TUGAS NEUROBEHAVIOUR

TENTANG

ASKEP PADA PASIEN STROKE

KELOMPOK 1

Nama Anggota:

Dwi Agus S (15010010) M. Ilham W (15010026)

Fais Nur (15010015) Nur Rowaidah (15010033)

Faris Cindrawati (15010017) Pramula Regita H (15010035)

Indriana Wahyu (15010019) Renda Mahindi (15010037)

Leviona Rika A.S (15010022)

PRODI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER

YAYASAN PENDIDIKAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL

2016/1017

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadiran tuhan yang maha esa karena atas limpahan rahmatnya

sehingga kami dapat menyalesaikan makalah ini dengan baik. Adapun judul makalah yang

kami ambil adalah Askep Pada Klien Dewasa Dengan Emfisema. Adapun tujuan dari

penulisan makalah ini adalah sebagai salah tugas untuk proses pembelejaran mahasiswa

mahsiswa stikes dr soebandi jember. Ucapan terima kasih tidak lupa kami sampaikan kepada

semua pihak yang telah membantu sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan

baik.

Jember, 01 oktober 2016

Penulis

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................ii

DAFTAR ISI ...............................................................................................iii

BAB 1. KONSEP MEDIS.............................................................................1

2.1 Definisi......................................................................................1

2.2 Etiologi .....................................................................................1

2.3 Patofisiologi ..............................................................................1

2.4 Faktor resiko..............................................................................1

2.5 klasifikasi...................................................................................2

2.6 gejala klinis ...............................................................................2

2.7 Pemeriksaan diagnostik.............................................................3

2.8 komplikasi.................................................................................3

2.7 Penatalaksanaan medis..............................................................3

2.9 Pathway.....................................................................................4

BAB 2. ASUHAN KEPERAWATAN.........................................................5

4.1 Kasus.........................................................................................5

4.2 Pengkajian ................................................................................5

4.3 Diagnosa Keperawatan..............................................................9

4.4 Perencanaan ............................................................................10

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................12

iii

BAB 1

KONSEP MEDIS

1.1 Definisi

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak

yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang

menderita kelumpuhan atau kematian.

1.2 Etiologi

a. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak

b. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak

c. Adanya sumbatan bekuan darah di otak

1.3 Patofisiologi

Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan

keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama menyebabkan iskemik otak. Iskemik

terjadi dalam waktu singkat dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit

permanen, sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati

permanen dan menyebabkan infark pada otak. pembuluh darah yang paling sering mengalami

iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis internal. Jika aliran darah bagian otak

terhambat karena trombus atau emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke

jaringan otak. Kekurangan oksigen dalam 1 menit dapat menunjukkan gejala yang dapat

pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lama

menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron.

1.4 Faktor Resiko

a. Hipertensi

b. Hipotensi

c. Obesitas

d. Kolesterol darah tinggi

e. Riwayat penyakit jantung

f. Riwayat DM

g. Merokok

1

h. Stres, dan lainnya

1.5 Klasifikasi

a. Stroke iskemik (infark atau kematian jaringan), serangan sering terjadi pada usia

50tahun atau lebih dan terjadi pada malam hari hingga pagi hari.

1. Thrombosis pada pembuluh darah otak atau thrombosis of cerebral vessels

2. Emboli pada [embuluh darah otak atau embolism of cerebral vesels

b. Stroke hemoragi (perdarahan), serangan sering terjadi pada usia 20-60 tahun dan

biasanya timbul setelah beraktivitas fisik atau psikologis.

1. Perdarahan intraserebral

Gejala:

a) tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi

b) seranganterjadi pada siang hari, saat beraktivitas, dan emosi atau

marah

c) mual atau muntah pada permulaan serangan

d) hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan

e) kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma

2. Perdarahan subarachnoid

Gejala:

a) nyeri kepala hebat dan mendadak

b) kesadaran sering terganggu

c) ada gejala atau tanda meningeal

d) papiledema terjadi bila ada perdarahan subaraknoid karena pecahnya

aneorisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna

1.6 Gejala Klinis

a. Gejala klinis pada stroke hemoragik:

1. Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi saat

istirahat atau bangun pagi.

2. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,

3. Terjadi terutama pada usia >50 tahun

4. Gejala neurologis yang timbul bergantung berat ringannya gangguan pembuluh

darah dan lokasinya.

b. Gejala klinis pada stroke akut:

2

1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan yang timbul mendadak

2. Gangguan sensibilitas pada anggota badan

3. Perubahan mendadak pada status mental

4. Afasia (tidak lancer atau tidak dapat berbicara)

5. Disartria (bicara pelo atau cadel)

6. Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran

7. Vertigo

1.7 Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan penunjang:

1. Angiografi cerebral

2. Skan tomografi computer

3. Magnetic resonance imaging

4. Ultrasonografi doppler

5. Elektronsefalogram

6. Sinar tengkorak

b. Pemeriksaan laboratorium:

1. Darah rutin

2. Gula darah

3. Urine rutin

4. Cairan cerebrospinal

5. Analisa gas darah

6. Biokimia darah

7. Elektrolit

1.8 Komplikasi

a. Gangguan otak yang berat

b. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau kardiovaskular

1.9 Penatalaksanaan Medis

a. Terapi stroke hemoragik pada serangan akut

1. Operasi diikuti dengan pemeriksaan

2. Masukkan klien ke unit perawatan saraf untuk dirawat di bagian bedah saraf

3. Penatalaksanaan umum dibagian saraf

3

b. Perawatan umum klien dengan stroke akut

1. Pengaturan suhu

2. Pemantauan keadaan umum klien

3. Pengukuran suhu tubuh setiap 2 jam

1.10 PATHWAY

4

BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 KASUS

Tn. N berumur 45 tahun, MRS pada tanggal 30 november 2016 di RS patrang bersama

dengan istrinya Ny. T, Tn. N mengeluh sakit kepala dan juga disertai mati rasa pada tangan

dan kakinya, mual dan muntah selama 3 hari, terkadang sulit menggerakan seluruh badannya

terutama pada saat makan serta minum dan sulit menelan, mata terasa buram, sesak napas.

Tn. N merasa tidak percaya diri dengan keadaan fisiknya. Istrinya mengatakan Tn.N

memiliki riwayat diabetes. Tn.N terlihat pucat, gelisah, disritmia, dispnea. Setelah dilakukan

pemeriksaan oleh perawat didapatkan: TB: 160 cm BB: 55kg TD : 170/20 MmHg, S: 38o C,

LDL: 130 mg/Dl, RR : 30x/menit, N : 140x/menit, trombosit : 500000, leukosit : 15000,

Hb : 4, eritrosit : 4,4 juta, kaku kuduk (+)

2.2 PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Identitas Klien

Nama : Tn. N

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 45 tahun

Status Pernikahan : Menikah

Suku/Bangsa : Indonesia

Tanggal MRS : 30- november - 2016

Tanggal Pengkajian : 30- november - 2016

Diagnosa Medis : -

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : -

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Jl DR. soebandi no. 235 Jember

5

2. Riwayat Kperawatan

a. Keluhan utama

sakit kepala

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn. N merasa mati rasa pada tangan dan kakinya, mual dan muntah selama 3 hari,

terkadang sulit menggerakan seluruh badannya terutama pada saat makan serta

minum dan sulit menelan, mata terasa buram, sesak napas.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit yang pernah diderita : diabetes

3.Pemeriksaan Fsik

a. Keadaan Umum : -

b. Tanda-Tanda Vital

1. Tekanan darah : 170/20 MmHg

2. Nadi : 140x/menit

3. Suhu : 38o C

4. RR : 30x/menit

c. Antropometri

1. Tinggi badan : 160 cm

2. BB : 55 kg

d. Hidung : gerakan cuping hidung

e. Integumen : kulit pucat,

f. Ekstremitas bawah: Kaku kuduk (+)

4. Data BIiologis

a. Pola Nutrisi

1) Makan

- Keluhan : sulit menelan

2) Minum

- Keluhan : sulit menelan

5. Data Psikologis

Harga Diri : klien mengatakan tidak percaya diri dengan keadaan fisiknya.

6

6. Data Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

LDL: 130 mg/Dl, trombosit : 500000, leukosit : 15000, Hb : 4, eritrosit : 4,4 juta

No Pengelompokkan data Penyebab Masalah

1 DS :

- mati rasa pada tangan dan

kakinya

- mual dan muntah selama 3

hari

- terkadang sulit menggerakan

seluruh badannya terutama

pada saat makan serta minum

dan

- sulit menelan

- sesak napas

DO:

- TB: 160 cm

- BB: 55 kg

- Kulit pucat

- kaku kuduk (+)

- Hb : 4

ketidakmampuan

makan

emboli serebral

↓

sumbatan aliran darah

& O2 serebral

↓

infak jaringan serebral

↓

hemisfer kiri

↓

disfagia

↓

kerusakan menelan

↓

gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

ketidakseimbangan

nutrisi kurng dari

kebutuhan tubuh /

00002

2 DS:

- Merasa sesak napas

- Mata buram

DO:

