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〇 常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ンタ ー 管 理 運 営 事 業 者 募 集 に 関 す る 応 募 書 類
様 式 集
様 式 Ⅰ -① 現 地 説 明 会 参 加 申 込 書
様 式 Ⅰ -② 質 問 票
様 式 Ⅰ -③ 応 募 登 録 申 込 書
様 式 Ⅰ -④ 団 体 概 要 調 書
様 式 Ⅰ -⑤ 共 同 事 業 体 構 成 書
様 式 Ⅰ -⑥ 誓 約 書
様 式 Ⅰ -⑦ 共 同 事 業 体 協 定 書 兼 委 任
状
様 式 Ⅰ -⑧ 役 員 名 簿
様 式 Ⅰ -⑨ 財 務 状 況 表
様 式 Ⅱ -① 公 募 設 置 等 計 画 表 紙
様 式 Ⅱ -② 公 募 設 置 等 計 画 提 案 書
様 式 Ⅱ - -③ 1 資 金 調 達 計 画
様 式 Ⅱ - -③ 2 事 業 収 支 計 画 ( Excel フ ァ
イ ル )
様 式 Ⅱ -④ 価 額 提 案 書
様 式 Ⅲ -① 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書
様 式 Ⅲ -② 指 定 管 理 者 事 業 計 画 書
( 企 画 提 案 書 )
1 ~ 7 常 総 運 動 公 園
1 ~ 7 常 総 広 域 地 域
交 流 セ ン タ ー
様 式 Ⅲ - ③ 収 支 計 画 書 ( Excel フ ァ イ
ル )
様 式 Ⅲ - ④ 自 主 事 業 計 画 書
様 式 Ⅲ - ⑤ 自 主 事 業 収 支 計 画 書
様 式 Ⅰ -①
現 地 説 明 会 参 加 申 込 書
令 和 年 月 日
令 和 3 年 6 月 17 日 ( 木 ) に 開 催 さ れ る 常 総運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー 管 理運 営 事 業 者 募 集 の 現 地 説 明 会 へ の 参 加 を 下記 の と お り 申 し 込 み ま す 。
団 体 名
所 在 地
フ リ ガ ナ
代 表 者 氏 名
担当者
氏 名
所 属 ・役 職 名電 話 番 号F A X 番
号E メ ―
ル
参加者
氏 名
所 属 ・役 職 名
氏 名
所 属 ・役 職 名
※ 申 込 み は 、 電 子 メ ー ル 又 は フ ァ ク シ ミ リで お 願 い し ま す 。 ( 郵 送 は 不 可 )
〇 送 付 先 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 施 設課 ( 常 総 運 動 公 園 体 育 館 内 )
TEL 0297-48-5688 FAX 0297-45-7365
E ‐ mail : [email protected]
様 式 Ⅰ -②
質 問 票
令 和 年 月 日
常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ンタ ー 管 理 運 営 事 業 者 募 集 に 関 す る 資 料 に つい て 、 質 問 が あ る の で 質 問 票 を 提 出 し ま す 。
質 問票 枚数
枚 目 中 枚 目
資料名
ペー ジ
項目名質 問 内 容
質
団 体 名
所 在 地
問 者
所 属 ・役 職 名
担当者名
電 話 番号
FAX番号
E メ ール
※ 1 . 質 問 は 、 本 様 式 1 枚 に つ き 1 問 と し 、簡 潔 に ま と め て 記 載 し て く だ さ い 。※ 2 . 提 出 は 電 子 メ ー ル 又 は フ ァ ク シ ミ リで お 願 い し ま す 。 ( 郵 送 は 不 可 )
〇 送 付 先 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 施 設課 ( 常 総 運 動 公 園 体 育 館 内 )
TEL 0297-48-5688 FAX 0297-45-7365 E ‐ mail : [email protected]
様 式 Ⅰ -③
応 募 登 録 申 込 書
令 和 年 月 日
常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン
タ ー 管 理 運 営 事 業 者 募 集 へ の 参 加 登 録 を 申
し 込 み ま す 。
【 基 本 情 報 】
応 募 法人 名 又
法 人 名
は 応 募共 同 事業 体 の代 表 法人 名
所 在 地
〒 -
代 表 者 名
構 成 法 人 名※ 共 同 事 業 体 での 応 募 の 場 合
の み 記 入
連 絡 先
氏 名
電 子メ ー ル
ア ドレ ス
電 話 番 号
フ ァ ック ス 番
号
〇 送 付 先 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 施 設課 ( 常 総 運 動 公 園 体 育 館 内 )
TEL 0297-48-5688 FAX 0297-45-7365 E ‐ mail : [email protected]
様 式 Ⅰ -④
団 体 概 要 調 書
団 体 の名 称
団 体 の所 在 地
〒 -
連 絡 先
