WALI KOTA BONTANG

PENGUMUMAN Nomor : 800/ 01/BKPSDM.02

TENTANG HASIL INTEGRASI NILAI SELEKSI KOMPETENSI DASAR DAN

NILAI SELEKSI KOMPETENSI BIDANG CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KOTA BONTANG TAHUN 2018

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia Nomor K26-

30/B6973/XII/18.01 tanggal 1 Januari 2019 Perihal penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB

CPNS Pemerintah Kota Bontang Tahun 2018, maka disampaikan hal-hal sebagai berikut :

I. HASIL INTEGRASI NILAI SELEKSI KOMPETENSI DASAR (SKD) DAN SELEKSI

KOMPETENSI BIDANG (SKB)

Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kota

Bontang Tahun 2018 berupa Integrasi Nilai SKD dan SKB adalah sebagaimana termuat dalam

lampiran pengumuman ini

II. KETENTUAN PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS

a. Peserta yang dinyatakan LULUS seleksi akhir CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota

Bontang Tahun 2018 adalah peserta yang memenuhi peringkat sesuai formasi yang telah

ditetapkan berdasarkan hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB yang dilakukan oleh Panitia

Seleksi Nasional (PANSELNAS) pada lampiran Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara

Republik Indonesia Nomor K26-30/B6973/XII/18.01 tanggal 1 Januari 2019 Perihal

penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kota Bontang Tahun 2018.

b. Maksud atau arti dari kode pada kolom keterangan dalam lampiran pengumuman ini yaitu :

1. Kode "Pi/L" adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan

Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan

integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS;

2. Kode "P2/L" adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat

Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi

Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS;

3. Kode "P2/L-2" adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat

Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tabun 2018 dan setelah dilakukan integrasi

Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS setelah perpindahan formasi

antara lokasi formasi dalam jabatan atau pendidikan yang sama.

4. Kode "P1/TL" adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan

Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan

integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak

masuk peringkat sesuai kebutuhan formasi;

5. Kode "P2/TL" adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat

Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil

SKD-SKB dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak masuk peringkat

sesuai kebutuhan formasi;

6. Kode "P2/TH" adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat

Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil

SKD-SKB dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak mengikuti atau tidak

hadir pada saat SKB.

III. DAFTAR ULANG PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS

a. Bagi peserta yang dinyatakan LULUS seleksi akhir, diwajibkan melakukan registrasi dan

pemberkasan secara langsung (tidak boleh diwakilkan), yang akan dilaksanakan pada tanggal

08 s.d 22 Januari 2019 pada hari kerja (Senin s.d Kamis Pukul 08.00 s.d 15.00 Wita &

Jum'at Pukul 08.00 s.d 10.30 Wita) bertempat di BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA (BKPSDM) dengan alamat JI. Moch. Roem

Graha Taman Praja Blok 111 Lantai Dasar Kelurahan Bontang Lestari - Kota Bontang - Kalimantan

Timur;

b. Bagi peserta Seleksi yang telah dinyatakan lulus seleksi namun sampai batas akhir dari waktu

yang ditentukan tidak melakukan registrasi/daftar ulang, maka yang bersangkutan dianggap

mengundurkan diri dan wajib membuat surat pengunduran diri; (Format Terlampir)

c. Pada saat daftar ulang, peserta diwajibkan mengenakan kemeja atas berwarna putih polos

(tidak bermotif) dan celana panjang/rok berwarna hitam (tidak diperkenankan memakai kaos,

celana berbahan jeans dan sandal). Bagi perempuan yang memakai jilbab, diwajibkan

memakai jilbab berwarna hitam (tidak bermotif).

IV. KELENGKAPAN DOKUMEN DAFTAR ULANG

a. Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri menggunakan huruf Balok dengan tinta

hitam/ballpoin (sejenisnya) di atas kertas double folio bergaris serta diberi materai Rp.

6.000,- dan tanda tangan yang bersangkutan, ditujukan kepada WALI KOTA BONTANG

Up. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia; (Format

Terlampir)

b. Fotokopi sah Ijazah/STTB beserta Transkrip Nilai sesuai kualifikasi formasi yang dilamar

dan telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang rangkap 3 (tiga) serta memperlihatkan

Ijazah/STTB aslinya;

c. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga;

d. Mengisi Daftar Riwayat Hidup. (Format Terlampir)

e. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar dan 4x6 cm sebanyak

8 (delapan) lembar dengan berpakaian wama putih lengan panjang dengan latar belakang

wama merah;

f. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat yang masih

berlaku rangkap 3 (tiga);

g. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Sehat dan Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang

masih berlaku rangkap 3 (tiga);

h. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Tes dan / Badan

Narkotika Nasional (BNN) / Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku rangkap 3

(tiga);

i. Mengisi Surat Pemyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- berisi tentang :

1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara

2 (dua) tahun atau lebih;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia atau negara lain, atau diberhentikan tidak dengan

hormat sebagai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha

Milik Daerah);

3) Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; (Format Terlampir)

j. Surat Pernyataan bersedia mengabdi di Pemerintah Kota Bontang selama minimal 10

(sepuluh) tahun dibubuhi materai Rp. 6.000,-; (Format Terlampir)

k. Khusus formasi TENAGA KESEHATAN melampirkan fotokopi Surat Tanda Registrasi

(STR);

1. Kelengkapan dokumen daftar ulang dimasukan dalam map berwarna yaitu :

a. Tenaga Pendidik : MERAH

b. Tenaga Kesehatan : KUNING

c. Tenaga Teknis : BIRU

dengan ditulis/dicantumkan Nama, Fomasi yang dilamar serta Nomor Handphone.

