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Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública

Facultad de Medicina y Enfermería

Valoración de la efectividad y sus

determinantes de las Evaluaciones de

Impacto en Salud en el Estado español

Maite Morteruel Arizcuren

Tesis Doctoral dirigida por Amaia Bacigalupe de la Hera y

Elena Aldasoro Unamuno

2017

Ilustraciones: Ana Rosa Sánchez (@anuska_rosa)

AGRADECIMIENTOS

Papa, la casa huele a mama,

necesita una mano de pintura.

Necesito un as y una herradura

para vivir como me dé la gana.

Papa, la casa huele a mama,

y la vida siempre pasa la factura.

Necesito luz, infraestructura,

para pensar en pasado mañana.

Batiendo mis propias alas,

perdiendo en una apuesta segura.

Necesito un frac y una armadura

para seguir esquivando las balas.

Luchar con la puta culpa,

saber si necesitas ayuda,

dormir con las botas puestas,

soñar entre canciones de cuna.

Necesito luz en la última curva

para vivir como me dé la gana.

…

(Robado y adaptado de “La casa de mis padres”, canción de Quique González)

Tener las condiciones y los recursos necesarios para saltar y echar a volar, detrás de los sueños.

Supongo que, en el fondo, y pensando en las poblaciones, de esto va la salud pública. Y no hace

falta irse muy lejos para entenderlo. En mi caso, he vivido en primera persona lo importante de

una buena mochila repleta de recursos, de confianza y de amor para poder crear y seguir mi

propio camino, y llegar a metas como esta. Una tesis es fruto de un proceso, de una trayectoria

profesional y vital. Y en todo este camino, no he podido sentirme más rica.

Gracias Amaia, por tu presencia incondicional. Por tu perseverancia, por tu rigor, por tu buen

hacer, por ser ejemplo en lo profesional y en lo vital. Pero, sobre todo, por tu amistad, por confiar

en mí y no dejarme caer. Gracias Elena, por compartir y enseñarme tanto. Por seguir inoculándome

esa pasión por esto.

Gracias Unai, por tu confianza siempre. Por esa genialidad y a la vez, ese carácter humilde, que

tanta falta hacen. Gracias Santi, por tu sabiduría, por compartirla siempre con tanta generosidad

conmigo. Por todo tu trabajo, por ser un referente y luz en el camino, a veces tan arduo. Gracias

a la gente del Departamento de Salud, por cuidarme tanto en mi estancia allí. Gracias a OPIK, por

ser las mejores compañeras en el camino. Espero seguir compartiendo mucho más con vosotras

en esta nueva etapa, llena de luz natural, ilusión y nuevos proyectos.

Gracias al Master de Salud Pública de la Pompeu, a aquella promoción 2007-2009 que me llevó a

conocer la fuente de John Snow y que dio un vuelco a mi cabeza y a mi corazón. Gracias a la

buena gente de la Agència de Salut Pública de Barcelona, especialmente al SPIP, por acogerme y

enseñarme tanto. Gracias Élia, por darme aquella primera oportunidad para conocer este mundo,

por el cariño, la confianza y el empuje. Gracias Carme, por tu apoyo y compromiso, por mostrarme

que, además de ser una increíble profesional, eres una gran persona. Gracias a la ciudad de

Barcelona y sus habitantes, por todo lo vivido, por ser acogida y el mejor lugar para crecer.

Gracias a todas esas personas, profesionales y activistas de la salud pública en la lucha, con las

que tanto he aprendido y disfrutado: Maribel, Elena, Ana, Carlos, Francisco… Esto no hubiera sido

posible sin vosotras y vosotros y sin vuestro compromiso.

Como decía, la tesis forma parte un viaje vital. Y también decía que no puedo sentirme más rica.

Supongo que, aunque esta gente no lo sepa, aquí dentro hay mil trocitos de cada una.

Gracias a mis amigas. A las Reinis, por permanecer. Somos afortunadas y nos seguimos

compartiendo, a cada paso. Gracias por permitirme ser, por la toma a tierra que sois. Cualquier

tesis no puede decir que tiene una banda sonora, ¡gracias Bel! Gracias a las Cuchis, por lo

compartido. Os debo más de una presentación y, aun así, tengo vuestra presencia y cariño

siempre. A mis mujeres sabias, Anna, Núria y Angelina, por poner el ‘Cor’ en el centro, por nuestro

espacio de lujo, libre de todo lo demás, ¡amunt! A la Transfronteriza, Axel y Ana, por las

conspiraciones compartidas, por ser ejemplo de lucha, desde el cuidado y el cariño en lo que se

cree. Al mono salsero, por la riso-salsa-terapia, por ser la mejor compañía y refugio en estos años

y ¡porque hoy se baila!

Pero, como dice Benedetti, “ahora no quedan más excusas, porque se vuelve aquí, siempre se

vuelve”. Gracias a mi familia. Sois la base de la mochila y el espacio amable al que siempre se

vuelve. Gracias Luis, Mercedes, Lore, Luis y Carolina, por tener la puerta abierta siempre, por el

soporte, el cariño y la presencia incondicional.

Gracias a mis hermanas Elvira y Miriam y a mi hermano Txarli, por ser los mejores aliados que una

podría tener. Por quererme como lo hacéis, por vuestra presencia incondicional en el camino, por

vuestro apoyo siempre. Por ser ejemplo de vida y de tantas cosas que descubro cada día. A Miguel,

David y Marta, por lo compartido, por el cariño y la complicidad. Gracias a mi sobrinada, por

dejarme ser una más y molestaros hasta el infinito. No puedo disfrutar más aprendiendo tanto de

cada uno de vosotros y vosotras. Gracias por pisar fuerte, por recordarme las cosas que no quiero

dejar perder por el camino y aquellas por las que merece la pena luchar.

Gracias papá y mamá, por la luz en la última curva. Como en aquella noche que me fui con la

maleta y os quedasteis conmigo para siempre, allí donde estéis. Por vuestro amor, por el empuje

y la confianza. Por el ejemplo de esfuerzo, de trabajo y de bondad. Nunca os he llegado a explicar

bien qué es lo que hago y, sin embargo, fuisteis la máxima inspiración para que decidiera escoger

este camino. ¡Gracias infinitas!

Y, por último, gracias Carlos, por tu amor y por no dejar de hacerme tan feliz. Un auténtico lujo,

esta media vida a tu lado. Por todos los capítulos y los que vendrán. Por la ilusión viva. Por confiar

en mí más que yo misma, por darme las alas y empujarme a ser lo mejor que puedo llegar a ser.

Brindemos, que hoy es siempre todavía…

ÍNDICE

RESUMEN ............................................................................................................................................. 15

1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 19

1.1. LA SALUD, SUS DETERMINANTES Y LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD ..... 20

1.1.1. La evolución conceptual de la salud: del modelo biomédico al modelo social ............. 20

1.2. LA GOBERNANZA Y LAS POLÍTICAS PÚBLICAS .............................................................. 23

1.2.2. La nueva gobernanza pública................................................................................................ 26

1.2.3. Desafíos en la aplicación de la gobernanza ........................................................................ 27

1.2.3.1. La participación social ..................................................................................................... 27

1.2.3.2. La desafección política .................................................................................................... 30

1.2.4. La Gobernanza local: hacia un nuevo municipalismo ........................................................ 32

1.2.4.1. La evolución de la gobernanza local: de la supremacía estatal al potencial del

gobierno local ................................................................................................................................ 32

1.2.4.2. El avance hacia una agenda local más innovadora y transversal .............................. 34

1.2.4.3. La participación social en el contexto de la gobernanza urbana .............................. 35

1.3. LA GOBERNANZA Y LA SALUD......................................................................................... 36

1.3.1. La gobernanza en salud y la gobernanza por la salud ...................................................... 37

1.3.2. La Salud en Todas las Políticas o el avance hacia la gobernanza para la salud ............. 38

1.3.2.1. La evolución de la gobernanza horizontal por la salud .............................................. 39

1.3.3. La puesta en marcha y el desarrollo de la Salud en Todas las Políticas .......................... 41

1.3.4. La acción intersectorial en salud como vía para implementar la Salud en Todas las

Políticas ............................................................................................................................................... 42

1.3.4.1. Los factores que favorecen la acción intersectorial en salud ..................................... 44

1.3.5. La gobernanza urbana por la salud ...................................................................................... 45

1.3.5.1. La gobernanza urbana y las desigualdades sociales en salud .................................. 45

1.3.5.2. Los elementos facilitadores y las barreras para la gobernanza urbana para la salud

......................................................................................................................................................... 48

1.3.6. La regeneración urbana, la salud y la Salud en Todas las Políticas .................................. 49

1.3.6.1. La relación entre la regeneración urbana y la salud: retos conceptuales y

metodológicos ............................................................................................................................... 50