電 話 FAXE-mail
設 立 年月 日
年 月 日
担 当 責任 者
部 署 職 名 氏 名
資 本 金
従
業
員
数
従 業員 総数
人
有 資格 者数
資 格 の 種 類
人 数
人人人人人
類 似 施設 の 管理 運 営に 関 する 実 績( 民 間の 類 似施 設 の管 理 も含む 。 )
施 設の 名称
所 在 地
業 務 の内 容
期 間
自 年 月至 年 月自 年 月至 年 月自 年 月至 年 月自 年 月至 年 月
団 体 概
要 特 記( ISO取得 等 )
※ 共 同 事 業 体 に あ っ て は 、 代 表 団 体 及 び構 成 団 体 の す べ て に つ い て 提 出 し て く だ さい 。様 式 Ⅰ -⑤
共 同 事 業 体 構 成 書
代
表
団
体
フ リ ガ ナ
団 体 名
代 表 者 役
職 ・フ リ ガ ナ
氏 名
( 生 年 月日 )
( 年 月 日 生 )
団 体 所 在地 常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務
構
成
団
体
フ リ ガ ナ
団 体 名
代 表 者 役
職 ・フ リ ガ ナ
氏 名
( 生 年 月日 )
( 年 月 日 生 )
団 体 所 在
地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務
構
成
団
体
フ リ ガ ナ
団 体 名
代 表 者 役
職 ・フ リ ガ ナ
氏 名
( 生 年 月日 )
( 年 月 日 生 )
団 体 所 在地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務
構
成
団
体
フ リ ガ ナ
団 体 名
代 表 者 役
職 ・フ リ ガ ナ
氏 名
( 生 年 月日 )
( 年 月 日 生 )
団 体 所 在地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地
域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務
構
成
団
体
フ リ ガ ナ
団 体 名
代 表 者 役
職 ・フ リ ガ ナ
氏 名
( 生 年 月日 )
( 年 月 日 生 )
団 体 所 在地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の うち 、 主 に担 当 す る業 務
構
成
団
体
フ リ ガ ナ
団 体 名
代 表 者 役
職 ・フ リ ガ ナ
氏 名
( 生 年 月日 )
( 年 月 日 生 )
団 体 所 在地常 総 運 動公 園 ・ 常総 広 域 地域 交 流 セン タ ー 管理 運 営 業務 の う
ち 、 主 に担 当 す る業 務
様 式 Ⅰ -⑥
誓 約 書
令 和 年 月 日
常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合管 理 者 あ て
申 請 者 住 所 ( 所 在 地 )氏 名 ( 名 称 )( フ リ ガ ナ )( 代 表 者 氏 名 )
㊞
常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ンタ ー 管 理 運 営 事 業 の 申 請 に あ た っ て 、 事 業者 募 集 に 関 す る 資 料 に 規 定 す る 応 募 資 格 を満 た し 、 下 記 の 欠 格 条 項 に 該 当 し な い こ とを 誓 約 し ま す 。
記
① 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 及 び構 成 市 ( 常 総 市 、 取 手 市 、 守 谷 市 、 つ くば み ら い 市 ) か ら 指 名 停 止 処 分 を 受 け てい る こ と 。
② 地 方 自 治 法 施 行 令 ( 昭 和 22 年 政 令 第 16
号 ) 第 167条 の 4 の 規 定 に 該 当 し な い 者 。 ③ 直 近 1 年 間 、 法 人 税 、 消 費 税 及 び 地方 消 費 税 を 滞 納 し て い る 者 。 ④ 会 社 更 生 法 ( 平 成 14 年 法 律 第 154号 ) に
基 づ く 更 生 手 続 き 開 始 の 申 し 立 て を し てい る 者 。 ま た は 、 民 事 再 生 法 ( 平 成 11 年法 律 第 225号 ) に 基 づ く 再 生 手 続 き の 開 始の 申 し 立 て を し て い る 者 。
⑤ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等に 関 す る 法 律 ( 平 成 3 年 法 律 第 77 号 ) 第2 条 第 2 号 に 規 定 す る 暴 力 団 に 該 当 し てい る 者 。
⑥ 暴 力 団 ま た は そ の 構 成 員 ( 暴 力 団 の構 成 団 体 の 構 成 員 を 含 む 。 ) 若 し く は 、暴 力 団 の 構 成 員 で な く な っ た 日 か ら 5 年を 経 過 し な い 者 の 統 制 下 に あ る 法 人 等 に該 当 し て い る 者 。
