Weathering the perfect storm: coronavirus in Indonesia

Fakultas Kedokteran

UGM

Gindo Tampubolon

Universitas Manchester

9 April 2020

Bukan kematian benar menusuk kalbu,

Keridaanmu menerima segala tiba

Tak kutahu setinggi itu atas debu

Dan duka maha tuan bertahta.

Chairil Anwar “buat nenekanda, Nisan” Oktober 1942

Buat bang O.

Our loss, His choir’s gain.

Oh the voice! the voice! 4 April 2020

to weather: to wear (well or ill) under atmospheric influences (Oxford English Dictionary, 1883)

Apa itu badai pamungkas?

1. Wabah virus baru tanpa vaksin, tanpa obat, tanpa pandang bulu

2. Memanen penyandang penyakit kronis yang lazim dan lengah

3. Di ladang sistem kesehatan yang lemah dan pincang,

cepat.

Virus ranjau SARS-CoV-2 ©Kateryna Kon – Science Photo Library

tanpa gejala

hari 1

hari 7

hari 14

Men

ula

r

Day 1

Day 7

Day 14

Mengapa virus ranjau SARS-CoV-2 sangat mudah menular

Men

ula

r

Virus ranjau SARS

60-70% kasustanpa gejala

sehat

pasien

tanpa gejala

Virus ranjau

Pentingnya informasi yg jujur & tepat waktu

Dr Li Wenliang warned colleagues on social media in late December about the coronavirus. He was detained by police in Wuhan on 3 January for “spreading false rumours”.On 7 February, he died; on 7 April ~70,000 died.

“If I had known what was to happen, I would not have cared about the reprimand. I would have fucking talked about it to whoever, wherever I could.” Dr Ai Fen, Wuhan. (Also The Economist)

I. Model dinamik stokastik penyakit menular(4 kamar)

Penduduk Wuhan

PositifBergejala

Sembuh/kebalTertularTerpajanRentan

Prevalensi

Ekspor kasus dari Wuhan Luar Wuhan

PositifBergejala

Sembuh/kebalTertularTerpajan

Model 4 kamar: rentan, terpajan, tertular, sembuh

Penduduk Wuhan: 𝑤

• 𝑆𝑡+1 = 𝑆𝑡 + 𝛽𝑡𝑆𝑡(𝐼𝑡

1𝑤+𝐼𝑡2𝑤)

