Kontroller i heldygnsvård:

(Tabell se bil 10)Vikt 1 g/vPuls, Blodtryck 2 ggr/vecka de första tre veckorna därefter varje vecka i samband med vägning.

Vid långvarig svält, lågt BMI (under BMI 14) dessutom:Första veckan: Puls, blodtryck, temp dagligen. Därefter om tillståndet stabiliserats utglesas till 1 ggr/v.Na, K, Ca, Krea, Alb, Hb, TPK, LPK, 3 ggr/v, därefter 2 ggr/vecka de följande 2-3 veckorna.

Vid sondmatningNa, K, Krea, ALAT, ASAT, Hb, TPK, LPK+neutrofila, Mg, Fosfat samt puls, temp, blodtryck dagligenförsta veckan. Vecka 2-3 varannan till var tredje dag.

Därefter samt övriga ätstörningspatienter i heldygnsvård:Na, K, Krea, ALAT, ASAT, Hb, TPK, LPK+neutrofila2 ggr/vecka – varannan vecka vid pågående kräkningar1 gång/vecka – 1 gång per månad för icke kräkare

! OBS! Kontrollera alltid med ansvarig läkare hur ofta proverna skall kontrolleras och om det är några utöverdessa som är aktuella. OBS !

Kliniskt status är alltid viktigast!

● 53 ●


❏ Vårdöverenskommelse / Behandlingskontakt

Välkommen till oss på avdelning 21, 28, 29!

VI VILL ATT VISTELSEN PÅ AVDELNINGEN skall hjälpa Dig och vi hoppas på ett gott samarbete.Vår behandlingsmodell bygger på att behandla både kropp och själ.

Du kommer att tillhöra ett vårdlag om 5 personer. Tillsammans med Dig, Din kontaktperson(-er),avdelningsansvarig läkare utformas en individuell vårdplan för en vecka i taget. Vid dessa möten utvärderasföregående vecka och planering för kommande vecka. Det som berörs vid dessa möten är kortsiktiga ochlångsiktiga mål, individuellt matschema, vila, aktivitetsnivå, aktiviteter, utevistelser och permissioner. Vecko-planen skall följas av Dig och personalen. Inga förändringar i planen får göras mellan veckoplaneringsmötenutan mycket starkt vägande skäl.

Målsättningen med Din behandling är att:

• Bryta svält/hetsätning och övrigt kompensatoriskt beteende

• Kunna äta normala måltider och normalisera vikten

• Hitta alternativa sätt att hantera ångest, nedstämdhet och tvång

Innehåll i behandlingen

• Somatiska rutinkontroller efter behov

• Du skall hålla avdelningens mattider och äta den mat som serveras enligt Din matmall

• Allt kompensatoriskt beteende är inte tillåtet

• Dina möjligheter att röra dig fritt är begränsade under första delen av behandlingen

• Du har möjlighet att få stöd i matsituationen, hjälp att hantera ångest och rutiner

• Din behandling är individuell och kan skilja sig från andra patienter på avdelningen

För dig som är underviktig gäller även

• Inte uppäten mat ersätts med näringsdryck enligt tabell

• Extra näringsstillskott ges i form av näringsdryck eller sondnäring och detta sköts av ansvarigsjuksköterska.

• Vägning sker en gång i veckan efter toalettbesök i underkläder med ansvarig personal

• Toalettbesök sker före måltid

• Mat intas på överenskommen tid

• Du vilar en timme efter måltiden

• Du sover med täcke eller filt och stängt fönster

Ovanstående är icke förhandlingsbart

➜

● 54 ●

Vårdprogram Ätstörningar Forts. Bilaga 3

För att Din behandling skall ge så gott resultat som möjligt, är det viktigt att vi arbetar mot samma måloch efter samma regler. Vi vill därför att Du läser igenom denna överenskommelse och sedan skriverunder som en bekräftelse på att vi har ett ömsesidigt kontrakt.

...................................................... ..........................................................................................................................................................

DATUM PATIENT

...................................................... ..........................................................................................................................................................

DATUM KONTAKTPERSON (-ER)

...................................................... ..........................................................................................................................................................

