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FACULTAD DE MEDICINA
Carrera de Especialización de postgrado en Diagnóstico por Imágenes
TÍTULO
Tesis: Prevalencia de lesiones focales pancreáticas mediante Tomografía
Computada.
AUTOR
Dra. Luciana Lleras
DIRECTOR/A DE CARRERA
Dra. Marta Kura
DIRECTOR/A DE TESIS
Dr. Gustavo San Martin
FECHA: Buenos Aires, 3 de Octubre de 2019
CENTRO FORMADOR: Sanatorio Franchin
TRIBUNAL EXAMINADOR:
Dr. Gustavo Saubidet
Dr. Martín Eleta
Dra. Marta Kura
AÑO DE INGRESO: 2016
E-MAIL: [email protected]
TEL: 11- 54609983
D.N.I.: 31454921
2
ÍNDICE
RESUMEN………………………………………………………………..04
INTRODUCCIÓN………………………………………………………..06
OBJETIVOS………………………………………………………………07
ANTECEDENTES CIENTIFICOS….……………………………………08
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………….27
RESULTADOS...………………………………………………………….30
DISCUSIÓN………..……………………………………………………..37
CONCLUSIONES….……………………………………………………..39
BIBLIOGRAFÍA…….……………………………………………………41
3
RESUMEN
TÍTULO: Prevalencia de lesiones focales pancreáticas mediante Tomografía
Computada.
OBJETIVO PRINCIPAL: Estimar la prevalencia de lesiones focales pancreáticas
halladas mediante TC de abdomen con y sin contraste endovenoso, en pacientes adultos
con signo sintomatología abdominal inespecífica, en el Sanatorio Franchin.
MATERIAL Y MÉTODO: En el presente estudio se incluyeron 400 pacientes adultos
mayores de 18 años y de ambos sexos, sin antecedentes oncológicos, sin antecedentes
de enfermedad inflamatoria aguda o crónica del páncreas. Estos pacientes consultaron al
servicio de tomografía del Sanatorio Franchin para la realización de TC de abdomen
con y sin contraste endovenoso, con solicitud de dicho estudio sin sospecha clínica de
enfermedad asociada a patología pancreática, con signo sintomatología abdominal
inespecífica. Se revisaron en el sistema Carestream PACS del sanatorio los estudios
realizados durante el periodo de enero - septiembre 2019, encontrándose que 18
pacientes presentaron lesiones focales pancreáticas. Dichas lesiones fueron clasificadas
en lesiones sólidas y en lesiones quísticas, acorde a sus características tomográfícas.
RESULTADOS: De la muestra total de 400 estudios de tomografía, solo en 18 estudios
(4.5%) se identificó lesiones focales pancreáticas, 5 de los cuales (27.7%) mostraron
aspecto quístico y 13 (72.2%) aspecto sólido, según las características imagenológicas.
De estas últimas lesiones de aspecto sólido el total de las 13 (100%) demostraron ser
hipodensas en fase pancreatográfica, ninguna hiperdensa. En cuanto a la localización,
11 afectaron a la cabeza pancreática, 4 al cuerpo y 3 a la cola de la glándula. En
relación a la asociación con dilatación del conducto principal de Wirsung y vía biliar
intra y extrahepática, se encontraron 2 pacientes con dilatación y 16 pacientes sin
dilatación. Se evidencio afectación vascular en 3 pacientes, de los cuales 2 pacientes se
asociaron a imágenes hepáticas con criterios de malignidad. En cuanto a la edad se
identificó un aumento de la frecuencia entre los 60-65 años, con afectación del sexo
masculino predominantemente.
4
CONCLUSIONES: La prevalencia de lesiones focales pancreáticas en nuestro estudio
fue del 4.5%. La lesión solida e hipodensa fue el hallazgo pancreático más frecuente. La
ubicación se relacionó más con la cabeza de la glándula. Descubrimos dos lesiones
focales asociadas a dilatación del conducto de Wirsung y vía biliar intra y extrahepática,
y tres lesiones asociadas a afectación vascular, de las cuales dos agregaron
secundarismo hepático. Los hallazgos predominaron en el sexo masculino y en la edad
avanzada. Dado el incremento del uso de la imagenología en el proceso diagnóstico y
los avances tecnológicos en su resolución y calidad, muchas enfermedades antes no
esclarecidas, e incluso asintomáticas, están siendo descubiertas accidentalmente.