⑦ 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 公 の施 設 に 係 る 指 定 管 理 者 の 指 定 手 続 等 に 関す る 条 例 ( 平 成 18 年 条 例 第 7 号 ) 第 14 条に 基 づ く 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合公 の 施 設 指 定 管 理 者 選 定 委 員 会 に お け る選 定 委 員 が 経 営 ま た は 運 営 に 直 接 関 与 して い る 者 。
様 式 Ⅰ -⑦
共 同 事 業 体 協 定 書 兼 委 任 状
令 和 年 月 日常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合管 理 者 あ て
共 同 事 業 体 名 代 表 団 体 所 在 地 団 体 名 代 表 者 名
件 名
常 総 運 動 公 園 ・ 常 総 広 域 地 域 交 流セ ン タ ー 管 理 運 営 事 業
上 記 件 名 の 公 募 に 参 加 す る た め 、 事 業 者
募 集 に 関 す る 資 料 に 基 づ き 、 共 同 事 業 体 を結 成 し 、 常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合 との 間 に お け る 下 記 事 項 に 関 す る 権 限 を 代 表団 体 に 委 任 し て 申 請 し ま す 。 な お 、 当 該 件名 の 事 業 者 に 指 定 さ れ た 場 合 は 、 代 表 団 体及 び 各 構 成 団 体 は 、 指 定 管 理 者 と し て 業 務の 遂 行 及 び 業 務 の 遂 行 に 伴 い 当 共 同 事 業 体が 負 担 す る 債 務 の 履 行 に 関 し 、 連 帯 し て 責任 を 負 い ま す 。
共 同 事業 体 の
名 称共 同 事業 体 の代 表 団体 ( 受任 者 )
所 在 地団 体 名代 表 者 ㊞
共 同 事業 体 の事 務 所所 在 地
共 同 事業 体 の構 成 団体 ( 委任 者 )
所 在 地団 体 名代 表 者 ㊞所 在 地団 体 名代 表 者 ㊞
共 同 事業 体 の成 立 、解 散 の時 期 及び 委 任期 間
年 月 日 か ら 当 該 指 定管 理 者 の 指 定 期 間 終 了 後 、 3 箇月 を 経 過 す る 日 ま で 、 当 共 同 事業 体 及 び 構 成 団 体 の 変 更 に つ いて は 、 事 前 に 常 総 地 方 広 域 市 町村 圏 事 務 組 合 の 承 認 が な け れ ばこ れ を 行 う こ と が で き な い も のと す る 。
委 任 事 項
1 指 定 管 理 者 の 指 定 の 申 請 に関 す る こ と2 協 定 書 締 結 に 関 す る 件3 経 費 の 請 求 受 領 に 関 す る 件4 契 約 に 関 す る 件
そ の 他
1 本 協 定 書 に 基 づ く 権 利 義 務 は他 人 に 譲 渡 す る こ と は で き ない 。
2 こ の 協 定 書 に 定 め の な い 事項 に つ い て は 、 代 表 団 体 及 び構 成 団 体 全 員 に よ り 協 議 す るこ と と す る 。
( 備 考 ) 共 同 事 業 体 を 結 成 し て 応 募 す る 場合 は 、 こ の 様 式 を 提 出 し て く だ さ い 。ま た 、
共 同 事 業 体 構 成 員 の 数 が 3 者 を 上 回 る 場合 は 、 こ の 様 式 に 準 じ て 作 成 す る こ と 。 様 式 Ⅰ -⑧
役 員 名 簿
申 請 団体 名
団 体 名
住 所( 所 在地 )
役 職名
フ リ カ ゙ナ 生 年月 日
住 所氏 名
・ こ の 名 簿 に つ い て は 、 法 人 登 記 を し てい る 団 体 に つ い て は 、 登 記 簿 上 の 役 員 及
び 施 設 の 管 理 責 任 者 を 、 そ の 他 の 団 体 にあ た っ て は 、 代 表 者 及 び 施 設 の 管 理 責 任者 ( 法 人 の 役 員 等 と 同 様 の 責 任 を 有 す る代 表 者 及 び 理 事 等 ) に つ い て 記 入 し て くだ さ い 。
・ 施 設 の 管 理 責 任 者 が 定 ま っ て い な い 場合 は 、 管 理 責 任 者 の 予 定 者 を 記 入 し て くだ さ い 。
・ 施 設 の 管 理 責 任 者 が 定 ま っ た の ち 、 予定 者 と 異 な る 者 が 施 設 の 管 理 責 任 者 と なる 場 合 は 、 再 度 、 提 出 し て く だ さ い 。
・ 本 名 簿 は 、 事 業 者 募 集 に 関 す る 資 料 第Ⅰ 章 2 ( 3 ) に 規 定 す る 欠 格 事 項 の 該 当 の有 無 を 確 認 す る た め 、 使 用 す る 場 合 が あり ま す 。
様 式 Ⅰ -⑨
財 務 状 況 表
法 人 名 ( 構 成 法 人 名 ) 【 】
項 目
単位
年 度 年 度 年 度
売 上高 ①
千円
営 業利 益②
千円
経 常利 益
千円
当 期利 益( 税
千円
引後 )売 上高営 業利 益率
/ ×100② ①
