VUJACICH Herpes Zoster

8/10/2019 VUJACICH Herpes Zoster

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Herpes Zoster

Simposio Infectologa en la Prctica Diaria

Miami Beach Florida

Septiembre 2003

Dra. Claudia Vujacich


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Herpes zoster

Patognesis

Ganglio anexo ala raz dorsal

(virus latente)

Lesiones dezoster

Lesiones devaricela

Neuronassensitivas


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Epidemiologa

Incidencia

2 (1,5-3) casos cada 1.000 personas/ao en HIV (-)

[500.000 casos/anuales en EE.UU.].

>75 aos: incidencia >10 casos cada 1.000 personas/ao.Riesgo / vida: 10-20%.

>>> riesgo en personas con alteraciones de inmunidad

celular (neoplsicos, transplantados, HIV).

No se justifica buscar la neoplasia oculta en

personas >60 aos sanos que desarrollan herpes

zoster.

En inmunocompetentes la posibilidad de zoster

recurrente es


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Epidemiologa

Incidencia de Herpes zoster en HIV (+)

La incidencia es de 29,4 cada 1.000 personas/ao vs 2 cada 1.000

personas/ao; en HIV (-) controles.

Se justifica pedir HIV en pacientes


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Herpes zoster en HIV

Recurrencias frecuentes.

Tratamiento ms prolongado hasta

resolucin de las lesiones.

Aciclovir (Val Fam sin estudios

controlados).

Enfermedad ocular: Necrosis Retiniana

Aguda (ARN).

Cepas resistentes (raro): trat. foscarnet.


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Diagnstico

Clnico.

Laboratorio:

IFD VZD (>sensibilidad,


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Complicaciones del H. Zoster (I)

Sobreinfeccin bacteriana. Gangrena

superficial.

Complicaciones oculares (zoster oftlmico).

Herpes oticus.

Diseminacin cutnea y visceral en HIC

(pneumonitis, encefalitis y hepatitis).


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Herpes zoster oftlmico


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Herpes zoster oticus


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Complicaciones del H. Zoster (II)

Complicaciones neurolgicas

Neuralgia posherptica.

Parlisis motoras de nervios adyacentes.

Mielitis transversa.

Sme. Guillain-Barr

Angeitis cerebral granulomatosa (vasculitis).


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Tratamiento antiviral aniherptico (I)

Fundamentos

Acelera evolucin de las lesiones.

Disminuye la intensidad y duracin del dolor

agudo y del dolor crnico.

En HIC, disminuye el riesgo de diseminacinvisceral del VZV.


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Tratamiento antiviral aniherptico (II)

A quines tratar?

Preferentemente dentro de las 72 horas del rash,

tratar a:

Inmunocompetentes >50 aos.

Pacientes con herpes oftlmico.Pacientes con herpes oticus.

Todoslos inmunocomprometidos.


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Tratamiento antiviral antiherptico (III)

Aciclovir Valaciclovir Famciclovir

Curacin de lesiones +++ +++ +++

Reduccin del dolor agudo ++ +++ +++

Reduccin del dolor crnico +/? ++ ++

Tratamiento tpico sin evidencias cientficas.


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Aciclovir

Herpes virus IC50 de aciclovir

HSV tipo I 0,1 M

HSV tipo II 0,4 M

VZV 2,6 M

CMV 47,1 M


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Aciclovir

Farmacocintica

Absorcin oral incompleta (aprox. 20%).

Vida media plasmtica corta (2 a 3 horas).

Vida media de su metabolito intracelular corta

(


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Valaciclovir

1000 mg VACV 3x/da (dosis recomendada)

800 mg ACV 5x/da

VZV Ic50

0 4 8 12 16 20 24

0

5

10

15

20

25

30

Tiempo (horas)


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Valaciclovir

Dosis diaria de aciclovir en gramos


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Famciclovir - Penciclovir

PENCICLOVIR

Clula infectada

Penciclovir

Penciclovir-monofasto

Penciclovir-difosfato

Penciclovir-trifosfato

Enzimas celulares

Enzimas celulares

Polimerasa de ADN viral

Inhibicin competitivacon el trifosfato de

deoxiguanosina

Timidinkinasa viral

Clula no infectada

Penciclovir(permanece sin

cambios y apto paradifundir afuera de laclula)

Precursores

Nuclesidos

trifosfato

Sntesis de ADN viralinhibido por penciclovir

FAMCICLOVIR


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Famciclovir / Penciclovir

Farmacologa

Diacetil - 6 - deoxiderivado de Penciclovir.

Primer paso heptico (no citocromo P450).