5
INTRODUCCIÓN
El amplio uso de técnicas radiológicas de sección transversal (TC y RM) y el avance en
su resolución espacial y de contraste, ha aumentado la detección incidental de lesiones
focales de páncreas en pacientes a los que se realiza un estudio abdominal por cualquier
otro motivo.
La mayoría de los incidentalomas corresponden a neoplasias benignas; sin embargo, un
porcentaje de estos pueden ser malignos o tener riesgo potencial.
Ante un hallazgo incidental en el páncreas, el primer objetivo es determinar si la lesión
es sólida, quística o mixta.
Las lesiones sólidas más frecuentes que se presentan como incidentalomas pancreáticos
son el adenocarcinoma ductal y el tumor neuroendócrino, mientras que en las lesiones
quísticas incidentales son la neoplasia papilar intraductal mucinosa, las neoplasias
quísticas mucinosas y tumores quísticos serosos.
La TC ofrece importantes ventajas en comparación con el ultrasonido convencional y la
resonancia magnética para la detección de lesiones focales pancreáticas, consistentes en
tiempo de exploración rápida, amplia disponibilidad, capacidad multiplanar y de
exploración con medio de contraste intravenoso en diferentes fases, lo que permite
obtener información suficiente para caracterizar los incidentalomas pancreáticos, e
indagar sobre su naturaleza benigna o maligna, sugerir uno o más diagnósticos
diferenciales, y estadificar lesiones neoplásicas malignas. Por lo cual hemos elegido
este método diagnóstico, para conocer la prevalencia de las lesiones focales pancreáticas
en pacientes que concurrieron al servicio de tomografía del Sanatorio Franchin para la
realización de estudio tomográfico de abdomen con y sin contraste EV, que según la
solicitud de estudio no tenían sospecha clínica de enfermedad asociada a patología del
páncreas.
6
OBJETIVO GENERAL
Estimar la prevalencia de lesiones focales pancreáticas halladas mediante TC de
abdomen con y sin contraste endovenoso, en pacientes adultos con signo sintomatología
abdominal inespecífica, en el Sanatorio Franchin.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir las características imagenológicas tomográfícas de las lesiones sólidas y
quísticas pancreáticas.
Exponer la utilidad de la tomografía de abdomen con y sin contraste EV como
herramienta para la detección y caracterización de las lesiones pancreáticas.
7
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
La primera descripción del páncreas es atribuida a Herófilo. Recién en el Siglo XVIII
fue descrito el conducto de Wirsung y también se realizaron las primeras canulaciones
para estudiar sus secreciones. En 1889 Fitz estableció la pancreatitis aguda como una
entidad nosológica. En 1901 Opie propuso su famosa hipótesis del “canal común”. En
1927 Elman describió la prueba de la amilasa sérica. En 1963 el Primer Simposio de
Marsella favoreció una clasificación clinicopatológica de la pancreatitis. En 1984 en el
segundo Simposio de Marsella se revisó esta clasificación. Finalmente, en 1992 en el
Simposio de Atlanta se estableció una clasificación basada en la clínica. En los
próximos años se esperan refinamientos en la clasificación con los nuevos
conocimientos y las nuevas tecnologías13.
Anatomía pancreática
El páncreas es una glándula accesoria del aparato digestivo con funciones mixtas,
exocrinas y endocrinas. Macroscópicamente es de aspecto lobulado, de color amarillo
pálido, pesa entre 85 a 100 gr y mide 12 a 15 cm de largo, 1 a 3 cm de diámetro
anteroposterior y de 4 a 8 cm de altura siendo máxima a nivel de la cabeza. Su peso está
constituido por agua en el 71% y por proteínas en el 13%, mientras que su composición
grasa es variable y puede oscilar entre 3 y 20%. El páncreas está dispuesto
transversalmente en el retroperitoneo entre el duodeno a la derecha y el bazo a la
izquierda, a la altura de L1 -L2. Se relaciona con la transcavidad de los epiplones por
arriba, el mesocolon transverso por adelante y el epiplón mayor por abajo.
Anatómicamente está dividido en la cabeza, proceso uncinado, el cuello, el cuerpo y la
cola.6
Presenta un conducto pancreático principal (conducto de Wirsung) que se inicia en la
cola del páncreas y continúa hacia la derecha entre los bordes superior e inferior del
páncreas; está más cerca de la superficie posterior que de la anterior del órgano. En la
cabeza del páncreas el conducto principal gira hacia abajo y se une al colédoco a nivel
de la papila de Vater. El conducto menor (de Santorini) está en la cabeza de la glándula
en un plano ventral; comienza en la unión con el conducto principal en el cuello del
8
páncreas y termina en la papila menor, que se localiza 2 cm proximal a la papila mayor
y a 7 cm distal al píloro. En el adulto, el conducto pancreático principal tiene un
diámetro de 3-4 mm, aumenta de tamaño con la edad, en mayores de 70 años es común
encontrar conductos de 5-6 mm de diámetro6. (Figura 1). (Imagen 1).