1.3.6.2. La Salud en Todas las Políticas en el ámbito de las políticas urbanas ...................... 51

1.4. LA EVALUACIÓN DE IMPACTO EN SALUD Y SU EFECTIVIDAD ..................................... 53

1.4.1. La EIS: definición, principios y aplicación de la herramienta ............................................. 53

1.4.1.1. La definición de la EIS y el enfoque de la salud adoptado ......................................... 54

1.4.1.2. Principios, tipologías y fases sistemáticas de la EIS ..................................................... 55

1.4.2. La aplicación de la EIS: sus diferentes enfoques y tipologías ........................................... 58

1.4.3. La evaluación de la efectividad de la EIS: evolución de su definición y de sus retos ante

la complejidad ................................................................................................................................... 61

1.4.3.1. ¿Qué se entiende por una EIS efectiva? ........................................................................ 61

1.4.4. Los marcos conceptuales para evaluar la efectividad de la EIS y su evolución .............. 63

1.4.4.1. La perspectiva “reducida” de la efectividad: Los marcos conceptuales de Parry y

Kemm y de Wismar ....................................................................................................................... 63

1.4.4.2. La perspectiva “amplia· de la efectividad y sus determinantes: los marcos

conceptuales de Harris-Roxas y Harris y de Haigh et al .......................................................... 65

1.4.4.2.3. Limitaciones y retos de los marcos conceptuales de Harris-Roxas y Harris y de

Haigh et al. ..................................................................................................................................... 70

1.4.5. Futuros pasos en el análisis de la efectividad de la EIS ..................................................... 71

1.5. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .......................................................................................... 74

2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS ...................................................................................................... 75

2.1. OBJETIVOS.......................................................................................................................... 75

2.2. HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 76

3. METODOLOGÍA .......................................................................................................................... 77

3.1. Diseño de la investigación ................................................................................................ 77

3.2. Material de estudio ........................................................................................................... 78

3.3. Marco conceptual para el análisis de la efectividad de las EIS ..................................... 80

3.4. Recogida y análisis de la información ............................................................................. 85

4. RESULTADOS ............................................................................................................................... 89

4.1. RESULTADOS RELATIVOS A LOS CASOS-ESTUDIO DE LAS EIS ..................................... 89

4.1.1. Caso-estudio 1. La EIS de Uretamendi-Betolaza y Circunvalación ........................... 90

4.1.1.1. La efectividad directa de la EIS ....................................................................................... 91

4.1.1.2. La efectividad indirecta de la EIS ................................................................................... 94

4.1.1.3. Los factores determinantes del contexto ..................................................................... 98

4.1.1.4. Los determinantes del proceso de la EIS .................................................................... 104

4.1.1.5. Los determinantes relativos a aspectos transversales al contexto y al proceso .... 110

4.1.1.6. Resumen de los elementos de efectividad y de los determinantes de efectividad de

la EIS de Uretamendi-Betolaza y Circunvalación .................................................................... 111

Tabla 4.1.1.3. Tabla-resumen de la efectividad y sus determinantes de la EIS de UBC ..... 113

4.1.2. Caso-estudio 2. La EIS de Vitoria-Gasteiz .................................................................... 114

4.1.2.1. La efectividad directa de la EIS ..................................................................................... 115

4.1.2.2. La efectividad indirecta de la EIS ................................................................................. 115

4.1.2.3. Los factores determinantes del contexto de la EIS .................................................... 121


4.1.2.4.2. Los procedimientos de la EIS .................................................................................... 127


4.1.2.6. Resumen de los elementos de efectividad y de los determinantes de la efectividad

de la EIS de Vitoria-Gasteiz ........................................................................................................ 129

Tabla 4.1.2.1. Tabla-resumen de la efectividad y sus determinantes de la EIS de Vitoria-

Gasteiz .......................................................................................................................................... 130

4.1.3. Caso-estudio 3. La EIS de Barceloneta .......................................................................... 131





4.1.3.5. Los determinantes relativos a los aspectos transversales al contexto y al proceso

....................................................................................................................................................... 155


la EIS de Barceloneta .................................................................................................................. 155

Tabla 4.1.3.3. Tabla-resumen de la efectividad y sus determinantes de la EIS de

Barceloneta .................................................................................................................................. 157

4.1.4. Caso-Estudio 4: LA EIS DE Alcalá de Guadaíra ............................................................ 158

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la EIS de Alcalá de Guadaíra ...................................................................................................... 179

Tabla 4.1.4.3. Tabla-resumen de la efectividad y sus determinantes de la EIS de Alcalá de

Guadaíra ....................................................................................................................................... 181

4.1.5. Caso estudio 5. La EIS de Pasaia ..................................................................................... 182





4.1.5.5. Los determinantes relativos a los aspectos transversales al contexto y al proceso

....................................................................................................................................................... 208


la EIS de Pasaia ............................................................................................................................ 210

4.2. RESULTADOS RELATIVOS AL CONJUNTO DE CASOS DE LAS EIS ............................... 212

4.2.1. La efectividad directa de las EIS .......................................................................................... 212

4.2.2. La efectividad indirecta de las EIS ....................................................................................... 215

4.2.3. Los determinantes de la efectividad en las EIS ................................................................. 222

4.2.3.1. El contexto de las EIS ..................................................................................................... 222

4.2.3.2. El proceso de la EIS ........................................................................................................ 234

4.2.3.3. Los aspectos transversales al contexto y al proceso de las EIS ............................... 243

5. DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 245

5.1. Resumen de los resultados ............................................................................................. 246

5.2. Comparación de los resultados con otros estudios ..................................................... 250

5.3. Limitaciones ..................................................................................................................... 255

5.4. Implicaciones políticas y líneas futuras de investigación ............................................ 257

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BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 261

ANEXOS ............................................................................................................................................... 272

15

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

La Evaluación de Impacto en Salud (EIS) es una herramienta para la acción intersectorial en salud

que tiene el fin de incorporar la salud y la equidad en salud en la toma de decisiones políticas. En

el Estado español se han realizado cinco EIS en base al modelo de los determinantes sociales de

la salud y según las guías Merseyside de la EIS, sobre proyectos urbanísticos municipales. El marco

conceptual para evaluar la efectividad de la EIS de Haigh et al. (2015) es una referencia novedosa

que contempla la efectividad no únicamente desde el impacto que ha tenido la EIS en referencia

a la implementación de las recomendaciones, sino desde una perspectiva amplia, teniendo en

cuenta otros logros y avances derivados de la experiencia de la EIS. Para mejorar la práctica de la

EIS en el contexto español y avanzar en la implementación de la estrategia de la Salud en Todas

las Políticas, resulta esencial conocer la efectividad que han tenido las EIS y aquellos factores

determinantes, relativos al contexto y al proceso que han influenciado en ella.

16

OBJETIVO

El objetivo general de esta tesis ha consistido en analizar la efectividad de las experiencias de EIS

realizadas en el Estado español de 2006 a 2014 desde la perspectiva de los determinantes sociales

de la salud y de acuerdo a la metodología de las guías Merseyside, así como los determinantes

más relevantes que las han condicionado.

MÉTODO

Se diseñó un estudio basado en metodología cualitativa sobre el análisis de las cinco EIS

desarrolladas en base al modelo social de la salud y de acuerdo a las guías Merseyside realizadas

en el Estado español de 2006 a 2014. La recogida de información y de análisis para la evaluación

de la efectividad de las EIS se basó en la utilización de tres tipos de métodos: 1) un análisis de

contenido discursivo en base a entrevistas en profundidad a personas participantes en las EIS; 2)

un análisis de contenido documental de artículos y publicaciones científicas relacionadas con las

experiencias de EIS analizadas, informes o publicaciones institucionales, leyes, proyectos

urbanísticos, noticias de prensa, blogs digitales y mapas digitales; y 3) una observación no

participante de algunos de los escenarios donde se llevaron a cabo las EIS analizadas.

