สำเร็จwean

PB Rama Nurs J ë September - December 2008

แนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมความสำเรจในการหยาเครองชวยหายใจ

ยพา วงศรสไตร* พย.ม. (การพยาบาลผใหญ)

อรสา พนธภกด** พย.ด.

สปรดา มนคง*** Ph.D. (Nursing)

บทคดยอ: วตถประสงคของการศกษาน คอ การสรางแนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรม

ความสำเรจในการหยาเครองชวยหายใจ แนวปฏบตการพยาบาลสรางขนตามกระบวนการใช

ผลการวจย เพอชวยใหบคลากรในทมสขภาพใหการดแลผปวยหยาเครองชวยหายใจไดอยางม

ประสทธภาพ แนวปฏบตการพยาบาลยงชวยสงเสรมในการตดตอสอสารภายในทมสขภาพ และไดรบ

ขอมลทจำเปนในการวางแผนการพยาบาลแกผปวยในการหยาเครองชวยหายใจไดอยางม

ประสทธภาพ จากการวเคราะหและสงเคราะหงานวจยและผลงานอางองทางวชาการจำนวน 42 เรอง

แนวปฏบตการพยาบาลจำแนกเปน 3 ระยะ คอ ระยะกอนการหยาเครองชวยหายใจ ระยะหยา

เครองชวยหายใจ และระยะหลงการหยาเครองชวยหายใจ แนวปฏบตไดมงเนนในเรองการ

ประเมนความพรอมในการหยาเครองชวยหายใจ การตดตามและเฝาระวงผปวยขณะหยาเครอง

ชวยหายใจ รวมทงการประเมนผลลพธในแตละระยะของการหยาเครองชวยหายใจ และแนว

ปฏบตการพยาบาลทสรางขนผานการตรวจสอบจากผทรงคณวฒ ในแงของความถกตองของเนอหา

และผทรงคณวฒใหความเหนวาสามารถนำไปปฏบตไดในคลนก การศกษาครงน มขอเสนอ

แนะวาควรนำแนวปฏบตการพยาบาลเขาสการปฏบตการพยาบาล เพอเปนการสงเสรมใหมรปแบบ

ในการดแลผปวยทหยาเครองชวยหายใจ และควรนำแนวปฏบตนไปทดลองปฏบตในคลนก เพอ

ประเมนแนวปฏบตวาสามารถนำไปปฏบตไดจรง เหมาะสมกบหนวยงาน และตดตามดผลลพธ

ของการใชแนวปฏบต นอกจากนนควรมการพฒนา ปรบปรงแนวปฏบตการพยาบาลอยางตอเนอง

เพอใหเกดคณภาพในการดแลผปวยตอไป

คำสำคญ: แนวปฏบตทางการพยาบาล ความสำเรจของการหยาเครองชวยหายใจ เครองชวย

หายใจ

*อาจารย ภาควชาอายรศาสตร-ศลยศาสตร วทยาลยพยาบาลเกอการณย

**รองศาสตราจารย ภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

***ผชวยศาสตราจารย ภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

347Vol. 14 No. 3

349348 Vol. 14 No. 3Rama Nurs J ë September - December 2008



ความเปนมาและความสำคญของปญหา

ในยคปจจบนเทคโนโลยดานสขภาพมความ

กาวหนาอยางมาก เครองชวยหายใจเปนตวอยางหนง

ของเทคโนโลยขนสง (technological advance) ทใช

ชวยชวตผปวยวกฤตทมระบบหายใจลมเหลวใหไดรบ

ออกซเจน และมการแลกเปลยนกาซทเพยงพอตอรางกาย

(Esteban et al., 2004) ถงแมวาเครองชวยหายใจจะ

มความสำคญในการชวยชวตของผปวย แตการใชเครอง

ชวยหายใจมากกวา 3 วน กทำใหผปวยเกดภาวะ

แทรกซอนทงดานรางกายและจตใจตามมาเชนกน

(Burns, 1999) ภาวะแทรกซอนทางดานรางกาย ไดแก

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ventilator

associated pneumonia) (Tobin, 1994 อางใน วภา

ภทร ซงขาว, 2544) ถงลมปอดแตกจากความดนบวก

(barotraumas) พษจากออกซเจน เลอดออกใน

กระเพาะอาหาร (ศรวลห วฒนสนธ, 2545; อภรกษ

ปาลวฒนวไชย, 2546) กลามเนอหายใจออนลาจาก

การใชงานนอยลง และหลอดลมตบจากการใสทอชวย

หายใจนาน (อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546) นอกจาก

นน การใสเครองชวยหายใจยงทำใหผปวยไมสขสบาย

เจบปวด จากการถกจำกดการเคลอนไหว การดดเสมหะ

ทำใหผปวยพกผอนไมเพยงพอ นอกจากน การใสเครอง

ชวยหายใจยงทำใหผปวยไมสามารถสอสารไดอยางปกต

รวมทงคาใชจายในการรกษาทสง ยงทำใหผปวยและญาต

มความวตกกงวลมากยงขน (พนทรพย วงศสรเกยรต,

2545; อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546; Burns, Fahey,

Barton, & Slach, 1991; Knebel, 1991)

ดวยเหตนเมอผปวยไดรบการแกไขสาเหตท

ทำใหใสเครองชวยหายใจจนอาการดขนแลว ควรเรม

หยาเครองชวยหายใจทนท (Epstien, EL-Mokadem,

& Purless, 2002) เพอลดภาวะแทรกซอน คาใชจาย

และจำนวนวนนอนพกรกษาในโรงพยาบาล (Burns, 1999;

Knebel, 1991) แตกพบวามผปวยไมสามารถหยา

เครองชวยหายใจไดสำเรจถงรอยละ 37 (Cook et al., 2003)

ตองใสเครองชวยหายใจใหมหลงจากหยาเครองชวย

หายใจรอยละ 24 (Vassilakopoulos, 1999 อางใน

ศรวลห วฒนสนธ, 2545) ทำใหเพมคาใชจาย ผปวย

อยโรงพยาบาลนานขน อตราเสยชวตจากภาวะแทรกซอน

เพมขน เกดภาวะเครยด ภาวะหมดหนทางชวยเหลอ

(helplessness) และภาวะสนหวง (hopelessness)

(อรสา พนธภกด, 2542; Burns, Burns, & Truwit, 1994)

ดงนน บคลากรทางการแพทยและพยาบาลซงเปนผ

ดแลผปวยอยางใกลชด จงควรใหความสนใจและเอาใจใส

ตอปจจยตางๆทมผลกบความสำเรจ หรอลมเหลวใน

การหยาเครองชวยหายใจ เพอชวยสงเสรมและชวย

เหลอผปวยสามารถหยาเครองชวยหายใจไดสำเรจ

ปจจยทสงเสรมความสำเรจในการหยาเครอง

ชวยหายใจ ประกอบดวย 1) การประเมนความพรอม

ในการหยาเครองชวยหายใจทงดานรางกายและจตใจ

(Brochard et al., 1994; Cook et al., 2003; Esteban

et al., 1995; Knebel 1991; MacIntyre, 2001) 2)

กระบวนการหยาเครองชวยหายใจ รวมทงวธการหยา

เครองชวยหายใจแบบตางๆ (จราพร ชลธชาชลาลกษณ,

2547; Brochard et al., 1994; Esteban et al.,

1995; Knebel et al., 1994) และสมรรถนะของ

บคคลากรทางสขภาพในการหยาเครองชวยหายใจ

รวมทงการทำงานแบบสหสาขาวชาชพ (สนทร เจยร

วทยกจ, 2546; Ely et al., 1996; Kollef et al.,

1997) นอกจากน การมแนวปฏบตในการหยาเครอง

ชวยหายใจ จะชวยสงเสรมความสำเรจในการหยาเครอง

ชวยหายใจไดรวดเรวและมประสทธภาพมากยงขน

(กนทมา พสษฐกล, อภรกษ ปาลวฒนวไชย, และ

สถาพร ธตวเชยรเลศ, 2545; ทนนชย บญบรพงศ,

2543; Ely et al., 1996; Kollef et al., 1997)