DATUM ANSVARIG LÄKARE

Som anhörig/närstående har jag /vi tagit del av kontraktet och jag /vi accepterar kontraktets alla delar ochstödjer behandlingen

...................................................... ..........................................................................................................................................................

DATUM NAMNTECKNING

...................................................... ..........................................................................................................................................................

DATUM NAMNTECKNING

● 55 ●


❏ Aktivitetsnivåer och BMI-gränser

Dessa regler och riktlinjer ligger som grund för diskussion vid veckovis individuell vårdplanering.

BMI 12 eller lägre Sängläge. Rullstol mellan säng och toalett

Under BMI 13 Rullstol. Utevistelse 2x15 minuter/dag med personal. Sittande aktivitet på avdelningen.

BMI 13Röra sig fritt på avdelningen, rullstol vid promenader ute.

BMI 14 Utevistelse 2x15 minuter med personal, utan rullstol.Permissioner några timmar och andra förmåner kan nu bli aktuellt, ex bio eller gå och fika på stan med säll-skap.

BMI 15 Utevistelse 2 x 30 minuter. Lugn fysisk aktivitet en kort stund, ex ridning med sällskap.

BMI 16 Mål: Bibehållen vikt under eget ansvarNattpermissioner kan nu bli aktuella

Över BMI 17 Permissioner och egna utevistelser görs upp i samråd med kontaktpersoner i samband medveckoplaneringen. Lättare fysisk aktivitet på egen hand (vara uppmärksam på tidigare tvångsmässiga aktivi-teter).

Dessa riktlinjer skall anpassas och beslutas individuellt, rutinmässigt vid veckoplaneringsmötet. Undantagkan finnas av medicinska eller psykiatriska skäl.

OBS för män gäller angivna BMI men man bör uppmärksamma att män tål undervikt sämre än kvinnor.Män bör därför bedömas i relation till närmast lägre BMI och klinisk bild bör värderas noga.

● 57 ●


❏ Tabell för beräkning av mängd ersättning för inte uppäten mat

Frukost, lunch och middag

Andel lämnad mat Mängd näringsdryck Mängd sondnäring

1 – 25% 1 dl näringsdryck 150 ml sondnäring




Mellanmål

Andel lämnat mellanmål Mängd näringsdryck Mängd sondnäring

1 – 25 % 0,5 dl näringsdryck 75 ml sondnäring




I första hand erbjuds näringsdrycker som ersättning.

Vägras ersättningen gör ansvarig läkare bedömning av sondbehov.

Ersättning under de tre första vårddygnen är individuellt beroende på somatiskt status.

● 59 ●


❏ Sond

Näringstillförsel

NÄRINGSTILLFÖRSEL SKER VIA SOND under uppsikt via tunn clinifeeding-sond via näsan. Vi använder pumpför att tillföra som regel 500-900 ml sondnäring de första två dygnen.

Dag l -2: Oftast kan Nutridrip standard användas men ibland brukas IsoSource (elementardiet) de första dagarna. Därefter ges

Dag 3-7: Nutridrip Standard 500ml x 3. Initialt ges varje måltid på 2-3 timmar för att senare succesivt minska matningstiden till l – ½ timme.

Vecka 2: ges Nutridrip fiber till frukostmålet, detta för att motverka förstoppning.

Vid utebliven eller dålig viktuppgång ges energitätare sondvälling och/eller ett extramål. Vid gott resultatbyts en sondvällingmåltid ut mot vanlig måltid och då är det dags för planering av utskrivning tillpsykiatrisk vårdavdelning. Därefter sker successiv avveckling av sondmaten.

Under den tid näringstillförseln pågår samt under 2 timmar därefter är toalettbesök ej tillåtet. Om det trotsdetta blir nödvändigt skall personal följa med.

Till måltiderna kan motorikstimulerare ordineras. Vidare tillföres multivitaminpreparat samt vid behovandra näringsämnen som det föreligger brist på. Mot förstoppning kan laxantia ges 1-2 gånger i veckan. Patienten får äta ”vid sidan om sonden” från standardmenyn. Vid val och upplägg av denna mat behöverpersonal vara med eftersom det oftast är mycket ångestfyllda situationer.

