FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2MED0308 – SémiologiePr NOMS3 – 26/10/2020 BESANCENEZ Héloïse & JEANNOT Margaux

Correction : FOISSY Margaux

Cours 10 : Introduction à la sémiologie psychiatrique adulte

Examen clinique psychiatrique

Définition psychiatrie Spécialité médicale dont l'objet est l'étude et le traitement des maladies mentales.

Syndromes

Troubles : -délirants -anxieux -de l’humeur -du comportement et des conduites -de la personnalité chez l’adulte

 

Démarche diagnostique Examen psychiatrique 

Buts et spécificités :Les buts de l’examen psychiatrique sont

identiques à ceux d’une observation médicale classique

Avec dans l’ordre :- identification des symptomes présents- regroupement selon organisations syndromiquesconnues : syndromes ou maladies- examen somatique- examens complémentaires (diagnostic différentiel)- thérapeutique adaptée

Sémiologie Nécessité d’une grille de lecture

Examen clinique en psychiatrie

En pratique, repose sur :

1 - entretien démarche technique (diagnostic, pronostic...) démarche compréhensive (attentes du patient)2 - examen somatique3 - examens complémentaires

 

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I/ L’entretien psychiatrique

1) Établir une relation 2) Identifier les symptômes présents 3) Rassembler les informations et les contextualiser

À regrouper selon les organisations syndromiques (vérifier l’hypothèse diagnostique : analyse sémiologique détaillée, orienter examen somatique et examens complémentaires...) → Permet de proposer une prise en charge adaptée

 

Établir une relation Techniques d’entretien 

Mise en route

=> premières impressions à prendre en note

-Mettre à l’aise → importance du cadre -Définir l’objet et les limites de l’entretien -Identifier la nature du problème → quelle demande ? Qui la formule ? Dans quel contexte ? (ex: insomnie) Observer l’apparence → motricité, parole, orientation, humeur, discernement, fonctions cognitives

Relation de confiance avec le patient Alliance thérapeutique

Compromis entre implication personnelle et distance

Empathie (= comprendre le ressenti d’autrui) : montrer de l’intérêt pour le patient Équilibre entre écoute, expertise et autorité

Du moins directif au plus directif

-expression spontanée (écoute attentive) → questions amorces, questions ouvertes -entretien dirigé (compléments d’information) → questions fermées

Gérer les silences Reprendre, reformuler, clarifier et résumer

Facilitation Acquiescement, approbation

Rassurer, conseiller  / 

Identifier les signes cliniques Présentation  

Aspect physique Apparence, marche, posture, tenue, mimique, tenue vestimentaire

Contact Familier, hypersyntone, réticent

Comportement moteur Agitation ou ralentissement

Vigilance (état d’éveil) Tension, état d’alerte, anxiété, ou somnolence, état de sédation

Langage Lent, rapide (logorrhée), construction, articulation

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Identifier les signes cliniques Sémiologie actuelle  

Cognitions (fonctionnement psychique)

-contenu de la pensée : phobies, obessions, délire -perceptions et sensorialité : hallucinations, dépersonnalisation, déréalisation -cours de la pensée : fuite des idées, barrages, fading

Fonctionnement émotionnel-attitude : irritable, agressif, séducteur, défensif -humeur et affect : tristesse, exaltation, euphorie, labilité

Fonctions supérieures

-conscience: confusion, obnubilation, orientation temporelle et spatiale -mémoire: ancienne, récente, immédiate-concentration et attention -raisonnements: intégration des informations, jugement, calcul -métacognitions: capacités d’introspection, cognitions sociales

  

Rassembler des informations

Anamnèse

-Existence d’une phase prodromale -Notion de consommation de toxiques -Survenue d’évènements de vie (deuil, post- partum, ...) -Durée des signes cliniques :

– Exemple : délire aigu ou chronique → Bouffée délirante aigue → Schizophrénie ou trouble délirant persistant

BiographieParcours personnel

-Évolution familiale -Naissance et première enfance : enfant désiré, abandons, séparations -Insertion scolaire et apprentissages -Adolescence -Insertion professionnelle -Insertion sociale, activités de loisir, vie sociale et sexuelle -Événements marquant de vie : pathologies, traumatismes

