Wanneer een psychoanalyticus ernstig ziek wordt …

Wanneer een psychoanalyticus ernstig ziekwordt ...

Peter Vermeulen

c Dit artikel betreft de vraag hoe te handelen ten aanzien van patiën-ten als de psychoanalyticus levensbedreigend ziek blijkt te zijn. Hetricht zich met name op de kwestie in welke mate een analysantbehoefte heeft aan en recht heeft op transparantie van de zijde vande behandelaar over diens gezondheidstoestand. In de (nogalschaarse) literatuur over dit onderwerp blijken de meningen aan-gaande de mate van openheid over de aard, ernst en behandelingvan de aandoening van de analyticus verdeeld. Het zelfde geldtvoor de invloed ervan op onder meer overdracht, tegenoverdracht,analytische ‘ruimte’ en therapeutische alliantie. Naast een over-zicht van de verschillende visies op deze thematiek worden eigenervaringen beschreven: als patiënt lijdend aan non-Hodgkin maarvooral - mede via vignetten van twee controleanalyses - alsbehandelaar.

Inleiding

‘I’m not afraid of dying, I just don’t want to be there when it happens’ (Woody Allen).

Begin maart 2005 ging ik naar de huisartsenpost in mijn woonplaats, vanwe-ge een schrikbarende pijn in mijn rechtertestikel. Ik kreeg Ciproxin voorge-schreven, waarmee de geconstateerde ontsteking snel verdween. Anderhalve

P.J. Vermeulen is psychoanalyticus en (groeps)psychotherapeut. Werkzaam bij GGZ Meer-

kanten en in eigen praktijk te Amersfoort.

Dit artikel is een bewerking van een lezing, gehouden tijdens het symposium ’Rechten en

Plichten, Over verantwoording en verantwoordelijkheid in psychoanalytisch perspectief’

op 5 juni 2010 te Utrecht.

week later had ik een controleafspraak met mijn huisarts.Met enige moeiteoverwon ik mijn geremdheid om, zoals ik het in een poging tot grappig zijnuitdrukte, de ‘bijbal’ te laten zien die in de tussentijd in mijn rechterokselwas gegroeid.Mijn huisarts glimlachte ongemakkelijk, betastte mijn oksels,liezen en hals en verwees memet spoed voor nader onderzoek. Op de vraagof ‘het’ kanker zou kunnen zijn, gaf hij het weinig geruststellende ant-woord: ‘Dat moeten we laten uitsluiten.’

Een paar dagen later werd ik onderzocht door een vriendelijke co-assis-tent. Na een half uur liet hij me een ogenblik alleen: hij moest even iets ineen computer opzoeken, zei hij. Toen het tot me doordrong dat zo’n appa-raat op zijn bureau aanstond, begon ik onraad te ruiken. Korte tijd laterkwam hij terugmet een, ondanks haar witte uniform, charmante verschij-ning. Deze hematologe bleek evenwel de personificatie vanmijn sch(r)ikgo-din te vormen. Na een snelle, geroutineerde bodycheck zei ze me rechttoerechtaan: ‘U heeft non-Hodgkin; lymfklierkanker.’ Ik stamelde: ‘Maar daar-aan heb ik een supervisor vanme binnen een jaar zien creperen ...!’ Een reac-tie die mijn toenemende paniek uitdrukte en tegelijkertijd iets van een te-genwerping inhield: alsof ik ergens de macht zou bezitten om - op een heelandere manier danmijn huisarts bedoelde - uit te sluiten dat het om kankerging. De co-assistent verzekerde me dat ik niet binnen drie maanden doodzou gaan. De hematologe benadrukte dat de geneeskunde wat ‘mijn’ ziektebetrof in de tijd sinds de dood van die supervisor grote stappen voorwaartshad gemaakt.

Ik schuifelde als een kankerpatiënt het ziekenhuis weer uit.Mijn pas huis-waarts beïnvloed door het onthutsend snel afbrokkelen van het illusoirepantser dat inhield dat mij zoiets nooit zou overkomen. En door het bedruk-kende, vervreemdende besef van de mutilatie vanmijn toekomst. Nietteminprobeerde ik korte tijd later mijn naasten - en mijzelf - gerust te stellen metde woorden van de hematologe, die als het ware achter de onheilstijding ooknaklonken: ‘Kanker is tegenwoordig geen doodvonnis meer.’ Ik meldde meziek voor eenmiddag en informeerde de dag eropmijn collega’s met eenmonterheid waarover ik me zelf ook verbaasde.

Ik ging de snel draaiende medische mallemolen verder in en kreeg bij hetuitstappen te horen dat ‘mijn’ non-Hodgkin zich weliswaar over een grootdeel vanmijn lijf had verspreid maar niet erg agressief leek. Er werd een ‘ex-pectatief’ beleid ingesteld, dat wil zeggen dat er pas bij ‘ziekteprogressie’gestart zou wordenmet een ‘chemotherapeutische interventie’. Hoewel ikme realiseerde dat een sluipmoordenaar zich meester had gemaakt vanmijnlichaam en er een tijdbom in had geplaatst, kostte het me weinig moeite mevanmijn optimistische kant te laten zien. Daarnaast had ik het idee, de illu-sie, dat mijn werk niet of nauwelijks leed onder wat toch als een traumatise-rend life-event geboekstaafd kan worden. Ik informeerde mijn patiënten nieten handhaafde het min of meer vaste rooster voor mijn behandelingen. Hetnemen vanmaatregelen met het oog op eventuele uitval kwam niet in meop.

Twee maanden later echter kon ik het - ook letterlijke - buikgevoel dood-ziek te zijn niet meer loochenen. Desondanks vervroegde ik de reguliere af-

TijdschriftvoorPsychotherapie

2013[39]

01w

ww

.psychotherapie.bsl.nlWanneer een psychoanalyticus ernstig ziek wordt ... 33

spraak met de hematologe niet, hoe vriendelijk en vertrouwenwekkend zeook was. Ik probeerde de ‘tijd’ te controleren en wilde haar niet lastig vallen.Bij de eerste driemaandelijkse controle bevestigde ze binnen tien minutenmijn ‘diagnose’ dat de tijdbomwas gaan tikken. Ze voegde eraan toe dat ikna het weekend voor mijn eerste chemokuur werd verwacht.