349348 Vol. 14 No. 3Rama Nurs J ë September - December 2008 349348 Vol. 14 No. 3Rama Nurs J ë September - December 2008

ยพา วงศรสไตร และคณะ

จากประสบการณการทำงานในหอผปวยวกฤต

ของผศกษาทผานมาพบวา การหยาเครองชวยหายใจ

จะปฏบตตามแบบทเคยทำมา โดยจะเรมหยาเครอง

ชวยหายใจเมอแพทยเปนผพจารณาใหเรมหยาเครอง

เทานน บคลากรจบใหมมประสบการณนอยในการประเมน

ผปวย ทำใหเกดความไมมนใจในการหยาเครองชวยหายใจ

ไมมแนวทางการปฏบตในการหยาเครองชวยหายใจท

ชดเจนเพอสอสารกนในทมสขภาพ การหยาเครองชวย

หายใจจงไมมความตอเนอง เกดความลาชาในการเรม

การหยาเครองชวยหายใจ และใชเวลาในการหยาเครองชวย

หายใจมากขน

การหยาเครองชวยหายใจใหประสบผลสำเรจ

ยงเปนปญหาในการปฏบต และมความยากลำบาก สำหรบ

พยาบาลและทมสขภาพ เนองจากปจจยดานความพรอม

ของผปวยทงดานรางกายและจตใจทแตกตางกน

ความสามารถของบคลากรในทมสขภาพ การสอสาร

และความรวมมอในทมสขภาพ ความเขาใจความตองการ

ของผปวยทสงผลตอความสำเรจในการหยาเครอง

ชวยหายใจ การศกษาครงนมงทสงเคราะหความร

จากวรรณกรรมทเกยวของ มาสรางแนวปฏบตการ

พยาบาลในการหยาเครองชวยหายใจใหประสบผลสำเรจ

เพอเปนแนวทางในการดแลผปวยในการหยาเครอง

ชวยหายใจ เพมพนความรของทมสขภาพในการปฏบต

พยาบาล เพอสงเสรมคณภาพในการดแลผปวยใหม

ประสทธภาพตอไป

วตถประสงค

เพอสงเคราะหแนวปฏบตการพยาบาลในการ

หยาเครองชวยหายใจ เพอใหผปวยสามารถถอด

เครองชวยหายใจและหายใจเองได

วรรณกรรมทเกยวของ

การหยาเครองชวยหายใจ คอ กระบวนการลด

การชวยหายใจในผปวยทใชเครองชวยหายใจให

สามารถกลบมาหายใจไดเอง หรอหยดการใชเครอง

ชวยหายใจ และผปวยสามารถถอดเครองชวยหายใจ

และทอชวยหายใจไดในทสด (อภรกษ ปาลวฒนวไชย,

2546; Knebel et al., 1994; Martennson & Fridlund,

2002) การหยาเครองชวยหายใจเปนกระบวนการท

ซบซอน สงผลใหมการศกษาเปนจำนวนมากในเรอง

การหยาเครองชวยหายใจใหมประสทธภาพและ

ประสบผลสำเรจ แนวคดตางๆทเกดขนนนสวนใหญ

จะเสนอประเดนหลกๆ คอ การแกไขสาเหตของการ

หายใจลมเหลวจนอาการดขน แลวจงเรมการหยาเครอง

ชวยหายใจ ประกอบดวย การประเมนความพรอม

ของผปวยทางดานรางกายและจตใจ การเรมการหยา

เครองชวยหายใจ และเลอกวธการหยาเครองชวยหายใจ

ทเหมาะสมกบผปวย ถาหากผปวยไมสามารถหายใจ

เองตอได ใหหยดการหยาเครองชวยหายใจไวกอนแลว

จงคอยเรมหยาเครองใหมเมอผปวยพรอม และสดทาย

จงเปนขนตอนการถอดทอชวยหายใจถาผปวยสามารถ

หายใจไดเองตามทกำหนด รวมถงการตดตามดแลผปวย

หลงถอดทอชวยหายใจแลว (Burns, 1999; Burns et al.,

1991; Knebel, 1991, Fernando & Esteban, 2003)

การประเมนความพรอมในการหยาเครองชวย

หายใจ จะเรมขนเมอผปวยไดรบการใสทอชวยหายใจ

แลว 24 ชวโมง (Burns et al., 1991; Burns et al.,

2003; Knebel, 1991; MacIntyre, 2001) แพทย

จะเปนผพจารณารวมกบทมการพยาบาลใหประเมน

ความพรอมในการหยาเครองชวยหายใจทนท การประเมน

ความพรอมประกอบดวยการประเมนความพรอมทง

ทางดานรางกายและจตใจ ไดแก 1) ระบบไหลเวยนโลหต

และการขนสงออกซเจนไปสเนอเยอของรางกาย ขนอย




กบระบบการทำงานของหวใจและปรมาณเลอดทออก

จากหวใจใน 1 นาท (cardiac output) ประเมนจาก

อตราการเตนของหวใจ ความดนโลหต จงหวะการ

เตนของหวใจอยในเกณฑปกต และผปวยควรไดรบยา

เพมความดนโลหตในปรมาณนอยไมเกน 5 ไมโครกรม

ตอนำหนก 1 กโลกรมตอนาท รวมทงการขนสง

ออกซเจนทอาศยเมดเลอดแดงเปนตวพาออกซเจนไป

ยงเนอเยอรางกาย ดงนน ผปวยไมควรมภาวะซด ประเมน

ไดจาก ฮโมโกลบนและฮมาโตครต (Burns et al.,

1991) 2) การสรางสารประกอบคารบอนไดออกไซด

(CO2 product) ถามการเผาผลาญอาหารในรางกาย

เพมขน เชน ภาวะชก ไข ตดเชอ และไดรบสารอาหาร

ประเภทคารโบไฮเดรตมากเกนไป จะเกด CO2 product

มากขน ทำใหงานของการหายใจมากขน กลามเนอจะ

ออนแรง ทนการหยาเครองชวยหายใจไดนอย 3)

ความตองการออกซเจนเพมขนจากปจจยดานจตใจ

ถาผปวยมความกลว วตกกงวล และเจบปวด ทำใหผ

ปวยหายใจเรวขน รางกายตองการออกซเจนมากขน

ดงนนการลดความวตกกงวล ความเจบปวดจะชวยลด

ความตองการออกซเจนในรางกายลง 4) ความแขงแรง

ของกลามเนอ ซงขนอยกบภาวะโภชนาการ นำและ

เกลอแร ถาผปวยไดรบอาหารไมเพยงพอ หรอไมม

ความสมดลของนำและเกลอแร กจะทำใหกลามเนอ

ออนแรง ลบเลก ไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได

สำเรจ 5) ระบบหายใจ ผปวยตองมการแลกเปลยน

กาซทเพยงพอ ไดแก มคาความดนออกซเจนในเลอด

แดง (PaO2) มากกวา 60 มลลปรอท โดยใชความ

เขมขนของออกซเจนนอยกวาหรอเทากบ รอยละ 40

(FiO2) และใชแรงดนบวก (PEEP) นอยกวาหรอ

เทากบ 5 เซนตเมตรนำ ขจดเสมหะในทางเดนหายใจ

ไดด มความแขงแรงและมความทนทานของกลามเนอ

ในการหายใจ เชน ปรมาตรลมหายใจออกตอนาท

(minute ventilation) มคา 5-10 ลตรตอนาท ความดน

สงสดขณะหายใจเขา (maximal inspiratory pressure)

มากกวา -20 เซนตเมตรนำ เปนตน นอกจากน ยง

มปจจยอนๆอกทสงเสรมใหเกดความสำเรจในการ

หยาเครองชวยหายใจ (ศรวลห วฒนสนธ, 2545;

Burns et al., 1991; Knebel, 1991)

ปจจยสงเสรมความสำเรจในการหยาเครองชวย

หายใจ ไดแก 1) การสงเสรมใหลดการใชพลงงาน โดย

ลดงานของการหายใจ (work of breathing) ดวยการ

เลอกวธการหยาเครองชวยหายใจทเหมาะสมกบผปวย

แตละราย (Knebel, 1991) วธการหยาเครองทนยม

มากทสดม 4 วธคอ T-piece method (T-piece),

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP),

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

(SIMV), Pressure Support Ventilation (PSV)

(ศรวลห วฒนสนธ, 2545; อภรกษ ปาลวฒนวไชย,

2546; Knebel,1991) การเลอกวธการหยาเครอง

ชวยหายใจนน จะเลอกใชวธไหนมโอกาสหยดการใช

เครองชวยหายใจและถอดทอชวยหายใจไดสำเรจได

ใกลเคยงกน (อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546) การเลอก

วธใดกตามควรเปนวธทเหมาะสมแตละรายมากทสด

(ศรวลห วฒนสนธ, 2545; สมาล เกยรตบญศร,

2545; Knebel, 1991) 2) การดแลผปวยใหลด

ความวตกกงวลและความกลว จากการทผปวยใสเครอง

ชวยหายใจนาน กลววาตนเองจะหายใจเองไมไดและ

ตองตาย โดยเฉพาะผมประสบการณหยาเครองชวย

หายใจไมสำเรจมากอน รวมทงผปวยใสทอชวยหายใจ

ไมสามารถสอสารไดตามปกต ไมสามารถบอกความ

ตองการได ทำใหผปวยหายใจเรว เหนอยมากขน

การแลกเปลยนกาซไมมประสทธภาพ ใชแรงหายใจ

มากขน (ทนนชย บญบรพงศ, 2543; Thomas,

2003) วธการชวยเหลอ คอ ลดความความกลว วตก

กงวล และความเจบปวด เชน การใหขอมล การ

สอสารกบญาตและทมสขภาพ การใชดนตรบำบด



การผอนคลายกลามเนอ (จราพร ชลธชาชลาลกษณ,

2547; ทพยพร แซเฉน, 2545; ประไพ มทรพย

และกญญารตน พงบรรหาร, 2542; วภาภทร ซงขาว,

2544; Menzel, 1997; Thomas, 2003) 3) การสงเสรม

การเพมพลงงาน ทำใหกลามเนอหายใจมแรงทนตอ

การหยาเครองไดด (Burns et al., 1991; Cook et al.,

2003) ไดแก ภาวะโภชนาการทด การนอนหลบท

เพยงพอ 4) การใชแนวทางการปฏบต (protocol)

