แบบฟอรมขอเสนอโครงการขอใชสตวเพองานทางวทยาศาสตรเพอเสนอตอคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตวเพองานทาง

วทยาศาสตร มหาวทยาลยศลปากร (คกส.มศก.)

โปรดทำาเครองหมาย และ Ø ทกขอทเกยวของ และกรอกขอมลขอเสนอโครงการขอใชสตวใหครบถวน/สมบรณ

1. ชอโครงการ 1.1 ชอโครงการทขอใชสตว (Animal Protocol) (ภาษาไทย)……………………………………………………………………………………………………………………………………...………….............. (ภาษาองกฤษ)……………………………………………………………………………………………………..…………………………….……….............. 1.2 ชอโครงการหลก (Project / Proposal) (ถาม)...............(ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ)…………………………………………….

2. ขอมลเกยวกบผขอใชสตว2.1 หวหนาโครงการทขอใชสตว (Name of Principal Investigator,

PI)ชอ นามสกล – (ภาษาไทย) …………………………………………………………………………..……………………………..…..........................

แบบฟอรมลำาดบท / Protocol No: คณะกรรมการฯไดรบเมอ / Received by Committee: พจารณาอนญาต/ไมอนญาต / Approved/Disapproved by Committee: วนทอนญาต / Approved date:

(สำาหรบฝายเลขานการคณะกรรมการฯ กรอกเทานน)

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

แบบฟอรมขอใชสตว SUACU 01 ปรบปรงและเรมใช 27 มถนายน 2562

1

(ภาษาองกฤษ) ……………………..…………….………………………………………………….……….……….........................

ตำาแหนงทางวชาการ…………………………..…………………….........................................................................................................

เลขทใบอนญาตการใชสตว .....................................................................................................................................................

สถานภาพ อาจารย บคลากร/เจาหนาท มศก. อนๆ (ระบ)...............………………..................

สถานทตดตอ (ภาควชา/คณะ หรอสถาบน) (ภาษาไทย)

…………………………………………………………………………………..………………………………………….…........................….

(ภาษาองกฤษ) ………………………………….………….……………………….………………..……………………….……………..........................โทรศพท/โทรสาร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….................E-mail address……………....................

2.2 ชอผประสานงานโครงการและผรบผดชอบกรณเกดเหตฉกเฉนชอ นามสกล –…………………………………………………………………………..……………………………..….............................................

สถานททำางาน………………………………………………………………………..……………………………………………..….…………………...........

โทรศพท/โทรสาร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….................E-mail address……………...................

เลขทใบอนญาตการใชสตว ..................................................................................................................................................... 2.3 ชอสตวแพทยประจำาสถานทเลยง/สตวแพทยประจำาโครงการ

ชอ นามสกล –…………………………………………………………………………..……………………………..…...........................................

2

เลขทใบประกอบโรคศลป…..….……………..................….… เลขทใบอนญาตการใชสตว ...........................................................

สถานททำางาน..........................................................................................................................................................................

โทรศพท/โทรสาร…………….............................โทรศพท (มอถอ)…………….................E-mail address……………...................

2.4 รายชอผรวมโครงการ (List of Co-Investigators) (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมโครงการ)

2.4.1 ชอ-นามสกล …………………………………………………………ตำาแหนง……………...……….………………….................................

สถานททำางาน…………………………………….……………………………………………..………………………..…..……..........................

โทรศพท/โทรสาร……………..........................โทรศพท (มอถอ)……………...............E-mail address……………................

2.4.2 ชอ-นามสกล…………………………………………………………ตำาแหนง……………..…………………………..................................... สถานททำางาน…………………………………….……………………………………………..………………………..…..……..........................

โทรศพท/โทรสาร……………..........................โทรศพท (มอถอ)……………...............E-mail address……………................

2.4.3 ……………………………………………………………....................................……………..…………………………................................

.......................................................................................................................................................................................

2.5 ผรบผดชอบปฏบตงานกบสตว(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 2.1 และ 2.4)

หวหนาโครงการ ผรวมงานคนท 2.4.1 2.4.2 2.4.3

3

อนๆ...... (โปรดระบชอ สกล– / สถานภาพ/การปฏบตงานกบสตว/สถานทตดตอ)………………………................

2.6 ประสบการณเกยวกบการปฏบตงานกบการใชสตว (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 2.1 และ

2.4)2.6.1 หวหนาโครงการ มประสบการณ ….....…ป ดาน

การเรยนการสอน การทดสอบ การวจย อนๆระบ……….....................

