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8/6/2019 Weaning in ICU
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WEANING en UCI
DR. RICARDO POVEDA JARAMILLOR2
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUDEC
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MOTIVACIN
Cientos de miles depacientes crticos sonventilados
mecnicamente Retrasos en el weaning
representa morbilidad,costos y muerte
ESTEBAN crea el testde respiracinespontanea
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LO PARADJICO
Solo una muy pequea
proporcin de pacientes
crticos se les ofrece el
test de respiracinespontaneo
349 UCIs en 23 pases:un porcentaje grande
de clnicos aun usan el
SIMV como mtodo deweaning
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QUE SON LOS NDICESPREDICTIVOS?
Son CRITERIOS utilizadospara soportar con XITO
la VENTILACINESPONTANEA con unaoxigenacin adecuada.
Deben cumplir 4 requisitos:
1. CONFIABLE,
2. REPRODUCIBLE,3. DE BAJO COSTO, Y
4. SENCILLO
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PRESIN INSPIRATORIA MXIMA
Presin mximagenerada en unESFUERZO inspiratorio
generada desde lacapacidad residualfuncional.
Que valor predice undestete satisfactorio?
Answer:
20-30 CM HO
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PRESIN DE OCLUSIN DE LA VAAEREA
Presin medida a los
100 MILISEG deiniciarse un
ESFUERZOINSPIRATORIO frentea una va aerea ocluida
Valor en personas
sanas: 2 CM HO
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CAPACIDAD VITAL
Integra la FUERZAde los msculosrespiratorios y la
IMPEDANCIA delsistema respiratorio
Valor NORMAL: 65-75 ML/KG
Valor EXIGIDO enweaning: 10 ML/KG
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VOLUMEN MINUTO
Ventilacin total
en litros por
minuto
Valores
predictores de
xito: 10 L/MIN
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DISTENSIBILIDAD DEL SISTEMARESPIRATORIO
Describe la relacin
PRESIN-VOLUMEN de lospulmones y la pared
torcica
Cual es el valor que
necesitamos?
33ML/CM HO
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NDICE YANG-TOBIN
F/VT
El mejor
y el limite?
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QUE OTROS PARMETROS SETIENEN EN CUENTA?
La capacidad de
TOSER
Volumen ycaractersticas de
las
SECRECIONES ESTADO MENTAL
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TOS, TOS, BENDITA TOS
KHAMIEES et al:test de la
TARJETABLANCA (-)
RR de fracasode la extubacin
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EL ESPUTO
SALAM et al:88 pacientes
2,5ML/HORA
RR 3
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ESTADO MENTAL
NAMEN et al:
Glasgow
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PRIMERO LO PRIMERO
CUAL ESEL
PROTOCOLO
DEWEANING?
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PROTOCOLO :WAKE UP ANDBREATHE9 (DESPIERTA Y RESPIRA)
Si NO encuentra:
1. Convulsiones activas o abstinencia de EtOH
2. Agitacin requiriendo dosis escalonadas de
sedantes3. Tratamiento activo con bloqueadores
neuromusculares
4. Isquemia de miocardio en las 24 horas previas
5. Presin intracraneal aumentada
AVANCE
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PRUEBA DE DESPERTARESPONTANEO
Detenga la administracion de sedantes y analgsicos .Reinicie a la mitad de la dosis si el paciente presenta:
1. Ansiedad, dolor o agitacin continuos
2. Frecuencia respiratoria mayor de 35/min por al
menos 5 minutos3. SpO2
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ES SEGURO REALIZAR LA PRUEBADE RESPIRACIN ESPONTANEA?
Hay algo de?:
1. SPO2 50% o PEEP >8cmH2O
2. Ausencia de esfuerzos inspiratorios espontneos
3. Agitacin
4. Isquemia miocrdica en las 24 hrs previas
5. Dopamina o dobutamina >5g/kg/min, norepinefrina 2g/min o cualquier dosis de vasopresina o milrinone
6. Presin intracraneal aumentada
NO, avance
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PRUEBA ERESPIRACIESPONTANEA
Detenga el soporte ventilatorio, ponga al paciente entubo en T o PSV 35/min o < 8/min por al menos 5 min
2. SpO2 < 88% por al menos 5 minutos3. Cambios abruptos en el estado mental
4. Disrritmia cardiaca aguda
5. Dos o mas signos de distres respiratorio (taquicardia,
bradicardia, uso de msculos accesorios, respiracinparadjica o marcada disnea)
SI?: reinicie ventilacin mecnica
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DEFINICIN
GUASPRACTICAS
y LIBRODECOCINA
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EL POR QUE DE LOS PROTOCOLOSDE WEANING
La practica moderna de lamedicina continuaestando caracterizado porvariabilidad y error
Los mtodos de weaningvaran de UCI a UCI y demedico a medico
No es cierto que losmdicos seamos unos
fanticos a practicar losprincipios extraidos de lainvestigacion
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RAZONES PARA EL USO DEPROTOCOLOS
El weaning dirigido pormdicos se hace basadoen OPINIONES locales
mas que por ciencia Aun un experimentado
intensivista tiene unaLIMITADA capacidadde almacenar yprocesar informacin
Sesgo de OMISIN ysesgo de STATUS QUO
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SOMOS BUENOS LOS MDICOS HACIENDOWEANING SIN PROTOCOLOS?
NO Los protocolos permiten
MEDIR calidad
OBJECIONES oDESVIACIONES de losprotocolos puedenregistrarse
Mejoran
COMUNICACIN entrepersonal sanitario yfamiliares
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QUE NOS PREOCUPA DE LOSPROTOCOLOS?
Los protocolos afectarannegativamente la calidad dela EDUCACIN MEDICA?
Los expertos tienen una
SABIDURA que no puedeplasmarse en protocolos
Si en una UCI la mayora delpersonal NO ESINTENSIVISTA, entoncesesa UCI se beneficiaria de laimplementacin deprotocolos
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Y LA EVIDENCIA?
Las TERAPISTASRESPIRATORIASextuban mas rpido a
los pacientes 1996, ELY ET AL: 151Vs 149: costos ($15740
Vs $20890) y falla
respiratoria (20 Vs 41%)
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QUIENES NO SE BENEFICIAN DELOS PROTOCOLOS?
Paciente
NEURO -QUIRRGICO: Namen y
col
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Y LOS NIOS?
SCHULTZ et al: elweaning por protocolo
redujo el tiempo de
weaning de 10 A 0,8HRS
El weaning mejoraba si
la indicacin para la
intubacin eraRESPIRATORIA
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WEANING GUIADOS PORCOMPUTADOR
STRICKLAND &HASSON: 15sujetos: disminuyo
tiempo de weaning
LELLOUCHE: 144:tiempo de
ventilacin mecnicay estancia en UCI
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NIVEL DE CONCIENCIA
Brook et al: 321 pacientesventilados
mecnicamente:BOLOS
intermitentesde sedantes Vsinfusiones
Menor duracin de laventilacin mecnica y
menor duracin de laestancia en UCI
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GraciasGracias
A man without ethics is a wildA man without ethics is a wildbeast loosed upon this world.beast loosed upon this world.
Albert CamusAlbert Camus