Disponibilidad oral de Penciclovir: 77% ( no

afectado por comidas).

Excrecin renal (inalterada en su mayor parte).

Sin interacciones farmacolgicas significativas.

Similar farmacocintica en ancianos.


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Famciclovir / Penciclovir

Mecanismo de accin y actividad antiviral

Alta estabilidad intracelular

Vida media intracelular PC-TP 10 h (ACV-TP > que extracelular.

No depende de altas concentracionesplasmticas

Aciclovir depende de la mantencin de niveles

plasmticos mediante dosis frecuentes.


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Estabilidad intracelular del Penciclovir-Trifosfato

comparado con aciclovir en clulas MRC

La alta estabilidad intracelular de Penciclovir-Trifosfato asociado a lasaltas concentraciones intracelulares hace que su actividad antiviral

persista an cuando descienden las concentraciones plasmticas.


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Duracin del dolor asociado a Zoster

con Famciclovir y Aciclovir

El tratamiento con famciclovir dentro de las 48 horas del comienzodel rashacort significativamente la duracin del dolor asociado a

Zoster comparado con aciclovir.


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Herpes Zoster

Tratamiento recomendado

Droga Tipo de Dosis Va Intervalo Duracin

paciente (das)

Valaciclovir Normal 1.000 mg Oral 3/da 7

(2 compr.c/8 h)

Famciclovir Normal 500 mg (FDA) Oral 3/da 7

(1 compr.

c/8 h)

Aciclovir -Normal 800 mg Oral 5/da 7

-HIC 10 mg/kg EV 3/da 7


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Tratamiento: cul es la realidad? (I)

1. Tratamiento subptimo en el 50% de los casos de

Herpes zoster - Scott FT, et al.J Med VirolMay 2003;70:S24-S30.

Errores de observacin frecuente:

Terapias alternativas de eficacia no demostrada.

Uso inapropiado de antiherpticos (tratamiento

tpico, dosis inadecuadas, tratamiento tardo).


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Tratamiento: cul es la realidad? (II)

2. Los nuevos antiherpticos Valacicloviry

Famciclovirofrecen ventajas farmacocinticas y

de eficacia sobre el aciclovir en herpes zoster.

Sin embargo, son poco indicados comparados

con el aciclovir (desinformacin mdica?).

3. La mayor diferencia en cuanto a incidencia dedolor crnico (NPH) se objetiva en aquellos

pacientes que NO recibieron ningn

antiherptico.


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Neuralgia posherptica (NPH)

La complicacin ms importante / temida en

inmunocompetentes.

Incidencia global: 8% a los 30 das; 4,5% a

los 60 das, se incrementa con la edad.

Dolor de caractersticas neuropticas ms

alteraciones sensoriales (allodinia).


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Factores que correlacionan con mayor intensidad

y duracin de NPH en estudios clnicos

Mayor edad.

Dolor agudo severo.

Mayor rea de lesiones.

Viremia (ADN-VZV presente en 66% de los casos

de zoster agudo, correlacion positivamente con

persistencia del dolor a 6 meses) Scott FT, et al.J MedVirolMay 2003;70:S24-S30.

Ausencia de tratamiento antiviral antiherptico

durante el rashagudo.


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Puede ser prevenida la NPH?

Tratamiento antiviral precoz.

En investigacin: trat. temprano deldolor agudo en pacientes de riesgo de

NPH (pre-emptive antineuritic

treatment).

Corticoides: slo alivio en la etapa

aguda.


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Puede ser prevenido el Herpes zoster?

Lnea de investigacin: Vacuna de VZVpara

incrementar respuesta inmunolgica especfica.

Huspedes normales >55 aos.

Evaluacin a 6 aos increment significativamentela respuesta celular in vitroa VZV.

Levin M, et al. J Infect Dis 1998;178:S109-12.

En nios HIV (+) que tuvieron varicela, estudio prospectivo

NIH.

CD4 >15%; estables en HAART.Varicela por lo menos 6 meses antes.

Dos dosis semana 0 y semana 8.

Monitoreo de Ac y respuesta celular in vitro.http://clinicaltrials.gov


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Herpes en la Web

Sitios Web para mdicos:

International Herpes Management Forum:

www.ihmf.org

Sitios Web para pacientes:

International Herpes Management Forum:

www.ihmf.org

Herpes Alliance: www.herpesalliance.org
http://www.ihmf.org/http://www.ihmf.org/http://www.herpesalliance.org/http://www.herpesalliance.org/http://www.ihmf.org/http://www.ihmf.org/


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Muchas gracias

[email protected]

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