ไมมประสบการณ การอบรมจรรยาบรรณการใชสตวทดลอง ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวทดลอง เมอ (ระบ ว/ด/ป และสถานทจดอบรม).......................... จดโดย………………………………..................................................................................................................... ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวทดลอง ปจจบนผวจยมจำานวนงานวจยในความรบผดชอบ

จำานวน...........................โครงการ

2.6.2 ผรวมโครงการคนท 1 มประสบการณ .....……ป ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯ

ผรวมโครงการคนท 2 มประสบการณ …..… ป ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตว

ผรวมโครงการคนท 3 มประสบการณ ……. ป ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯ

4

3. ขอมลทวไปเกยวกบโครงการ (General information on the project)

3.1 ลกษณะโครงการ โครงการใหม โครงการเดม รหส

โครงการ......................................................................................................................

ขอตอเวลา ใบรบรองการอนมตใหดำาเนนการเลยงและใชสตว (Certificate of Approval)

ขอแกไข โครงการทผานการรบรองแลว ผวจยหลก ผปฏบตงานกบสตว ระเบยบวจยสตว ขยายเวลา จากเดมสนสด (ว-ด-ป) .........................

เปน (ว-ด-ป) .................................. อนๆ

(ระบ) ...................................................................................................................... ระยะเวลาดำาเนนการโครงการ ต า ม แ บ บ เ ส น อ โ ค ร ง ก า ร (Proposal) ว น เ ร ม

ตน..................................วนสนสด...............................ตามทด ำาเน นการจรง (หากไมตรงกบใน Proposal) วนเร ม

ตน....................วนสนสด.......................

3.2 แหลงทนวจย/งบประมาณสำาหรบโครงการน (Funding Source/Budget)

(* โปรดตรวจสอบชอทนและป / ระยะเวลา ใหถกตองตามประกาศ / สญญารบทน ของแตละแหลงทน)

ไดรบทนแลว (กรณโครงการเดม) ระบแหลงทน*...........(ชอทนและปงบประมาณ ตามประกาศผล/ สญญา)...................................... จำานวนเงน………….……............................บาท

ระยะเวลาทไดรบทน* วนเร มตน..........................................วนสนสด............................................................................

5

กำาลงจะยนเสนอขอ ระบแหลงทน*...........(ชอทนและปงบประมาณ ตามป ร ะ ก า ศ เ ป ด ร บ )................................... จ ำานวนเง น…………...............บาท ระยะเวลาท ขอรบทน* ...........................................เดอน

ทนสวนตว จำานวนเงน…………………..................บาท ร ะ ย ะ เ ว ล า ท ำา ว จ ย ว น เ ร ม

ต น ..........................................................ว น ส นสด...................................................................

3.3 บทคดยอโครงการทเสนอขอใชสตว (Executive Summary) (นำาเสนอภาพรวมของโครงการโดยสรป เพอใหผอานทวไป (ทไมใชนกวชาการ) ทราบถงหลกการ เหตผล ทมาของโจทย/ปญหา, ความจำาเปนทตองใชสตว, วตถประสงค, วธการทจะปฏบตตอสตว, ประโยชนทคาดวาจะไดรบ เปนตน)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4 บทนำาและหลกการ (Background & Rationale) (ทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบโครงการนเพอทำาใหเขาใจวาเหตใดจงตองทำาโครงการน พรอมระบเอกสารอางอง, ใหเกดความเขาใจถงความสำาคญของโครงการ, ใหมนใจวาไมทำางานวจยทซำาซอนและไมมวธอนทดแทนการใชสตวแลว)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5 วตถประสงคของโครงการวจย (Objective) (วตถประสงคตองมลกษณะ ชดเจนและประเมนได, สอดคลองกบชอเรองและวธการศกษา)

3.5.1 ……………………………………………………………………………………………………..………………………………………..................

3.5.2 …………………………………………………………………….…………………………………………………....………….….......................

3.6 ลกษณะของงานทใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร

6

3.6.1 งานวจย (Research) งานวจยทวไป งานวจยนกศกษาปรญญาตร /โท /

เอก 3.6.1.1 งานวจยพนฐานทางดานสาขา (Basic research) 3.6.1.2 งานวจยประยกต (Applied research)

พฤตกรรมศาสตร(Behavioral science)

ภมคมกนวทยา(Immunology)

จลชววทยา(Microbiology) โภชนาการ(Nutrition) พยาธชววทยา(Pathobiology)

ปรสตวทยา(Parasitology)

สรรวทยา(Physiology) เภสชวทยา(Pharmacology) พษวทยา(Toxicology) กายวภาคศาสตร (Anatomy) ชวเคม (Biochemistry) ประสาทวทยาศาสตร

(Neuroscience) ชววทยา (Biology) อนๆ (ระบ)

…………………………3.6.2 งานทดสอบ (Testing

and / or monitoring) อาหาร(Food)/เครองดม(Beverage)

สมนไพร(Herbal medicine)

ยา(Drugs) สารพษ(Toxic substance) นำา(Water) วคซน(Vaccine) เครองสำาอาง(Cosmetic) วนจฉยโรค(Diagnosis) (ระบ)

…………………. อนๆ (ระบ) …………………………..