Antécédents personnels et familiaux

Hérédité génétique importante pour -schizophrénie -troubles bipolaires => arguments secondaires en faveur d’un état psychiatrique particulier

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Traits de personnalité

Certains traits de personnalité sont classiquement associés à des pathologies psychiatriques

– personnalité paranoïaque et délire hypochondriaque ou paranoïaque• Hypertrophie du moi (orgueilleux, froid, rationnel)

• Fausseté du jugement (absence d’autocritique)• Méfiance et susceptibilité

– personnalité schizoïde et schizophrénie

Thérapeutiques utilisées-Antécédent de traitement antidépresseur, normothymique,

antipsychotique...-Évaluation de l’observance

Hypothèses diagnostiques :

• Organiser les informations et les contextualiser : – Sémiologie actuelle – Anamnèse – Biographie – Antécédents personnels et familiaux – Traits de personnalité et mode fonctionnement – Thérapeutiques utilisées précédemment -> organisations syndromiques

II/ Examen somatique

Examen somatique Complet Permet d’évaluer l’état somatique du patient

Orienté

– dans le cadre d’une démarche diagnostique • Surtout diagnostic différentiel (désordres neurologiques, métaboliques, endocriniens...) • Ex : hypothyroïdie et dépression • Hallucinations et lésion cérébrales – lors de la recherche des effets indésirables des traitements ou bilan pré-thérapeutique

  

Examens complémentaires

Systématiques lors d’un premier épisode psychotique

– Imagerie cérébrale (scanner, IRM)– EEG– Bilan biologique (standard, endocrinien, ...)

Orientés Selon la présence de signes atypiques ou d’anomalies somatiques d’appel

 

 

Difficultés particulières de l’examen psychiatrique

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 • Signes cliniques subtils : comportements ou attitudes…• Informations subjectives (inhérentes aux pathologies mentales) : – matériel verbal, qualitatif – Situations floues, niveau d’incertitude élevé – Peu objectif, issue de la relation avec le médecin• Diagnostic clinique : absence d’examens complémentaires pour le diagnostic positif (utiles pour diagnostic d’élimination)• COMORBIDITES +++• Alliance thérapeutique souvent de mauvaise qualité : déni des troubles, discours évasif, méfiant, voire opposant (psychoses) 

Importance de l’expérience du clinicien

Nécessite temps et patience Bagage intellectuel (lexique, connaissances sémantiques, …) conditionnent la capacité à traduire des phénomènes issus de la réalité observable en données à caractère « sémiologique ».

Syndrome délirant

Définition du délire

• Idée en opposition évidente avec la réalité• Conviction inébranlable de la véracité de cette idée • Anosognosie• Thème (mystique, hypochondriaque, persécution, jalousie, mégalomaniaque, …)• Mécanisme (hallucinatoire, interprétatif, intuitif, imaginatif, illusion) • Structure (systématisée ou non)• Extension (secteur ou réseau)

ArbreDiagnostique

Anxiété

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Définition

- État de peur sans objet (synonyme : angoisse)- Aiguë ou durable- Symptômes : manifestations multiples (psychiques, physiques,

comportementales et psychosensorielles)

Troubles anxieux

Description

L’expression de troubles anxieux est athéorique.Ils désignent actuellement des :

- troubles durables- d’expression physique ou psychique- n’ayant pas de cause organique lésionnelle- étant reconnus comme pathologiques par le sujet

- et n’affectant pas sévèrement le sens de soi et de la réalité( psychoses)->approche descriptive

Classification en psychiatrie adulte

(DSM-5) :

- Attaque de panique et trouble panique- L’anxiété généralisée- Les phobies

Autres - Les Troubles Obsessionnels Compulsifs- Les états de stress aigu - Les états de stress post-traumatique

Troubles de l’humeur

Dépression (DSM5)

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Manie (DSM5)

Troubles des comportements et des conduites

Sans préjuger de la nosographie :- Conduites suicidaires

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- Troubles liés à la recherche de produits (addictions)- Troubles des conduites alimentaires- …- Troubles de l’action : inhibition et impulsivité- Troubles des conduites sexuelles- Troubles du controle sphinctérien- Troubles du sommeil- …