De weken waarin het resultaat van ‘mijn’ chemokuren nog onbestemdwas, vormen retrospectief als het ware een donker getint olieverfschilderij.Toen had ik dit geenszins scherp voor mijn geestesoog, want soms durfde iker niet naar te kijken en op andere momenten ging ik er zodanig in op dat ikerin verdween. Er waren vele lagen in te onderscheiden, die afwisselendvoor- en achtergrond werden en telkens anders in elkaar overgingen. Ondermeer angst voor erfelijke belasting vanmijn kinderen, pijnlijke sterfgevallenin de privésfeer, doodsangst en de vrees voor competentieverlies maakten erdeel van uit.

Andere componenten waren levensbedreigende en fatale aandoeningenvan personen die belangrijk waren geweest voor mijn (professionele) vor-ming. Hiervan waren de dood vanmijn eerste analyticus en die van een su-pervisor het meest ingrijpend.Mijn analyticus stierf in de nacht na een voormij erg beladen zitting. Hierin vertelde ik dat ik eindelijk te weten was ge-komen aan welke ziekte ik als vierjarige bijna was bezweken. Tijdens hetdoen vanmijn emotionele relaas stopte ik, omdat ik ‘een heel raar gevoel inmijn kop’ kreeg. De volgende dag kreeg ik van een huilende RIAGG-coördi-nator te horen dat mijn behandelaar aan een beroerte was overleden.Mijneerste reactie was, evenzeer in tranen, flink wat heiligen uit de hemel te vloe-ken.Wellicht vanuit de omnipotente wens er zodoende plaats vrij te makenvoor mijn analyticus. Hoewel ik de man zélf ook had vervloekt vanwege en-kele, mijns inziens weinig empathische, opmerkingen over de dood vanmijn moeder enige maanden eerder.

In het ontheemde jaar hierna droomde ik veelvuldig dat ik aan de randvan een spoorbaan lag te slapen, waarover treinenmet een razende vaartvoorbij kwamen. Na lang aarzelen volgde ik het advies van een supervisor opom een andere analyticus te zoeken. Die supervisor leed aan non-Hodgkin,iets wat in de week voorafgaand aan onze eerste afspraak bleek te zijn vast-gesteld. Hij boodmij een eervolle aftocht, maar ik maakte er geen gebruikvan,mede omdat ik hem niet in de steek wilde laten. Dit werd in hoge matebeïnvloed door het feit dat mijn vader ‘zijn’ prostaatkanker lange tijd vooriedereen verborgen had gehouden, zodanig dat ik na zijn doodmet het ir-reële maar knagende gevoel kampte dat ik hem aan zijn lot had overgelaten.

De toestand vanmijn supervisor verslechterde snel, hij moest na enige tijdal zijn werkzaamheden staken. Ik probeerde vergeefs het kinderlijke gevoelte onderdrukken dat hij mij in de steek liet.Mijn schaamte hierover namtoe, toen hij me - naar later bleek - drie dagen vóór zijn overlijden uitnodig-de om zijn evaluatieformulier te komen bespreken en afscheid te nemen.Over rechten en plichten gesproken ...

Peter Vermeulen34

Ernstig zieke analytici

‘Ik wist dat ik niet lang kon doorgaan met mijn uitzonderlijk moeilijke werk, als ik nietvolledig lichamelijk fit zou zijn’ (Freud, 1900).

In ’Eindige en oneindige analyse’ (1937) noemt Freud drie ‘onmogelijke’ be-roepen: regeren, lesgeven en (psycho)analyseren. Hoe onmogelijk werd onzeprofessie eigenlijk voor hém, als nota bene de grondlegger ervan, toen vanaf1923 kanker in zijn linkerkaak en verhemelte een voortdurende bron vanpijn en levensbedreiging ging vormen? Hoe keek hij sindsdien terug op dewoorden uit ’Droomduiding’ (Freud, 1900), die ik zo-even hierboven hebgeciteerd?We weten er weinig van, omdat Freud niet heeft gepubliceerdover het effect van zijn aandoening op zijn klinische werk (Silver, 1982). Ookin zijn briefwisselingen komt die invloed nauwelijks ter sprake (Boerwinkel,1997). Een van de weinige uitzonderingen hierop wordt vermeld door Torri-giani enMarzi (2005). Zij merken op dat Freuds arts Max Schür, in zijn boek’Freud living and dying’ (1972), schrijft dat Freud zich in een brief aanMarieBonaparte heeft verontschuldigd, omdat hij bepaalde overdrachtsverschijn-selen in haar analyse niet had onderkend vanwege zijn gepreoccupeerdheidmet zijn kanker.

Voor kwesties rond rechten en plichten van het analytisch paar dan wel dewerkwijze in het geval dat de behandelaar een levensbedreigende ziektekrijgt, kunnen we derhalve bij de belangrijkste (zieke) analyticus ooit nau-welijks terecht. Het voorgaande neemt vanzelfsprekend niet weg dat Freudzich bewust zal zijn geweest van het effect van zijn aandoening op zijn ana-lysandi en hun behandeling, mede gegeven de zichtbaarheid, hoorbaarheiden ruikbaarheid ervan.

De verschillende psychoanalytische verenigingen hebben geen specifiekerichtlijnen voor de manieren waaropmet ziekte, verval en dood van de ana-lyticus kan worden omgegaan. Ook in de Beroepscode voor psychotherapeu-ten’ (2007) zijn geen specifieke rechten en plichten beschrevenmet betrek-king tot de gevallen waarop ik me richt. Ik noem enige algemene bepalingendie na wat ‘oprekken’ wel toepasbaar lijken. Ten eerste: de psychotherapeutdient bij alle beslissingen die hij jegens de cliënt overweegt, zijn eigen per-soonlijke beperkingen (waaronder die in verbandmet zijn emotionele mo-gelijkheden) in acht te nemen. Ten tweede: de psychotherapeut heeft - integenstelling tot de cliënt - niet het recht de behandeling te allen tijde tebeëindigen. Er moet sprake zijn van gewichtige redenen, waarvan er één re-levant is in deze context: de vrees van de therapeut dat voortzetting van debehandeling niet te verenigen is met zijn eigen lichamelijke of geestelijkegezondheid.