และโปรแกรมในการหยาเครองชวยหายใจซงปฏบต

โดยทมสขภาพจะชวยใหผปวยไดรบการประเมนความพรอม

ตดตามการเปลยนแปลงของอาการขณะการหยาเครอง

ชวยหายใจอยางมประสทธภาพ ลดความลาชา สงเสรม

ทำงานรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ (Burns et al.,

2003; Brochard et al., 1994; Ely et al., 1996;

Kollef et al., 1997) 5) การดแลหลงการถอดทอ

ชวยหายใจ เปาหมายคอ ผปวยสามารถหายใจไดเอง

อยางมประสทธภาพหลงถอดทอชวยหายใจ โดยประเมน

จาก 1) ผปวยรสกตวด 2) ไมมการตบแคบของทาง

เดนหายใจตอนบน โดยการตรวจ cuff leak รวมทงผปวย

สามารถไอไดดเมอดดเสมหะ (Fernando & Esteban,

2003) ผปวยจะไดรบการถอดทอชวยหายใจและดแล

ใกลชดอยางนอย 24 ชวโมง

วธการดำเนนการ

ประกอบดวยขนตอนดงตอไปน

1. การวเคราะหผลงานวจย

2. การสงเคราะหผลงานวจยเพอสรางแนว

ปฏบตการพยาบาล

การวเคราะหผลงานวจย

1. การสบคนแหลงขอมล ทบทวนวรรณกรรม

และงานวจยทเกยวของกบการหยาเครองชวยหายใจ

จากตำรา วารสารทางการพยาบาลและสาขาอนทเกยวของ

ทงของประเทศไทยและตางประเทศ งานวจย และฐาน

ขอมลอเลคโทรนกส ไดแก CINAHL, PubMed, Ovid,

Mulinet library catalog (Mahidol University

Library) และ Website google.com, arhq.gov,

thesis.tiac.or.th กำหนดคำสำคญหลก (keyword) ท

ใชในการสบคน ไดแก “weaning” และ “mechanical

ventilation” โดยเพมเตมคำสำคญเพอไดขอมลเฉพาะ

มากขน ไดแก “adult” “assessment” “protocol”

“method” “nutrition” “nursing or intervention”

รวมทงมการสบคนจากเอกสารอางองของบทความ

ตำราและงานวจยทงในประเทศและตางประเทศ

2. คดเลอกงานวจยและบทความทเกยวของกบ

ปญหา ดวยการอานบทคดยอและนำมาคนหาฉบบ

สมบรณ โดยมเกณฑในการคดเลอก คอ หลกฐาน

ทางวชาการนนเปนการศกษาทเกยวของกบการหยาเครอง

ชวยหายใจในกลมผปวยผใหญในหนวยบำบดวกฤต

ทตพมพระหวางป ค.ศ. 1990 ถง ค.ศ. 2004

3. นำหลกฐานมาประเมนคณภาพ โดยใช

หลกเกณฑการประเมนคณภาพของราชวทยาลย

อายรแพทยแหงประเทศไทย (2544) มการแบงระดบ

ของหลกฐาน (level of evidence) ดงน

ระดบท A หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจย

เชงทดลองหรองานวจยในลกษณะสงเคราะหผลจาก

งานวจยอน (systematic review) ชนดทมการสมเขา

กลม

ระดบท B หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจยเชง

ทดลองหรองานวจยในลกษณะสงเคราะหผลจากงาน

วจยอน (systematic review) ชนดทไมมการสมเขา




กลม ไดแก การศกษาเชงทดลองทางคลนกชนดทไมม

การสม (non-randomized controlled trials) การ

ศกษาทางระบาดวทยาในการหาสาเหตการเกดโรค

(cohort study) การศกษาเชงวเคราะหเปรยบเทยบการเกด

โรคและไมเกดโรค (case control study) เปนตน

ระดบท C หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจยท

เปนงานเปรยบเทยบหาความสมพนธหรองานวจยเชง

บรรยาย (descriptive study)

ระดบท D หมายถง หลกฐานทไดจากความคด

เหนจากผเชยวชาญ (expert consensus)

กรณความเปนไปไดของผลงานทจะนำไปใชใน

คลนก โดยพจารณาตามเกณฑ Research Utilization

Criteria ของ โพลทและฮงเลอร (Polit & Hungler,

1997) ดงน

1. ตรงกบปญหาทตองการแกไข (clinical relevance)

2. มความนาเชอถอเพยงพอทจะนำไปใชใน

การปฏบตได (scientific merit)

3. มความเปนไปไดทจะนำไปใชในการปฏบต

(implementation potential) โดยคณสมบตดงน

3.1 ความเหมาะสม (transferability of the

finding) กบหนวยงาน กลมผปวย และปรชญาในการดแล

3.2 พยาบาลมสทธโดยชอบในการปฏบต

(feasibility of the implementation) วธการไมยงยาก

3.3 ความคมคาในการนำไปใช (cost-benefit ratio)

โดยไมมความเสยงในการปฏบต กอใหเกดประโยชน

ไมสนเปลองคาใชจาย

การสงเคราะหหลกฐานทางวชาการเพอสราง

แนวปฏบตการพยาบาล

1. นำหลกฐานทางวชาการทไดจำนวน 42 เรอง มา

ทำการสงเคราะหขอมลในตาราง ซงดดแปลงมาจาก

แบบการวเคราะหของรอสสรมและลาราบ (Rosswurm

& Larrabee, 1999) ประกอบดวย ชอผวจย การออกแบบ

งานวจย ระดบของงานวจย ผลของงานวจย และความ

เปนไปไดในการนำไปใช พบวา มหลกฐานวชาการ

ระดบ A จำนวน 8 เรอง ระดบ B จำนวน 6 เรอง ระดบ

C จำนวน 12 เรอง ระดบ D จำนวน 16 เรอง

2. สรางแนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรม

ความสำเรจในการหยาเครองชวยหายใจ โดยตรวจสอบ

ความถกตองเหมาะสมของเนอหา และพจารณาความ

เปนไปไดของการนำไปใชในคลนก จากผทรงคณวฒท

มความเชยวชาญในสาขาโรคปอดทางอายรกรรม การ

พยาบาลผปวยวกฤต การพยาบาลระบบทางเดนหายใจ

รวม 3 ทาน และนำมาแกไขปรบปรงตามขอเสนอแนะ

ผลลพธ: แนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมความ

สำเรจในการหยาเครองชวยหายใจ แสดงในแผนภมท 1



แผนภมท1 แสดงขนตอนการปฏบตเพอสงเสรมความสำเรจในการหยาเครองชวยหายใจ

SBT*= Spontaneous Breathing Trial




วตถประสงค

เพอเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมความสำเรจในการหยาเครองชวยหายใจ

คำจำกดความ

การหยาเครองชวยหายใจ คอ กระบวนการลดการชวยหายใจในผปวยทใชเครองชวยหายใจใหสามารถกลบมาหายใจไดเอง หรอหยดการใชเครองชวยหายใจได และผปวยสามารถถอดเครองชวยหายใจและทอชวยหายใจไดในทสด

แนวปฏบตการพยาบาล

การพฒนาแนวปฎบตการพยาบาล แบงเปน 3

ระยะ คอ I. ระยะกอนหยาเครองชวยหายใจ (pre-weaning

phase) 1. ประเมนสาเหตของ respiratory failure (ระดบ

A: Esteban et al., 1995: ระดบ D: พกล ตนตธรรม, 2547; สมาล เกยรตบญศร, 2545; Burns et al., 1991; MacIntyre, 2001)

1.1 รวมปรกษากบแพทยในการแกไขสาเหตททำใหผปวยตองใชเครองชวยหายใจ

1.2 ประเมนสภาพผปวยทใสเครองชวยหายใจมากวา 24 ชม. ทกวนในเวลาเชา ไดแก การตรวจรางกาย chest x-ray, ผล lab, arterial blood gas เปนตน

2. ประเมนความพรอมในการหยาเครองชวยหายใจ (weaning readiness assessment) ทกวนเวลาเชา โดยแพทยหรอพยาบาลประจำการ แบบประเมนความพรอมในการหยาเครองชวยหายใจ เปนแบบ check list ประกอบดวย (ระดบA: Ely et al., 1996: ระดบ B: กนทมา พสษฐกล และคณะ, 2545; Burns et al.,