%
×100=
×100=
×100=
流 動比 率流 動資 産 ÷流 動負 債×100
%
×100=
×100=
×100=
総 資産 ③( 総資本 )
千円
総 資産 ④( 自己 資本 )
千円
自 己資 本比 率
/ ×100④ ③
%
×100=
×100=
×100=
※ 1 直 近 3 箇 年 に つ い て 記 入 し て く だ さい 。
2 売 上 高 等 の 金 額 に つ い て は 、 千 円 未満 を 四 捨 五 入 し た 数 値 と し て く だ さ い 。 3 売 上 高 営 業 利 益 率 等 の 割 合 に つ い
て は 、 小 数 第 一 位 未 満 を 四 捨 五 入 し て記 入 し て く だ さ い 。
様 式 Ⅱ -①
常 総 運 動 公 園 公 募 設 置 等 計 画
提 案 書
【 記 載 に お け る 注 意 事 項 】 ・ 用 紙 の 向 き は 、 A 4 判 は 縦 置 き 、 A3 判 は 横 置 き と し て く だ さ い 。 ・ 図 面 及 び 図 表 を 除 き 、 書 体 サ イ ズ は 、
10.5 ポ イ ン ト 以 上 、 横 書 き を 基 本 と し てく だ さ い 。
・ 様 式 Ⅱ -② に つ い て は 、 A 3 の 場 合 は8 枚 、 A 4 の 場 合 は 16 枚 を 上 限 と し ま す 。 ・ 「 副 本 」 に つ い て は 、 応 募 法 人 等 の
名 称 、 構 成 員 の 企 業 名 等 が 類 推 で き る 記載
の ほ か 、 応 募 者 を 特 定 で き る 表 現 は し ない で く だ さ い 。
・ デ ザ イ ン は 自 由 と し ま す 。
以 上 は 、 全 て 公 募 設 置 等 計 画 に お け る共 通 の 注 意 事 項
応 募 者
( 代 表構 成 法
人 )
所 在 地法 人 名
代 表者 名
※ 1 . 共 同 事 業 体 応 募 の 場 合 は 、 代 表構 成 法 人 が 記 入 し て く だ さ い 。
2 . 「 副 本 」 に つ い て は 、 応 募 法 人 等の 名 称 等 は 不 要 で す 。
様 式 Ⅱ -②
公 募 設 置 等 計 画 提 案 書
( A 3 判 の 場 合 は 8 枚 、 A 4 判 の 場 合 は 16枚 を 上 限 と す る 。 )(1) 全 体 計 画【 記 載 事 項 】
① 事 業 の 実 施 方 針 ・ 事 業 コ ン セ プ ト ・ 公 園 の 魅 力 向 上 や エ リ ア の 価 値 向上 、 地 域 の 活 性 化 等 の 考 え 方 ・ 地 域 と の 連 携 の 考 え 方
② 施 設 の 配 置 計 画 ・ 公 募 対 象 公 園 施 設 、 特 定 公 園 施
設 、 利 便 増 進 施 設 等 の 配 置 計 画 の 考 え方 及 び 施 設 面 積 総 括 表 ※ 1
・ 完 成 予 想 図 ( イ メ ー ジ パ ー ス ) ③ 地 元 へ の 配 慮
・ 本 事 業 に 参 画 す る 地 元 企 業 の 有無 に つ い て ※ 2
・ そ の 他 、 地 域 経 済 の 活 性 化 に 寄
与 す る 方 策 や 資 材 調 達 へ の 配 慮 な ど ④ 事 業 の 実 施 体 制
・ 応 募 法 人 等 の 構 成 団 体 の 役 割 分担 、 責 任 分 担 、 連 携 ・ 協 力 関 係 、 補 完 体
制 等 ・ 業 務 の 実 施 体 制 、 緊 急 時 の 体制 、 人 員 の 配 置 ・ 確 保 の 方 法 ・ 育 成 の 考え
方 等 ・ 組 合 と 事 業 者 間 の 連 絡 調 整 の 体制 ・ 方 法 等
⑤ 事 業 ス ケ ジ ュ ー ル ・ 事 業 ス ケ ジ ュ ー ル 及 び 進 め 方( 基 本 協 定 締 結 か ら 事 業 終 了 ま で ) ・ 実 施 設 計 等 の 期 間 及 び 各 種 工 事期 間 ( 工 程 表 ) ・ 施 設 引 渡 し 期 限 や 開 業 準 備 期間 、 管 理 運 営 業 務 の 開 始 日 等
⑥ リ ス ク 管 理 ・ リ ス ク 管 理 の 考 え 方 ・ リ ス ク 管 理 手 法 、 体 制 等 ・ 事 業 収 支 の 安 定 化 の た め の 方 策等 ・ 事 業 の 特 性 を 踏 ま え た リ ス ク の
管 理 の 方 針 、 対 応 策 や 収 益 が 予 定 よ り下回 っ た 場 合 の 対 応 方 針 等
・ 事 業 の 継 続 の た め の マ ネ ジ メ ント や セ ル フ モ ニ タ リ ン グ の 体 制 、 方 法 等
【 記 載 に お け る 注 意 事 項 】・ 上 記 の 各 事 項 に つ い て は 、 図 面 や 表 を用 い な が ら 、 分 か り や す く 記 載 し て く ださ い 。・ 事 業 実 施 体 制 の 役 割 分 担 に つ い て は 、設 計 監 理 、 建 設 工 事 、 管 理 運 営 を 担 当 する 法 人 若 し く は 構 成 団 体 を 必 ず 明 記 し てく だ さ い 。 た だ し 、 「 副 本 」 に つ い て は 、会 社 の 名 称 等 が 特 定 で き な い よ う に 「 A社 ( 建 設 会 社 ) 」 や 「 B 社 ( 造 園 会社 ) 」 な ど で 記 載 し て く だ さ い 。・ 事 業 全 体 の ス ケ ジ ュ ー ル 及 び 進 め 方 につ い て は 、 公 募 対 象 公 園 施 設 等 の 供 用 開