In een document van de International Psychoanalytical Association, ’Ethi-cal principles’ (2007), is de volgende, wél specifieke bepaling te lezen: ‘Depsychoanalyticus draagt er voor zijn dood of “onbeschikbaarheid”, met in-achtneming van de vertrouwelijkheid voor de patiënt, zorg voor dat elk vanzijn patiënten wordt geïnformeerd (met inbegrip van opties voor verderebehandeling).’ Iets wat overigens lang niet altijd is gebeurd. Onder anderen


2013[39]

01w

ww


Firestein (1990) en Freedman (1990) vermelden gevallen waarin analysandivia overlijdensberichten in de krant te weten kwamen dat hun behandelaarwas gestorven aan een ziekte waarvan het fatale gevolg te voorzien was!

De psychoanalytische vakliteratuur over hoe daadwerkelijk gehandeldwordt in gevallen waarin de behandelaar ernstig ziek blijkt, is tot de jarentachtig van de vorige eeuw opmerkelijk schaars gebleven. Het tanen van hetcredo dat de analyticus als blanco projectiescherm behoort te fungeren, heeftvermoedelijk een rol gespeeld in het sindsdien - overigens niet in groten ge-tale - verschijnen van publicaties over deze thematiek. Een groot deel ervanspitst zich toe op de kwestie in welke mate de patiënt behoefte heeft aan enrecht heeft op transparantie van de zijde van de behandelaar en op de vraagnaar de invloed ervan op de analytische ruimte.

Hoe belangrijk het is stil te staan bij wat zich kan afspelen in de over-dracht-tegenoverdrachtconstellaties in deze gevallen, wordt onderstreeptdoor Gabbards (1995) constatering dat therapeutenmet een ernstige ziekteeen belangrijke risicogroep vormen wat betreft (seksuele) ‘grensoverschrij-dingen’. Hét instrument dat de behandelaar tot zijn beschikking heeft, zijnzelf, staat immers onder grote druk en daarmee ook zijn vermogen tot absti-nentie.

Ik laat in dit artikel de literatuur over analytici die te horen krijgen eendodelijke aandoening onder de leden te hebben buiten beschouwing. Dezegeeft in het algemeen - begrijpelijk, maar helaas - een aanzienlijk minderpositief beeld te zien van de zorg voor en bejegening van patiënten (zie o.a.Galatzer-Levy, 2004, en de eerdergenoemde Freedman & Firestein). Het somsexpliciet ontkennen van zijn ziekte door de behandelaar, in geval analysandihun vermoedens uiten over diens gezondheidstoestand, is indrukwekkend.Schrijnend is de nu en dan verdergaande afweer van de kant van de analyti-cus, in de vorm van het slechts interpreteren van bezorgdheid van patiëntenin termen van hunmogelijke motieven, via het benoemen van hun vragenals uitageren, door er in een enkel geval boos op te reageren. Soms ontroe-rend zijn die gevallen waarin een analyticus wel van zich probeert te laten‘horen’ wanneer dit nog kan.

Onderbreking van het contact

‘Whether you die or recover: you need preparation for it’ (Dalai Lama, 2002).

Wat ik in mijn inleiding schetste, was bedoeld om te illustreren dat in elkebehandelaar die door een levensbedreigende ziekte wordt getroffen, uiteen-lopende gevoelens en emotionele ervaringen worden geraakt, die deels uni-verseel zijn en deels door de individuele geschiedenis worden bepaald. Ditgebeurt met een intensiteit die het menselijk, al te menselijk, maakt dat deanalyticus uit het lood raakt. De realiteit, inclusief de onzekerhedenmetbetrekking tot de prognose, behandeling, enzovoort, stuwt een complexe enslechts gedeeltelijk bewuste dynamiek.

Peter Vermeulen36

In de literatuur (o.a. ‘Illness in the analyst’, Schwartz & Silver, 1990) wordenvele componenten in deze acute dynamiek onderscheiden. Naast de over-heersende doodsangsten, wordenminderwaardigheidsgevoelens en schaam-te genoemd, vanwege het lijf dat je te kijk zet, alsmede woede en verdrietomdat het je heeft verraden. Er wordt ookmelding gemaakt van de neigingtot terugtrekken, zich overgeven aan regressieve verlangens en van exhibiti-onistische tendenties. De meest beschreven afweermechanismen zijn looche-ning, ontkenning, intellectualisering, hypomanie en (macabere) humor.

Vanzelfsprekend is de intersubjectieve analytische ruimte niet vrij vandeze ballast van de behandelaar. Echter, de analyticus zal het materiële equi-valent ervan - de spreekkamer - in de meeste gevallen geruime tijd niet bin-nengaan, omdat zijn acute lichamelijke toestand onderbreking van de thera-pie noodzakelijk maakt. (Wellicht kun je hetzelfde zeggen over zijn acutementale toestand.Want hoe zou hij, gegeven de beschreven psychodyna-miek, zijn patiënten op dit moment de nodige holding en containing kunnenbieden?)

Meestal vindt het informeren of afbellen van de patiënt noodgedwongendoor een ander plaats: de partner of een bevriende collega in geval van eenparticuliere praktijk, een secretaresse of behandelcoördinator in instituuts-verband. Gewoonlijk volgt er na enige weken nader bericht over de geschatteduur van de afwezigheid van de therapeut. Het spreekt vanzelf dat op beidemomenten een (mijnen)veld aan potentiële complicaties wordt gelegd.Wan-neer, hoe en door wie de patiënt op de hoogte wordt gebracht, en wat daarbijaan informatie wordt verstrekt, blijkt van grote invloed op het latere weer-zien met de analyticus. Hierbij valt te denken aan een te afstandelijke of juistemotioneel te beladen stem aan de telefoon bij het afzeggen van afspraken,misverstanden over de aard en ernst van de ziekte, het plotseling een per-soon te spreken krijgen die mogelijkerwijs deel uitmaakt van overdrachts-fantasieën (bijvoorbeeld de partner van de behandelaar). De fase waarin debehandeling verkeert, alsmede de inhoud en de kleur van de overdrachtdaarin, zijn hierbij ook zwaarwegend.

Ik beperk me evenwel tot de opmerking dat het van belang is dat de thera-peut zich van dit alles vóór werkhervatting rekenschap geeft. En ik vervolgmet het punt waar de meest principiële discussie om draait.

Hoe transparant is de analyticus bij de onderbreking en dehervatting van de behandeling?

‘Everybody is wearing a disguise. To hide what they’ve got left behind their eyes’ (BobDylan, ‘Abandoned love’, 1975).