Vila

UNDER VÅRDTIDEN skall patienten vila. Läkare ordinerar initialt obligatoriskt sängläge 2 timmar efter måltid,vistelse på rummet samt enbart besök utanför rummet med hjälp av rullstol och medhjälpare. Detta for attminimera energiåtgång genom ökad fysisk aktivitet.

Parenteral behandling i ett akutläge (IVA vård) Konsultera medicin- och anestesiläkare.Sker med intravenös tillförsel av vätska och näring. Central venkateter krävs. Pga. nedskruvad metabolism ges

• max 20 ml vätska per kilo kroppsvikt och dygn och

• max 20 kcal/kg kroppsvikt och dygn

Enbart glukostillförsel kan förstärka befintlig hypofosfatemi. Bäst är om energibehovet initialt ger i form av

• 50 % fett och 50 % kolhydrater. Detta kan ges i perifer ven.

• Första dygnet kan riktmärket för näringstillförsel t.o.m. vara 10 kcal per kilo kroppsvikt och dygn, medmotsvarande siffror för vätsketillförseln. Annars finns stor risk för återuppfödningssydrom (RefeedingSyndrome).

● 61 ●


❏ Samarbetsavtal mellan Barn- och ungdomspsykiatrinoch Barn- och ungdomskliniken kring patientermed Anorexia nervosa (2008-12-03)

Anorexia nervosa är en sjukdom med såväl psykiatriska som somatiska yttringar. Sjukdomen har somregel ett långt förlopp och för att behandlingen skall lyckas krävs långsiktiga behandlingsinsatser, god

planering och ett välfungerande samarbete mellan Barn- och ungdomskliniken (BUK) och Barn- ochungdomspsykiatrin (BUP).

Patienter med Anorexia nervosa sköts, så långt det är möjligt, bäst i öppenvård. Alla patienter skall från startha kontakt med barnpsykiatrin. Kommer patienten direkt till BUK eller på remiss från annan vårdgivare tillBUK skall patienten även remitteras vidare till BUP.

• Barn- och ungdomspsykiatrin värderat psykiskt status, ställer psykiatrisk diagnos och erbjuderpsykiatrisk- och psykologisk behandling.

• Barn- och ungdomskliniken står för en initial bedömning av nutritionsstatus och somatiskt status, värde-ring av om annan somatisk sjukdom föreligger och erbjuder vid behov somatisk behandling.

Vid BMI <16 följs patienten med viktkontroller via barnoch ungdomskliniken, samt vid behov erbjudsläkarbesök på BUK.

Vid säker diagnos och BMI >16 behöver patienten inte fortlöpande kontroller på BUK.

Beslut om inläggning på BUK tas av ansvarig läkare på Barn- och ungdomskliniken utifrån patientenssomatiska status, innehållande bland annat allmäntillstånd, påverkan på blodtryck och puls, BMI <14 ochpatientens vikt. Några absoluta (medicinska) gränsvärden bör inte ges till patienten eller anhöriga.

För en lyckad inläggning på BUK är det viktigt;

• Att det finns en tät kontakt mellan ansvarig terapeut på BUP och ansvarig läkare på BUK.

• Att terapeut från BUP regelbundet träffar patienten och vid behov har familjesamtal.

• Att det sker löpande samtal/informationsutbyte mellan terapeut från BUP och vårdpersonal påavdelningen.

• Att vårdpersonalen vid behov erbjuds handledning från BUP.

Eventuell antidepressiv och ångestlindrande medicinering skall skötas av läkare inom barnpsykiatrin.

Somatisk vård inklusive beräkning av sondnäring sköts av Barn- och ungdomskliniken.

Intyg för tillfällig vård av barn och eventuell sjukskrivning av föräldrar under vårdtiden och närmsta två vec-korna därefter sköts av Barn- och ungdomskliniken, därefter av BUP.

Så snart det är möjligt och somatiskt säkert bör patienten fortsätta skötas i öppenvård.

I enstaka, fall kan efter barnpsykiatrisk bedömning fortsatt inneliggande vård ske på Kastanjevillan. Vård avpatienter enl. LPT se särskilt PM.