3.6.3 งานผลตชววตถ (Biological Products) วคซน(Vaccine) เอนไซม(Enzymes) แอนตบอด(Antibodies) คอมพลเมนท(Complement) อนๆโปรดระบ

……………………….................…..3.6.4 งานการเรยนการสอน ระบวชา (รหสวชา) / Subject (Code #)

……………………….………………………3.6.5 งานบรการวชาการ (ระบ)

………………………………………………………………………………………..................

7

3.6.6 อนๆ (ระบ) ……………………………………………………………………………………….........................................

4. เหตผลทตองใชสตว (แสดงเหตผลความจำาเปนในการดำาเนนโครงการโดยมความสอดคลองกบจรรยาบรรณการใชสตวฯ และหลกการ 3Rs พรอมระบเอกสารอางอง (ถาม))

4.1 มวธการอนทอาจนำามาใชแทนสตวไดหรอไม ใหเหตผลดวยวาทำาไมจงไมใชวธการอนดงกลาวมาใชแทนสตว(Replacement)

………………………………………………………………………………………………..…………........................................................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...................................................................................................................

4.2 หากมเหตผลความจำาเปนทจะตองใชสตวทดลองและไมสามารถใชวธการอนทดแทน ทานมวธการหรอแนวทางปฏบตในการลดจำานวนสตวทดลองใหนอยทสดอยางไร (Reduction)………………………………………………………………………………………………..…………........................................................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...................................................................................................................

4.3 ทานมวธในการปฏบตกบสตวทดลองอยางไร เพอใหสตวมความเจบปวดนอยทสด (Refinement)………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….......................………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….......................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................

8

4.4 กรณทจำาเปนตองใชสตวปาใหเหตผลดวยวาทำาไมจงใชสตวทดลองหรอสตวอนแทนไมได………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…….......................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................

4.5 ประโยชนตอมนษยหรอสตวและผลประโยชนทางวชาการทคาดวาจะไดรบ4.5.1 สรปผลประโยชนตอมนษยหรอสตว

………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….....................………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………....................

4.5.2 สรปผลประโยชนตอความกาวหนาทางวชาการ…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………....................………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………....................5. ขอมลเกยวกบสตวทใชเพองานทางวทยาศาสตร

5.1 สตวทดลอง สตวเลยง สตวธรรมชาต อนๆ (ระบ)...............................................................

หมายเหต: ระบหนวยในระบบเมตรกท

ชนดสตว สายพนธ อาย เพศ นำาหนก จำานวนทงหมด

12

5.2 ทำาไมจงเลอกใชสตวชนดนในการทดลอง มการศกษามากอนแลวหรอไม................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9

6. แหลงผลตสตว (Animal Resources)6.1 แหลงทมาของสตว (ระบทมา..ชอบรษท/สถาบน และระบประเทศในกรณท

สตวทใชงานมาจากตางประเทศ..) สตวทดลอง (ระบ) …………………….…....................................................................................................................... สตวเลยง (ระบ) …………………….…........................................................................................................................... สตวธรรมชาต (ระบ) …………………….…................................................................................................................... เพาะขยายพนธขนใชเองในหนวยงานคณะหรอสถาบน (ระบ)................................................................................ อนๆ (ระบ)……………………………………………………………………………….....................................................…..............

6.2 คณภาพสายพนธสตวจากแหลงผลต มหลกฐานแสดงการสบสายพนธและความคงททางพนธกรรมของสายพนธทตองการใช ไมมหลกฐานแสดงการสบสายพนธและความคงททางพนธกรรมของสายพนธทตองการใช

6.3 คณภาพของสตวจากแหลงผลต มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงในระบบมาตรฐานฟารมเลยงสตว มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงในระบบดงเดม (Conventional) มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบอนามยเขม (Strict hygienic conventional system) มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอจำาเพาะ (SPF System) มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอสมบรณ (Germ Free system) ไมมหลกฐานหรอเอกสารรบรอง แตมนใจไดวาสามารถนำาสตวไปใชงานทางวทบาศาตรไดโดยไมผดจรรยาบรรณ อนๆ (

10

ระบ)............................................................................................................................