RESULTADOS

Esta tesis arrojó resultados en dos vertientes: 1) la efectividad de las EIS y 2) los factores que

determinaron la efectividad. En cuanto a la primera vertiente, todas las EIS analizadas fueron

efectivas en introducir la salud y la equidad en salud en la toma de decisiones de los proyectos

sobre los que se aplicaban. La efectividad directa se dio, aunque en grado variable, en todas las

EIS en las que los proyectos se llevaron a término. Tres EIS lograron incorporar recomendaciones

con importante calado urbanístico y social. Por su parte, las EIS influyeron en la gran mayoría de

las dimensiones de la efectividad indirecta, principalmente mediante la generación de aprendizaje

en las personas participantes y dando lugar a otras actuaciones. En cuanto a los determinantes de

la efectividad, aquellos relativos al contexto que resultaron favorables fueron la institucionalización

del modelo social de la salud, la alineación de los objetivos de los proyectos y la EIS, el buen

entendimiento y un estado de planificación de los proyectos óptimo para la EIS. Por su parte,

aquellos factores contextuales que limitaron la efectividad de la EIS fueron, la ausencia de un

mandato político sustentado en los valores de la EIS, el carácter voluntario de la herramienta y, en

general, la falta de cultura y elementos a nivel institucional para la acción intersectorial y la

participación ciudadana. Asimismo, los factores del contexto sociopolítico y económico, como la

crisis económica, la coyuntura electoral y la conflictividad socio-institucional y factores del

contexto de toma de decisiones, como la ausencia de alineación de los valores de los proyectos y

de la EIS, limitaron la efectividad de las EIS. En cuanto a los elementos del proceso que

contribuyeron a la efectividad de la EIS, se identificaron la base en la evidencia y el conocimiento

17

disponible, los recursos económicos y la flexibilidad y capacidad de adaptación de la EIS. La

participación e implicación de agentes clave para la toma de decisiones y de la comunidad en la

EIS fue un factor favorable a la efectividad de la EIS. Los aspectos transversales positivos para la

efectividad fueron la actitud proactiva y la agencia individual.

CONCLUSIONES

Las EIS analizadas en esta tesis resultaron efectivas, arrojando todas ellas resultados para ambos

tipos de efectividad. Los determinantes relativos al contexto institucional, sociopolítico y de toma

de decisiones resultaron menos favorables para la efectividad de las EIS, con respecto a los del

proceso y a la acción individual transversal. Es necesario avanzar en la elaboración de un marco

conceptual que explique la importancia de los factores relativos al contexto español para avanzar

en la implementación de la estrategia de la Salud en Todas las Políticas.

19

1. INTRODUCCIÓN

Este apartado se expondrán las cuestiones teóricas que han sustentado la justificación de la tesis,

sus objetivos, los métodos utilizados y la interpretación de los resultados. Se comenzará haciendo

un repaso de los principales marcos teóricos que conceptualizan el modelo social de la salud sobre

el que se asienta la investigación, para posteriormente explicar los nuevos modelos de gobernanza

pública, basados en la horizontalidad y la multiplicidad de actores, y algunos de sus desafíos. Sobre

la gobernanza se asienta la estrategia de la Salud en Todas las Políticas, que se explicará a

continuación, haciendo un énfasis especial a su aplicación a nivel local. Finalmente, se expondrán

las bases y los principios de la Evaluación de Impacto en Salud, una herramienta catalizadora de

la Salud en Todas las Políticas, así como la definición de su efectividad y algunos marcos

conceptuales utilizados para su evaluación.

20

1.1. LA SALUD, SUS DETERMINANTES Y LAS DESIGUALDADES

SOCIALES EN SALUD

La salud ha sido, en todas las sociedades, un bien preciado. Sin embargo, la manera de concebirse

la salud y de protegerse de la enfermedad ha variado a lo largo de los tiempos, las sociedades, las

culturas y las corrientes de pensamiento. No sería posible entender la promoción de la salud actual,

dirigida de manera especial a las cuestiones “ajenas” a la salud, sin conocer la trayectoria que ha

tenido el concepto de la salud y de los factores que la determinan.

1.1.1. La evolución conceptual de la salud: del modelo biomédico al modelo social

Fue a mediados del siglo XIX, con el inicio de la medicina social, cuando se tomó conciencia por

primera vez acerca de las relaciones entre el estado de salud de una población y sus condiciones

de vida. Y es, en ese momento, de mano de nombres como Virchow o Duncan, que fueron los

primeros en exponer estas relaciones y reivindicar las mejoras de dichas condiciones para todas

las personas, cuando se forman los fundamentos conceptuales de la promoción de la salud

(Restrepo y Málaga, 2001). Sin embargo, hasta mediados del siglo XX la visión de la salud se limitó

a una concepción biologicista de la misma, limitada a la ausencia de enfermedad y, por tanto, la

atención estaba orientada al conocimiento de las causas de enfermar y a la prevención de las

mismas, así como en el tratamiento de sus consecuencias.

Tras la Segunda Guerra Mundial, tuvieron lugar un conjunto de fenómenos sociales, como el

avance científico-tecnológico y de los medios de comunicación, el conocimiento de la historia

natural de las enfermedades el cambio en el patrón epidemiológico, la difusión del conocimiento,

etc., que arrimaron al debate científico la relación entre salud y los determinantes que la influyen

(Palomino et al., 2014). Fruto de esta evolución del concepto de la salud la Organización Mundial

de la Salud (OMS) definió en 1946 la salud como “El estado de completo bienestar físico, mental

y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

En el seno de esta evolución, llegaron aportaciones relevantes, como la de Lalonde (1973), quien

representó los distintos determinantes de la salud en función de su relevancia a la hora de causar

enfermedades, —los estilos de vida (43%), la biología humana (27%), el medio ambiente (19%) y

el sistema sanitario (11%)—. Asimismo, llamó la atención sobre la falta de concordancia de esta

relevancia con los recursos destinados a cada determinante en Canadá, siendo la atención sanitaria

la que acumulaba la mayor intensidad de estos recursos.

Tomando el relevo de Lalonde, Dahlgren y Whitehead (1991) fueron precursores de uno de los

modelos que más claramente han descrito cuáles son los principales determinantes sociales de la

salud. Tal y como se expone en la figura 1.1., este modelo expone los diferentes determinantes de

la salud como estratos o capas de influencia y sitúa en una parte central aquellos factores

intrínsecos a las personas y que no son modificables, como la edad, el sexo o los factores

hereditarios. En torno a estos factores, se disponen distintas capas de factores que pueden ser

21

modificados por la intervención de políticas diversas. Así, en la segunda capa, se muestran las

conductas relacionadas con la salud, como los hábitos tóxicos, la dieta o la actividad física. En una

tercera capa, se muestran aquellos factores relativos al apoyo social y comunitario. En una cuarta

capa, aparecen factores como las condiciones de vida y trabajo, el sistema alimentario o el acceso

a bienes y servicios básicos, como el sistema sanitario, que influye en el acceso a las oportunidades

de las personas para mantener su salud. En último lugar, se representan los factores relacionados

con las condiciones socioeconómicas, culturales, políticas y medioambientales más macro, dentro

de las cuales se sitúan las sociedades, y que condicionan la forma en que los determinantes

sociales antes citados influyen sobre la salud de las personas y las comunidades.

Figura 1.1. Modelo de los determinantes de la salud de Dahlgren y Whitehead

Fuente: Dahlgren y Whitehead, 1991

Un siguiente paso en esta conceptualización de los determinantes sociales de la salud, fue el

reconocimiento de su impacto sobre la distribución de la salud y la enfermedad en la población.

La OMS definió el concepto de desigualdades sociales en salud como “las diferencias en materia

de salud que son innecesarias, evitables e injustas” (OMS, 1946), asignando al concepto una

dimensión moral y ética. Además de estas características, las desigualdades son persistentes a lo

largo de la historia y consistentes en los diferentes contextos, de tal manera que los grupos

socioeconómicos mejor posicionados se benefician en mayor medida de aquellos recursos y

actuaciones de naturaleza sanitaria y social orientados a la mejora de la salud (Daponte 2009).

Al igual que los resultados en salud, la generación de las desigualdades sociales en salud es

compleja y dependiente de múltiples interacciones entre los determinantes de la salud. Con el

objetivo de ordenar los factores principales que explican la aparición de las desigualdades sociales

en salud, la Comisión Española para la Reducción de las Desigualdades Sociales en Salud (2010)

22

adoptó un modelo que se muestra en la figura 1.2. Así, puede observarse que la equidad en la

salud está condicionada por los denominados determinantes estructurales y los determinantes

intermedios. Los primeros incluyen los aspectos relacionados con el contexto socioeconómico y

político, que hacen referencia a las características de la estructura social de una sociedad. Se trata

de la tradición política de los gobiernos y sus consiguientes políticas macroeconómicas y sociales

relacionadas con el mercado laboral, la vivienda, la educación y el bienestar social. Entre estos

factores del contexto socioeconómico, se incluyen también la gobernanza, los valores sociales y

normas culturales imperantes en una sociedad, así como el valor colectivo dado a la salud. Todos

estos factores contextuales ejercen una gran influencia sobre los patrones de estratificación social,

que determinan la posición social que las personas ocupan en la sociedad según su nivel

socioeconómico, género, nivel de estudios, lugar de nacimiento y otras dimensiones. Esta posición

social desigual genera, a su vez, desigualdades en la distribución de los determinantes

intermedios, que incluyen las condiciones de vida y de trabajo, los factores psicosociales -como la

extensión y calidad de las redes sociales, el estrés y la percepción de control sobre la vida propia-

y las conductas relacionadas con la salud -como el consumo de alcohol, tabaco, la dieta o la

práctica de actividad física-.