𝑁

• 𝐸𝑡+11𝑤 = 𝐸𝑡

1𝑤 + 1 − 𝑓 𝛽𝑡𝑆𝑡𝐼𝑡

1𝑤+𝐼𝑡2𝑤

𝑁− 2𝜎𝐸𝑡

1𝑤

• 𝐸𝑡+12𝑤 = 𝐸𝑡

2𝑤 + 2𝜎𝐸𝑡1𝑤 − 2𝜎𝐸𝑡

2𝑤

• 𝐼𝑡+11𝑤 = 𝐼𝑡

1𝑤 + 2𝜎𝐸𝑡2𝑤 − 2𝛾𝐼𝑡

1𝑤

• 𝐼𝑡+12𝑤 = 𝐼𝑡

2𝑤 + 2𝛾𝐼𝑡1𝑤 − 2𝛾𝐼𝑡

2𝑤

• 𝑄𝑡+1𝑤 = 𝑄𝑡

𝑤 + 2𝜎𝐸𝑡2𝑤𝑒−𝛾𝜅 − 𝜅𝑄𝑡

𝑤

• 𝐷𝑡+1𝑤 = 𝐷𝑡

𝑤 + 2𝜎𝐸𝑡2𝑤𝑒−𝛾𝜅

• 𝐶𝑡+1𝑤 = 𝐶𝑡

𝑤 + 𝜅𝑄𝑡𝑤

Model 4 kamar: rentan, terpajan, tertular, sembuh

Penduduk luar Wuhan: 𝑙

• 𝐸𝑡+11𝑙 = 𝐸𝑡

1𝑙 + 𝑓𝛽𝑡𝑆𝑡(𝐼𝑡1𝑤 + 𝐼𝑡

2𝑤) − 2𝜎𝐸𝑡1𝑙

• 𝐸𝑡+12𝑙 = 𝐸𝑡

2𝑙 + 2𝜎𝐸𝑡1𝑙 − 2𝜎𝐸𝑡

2𝑙

• 𝐼𝑡+11𝑙 = 𝐼𝑡

1𝑙 + 2𝜎𝐸𝑡2𝑙 − 2𝛾𝐼𝑡

1𝑙

• 𝐼𝑡+12𝑙 = 𝐼𝑡

2𝑙 + 2𝛾𝐼𝑡1𝑙 − 2𝛾𝐼𝑡

2𝑙

• 𝑄𝑡+1𝑙 = 𝑄𝑡

𝑙 + 2𝜎𝐸𝑡2𝑙𝑒−𝛾𝜅 − 𝜅𝑄𝑡

𝑙

• 𝐷𝑡+1𝑙 = 𝐷𝑡

𝑙 + 2𝜎𝐸𝑡2𝑙𝑒−𝛾𝜅

• 𝐶𝑡+1𝑙 = 𝐶𝑡

𝑙 + 𝜅𝑄𝑡𝑙

• d log 𝛽𝑡 = 𝑎 d 𝐵𝑡: gerak Brown geometrik

Ekspor kasus dari Wuhan

Negara Kabar Penumpang PositifPersenekspor

Indonesia 01-Feb 250 0 0

Korea 31-Jan 368 1 0.3

Jepang 31-Jan 149 4 2.7

Jepang 30-Jan 206 3 1.5

Jepang 29-Jan 206 4 1.9

Jerman 01-Feb 128 2 1.6

Malaysia 04-Feb 107 2 1.9

Singapura 30-Jan 92 2 2.2

Italia 02-Feb 56 1 1.8

Belgia 02-Feb 9 1 11.1

Arti model dinamik stokastik untuk Indonesia

• Karena penumpang tidak diperiksa dengan polymerase chain reaction (PCR: tes usap), maka angka prevalensi 0 diragukan• Bila diperiksa dengan PCR, maka prevalensi andal (tanpa pencilan Korea

dan Belgia) = 1.9%• Bila diperiksa dengan PCR, maka ekspor kasus ~5 orang.

• Grafik peluang wabah (B) menunjukkan bahwa dengan ekspor kasus 5 orang maka peluang jadi wabah besar 𝑝𝑚 > 60%.

• Kemampuan memeriksa dengan betul menentukan• hidup-mati ratusan orang (bandingkan Dr Li dan Dr Ai)• pengangguran ribuan orang• gulung tikar ribuan lapak dan bisnis.

• WHO: periksa, periksa, periksa.

II. Apa yang kita tahu? 3 faktor kunci

Negara Tanggal

Maret

Kasus Kematian

Total

Laki

%

Peremp

%

L/P

Portugis 26 4,268 76 64 36 2.10

Belanda 27 8,603 546 64 35 1.83

Korsel 26 9,332 139 54 46 1.83

Spanyol 26 25,113 950 65 35 1.82

Italia 23 57,989 5019 71 29 1.76

China 28 55,924 2114 64 36 1.68

Swiss 27 12,161 197 61 39 1.64

Jerman 26 36,508 198 66 34 1.66

Prancis 15 6,378 161 58 42 1.55

Denmark 25 1,715 34 71 29 1.60

Swedia 27 3,046 92 60 40 1.30

Iran 17 14,991 853 59 41 1.09

A. Pola jenis kelamin: laki-laki lebih rentan

0 2 4 6 8 10 12

0-29

30-39

40-49

50-59

60-69

≥70

B. Pola umur: tingkat kematian % di Korea N = 8652

0 2 4 6 8 10 12

0-29

30–39

40–49

50–59

60–69

≥70

Tingkat kematian % di China per umur N=44672

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0-29

30-39

40-59

50-59

60-69

≥70

Tingkat kematian % di Italia per umur N=34864

Laki-laki Perempuan

0 2 4 6 8 10 12

Darah tinggi

Jantung

Diabetes

Pernapasan

Kanker

C. Penyakit awal: Tingkat kematian % di China N=20812

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Darah tinggi

Jantung

Diabetes

Pernapasan

Kanker

Gagal ginjal

Demensia

Liver kronis

Tingkat kematian % di Italia N=34864

Spanyol: pola jenis kelamin tumpang-tindih pola penyakit awal

Arti faktor-faktor kunci untuk Indonesia

• Indonesia mustahil memisah kelompok beresiko menengah dan tinggi, misalnya di bawah dan di atas 70.