6.4 ศกยภาพของแหลงผลต มวธเพาะขยายพนธทแสดงวาสามารถเพาะขยายพนธสายพนธสตวทตองการได

ทกรปแบบของเพศ อาย นำาหนก และจำานวนตามทตองการ

สามารถจดบรการสงโดยใชมาตรฐานการขนสงสตวสากล อน ๆ (ระบ)............................................................................................................................

7. ขอมลทเกยวของกบการเลยงสตวเพองานทางวทยาศาสตร

7.1 สถานทเลยงและดแลสตวในโครงการฯ มหาวทยาลยศลปากร (ระบชอสถานท).................................................................................................................. อนๆ (ระบ)……………………………………………………………………………….....................................................…..............

7.2 มาตรฐาน / ระบบการเลยงสตว ไมมระบบ / ปลอยตามทำาธรรมชาต (Non-Conventional/Natural

Habitat) โรงเรอนเลยงสตวระบบเปด (Opened system) โรงเรอนเลยงสตวระบบปด (Closed system) ระบบดงเดม (Conventional) ระบบอนามยเขม (Strict hygienic conventional, SHC) ระบบปลอดเชอจำาเพาะ (Specific Pathogen Free - SPF) ระบบปลอดเชอสมบรณ (Germ Free) หองเลยงสตวตดเชอแบบควบคมความปลอดภยทางชวภาพ (Animal

Biosafety Level (ABSL) ) ABSL-1 ABSL-2 ABSL-3 ABSL-4

อนๆ (ระบ)

7.3 สภาพแวดลอมของการเลยง (หอง/สถานทปฏบตงาน)

11

อณหภม ซ ความชนสมพทธ % การถายเทอากาศด m/s ความเขมแสงสวาง Lux หรอ

.........................................................Footcandle ระยะเวลาการใหแสงสวางกลางวน ชม. กลางคน

ชม. เสยงดงรบกวน ไมม ม (ระบ)

กลนเหมนรบกวน ไมม ม (ระบ)

ระบบไฟฟาและนำาสำารอง ไมม ม (ระบ)

อนๆ ระบ

7.4 กรง/คอกสตว คอกสตว ขนาดพนท ตารางเมตร กรงสเหลยม / Shoebox ขนาดพนท ตารางเซนตเมตร

ทำาดวยวสด สแตนเลส พลาสตก อนๆ (ระบ)

Metabolism cage อน ๆ (ระบ)

7.5 จำานวนสตว ตว/กรง หรอ ...................ตว/คอก หรอ อนๆ (ระบ) .................................

7.6 อาหาร อาหารสำาเรจรปจากโรงงาน อาหารผลตเอง อนๆ (ระบ)

7.7 การใหอาหาร ใหกนแบบเตมท (ad libitum) ใหกนแบบจำากดอาหาร (restricted feeding)

ความถในการใหอาหาร (ระบ) ปรมาณอาหาร (ระบ)

อนๆ (ระบ)

12

7.8 นำาดม นำาประปา นำาบาดาล นำากรองตะกอน นำาอนๆ (ระบ)

7.9 วธการใหนำาดม

ใหนำาดมตลอดเวลา โดยบรรจในภาชนะ โดยวธการใหนำาอตโนมต

โดยวธการอนๆ (ระบ)

7.10 วสดรองนอน ใชวสดรองนอนปลอดเชอ (ระบ)

ใชวสดรองนอนทวไป (ระบ)

ความถในการเปลยนวสดรองนอน

ไมเปลยน เปลยนทกวน อนๆ (ระบ)

ไมใชวสดรองนอน

7.11การขนสงสตวมายงสถานทดำาเนนงานทดลอง/หองปฏบตการ ไมม ม (โปรดระบรายละเอยด กรณมการขนสงสตวมาจากภายนอกมหาวทยาลย)

ขนสงทางบก ขนสงทางเรอ ขนสงทางอากาศ ระหวางการขนสง

มการควบคมการตดเชอ มการควบคมอณหภม มการระบายอากาศพอเพยง พนทในการขนสงสตวเหมาะสม

ระยะเวลาในการขนสงสตว วน ระยะเวลาในการพกสตวกอนใชงาน วน

7.12 การเตรยมสตวกอนการทดลอง ถายพยาธ ฉดวคซน อน ๆ (ระบ)……………...................................................................…

8. ระยะเวลาของโครงการใชสตว ระยะเวลาเรมตน ระยะเวลาสนสด

13

9. ระเบยบวธวจยทเกยวของกบสตวทใชเพองานทางวทยาศาสตร9.1 ระบสถตทใชในการออกแบบการวจย/การคำานวณขนาดตวอยาง/การ

วเคราะหผล (ระบรายละเอยด)...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.2 การแบงกลมศกษา (Treatment/Experimental Group, Control Group) และจำานวนสตวทใช ในแตละกลม (ระบรายละเอยด)

..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

......................................................................................................