Demate van transparantie ten aanzien van de patiënt over bijvoorbeeld deaard, ernst en behandeling van de ziekte van de analyticus is een kwestiewaarover de meningen zijn verdeeld. Abend (1990) is de meest uitgesprokenen geciteerde representant van degenen die hierbij voor grote terughou-dendheid pleiten. Zelfs in de slagschaduw van een levensbedreigende aan-


2013[39]

01w

ww


doening vraagt hij zich af wat het geven vanmeer informatie dan sec over deduur van de onderbreking oplevert. Hetzelfde geldt voor het beantwoordenvan vragen dienaangaande in plaats van ze te bewerken. Zulke afwijkingenvan de traditioneel analytische praktijk doen volgens hem het proces geengoed. Integendeel, hoe meer aspecten van de realiteit door de analyticus wor-den belicht, hoe minder vrij de overdrachten zich kunnen ontwikkelen. Enhoe minder er derhalve kan worden geanalyseerd.

Een volgende motivering van Abend om de anonimiteit van de behande-laar strikt te bewaren, betreft de vraag of diens analytische zelf staandeblijft. De hectiek die dit in de acute fase heel moeilijk, beter gezegd onmoge-lijk maakt, is eerder aan de orde geweest. Die dynamiek zal bij hervattingvan de analyse weliswaar niet meer dezelfde orkaankracht hebben,maar uitverschillende hoeken kunnen nieuwe winden opsteken. Ik noem er een aan-tal: na-ijlende vermoeidheid, angst voor terugkeer van de ziekte, schuldge-voelens ten opzichte van de patiënt en angst voor diens woede vanwege deverlating, masochistische tendenties in het verlengde hiervan, de wens vande behandelaar dat de patiënt hem bewondert, ontziet, meegaat in de loo-chening, de illusie van onsterfelijkheid in leven houdt, sadistische impulsenwanneer zulke verlangens worden gefrustreerd. Dergelijke componentenvan de nasleep van het recente trauma zullen inhaken op vroege conflicten,zijn deels onbewust en kunnen elkaar versterken of afweren. Dit alles leidter volgens Abend ten eerste toe dat de analyticus niet in staat is de patiëntvrij van de genoemde - en andere - bronnen van tegenoverdracht te informe-ren over zijn aandoening. En ten tweede dat zijn analytisch vermogen zoda-nig gecontamineerd is, dat hij onmogelijk objectieve inschattingen kanmaken van de effecten op de patiënt van zo’n self-disclosure. In deze tweeledi-ge onbetrouwbaarheid van het klinisch oordeel ziet Abend een tweede redenom zich orthodox analytisch op te stellen.

De omstandigheid dat de patiënt, ondanks dat hij goeddeels onwetendwordt gelaten, voelt dat er iets mis is en niet níet kan reageren, wordt doorAbend niet ontkend. Hij ziet onthulling van de feiten echter als primair ge-stuwd door tegenoverdrachtsmotieven. Hierbij kan onder meer aan het vol-gende worden gedacht: met als rationalisatie de patiënt in diens onrust tege-moet te komen, zorgt de analyticus vooral voor zijn eigen gemoedsrust. Viaopenheid over zijn ziekte probeert hij woede van de patiënt, bijvoorbeeldvanwege diens gevoel dat de behandelaar hem verlaat of niet omnipotentblijkt, van zijn scherpe kanten te ontdoen. Deze woede is moeilijk te hante-ren door de analyticus, gegeven zijn eigen toegenomen kwetsbaarheid. Door,meer of minder terloops, de angst van de patiënt te temperen dat hij nietmeer optimaal beschikbaar kan zijn, of zal bezwijken onder diens agressieveimpulsen, sust de analyticus vooral zijn eigen vrees daarvoor.

Elke therapeut in soortgelijke omstandigheden zal de geschetste emotio-nele constellaties waarschijnlijk herkennen. Gegeven de enorme druk ervanis Abends streven om uitageren van tegenoverdrachten te voorkomen, prij-zenswaardig te noemen.Maar op zijn coping-stijl valt mijns inziens wel heteen en ander aan te merken. Ten eerste praktisch gezien: er moeten wel ses-sies zijn om de ge(re)activeerde overdrachten te bewerken. Niet iedere be-

Peter Vermeulen38

handelaar zal, zoals Abend, in staat zijn om tot aan de onderbreking in ver-bandmet een ziekenhuisopname te blijven werken. Ten tweede: het níetinformeren van de patiënt kan evenzeer uit tegenoverdrachtsmotievenvoortkomen. Ik beperk me ter adstruering hiervan tot een citaat van Abendzelf: ‘Mijn eigen angst werd verlicht door vast te houden aanmijn vertrouw-de en veel gemakkelijker rol van behandelaar, gericht op de angsten en ziek-ten van anderen, niet op die vanmij zelf.’

Ten derde vormt het stadium van de therapie een additionele factor. Eenpatiënt in het begin van een behandeling zal bijvoorbeeld nog niet zijn inge-speeld op de asociale responsen, en de rationale hiervan, die een psychoana-lyse mede kenmerken. Hij zal, zoals Schwartz (1990) opmerkt, strikte anoni-miteit van de therapeut in deze omstandigheden als cru en afwijzend erva-ren. Ten vierde is het bij het hervatten van de analyse, afgezien van de vele enkrachtige bronnen van tegenoverdracht, ook vanwege andere invloeden on-mogelijk om als blanco projectiescherm te fungeren.

Al eerder heb ik erop gewezen dat bij het informeren van de patiënt in deacute fase eenmijnenveld aan potentiële complicaties kan ontstaanmet be-trekking tot het latere analytische weerzien. Verder kanmet name in gevalvan leeranalyses het roddelcircuit zich (hebben) doen gelden. Bovendienkomt het regelmatig voor dat de analyticus uiterlijk getekend is door zijnaandoening of de behandeling ervan. Denk hierbij aan vermagering, haar-uitval of bijvoorbeeld een litteken.