• Karena picu penyakit kronis lebih dini 10 tahun di Indonesia (dibandingkan di Inggris, Italia, Amerika)• Sepuh, oppung, 60an sudah mesti waspada

• Penyakit awal lebih beresiko dibanding umur (lihat cerita si oppung)• Jantung & darah tinggi: 70% orang Indonesia 40an beresiko “unmet need for

cardiovascular care” (Maharani & Tampubolon 2014)

• Unmet needs tsb sudah memakan Rp 11.5 trilyun dana BPJS 2019

• Unmet needs masih akan makan banyak korban

• Biarpun 40an, kalau penyandang darah tinggi, jantung & diabetes, mesti waspada

Arti faktor-faktor kunci untuk Indonesia

• Laki-laki mesti lebih waspada: mengapa?• Di semua negara yang melaporkannya nisbah kematian laki–perempuan

1.1 – 2.1 • Mungkin karena perilaku kesehatan pribadi dan situasi pekerjaan (mis:

ojek laki dan ojek perempuan)• Ada baiknya lebih waspada, kalau memang sayang istri dan anak. Kalau

tidak sayang, monggo.• Hipotesa saya: beban allostatik

• Kalau Indonesia santai atau tidak cerdas, maka pola kematian tidak akan turut pola kematian Eropah• Penyakit awal lebih menentukan daripada umur• Umur 40-50an akan besar• Juga besar: pencari nafkah + manajer + pemimpin + anggota dewan +

dokter spesialis: motor ekonomi jadi korban• Kesehatan berkelindan/beranyaman dengan perekonomian.

Ringkasan: siapa akan menyintas?

Dunia Indonesia

Kebanyakan Laki-laki 𝐻0: Laki-laki

Umur 70+ 𝐻0: 40+

Penyakit kronis Darah tinggi, jantung, diabetes 𝐻0: Darah tinggi, jantung, diabetes

Kebanyakan Pensiunan, sepuh, oppung doli Motor ekonomi: pencari nafkah, dokter

spesialis, manajer, ketua lembaga,

anggota dewan

III. Pelajaran dari yang dilakukan Inggris & AS

Skenario Inggris & Amerika (negara bagian, kanan)

Kematianper 100.000 orang

MeiMaret Juni Juli Ags SeptApr

Inggris total 510.000

Amerika total 2.200.000

Dampak dari strategi ≡ kumpulan tindakan serentak

Santai/tidak bertindak

April Mei Juni Juli Agustus SeptemberMaret

Tempat tidur ICU per 100.000 orang

Undur diri kasus [isolasi]

Undur diri kasus pluskeluarga

Undur diri kasus pluskeluarganya plus sepuh70an

Tutup sekolah danuniversitas

Batas tempat tidur UGD

Strategi, kebutuhan ruang gawat darurat

Batas ruang gawat darurat

Batas ruang gawat darurat

Santai/tidak bertindak

Undur diri kasus + jaga jarak sosial + tutup sekolah & univ

Undur diri kasus + jaga jarak sosial + undur diri kasus & keluarga

Agustus October Jan 2021April

Strategi yang beradaptasi karena wabah berpuncak ganda

Kasus UGD per minggu

Juli Sep Jan 2021 NovMaret

Strategi Inggris

• Siap dengan seribu mati: tapi jangan sampai selaksa

• Membidik sasaran ganda:1. Terutama: kapasitas UGD adalah patok ketika menyambut luapan pasien

2. Menyebarkan luapan korban dengan mengurangi getok tular 𝑅𝑡 ∼ 1 ,direntang antar-waktu dan antar-tempat

• Dirangkum dalam pesan: stay home, protect the NHS, save lives

• Penelitian besar-besaran untuk membuat vaksin & obat

• Tetap memperhatikan kesehatan jiwa dan raga penduduk

Strategi Inggris

• Mengerahkan semua alat moneter dan fiskal untuk menganyam jejaring darurat karena kesehatan beranyaman dengan perekonomian• Tingkat suku bunga terendah sepanjang zaman: 0.1%