..........................................................................................................

......................................................................................................9.3 การทดลองกบสตว (Experimental Protocol) (ระบรายละเอยด)

..........................................................................................................

.....................................................................................................

..........................................................................................................

.....................................................................................................

..........................................................................................................

..................................................................................................... 9.4 ระบแผนการใชสตว ตงแตการสงสตวจนสนสดโครงการ (ระบรายละเอยดขนตอนและวธการทดลอง/ใชสตวโดยละเอยด).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.5 สารหรอชววตถทนำามาใชกบสตวและผลกระทบทมตอสตว (โปรดระบทงหมดทใชในโครงการวจย)

ประเภท ระบแหลง ชอสารหรอชววตถ เซลลเนอเยอหรอ

14

ทมา/ยหออวยวะ

ทอาจไดรบอนตราย

สารเคม สารกอมะเรง ยา สมนไพร สารพษ อาหาร นำา เชอรา ไวรส แบคทเรย ปรสต วคซน ฮอรโมน อนๆโปรดระบ……………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

9.5.1 ในกรณทมการใหยา/สารเคม/เชอโรค/สารตดเชอ/สารรงสหรอสงแปลกปลอม ทเปนพษหรอวตถอนตรายแกสตว มโอกาสทจะสามารถแพรกระจายถงคน สตวอน และสงแวดลอมไดหรอไม

ได (ตอบคำาถามขอ 9.5.2 และ 9.5.3 ดวย) ไมได

15

9.5.2 กรณมผลแพรกระจาย ใหระบรายละเอยดขอควรระมดระวง และวธการปองกนการแพรกระจายของสารพษหรอเชอททำาการศกษาทอาจมตอสตวทดลอง ตอผดแลสตว และตอสงแวดลอมภายในและภายนอกสถานทเลยงสตวทดลอง รวมถงตองเลยงดสตวเปนกรณพเศษอยางไรจงจะไมเกดการแพรกระจายพรอมทงอธบายวธการปองกนรกษาความปลอดภยของบคลากรในการใชสารดงกลาว (กรณาแนบเอกสารอางองถงระดบความอนตรายรวมทง Standard Operating Procedure: SOP)……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...................................................................................................................

9.5.3 ระบอปกรณและวธการกำาจดสารพษ/วตถอนตราย/เชอโรค และอปกรณเพอปองกนอนตรายตอผปฏบตงานดงกลาวขางตน คอ……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..........................

10. เทคนคการปฏบตการกบสตว10.1 สตวเพองานทางวทยาศาสตรภายใตการศกษานมโอกาสทจะเกดปญหา

ทางสขภาพหรอไม? ไมม

ม ความถในการเฝาระวงสขภาพสตว ผเฝาระวงสขภาพสตว คอ

10.2 วธการททานนำามาปฏบตการกบสตวในโครงการ (ระบใหครบทกเทคนค ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

16

การจบและควบคมสตว การเกบตวอยางจากรางกายของสตว

การแยกเพศ การสลบสตว การทำาเครองหมายบนตวสตว การทำาใหสตวตายอยางสงบ

(Euthanasia) การใหสาร การทำาการผาตด การเกบตวอยางเลอด อน ๆ (ระบ)............................... โปรดระบวาทานมประสบการณในเทคนคตางๆ ทนำามาปฏบตกบสตวใน

โครงการอยางไร?

....................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................

10.3 มการใหสาร หรอชววตถกบสตวในโครงการหรอไม ไมม ม ตามรายละเอยด ดงน

เขาทางปาก (Oral)ตำาแหนง ขนาด/ความยาวของเขมและ/หรอสาย Catheter

ปรมาณสารทให ความถของการฉดตอวน

ชอสารหรอยาทให

เขาทางผวหนง (Intradermal)ตำาแหนง ขนาด/ความยาวของเขมและ/หรอสาย Catheter

ปรมาณสารทให ความถของการฉดตอวน

ชอสารหรอยาทให

เขาใตผวหนง (Subcutaneous)ตำาแหนง ขนาด/ความยาวของเขมและ/หรอสาย Catheter

ปรมาณสารทให

17

ความถของการฉดตอวน

ชอสารหรอยาทให เขากลามเนอ (Intramuscular)