Ondanks zijn vastberadenheid bleek Abend - tot zijn verbazing - zijn voor-nemen niet te kunnen uitvoeren. Bij hervatting van vrijwel elke behandelingvond hij namelijk ‘dwingende’maar niet nader beschreven redenen om depatiënt wél over zijn ziekte te informeren, alsmede om diens behoeften hier-bij ‘op een individuele basis in te schatten’. Dat wil zeggen, hij stemde zijnfeitelijke toelichting af op de draagkracht van de patiënt, diens onmiddellij-ke reacties, ontwikkelingsgeschiedenis, overdrachtsvertekeningen en de fasevan de analyse. Abend volgde zodoende eigenlijk de gedragslijn waarvooreen groot deel van de auteurs op dit gebied kiest. In het kort komt deze eropneer dat zij hun transparantie, zowel in de acute fase van de ziekte als bij hetoppakken van de therapie, wegen op basis van de genoemde patiëntfactoren.Zij richten zich evenwel primair op het hervatten van het analyseren enmaken van hun ziekte geen speciaal te bewerken thema. Vanzelfsprekendgaan zij wel in op wat er bij de patiënt wordt ge(re)activeerd naar aanleidingvan het op de hoogte gebracht worden van de aandoening van de behande-laar. Ik licht deze meest gehanteerde behandeltechnische benadering nietnader toe. Deze middenweg zal vermoedelijk ook voor de lezer meer toegan-kelijk zijn dan de aanvankelijk orthodox bedoelde aanpak van Abend.

Weer andere auteurs zijn voorstander van een directe, zakelijke transpa-rantie over de ziekte en het actief aandacht besteden aan de ‘manifeste in-houd’ die de analyticus daarmee inbrengt (o.a. Anisfeld, 1984; Rosner, 1986).Zij stellen, mijns inziens terecht, dat het kader van de analyse wordt aange-tast wanneer de behandelaar vanwege een levensbedreigende aandoeninguitvalt. Bij zijn terugkeer zal die inbreuk op de setting vanzelfsprekend geenverleden tijd zijn. Om deze reden kan de analyticus, zolang zijn ziekte een


2013[39]

01w

ww


heikel thema vormt in de behandeling, zich in gemoede niet beperken tothet exploreren en duiden van overdrachtsreacties en -fantasieën. Dit vormteen te grote bedreiging voor de adaptieve vermogens van de patiënt. Hoewelhet feit van de aandoening onheil impliceert, maakt het wéten ervan het depatiënt mogelijk egofuncties te benutten om te dealen met de invloed van deziekte op de therapeut en het therapeutisch proces, in plaats van die inwer-king latent te ondergaan. Verder zal - ik schets nog steeds de lijn van denkenvan deze auteurs - abstinentie van de behandelaar tot overdrachten als arte-facten leiden. De patiënt kan zich bijvoorbeeld gaan afvragen of de analyti-cus hem niet krachtig of belangrijk genoeg vindt om open kaart te spelen.Oude, kinderlijke woede over het erbuiten gelaten worden, wegens het teklein zijn om zaken te begrijpen, kan worden geraakt, enzovoort.

Maken de laatstgenoemde auteurs een negatieve keuze tot self-disclosure,anderen gaan hiertoe over omdat zij van mening zijn dat deze een positiefeffect kan hebben op de behandeling. Zij bevinden zich derhalve aan hetandere uiteinde van het continuümwat betreft de waardering van (de effec-ten van) transparantie dan Abend in geval de analyticus ernstig ziek wordt.Fajardo (2001) merkt op dat deze positionering lijkt samen te gaanmet dekeuze voor een benadering die meer intersubjectief dan intrapsychisch isgeoriënteerd.

Feinsilver (1998) spreekt van een ‘nieuw soort momentum voorwaarts’ nahet informeren van zijn patiënten over de terugkeer van zijn darmkanker.Na het overkomen van de initiële schok liet het therapeutisch proces, ‘naastde gebruikelijke weerstand, idealisering, destructieve haat’ perioden vannieuwe vitaliteit en diepgang zien, die Feinsilver in verband brengt met hetinformeren van zijn patiënten over zijn gezondheidstoestand. Ter illustratiebeschrijft hij het zich bewust worden door een vrouw van haar woede overhaar geremdheid om een ander, die het moeilijk heeft, bij te staan en vanhaar angst om die ander te beschadigen, zowel door het onthouden als doorhet aanbieden van hulp. Dit inzicht verdiepte zich via het bewerken van deverlamming die patiënte voelde nadat ze de impuls ervoer om Feinsilver eentissue aan te reiken, toen hij tijdens de sessie een bloedneus kreeg (onderinvloed van de chemotherapie die hij onderging). In het verlengde hiervanwerd ook duidelijk dat zij als kind besloten had in stilte en eenzaamheid telijden. Uit afkeer van de overbezorgde en paniekerige reacties van haar moe-der wanneer er iets mis was met patiënte. Korte tijd later begon zij te ver-moeden dat haar moeder zo angstig en intrusief was geworden na de doodvan patiëntes broertje toen zij drie jaar was.

Pizer (1997) noemt het op de hoogte brengen van haar patiënten van haarborstkanker een inescapable disclosure. Ook zij schetst de positieve effectenervan op het therapeutisch proces. Pizer brengt deze in verbandmet het feitdat wat gedeeld wordt fundamentele, existentiële aangelegenheden betreft:‘Life and death, loss and grief at the center of human experience andgrowth.’

Hoe plausibel en sympathiek die bereidheid c.q. wens om open kaart tespelen ook is, er schuilt het gevaar in dat de analyticus zich in zijn motivatietot transparantie vergaloppeert. Ik noem een aantal factoren die hierbij een

Peter Vermeulen40

rol kunnen spelen. Door een teveel aan informatie zou een patiënt erg ang-stig kunnen worden,met name wanneer er een onderbreking volgt. De aldan niet openlijke emotionele beroering bij de therapeut, wanneer hij directis over zijn aandoening, kan tot een ongemakkelijke rolomkering leiden.1

De kans bestaat ook dat de analyticus zich onvoldoende bij zijn leest houdten zich te zeer op de impact van het feit van zijn ziekte richt, met anderewoorden, dat hij geen oogmeer heeft voor de overdracht-tegenoverdracht-constellaties. In de (aan)drang tot openheid over zijn aandoening kan hij dedefensies van de patiënt passeren of onvoldoende aansluiten op een actueelthema dat deze op dat moment bewust in beslag neemt (een scheiding, eennieuwe liefde, ontslag). Zo’n aanzienlijk directiever benadering dan de regu-lier analytische zou juist ónzekerheid bij de patiënt kunnen induceren overde vraag of zijn behandelaar weer optimaal kan functioneren.