Figura 1.2. Marco conceptual sobre los determinantes de las desigualdades en salud de la

Comisión Española para la Reducción de las Desigualdades Sociales en Salud

Fuente: Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, 2010

Este marco inspiró una serie de propuestas de políticas e intervenciones para reducir las

desigualdades sociales en salud en España, evidenciando que dicha reducción únicamente puede

venir de la mano de un compromiso por una sociedad más justa y más sana, impulsado desde

todas las políticas. En concreto, se hacía especial mención a las políticas públicas, como

catalizadoras para la mejora de las condiciones de vida a lo largo de la vida (Comisión para Reducir

las Desigualdades Sociales en Salud en España, 2012). En los siguientes capítulos se expondrán las

23

bases conceptuales de los nuevos modelos de gobernanza pública, como punto de partida para

el establecimiento de una gobernanza por la salud, o aquel modelo institucional alineado con la

estrategia de la Salud en Todas las Políticas.

1.2. LA GOBERNANZA Y LAS POLÍTICAS PÚBLICAS

La sociedad del siglo XXI presenta nuevos retos, propios de una nueva era. La sociedad industrial

que caracterizó buena parte del siglo XX ha dado paso a la era de la información y del

conocimiento. Los avances de la tecnología y la conectividad y el conocimiento generado a partir

de ellos han dado paso a un nuevo escenario de conocimiento, de interacciones y de relaciones

de poder entre distintos actores desde la esfera global a la local. Por otra parte, la sostenibilidad

de la vida se ve amenazada hoy en día por nuevos problemas (como el cambio climático, la

transición demográfica y epidemiológica, las crecientes desigualdades sociales, las crisis

económicas, etc.) que se caracterizan por su complejidad e interdependencia Kickbusch (2012).

Las respuestas a estos problemas no pueden brindarse de manera unilateral, sino que requiere

alcanzar la conciliación de los intereses de instituciones públicas, privadas e individuos para llevar

a cabo una acción colaborativa (Commission of Governance, 1995). Dicha conciliación no es asunto

sencillo. A nivel global, gobiernos, organizaciones internacionales, empresas multinacionales,

tratados transnacionales, etc., han de llegar a acuerdos en base a intereses, a menudo,

contrapuestos y sujetos a enormes diferencias de poder. Los fenómenos y macro-políticas en la

esfera global tienen grandes repercusiones en el ámbito local, mediadas por un poder estatal que,

cada vez ve más reducida su capacidad de influencia.

Kickbusch (2012) señala tres dinámicas que han conducido y que caracterizan el paradigma de

gobernanza actual, que son: a) la extensión del poder de gobierno más allá de las fronteras del

estado; b) la democracia monitorizada; y c) el valor compartido.

El primer elemento hace referencia a las formas en que el poder es compartido entre el gobierno

y todos los demás actores. La extensión de la producción de los servicios públicos más allá de

estado ha conllevado la creación de redes o sistemas de co-producción, conformados por el sector

privado, el sector público y el tercer sector, en los distintos niveles de gobierno -supranacional,

nacional y subnacional-. Esta extensión de la gobernanza más allá del estado para dar solución a

una realidad compleja, es la base de los enfoques conocidos como el “conjunto de gobierno” -o

“whole of government”- y el “conjunto de la sociedad” -o “whole of society”-, que definiremos

más adelante y sobre los que pivota la estrategia de la Salud en Todas las Políticas.

En segundo lugar, el factor conocido como democracia monitorizada tiene que ver con un sistema

en el que la participación política ciudadana en la gobernanza actual se ve reforzada por unos

mecanismos escrutadores del poder (Keane, 2009). El concepto, acuñado por John Keane, parte

del hecho de que la democracia ya no puede entenderse como un sistema político basado en el

voto de una ciudadanía meramente espectadora del poder circunscrito a unas elites cerradas

24

(Feenstra, 2013). Más allá de su participación en las urnas, la ciudadanía debería supervisar las

decisiones de sus representantes y dar cuenta del buen uso y la legitimidad de ese poder asignado,

para lo cual es necesaria la transparencia y la rendición de cuentas de la actividad política. De esta

manera, como señala Feenstra (2013), a la representación le acompañaría la posibilidad de que “la

periferia se constituya como una esfera capaz de incidir sobre el centro político”. Este fenómeno

es resultado de múltiples factores, como la conciencia por la defensa de los derechos humanos y

su puesta en relación con la democracia; el crecimiento de organizaciones y conformación de

redes, las movilizaciones ciudadanas, etc. Todo ello apoyado por las nuevas posibilidades que

ofrece el avance tecnológico sobre la conectividad y la información (Subirats, 2011; Feenstra,

2013).

Por último, el valor compartido hace referencia a las ganancias que se obtienen de llevar a cabo

políticas o actuaciones conjuntas (entre el sector industrial o empresarial y el sector social). Estas

ganancias tienen que ver con la potenciación recíproca de resultados económicos y sociales,

basada en el aporte del bienestar social a la productividad económica y viceversa.

Los retos sociales, económicos y ambientales y las dinámicas nombradas dan cuenta de que un

gobierno basado en la supremacía del Estado -y a menudo limitado a él- supone una respuesta

ineficiente y deslegitimada a los problemas de la ciudadanía. Es necesario, por tanto, rediseñar las

formas de liderazgo, las herramientas, estructuras y procesos de gobierno. Estos nuevos procesos

en los que el estado incorpora a los sectores del mercado y de la sociedad civil en el acto de

gobierno son los que engloba la palabra “gobernanza”.

1.2.1. La gobernanza como fenómeno político y como aproximación analítica

La gobernanza es un término vagamente definido, que ha sido utilizado de manera indistinta para

nombrar conceptos diferentes. Una distinción conceptual que resulta interesante poner de

manifiesto para esta investigación es la siguiente: la gobernanza como fenómeno político y la

gobernanza como aproximación o enfoque descriptivo o analítico (Vásquez-Cárdenas, 2014).

En primer lugar, la gobernanza como fenómeno político se ha definido como “un nuevo estilo de

gobierno en el que opera la negociación y un mayor grado de cooperación entre actores públicos

y privados que se organizan en redes de carácter mixto” (Mayntz, 1998). La Comisión de la

Gobernanza (2005) la definió como: “… las múltiples formas en que los individuos e instituciones,

públicas y privadas, gestionan sus asuntos comunes. Es un proceso continuo a través del cual se

lleva a cabo una acción cooperativa y en el que los distintos intereses en juego tratan de

conciliarse. En dicho proceso, instituciones y actores tratan de llevar a cabo el cumplimiento de los

acuerdos formales o informales que de manera conjunta se han establecido o son percibidos de

interés mutuo”.

La estructura que da respuesta a este estilo de gobierno se basa en redes conformadas por una

pluralidad de actores públicos y privados. Esta participación implica a los diferentes niveles -

25

estatal, regional y local- de gobierno y de la administración (participación vertical), a los diferentes

departamentos y sectores (participación horizontal), así como a actores de otras instituciones y de

fuera del ámbito institucional, como empresas, organizaciones y actores sociales. Cuanto más

amplia y heterogénea (en cuanto a número y naturaleza de actores) sea la red en torno a una

política, más fragmentación de intereses acogerá y más propicio será el escenario para la

aplicación de un proceso democrático y legitimador (Subirats et al., 2009).

Las dinámicas que se establecen en el seno de las redes son la interacción, el diálogo y la

negociación entre los actores y están orientadas a la solución de problemas colectivos complejos,

desde el consenso. Además, los poderes públicos en este modelo político adoptan nuevos roles

relacionados con el liderazgo y coordinación de la actividad y la participación en las redes.

En segundo lugar, la gobernanza como aproximación o enfoque de análisis, se refiere a las

características que componen un modelo ideal o paradigma a la hora de dar respuesta a la realidad

compleja de la sociedad actual. Respondería, por tanto, a lo que se conoce como “buena

gobernanza” y se alinea con lo que consideraría un buen gobierno. Estos principios provienen en

buena parte de los intentos de aplicar estándares de buena práctica en las empresas y grandes

corporaciones y en los últimos tiempos han sido adoptados por entidades no gubernamentales

(Kickbusch, 2012). A la hora de definir la buena gobernanza en el seno de los gobiernos, la

aportación del Banco Mundial (2011) acerca de la gobernanza en general puede resultar

aclaratoria. Así, se refiere a ella como “las tradiciones e instituciones a través de las cuales la

autoridad en un país es ejercida por el bien común. Estas incluyen: 1) El proceso por el cual los

agentes que ejercen la autoridad son elegidos, monitorizados y reemplazados; 2) La capacidad del

gobierno para gestionar de manera efectiva sus recursos e implementar políticas; y 3) El respeto

de la ciudadanía y el estado a las instituciones que gobiernan las interacciones económicas y

sociales entre ellos”.