● 63 ●


❏ PM Inneliggande vård på barnkliniken för patientermed Anorexia nervosa

ANSVARIG DR MARTIN LINDKVIST, ÖL, Barn- och Ungdomsmedicinska kliniken, BLS.(Maj 2011)

• Patienter med Anorexia nervösa skall så långt möjligt skötas i öppenvård i samarbete med BUP, som harhuvudansvaret för patienten. Vid BMI <16 följs patienten med viktkontroller på barnkliniken, samt vidbehov läkarbesök. Vid säker diagnos och BMI >16 behöver patienten inte fortlöpande kontroller påbarnkliniken.

• Behandlande läkare på Barnkliniken bedömer om indikation för inläggning föreligger. En helhetsbild börligga till grund för inläggning där en försämring av allmäntillståndet, påverkan på blodtryck ochpuls(vilopuls under 50), synkope, samt nutritionsstatus, BMI (<14) och vikt är delkomponenter.

• Vid inläggning skrivs ett kontrakt med patienten (BL 2.60).

• Som regel är patienten i så pass dåligt skick att nutrition bör ges med sondnäring. Ansvarig läkare, even-tuellt i samråd med dietist bedömer kaloribehovet och mängden sondnäring som skall ges.

• Normalt kaloribehov för flickor: 10 år = 58 kcal/kg/dag 12 år = 52 kal/kg/dag 14 år = 47 kcal/kg/dag

>16 år = 44 kcal/kg/dag Pojkar har något högre kaloribehov.

• Vid svår svält bör sondnäringen startas på 50% av det bedömda näringsbehovet och trappas upp undernågra dagar för att undvika re-feeding syndrom med rubbningar av elektrolytbalans. Elektrolyterinklusive s-fosfat och blodgas kan behöva följas. Dehydrering kan föreligga och behöva justeras med i.v.vätska initialt.

• Blodtryck och puls följes x l per dygn, minst första veckan.

• Vanligen fördelas sondnäringen på tre huvudmål och två mellanmål. En kvarvarande nasogastrisk sondanvänds, alternativt far patienten själv dricka sondnäringen på maximalt 30 minuter per mål.

• > Vila en timma efter maten är obligatorisk (inga toalettbesök under denna timma).

• Vikt kontrolleras två gånger per vecka.

• Utifrån nutritionsstatus, vikt och allmäntillstånd bedöms när patienten kan byta ut sondnäring mot van-lig mat. Personalen på avdelningen avgör då måltidsstorlek. Som tidigare gäller att måltidens längd är 30minuter.

• Om inte patienten redan har en ansvarig läkare på barnkliniken utses en sådan i samband medinläggningen. Ansvarig läkare och avdelningsläkaren planerar tillsammans den fortsatta behandlingen,helst i nära samarbete med BUP.

• Ej önskekost om inte mycket speciella skäl föreligger, inga lättprodukter.

• En förälder eller annan familjemedlem skall alltid vara med under vårdtiden, patienten ska aldrig varaensam.

• Patientrummet skall ha normal rumstemperatur.

• Aktivitetsgrad ordineras av ansvarig läkare, t.ex. gå lugnt inne på rummet, rullstol används på och utanföravdelningen.

• Under vårdtiden skall tät och regelbunden hållas kontakt med ansvarig terapeut på BUP.

• Eventuell antidepressiv eller ångestlindrande medicinering skall skötas av läkare på BUP.

• Intyg för tillfällig vård av barn och eventuell sjukskrivning av föräldrar under vårdtid och närmaste tvåveckorna därefter sköts av barnkliniken, därefter av BUP.

● 65 ●


❏ PM Inneliggande vård på medicinklinikenför patienter med Anorexia Nervosa, (F50.0)Kontaktperson: Dr Agnieszka Wagner, öl, Med klin BLS.

Vård vid medicinkliniken Blekingesjukhuset syftar till att för vuxen patient med grav ätstörning:

• Avvärja hotande dödligt svälttillstånd

• Förbättra somatiskt tillstånd hos långvarigt sjuk patient med ätstörning och lågt BMI så att bättre förut-sättningar skapas för diagnostik och/eller behandling inom psykiatrin.