9
Figura 1. Anatomía del páncreas. Nahum Méndez-Sánchez; Norberto Chávez Tapia Cap 67: Anatomía y fisiología del páncreas.
Imagen 1: Corte axial tomografía de páncreas (flecha amarilla). Cortesía Sanatorio Franchin.
La irrigación pancreática está constituida por dos circuitos arteriales, uno anterior y otro
posterior; cada circuito deriva de un componente superior de la arteria gastroduodenal y
de un componente inferior de la arteria mesentérica superior. Las arterias
pancreaticoduodenal antero-superior y antero-inferior se unen para formar el circuito
anterior; las arterias pancreaticoduodenales postero-superior y postero-inferior forman
el circuito posterior.
El drenaje venoso del páncreas sigue el trayecto de las arterias, pero son más
superficiales. La confluencia de las venas: gastroepiploica derecha, pancreaticoduodenal
antero-superior y cólica media forman el tronco venoso gastrocólico, que desemboca
directamente en la vena mesentérica superior a nivel del borde inferior del cuello.
Los linfáticos de la cola pancreática drenan hacia los ganglios del hilio esplénico. En el
lado derecho del páncreas, los linfáticos drenan hacia los ganglios linfáticos
pancreaticoduodenales y subpilóricos. En la parte anterior, el drenaje es hacia los
ganglios pancreáticos superiores, gástricos superiores y hepáticos. En la parte posterior,
los linfáticos pasan a los ganglios pancreáticos inferiores, mesocólicos, mesentéricos y
aórticos.
La inervación simpática deriva de los nervios esplácnicos mayores, menores y más
bajos a través de los ganglios y el plexo celíaco. Estas fibras conducen los nervios
aferentes (sensibilidad dolorosa del páncreas), éstas se unen con las ramas del vago
derecho para formar el plexo esplénico (principal inervación del páncreas).
Embriología6
Entre la 4ta. y la 7ma. semana de la vida fetal, se desarrollan a partir del intestino
anterior en la región que luego será el duodeno, dos divertículos: el brote dorsal es
grande y crece pasando por delante de la vena porta y el brote ventral que nace sobre el
lado derecho, es pequeño y se origina cerca del brote que da origen a la vesícula biliar y
sus conductos. Cuando la rotación es completa, la parte ventral del páncreas descansa
junto y debajo del páncreas dorsal. Durante el desarrollo del páncreas dorsal se originará
la parte superior de la cabeza, el cuerpo y la cola, mientras que de la parte ventral nace
la porción caudal de la cabeza y el proceso uncinado. A partir del páncreas ventral
nacerá el conducto de Wirsung y del páncreas dorsal, el de Santorini. Ambos conductos
10
se unen al fusionarse sus parénquimas. El drenaje del cuerpo y la cola lo realizará por el
pequeño conducto ventral de Wirsung convertido fisiológicamente en principal y sólo la
parte superior de la cabeza drenará por el conducto accesorio de Santorini. (Figura 2).
Fisiología pancreática
El páncreas tiene una parte exocrina cuya función es digestiva y una parte endocrina con
funciones metabólicas, por lo tanto es una glándula mixta.
Páncreas exocrino 6
El páncreas humano diariamente produce 1.500 – 2.500 ml de un líquido incoloro e
inodoro que tiene un pH de 8.0-8.3. El líquido y los electrólitos son secretados por las
células centroacinares y ductales en respuesta a estimulación de la secretina. El jugo
pancreático contiene entre 1% - 3% de proteína, 90% de la cual está constituida por
enzimas digestivas. Las secreciones del páncreas contienen enzimas proteolíticas,
lipolíticas y amilolíticas; el pH óptimo para la actividad de los 3 sistemas enzimáticos es
11
Figura 2. Embriología del páncreas. https://www.intramed.net/sitios/librovirtual8/pdf/8_06.pdf
>7. Algunas de las enzimas digestivas son secretadas en forma activa (p. ej., amilasa,
lipasa), en tanto que otras, sobre todo las proteolíticas (tripsina, quimiotripsina,
carboxipeptidasas A y B) son liberadas como cimógenos inactivos. Las de este último
grupo se activan en el duodeno. El jugo pancreático también contiene elastasa,
fosfolipasa, ribonucleasa y desoxirribonucleasa, lo mismo que colipasa, que es un
cofactor para la lipasa. En el intestino, las enzimas proteolíticas pancreáticas desdoblan
a las proteínas en péptidos, la lipasa degrada a las grasas para formar glicerol y ácidos
grasos y la amilasa degrada a los almidones para formar disacáridos y dextrinas.