En ten slotte is er het risico dat, als het ware onder langs de goed bedoeldeopenheid, latente exhibitionistische, narcistische, masochistische of regres-sieve tendenties aan de kant van de analyticus vrijer spel krijgen. Een voor-beeld van het laatste lijkt mij te vinden in een overigens ontroerend artikelvan Silver (1982) over haar werk met zeer ernstig gestoorde patiënten. Zijmeldt hierin dat zij de behandeling alleen voortzette met diegenen onderhen die niet overdadig agressief waren dan wel meelevend reageerden en datsommigen ‘came to be constructive, loving forces in my life struggle. It wasas if they too had been drafted to fight at the frontlines of a confrontationwith death.’

Wat te doen?

’Kan papyrus gedijen buiten het moeras, komt riet tot wasdom zonder water’? ( Job 8).

Ik voel me gerechtigd, verplicht, noch in staat om een ander te vertellen hoete handelen ten aanzien van patiënten wanneer hij levensbedreigend ziekwordt. Het doel van dit artikel is slechts tot anticiperend denken aan te zet-ten. Naast dit vooruitzien - wat zeker geen uitkijken naar zal zijn - lijkt mijvan belang dat een analyticus, als het noodlottige moment dáár is, zoveelmogelijk blijft doen waartoe hij is opgeleid en wat bij zijn analytische zelf

1 Een scène uitThe Sopranos vormt een voorbeeld van een rolomkering als gevolg van een ‘gecompli-

ceerde’ transparantie. In deze televisieserie is maffiabaas Tony in therapie. Op een gegeven moment

wordt de behandeling onderbroken, omdat zijn therapeute op brute wijze is verkracht. Bij hervat-

ting van de sessies ziet ze er nog gehavend uit: ze loopt met een stok, haar gezicht vertoont schaaf-

wonden, blauwe plekken, enzovoort. Ze vertelt Tony dat ze een auto-ongeluk heeft gehad. Hij is op

zijn manier empathisch en mompelt enige gemeenplaatsen. Hij wordt aandoenlijk wanneer zijn

therapeute, in een volgende zitting, haar tranen niet meer kan bedwingen. Tony verheft het grote,

logge lijf uit zijn stoel, loopt kromgebogen naar haar toe en slaat zijn armen houterig om haar heen.

Wanneer hij enige onhandige momenten later naar zijn plaats is teruggeschuifeld, kijkt hij zijn

therapeute bezorgd aan en vraagt: ‘Wil je me iets vertellen?’ Na een aarzeling antwoordt ze met een

onbestemde blik in haar ogen: ‘Nee!’ Het beeld gaat op zwart: einde aflevering.


2013[39]

01w

ww


past. Hierin ligt onze professionele thuishaven wanneer we tijdens de emoti-onele ontdekkingsreis van onze patiënt, in zwaar weer, tijdelijk van of op-nieuw aan boord stappen. Die uitvalsbasis hebben wij vooral nodig wanneerde patiënt een (door)start probeert te makenmet het proces van using the ob-ject (Winnicott, 1968). Dat wij, als behandelaren, een supervisor gaan ‘gebrui-ken’, wanneer ons zieke zelf c.q.Magere Hein de spreekkamer binnendringt,is een aanbeveling die ik onderschrijf (Boerwinkel, 1997).

Naast dit advies is er, terugkijkend, een aantal algemene richtlijnen res-pectievelijk parameters met betrekking tot dit thema in de literatuur te vin-den, die mij persoonlijk aanspreken. Ten eerste: zelfs wanneer de analyticusgeen uiterlijke tekenen van zijn ziekte dan wel de behandeling ervan ver-toont of in het sporadische geval dat de therapie niet hoeft te worden onder-broken, is de kans groot dat de patiënt voelt dat er wat schort.Wanneer ditmeer of minder bewust tot uitdrukking komt in het materiaal dat de ana-lysand presenteert, wordt self-exposure in termen van Pizer (1997) inescapable.Hetzelfde geldt wanneer de persoonlijke besognes van de analyticus hemzodanig in beslag nemen dat dit hem in het contact met zijn patiënt in deweg gaat zitten. Doordat zijn gedachten tijdens de sessies er veelvuldig naaruitgaan, hij zijn best doet om dit níet te laten gebeuren, hij zich gaat afvra-gen of de patiënt al dan niet iets heeft gemerkt, enzovoort.

Schwaber (1998) beschrijft in een artikel met als subtitel ‘A personal derail-ment in analytic listening’ op openhartige wijze hoe haar zorgen naar aan-leiding van een drietal mislukte biopsieën, in verbandmet een niet-agressie-ve lokale borstkanker, op een analyse inwerkten. Gedurende bijna een jaartwijfelden zij en haar behandelende artsen over verdere medische stappen.Schwaber hield dit alles stil ten aanzien van de betreffende patiënte, om haarniet nodeloos ongerust te maken. Ze besloot zelfs haar vriend(inn)en, onderwie veel analytici, niet op de hoogte te brengen: ‘Het netwerk is, zoals uweet, klein enmensen zijn bij elkaar in behandeling.’ Gaandeweg raakte zijevenwel dermate gepreoccupeerd dat de vroege relatie van patiënte met haaremotioneel onbeschikbare moeder werd gereactiveerd. Toen dit steeds dui-delijker werd via de thematiek die deze vrouw aan de orde stelde, beslootSchwaber haar te informeren over haar medische perikelen. Na de eersteschrik en bezorgdheid van patiënte konden beide analysepartners zich weermeer in de therapie ‘nestelen’ en herkreeg deze haar vitaliteit. Schwaber con-cludeert dat het misschien meer noodzakelijk was dat zij patiënte infor-meerde dan dat patiënte werd geïnformeerd.

Ten tweede: Feinsilver (1998) schrijft dat volgens hem de analytische thera-peut zich moet bewegen in een dialectische wisselwerking tussen: a het zosupportief en zorgend zijn als hij kan en slechts zo analytisch als noodzake-lijk om dit te verwezenlijken, en b het zo analytisch zijn als hij kan en slechtszo supportief en zorgend als noodzakelijk om dit te verwezenlijken. Hij on-derstreept, mijns inziens terecht, dat dit ook en wellicht extra geldt in gevalde analyticus ernstig ziek wordt.