La OECD (2012), por su parte, señala como buena gobernanza aquella que “permite reforzar la

democracia y los derechos humanos, promueve la prosperidad económica y la cohesión social,

reduce la pobreza, mejora la protección ambiental y el uso sostenible de los recursos naturales y

contribuye a la confianza en el gobierno y la administración pública”. Por su parte, el Programa de

Desarrollo de las Naciones Unidas la define como “aquella comprometida con la rendición de

cuentas, transparente, con capacidad de respuesta, equitativa e inclusiva, efectiva y eficiente,

participativa, orientada al consenso y respetuosa con la ley” (Kickbusch, 2012).

Cuando nos referimos a la buena gobernanza, por tanto, hacemos referencia a un conjunto de

principios-guía que trascienden políticas, sectores y actores específicos. Se orienta en mayor grado

al proceso que a la meta y a las dinámicas, más que al estado estático de las cosas. Por último, se

trata de un ideal cuya aplicación no puede ser ajena al contexto (caracterizado por condiciones no

ideales) en el que pone en marcha (Kickbusch, 2012).

26

1.2.2. La nueva gobernanza pública

La trayectoria de la Administración Pública ha atendido a tres modelos o paradigmas que han

regido su actuación y organización. Desde finales del siglo XIX y hasta el fin de la Segunda Guerra

Mundial, estuvo presente el conocido como modelo tradicional de la Administración, caracterizado

por ser vertical y jerárquico, basado en la primacía del Estado y en el uso de su instrumento legal

para implantar el recién estrenado estado de bienestar. A este modelo le siguió, entre las décadas

de 1970 y 1980 de mano del paradigma neoliberal (Ardila, 2003), la implantación de la Nueva

Gestión Pública (o “New Public Management”). Se trataba de un modelo gerencial centrado en las

técnicas propias del sector privado, ya que introducía la competencia y se orientaba al logro de

resultados, a la calidad de los programas públicos y a mayor aceptación social del gobierno y una

mayor confianza en su capacidad directiva (Aguilar-Villanueva, 2014). Establecía, además, una

descentralización de los servicios públicos y el establecimiento de partenariados público-privados.

Su propuesta de gobernanza realmente no ofrecía un carácter demasiado innovador, ya que daba

continuidad a un estilo de gobierno jerárquico y sectorializado, poco abierto a actores no

institucionales y opaco.

La Nueva Gobernanza Pública, por su parte, comenzó a instaurarse a principios del siglo XXI en

respuesta a la interdependencia de los problemas que la Administración Pública debía abordar,

así como su complejidad y que hacían necesaria la transición hacia una administración más

horizontal e integradora de múltiples actores, más allá de la propia administración. Para ello, este

paradigma en la administración pública se basa en dos enfoques: el del “conjunto de gobierno” (o

whole of government) y el del “conjunto de la sociedad” (o whole of society).

El enfoque de “conjunto de gobierno” contempla una acción de gobierno conjunta entre todos

los niveles de toma de decisiones (local, regional, nacional y supranacional) y sectores, tanto

procedentes de la administración como externos a ella. Se considera el enfoque más adecuado

para generar actuaciones que den respuesta a problemas complejos, ya que parte de establecer

un entendimiento común de los mismos y establecer un compromiso también compartido

orientado a su solución. Para ello son necesarios elementos que conforman una cultura favorable

a este enfoque, como la confianza, la asunción de un código ético común, un elevado grado de

cohesión, así como nuevas habilidades dentro y fuera de la administración para trabajar de esta

forma. Debe contar con el pleno soporte al enfoque a lo largo de la estructura que atraviesa, así

como de una apuesta política de primer orden. Su aplicación implica la coordinación e integración

de las actividades de gobierno, así como de los objetivos o metas sociales que el gobierno

representa (Kickbusch, 2012).

El enfoque de “conjunto de la sociedad” va un paso más allá con respecto al enfoque anterior y

extiende la participación del conjunto de gobierno al sector privado, al sector parlamentario,

medios de comunicación, instituciones, organizaciones, asociaciones voluntarias, sociedad civil e

individuos. Es un enfoque colaborativo que promueve la calidad democrática, en cuanto que

fomenta la confianza y la transparencia. Conduce a una gobernanza menos prescriptiva, menos

centralizada y menos jerárquica. Por su parte, implica la creación de herramientas, cauces de

27

comunicación y medios de colaboración, así como de capacidades dentro y fuera de la

administración (Kickbusch, 2012).

1.2.3. Desafíos en la aplicación de la gobernanza

La actual democracia representativa ofrece canales de participación institucional o convencional,

entre los cuales el principal es el voto electoral. Existe un claro consenso acerca de lo limitado del

sistema representativo por sí solo, en relación con su incapacidad deliberativa y de rendición de

cuentas, el déficit de control ciudadano que brinda, así como relativas a su escasa capacidad a la

hora de incluir a la totalidad de sectores sociales o de recibir y dar respuesta las demandas de la

ciudadanía (Subirats, 2011; Cebrián, 2013). La democracia participativa es un sistema que

trasciende los canales institucionales de participación aportando vías alternativas de expresión

ciudadana. El debate acerca de la democracia participativa es divergente en cuanto al papel que

esta debe asumir, bien como nuevo paradigma democrático que avance en el camino de sustituir

al representativo o bien, como instrumento que venga a subsanar y complementar las carencias

del sistema representativo (Subirats, 2011; Cebrián, 2013).

Sin embargo, existe acuerdo acerca de que el actual sistema presenta se le presentan importantes

retos a la hora de dar respuesta a los principios del buen gobierno. A continuación, abordaremos

dos cuestiones que ilustran dichos desafíos: la participación social en los procesos políticos y la

desafección política.

1.2.3.1. La participación social

La participación social es un elemento inherente al concepto de buena gobernanza y su puesta en

marcha de manera efectiva y sistemática en torno a las políticas públicas es un factor predictor de

legitimidad democrática (Martí-Costa, M., y Pybus, M. (2013). Constituye uno de los mecanismos

de redistribución de poder, al otorgar a las esferas externas al mismo, mayor espacio de acción e

intervención en la jerarquía social existente (Vázquez et al, 2002). En este sentido, cada vez es

mayor la literatura que evidencia la efectividad sobre la equidad -y la equidad en salud- de

procesos que incorporan la participación en la toma de decisiones. De Leeuw (2016) pone como

ejemplo los presupuestos participativos y su capacidad de alcanzar un gasto público más

equitativo, mejorar la transparencia y la responsabilidad pública por parte de las instituciones,

incrementar los niveles de participación de la población más desfavorecida, así como de aumentar

el aprendizaje democrático (De Leeuw, 2016).

Sin embargo, bajo el término de “participación” conviven múltiples modelos y grados de desarrollo

de la misma. Bajo un paradigma de buena gobernanza, se referiría a la presencia que la ciudadanía

28

tiene en las redes de políticas públicas, las estructuras básicas en las que se desarrolla el proceso

de creación de las políticas públicas. Así, en la producción de una determinada política, la

legitimidad de las redes es mayor cuanto más y mejor representada está la ciudadanía en ellas, en

relación con otros actores como instituciones gubernamentales o empresas privadas (Martí et al.,

2016).

Para analizar esta representación, hemos de fijarnos en tres aspectos, dentro de la composición

de las redes: por un lado, en el peso de la ciudadanía organizada o de las asociaciones con respecto

a actores institucionales o actores del sector privado; en segundo lugar, en la adecuada

representación de la comunidad según los distintos ejes de estratificación social; y por último, en

la capacidad de participación y de influencia que se brinda a los colectivos más desfavorecidos

(Martí et al., 2016). En relación a esta última cuestión, hay que tener en cuenta no únicamente la

inclusión de colectivos excluidos, sino también su habilitación como actores políticos, es decir, la

dotación equitativa de recursos que son capaces de movilizar (tiempo, conocimiento, etc.) y la

capacidad de incidencia de los mismos sobre los resultados de la política.

Por su parte, la calidad deliberativa de la participación resulta otro elemento clave en el análisis

de la legitimidad democrática de un proceso político (Martí et al., 2016). En este sentido, el carácter

deliberativo de las técnicas o metodologías que se lleven a cabo ejercerá un papel muy importante

en las diferencias de poder entre los diferentes actores y, en consecuencia, en la capacidad de

incidir de los actores sociales y comunitarios (Martí, 2009).