2003)

2.1 ใชแบบประเมนทประยกตจาก Burns

weaning assessment program (BWAP) ประกอบ

ดวย การประเมนระบบหายใจ 14 ขอ และระบบ

ทวไป 12 ขอ (ระดบ B: Burns et al., 2003 : ระดบ

C: Burns, Burns, & Truwit, 1994; MacIntyre,

2001; Walsh, Dodds, & McArdl, 2004)

2.2 ใชการคำนวณคา f/Vt ถาคา f/Vt< 105

แสดงวามโอกาสหยาเครองสำเรจสง f = อตราการหายใจ

(ครง/นาท), Vt = tidal volume (liters) (ระดบ A:

Kollef et al., 1997: ระดบ D: สมาล เกยรตบญศร, 2545)

2.3 เกณฑในการตดสนวาผปวยมความ

พรอมในการเรมหยาเครองชวยหายใจ คอ คะแนนของ

BWAP 50 % และ f/Vt < 105 ถาผปวยมคะแนน

ของ BWAP < 50% และ f/Vt > 105 แสดงวาผปวย

ไมพรอมหยาเครองชวยหายใจ จงรวมปรกษากบแพทย

เพอคนหาปญหาและจดการแกไขปญหาเหลานน

3. แนวทางการแกไขปญหาความไมพรอมของ

การหยาเครองชวยหายใจ

3.1 ดแลเกยวกบทางเดนหายใจ เพอลด

งานของการหายใจ (ระดบ B: สนทร เจยรวทยกจ,

2546 : ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ, 2543; พกล

ตนตธรรม, 2547; อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546) โดย

- เลอกขนาดของ ET tube ทเหมาะสม

กอนใสทอชวยหายใจ ขนาดเสนผาศนยกลางของทอ

ชวยหายใจ ผหญงไทย 7.0-7.5 มม. ผชายไทย 7.5-

8.0 มม. (ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ, 2543)

- ตดปลาย ET tubeใหเหลอประมาณ

1-2 นว เหนอรมฝปาก หลงจากประเมนตำแหนงท

เหมาะสมแลว ตดพลาสเตอรปองกนการเลอนหลด

(ระดบ C: Marik, 1996)

- ดแลทางเดนหายใจใหโลง โดยการ

ดดเสมหะอยางมประสทธภาพ ปองกนเสมหะอดตนทอ

ทางเดนหายใจ (ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ, 2543)



- เปลยนทานอนทก 2 ชม. และเคาะ

ปอดวนละ 1-2 ครง (ถาไมมขอหาม) สอนและ

กระตนใหผปวยทำ deep breathing exercise และไอ

อยางมประสทธภาพ (ระดบ A: Esteban et al.,

2004: ระดบ B: สนทร เจยรวทยกจ, 2546)

- ดแลใหยาขยายหลอดลมตามแผนการ

รกษา เพอปองกนภาวะหลอดลมตบแคบ ซงจะทำใหม

airway resistance สงขน (ระดบ A: Esteban et al., 2004)

- ตดตามผล Arterial blood gas

(ABG) เปนระยะๆ เพอประเมนการแลกเปลยนกาซ

ของปอด (ระดบ D: สมาล เกยรตบญศร, 2545)

3.2 ดแลระบบการเผาผลาญของรางกาย

(Metabolism status) (ระดบ B: สนทร เจยรวทยกจ,

2546: ระดบ C: Martennson & Fridlund, 2002)

- ตดตามผลอเลคโตลยทและเกลอแร

โดยเฉพาะ Ca2+, Mg2+, PO4-, K+ รวมมอกบแพทย

แกไขเมอพบวาผดปกต

- ดแลใหผปวยไดรบนำอยางเพยงพอ

เพอไมใหเสมหะเหนยว บนทกนำเขาและออกทก 8 ชม.

- รวมมอกบเจาหนาทในทมสขภาพ

เพอแกไข การตดเชอ ภาวะไข เพอลดการเผาผลาญ

ในรางกาย

3.3 ดแลภาวะโภชนาการ (Nutrition)

(ระดบB: สนทร เจยรวทยกจ, 2546: ระดบ C:

ชฎาภรณ เปรมปรามอมร, 2545)

- ดแลใหผปวยไดรบสารอาหารทเพยงพอ

กบความตองการของรางกาย (25-35 kcal/นำหนก

เปนกโลกรม) เนนใหพลงงานจากไขมนมากกวาคารโบไฮเดรต

- ประเมนและแกไขระบบการยอยอาหาร

ไดแก ภาวะทองอด แนนอดอด ทองผก ทองเสย

- ชงนำหนกอยางนอย 1 ครง/สปดาห

ใชในการคำนวณคา BMI (weight/hight2) เพอ

ประเมนภาวะโภชนาการ (คาปกตของคนไทย =

18.5-24.9 กโลกรม/เมตร2)

- ตดตามคา serum albumin ( ควร

> 2.5 gm./dl.)

3.4 การจดการกบความปวด (Pain management)

(ระดบ B: สนทร เจยรวทยกจ, 2546: ระดบ D:

อบลรตน ดพรอม, 2546; Thomas, 2003)

- ประเมนความรนแรงของความเจบปวด

โดยใช numeric rating scales หรอใช visual

analogue scales: VAS

- ดแลจดการกบความปวดในระยะแรก

กอนทจะมอาการปวดรนแรง โดยรวมปรกษากบแพทย

ในการใชยา หรอวธอนๆชวยบรรเทาปวด เชน ใหการ

ดแลเรองความสขสบาย การใชเทคนคการผอนคลาย

หรอดนตรบำบด เปนตน

3.5 ดแลเรองการนอนหลบและการพกผอน

(ระดบ B: สนทร เจยรวทยกจ, 2546: ระดบ D:

พกล ตนตธรรม, 2547; อบลรตน ดพรอม, 2546;

Christiane, 2000)

- ประเมนแบบแผนการนอนหลบของผปวย

- ดแลใหนอนหลบอยางตอเนอง 4–

6 ชม. ในเวลากลางคน และงบหลบ ½–1 ชม. ใน

เวลากลางวน จดกจกรรมการพยาบาลทไมรบกวนผปวย

จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ ลดการใชเสยง

3.6 การออกกำลงกาย (Exercise) (ระดบ

B: สนทร เจยรวทยกจ, 2546: ระดบ D: พกล ตนต

ธรรม, 2547; สมาล เกยรตบญศร, 2545)

- ทำ passive rang of motion ให

ผปวย อยางนอยวนละ 1 ครง (ถาไมมขอหาม)

- กระตนและชวยเหลอผปวยปฏบต

กจวตรประจำวน เทาทสามารถทำเองได

- จดใหผปวยนงหอยขาบนเตยงหรอลง

นงขางเตยงเทาทจะทำได

3.7 การสนบสนนทางดานจตใจ (Psychological




support) (ระดบ B: สนทร เจยรวทยกจ, 2546:ระดบ

C: Twibell, Sicla, & Mahmoodi, 2003 : ระดบ D:

ทนนชย บญบรพงศ, 2543)

- สรางสมพนธภาพกบผปวย เพอเกด

ความไววางใจ และรสกมนใจในการหยาเครองชวยหายใจ

- ประเมนระดบความวตกกงวล เพอ

ใหการชวยเหลอไดตรงกบความตองการของผปวย

- มการประเมนและเลอกหาวธการ

ตดตอสอสารทเหมาะสมรวมกนระหวางผปวย และ

เจาหนาททมสขภาพ เชน การแสดงทาทาง การเขยน

การใชรปภาพ (ระดบ C: ทพยพร แซเฉน, 2545;

Menzel, 1997: ระดบ D: อบลรตน ดพรอม, 2546)

- ใหขอมลผปวยในเรองการหยา

เครองชวยหายใจ เปาหมาย วธการรกษา ขนตอน

การหยาเครอง และการมสวนรวมของผปวย ดวยภาษา

ทเขาใจงาย (ระดบ B: วภาภทร ซงขาว, 2544)

- สงเสรมการใชบำบดเสรมเพอคลาย

ความเครยดและความกลว เชน การนวด การใช

ดนตร เทคนคการผอนคลาย ขณะหยาเครองชวย

หายใจ (ระดบ A: Richards, 1998: ระดบ B:

จราพร ชลธชาชลาลกษณ, 2547; ประไพ มทรพย

และกญญารตน พงบรรหาร, 2542: ระดบ D:

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข, 2539)

- สนบสนนใหญาตเขามามสวนรวม

ใหกำลงใจ และอยเปนเพอนผปวย

II. ระยะหยาเครองชวยหายใจ (weaning-phase)

เมอผปวยมความพรอมในการหยาเครองชวย

หายใจ มการปรกษารวมกบแพทยเพอวางแผนใน

การเรมใหผปวยหยาเครองชวยหายใจ ซงม 2 ขนตอน

รายละเอยดดงตอไปน

1. เรมใหผปวยทดลองหายใจเอง (Spontaneous

Breathing Trail: SBT)