ตำาแหนง ขนาด/ความยาวของเขมและ/หรอสาย Catheter

ปรมาณสารทให ความถของการฉดตอวน

ชอสารหรอยาทให

เขาชองทอง (Intraperitoneal)ตำาแหนง ขนาด/ความยาวของเขมและ/หรอสาย Catheter

ปรมาณสารทให ความถของการฉดตอวน

ชอสารหรอยาทให

เขาหลอดเลอดดำา (Intravenous)ตำาแหนง ขนาด/ความยาวของเขมและ/หรอสาย Catheter

ปรมาณสารทให ความถของการฉดตอวน

ชอสารหรอยาทให

อนๆ (ระบ) ตำาแหนง ขนาด/ความยาวของเขมและ/หรอสาย Catheter

ปรมาณสารทให ความถของการฉดตอวน

ชอสารหรอยาทให

10.4 การเกบตวอยางเลอด ไมม ม ดงน

18

เลอดจากหลอดเลอดดำา Venous Blood เลอดจากหลอดเลอดแดง Arterial Blood เจาะจากหวใจ

สตวไมเสยชวต สตวเสยชวต อนๆ (ระบตำาแหนงทเจาะเลอด) โปรดระบรายละเอยดตางๆ ดงตอไปน

ปรมาณ มลลลตร/ครง/ตว ความถของการเกบ ใชยาสลบ โดยเฉลยรวมทงโครงการตองเกบเลอดคดเปน % ของปรมาณ

เลอดทงหมดในรางกายขนาด/ความยาวของเขม และ/หรอสาย Catheter ทใช

10.5 การเกบตวอยางจากรางกายของสตว Body Fluid Withdrawal/Tissue Collection/Injections,

Tail Clip, Gavaging: ไมม ม ดงน การเกบ Body Fluid : การเกบเนอเยอ :

จากสตวเสยชวตแลว จากสตวมชวตอย อน ๆ (ระบ)

โปรดระบรายละเอยดตางๆ ดงตอไปนตำาแหนง ขนาด/ความยาวของเขม และ/หรอสาย Catheter

ปรมาณทเกบแตละครงตอตว ความถของการเกบตอวนตอตว

10.6 ยาบรรเทาปวด (Analgesics)

ไมม มการบรรเทาปวด

10.6.1 ยาบรรเทาปวดท ชอยา ขนาดทใช

(mg/kg)ตำาแหนงการใหยา

12

19

10.6.2 บรรเทาปวดดวยเทคนคอน (ระบ)

10.7 การทำาใหสตวสลบ (Anesthesia) ไมมการทำาใหสตวสลบ

มการทำาใหสตวสลบ/ใชยานำาสลบและ/หรอยาสลบ (โปรดระบรายละเอยดขอ 10.7.1-10.7.4)

10.7.1 ยานำาสลบและ/หรอยาสลบท ชอยา ขนาดทใช

(mg/kg, % inhalant)

ตำาแหนงการใหยา

12

10.7.2 ระบวธการและความถในการเฝาระวงระหวางการทำาใหสตวสลบ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10.7.3 ขอใดตอไปนททานใชในการประเมนระดบภาวะสลบในสตว (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

อตราการหายใจ (Respiration rate) อตราการเตนของหวใจ (Heart rate)

คลนไฟฟาหวใจ (ECG) รเฟลกซปลายเทา (Toe reflex)

รเฟลกซปลายหาง (Tail reflex) รเฟลกซกระจกตา (Corneal reflex)

สเนอเยอออน (Color of mucous membrane) การคลายตวของกลามเนอ (Muscular relaxation)

ความดนโลหต (Blood pressure) อณหภมรางกาย (Body temperature)

อนๆ (เชน Pulse oximeter) โปรดระบ

10.7.4 อธบายวธการดแลสตวขณะฟ นจากยาสลบ

20

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10.8 การผาตด (Surgery)

ไมมการผาตด มการผาตด ประเภท (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

ผาตดแลวสตวเสยชวต (Non-survival) ผาตดแลวสตวยงมชวต (Survival)

ผาตดใหญ-เปดชองทอง/ชองอก (Major) ผาตดเลก-ไมเปดชองทอง/อก (Minor)

ผาตดครงเดยว (Single) ผาตดมากกวา 1 ครง (Multiple)

โปรดระบรายละเอยดตางๆ ดงตอไปน10.8.1 หอง/สถานท ทใชในการผาตด

10.8.2 ผททำาการผาตด / ประสบการณในการผาตด

10.8.3 ตำาแหนงททำาการผาตด

10.8.4 ขนตอนการผาตด

10.8.5 วธการเตรยมตวสตวกอนการผาตด

10.8.6 วธการดแลสตวหลงการผาตด (post-surgical care

and treatment) 10.8.7 ผทรบผดชอบดแลสตวหลงการผาตด

10.9 การปองกนอนตรายทอาจเกดจากการปฏบตงานกบสตว

ไมม ม (ระบอปกรณและวธการ)

11. การนำาสตวไปใชนอกสถานท ไมม ม (โปรดระบรายละเอยด

ขอ 11.1-11.5)11.1 เหตผลความจำาเปนทตองนำาสตวไปใชนอกสถานท

21

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

.................................................................................................11.2 สถานททจะนำาไปใช

..........................................................................................................