1.2.3.1.1. Los grados de la participación

La participación se ha conceptualizado en función de las distintas técnicas participativas utilizadas

en el proceso de planificación y de los objetivos que estas alcanzan a cubrir (Figura 1.2) (Davidson,

1998). La rueda del empoderamiento de Davidson ofrece un marco para promover el nivel de

implicación ciudadana necesario con el fin de alcanzar objetivos establecidos en el proceso de

planificación. En realidad, estos objetivos responden al grado de poder compartido con los actores

sociales que las instituciones están dispuestas a asumir. Así, a medida que se hace uso de técnicas

más deliberativas, se avanza a lo largo de cuatro “estatus de poder” que culminan con el

empoderamiento de la ciudadanía. Estos son: 1) El nivel de “información” comprende desde la

ausencia de comunicación por parte de la institución, hasta el aporte de información a la

ciudadanía en base a lo que ella requiere conocer. 2) El siguiente nivel, de “consulta”, comprende

desde brindar una información limitada para que la comunidad responda, al establecimiento de

un diálogo entre la institución y la comunidad acerca de una decisión que la primera está pensando

en llevar a cabo. 3) El tercer nivel, de “participación”, avanza desde la petición a la comunidad de

realizar propuestas acerca de posibles soluciones a un problema, a la resolución del mismo de

manera conjunta para, en un siguiente nivel, pasar a la toma de decisiones sobre asuntos concretos

por la propia comunidad. 4) Finalmente, el cuarto nivel o “empoderamiento”, implicaría desde la

29

delegación a la comunidad de la toma de decisiones relativas a un área o proyecto, hasta el

ejercicio de la ciudadanía en la toma de decisiones sustanciales.

Figura 1.2. Rueda de la participación

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012

El avance en un paradigma de buena gobernanza, por tanto, deberá transitar por una mejora de

la legitimidad democrática en torno a los procesos políticos. Esto implica una mayor y mejor

representación de la ciudadanía en los mismos, atendiendo a la mayor presencia relativa con

respecto a otros agentes, así como por la búsqueda activa de la participación efectiva de los

grupos socioeconómicamente y políticamente excluidos. Además, este avance contempla la

voluntad de una co-producción del valor público, es decir, por parte de todos los actores, con el

papel especial de la ciudadanía. Para ello es preciso el uso de metodologías participativas que

apunten hacia objetivos de empoderamiento de la comunidad.

30

1.2.3.2. La desafección política

La desafección política ha sido definida por Torcal (2003) como “el sentimiento subjetivo de las

personas relacionado con la falta de poder, el cinismo y la falta de confianza en el proceso político,

los agentes políticos y las instituciones democráticas, pero sin el cuestionamiento del régimen

político” (Torcal, 2003). Así, posee dos dimensiones: una relacionada con una postura ciudadana

separada y alejada de la política, reflejada en la falta de interés e implicación en el proceso político

y la desconfianza general hacia la acción política; y otra relacionada con la percepción de ineficacia

política a nivel individual e institucional. Así, en un contexto de desafección, las percepciones

valorarían negativamente la competencia política personal a la hora de entender la política y de

llegar a incidir en ella; y por otro, considerarían que las autoridades políticas e instituciones tienen

una escasa capacidad de respuesta, y revelarían una escasa confianza ante las instituciones de

representación política y sus representantes (Montero et al., 1997).

Por tanto, es importante diferenciar la desafección política de conceptos como descontento o

insatisfacción. Mientras que estas son fruto de una divergencia entre unas expectativas positivas

con respecto al sistema político y su funcionamiento real, la desafección política se basa en

visiones desconfiadas y contradictorias de la esfera política, fundadas en mayor profundidad y más

reacias al cambio (Montero et al., 1997). Por tanto, las consecuencias tienen mayor calado para la

política democrática.

En un análisis comparativo entre diferentes democracias de Europa y América, Torcal (2003) trató

de estudiar algunos factores explicativos de la desafección política y comparo los resultados de

desafección entre democracias viejas o aquellas de la primera y segunda ola democrática (entre el

siglo XIX y mediados del siglo XX) y nuevas o democracias de la tercera ola (a finales del siglo XX).

La desafección política estaba presente, en grado variable, en todas las democracias estudiadas y

no existía un patrón claro en función del tiempo en democracia. Sin embargo, se daba una

tendencia incremental de los índices de desafección política en aquellas democracias “nuevas” con

respecto a las viejas. Así, los países del sur de Europa evalúan más negativamente a instituciones

como el parlamento, la administración pública y el sistema legal y perciben en sus naciones una

menor apertura o capacidad de respuesta democrática. España, por su parte, en un estudio

desarrollado por Montero et al., (1997) se mostró como el país europeo con mayores índices tanto

de desinterés político, como de percepción de ineficacia política, a nivel individual y por parte de

las instituciones. Estos niveles elevados de desafección se habían mantenido desde el fin de la

dictadura, con lo cual la juventud de la democracia por sí sola no se presuponía un factor

explicativo.

Torcal apuntó a que estas percepciones de desafección son una respuesta al “tiempo vivido en

una democracia representativa dominada por instituciones excluyentes o prácticas que

sistemáticamente han puesto en cuestión las instituciones básicas o la representación política y

conducido a la desmovilización política” (Torcal, 2003). Sería por tanto el grado de incorporación

de la ciudadanía en el proceso político y las prácticas democráticas desarrolladas en ese tiempo

un posible factor explicativo de la presencia de este fenómeno.

31

Siguiendo este argumento, el Estado español no vivió los niveles altos de democratización política

y de participación social que disfrutaron las democracias de Europa Occidental a partir de

mediados del siglo pasado. Casi con el fin del periodo de la transición democrática española,

sobrevinieron los importantes cambios sociales y económicos de finales del siglo XX, con los que

las democracias europeas han visto progresivamente reducida la capacidad popular de influir en

la acción de gobierno, quedando limitada a los cauces formales e institucionales de la participación

(Subirats, 2011). Por otra parte, la exclusión política de ciertos sectores sociales ha sido una

constante en los regímenes liberal-democráticos y se ha visto acuciada con la corriente neoliberal

y la globalización económica, con la fuerte entrada de agentes empresariales y económicos

(Subirats, 2011).

Esta escasa exposición a un tiempo de democracia “sana” podría, parcialmente, explicar la estable

desafección política que forma parte de la cultura política española.

1.2.3.2.1. La desafección y la participación electoral: la exclusión social y política

La participación social en la vida política y cómo esta es ejercida por la ciudadanía se ha

considerado como un factor predictor de la desafección política. En la literatura, se han estudiado

por separado las diferentes formas de participación -formal (a través de los cauces institucionales)

e informal (alternativa a los cauces institucionales)- para conocer de qué manera la desafección

determina cada una de ellas. Algunos autores han defendido que la desafección contribuye a una

búsqueda por parte de la ciudadanía de nuevas formas de expresión y al desarrollo de formas de

participación informal, a la vez que afirman que la no utilización de los cauces formales de

participación constituye una forma de rebelión (Torcal, 2003). Para Torcal, sin embargo, existen

diferencias en este patrón según el tipo de democracia: en las viejas democracias, la desafección

política produce un efecto agitador que desencadena formas de participación no convencionales,

las cuales dan lugar, a su vez, a ejercer un mayor control de la acción política, mayor rendición de

cuentas y responsabilidad política, nuevas maneras de expresar las preferencias políticas, así como

innovación democrática e institucional. En definitiva, en estos países estas formas de participación

favorecen la calidad democrática de sus gobiernos.

Mientras tanto, en las nuevas democracias, la participación no convencional no es sustitutiva de la

participación formal, sino que siempre va de la mano de esta. En estos países y de manera contraria

a aquellos con mayor recorrido democrático, la desafección política afecta negativamente a ambas

formas de participación. Esto conlleva un mayor alejamiento entre la ciudadanía y sus

representantes a nivel político y el avance hacia democracias más elitistas y herméticas a la

participación social.

Hemos visto cómo la participación política se ejerce de manera diferenciada en función del

contexto político. Sin embargo, hay otras variables que explican la participación o, en su caso, la

abstención, hablando de la asistencia a las urnas. En el Estado español han surgido en los últimos

tiempos análisis orientados a este fenómeno y su relación con las variables socioeconómicas. Así,

32

Gómez y Trujillo (2016) estudiaron la distribución de la abstención ciudadana por secciones

electorales, constatando que ésta se sitúa de manera muy clara en áreas de exclusión social. El

principal argumento es la alta concentración en estas zonas de personas desconectadas de la vida

laboral (desempleadas), carentes de capital social -un determinante clave del voto- y alejadas de

los recursos digitales y de buena parte de la información política (Gómez y Trujillo, 2016). También

aglutinan a sectores sociales no habilitados legalmente para votar, como población inmigrante y

población de etnia gitana, excluidas de la vida política. Entre los sectores excluidos es mayor el

sentimiento de ineficacia política, con respecto a la ciudadanía incluida (Gómez y Trujillo, 2016).