 

Personnalité

Définition

Résultat de l’intégration de composantes cognitives et émotionnelles. L’agencement de ces facteurs constitue les traits de personnalité, à savoir les modalités relationnelles de la personne, sa façon de percevoir le monde et de se penser dans son environnement. L'unité fonctionnelle intégrative que constitue la personnalité présente deux autres caractéristiques : elle est à la fois stable (la personnalité contribue à la permanence de l'individu) et unique (elle rend le sujet reconnaissable, distinct de tous les autres) Construction de la personnalité = Tempérament + Histoire personnelle.

Personnalité pathologique

Lorsqu’elle se rigidifie, entraînant des réponses inadaptées, source d’une souffrance ressentie par le sujet ou d’une altération significative du fonctionnement social. OMS: « Modalités de comportement profondément enracinées et durables consistant en des réactions inflexibles à des situations personnelles et sociales de nature très variée. Ils représentent des déviations extrêmes ou significatives des perceptions, des pensées, des sensations et particulièrement des relations avec autrui par rapport à celles d’un individu moyen d’une culture donnée ».

Différentes personnalités pathologiques

Groupe A Correspond aux personnalités « psychotiques ».-> personnalités paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques (sujets bizarres ou excentriques).

Groupe BInclut les personnalités antisociales, borderline, histrioniques et narcissiques (sujets d'apparence théâtrale, émotifs et capricieux).

Groupe C Correspondant aux personnalités "névrotiques". -> personnalités évitantes, dépendantes et obsessionnelles compulsives (sujets anxieux et craintifs).

Dr Antoine MANESDr Alexandre NOVOLes internes du service de pédopsychiatrie

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E-learning : Sémiologie psychiatriqueL’entretien en pédopsychiatrie : spécificités et déroulement.

Les spécificités/particularités de l’entretien psychiatrique : En amont - la scénographie : Lorsque que l’on accueille une famille et notamment du coup le mineur, il faut préparer le bureau de consultation en fonction :

o De l’âge du mineur : on n’accueillera pas de la même façon un adolescent (15, 16 ou 17 ans), qu’un

enfant (2, 3 ou 4 ans) ; non pas dans l’accueil mais dans l’environnement qu’on peut lui proposer. On pourra alors adapter les activités disponibles. Pour un enfant de 2, 3 ou 4 ans : dans le bureau il y aura des jeux ou encore des dessins, des tableaux, des bureaux sur lesquels on pourra jouer et ainsi dessiner. L’idée que l’accueil se fasse dans un environnement adapté à l’âge.

o Du nombre d’accompagnants : penser aux autres personnes/ partenaires qui viendront à l’entretien (aide sociale à l’enfance, l’école, les grands parents, les arrières grands parents, les oncles …)

De plus, l’idée de l’entretien est d’évaluer les interactions et d’interagir avec l’enfant ou le mineur directement. C’est pourquoi l’entretien ne se fait rarement derrière un bureau. Il faut laisser de l’espace pour que :

o Les informations non verbales soient visibleso Des interactions puissent se faire entre les personnes et avec le médecino L’on puisse aller jouer avec l’enfant.

Le cours est accompagné d’une mise en scène des pédopsychiatres qui ont interprété une consultation avec un adolescent, les textes que vous verrez en italiques correspondent à des éléments de l’entretien, nous vous invitons à regarder quand même cette vidéo.

L’entretien – le déroulement : Présentation d’un examen pédopsychiatrique avec quelques particularités Il y a le plus souvent deux temps dans l’entretien :

o Avec les mineurs et ses accompagnantso Avec le mineur seul :

- plus pertinent et rapide à mettre en œuvre chez un adolescent- important : expliquer que le temps individuel ne sera pas retranscrit aux parents sauf si mise en danger.

En début d’entretien il faut se présenter ainsi que décrire le role du pédopsychiatre (image de la santé mental). Tout au long de l’entretien il faut faire circuler la parole, cela permet :

o D’évaluer la perception de chacun sur la situation et leur implicationo De faire une pause pour aller vers une autre personne dans une situation de tension (pleurs, colères)o D’évaluer le niveau de tension dans la famille.