...................................................................................................... ...

..........................................................................................................

..................................................................................................11.3 ระยะเวลาทจะนำาสตวไปใช

..........................................................................................................

.................................................................................................... .....

..........................................................................................................

................................................................................................11.4 วธการเคลอนยายสตวออกจากสถานทเลยง

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..................................................................................................11.5 วธจดการกบสตวหลงสนสดการใช

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..................................................................................................

12. การดำาเนนการกบสตวหลงจากสนสดการทดลอง12.1 จดยตการทดลอง (Experimental endpoint)

ตามแผนการศกษา ถาหากมการยตการใชสตวระหวางการทดลอง (Early endpoint) ขอ

บงชทจะใชประเมนความเจบปวด ภาวะปวย และความไมสบายตวของสตวเพอพจารณายตการใชสตว ไดแก

สญเสยนำาหนกตวอยางรวดเรว : 15% 20% มากกวา 20% มอาการทองเสยตอเนองมากกวา 3 วน มสารคดหลงออกทางปากและจมก มอาการไออยางรนแรง

22

รางกายผอม ไมแสดงอาการกระตอรอรน หรอสนใจสงแวดลอม มกอนเนองอกเกดขน คดเปน 10-20% ของนำาหนกตว เลย กด ขวน หรอพยายามถไถบรเวณใดบรเวณหนงของรางกาย สภาวะตวเหลอง (icterus) หรอดซาน (jaundice) การทำางานของระบบประสาทสวนกลางผดปกต เกดสภาวะเลอดออกตามผวหนง อณหภมรางกายลดตำาลงมากกวา 4C ไมสามารถลกขนยนได หายใจลำาบาก รางกายมสภาวะเขยวคลำา อนๆ (ระบ)

ถาหากมการยตการทดลองเพอใหสตวตายอยางสงบในระหวางการทดลองโดยไมตองรอใหสตวตายเอง (Humane Endpoint) ระบเกณฑการพจารณาจดยตการทดลองดงกลาว ตามมาตรฐาน/เอกสารอางอง ไดแก…………………………...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ถาหากมความจำาเปนทจะใชการตายเปนจดสนสดการทดลอง (Death as an Endpoint) โปรดระบเหตผลความจำาเปนดงกลาว คอ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12.2 เมอสนสดการทดลอง มการทำาใหสตวทใชในโครงการตายหรอไม? ไมม มการทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia) โดยใชการทำาเมตตาฆาตท

เปนทยอมรบในระดบสากล ฉดยาสลบเกนขนาดทกำาหนด (ระบ)

สดดมยาสลบเกนขนาด (ระบ)

การทำาใหตายโดยการสดดมกาซ (ระบ)

23

การเคลอนขอตอกระดกสนหลงบรเวณคอ (cervical dislocation)

การทำาใหตายโดยการใชกโยตนตดศรษะ การทำาใหตายโดยการยงกระแทกดวยปน อน ๆ (ระบ)

ไมไดทำาใหสตวตายอยางสงบ โปรดระบวธการ เหตผล และความจำาเปน

13. การผาซาก (Necropsy) ไมม ม (โปรดระบรายละเอยด ขอ 13.1- 13.2)

13.1 ระบวธการทใชในการผาซาก

13.2 วธการกำาจดซาก และทำาลายซากสตว ชนเนอ และวสดทใชแลว เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค สารพษ และมลพษสงสงแวดลอม

14การกำาจดซากและของเสย (Carcass and Waste disposal)14.1 กรณสตวเสยชวต (ระหวางดำาเนนโครงการและภายหลงเสรจสนโครงการ)

กรณทไมมสารพษหรอเชอโรคในตวสตว ฝง เผา อนๆ (ระบ)

กรณทมสารพษหรอเชอโรคทอาจเกดการแพรกระจายในตวสตว (ระบวธการ)

14.2 กรณสตวไมเสยชวต (สตวตองไมมสารพษหรอเชอโรคในตวสตวทอาจกระจายสคนหรอสตวอน)