始 時 期 、 リ ニ ュ ー ア ル 計 画 及 び 解 体 を 含み 事 業 完 了 時 期 な ど を 記 載 し て く だ さ い 。1※ 公 募 対 象 公 園 施 設
区 分
公 募 対 象 公園 施 設
特 定 公 園 施 設利 便 増進 施 設等
( 改修 )○○施 設
( 新設 )○○施 設
駐車場
○○施設
○○施設
〇〇
〇〇
施 設面 積
㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
合 計
㎡ ㎡ ㎡㎡
※ 2 地 元 企 業 の 参 画 状 況 の 記 載 例
担 当 業 務担 当 企 業
名区 分 ※ 3 備 考
※ 3 関 わ る 分 野 、 施 工 等 を 記 入
様 式 Ⅱ -②(2) 公 募 対 象 公 園 施 設 に 関 す る 計 画【 記 載 事 項 】
① 公 募 対 象 公 園 施 設 の 設 置 目 的・ 事 業 コ ン セ プ ト と の 整 合 性・ 公 園 の 魅 力 や 集 客 性 の 向 上・ 周 辺 景 観 と の 調 和・ 長 期 的 な 視 点 で の 発 展 性 や 新 設 の
計 画 等 成 長 性・ 屋 内 、 屋 外 の 関 連 性 や 連 続 性 ② 公 募 対 象 公 園 施 設 の 建 築 概 要・ 敷 地 の 設 定 、 建 築 物 の 用 途 、 施 設
名 称 、 業 種 ・ 業 態 、 建 築 面 積 、 延 床 面積 、 階 数 ・ 構 造 、
・ 場 所・ サ ー ビ ス 内 容 、 営 業 日 、 営 業 時 間
等 ③ 公 募 対 象 公 園 施 設 の 工 事 の 時 期 、 設
置 又 は 管 理 の 期 間・ 事 業 ス ケ ジ ュ ー ル・ 工 事 の 時 期・ 管 理 、 設 置 の 時 期 ④ 完 成 予 想 図 ( イ メ ー ジ パ ー ス )・ 外 観 、 内 観 ⑤ 関 連 図 面・ 配 置 図 ( 公 募 対 象 公 園 施 設 、 特 定
公 園 施 設 の 取 り 合 い が わ か る よ う 明記 )
・ 平 面 図 ( 施 設 内 の 配 置 、 構 造 を 明記 )
・ 立 面 図 ( 外 壁 の 仕 上 げ 素 材 、 色 彩等 が わ か る よ う に 明 記 )
・ 断 面 図 ( 主 要 部 分 の 寸 法 等 を 記
載 )【 記 載 に お け る 注 意 事 項 】
・ 公 募 対 象 公 園 施 設 ( 必 須 提 案 A - 1 )に つ い て は 必 ず 提 案 し て く だ さ い 。
・ 既 存 施 設 や 樹 木 を 撤 去 、 移 転 す る 場 合は 明 記 し て く だ さ い 。
様 式 Ⅱ -②(3) 特 定 公 園 施 設 に 関 す る 計 画【 記 載 事 項 】
① 特 定 公 園 施 設 の 設 置 目 的・ 事 業 コ ン セ プ ト と の 整 合 性 、 周 辺景 観 と の 調 和 等 の 考 え 方
・ ユ ニ バ ー サ ル デ ザ イ ン や バ リ ア フリ ー 等 安 全 面 へ の 配 慮
・ 公 園 利 用 者 が く つ ろ げ る 空 間 性・ 長 期 的 な 視 点 で の 発 展 性 や 新 設 の
計 画 等 成 長 性 ② 施 設 の 概 要・ 施 設 面 積 、 用 途 、 材 質 や 機 能 な ど ※ 1
・ 植 栽 に つ い て は 、 健 全 な 生 育 環 境の 考 え 方 な ど
・ 駐 車 場 に つ い て は 、 台 数 、 不 特 定多 数 の 利 用 者 に よ る 利 用 の し や す さ や安 全 性・ 工 事 実 施 の 方 法 ③ 特 定 公 園 施 設 の 建 設 工 事 の 時 期 、 設
置 又 は 管 理 の 期 間 、 建 設 に 要 す る 費 用
の 負 担 の 方 法・ 事 業 の ス ケ ジ ュ ー ル・ 工 事 の 時 期・ 管 理 、 設 置 の 期 間・ 組 合 の 費 用 負 担 部 分 ④ 関 連 図 面・ 平 面 図 ( 工 事 内 訳 書 に 記 載 の 項 目
及 び 数 量 が 分 か る よ う 記 載 )・ 立 面 図 ( 舗 装 等 の 仕 上 げ 素 材 や 色彩 等 が 分 か る よ う 明 記 )
・ 求 積 図 ( 管 理 許 可 に 基 づ く 使 用 予定 面 積 が 把 握 で き る よ う 作 成 )
・ 完 成 予 想 図 ( イ メ ー ジ パ ー ス )【 記 載 に お け る 注 意 事 項 】
・ 特 定 公 園 施 設 は 、 適 宜 ご 提 案 く だ さ い 。
1※ 特 定 公 園 施 設 面 積 総 括 表 の 記 載 例図 面 にお け る場 所
主 な用 途
種 別
仕 様 等
面 積
㎡
合 計
様 式 Ⅱ -②(4) 利 便 増 進 施 設 に 関 す る 計 画【 記 載 事 項 】