- เรมทดลองใหผปวยหายใจเองเปนเวลา

30–120 นาท โดยเลอกวธการหยาเครองชวยหายใจ

ทเหมาะสมกบผปวย ซง ม 3 วธ คอ (ระดบ A:

Esteban et al., 1995; Ely et al., 1996; Kollef et al., 1997)

วธท 1. T-piece ให FiO2 ขณะใสเครอง

ชวยหายใจ แตไมควรมากกวา 0.5

วธท 2. CPAP โดยตง CPAP นอยทสด

ไมควรเกน 3-5 cmH2O

วธท 3. PSV โดยตง PSV ในระดบตำ

ประมาณ 3-5 cmH2O

การดแลผปวยขณะทดลองหายใจเอง (SBT)

มดงน (ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ, 2543;

พกล ตนตธรรม, 2547; อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546)

1. เลอกเวลาในการเรมหายใจเองทเหมาะสม

เปนเวลาเชา

2. ใหขอมลและอธบายการหยาเครองชวย

หายใจใหผปวยเขาใจกอนการเรมหายใจเอง ใหความ

มนใจแกผปวย และถามอาการเหนอยมากขนตองบอก

ใหทราบ (ระดบ B: วภาภทร ซงขาว, 2544)

3. จด position ใหผปวยนอนศรษะสง 45 องศา

(ถาไมมขอหาม) เพอชวยใหกลามเนอกระบงลมเคลอนไหว

ไดด (ระดบ A: Burns Egloff, Carpenter, & Burns,

al., 1994)

4. ดแลทางเดนหายใจใหโลง โดยดดเสมหะ

กอนหยาเครอง และบบ self–inflating bag 2–3 ครง

หรอจนกระทงผปวยหายเหนอย จงเรม wean (ระดบ D:

ทนนชย บญบรพงศ, 2543; พกล ตนตธรรม, 2547;

อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546)

5. ดแลเพอปองกนปอดแฟบ จากการหายใจ

เองเปนเวลานานโดยบบ self–inflating bag 3–5 ครง

ตอชวโมง (ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ, 2543)

6. สอนและกระตนใหผปวย หายใจเขาชาๆ

และผอนลมหายใจออกชาๆ หรอ deep breathing

exercise (ระดบ D: พกล ตนตธรรม, 2547;



อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546)

7. ดแลใหยาขยายหลอดลมเพอลดภาวะหลอดลม

ตบแคบ เชน การให bronchodilator หรอ aerosol

เพอละลายเสมหะทแหงและเหนยว ตามแผนการรกษา

(ระดบ D: อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546)

8. ขณะทดลองใหผปวยหายใจเอง ควรบนทก

ขอมลการหยาเครองชวยหายใจใหเหนชดเจน ในแบบ

บนทกขอมล (weaning record) ไดแก คา ABG, MV, Vt,

vital signs, เวลาทเรมตนและยตการหยาเครอง และเหตผล

ทยตการหยาเครอง (ระดบ D: สมาล เกยรตบญศร, 2545)

9. เฝาตดตามความสามารถในการหายใจ

เองใน 30 นาท อยางนอย 3 ครง ถามการ

เปลยนแปลงของสงตอไปน ใหยกเลกการทดลองให

หายใจเอง (ระดบ A: Ely et al., 1996; Kollof et

al., 1997: ระดบ D: สมาล เกยรตบญศร, 2545;

MacIntyre, 2001)

เกณฑทบงชใหหยดการลองหายใจเองมดงน

9.1. ความดนโลหตเพมจากเดม > 20 mmHg

9.2. อตราการเตนของหวใจเพมขนจากเดม

> 20 beat/min อตราการหายใจ > 35 BPM

9.3. EKG show arrhythmia, ischemic,

bradycardia

9.4. ABG: Pa CO2 เพมขน > 10 mmHg

ทำให pH ตำกวา 7.35

9.5. Vt < 200 ml., MV < 5 liters

หรอ > 12 liters, f/Vt > 105

9.6. Skin มเหงอออกมาก ระดบความรสก

ตวเปลยนไป

9.7. อาการแสดงวากลามเนอออนแรง เชน

การใชกลามเนอชวยในการหายใจ

หรอหายใจแบบ paradoxical

9.8. ผปวยบอกหรอบนแนน หายใจเองไม

ไหว ออนเพลย

10. ถาผปวยหายใจเองไดดนาน 2 ชม. และ

ไมมขอบงชใหหยดการหายใจเอง ใหปรกษารวมกบ

แพทยเพอพจารณาถอดทอชวยหายใจ (ระดบ A: Ely

et al., 1996; Kollof et al., 1997)

11. ถาผปวยไมสามารถหายใจเองไดนาน 2

ชม. ใหกลบใสเครองชวยหายใจแบบเดมและใหผปวย

พกเปนเวลา 24 ชม. ใหผปวยเรมหายใจเองใหมในวนรง

ขน ตามความเหมาะสม (ระดบ D: Fernando &

Esteban, 2003; MacIntyre, 2001)

12. คนหาสาเหตหรอปญหารวมกบแพทย

เพอแกไขปญหาความไมพรอมในการหยาเครองชวย

หายใจ (ดแนวทางแกไขปญหาความไมพรอมในการ

หยาเครองชวยหายใจ)

13. ประเมนความพรอมใหมอกครง ถาผปวย

มความพรอมตามทเกณฑทกำหนด รวมปรกษากบแพทย

เพอใชวธ gradual weaning technique ตอไป

(ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ, 2543; อภรกษ

ปาลวฒนวไชย, 2546)

2. การหยาเครองแบบคอยเปนคอยไป (Gradual

weaning technique) (ระดบ A: Esteban et al., 1995;

Kollof et al., 1997: ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ, 2543;

พกล ตนตธรรม, 2547; สมาล เกยรตบญศร, 2545;

อภรกษ ปาลวฒนวไชย, 2546; Fernando & Esteban,

2003; MacIntyre, 2001)

วธการหยาเครองแบบคอยเปนคอยไป ม 4 วธ คอ

วธท 1. T-piece weaning มขนตอนการปฏบต

ดงนคอ

1. ให O2 T–piece ท FiO

2 ไมตำกวา FiO

2 ท

ใชกบเครองชวยหายใจ

2. ใหผปวยหายใจเองนาน 5-10 นาท

สลบใสเครองชวยหายใจใหผปวยพก 1 ชวโมง และ

เพมระยะเวลาหยาเครองเปน 30 นาท 1....2 ...3 ชม.

ตามลำดบ และใหผปวยพกในเวลากลางคน




3. ไมควรหยาเครองนานจนผปวยไมสามารถทน

ตอการหายใจเองจงใสเครอง

4. หยาเครองชวยหายใจตดตอกน 1-2 วน จน

ผปวยสามารถหายใจเองไดทงวนทงคนในทสด

วธท 2. Synchronized intermittent mandatory

ventilation with pressure support (SIMV with PSV)

1. คอยๆ ลดอตราการชวยหายใจของเครอง

ชวยหายใจ 2-4 ครง/นาท ถาผปวยมอาการดอาจลด

ไดบอยขน ทก 1-2 ชม. อยางนอยวนละ 2 ครง

2. ลด rate ลงเรอยๆ จน SIMV 4 ครง

แลวจงคอยๆ ปรบลด PSV ครงละ 2-4 cmH2O. วนละ

2-3 ครง จน PSV อยทระดบ 5 cmH2O

วธท 3. Pressure support ventilation (PSV)

1. หากผปวยอยใน assist control mode ให

เปลยนไปท PSV mode เรมดวยการตง PS max ให

ได Vt 5-7 ml/kg และมอตราการหายใจประมาณ

16-20 ครง/นาท

2. ปรบลด PSV ครงละ 2- 4 cmH2O

ทก 1-2 ชม. วนละ 2-3 ครงจนสามารถลดระดบ

pressure support อยท 5 cmH2O

วธท 4. Continuous positive airway pressure

(CPAP)

เรมดวยการลดระดบ CPAP ลงเรอยๆ ครง

ละ 2-3 cmH2O จนถงระดบ 5 cmH

2O หากผปวยทน

ไดด ลด CPAP = 0 cmH2O เทากบ spontaneous

breathing

การดแลผปวยขณะหยาเครองชวยหายใจแบบ

คอยเปนคอยไป มดงน

1. ปฏบตเชนเดยวกบการดแลผปวยเรมใหผปวย

ทดลองหายใจเอง ขอ 1-7

2. ลดความวตกกงวลขณะหยาเครองชวยหายใจโดย

2.1 อธบายเปาหมาย ขนตอนของการหยา

เครองชวยหายใจ เพอเกดความเขาใจและใหความรวมมอ

(ระดบ B: วภาภทร ซงขาว, 2544: ระดบ C: ศรวลห

วฒนสนธ, 2545; Martennson & Fridlund, 2002)