Vid nyupptäckt sjukdom beslutar behandlande psykiater om kompletterande somatisk utredning eller nutri-tionsbedömning skall ske. I vissa fall kan bedömning i primärvården vara aktuell.

Vid behov av slutenvård är huvudprincipen att patienten vårdas på psykiatriska kliniken. Nutritionsbedöm-ning eller annan somatisk bedömning av inneliggande patienter på psykiatriska kliniken görs av någon avgastroenterologerna efter remiss eller telefonkontakt.

Indikationer för inneliggande vård på medicinkliniken avd 45 eller IVA:

• Bradycardi: Hjärtfrekvens under 40 slag/min hos extremt underviktig patient speciellt i kombinationmed lång QT – tid, eller andra rytmrubbningar.

• Tachycardi: Hjärtfrekvens över 90 slag/min hos patient som tidigare varit bradycard

• BMI < 13 eller en snabb viktnedgång vid högre BMI

• Uttalad ortostatism t.ex. svimningar, blodtryck under 90/60 mmHg

• Kroppstemperatur under 35,5° C

• Elektrolytrubbningar: Kalium < 2,5 eller stigande kreatinin

• Allmänpåverkad patient

Överväg vårdintyg i tidigt skede.

Vid akut inläggning direkt på medicinkliniken skall kotakt tas med behandlande psykiater, i andra handmed psykiatrisk bakjour för att göra en behandlingsplan. Vederbörande psykiatriska sektor står for sina kon-takter med patienten och regelbunden avstämning sker med ansvarig medicinöverläkare.

Patienter som sköts via BUP får sina somatiska vårdbehov tillgodosedda vid barn-och-ungdomskliniken. (sesärskilt PM)

Skriftlig information skall ges till patienten om rutiner och riktlinjer för att nå behandlingsmålen. Patientersom inte accepterar rutinerna och där vårdbehovet är allvarligt och trängande bör läggas in endast efterutfärdande av vårdintyg.

Psykiatrisk samtalskontakt med patienten skall ordnas eller fortgå under vårdtiden på medicinkliniken. Psykiatrisk handledning kan behövas för personalen på medicinkliniken.

Om patienten vårdas enligt LPT ansvarar psykiatrin för övervak. Regelbunden kontakt mellan medicinsktoch psykiatriskt behandlingsvariga är nödvändigt.

Efter stabilisering av tillståndet skall patienten flytta till psykiatriska kliniken. Oftast är detta möjligt närpatienten kan äta ett mål mat ”bredvid” sonden.

Ordination av psykofarmaka mot depression, ångest, tvångssyndrom m.m. görs av psykiater.

➜

● 66 ●

Vårdprogram Ätstörningar Forts. Bilaga 9

Målsättning under vårdtiden:

• Stoppa fortsatt viktnedgång

• Viktuppgång på 10 % kan vara ett riktmärke

• Viktuppgång på i snitt 0,5 – 1,5 kg per vecka

• Förbereda patienten så att somatiskt tillstånd medför möjlighet till meningsfull psykiatrisk diagnostik,vård och behandling.

Aktivitetsnivån under vården på medicinkliniken begränsas i största möjliga mån för att minimera energiåt-gång genom ökad fysisk aktivitet, möjliggöra snabb viktuppgång och förbättrat somatiskt status.

Under vårdtiden skall patienten vila. Läkare ordinerar initialt obligatoriskt sängläge 2 timmar efter måltid,vistelse på rummet samt enbart besök utanför rummet med hjälp av rullstol och medhjälpare.

Sondbehandling och ibland kortvarig dropp behandling kan ges på psykiatriska kliniken. Vid start av sond-behandling kan stöd fås från medicinkliniken, gastroenterologsektionen.

● 67 ●


❏ PM Monitorering av patient med Anorexia Nervosa IVA/Medicin

Initial somatisk undersökning med avklädd patient.Provtagning

Intaging Regelbundet Ev tillägg

Vikt Dagligen Iklädd enbart trosor, före frukost, efter toabesök.