① 利 便 増 進 施 設 の 設 置 目 的・ 事 業 コ ン セ プ ト と の 整 合 性 、 周 辺景 観 と の 調 和 等 の 考 え 方
② 施 設 の 概 要 ・ 施 設 内 容 、 設 置 場 所 、面 積 、 材 質 ( 構 造 ) な ど
・ 工 事 実 施 の 方 法
③ 関 連 図 面・ 平 面 図・ 立 面 図 ( 素 材 や 色 彩 等 が わ か る よう に 明 記 )
・ 求 積 図 ( 占 用 許 可 に 基 づ く 使 用 面積 が 把 握 で き る よ う 作 成 )
・ 完 成 予 想 図 ( イ メ ー ジ パ ー ス )
様 式 Ⅱ -②(5) 公 園 及 び 施 設 の 管 理 運 営 計 画【 記 載 事 項 】
① 施 設 の 管 理 運 営・ 公 園 全 体 の 賑 わ い の 創 出 や 魅 力 向上 の た め の 提 案
・ 植 栽 の 健 全 な 育 成 と 魅 力 を 高 め る管 理 方 法 、 計 画
・ 集 客 の た め の 周 知 、 広 報 PR 、 サ イン 計 画 な ど
② 公 園 の 魅 力 向 上・ 公 園 全 体 の 魅 力 向 上 が 見 込 ま れ る
イ ベ ン ト 開 催 や 広 場 の 有 効 活 用 等 の 提案
・ 公 園 管 理 の 質 の 向 上 や 公 園 利 用 者サ ー ビ ス の 向 上 に つ な が る 提 案
・ 公 園 の 利 便 性 向 上 に 向 け 、 ア ク セス 性 の 改 善 に 関 す る 提 案
様 式 Ⅱ - -1③
資 金 調 達 計 画
項 目 金 額( 千 円 )
備 考
(1) 資 金 需 要 合 計初 期 整 備 費
公 募 対 象 公 園 施設 の 整 備 費什 器 備 品 等 調 達費特 定 公 園 施 設 の整 備 費利 便 増 進 施 設 の整 備 費既 存 施 設 の 解 体撤 去 費事 業 者 の 開 業 に要 す る 諸 費 用そ の 他
合 計
(2) 資 金 調 達 合 計出 資 金借 入 金 小 計
借 入 金 1
組 合 か ら の 収 入特 定 公 園 施 設 に係 る 整 備 の 負 担金
そ の 他
合 計
備 考 1 本 事 業 単 独 と し て の 事 業 性 が わか る よ う に 、 各 項 目 を 設 定 ( 追 加 ・ 削 除 )し
て く だ さ い 。 2 原 則 と し て A 4 判 1 枚 に 記 入 し
て く だ さ い 。 ( 必 要 に 応 じ 行 項 目 の 追加 、 変更 は 可 と し ま す 。
3 借 入 金 、 支 払 利 息 、 借 入 金 残 高評 価 指 標 に 関 す る 項 目 に つ い て は 、 資金 調
達 別 に 記 入 し て く だ さ い 。 ( 必 要 に応 じ 行 項 目 の 追 加 、 又 は 変 更 す る こ とは 可
と し ま す 。 )
様式Ⅱ- -2③事業収支計画
1 2 3 4 5 6 7 8年度 令和4年度 令和5年度 令和6年度 令和7年度 令和8年度 令和9年度 令和10年度 令和11年度売上 (1)営業収入合計(①+②)
①収益事業による収入公募対象公園施設における収益事業の収入利便増進施設等における収益事業の収入
②その他
費用 (2)営業費用合計(③+④+⑤+⑥+⑦+⑧+⑨+⑩+ + )⑪ ⑫
③開業準備費売上原価人件費
④公募対象公園施設の 維持管理運営費 管理運営費 修繕費
広告宣伝費特定公園施設の管理運営費
⑤他の施設の管理運営費 利便増進施設の管理運営費上記以外の管理運営費公募対象公園施設部分
⑥光熱水費等 特定公園施設部分利便増進施設部分公募対象公園施設部分
⑦公園施設設置許可等 特定公園施設部分 使用料等 利便増進施設部分
⑧公募対象公園施設の売上に対する納付金
⑨公租公課
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様 式 Ⅱ -④
価 額 提 案 書
常 総 運 動 公 園 公 募 設 置 等 指 針 に 基 づ き 、以 下 の 金 額 を 提 案 し ま す 。
1 . 公 募 対 象 公 園 施 設 ( 必 須 提 案 A - 1 ) の設 置 許 可 に 係 る 提 案 額 ( ㎡ 単 価 )
\万 千 百 拾 円 /
㎡
【 最 低 額 】 3 0 円 / ㎡ ・ 月
2 . 公 募 対 象 公 園 施 設 ( 任 意 提 案 A - 2 ) の設 置 許 可 に 係 る 提 案 額 ( ㎡ 単 価 )
\万 千 百 拾 円 /
㎡
【 最 低 額 】 3 0 円 / ㎡ ・ 月
3 . 特 定 公 園 施 設 の 整 備 に 係 る 本 組 合 負 担の 提 案 額
\ 千 万 百 万 拾
万
万 千 百 拾 円
【 上 限 額 】 1 0 , 0 0 0 千 円【 参 考 】 特 定 公 園 施 設 整 備 に 係 る 応 募 者負 担 額
応
募
者
負
担
額
\
千
万
百
万
拾
万
万 千 百 拾 円
4 . 公 募 対 象 公 園 施 設 の 売 上 に 対 す る 納 付
額 割 合 <価 格 評 価 対 象 >
%
< 【 参 考 】 公 募 対 象 公 園 施 設 の 納 付 見込 額 >
\ 千 万 百
万
拾 万 万 千 百 拾 円
【根拠】総売上見込額 ×納付割合で示してください。 総売上見込額 円 (年額) × % ※数字は算用数字を用いてください。