• Semua korban pengangguran ditanggung gajinya 80% oleh pemerintah

• Semua yang beresiko tinggi dilindungi perisai• Makanan diantar

• Obat diantar

• Sudah dikirimi surat atau surel atau SMS oleh pemerintah

• Didukung rumpun setempat, tapi boleh minta pemerintah

Gerakan rumpun masyarakat di mana-mana

Arti pelajaran dari Inggris & Amerika untuk Indonesia

• Siap dengan seribu mati: tapi jangan sampai selaksa

• Masa wabah paling singkat satu kuartal karena wabah ini berpuncak ganda: bukan lomba 100m tapi estafet

• Sabang – Merauke lebih merentang & menantang daripada Inggris dan Amerika

• Karena timpang antar daerah soal fasilitas gawat darurat & tenaga kesehatan maka sasaran ganda Inggris tidak bisa diterapkan di Indonesia. Mesti dibalik:

1. Terutama: menyebarkan luapan korban dengan mengurangi getok tular 𝑅𝑡 ∼ 1 , dipisahkan antar-waktu dan antar-daerah

2. Kapasitas UGD bukan patok ketika menyambut luapan pasien

Arti pelajaran dari luar negeri untuk Indonesia

• Sebagian besar yang terjangkit akan sembuh ~80%

• Tetap akan makan korban 1.1% (Korea) – 5.8% (Italia)• di Indonesia, korban utamanya bukanlah sepuh tapi motor ekonomi

• Seandainya Indonesia punya civil registry & vital statistics yg betul maka tingkat kematian akan ketahuan. Tapi Indonesia tidak punya.• Korban kedua di Singapura adalah pasien Indonesia yg di Indonesia

dinyatakan cuma pneumonia, bukan Covid-19

• Sementara: kawalcovid.id ~8%

• Penularan virus ranjau mesti ditimpali penularan prakarsa masyarakat: ini tugas gugus. Khususnya menandai prakarsa bagus, lalu menularkan ke seluruh Indonesia dengan teknologi.

IV. Anjuran buat saudara-saudari yg mau mudik

Those who forget their history are condemned to repeat it.

George Santayana

Briggs’ A Social History of England

Pandemi influenza 1918

• Bulan Juni para tentara pulang dari London, masuk mes di Mumbai

• Tanggal 10 ada 7 tentara masuk rumah sakit

• Tanggal 24 seluruh kota lumpuh

• Akhirnya 14 – 17 juta orang India musnah, lebih dari semua PerangDunia

• Termasuk para pekerja informal yang meninggalkan Mumbai, danmudik ke desanya masing-masing.

V. Anjuran saya

Beberapa prinsip

Karena menanti yang sempurna,

Yang bagus satu-per-satu sirna.

The perfect is the enemy of the good

Voltaire (diasingkan ke Inggris)

Il meglio è l'inimico del bene

Puisi Italia

Anjuran: mengurangi getok tular

• Mencapai getok tular 𝑅𝑡 ∼ 1. Serentak:1. Membatasi perjalanan antar pulau minggu depan. Tidak perduli perjalanan

dinas atau bukan, kecuali menkes ke Kupang misalnya sbg tanda dukungan ke daerah.

2. Meminta undur diri (isolasi): semua penyandang penyakit jantung, darah tinggi, diabetes. BPJS yg membayar biaya perawatannya segera menyurati dan melacak, bulan depan.

3. Bila sang penyandang sakit adalah penerima bantuan iuran atau pekerja informal, mereka dibantu undur diri dengan bantuan langsung tunai 3 bulan.

4. Bantuan ini adalah penerapan prinsip legawa untuk kemaslahatan bersama. Setiap orang – setiap minggu berpapasan dan bersentuhan dengan 3 pekerja informal. Getok tular 𝑅𝑡 > 1.

5. Sepuh, oppung, oma, opa atau 60an diminta undur diri mulai minggu depan selama 2 bulan.

6. Kerja dan sekolah di rumah selama sebulan.7. Mendaftarkan sektor kunci yang masih boleh buka macam toko kelontong,

supermarket, apotek. Dan memeriksa karyawan mereka semua.