เลยงตอโดยเจาของหรอมผรบไปเลยง นำาสตวไปใชในโครงการอน (ระบ)

ปลอยกลบสธรรมชาต อนๆ (ระบ)

24

คำารบรองขาพเจาขอรบรองวาในการทดลองนจะใชยา/สารเคมทถกตองตามกฏหมาย

เทานน และขาพเจาจะปฏบตตอสตวตรงตามวธการทไดเสนอไวในโครงการไมปลอยปละละเลย ดแลใหนำาและอาหารในปรมาณทเพยงพอกบความตองการ เขมงวดกวดขนในการปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอตามมาตรฐานการปฏบตงานทไดกำาหนดไว และขอรบรองวาจะใชสตวใหมประสทธภาพสงสดโดยตระหนกถงคณคาของชวตและศลธรรมตามหลกศาสนา ตลอดจนยนดใหคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร มหาวทยาลยศลปากร ตดตามและตรวจสอบได

ลงชอ………………………….…………….…….หวหนาโครงการวจย

ลงชอ……………………..…..………………….….หวหนา

หนวยงาน (…………………………………..…………....)

(…………………………………..…………………)

ตำาแหนง..............................................

........ วนท......... เดอน................. พ.ศ. ...........

วนท.......... เดอน................. พ.ศ. ............

หมายเหต : 1. ผขอใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร ทขอรบการพจารณาจาก คกส.มศก.

สงเอกสารดงน 1.1 หนงสอนำาสงขอเสนอโครงการขอใชสตว และ Check List

จำานวน 1 ชด1.2 แบบฟอรมขอเสนอโครงการขอใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร

(แบบฟอรม SUACU 01) จำานวน 5 ชด (ฉบบจรง 1 ชด และสำาเนา 4 ชด)

1.3 แบบเสนอโครงการ (Proposal) จำานวน 5 ชด (กรณเปนโครงการวจย)

1.4 แผนบรรจขอมล (ขอ 1.2-1.3) (cd-record - File PDF และ Word) จำานวน 1 ชด

25

2. ผวจยทใชสตว เพองานทางวทยาศาสตร ทขอรบการพจารณาจาก คกส . มศก . ตองเปนผทไดรบใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร จากสถาบนพฒนาการดำาเนนการตอสตวเพองานทางวทยาศาสตร (สพสว.)

สำานกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต (วช.)3. ผวจยทเสนอขอเสนอการวจย (Research Proposal) ทมการใช

สตวเพองานทางวทยาศาสตร ทขอทนอดหนนการวจยทงจากแหลงทนภายในประเทศ / ทนสวนตว และตางประเทศ ( เมอผวจยทราบผลวาไดรบทน อดหนนการวจย หรอทราบประกาศผลการใหทนจากแหลงทนแลว / กำาลงอย ระหวางการทำาสญญาการรบทน ) หากประสงคจะขอรบการรบรองการใช สตวจาก คกส . มศก . ขอใหสงขอเสนอโครงการขอใชสตว (Animal Protocol) ให คกส . มศก . พจารณาความสอดคลองกบจรรยาบรรณการดำาเนนการตอสตวเพองานทางวทยาศาสตร อยางนอย 2 เดอนกอนใช สตว / ดำาเนนการทดลองกบสตว และตองไดรบความเหนชอบจาก คกส . กอนทจะใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตวได

4. คกส.มศก. จะพจารณาใหการรบรองการใชสตวกบผขอใชสตว ณ ปจจบนเทานน (โดยผใชสตวยงไมไดใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตว ) และ คกส.มศก.จะไมรบการพจารณาใหการรบรองกบผทขอใชสตวยอนหลง ( ผใชสตวไดทำาการใชสตว / ดำาเนนการทดลองกบสตวไปแลว ) หรอ ผทยงไม ไดรบทนจากแหลงทนตางๆ ดงนน ผทขอใชสตวควรเผอเวลาชวงระยะเวลาขอใชสตวไว อยางนอย 2 เดอน สำาหรบการพจารณาของ คกส.มศก.จนออกหนงสอรบรองใหกบผใชสตวในโครงการได (ซงควรกอนการใชสตว/ดำาเนนการทดลองกบสตวจรงๆ ตามแผนงานในขอเสนอการวจย(Research Proposal) ทไดรบทนอดหนนการวจยจากแหลงทน )

5. ผใชสตวจะเรมใชสตวได หรอดำาเนนการทดลองกบสตวได ตอเมอ คกส.มศก. ใหความเหนชอบแลวเทานน

“ขอมลจะถกเกบเปนเอกสารลบ”

26