様 式 Ⅲ -①
指 定 管 理 者 指 定 申 請 書
令 和 年 月 日
常 総 地 方 広 域 市 町 村 圏 事 務 組 合管 理 者 あ て
( 申 請 者 ) 所 在 地 団 体 名
フ リ ガ
代 表 者ナ
氏 名
㊞ 連 絡 先 ( 電 話 ) E-mail:
地 方 自 治 法 第 244条 第 3 項 に 規 定 す る 公 の
施 設 の 指 定 管 理 者 の 指 定 を 受 け た い の で 、関 係 書 類 を 添 え て 、 次 の と お り 申 請 し ま す 。
1 指 定 管 理 者 の 選 定 を 受 け よ う と す る公 の 施 設 の 名 称 及 び 所 在 地
( 1 ) 常 総 運 動 公 園
茨 城 県 守 谷 市 野 木 崎 4700 番 地( 2 ) 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー
茨 城 県 守 谷 市 大 木 1468 番 地
2 添 付 書 類(1) 指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案
書 ) ( 様 式 Ⅲ -② )(2) 管 理 業 務 に 関 す る 収 支 計 画 書 ( 様 式 Ⅲ
- )③(3) 自 主 事 業 実 施 計 画 書 ( 様 式 Ⅲ -④ )(4) 自 主 事 業 収 支 計 画 書 ( 様 式 Ⅲ -⑤ )
※ 2 添 付 書 類 (1) ~ (4) は 、 常 総 運 動 公
園 と 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー と 、 そ れぞ れ 作 成 す る こ と 。
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 運 動 公 園 )
1 申 請 団 体 の 理 念 等 に 関 す る 事 項
・ 団 体 の 経 営 方 針 等・ 指 定 管 理 者 の 指 定 を 申 請 し た 理 由
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー )
1 申 請 団 体 の 理 念 等 に 関 す る 事 項・ 団 体 の 経 営 方 針 等・ 指 定 管 理 者 の 指 定 を 申 請 し た 理 由
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 :
( 常 総 運 動 公 園 )2 施 設 の 管 理 運 営 を 行 う に 当 た っ ての 経 営 方 針 等 に 関 す る 事 項・ 施 設 管 理 の 経 営 方 針 ( 施 設 の 現 状 に対 す る 考 え 方 及 び 将 来 展 望 )
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー )
2 施 設 の 管 理 運 営 を 行 う に 当 た っ ての 経 営 方 針 等 に 関 す る 事 項・ 施 設 管 理 の 経 営 方 針 ( 施 設 の 現 状 に対 す る 考 え 方 及 び 将 来 展 望 )
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 運 動 公 園 )
3 施 設 の 管 理 に 関 す る 事 項・ 職 員 の 配 置 及 び 業 務 分 担 に 関 す る 計画・ 職 員 の 勤 務 体 制 に 関 す る 計 画・ 管 理 経 費 に 関 す る こ と・ 樹 木 、 植 栽 等 維 持 管 理 計 画 及 び 方 針・ 管 理 施 設 、 設 備 、 器 具 、 備 品 等 維 持管 理 方 針 及 び 第 三 者 へ の 業 務 委 託 に 関す る 考 え 方
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー )
3 施 設 の 管 理 に 関 す る 事 項・ 職 員 の 配 置 及 び 業 務 分 担 に 関 す る 計画・ 職 員 の 勤 務 体 制 に 関 す る 計 画・ 管 理 経 費 に 関 す る こ と・ 管 理 施 設 、 設 備 、 器 具 、 備 品 等 維 持管 理 方 針 及 び 第 三 者 へ の 業 務 委 託 に 関す る 考 え 方
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 運 動 公 園 )4 施 設 の 運 営 に 関 す る 事 項・ 利 用 者 へ の 対 応 等 サ ー ビ ス 向 上 に 関す る 計 画 ( 平 等 利 用 、 安 全 の 確 保 、 要望の 把 握 及 び 実 現 策 、 障 害 者 等 へ の 考 え方 、 ト ラ ブ ル 防 止 策 、 苦 情 対 応 の 考 え方等 )・ 施 設 利 用 の 向 上 に 関 す る 計 画・ 運 営 経 費 に 関 す る こ と・ 常 総 運 動 公 園 と 常 総 広 域 地 域 交 流 セン タ ー の 連 携 計 画 、 地 域 と の 連 携 計 画