Anjuran: menguatkan kesehatan & perekonomian

• Mendahulukan layanan kesehatan daripada sektor lain. Serentak:1. Menguji tenaga kesehatan (nakes) utk menandai yg kebal. Mereka

benteng utk menyiasati tsunami2. Menyiapkan alat pelindung diri untuk nakes.3. Tiap provinsi menyiapkan bangsal dan tempat tidur ICU untuk 1%

populasi rentan (penyandang sakit jantung, diabetes, darah tinggi berusia 40+)

4. Meminta (Pindad, LEN, [bandingkan: Airbus di Inggris]) utk membuat atau mengimpor alat yang genting macam ventilator

• Menganyam jaminan ekonomi di bawah. Serentak:1. Memberi bantuan langsung tunai untuk semua pekerja informal

menggunakan e-money (16 Maret)2. Pakta 50/50 kerjasama pengusaha-karyawan. Pengusaha meneken

kontrak tidak memPHK karyawan hingga 4 bulan ke depan dengan syarat (a) gaji dipotong 50% dan (b) pemerintah membebaskan pajak.

Anjuran: kerjasama regional

• Virus ini tidak perlu visa.1. Mengajak kerjasama pemerintah dan mitra direktur kesehatan urusan

penyakit menular dari Malaysia dan Singapura. Bila perlu, provinsi di Sumatra belajar langsung dari Malaysia atau Singapura. Lihat grafik kasus positif dan kematian di ASEAN5.

2. Melengkapi sekretariat ASEAN jadi rujukan informasi, terutama prakarsa pemerintah dan prakarsa rumpun masyarakat yg terbukti manjur.

3. Segera menandai dan menularkan prakarsa yang manjur ke seluruh ASEAN dengan internet dan telpon cerdas.

Apa arti bukti-bukti di atas buat mudik?Dunia Indonesia Buat pemudik dan desa

1. Jenis

kelamin

Laki-laki Laki-laki Bila banyak mengirim pemudik laki-laki,

perlu lebih sungguh-sungguh memeriksa

dan memantau

2. Umur 70+ 40+ Jangan anggap remeh karena masih muda.

Banyak penyandang diabetes, jantung,

darah tinggi yang lengah

3. Penyakit

awal

Darah tinggi, jantung,

diabetes

Darah tinggi, jantung,

diabetes

Bila ada darah tinggi dll perlu sangat hati-

hati

4. Peran Pensiunan, sepuh,

oppung doli

Motor ekonomi

keluarga

Kalau iya baris 1 – 4: Sayang anak, tunda

mudik!

Apa lagi yang perlu dilakukan khusus mudik?

• Bantuan langsung tunai lewat emoney buat pekerja informal (16 Maret)

• Telkomsel sudah bergerak mempertimbangkan untuk memberisubsidi daring buat pekerja informal yang menunda mudik

• Pemerintah daerah memeriksa dan memantau (karantina) pemudik

• Pemeriksaan PCRnya sesudah tenaga kesehatan.

VI. Lampiran: hipotesa beban allostatik untukmenjelaskan mengapa laki-laki mesti takutmati

Beban allostatik perempuan lebih rendah drpd beban laki-laki di Amerika (kiri) & Inggris (kanan)

Bila hipotesa beban allostatik yg betul, laki-lakimesti hati-hati (seperti di seluruh dunia).

Kalau ada jarum yang patah

Jangan disimpan di dalam peti

Kalau ada kata yang salah

Jangan disimpan di dalam hati

Kalau ada sumur di ladang

Bolehlah kita menumpang mandi

Kalau ada umur yang panjang

Kalau ada jarum yang patah

Jangan disimpan di dalam peti

Kalau ada kata yang salah

Jangan disimpan di dalam hati

Kalau ada sumur di ladang

Bolehlah kita menumpang mandi

Kalau ada umur yang panjang

Bolehlah kita menumpang mandi lagi

Terima kasih kepada (menurut abjad):

Arwen Maggang, Asri Maharani, Citra Jaya, Eduwin Pakpahan, Maria Fajarini, Sujarwoto

For Arwen: may you live in a more just and healthier Indonesia