2.2 ขณะหยาเครองชวยหายใจควรอยขาง

เตยงผปวย ไมควรปลอยใหผปวยอยคนเดยว จนกวา

ผปวยมความมนใจ ไมกระสบกระสาย (ระดบ C:

Martennson & Fridlund, 2002)

2.3 หนเหความสนใจ และหาวธผอนคลาย

ความเครยด เชน การนวด การใชเทคนคผอนคลาย

การฝกการหายใจ การใชดนตรบำบด (ระดบ A:

Richards, 1998: ระดบ B: จราพร ชลธชาชลาลกษณ,

2547; ประไพ มทรพย และกญญารตน พงบรรหาร,

2542: ระดบ D: กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข,

2539)

2.4 ดแลสงเสรมใหผปวยสามารถตดตอสอสาร

กบญาต และเจาหนาททมสขภาพอยางมประสทธภาพ

เพอบอกความตองการและขอความชวยเหลอ (ระดบ

B: สนทร เจยรวทยกจ, 2546: ระดบ C: ทพยพร

แซเฉน , 2545; Menzel, 1997)

2.5 ประเมนและบนทก vital signs, O2

Saturation, Vt, minute volume กอนเรมหยาเครอง

และขณะหยาเครอง ในระยะแรกบนทกทก 15-30 นาท

ตอมาทก 1 ชม. (ระดบ D: พกล ตนตธรรม, 2547;

สมาล เกยรตบญศร, 2545)

2.6 เฝาตดตามประเมนผลความสามารถใน

การทนตอการหายใจเอง ถามการเปลยนแปลงของสง

เหลาน ใหหยดการหยาเครอง (ระดบ A: Kollef et al.,

1997: ระดบ D: สมาล เกยรตบญศร, 2545;

ชยวฒน บำรงกจ, 2545; MacIntyre, 2001)

เกณฑบงชการหยดการหยาเครองชวยหายใจม

ดงน

1. Restless, distress, diaphoresis

2. BP change > 20 % baseline, systolic BP

160 mmHg, หรอ diastolic BP 90 mmHg



3. HR change > 20 % from baseline,

HR 140 beats/min

4. Vt<200 ml, RR > 35 breath/min

5. f/Vt > 105 , MV < 5 liters or > 12 liters.

6. PaCO2 > 45 m mHg (except COPD),

pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg, SaO

2 < 90 %

ถาผปวยสามารถหายใจ ไดดนาน 24 ชม.ขนไป

ปรกษากบแพทยเพอประเมนการถอดทอชวยหายใจ

(ระดบ C: Fernando & Esteban, 2003; MacIntyre, 2001)

ถาผปวยไมสามารถหายใจไดนาน 24 ชม.

หรอมเกณฑหยดการหยาเครองชวยหายใจ ใหผปวย

พกนาน 24 ชม. โดยตอเครองไวท mode CMV

(ปรกษากบแพทยเพอหาสาเหตและแกไข)

แนวทางแกไขปญหาเมอผปวยหยาเครองชวย

หายใจไมสำเรจ (ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ,

2543; สมาล เกยรตบญศร, 2545; Fernando &

Esteban, 2003; MacIntyre, 2001)

1. ลดความตานทานตอการไหลของอากาศ

(decreased of airflow resistance) ใหการดแลและ

แกไขปญหาเชนเดยวกบการดแลผปวยไมพรอมหยา

เครองชวยหายใจขอท 3.1

2. การขยายตวของปอดลดลง (decrease of

compliance) จากภาวะ pulmonary edema, atelectasis,

ARDS, pneumonia, bronchospasm เปนตน ควรได

รบการแกไขใหหมดไปกอนทจะเรมหยาเครองใหม

3. ดแลแกไขภาวะกลามเนอหายใจออนแรง

(respiratory muscle fatigue) ไดแก โภชนาการ การ

เผาผลาญอาหาร ความสมดลของนำและเกลอแร การ

นอนหลบ ดแลเชนเดยวกบการดแลผปวยไมพรอมหยา

เครองชวยหายใจขอท 3.2–3.7

เมอคนหาสาเหตและแกไขปญหาททำใหการ

หยาเครองไมสำเรจแลว ใหประเมนความพรอมของ

ผปวยอกครง เมอมความพรอมจงเรมการหยาเครอง

ชวยหายใจดวยวธ gradual weaning technique

ตาม CNPG weaning ใหมอกครง (ระดบ D: ทนนชย

บญบรพงศ, 2543)

III. ระยะหลงการหยาเครองชวยหายใจ (post–

weaning phase/waning outcome)

เมอผปวยสามารถหายใจไดเองนาน 2 ชม. หรอ

24 ชม. (ในกรณการหยาแบบคอยเปนคอยไป) ให

ปรกษารวมกบแพทยเพอพจารณาถอดทอชวยหายใจออก

เกณฑประเมนในการถอดทอชวยหายใจ (ระดบ

A: Esteban et al., 2004: ระดบ C: Khamices, Raju,

DeGiralamo, Amoateng, & Manthous, 2001: ระดบ

D: Darmom et al., 1992; MacIntyre, 2001)

1. ผปวยรสกตวด

2. ผปวยไอไดแรงดขณะดดเสมหะ ประเมน

ปรมาณเสมหะไมควรมากเกนไป

2.1 สงเกตขณะดดเสมหะ ผปวยสามารถไอ

ไดแรงด

2.2 ฟงเสยงปอดหลงดดเสมหะ หากพบวา

มเสยงเสมหะมาก แสดงวาผปวยยงไมสามารถขบเสมหะ

ออกไดเอง ผปวยยงไมสามารถถอดทอชวยหายใจได

2.3 วด MIP <-20 cmH2O, FVC > 10 ml/kg

3. ผปวยมเสมหะปรมาณนอยหลงดดเสมหะ

แลว 2 ชม.

4. ผปวยไมมเสยง stridor ซงไมมอาการแสดง

ของทางเดนหายใจสวนบนตบแคบ

การดแลระยะกอนถอดทอชวยหายใจ (ระดบ

B: สนทร เจยรวทยกจ, 2546: ระดบ D: ทนนชย

บญบรพงศ, 2543)

1. ดแลใหผปวยนอนหลบพกผอนอยางเตมท

เพอใหกลามเนอหายใจไดพก

2. ควรถอดทอชวยหายใจเวลาเชา เนองจากบคลากร

มจำนวนมากสามารถสงเกตอาการไดใกลชด

3. ใหงดนำและอาหารผปวยอยางนอย 4 ชม.

เพอปองกนการสำลก หากจำเปนตองใสทอชวยหายใจใหม




4. ถาผปวยมปญหา bronchospasm ควรใหยา

ขยายหลอดลมพน 15 นาท กอนถอดทอ

5. เตรยมอปกรณ เชน หนากาก (face mask)

ออกซเจน ทอออกซเจน (corrugated tube) ใหพรอม

การดแลขณะถอดทอชวยหายใจ (ระดบ B:

สนทร เจยรวทยกจ, 2546: ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ,

2543)

1. ใหดดเสมหะทงในหลอดลมและในปากใหหมด

2. จดใหผปวยอยในทานอนศรษะสง 45 องศา

ใหกระบงลมทำงานไดเตมท และปองกนการสำลก

3. ปลอยลมจาก cuff

4. ใหผปวยหายใจเขาเตมท แลวจงถอดทอชวย

หายใจออก

การดแลหลงถอดทอชวยหายใจ (ระดบ B:

สนทร เจยรวทยกจ, 2546: ระดบ D: ทนนชย บญบรพงศ,

2543)

1. ดแลใหผปวยใหไดรบออกซเจนทมฝอย

ละอองนำ เพอลดความเหนยวของเสมหะ

2. ดแลความสะอาดในชองปากบอยๆ หลงเอาทอ

ชวยหายใจออก

3. เฝาสงเกตอาการผปวยอยางใกลชด 12–24 ชม.

ไดแก vital signs, oxygen saturation ทก 1 ชม.