La regulación de la secreción pancreática está dada por mecanismos neurales y
humorales. La acetilcolina, liberada por las terminaciones nerviosas del vago, estimula
la secreción de enzimas digestivas. La colecistocinina es una hormona de la circulación
que estimula también la secreción potente de enzimas y la secreción débil de agua y
bicarbonato. En cambio, la secretina y el péptido intestinal vasoactivo (PIV) producen
una secreción intensa de agua y bicarbonato y escasas enzimas. Se considera que las
hormonas cuyo origen está en los islotes de Langerhans regulan la función exócrina. El
polipéptido pancreático, la somatostatina, la encefalina y el glucagón inhiben la
secreción exócrina. Por último, la liberación de agentes como la somatostatina, la
encefalina y el péptido intestinal vasoactivo (PIV), intervienen en la regulación de la
función pancreática. La vista y el olfato, estimulada por el alimento inicia la fase
cefálica de la secreción pancreática, la cual es mediada por el vago. Durante la fase
gástrica de la ingestión de un alimento, la distensión gástrica y la presencia de proteínas
en el estómago originan la liberación de gastrina y estimulan a los nervios aferentes
vagales del estómago (reflejo gastropancreático). Los dos fenómenos estimulan la secre-
ción de enzimas por el páncreas y de ácido por el estómago. Durante la fase intestinal, el
ácido en el duodeno estimula la liberación de secretina y, por consiguiente, la secreción
de líquido y bicarbonato por el páncreas.
Páncreas Endócrino 6
La secreción interna del páncreas está dada por los islotes de Langerhans, constan en un
75% de células B, 20% de células A, 5% de células D y un pequeño número de células
C. Los diversos tipos de células están dispuestos en capas, de las cuales la más externa
es la A, la intermedia es la D y la central es la B. Las células A originan el glucagón y
las B producen insulina. Las D secretan somatostatina, gastrina y polipéptido
12
pancreático. Estudios indican que todas estas hormonas endócrinas modulan la función
exócrina pancreática, y se ha demostrado la presencia de un lecho capilar que conecta el
páncreas endócrino con el exócrino. El glucagón produce glucogenólisis hepática y
liberación de glucosa a la circulación. La insulina su principal función es favorecer el
transporte de glucosa y otros azúcares a través de determinadas membranas celulares. El
transporte de azúcares hacia células musculares, fibroblastos y tejido adiposo requiere
de insulina, pero las neuronas, eritrocitos, hepatocitos y los enterocitos pueden lograr
este proceso sin ella. Cuando no hay glucosa, se utilizan las grasas y puede ocurrir
cetosis y acidosis. La insulina también interviene en su conversión a glucógeno en el
hígado.
Tumores pancreáticos
Existen múltiples entidades patológicas de naturaleza inflamatoria, neoplásica,
infiltrativa o congénita que pueden manifestarse como lesiones focales del páncreas.
Los tumores pancreáticos desde el punto de vista radiológico se dividen de forma
grosera en tumores sólidos y quísticos:
Lesiones solidas:
a) Adenocarcinoma ductal pancreático1
Representa el 90% de las neoplasias malignas pancreáticas, es la neoplasia pancreática
más frecuente, la segunda más frecuente del tubo digestivo, y es la quinta neoplasia más
frecuente en adultos. Es la cuarta causa de muerte por cáncer2. Su pico de incidencia se
da hacia los 60-80 años, siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Se
estima que la supervivencia a los 5 años es del 20% aproximadamente.
Clínicamente, se presenta con signos y síntomas a menudo inespecíficos, siendo el dolor
y la pérdida de peso los más frecuentes. En los adenocarcinomas localizados en la
cabeza pancreática, la ictericia aparece en el 80% de los casos.
El 60-70% de estos tumores se localizan en cabeza pancreática, el 10-20% en el cuerpo
y el 5-10% en la cola pancreática.