1.2.4. La Gobernanza local: hacia un nuevo municipalismo

Las características, los escenarios y los retos señalados para la Nueva Gobernanza Pública se

trasladan a la esfera local, la cual se reconoce como escenario propicio para el desarrollo de este

paradigma. Por un lado, los nuevos modelos de desarrollo han revalorizado sustantivamente lo

relativo al territorio y el gobierno local ha visto incrementados su poder y autonomía; y por el otro,

por las posibilidades que la proximidad ofrece para dar respuestas concretas a nuevas demandas

sociales (emergidas a partir de la fragmentación de la estructura social, las mayores dinámicas de

individualización, etc.) que requieren ser abordadas de manera integral (Subirats, 2015).

En este punto hablaremos de las políticas públicas locales y de las políticas urbanas. Ambas han

seguido una trayectoria paralela, enmarcada en el desarrollo de la nueva gobernanza pública en

la esfera local.

1.2.4.1. La evolución de la gobernanza local: de la supremacía estatal al potencial del

gobierno local

En las últimas décadas del siglo XX en el Estado español se produjo una enorme transformación

estructural y funcional del gobierno local, si bien más acuciada por la necesidad que siguiendo

una planificación estratégica (Iglesias et al., 2011). Tras el franquismo fue necesario dar respuesta

a necesidades básicas hasta entonces no cubiertas (asfaltado, alumbrado, limpieza, ordenación

viaria, etc.) y la principal esfera de toma de decisiones era la estatal, desde la que se distribuían los

recursos con el fin de promover el desarrollo económico en todo el territorio nacional (Martí-Costa

& Tomás, 2016). Los cambios sociales, económicos, tecnológicos y culturales experimentados a

partir de los años 80, resituaron el bienestar concebido desde la esfera estatal como una demanda

comunitaria e individual (Subirats, 2015). “Lo local” se pasó a concebir como la esfera con mayor

potencial para abordar preocupaciones ciudadanas como la cohesión social, la inclusión laboral y

la mejora de las condiciones de vida en las ciudades y pueblos. Y a su vez, en respuesta a la

corriente neoliberal, las ciudades se convirtieron en motores de producción y de desarrollo

33

económico al servicio del capital (Iglesias, et al, 2011), a la vez que los gobiernos locales trataban

de acomodar estos efectos sobre el territorio, lo que se conoce con el neologismo de

“glocalización”.

La globalización económica se manifestó en las políticas urbanas a través del urbanismo

“emprendedor” o aquel orientado a atraer a dichas ciudades a polos de capital público y privado

(Harvey, 1989). Así, fueron priorizadas soluciones orientadas y pensadas para el mercado, como es

el caso de la movilización de instrumentos financieros especulativos, con el fin de obtener mayores

beneficios económicos (Martí-Costa & Tomás, 2016). Entre los elementos de atracción a nivel

urbano destacaban las grandes infraestructuras y macro-proyectos dirigidos a la comunicación y

el transporte (puertos, aeropuertos, trenes de alta velocidad, etc.), pero también orientados a otros

usos fuertemente vinculados al turismo, uno de los grandes pilares de las economías urbanas

contemporáneas, a modo de justificar su utilidad y valor social (Díaz-Orueta, 2009). Fruto de esta

lógica productivista, elementos no económicos propios del capital local, como la cultura o el ocio,

pasaron a ser ejes de promoción económica y los estados, en respuesta a las presiones globales,

adoptaron un modelo de privilegio económico a aquellas ciudades más competitivas (Martí-Costa

y Tomás, 2016).

Este contexto de oportunidad, sin embargo, llegó de la mano de nuevos retos en los ámbitos social

y ambiental. En el primer caso, se había de hacer frente a una sociedad compleja, más

individualizada, con nuevas formas de familia y más heterogénea, sobre todo en las ciudades. Los

procesos de urbanización al servicio de la globalización económica profundizaron en la

segregación y segmentación social en el plano de la ciudad (Iglesias et al., 2011), acrecentándose

la separación entre las formas de vida del mayor sector de la población y aquellos más

desfavorecidos, situados en zonas concretas, normalmente del extrarradio de la ciudad. Más allá

de esa realidad, Tomás y Martí-Costa (2011) señalan la extensión de la percepción, a partir de estas

desigualdades socio-espaciales, de estos “contenedores de colectivos socialmente vulnerables”

como polos amenazadores de la cohesión social de la ciudad y generadores de exclusión social

(Tomás y Martí-Costa, 2011). A todo ello se comenzaban a sumar los efectos, también más intensos

en las ciudades, de las desigualdades sociales producidas por la precarización del mercado laboral,

la vivienda o la educación, así como relacionados con el reto de la sostenibilidad de la vida

(Subirats, 2015).

Con respecto al ámbito ambiental, la corriente globalizadora se puso de manifiesto en las nuevas

tendencias de planificación urbana basadas en la mayor extensión urbana de baja densidad, el

incremento de la movilidad en todos los niveles, la complejización de la gestión de los residuos y

de la contaminación y la necesaria contribución a la paliación de fenómenos globales, como el

calentamiento global o el uso de energías fósiles.

34

1.2.4.2. El avance hacia una agenda local más innovadora y transversal

A lo largo de los años noventa se desarrollaron progresivamente políticas locales -también en el

ámbito de política urbana- que, desde una base local, trataron de dar respuesta a algunos de los

desafíos ambientales y sociales. La principal característica de estas nuevas políticas era su mayor

carácter estratégico de mano del uso variable, aunque creciente, de las llamadas herramientas de

planificación estratégica, basadas en el consenso del gobierno local con otros actores del sector

público, privado y de la sociedad civil (Iglesias et al., 2011).

Así, en base a la literatura es posible hablar de distintas “generaciones” de planes estratégicos, que

dibujan la transición desde una lógica sectorial e incluso competitiva hacia unos planes más

horizontales, integradores y participativos (González, 2012).

Destacan algunos ejemplos sustanciales. En el sector ambiental fue significativa la adherencia de

los gobiernos locales a la Agenda 21, lo cual implicó el acuerdo consensuado y participado de un

plan de trabajo y de actuaciones con el fin de que la sostenibilidad fuera un eje transversal de las

políticas locales. Asimismo, en el marco de la cumbre de Lisboa de 2000 se han producido

numerosas experiencias de intercambio entre los gobiernos locales en torno a la inclusión social y

la democracia participativa (Tomás y Martí-Costa, 2011).

En el campo de las políticas urbanas, también ha tenido lugar esta transición, desde la

predominancia de los proyectos urbanísticos, altamente sectorizados y centrados en el ámbito

físico, a una planificación más integral, horizontal y participativa. Uno de los impulsos estratégicos

de esta evolución fue la Carta de Leipzig sobre Ciudades Europeas Sostenibles (2007), que instaba

a un “enfoque integrado del desarrollo urbano” articulado en torno a visiones a largo plazo de las

ciudades y los barrios en su contexto regional. Los pilares de este enfoque eran: a) una perspectiva

intersectorial; b) la inclusión de nuevos instrumentos de gobernanza y gestión urbana; c) la

creación de redes, la evaluación y el intercambio de conocimientos y experiencias; y d) la selección

de ciudades y zonas elegibles, al objeto de concentrar la financiación (Consejo de Ministros de la

Unión Europea, 2007). Con respecto a este último punto, la Carta de Leipzig ponía el énfasis en la

introducción prioritaria en la agenda urbana europea de la actuación en barrios desfavorecidos.

Con respecto al abordaje de estas actuaciones, encontramos diferentes puntos de vista. La

aproximación que más se ha reflejado en la agenda política es aquella que se alinea con la filosofía

del Plan URBAN, un plan europeo, iniciado en 1994, de ayudas para desarrollo sostenible de

ciudades y barrios de la Unión Europea (Comisión Europea, 2017). Esta aproximación de la

regeneración urbana poseía un enfoque holístico e integrador, en base a las instituciones la

cooperación y corresponsabilización de instituciones y agentes locales y promotor de prácticas

innovadoras en esa línea (Gutiérrez, 2008). Se trataba de políticas de cierto carácter integral,

territorialmente focalizadas, dirigidas a los barrios o áreas urbanas con necesidades especiales de

transformación, contemplando estas desde un enfoque multidimensional, y sus soluciones, a partir

de planteamientos holísticos. Por último, estaban articuladas sobre la base de los principios de la

gobernanza, es decir, sobre redes de actores que reconocen su interdependencia mutua,

procedentes de distintas esferas territoriales (supranacional, nacional, regional, municipal),

sectores políticos (urbanística, económica, social, medioambiental, etc.) e instituciones y entidades

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(instituciones públicas, corporaciones privadas, organizaciones sociales prestadoras de servicios,

organizaciones vecinales, etc.) (Tomás y Martí-Costa, 2011).