Ten derde: Fajardo (2001) is van mening dat er in een analyse - afhankelijkvan de draagkracht, vermogens tot reflectie, introspectie, enzovoort, van depatiënt - meer nadruk zoumoeten liggen op de intersubjectieve relatie en de

Peter Vermeulen42

therapeutische alliantie dan wel op het interpreteren van overdrachtsfanta-sieën als basis en uitgangspunt voor het de patiënt helpen zichzelf te (her)-vinden. Ook deze algemene richtlijn is volgens mij in hoge mate van toepas-sing op de ‘positionering’ van de analyticus, wanneer hij een ernstige aan-doening onder de leden blijkt te hebben.

Een illustratie van een supportieve, intersubjectieve aanpak die meer geo-riënteerd is op de therapeutische alliantie is te vinden in de volgende casusvan Fajardo.

Lisa, een achttienjarige adolescente met een schizoaffectieve stoornis, iszes maanden geleden een psychodynamische therapie begonnen, meteen frequentie van vier zittingen per week. Een belangrijk symptoom, na-melijk het zichzelf snijden, heeft zich sinds twee maanden niet meer voor-gedaan. Lisa, die het haar fel oranje en soms paars verft, heeft tijdens eenvakantie met haar ouders vastgesteld hoe belangrijk haar behandelaar voorhaar is. Een paar dagen na haar terugkeer vertelt Fajardo over de ziekte diebij haar is geconstateerd en de chemokuur die noodzakelijk zal zijn. Detranen wellen bij Lisa op, maar verder kan ze slechts een vlak ‘O’ uitbren-gen. De volgende dag blijkt ze weer te hebben geautomutileerd.

Ze zegt het waardevol te vinden dat Fajardo haar op de hoogte heeftgebracht, maar ze voelt zich in de weken erna even afgesloten en lifelessals vóór de therapie. Op een geven moment vraagt ze haar therapeute hoezij het zou vinden als ze door de chemokuur kaal wordt. Fajardo antwoordtdat dit vreselijk zal zijn en dat ze dan tegen haar zin een pruik gaat dragen.De volgende dag komt Lisa met een grote grijns binnen, met een felblauwepruik op. Fajardo lacht en vraagt naar Lisa’s motieven voor deze actie. Zijantwoordt dat ze een gebaar van medeleven wil maken. Fajardo bewerktdat het ook een manier is waarop Lisa de binding met haar wil herstellen,nadat ze zich weer zo verloren en alleen heeft gevoeld.

Twee vignetten

Beide gevallen in de volgende vignetten betroffen een controleanalyse; waar-door ik het geluk bij een ongeluk had in twee supervisoren onmisbare(hulp)containers beschikbaar te hebben. Ik lichtte mijn analysandi in overmijn ziekte en bood hun de mogelijkheid met de coördinator van het Neder-lands Psychoanalytisch Instituut te spreken over een eventuele doorverwij-zing. Geen van beidenmaakte hiervan gebruik. Na een onderbreking vaneenmaand werd de behandeling gedurende een jaar vervolgdmet een roos-ter van twee weken op, een week af; dit in verbandmet ‘mijn’ chemokurenen later bestralingen.Mijn opstelling bestond uit een gewogen transparan-tie, met een spoedige terugkeer naar eenmeer traditioneel analytische hou-ding.


2013[39]

01w

ww


De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat ik voor het voortzetten van deze behan-delingen niet alleen altruïstische motieven had. Ik wilde onder meer mijncontroleanalyses c.q. psychoanalytische opleiding kunnen afmaken en ge-deeltelijk blijven werken ommijzelf te (re)organiseren en een op de loer lig-gende depressie van het lijf houden. Dat dit soms tot een zekere worstelingmet mijn Superego leidde, zal niemand vreemd in de oren klinken. Naast deanonimiteit en de abstinentie stond ookmijn neutraliteit onder druk. Retro-spectief realiseer ik me bijvoorbeeld dat ik de agressie vanmijn patiënten, alexplorerend, in zekere mate heb gezócht om hun enmijzelf te bewijzen datik voldoende intact was om deze te verdragen.Wellicht besteedde ik mijnagressie ook aan hen uit, omdat ik die reactie beter van hen kon hebben danmedeleven of wist ik zodoende mijn afgunst wat betreft hun gezondheidmeer op afstand houden.

Mevrouw A. is een 35-jarige, diepgelovige hoofdverpleegkundige die zichaanmeldde vanwege een burn-out en depressieve klachten. Onderliggendaan haar obsessieve-compulsieve en ontwijkende trekken is een vroeg ge-wortelde angst voor afwijzing en afkeuring te vinden. Mevrouw A. was hetjongste kind van een chronisch depressieve moeder en een narcistische,licht ontvlambare vader. Zij werd moeders emotionele anker en fungeerdedaarnaast als intermediair tussen haar ouders, die niet met en niet zonderelkaar konden. Via deze rollen wist mevrouw A., het kind dat eigenlijk als‘teveel’ kwam, enigermate het gevoel te krijgen erbij te horen. En in hetverlengde van haar parentificatie durfde zij tot op zekere hoogte de con-currentie met haar zus (+5) en tweelingbroers (+3) aan. Met name haarzus reageerde zich vaak op mevrouw A. af, de oudste van haar broersmaakte haar veelvuldig uit voor achterlijk, oervervelend braaf en serieus.

Mevrouw A. is in de vierde maand van haar analyse wanneer ik de redenvan de onderbreking toelicht. Ze reageert geschokt en bezorgd. Tweeweken later geeft ze te kennen dat ze worstelt met het idee dat ik mijnnon-Hodgkin heb verzonnen om van haar af te kunnen. Weer wat laterwordt mevrouw A. bang dat zij mij ziek heeft gemaakt met haar ‘saaie ge-klaag elke dag’. Door haar associaties met betrekking tot een droom wor-den de onbewuste narcistische en agressieve tendenties hieronder be-spreekbaar. Via deze droom stelt mevrouw A. namelijk tot haar verbijste-ring vast dat, diep in een donkere kelder van haar ziel, de overtuigingschuilgaat dat mensen die ongelovig zijn, in plaats van God een geestelijkkankergezwel met zich meedragen. Dat ik niet gelovig ben, heeft ze al langaangevoeld, laat ze me korte tijd later weten.