V. KETENTUAN LAIN-LAIN

a) Dalam hal penulisan nama, tempat tanggal lahir hams sama dengan Ijazah/STTB yang

terakhir (seperti pada Surat Lamaran, Surat Keterangan, Surat Pernyataan serta Daftar

Riwayat Hidup dan lain-lain) dengan menggunakan Huruf Balok (Tinta Hitam/Boxy);

b) Pada Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRI dan Surat Keterangan Sehat

dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah dan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Dokter

Rumah Sakit Pemerintah/Badan Narkotika Nasional (BNN) disebutkan untuk keperluan

"MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CPNS";

c) Batas akhir daftar ulang adalah tanggal 22 Januari 2019 Pukul 15.00 Wita, di luar waktu

tersebut tidak dilayani lagi, kecuali dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

d) Apabila ada kesulitan dalam hal kelengkapan dokumen terkait daftar ulang, segera

dikonsultasikan kepada Panitia Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah

Kota Bontang via Whatsapp ke nomor 0821-9914-8300;

e) Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran,

daftar ulang maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Pemerintah Kota Bontang

membatalkan kelulusan serta memberhentikan status sebagai CPNS/PNS;

f) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam pengumuman ini akan diatur lebih lanjut oleh

Panitia Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Bontang;

g) Keputusan Panitia bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bontang

Pada tanggal : 07 Januari 2019

Bontang, Januari 2019

Kepada

Yth. Wali Kota Bontang

Up. Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia

di

Bontang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan/Formasi :

Alamat :

No. Telp./HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu Wali Kota agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kota Bontang dengan jabatan ......... (isi dengan

jabatan yang dilamar), sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi sah Ijazah/STTB beserta Transkrip Nilai sesuai kualifikasi formasi yang dilamar dan

telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang rangkap 3 (tiga) serta memperlihatkan Ijazah/STTB

aslinya;

2. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga;

3. Mengisi Daftar Riwayat Hidup.

4. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar dan 4x6 cm sebanyak 8

(delapan) lembar dengan berpakaian warna putih lengan panjang dengan latar belakang warna merah;

5. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat yang masih

berlaku rangkap 3 (tiga);

6. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang masih

berlaku rangkap 3 (tiga);

7. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Tes dari Badan Narkotika

Nasional (BNN) / Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku rangkap 3 (tiga);

8. Mengisi Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- berisi tentang :

a) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun

atau lebih;

b) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Calon PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara

Republik Indonesia atau negara lain, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai swasta

(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

c) Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

d) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

e) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain

yang ditentukan oleh Pemerintah;

9. Surat Pernyataan bersedia mengabdi di Pemerintah Kota Bontang selama minimal 10 (sepuluh)

tahun dibubuhi materai Rp. 6.000,-;

10. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) (khusus Tenaga Kesehatan);

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenarnya, atas perkenan ibu Wali Kota saya

ucapkan terima kasih.

Materai

Rp. 6.000,-

Hormat saya,

......................

………………. , ………………*)

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.

Wali Kota Bontang

di

tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Peserta Ujian :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan/Jurusan :

Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil

Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2018 untuk formasi jabatan

...............................................................................................................................................................

Adapun alasan saya ..............................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas

perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Nama Lengkap

*) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri.

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................................

Jenis kelamin : ..................................................................................................................

Agama : ..................................................................................................................

Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................................

Pendidikan / jurusan : ..................................................................................................................

Alamat KTP : ..................................................................................................................

..................................................................................................................

dengan ini menyatakan :

a. Saya siap mengabdi di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang minimal 10 (sepuluh)

tahun terhitung mulai diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil ;

b. Tidak akan mengundurkan diri dengan alasan apapun dari proses seleksi penerimaan

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang formasi pelamar umum tahun 2018 ;

c. Tidak akan mengajukan mutasi keluar Kota Bontang setelah saya diangkat menjadi

Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang minimal sesuai point a ;

d. Jika saya melanggar point b dan c di atas maka saya dianggap mengundurkan diri dari

PNS;

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan

penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar

saya bersedia dituntut di pengadilan.

Yang membuat pernyataan,

( .................................................................. )

Materai

Rp.6000

Bontang, .............................................. 2019

ANAK LAMPIRAN 4PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 14 TAHUN 2OL8TENTANGPETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERT{YATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

l. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyaikekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun ataulebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormatsebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara RepublikIndonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai BadanUsaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggotaKepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yangditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan sertabersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbuktipernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000