ตดตอกนนาน 8 ชม. เปนอยางนอย

4. ประเมนอาการและอาการแสดงของภาวะ

หายใจลำบาก ไดแก

1) RR > 30 ครง/นาท หรอ RR < 10 ครง/นาท

2) หายใจมเสยง stridor

3) PaO2 < 60 mmHg

4) PCO2 > 15%

ถาผปวยมภาวะหายใจลำบาก กลองเสยงบวม

หรอทางเดนหายใจสวนบนตบ ปรกษารวมกบแพทย

เพอใสทอชวยหายใจใหม หรอทำการเจาะคอ

อภปรายผล

การศกษาครงนมวตถประสงคเพอสรางแนว

ปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมความสำเรจในการหยา

เครองชวยหายใจ โดยใชกระบวนการวเคราะหและ

สงเคราะหผลงานวจยและหลกฐานอางองทางวชาการ

สำหรบผปวยผใหญระยะวกฤต ซงไดรบการตรวจสอบ

ความเหมาะสมและความเปนไปไดในคลนก โดย

ผทรงคณวฒ 3 ทาน แบงเปน 4 สวน ดงน

สวนท 1 จำนวนและความเพยงพอของหลก

ฐานอางองทางวชาการทเกยวของ หลกฐานอางองม

จำนวน 42 เรอง แบงเปน ระดบ A จำนวน 8 เรอง

ระดบ B จำนวน 6 เรอง ระดบ C จำนวน 12 เรอง

ระดบ D จำนวน 16 เรอง

สวนท 2 การตรวจสอบความเหมาะสมและ

ความเปนไปไดในการปฏบต โดยมทรงคณวฒในดาน

โรคปอดทางอายรกรรม การดแลผปวยวกฤตอายรกรรม

และอาจารยพยาบาลทมประสบการณในหอผปวยกง

วกฤต จำนวน 3 ทาน

สวนท 3 รายละเอยดของแนวปฏบตการพยาบาล

ผศกษาใชกรอบแนวคดของรปแบบการหยาเครองชวย

หายใจของสมาคมพยาบาลวกฤตแหงสหรฐอเมรกา

(The American Association of Critical Care Nurses,

AACN) ประกอบดวย ระยะกอนหยาเครองชวยหายใจ

ระยะหยาเครองชวยหายใจ และระยะหลงการหยาเครอง

ชวยหายใจ ซงบคลากรทางการแพทยเขาใจงาย อธบาย

ขนตอนอยางชดเจน นอกจากนน แนวปฏบตการ

พยาบาลทสรางขนยงชวยลดชองวางของการใชผลงาน

ทางวชาการกบการปฏบตพยาบาลในคลนก

สวนท 4 เครองมอทใชในการประเมนความ

พรอมในการประเมนการหยาเครองชวยหายใจ

ประกอบดวยการประเมนทครอบคลมปจจยดาน

รางกายและจตใจ



บทสรป

แนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมความสำเรจ

ในการหยาเครองชวยหายใจ ประกอบดวย 3 สวน

1) ระยะกอนหยาเครองชวยหายใจ จะชวยให

บคลากรทางการแพทยสามารถคนหาปญหาหรอ

อปสรรคตางๆและแกไขอปสรรคตางๆ เพอใหผปวย

สามารถเรมหยาเครองชวยหายใจไดเรวขน 2) ในแตละ

ระยะของการหยาเครองชวยหายใจ จะชวยสงเสรมให

บคลากรทางการแพทยมแนวทางปฏบตทชดเจน

ทำใหการหยาเครองชวยหายใจมประสทธภาพและ

ประสบผลสำเรจมากขน 3) ระยะหลงหยาเครองชวย

หายใจ จะใหความสำคญกบการดแลผปวยเพอปองกน

การใสทอชวยหายใจกลบซำอก โดยแนวปฏบตการ

พยาบาลแสดงใหเหนถงบทบาททสำคญของพยาบาล

การทำงานรวมกนอยางเปนสหสาขาวชาชพ สอดคลอง

กบปญหาของผปวยแตละรายและตรงตามความ

ตองการของผปวย

ขอจำกด

1. ในการนำแนวปฏบตการพยาบาลไปใชใน

คลนก เพอใหเกดประสทธภาพสงสด กอนการนำไปใช

ควรมการใหความร สาธต รวมทงฝกปฏบตในสวน

แนวปฏบตการพยาบาลและเครองมอใหเกดความ

เขาใจและใหเกดความชำนาญ

2. แนวปฏบตการพยาบาลนเหมาะสมกบผปวย

ทใสเครองชวยหายใจเปนเวลานานมากกวาผปวยหลง

ผาตดหรอไดรบยาสลบ

3. แนวปฏบตการพยาบาลนควรไดรบการ

ทดลองใชและประเมนผลการใชในคลนก ในเรองความ

เหมาะสมกบหนวยงานทนำไปใช

ขอเสนอแนะ

เมอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลสำเรจแลว

เพอสงเสรมใหเกดการนำไปใชในหนวยงานมแนว

ปฏบตดงน

1. นำเสนอแนวปฏบตการพยาบาลกบหวหนา

หนวยงาน รวมทงแพทยและบคลลากรในหนวยงาน

2. นำเสนอใหเหนความสำคญในการนำแนว

ปฏบตการพยาบาลมาใชในหนวยงาน

3. ใหความรและสาธตการใชแนวปฏบตการ

พยาบาลเพอชวยใหบคลากรในหนวยงานสามารถ

ปฏบตไดอยางถกตองไดมาตรฐาน

4. นำแนวปฏบตมาทดลองใชในหนวยงานและ

ตดตามประเมนผลในการใชงาน เพอปรบปรงแนว

ปฏบตใหเหมาะสมกบหนวยงานมากขน

5. นำแนวปฏบตการพยาบาลลงตพมพเผย

แพรในวารสาร สอทางอเลคโทรนกส เพอแลกเปลยน

กบบคลากรทางการแพทยอนๆ เพอพฒนาแนวปฏบต

ใหมคณภาพมากขน

6. สงเสรมใหนำแนวปฏบตการพยาบาลเปน

มาตรฐานในการหยาเครองชวยหายใจในหนวยงาน

อนๆ ตอไป

เอกสารอางอง

กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข. (2539). คมอ

คลายเครยดดวยตนเอง. กรงเทพฯ: ชมชนสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย. กนทมา พสษฐกล, อภรกษ ปาลวฒนวไชย, และสถาพร

ธตวเชยรเลศ. (2545). การลดระยะเวลาในการหยา

เครองชวยหายใจโดยใช Ventilator weaning protocol

ในโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา. วารสารวณโรคและโรคทรวงอก,

23(2), 63-71.




จราพร ชลธชาชลาลกษณ. (2547). ผลของดนตรบำบดตอ

ความวตกกงวล การตอบสนองทางสรระ และตวแปรใน

การหยาเครองชวยหายใจในผปวยระหวางหยาเครองชวย

หายใจ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

สาขาการพยาบาลผใหญ, บณฑตมหาวทยาลย, มหาวทยาลย

มหดล.

ชฎาภรณ เปรมปรามอมร. (2545). ภาวะโภชนาการและความ

เพยงพอของการไดรบสารอาหารของผปวยอายรกรรมทใส

เครองชวยหายใจ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร

มหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ, บณฑตมหาวทยาลย,

มหาวทยาลยมหดล.

ชยวฒน บำรงกจ. (2545). การหยาเครองชวยหายใจ. ใน

ชายชาญ โพธรตน (บก.), การดแลดานระบบการหายใจ

และเครองชวยหายใจ 2002 (หนา 244-264). กรงเทพฯ:

ธนบรรณการพมพ.

ทนนชย บญบรพงศ. (2543). การเลกชวยหายใจ. ใน ดสต

สถาวร และอดศร วงษา (บก.), What you shoud know

in critical care (หนา 141 - 176). กรงเทพฯ: ภาพพมพ.

ทพยพร แซเฉน. (2545). ปฏสมพนธระหวางพยาบาลและ

ผปวยทใสทอชวยหายใจ. วทยานพนธปรญญาพยาบาล

ศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ, บณฑต

มหาวทยาลย, มหาวทยาลยมหดล.

ประไพ มทรพย, และกญญารตน พงบรรหาร. (2542). ผล

ของการใชเทคนคการผอนคลายตอการลดความทกขทรมาน

ในผปวยในระหวางใสเครองชวยหายใจ. พทธชนราชสาร,

16(3), 128-134.

พกล ตนตธรรม. (2547). การหยาเครองชวยหายใจ. ใน

คณะอนกรรมการพฒนาประสทธภาพการดแลผปวยภาวะ

วกฤต ภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล

รามาธบด. การพยาบาลผปวยวกฤต (พมพครงท 2, หนา

46-63). กรงเทพฯ: นตบรรณการ.

พนทรพย วงศสรเกยรต. (2545). Weaning and discontinuing

ventilatory support: ART, science, evidences and a

guideline. วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำบดวกฤต,

24(1), 29–34.

ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย. (2544). คำแนะนำ

การสราง “แนวทางเวชปฏบต” (Clinical practice

guidelines). สารราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย,

18(6), 36-47.

วภาภทร ซงขาว. (2544). ผลของการใหขอมลอยางมแบบแผน

รวมกบการใชเทคนคผอนคลายตอความวตกกงวลในการ

หยาเครองชวยหายใจ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร

มหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ, บณฑตมหาวทยาลย,

มหาวทยาลยมหดล.

ศรวลห วฒนสนธ. (2545). การหยาเครองชวยหายใจ: ตอนท 1

ผปวยพรอมแลวหรอยง, ตอนท 2 ระยะการหยาเครอง

ชวยหายใจ. วารสารคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา,

10(1), 25-37.