Las técnicas de imagen tienen dos objetivos fundamentales, diagnosticar el tumor y
estadificar la neoplasia localmente y a distancia (infiltración de órganos vecinos, la
13
infiltración vascular, la afectación de adenopatías locorregionales y la presencia de
metástasis a distancia), para definir aquellos tumores potencialmente resecables
quirúrgicamente.
Las metástasis más frecuentes se localizan en hígado y peritoneo.
b) Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos1.
Se trata de tumores poco frecuentes, representando menos del 5% de todos los tumores
pancreáticos. Afectan por igual a ambos sexos, y la edad media de presentación es a los
50 años.
Son tumores de crecimiento lento y el pronóstico es excelente, en comparación al del
adenocarcinoma ductal, aunque existen variantes con comportamiento maligno.
Se clasifican en funcionantes y no funcionantes. Los tumores funcionantes se
manifiestan con síntomas secundarios a la hormona que producen (15-52%) y se
subdividen según la hormona secretada. Esto hace que se diagnostiquen antes, y por lo
tanto, que presenten un menor tamaño. Los no funcionantes dan clínica bien por
compresión directa sobre estructuras vecinas o por la existencia de metástasis, o bien se
descubren de forma incidental (aunque producen hormonas lo hacen en baja cuantía o
son hormonas inactivas). Su comportamiento silente, hace que presenten un mayor
tamaño al diagnóstico (>5cm).
Entre los funcionantes encontramos11:
- Insulinoma: Es el más frecuente (60%). Suele ser solitario y de pequeño tamaño. Su
pronóstico es bueno.
- Gastrinoma: Es el segundo más frecuente. Suele ser múltiple y tiene peor pronóstico
con metástasis en el diagnóstico (30%). Suele estar localizado en el duodeno seguido de
la cabeza pancreática.
- Glucagonom1: Es de crecimiento lento por lo que suelen tener un gran tamaño al
diagnóstico. Existe un 80% de malignidad. Tienen predisposición por situarse en cola
pancreática.
- Vipoma (3%): La mayoría son malignos. Se localizan con más frecuencia en cola
pancreática.
14
- Somatostinoma (<1 %): la mitad de ellos tiene un comportamiento maligno. La
mayoría se localizan en la cabeza pancreática.
La mayoría de los casos son esporádicos, pero pueden estar asociados a síndromes como
MEN tipo 1, Síndrome de von Hippel-Lindau, Neurofibromatosis tipo 1 y la Esclerosis
tuberosa.
c) Tumor pseudopapilar sólido1.
Representa el 1-2% de todos los tumores pancreáticos, es más frecuente en mujeres y
adultos jóvenes.
Son tumores de bajo potencial maligno con buen pronóstico.
La forma clínica de presentación más común es dolor y palpación de masa abdominal,
aunque pueden ser asintomáticos hasta en un 15% de los casos.
d) Pancreatoblastoma
Representa el 0.2% de los tumores pancreáticos, siendo más frecuente en niños. Su pico
de incidencia se da entre 1-8 años de edad, siendo más frecuente en el sexo masculino y
en asiáticos. Hasta en el 33% de los casos, la alfafetoproteina se eleva en sangre.
Se caracteriza por un crecimiento lento. Típicamente se diagnostica como una gran
masa asintomática. Cuando existen síntomas, son debidos al efecto masa (dolor
abdominal, vómitos, estreñimiento), con menor frecuencia por secreción hormonal
(síndrome de Cushing, Secreción inadecuada de ADH).
Su gran tamaño en el momento diagnóstico, en el 50% de los casos, es difícil identificar
el órgano del que depende, por lo que se hace necesario realizar una biopsia.
Cuando metastatiza lo hace (por orden de frecuencia) al hígado, ganglios, pulmón,
hueso, mediastino posterior, peritoneo y omento.
e) Linfoma pancreático
El linfoma de células B no Hodgkin (LNH) es el tipo más frecuente que afecta al
páncreas. Se clasifica en afectación primaria y secundaria.9
- Primario (poco frecuente): Más frecuente en inmunodeprimidos.
15
- Secundario: Por extensión directa de linfadenopatía peripancreática .
Se manifiesta con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, pérdida de peso y
masa palpable, siendo poco frecuente la ictericia obstructiva y la clínica de pancreatitis
aguda. En menos del 2% de los casos están presentes los síntomas B del linfoma (fiebre,
sudoración nocturna).
f) Metástasis
Son poco frecuentes, entre 3-12%. Los tumores primarios que con mayor frecuencia dan
metástasis pancreáticas son el carcinoma de riñón, pulmón y mama, y el melanoma.