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー )4 施 設 の 運 営 に 関 す る 事 項
・ 利 用 者 へ の 対 応 等 サ ー ビ ス 向 上 に 関す る 計 画 ( 平 等 利 用 、 安 全 の 確 保 、 要望 の 把 握 及 び 実 現 策 、 障 害 者 等 へ の 考え 方 、 ト ラ ブ ル 防 止 策 、 苦 情 対 応 の 考え 方 等 )・ 施 設 利 用 の 向 上 に 関 す る 計 画・ 運 営 経 費 に 関 す る こ と・ 常 総 運 動 公 園 と 常 総 広 域 地 域 交 流 セン タ ー の 連 携 計 画 、 地 域 と の 連 携 計 画
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 運 動 公 園 )
5 情 報 公 開 及 び 個 人 情 報 保 護 の 措 置に 関 す る 事 項
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー )5 情 報 公 開 及 び 個 人 情 報 保 護 の 措 置に 関 す る 事 項
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 運 動 公 園 )
6 緊 急 時 に お け る 対 策 に 関 す る 事 項・ 防 犯 及 び 防 災 の 対 応・ そ の 他 緊 急 時 の 対 応
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー )
6 緊 急 時 に お け る 対 策 に 関 す る 事 項・ 防 犯 及 び 防 災 の 対 応・ そ の 他 緊 急 時 の 対 応
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 運 動 公 園 )
7 環 境 問 題 へ の 取 組
様 式 Ⅲ -②
指 定 管 理 者 事 業 計 画 書 ( 企 画 提 案 書 )
団 体 名 : ( 常 総 広 域 地 域 交 流 セ ン タ ー )
7 環 境 問 題 へ の 取 組
様式Ⅲ-③管理業務に 関する 収支計画書
令和4年度 令和5年度 令和6年度 令和8年度 区 分
令和7年度常総運動公園
常総広域地域交流センター
合 計 常総運動公園常総広域地域交流センター
合 計 常総運動公園常総広域地域交流センター
合 計 常総運動公園常総広域地域交流センター
合 計 常総運動公園常総広域地域交流センター
合 計収入合計(A)
項目指定管理料利用料金
その他支出合計(B)
項目
人件費管理費旅費交通費会議費消耗品費印刷製本費修繕料燃料費光熱水費委託料手数料通信運搬費広告料賃借料備品購入費保険料負担金公租公課
収支(A)-(B)(注) 1. 消費税及び地方消費税については、内税表記とし、税率は、10%で算出すること。
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様 式 Ⅲ -④
自 主 事 業 実 施 計 画 書
( 指 定 管 理 者 が 自 ら 企 画 立 案 し 実 施 す る 事業 )
【 年 度 】事 業 番 号 1
事 業 名
事 業の 目的
事 業の 概
要事 業効 果
等実 施時 期
参 加費
対 象 者
対 象予 定人 数
事 業 番 号 2事 業 名
事 業の 目的
事 業の 概
要事 業効 果
等実 施 参 加
時 期 費対 象 者
対 象予 定人 数
事 業 番 号 3事 業 名
事 業の 目的
事 業の 概
要事 業効 果
等実 施時 期
参 加費
対 象 者
対 象予 定人 数
※ 1 . 令 和 4 年 度 ~ 令 和 6 年 度 分 を 年 度 ごと に 作 成 し て く だ さ い 。
2 . 常 総 運 動 公 園 、 常 総 広 域 地 域 交 流 セン タ ー に 分 け て 作 成 し て く だ さ い 。
3 . 適 宜 事 業 番 号 及 び 表 を 追 加 し て く ださ い 。
様 式 Ⅲ -⑤
自 主 事 業 収 支 計 画 書
【 令 和 年 度 】
区 分
予 算額 ( 千
円)
積 算 内 訳
備 考
収 入 合 計 (A)
項目(例)
スポーツ用品等
販売
飲 料 自動 販 売機そ の 他
支 出 合 計 (B)項目(例)
人 件 費雇用主負担の社
会保険料等を含
む
管 理 費 施 設使 用 料 消 耗品 費 印 刷製 本 費 燃 料費 光 熱水 費 委 託料 手 数料 広 告料 賃 借料 備 品購 入 費 保 険料 負 担金 仕 入
公 租公 課 費
収 支 (A) – (B) ※ 1 . 令 和 4 年 度 ~ 令 和 6 年 度 分 を 年 度 ご
と に 作 成 し て く だ さ い 。2 . 常 総 運 動 公 園 、 常 総 広 域 地 域 交 流 セ
ン タ ー に 分 け て 作 成 し て く だ さ い 。3 . 適 宜 項 目 を 削 除 、 追 加 し て く だ さ い 。4 . 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に つ い て は 、 内
税 表 記 と し 、 税 率 は 10 % で 算 出 す る こ と 。