EKG

Rtg lungor

Puls Dagl första 2 veckorna

Blodtryck Dagl första 2 veckorna

Temperatur Dagl. Första 2 veckorna

SR

B-glukos Dagl v 1 Oftare om TPN

Blodstatus 1/vecka Oftare om TPN

S-Na 1/vecka Oftare om TPN

S-K 1/vecka Oftare om TPN

S-Ca 1/vecka Oftare om TPN

S-Fosfat 1/vecka Oftare om TPN

S-Mg 1/vecka Oftare om TPN

S-Albumin 1/vecka Oftare om TPN

S-Kreatinin 1/vecka Oftare om TPN

Leverstatus inkl amylas, PK 1/vecka Oftare om TPN

S-Kolesterol/TG TG oftare om TPN

S-Järn

P-Zink

S-Kobolamin

B-Folsyra

tU-Urea 1/vecka U-Urea (mmol) x 0,028 + 4 = Utsöndrad mängd N i gram

Ev. TSH, övr. prover

● 69 ●


❏ PM Ätstörningar i Primärvårdenwww.atstorning.se

PRIMÄRVÅRDEN KAN BIDRA MED TIDIG UPPTÄCKT av ätstörningar genom att vara observant på vanliga sökor-saker för personer med ätstörningar när man inte söker för ätstörningen.

Vanliga sökorsaker:

• Huvudvärk • Mage/tarm besvär

• Sömnstörning • Mensstörning,

• Håravfall • Sår

• Koncentrationssvårigheter • Nedstämdhet

• Yrsel • Svimning

• Kramp m.m.

Vanliga fynd vid ätstörning:

• avmagring • kalla händer och fötter

• torr och sprucken hud • perifer cyanos

• hypotension • muntorrhet

• tunt hår • oförklarlig svullnad

• svårinställd diabetes • erosionsskador på tänder

Vid misstanke om ätstörning är det viktigt att ta en kostanamnes och fråga om måltidsordning samt”förbjuden” mat, kompensatoriskt beteende i from av kräkning, tvångsmotionerande, bruk av laxermedel,lavemang och diuretika. Huvuddelen av patienter med ätstörning har en viktfobi dvs. rädsla för att gå upp ivikt.Kontroll av längd, vikt, beräkning av BMI samt somatiskt status för differentialdiagnostik. Somatisk under-sökning och laboratorieundersökning (se bilaga 2). Rekommendation provtagning finns som paket under BMS/remisser/kemlab/paket/ÄtstörningOm kompensatoriska beteenden förekommer indikerar det ofta behov av snabbare åtgärder.

Behandling av lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer kan med fördel skei primärvård med somatiska kontroller, råd och stöd, information om riskerna med aktuellt beteende, upp-maning om att avbryta sitt beteende, matdagböcker, självhjälpsmanualer stödsamtal, kontakt med anhörigaoch föräldrar.

Patienten remitteras vidare till psykiatrisk sektorsmottagning om viktnedgången och/ellerhetsätning/kräkning fortsätter trots insatt behandling.

Akutremiss, efter telefonkontakt, till medicinkliniken respektive barnmedicin för personer upp till 18 år,överväges när personen är allmänpåverkad med BT<90/60, puls <45, BMI<13, temp<35,5, eller tecken påkraftigt derangerade elektrolyter föreligger.

Primärvårdens läkare kan kontakta barnmedicinjouren eller ätstörningsenhetens läkare för vägledning.

På vissa orter, där den psykiatriska sektorsmottagningen inte har tillgång till erforderlig kompetens, kanbegäran om biträde med somatisk undersökning och provtagning enligt ovan bli aktuell.

◗ Anteckningar

PSYKIATRI- OCH HABILITERINGSFÖRVALTNINGEN371 81 KARLSKRONA • TEL 0455 - 73 10 00

FAX 0455 - 802 50 • E-POST [email protected]

Documents

Vårdprogram Behandlingsriktlinjer för ätstörningar · kurva som är åldersnormerad från 5 till 18 år. Tabell Utifrån den åldersnormerade BMI-kurvan återfinns normala BMI-intervall