Laporan Kasus Ujian

Katarak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Imanuel Bandar Lampung

Nama : Vivi Silfia

Nim : 11 2014 066

Tandatangan

............................................

Dr Pembimbing / Penguji : Dr Indah Puspajaya, sp.M .............................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. ISM Pendidikan : D2

Umur : 61 tahun Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa Sidorejo sekampung udik

Lampung TimurPekerjaan : Pensiunan Guru

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis pada hari jumat tanggal 08 Mei 2015 Jam 12.29 WIB

Keluhan Utama :

Mata kanan dan kiri kurang jelas baca.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan penglihatan pada mata kanan dan kiri tidak jelas

baca jauh ataupun dekat. Pasien juga merasakan mata sering berair dan merasa kabur

ditempat bercahaya terutama pada jam 9.00 sampai sore sehinga pasien merasa lebih

enak pada kondisi gelap.

Enam bulan yang lalu, pasien mengatakan pernah didiagnosa oleh dokter

menderita katarak, tetapi tidak dilakukan penangan operasi karena keinginan pasien

1

sehinga pasien hanya diberikan obat tetes dan pasien mengakui bahwa merasa lebih baik

menggunakan obat tetes yang dibawa tersebut

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Diabetes Melitus (√)

- Jantung (√)

- Tuli saraf sedang (√)

- Dislipidemia (√)

- Hipertensi (-)

- Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

o Tidak ada yang pernah menderita sakit yang serupa seperti pasien.

o Riwayat hipertensi (-)

o Riwayat diabetes mellitus (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 72 x/menit

Tekanan darah : 110/60 mmHg

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,8 oC

Kepala : normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata.

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga : normotia, serumen (√), secret (-)

Hidung : deviasi septum (-), secret (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Thorax

Cor : BJ I/II, regular, murmur (+), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

2

Abdomen : datar, supel, BU (+) N

Ekstremitas : akral hangat, oedem (-)

Status Ophtalmologis

OD OS

Lensa keruh

OD KETERANGAN OS

6/12 VISUS 6/12

Gerak bola mata normal,

enophtalmus (-),

eksophtalmus (-),

strabismus (-)

KEDUDUKAN BOLA

MATA

Gerak bola mata normal,

enophtalmus (-),

eksophtalmus (-),

strabismus (-)

Odem (-),

hiperemis (-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

lagophtalmus (-)

PALPEBRA Odem (-),

hiperemis (-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

lagophtalmus (-)

Odem (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

injeksi konjungtiva (-)

KONJUNGTIVA Odem (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

injeksi konjungtiva (-)

Warna putih,

Ikterik (-),

Nyeri tekan (-)

SKLERA Warna putih,

Ikterik (-),

Nyeri tekan (-)

Tidak jernih,

Infiltrat (-),

KORNEA Tidak jernih,

Infiltrat (-),

3

edema (-),

ulkus (-)

arcus senilis (+),

sikatriks (-)

edema (-),

ulkus (-)

arcus senilis (+),

sikatriks (-)

Kedalaman Normal,

hipopion (-),

hifema (-)

COA Kedalaman : normal,

hipopion (-),

hifema (-)

Warna coklat,

Sinekia (-)

Kolobima (-)

IRIS Warna coklat,

Sinekia (-)

Kolobima (-)

bulat, diameter : ± 3mm,

letak sentral,

refleks pupil langsung (+),

refleks pupil tak langsung (+)

PUPIL bulat, diameter : ± 3mm,

letak sentral,

refleks pupil langsung (+),

refleks pupil tak langsung (+)

Keruh

Shadow test (+)

LENSA Keruh

Shadow test (+)

Jernih BADAN KACA Jernih

Refleks fundus (+ non

uniform), batas tegas, warna

orange,

Ratio arteri/Vena:

C/D ratio 0,7,

Makula lutea (+)

Retina: Eksudat (-),

pendarahan (-), Sikatrik (-),

Ablasi (-)

FUNDUS Refleks fundus (+ non

uniform), batas tegas, warna

orange,

Ratio arteri/Vena:

C/D ratio 0,8,

Makula lutea (+)

Retina: Eksudat (-),

pendarahan (-), Sikatrik (-),

Ablasi (-)

5 TIO 5,5

4

TES KONFRONTASI

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

V. RESUME

- Subyektif :

Anamnesis :

Pasien datang dengan keluhan mata kurang jelas membaca jauh atau dekat, merasakan

lebih enak di tempat gelap karena merasa kabur ditempat terang atau cahaya.

- Obyektif :

Pada pemeriksaan generalisata:

Pada pemeriksaan fisik status generalis : Ku : tampak sakit ringan, tekanan

darah 110/60 mmHg.

Pada pemeriksaan ophtalmologis :

- Visus OD 6/12

- Visus OS 6/12

- Kekeruhan lensa pada ODS

-

VI. DIFFERENT DIAGNOSIS

VII. DIAGNOSIS KERJA

5

VIII. PENATALAKSANAAN

Polydex (neomicin, polimixin, dexametason ) 6 x 2 tetes perhari

Baquinor (ciprofloxacin) 4 x 2 tts/ hari

Pro operasi katarak EKEK + IOL + PI

IX. PROGNOSIS

OD OS

Ad visam dubia ad bonam ad bonam

Ad sanationam ad malam ad bonam

Ad kosmetikam ad bonam ad bonam

Ad vitam ad bonam ad bonam

X. Komplikasi

- Glaukoma sekunder

- Kebutaan

XI. Usul

- Tonometer

- Gonioskopi

Alat ini berguna melihat sudut bilik mata membedakan glaucoma sudut

tertutup atau sudut terbuka.

- Pemeriksaan USG

XII. Saran

- Edukasi pasien untuk mengistirahatkan mata

- Kontrol untuk evaluasi visus perkembangan visus,.

- Memakai obat-obat yang diberikan dengan benar dan teratur

- Menjaga kebersihan mata, jangan dikucek-kucek.

- Hindari paparan debu dan faktor pencetus lainnya

- Kontrol ke poliklinik mata 1 hari kemudian atau langsung kontrol bila

keadaan semakin memburuk

6

- Tidak boleh : Kena air, sujud, Angkat berat, Mengejan, Miring ke kanan

7