สนทร เจยรวทยกจ. (2546). ผลของโปรแกรมการสงเสรม

ความสามารถของพยาบาลในการหยาเครองชวยหายใจตอ

การปฏบตและความพงพอใจของพยาบาลในการหยาเครอง

ชวยหายใจ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

สาขาการพยาบาลผใหญ, บณฑตมหาวทยาลย, มหาวทยาลย

มหดล.

สมาล เกยรตบญศร. (2545). การหยาเครองชวยหายใจ. ใน

สมาล เกยรตบญศร (บก.), การดแลรกษาโรคระบบ

หายใจในผใหญ (หนา 313-378). กรงเทพฯ: ภาพพมพ.

อรสา พนธภกด. (2542). การดแลผปวยทมภาวะวกฤต. ใน

สมจต หนเจรญกล (บก.), การพยาบาลทางอายรศาสตร

เลม 2 (พมพครงท 13, หนา 185-227). กรงเทพฯ:

ว เจ พรนตง.

อภรกษ ปาลวฒนวไชย. (2546). การหยาเครองชวยหายใจ.

ใน ไชยรตน เพมพกล และดสต สถาวร (บก.), Practical

points in critical care (หนา 96-115). กรงเทพฯ:

บยอนด เอนเทอรไพรซ.

อบลรตน ดพรอม. (2546). การพยาบาลผปวยทใสทอเครอง

ชวยหายใจ. รามาธบดพยาบาลสาร, 9(3), 191 - 199.

Brochard, L., Rauss, A., Benito, S., Conti, G., Mancebo,

J., Rekik, J. N., et al. (1994). Comparison of three

methods of gradual withdrawal from ventilatory

support during weaning from mechanical ventilation.

American Journal of Respiratory Critical Care

Medicine, 1(5), 896-903.

Burns, S. M. (1999). Making weaning easier. Critical Care

Nursing Clinic of North America, 11(4), 465-479.

Burns, S. M., Burns, J. E., & Truwit, J. D. (1994).

Comparison of five clinical weaning indices. American

Journal of Critical Care, 3(5), 342-352.



Burns, S. M., Egloff, M. B., Carpenter, R., & Burns, J. E. (1994). Effect of body position on spontaneous respiratory rate and tidal volume in patients with obesity, abdominal distention, and ascities. American Journal of Critical Care, 3(2), 102 – 106.

Burns, S. M., Fahey, S. A., Barton, D. M., & Slach, D. (1991). Weaning from mechanical ventilation: A method for assessment and planning. Advanced Practice in Acute and Critical Care, 2(3), 372-387.

Burns, S. M., Fisher, C., Lewin, R., Merrell, P., Schabart, J. R., & Trawit, J. D. (2003). Implementation of an institutional program to improve clinical and financial outcomes of mechanically ventilated patient: One year outcome and lesson learned. Critical Care Medicine, 31(12), 280-289.

Cook, D., Rocker, G., Marshall, J., Sjokvist, P., Dodek, P., Griffith, L., et al. (2003). Withdrawal of mechanical ventilator in anticipation of death in the intensive care unit. The New England Journal of Medicine, 349(3), 1123-1132.

Christiane, M. D., (2000). Promoting sleep in the ICU. Nursing, 3(4), 6-8.

Darmon, J. Y., Rauss, A., Dreyfuss, D., Blerchner, G., Elkharrat, D., Schlemmer, B., et al. (1992). Evaluation of risk factors for laryngeal edema after tracheal extubation in adults and its prevention by dexamethasone. Anesthesiology, 77(2), 245-251.

Ely, E. W.,Baker, A. M., Dunagan, D. P., Burke, H. L., Smith, A.C., Kelly, P. T., et al. (1996). Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. The New England Journal of Medicine, 335(25), 1864 -1969.

Epstein, C. D., EL-Mokadem, N., & Purless, J. R. (2002). Weaning older patients from long term mechanical ventilation: A pilot study. American Journal of Critical Care, 11, 369-377.

Esteban, A., Frutos, F., Tobin, M. J., Solsona, J. F., Valverdu, I., Rufael, F., et al. (1995). A comparison of four methods of weaning patient from mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine, 332(6), 345-350.

Esteban, A., Frutos-Vivar, F., Ferguson, N. D., Aradi,

Y., Apezteufa, C., Gonzales, M., et. al. (2004).

Noninvasive positive-pressure ventilation for

respiratory failure after extubation. The New England

Journal of Medicine, 350(24), 2452–2460.

Fernando, F. V., & Esteban, A. (2003). When to wean

from a ventilator: An evidence-base strategy.

Cleveland Clinic Journal of Medicine, 70(5), 389–400.

Khamices, M., Raju, P., DeGiralamo, A., Amoateng, A.

Y., & Manthous, C. A. (2001). Predictors of

extubation outcome in patients who have successfully

completed a spontaneous breathing trail. Chest,

120(4), 1262 - 1270.

Knebel, A. R. (1991). Weaning from mechanical

ventilation: Current controversies. Heart & Lung,

20(4), 321–330.

Knebel, A. R., Shekleton, M. E., Burns, S., Clochesy, J.

M., Hanneman, S. G., Ingersoll, G. L., et al.

(1994). Weaning from mechanical ventilation:

Concept development. American Journal of Critical

Care, 3(6), 416-420.

Kollef, M. H., Shapiro, S. D., Silver, P., St. John, R. E.,

Prentice, D., Sauer, S., et al. (1997). A randomized

controlled of protocol-directed versus physician-

directed weaning from mechanical ventilation. Critical

Care Medicine, 25(4), 567-574.

MacIntyre, N. R. (2001). Evidence-based guidelines for

weaning and discontinuing ventilatory support.

Chest, 120(6), 375-396.

Marik, P. E. (1996). The cuf–leak test as a predictor of

postextubation stridor: A prospective study.

Respiratory Care, 41(6), 509-511.

Martennson, I. E., & Fridlund, B. (2002). Factor

influencing the patient during weaning from

mechanical ventilation: A national survey. Intensive

and Critical Care Nursing, 18(5), 219–229.

Menzel, L. K. (1997). A comparison of patients’

communication-related responses during intubation

and after extubation. Heart & Lung, 26(5), 363–371.




Polit, D., & Hungler, B. (1997). Essential of nursing

research: A text and work book (pp. 261-280).

Philadelphia: Lippincott.

Richards, K. (1998). Effect of back massage and relaxation

intervention on sleep in critically ill patient. American

Journal of Critical Care, 7(4), 288 – 299.

Rosswurm, M. A., & Larrabee, J. H. (1999). A model

for change to evidence-based practice. Journal of

Nursing Scholarship, 31(4), 317-322.

Thomas, L. A. (2003). Clinical management of stressors perceived

by patient on mechanical ventilation. American

Association of Critical Care Nurses, 14(1), 73–81.

Twibell, R., Sicla, D., & Mahmoodi, M., (2003).

Subjective perception and physiological variables

during weaning from mechanical ventilation. American

Association of Critical Care, 12(2), 104-112.

Walsh, T. S., Dodds, S., & McArdl, F. (2004).

Evalution of simple criteria to predict successful

weaning form mechanical ventilation in intensive

care patients. British Journal of Anaesthesia, 92(6),

793–799.



Clinical Nursing Practice Guideline for Successful Weaning from Mechanical Ventilation

Yupha Wongrostrai* M.N.S. (Adult Nursing) Orasa Panpakdee** D.N.S. Supreeda Monkong*** Ph.D. (Nursing)

Abstract: The objectives of this study were to establish clinical nursing practice guideline (CNPG) using a research utilization process to promote the successful weaning the patients from mechanical ventilation. This CNPG could help the healthcare providers, especially nurses, to perform the effective weaning from mechanical ventilation. Moreover, the CNPG would be useful in promoting the communications within the healthcare team, and providing necessary information for nurses and physicians. This information could be used to achieve the best decision in giving proper treatment and care for ventilated patients to ensure successful weaning. The development of CNPG was done from analysis and synthesis of 42 relevant studies and was approved by three experts. The results of the CNPG development consisted of the nursing intervention in three phases including: pre-weaning phase, weaning phase, and post-weaning phase. In addition, the CNPG focused on the assessment of the readiness weaning, the monitoring the patients’ weaning abilities and the evaluation of the outcome in each phase of weaning. In addition, the CNPG was reviewed by experts in terms of content validity and feasibility of clinical practice. The investigator recommended that the CNPG should be implemented in the clinical setting to evaluate its feasibility for practice and develop acare model for patients who required mechanical ventilation. Furthermore, a pilot study should be conducted in clinical setting to evaluate the effective of the CNPG and outcomes. In addition, the CNPG should be improved continuously for the quality of nursing care.

Keywords: Clinical nursing practice guideline, Successful weaning, Mechanical ventilation

*Lecturer, Department of Medical-Surgical Nursing, Kuakarun Nursing College

**Associate Professor, Department of Nursing, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

***Assistant Professor, Department of Nursing, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

Documents

สำเร็จwean