En el contexto del Estado español, destacan iniciativas como la Ley de Barrios (2004), una ley

autonómica catalana, orientada a la mejorar la calidad de vida de barrios, áreas urbanas y villas

con necesidades especiales. A pesar de estar principalmente orientada a la mejora urbanísticas de

estas zonas, poseía una visión integral de intervención, actuando sobre el entorno físico, la vivienda

y el tejido social y económico y lo hacía, además, desde el compromiso de hacer partícipe a la

comunidad local en la toma de decisiones y la aplicación de las medidas acordadas (Gutiérrez,

2014). Así, los proyectos eran propuestos por los ayuntamientos y elaborados sobre una base

participativa. Adicionalmente, la Ley contemplaba consejos de participación en los barrios ad hoc

a la implementación de las intervenciones.

Este enfoque común a los proyectos nombrados, a pesar de ser el más extendido en la práctica,

no ha estado exento de críticas. Por un lado, se ha referido que adolece de conceder escasa

atención a las causas de los problemas o retos que se plantean en estos barrios y de no articularse

con políticas a otros niveles, así como de no extender la participación de otros agentes sociales

más allá del territorio (Tomás y Martí-Costa, 2011). Otros trabajos han señalado que estos procesos

siguen enmarcados en la filosofía neoliberal del desarrollo y que el modelo de planificación urbana

que en ellos se gestaba seguía atendiendo a los intereses de las élites institucionales y económicas

(Tomás y Martí-Costa, 2011).

1.2.4.3. La participación social en el contexto de la gobernanza urbana

En este último aspecto, el ámbito local ha sido la esfera que más ha profundizado en la mejora de

los mecanismos democráticos, si bien se ha enfocado en las fases de diagnóstico y programación

de las políticas, donde la permeabilidad y pluralidad de actores es mayor y con menos intensidad

se ha incidido sobre los ámbitos de decisión y cogestión de las políticas (Iglesias et al. 2011). No

en vano, el ámbito local ofrece oportunidades excepcionales para introducir la participación social

en la planificación: el menor tamaño de la estructura de la administración local y su mayor cercanía

a la comunidad con respecto a otras esferas políticas, facilita la creación y puesta en marcha de

canales participativos (Morrison et al., 2014). Por otra parte, la dimensión de proximidad de las

políticas locales, hace que sea más sencillo someterlas a la opinión pública, así como que ciertas

cuestiones emergidas desde la iniciativa ciudadana sean introducidas en la agenda política

(Morrison et al., 2014). Si bien los ayuntamientos disponen de mecanismos representativos -sobre

todo materializados en los consejos de participación- cada vez resulta más necesario desarrollar

nuevas formas de participación e implicación ciudadana sobre decisiones significativas para la

comunidad, e introducirla de manera efectiva en la toma de decisiones (Subirats, 2015). Un reto

especialmente interesante es la inclusión en estos procesos de aquellos sectores sociales no

integrados en las redes ciudadanas para abordar colectivamente la complejidad de los problemas

en la esfera local. Sin embargo, poco a poco las administraciones locales han ido extendiendo los

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mecanismos de participación social más allá de los mecanismos de la democracia representativa

y los consejos de participación. Además de incrementarse el número de concejalías de

participación en los municipios, se han desarrollado múltiples experiencias con el fin de

complementar dichos cauces institucionales, para consensuar una decisión específica, o también

con el fin de establecer mecanismos de participación ciudadana de carácter más estable.

1.3. LA GOBERNANZA Y LA SALUD

En el capítulo anterior se exponían las dinámicas principales que han conducido al paradigma de

gobernanza actual, haciendo referencia a la extensión del poder de gobernar más allá de las

fronteras del estado, a la democracia monitorizada y al valor compartido. Estos nuevos roles de la

democracia, del estado y de la sociedad no son ajenos a las cuestiones relacionadas con la salud

y el bienestar de las personas. Como tampoco lo son los cambios globales ocurridos en los últimos

50 años. Fenómenos como la globalización, el poder adquirido por el sector de los negocios, la

tendencia a la mercantilización, las tecnologías de la información, la rápida urbanización, los

cambios epidemiológicos, las transiciones demográficas, el cambio climático, la competición por

los recursos naturales, la creciente desigualdad económica, etc. han determinado fuertemente la

salud y su distribución en la población. Las desigualdades sociales en salud entre los países y en

el seno de los países han aumentado significativamente. A pesar de los avances de la tecnología

y la ciencia médica, la salud para todas las personas constituye un reto más vigente que nunca.

Por otra parte, la salud, sus causas y sus efectos conforman un sistema de interacciones complejo,

que debe ser abordado desde esa complejidad, esto es, abordando las “causas de las causas” o

los determinantes sociales de las desigualdades en salud. En otras palabras, la mejora de la salud

poblacional y la reducción de las desigualdades sociales en salud implica una acción de gobierno

desde un enfoque de “conjunto de gobierno” y de “conjunto de la sociedad”.

Por su parte, la sociedad del conocimiento ha contribuido de manera importante a una mayor

implicación como parte activa de la ciudadanía en las cuestiones relacionadas con su salud. De tal

manera, hoy en día la ciudadanía ejerce un nuevo rol con respecto a su salud, que va más allá del

de paciente consumidor/a de servicios sanitarios. La experiencia y percepciones de la ciudadanía

y sus nuevas demandas conducen ineludiblemente a una gobernanza basada en la coproducción

de salud. En definitiva, la buena gobernanza en salud es aquel enfoque de buena gobernanza que

incorpora a sus valores y principios-guía los valores de la salud y el bienestar (Kickbusch, 2012).

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1.3.1. La gobernanza en salud y la gobernanza por la salud

A la hora de hablar de una acción de gobierno orientada a la mejora de la salud y la equidad en

salud, no es lo mismo un enfoque que tenga en cuenta los determinantes sociales de la salud que

abordar la mejora de la salud desde la actuación centrada en los servicios sanitarios o en aquella

circunscrita al sector salud. Merece la pena en este punto establecer la distinción conceptual entre

la gobernanza en salud y la gobernanza para la salud (Figura 1.3).

Figura 1.3.1. Co-producción de la salud

Fuente: Kickbusch, 2014

La gobernanza en salud es aquella que se circunscribe al sector salud y hace referencia al

“establecimiento de la agenda política sanitaria, la implementación y rendición de cuentas” dentro

del mismo. También engloba “la gestión y administración de políticas y recursos en salud,

incluyendo procesos para la mejora del sistema sanitario” (Global Health Europe, 2017). La co-

producción dentro de esta dimensión hace referencia a la transición a una lógica de servicio

sanitario que reemplaza el desempeño de su función basada en una relación clientelar entre

profesional y paciente por una filosofía de creación de valor en base al trabajo conjunto -al

partenariado- entre la ciudadanía y el sistema. Se trata en definitiva de reformular el Sistema

sanitario en base al trabajo colaborativo y otorgando una especial relevancia a las experiencias

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vividas por las personas que utilizan el sistema y sus profesionales, así como poniendo de

relevancia el autocuidado y el manejo individual de la salud (Batalden et al., 2017).

Por su parte, la gobernanza para la salud, según la define la OMS, hace referencia a “los intentos

de los gobiernos para conducir a las comunidades, países o grupos de países hacia la salud como

parte integral del bienestar a través de los enfoques de conjunto de gobierno y del conjunto de la

sociedad”. Requiere, por tanto, de un conjunto sinérgico de políticas y actuaciones provenientes

del sector de la salud, así como de todos los demás sectores, tanto del ámbito público como

privado, de agentes sociales y ciudadanía que tiene como compromiso la salud poblacional.

Este paradigma coloca la salud en una posición determinante para alcanzar objetivos sociales y

económicos, a través de políticas basadas en los valores de derechos humanos y equidad, y como

un factor clave en otros sistemas como el medioambiente, la educación o el transporte. Dando un

paso más allá, la entendida como buena gobernanza por la salud, según Kickbusch (2012) vendría

enmarcada por cuatro valores, que parten de considerar la salud como un valor social en sí mismo

y como pilar de la buena gobernanza: la salud como derecho humano, como componente del

bienestar, como un bien público y por último, la salud como una cuestión de justicia social y

equidad.

En este sentido, la buena gobernanza en salud debe partir de una consideración y aplicación de

estos valores por parte del sector salud, por los otros sectores, por el sector público y privado, por

la ciudadanía y por el nivel político de gobierno. Las desigualdades sociales en salud y su reducción

constituyen, por tanto, un reto que compete a todos los sectores, así como el conjunto de

gobierno y que solo puede abordarse desde una acción estratégica.

1.3.2. La S