VIDEOPremière partie avec les parents.

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Le pédopsychiatre se présente et demande au patient s’il sait ce qu’est un pédopsychiatre et s’il sait pourquoi il est là, puis il s’adresse à ses parents pour leur demander à eux.Ici, adolescent avec des problèmes de comportements à la maison et problèmes de communication avec les parents et entre les parents.Le psychiatre résume au fur et à mesure la situation en reformulant les paroles de chacun, il sollicite ainsi tout le monde pour connaitre leur point de vue.

L’entretien – l’anamnèse En plus d’un interrogatoire classique, on s’intéressera notamment à :

o ATCD psychiatriques et développementaux personnels et familiaux- Questions claires sur : tentative de suicide, maladie psychiatrique …- Handicap mental, classe spécialisée, rééducation orthophonie…

o La période périnatale :- Grossesse : infection, toxique, stress…- Naissance : APGAR, souffrance fœtale, prématurité…

o Développement cognitif, moteur et langagier.o La scolarité :

- Les notes en fonctions des matières (l’attention, les capacités d’abstraction…)- Évolution des notes durant les derniers mois

o Le mode de vie :- Seul dans sa chambre, parents divorcés, travail de nuit de l’un des parents…

o Le réseau social du mineur et de la famille :- Camarades de classe, activités extra-scolaire- Grand-parent ou autre personne de la famille.

Il est également important (+++) de récupérer le carnet de santé.

VIDEOLe pédopsychiatre propose à l’adolescent de discuter seul avec lui sans les parents qui sortent alors.Le pédopsychiatre explique que ce rendez-vous restera confidentiel et qu’il ne racontera pas à ses parents le contenu de leur échange sauf si le jeune se met en danger auquel cas il a l’obligation de le dire. Il lui demande comment il se sent, ce que ça signifie, s’il a envie de pleurer, s’il a des idées noires ou suicidaires. Le patient lui demande si c’est normal d’avoir des idées comme ça parce qu’il ne veut pas se faire hospitaliser. Le spécialiste lui explique que ça ne nécessite pas forcément une hospitalisation et que dans la population d’autres personnes se sentent comme lui. Il lui dit qu’il pourra en discuter avec les parents en fonction de l’avancée de ces idées suicidaire pour savoir ce qu’il faut aborder.

Durant cet entretien il est important de penser à demander de façon claire la présence d’idées noires, suicidaires, velléités suicidaires. Demander les idées suicidaires n’augmente pas le risque de passer à l’acte, bien au contraire !

VIDEOLe pédopsychiatre demande à l’adolescent sa consommation alcool ou autres substances (il fume des cigarettes de temps en temps). Il lui demande si parents savent qu’il fume (non) et le jeune aimerait que le pédopsychiatre le garde pour lui. Le spécialiste accepte car il n’est pas obligé de leur dire.

Il sera aussi important de penser à évaluer avec le mineur seul et/ou avec la famille la consommation de toxiques : comorbidité ++. Non pas dans un role de police mais de recherche de symptomes, d’anxiolyse, d’addiction…

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VIDEOLes parents rentrent pour refaire le point avec eux. Le pédopsychiatre propose à l’adolescent de parler lui-même de leur échange s’il veut, le jeune commence mais il ne veut pas continuer donc le spécialiste finit.Il explique que leur enfant a déjà eu des idées suicidaires, il décrit alors ce qui s’est passé et rassure les parents en disant que le fait d’en parler est bien.Il définit ce qu’il faut faire par la suite en cas de besoin, pour les parents : en rediscuter avec lui ou l’amener aux urgences si le jeune le nécessite.Il propose un autre rdv, les parents ne seront pas obligatoirement là tout le temps mais il faudra qu’ils soient présents à un moment pour refaire des points avec eux.

Avant le retour des adultes, on discute avec le patient :- De ce qu’il peut se dire avec ses parents- En cas de mises en danger, on discute de comment leur dire.

Avec les parents :- Reprise des observations faites durant la consultation- Explication du projet de soins

- fréquence des consultations, traitement, rééducations…- si besoin envoi aux urgences, si inquiétude importante.

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