Meneer B. is een veertigjarige socioloog die zich aanmeldt vanwege ernsti-ge dwangklachten. In de loop van de analyse worden hieronder erg bela-den sadomasochistische fantasieën zichtbaar. Deze en zijn narcistische enontwijkende trekken vinden hun oorsprong in een angstige en eenzame

Peter Vermeulen44

jeugd. Moeder maakte van meneer B., als enig kind, een narcistisch pro-ject. Bij thuiskomst van school werd hij bijvoorbeeld ondervraagd over wathij daar allemaal verkeerd had gedaan. Waarna strenge instructies volgdenhoe herhaling te voorkomen. Vader was een orthopedagoog die een sterkeneiging had om zijn zoon ‘kleinerend te moraliseren’.

Meneer B. is in het derde jaar van zijn analyse wanneer ik hem informeerover de reden van de onderbreking. Ook zijn eerste reactie wordt geken-merkt door geschoktheid en bezorgdheid. Ik ontvang een kaart met deboodschap dat je in tijden als deze beseft wat iemand voor je betekent.Drie weken later biecht meneer B. evenwel op het ergens ook wel ‘mooi’ tevinden dat ik ziek ben: ‘Ik onderworpen aan een psychische, u aan een li-chamelijke ziekte.’ In de week van mijn tweede chemokuur droomt hij dathij in verband met het overmatig gebruiken van drugs en medicijnen in eenziekenhuisbed belandt.

Via zijn associaties komen we er in etappes op uit, dat hij dichtbij mijwilde zijn, dat hij zich tijdens mijn afwezigheid niet aan mij kon sterken endaarom zijn toevlucht moest nemen - zoals ik - tot ‘chemisch spul’ omniet down and out te raken. Verder diende deze gang van zaken in zijndroom evenzeer om mij gevoelens van tekortschieten te bezorgen: het ismijn schuld dat hij in het ziekenhuis eindigt, want ik heb hem laten zitten.

Ten slotte

‘It is like a barber’s chair that fits all buttocks’ (Shakespeare, ‘All’s well that ends well’).

Anders gezegd: ‘het’ kan ons allemaal overkomen. Op vele manieren zijn wekwetsbaar in onze condition humaine.We kunnen persoonlijke rampen welis-waar niet voorkomen,maar ons erop prepareren; dit is in zekere mate eenprofessionele plicht en in zekere zin zelfs een recht. Het impliceert een hu-mane daad, ten behoeve van onze patiënten en van onszelf als behandelaar.Ook is het van belang dat we als collega’s humaniteit ten aanzien van elkaarbetrachten, wanneer zo’n ramp plaatsvindt. Dat wil onder meer zeggen: el-kaar opvangen, desnoods vervangenmaar ook elkaar empathisch en profes-sioneel aanspreken en bijsturen. De literatuur over hoe te handelen in gevalvan een ernstige ziekte van de psychoanalyticus ademt zo’n sfeer. De toon iser niet een van elkaar de maat nemen,maar is respectvol en begripvol. Zoalshet de psychoanalyse betaamt, te meer wanneer de ‘question is to be or not tobe’.


2013[39]

01w

ww


Literatuur

Abend, S.M. (1990). Serious illness in the analyst: countertransference considerations. In

H.J. Schwartz, &A.S. Silver (Eds.), Serious illness in the analyst (pp. 99-113). NewYork: In-

ternational University Press.

Boerwinkel, A.R. (1997). Het verraderlijke lichaam.Over de onbewuste betekenis van ziek-

te van de analyticus. In A. Ladan (red.),Ons vege lijf. Psychoanalytische visies (pp. 40-55).

Amsterdam: Boom.

Dalai Lama (1988).Advice on dying and living a better life. Londen: Rider Books.

Fajardo, B. (2001). Life-threatening illness in the analyst. Journal of the American Psychoanaly-

tic Association, 49, 569-586.

Feinsilver, D.B. (1998). The therapist as a person facing death: the hardest of external reali-

ties and therapeutic action. International Journal of Psychoanalysis, 79, 1131-1150.

Firestein, S.K. (1990). Death of the analyst: termination, interruption, what? In H.J.

Schwartz &A.S. Silver (Eds.), Serious illness in the analyst (pp. 333-339 ). NewYork: Inter-

national University Press.

Freedman,A. (1997). Death of the psychoanalyst as a form of termination of psychoanaly-

sis. In H.J. Schwartz &A.S. Silver (Eds.), Serious illness in the analyst (pp. 299-331). New

York: International University Press.

Freud, S. (1900/1985). Sigmund Freud Nederlandse editie: psychoanalytische duiding 2/3.

Amsterdam/Meppel: Boom.

Freud, S. (1937/1992). Sigmund Freud Nederlandse editie: klinische beschouwingen 4. Amsterdam/

Meppel: Boom.

Gabbard, G.O.& Lester, E.P. (1995). Boundaries and boundary violations in psychoanalysis. New

York: Basic Books.

Galatzer-Levy, R.M. (2004). The death of the analyst: patients whose previous analyst died

while they were in treatment. Journal of the American Psychoanalytical Association, 52, 999-

1024.

Hoffman, I.Z. (2000). At death’s door: the therapists and patients as agents. Psychoanalytic

Dialogues, 10, 823-846.

Pizer, B. (1997).When the analyst is ill: dimensions of self-disclosure. Psychoanalytic Quar-

terly, 66, 450-469.

Rosner, S. (1986). The seriously ill or dying analyst and the limits of neutrality. Psychoanaly-

tic Psychology, 3, 357-371.

Schwaber, E.A. (1998). ‘Traveling affectively alone’: a personal derailment in analytic liste-

ning. Journal of the American Psychoanalytic Association, 46, 1045-1065.

Schwartz, H.J. (1990). Illness in the doctor: Implications for the psychoanalytical process.

In H.J. Schwartz &A.S. Silver (Eds.), Serious illness in the analyst (pp. 99-149). NewYork:

International University Press.

Shakespeare,W. (1992).The illustrated Stratford Shakespeare. Londen: Chancellor Press.

Silver, A.L. (1990). Resuming the work with a life-threatening illness and further reflec-

tions. In H.J. Schwartz &A.S. Silver (Eds.), Serious illness in the analyst (pp. 151-176 ). New

York: International University Press.

Torigiani,M.G. &Marzi, A. (2005).When the analyst is physically ill: Vicissitudes in the

analytical relationship. International Journal of Psychoanalysis, 86, 1373-1389.

Winnicott, D.W. (1969). The use of an object. International Journal of Psychoanalysis, 50, 711-

716.

Peter Vermeulen46

Documents

Wanneer een psychoanalyticus ernstig ziek wordt …