- warna kulit pucat

- gelisah

- RR : 30x/menit

- N : 140xmenit

Iskemia

riwayat DM

↓

Penumpukan lemak di

arteri koroner

(embolus)

↓

Hipertermia / 00007

7

- TD : 170/20 MmHg

- trombosit : 500000

- leukosit : 15000

Arteri koroner

tersumbat

↓

Penurunan suplay O2

pada otak

↓

Infark batang otak

↓

Nekrosis pada

jaringan otak

↓

Kerusakan neuronal

akibat iskemia

↓

Terjadi akumulasi

monosit

↓

Pengeluaran

prostagrandin

↓

merangsang

hipotalamus

↓

Suhu tubuh meningkat

↓

hipertermia

5. gangguan sensasi

(akibat dari cidera

batang otak, & riwayat

DM)

riwayat DM

↓

Penumpukan lemak di

resiko cedera

8

arteri koroner

↓

Arteri koroner

tersumbat

↓

Tekanan darah

meningkat ↑

↓

Penumpukan darah

pada serebral

↓

Infark batang otak

↓

Menganggu nervus 2

↓

Mata buram

↓

Penurunan daya

penglihatan

↓

Resiko Cidera

2.3 DIAGNOSA

No Prioritas diagnosa keperawatan TTD

1.

2.

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan makan yang ditandai oleh mati rasa pada

tangan dan kakinya, mual dan muntah selama 3 hari, terkadang sulit

menggerakan seluruh badannya terutama pada saat makan serta minum

dan sulit menelan, TB: 160 cm, BB: 55 kg, Kulit pucat, kaku kuduk

(+), Hb : 4

Hipertermia berhubungan dengan iskemia ditandai dengan Merasa

9

3.

sesak napas, Mata buram, warna kulit pucat, gelisah, RR : 30x/menit,

N : 140xmenit, TD : 170/20 MmHg, trombosit : 500000, leukosit :

15000

resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (akibat dari

cidera batang otak & Riwayat DM

2.4 INTERVENSI

N

o

T

G

L

Diagnosa

keperawatan

ditegakkan kode

diagnosa

keperawatan

NOC DAN INDIKATOR

SERTA SKOR AWAL DAN

AKHIR

URUTAN AKTIVITAS

RENCANA TINDAKAN

(NIC)

T

T

D

1 ketidakseimbang

an nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampua

n makan / 00007

Tujuan :Setelah dilakukan

asuhan keperawatan selama 2 X

24 jam ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh teratasi

Kriteria hasil :

NOC :

1. Stastus menelan (1010)

kode Indikator S

A

S

T

101001 Mempertah

an makan

dimulut

3 5

101004 Kemampua

n

mengunyah

2 5

101010 Reflek

menelan

susuai

dengan

3 5

Menejemen gangguan

makan :

1. Monitor TTV

2. Monito asupan cairan

3. Monitor asupan kalori

setiap hari

4. Observasi klien setelah

pemberian makanan

5. Monitor perilaku klien

berhubungan dengan

pola makan.

6. Monitor BB secara rutin

7. Temani klien di

kamar mandi selama

observasi pemberian

makan

8. Gunakan teknik

modifikasi prilaku

9. Beri dukukangan

(relaksasi, latiahn

10

waktu

2. Tingkat ketidaknyamanan

(2109)

kode Indikator S

A

S

T

210019 Ketegagan

wajah

2 5

210923 Sesak

napas

2 5

210928 Mual 3 5

210929 Muntah 3 5

Keterangan:

1 : berat

2 : cukup berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada

desensitasi)

10. Batasi aktifitas fisik

klien

11. Diskusikan bersama

keluarga untuk

membantu klien

dalam makan dan

minum selama

dirumah dengan baik

dan benar

12. Berikan suplemen

makan

11

DAFTAR PUSTAKA

Djuantoro, Dr. Dwi (2014). Patofisiologi Buku Ajar Ilustrasi made increadible easy! Edisi

ke-4. Tanggerang selatan: Binarupa aksara publisher.

Price, Sylvia Anderson (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC.

Herdman, T.Heater (2015), Nanda International Inc. Diagnosis keperawatan: definisi &

klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC

Gloria, dkk (2016), Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi bahasa indonesia edisi

ke-6. Indonesia: Elsevier Global Rights

Marion, dkk (2016), Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi bahasa indonesia edisi

ke-6. Indonesia: Elsevier Global Rights

12