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WAIT AND SEE. Fabiola Tamburro. INTRODUZIONE 1. Aumento di diagnosi di incidentalomi Maggiore incidenza in pz > 65-70 anni Maggiore comorbidità Aumento del rischio chirurgico. INTRODUZIONE 2. - PowerPoint PPT Presentation
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WAIT AND SEEWAIT AND SEEWAIT AND SEEWAIT AND SEE
ASL Lanciano –VastoASL Lanciano –VastoOspedale San Pio da Pietrelcina – VastoOspedale San Pio da Pietrelcina – VastoUnità Operativa di UrologiaUnità Operativa di UrologiaProf. Luigi SchipsProf. Luigi Schips
Fabiola Fabiola TamburroTamburro
INTRODUZIONE 1INTRODUZIONE 1INTRODUZIONE 1INTRODUZIONE 1
Aumento di diagnosi di incidentalomi
Maggiore incidenza in pz > 65-70 anni
Maggiore comorbidità
Aumento del rischio chirurgico
INTRODUZIONE 2INTRODUZIONE 2INTRODUZIONE 2INTRODUZIONE 2
Tumori renali di piccole dimensioni Tumori renali di piccole dimensioni hanno una bassa velocità di crescita ed hanno una bassa velocità di crescita ed
una bassa potenzialità metastaticauna bassa potenzialità metastatica
WATCHFUL WAITINGWATCHFUL WAITING
Pazienti altamente selezionatiPazienti altamente selezionati
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
29 pazienti con 32 masse renali (7 lesione cistica complessa) e con T < 4 cmFollow-up 27,9 mesiLa crescita annua 0,09 cm per le cisti; 0,11 per lesioni solideSolo 1/3 pz vanno incontro a crescita delle masse renali9 pz trattati con terapia chirurgica
Volpe et al.The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004; 100: 738-45
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
Possibile un’iniziale terapia Possibile un’iniziale terapia di attesa in pazienti di attesa in pazienti
selezionati (anziani e con selezionati (anziani e con aumentato rischio aumentato rischio
chirurgico)chirurgico)
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
Studio prospetticoStudio prospettico 13 pazienti con tumori renali di piccole 13 pazienti con tumori renali di piccole
dimensionidimensioni Follow-up 42 mesiFollow-up 42 mesi
La maggior parte dei tumori di piccole La maggior parte dei tumori di piccole dimensioni crescono lentamentedimensioni crescono lentamente
Rendon et al.Rendon et al. The natural history of small renal masses. J. Urol 2000; 164: 1143-7
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
La sorveglianza è un’opzione possibile La sorveglianza è un’opzione possibile e soddisfacente nei pazienti con una e soddisfacente nei pazienti con una aspettativa di vita ridotta o in quelli aspettativa di vita ridotta o in quelli inseriti in protocolli cliniciinseriti in protocolli clinici
Rendon et al.Rendon et al. Expectant management for the treatment of small renal masses. Urol oncol 2006; 24: 62-7
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
CUT-OFF DELLE DIMENSIONI DEI CUT-OFF DELLE DIMENSIONI DEI TUMORI E´ DI 4 CMTUMORI E´ DI 4 CM
FOLLOW-UP FOLLOW-UP OGNI 3 MESI NEL 1° ANNO OGNI 3 MESI NEL 1° ANNO OGNI 6 MESI PER I 2 ANNI SUCCESSIVIOGNI 6 MESI PER I 2 ANNI SUCCESSIVI OGNI ANNO A SEGUIREOGNI ANNO A SEGUIRE
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
234 piccoli tumori non trattati
Follow-up medio 34 mesi
L’analisi di questi dati rivela che la > parte di
queste lesioni (2,6 cm di media) ha una bassa
velocità di crescita (0,28 cm per anno) e un rara
tendenza alla metastatizzazione (1%) durante la
sorveglianzaChawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-
analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425-31
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
Le dimensioni iniziali del tumore non rappresentano fattore predittivo per la velocità di crescita Il cut-off è di 3 cm In realtà non esiste una assoluta sicurezza di cut-off per la sorveglianza, poiché la potenzialità metastatica non può essere prevista (fino al 3%, se < 3 cm)
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
43 pazienti con 46 masse renali (24% dei tumori > 4 cm) sotto sorveglianza attiva
Follow-up medio 36 mesi
Kouba et Al. Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention. J. Urol 2007; 177: 466-70
STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE
Crescita media del 74% è di 0,35 cm l’anno
13 pz vengono sottoposti a chirurgia (intervallo medio 12 mesi)
Gli Autori concludono che un’attiva sorveglianza per le masse renali piccole è un’opzione in pz
altamente selezionati
Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore
Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore
In una review dei dati di letteratura sono stati confrontati l’oncocitoma vs RCCs
76 tumori (12% oncocitoma; 88% di RCCs)
Le dimensioni iniziali del tumore ( 2 vs 2,2 cm) La velocità di crescita ( 0,16 vs 0,35 cm per anno)
Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses:
meta-analysis and rewiew of the wordl literature. J Urol 2006; 175: 425
Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumoreIstologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore
Studi retrospettiviStudi retrospettivi2935 tumori trattati negli ultimi 30 anni 2935 tumori trattati negli ultimi 30 anni
(12% benigni; 87% maligni)(12% benigni; 87% maligni)Relazione diretta tra volume e possibilità diRelazione diretta tra volume e possibilità di
Malignità vs benignitàMalignità vs benignità Ca a cell. chiare vs RCC papillareCa a cell. chiare vs RCC papillare
Alto grado vs basso gradoAlto grado vs basso grado
Frank et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features Frank et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003 170: 2217related to tumor size. J Urol 2003 170: 2217
Schlomer el al: Pathological features of renal neoplasms classified by Schlomer el al: Pathological features of renal neoplasms classified by size and syntomatology. J Urol 2006 176: 1317size and syntomatology. J Urol 2006 176: 1317
Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumoreIstologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore
Le dimensioni del tumore Le dimensioni del tumore sono un fattore predittivo?sono un fattore predittivo?
SI ….SI ….
… … però non danno adeguate però non danno adeguate informazioni sul trattamento informazioni sul trattamento ottimaleottimale
Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore
Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore
Ci sono tumori renali inoffensivi?NO
Anche lesioni piccole possono progredire verso la malattia metastatica
Velocità di crescitaVelocità di crescitaVelocità di crescitaVelocità di crescita
Qual è la velocità di crescita dei piccoli tumori renali?
0,3 cm per anno
Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-
analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425
Velocità di crescitaVelocità di crescitaVelocità di crescitaVelocità di crescita
C’è correlazione fra la velocità di crescita di piccoli tumori e l’età?
SISembra esserci una
relazione inversa tra l’età e la velocità di crescita
BIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALE
Studio retrospettivo (70 biopsie renali)
1/3 di lesioni benigne 1 sola complicanza (ematoma)La biopsia evita l’intervento in 1/3 di
pzVasudevan et al: Incidental renal tumours: the frequency of
benign lesions and the role of preoperative core biopsy. BJU Int 2006 97: 946
Biopsia renale Biopsia renale Biopsia renale Biopsia renale
Controverso il ruolo della biopsiaIndicazioni aumentateNon disseminazione neoplasticaUtile per pianificare strategie di vigilanzaUtile integrare con immunoistochimicaIndicata per piccole masse dubbie, se condiziona iter terapeutico
contro la sorveglianzacontro la sorveglianza
Impossibilità di conoscere la potenzialità maligna Impossibilità di conoscere la potenzialità maligna
Biopsia pre-operatoria inaccurataBiopsia pre-operatoria inaccurata
Non follow-up standardizzato per la sorveglianzaNon follow-up standardizzato per la sorveglianza
Imaging insufficiente per la predizione Imaging insufficiente per la predizione storia storia naturale naturale
La sorveglianza La sorveglianza = = assunzione di rischio !!!assunzione di rischio !!!
In caso di progressione metastatica non terapie In caso di progressione metastatica non terapie sistemiche validesistemiche valide
CONCLUSIONI 1CONCLUSIONI 1
26-33% di tumori non mostra una 26-33% di tumori non mostra una crescita radiografica è stato suggerito crescita radiografica è stato suggerito che un breve periodo di attiva che un breve periodo di attiva sorveglianza potrebbe essere attuato in sorveglianza potrebbe essere attuato in masse renali selezionate limitatamente masse renali selezionate limitatamente ai tumori a bassa crescitaai tumori a bassa crescita
CONCLUSIONI 2CONCLUSIONI 2
Solo in pazienti altamente selezionati Solo in pazienti altamente selezionati
Follow-up rigorosoFollow-up rigoroso
Nella maggior parte dei pazienti il gold Nella maggior parte dei pazienti il gold standard rimane la chirurgia standard rimane la chirurgia
Tecniche ablativeTecniche ablative