El intervalo de tiempo desde el diagnóstico del tumor hasta la detección de las
metástasis es variable, generalmente menor de 3 años. Clínicamente, dan síntomas
inespecíficos como dolor abdominal, pérdida de peso, anemia o cetoacidosis diabética,
pero la mayoría (hasta el 80%) son asintomáticos. El patrón de afectación es variable
manifestándose como lesiones sólidas (50-70%), múltiples (5-10%) o afectación difusa
(15-44%).
Lesiones quísticas:
El 90% de las lesiones quísticas del páncreas son pseudoquistes inflamatorios, en
pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda o crónica. Las neoplasias quísticas
suponen sólo un 10% del total de las lesiones quísticas del páncreas y un 1% de los
tumores pancreáticos1. (Figura 3).
Existen fundamentalmente cuatro tipos de lesiones neoplásicas quísticas identificadas y
clasificadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)4, que son: la neoplasia
quística serosa, la neoplasia quística mucinosa, la neoplasia papilar intraductal mucinosa
y la neoplasia sólida seudopapilar.
16
17
Figura 3. Lesiones quísticas pancreáticas.
a) Tumor papilar intraductal mucinoso4
Comprende un grupo de lesiones que difieren de las neoplasias quísticas mucinosas
porque están en comunicación directa con el conducto de Wirsung.
Aparecen comúnmente en hombres ancianos, con una edad media de presentación de 70
años y, aunque pueden ubicarse en cualquier parte de la glándula, se encuentran
localizados en la cabeza del páncreas, usualmente en el proceso uncinado.
Está caracterizado por el crecimiento papilar o no del epitelio ductal, con producción de
mucina y expansión quística del conducto involucrado. La historia natural de este tumor
en el 90 a 100 % de los casos es extirpable, con una tasa de supervivencia que llega a
80-90 % para el carcinoma in situ, 50-70 % para el carcinoma invasivo y 40-50 %
cuando hay metástasis ganglionar.
El tamaño de la lesión producida por los tumores papilares intraductales mucinosos es
mayor de 1 cm y varía en un rango de atipia celular que va desde la displasia leve hasta
un carcinoma franco, por lo tanto, se consideran lesiones premalignas que pueden ser
claramente malignas.
b) Tumores quísticos mucinosos4
Las neoplasias quísticas mucinosas se presentan comúnmente en mujeres (proporción
20:1), con una edad media de 45 años, y se ubican en el cuerpo o en la cola del páncreas
en el 95 % de los casos. Menos del 10 % de los casos se presenta en hombres, con una
edad media de presentación más tardía, a los 70 años.
Es una lesión potencialmente maligna y según el grado de displasia que presenta se
clasifica en adenoma, tumor borderline o carcinoma.
Es una lesión macroquística, formada por quistes de más de 2 cm rellenos de mucina y
con septos en su interior. Habitualmente multilocular, no suele tener más de 6 quistes y
no comunica con el conducto pancreático. (figura 5).
Los tabiques pueden presentar proyecciones papilares, nódulos murales y
calcificaciones periféricas en “cáscara de huevo”, muy específicas y altamente
indicativas de malignidad.
18
c) Neoplasia quística serosa
Es la neoplasia quística del páncreas más frecuente. Predominan en mujeres (razón
mujer hombre de 3:1), y se presentan en la séptima década de la vida, por lo que se les
denomina frecuentemente la lesión de la abuela.
Su ubicación más frecuente es en el cuerpo y en la cola del páncreas, pero pueden
desarrollarse en cualquier sitio del parénquima pancreático.
Existe una asociación con el síndrome de von Hippel-Lindau y en estos pacientes suele
ser multifocal.
Está formado por múltiples quistes de pequeño tamaño que contienen un fluido seroso y
que están separados por septos finos de tejido conjuntivo.
Se trata de un tumor quístico bien delimitado y polilobulado, formado por múltiples
quistes que van de 1 a 5 mm, pudiendo existir quistes de mayor tamaño (10-20mm)
normalmente localizados en la periferia de la lesión. (Figura 6). Los tabiques están
vascularizados y muestran importante realce tras la introducción de contraste, lo que se
traduce en una apariencia típica en panal de abejas.
No presenta comunicación con los conductos pancreáticos y habitualmente no produce
dilatación del Wirsung.
19
Figura 5. Dibujo esquemático de una neoplasia quística mucinosa de páncreas. Se observa una lesión multilocular formada por un escaso número de quistes, cada uno de ellos de > 2 cm de diámetro. También es posible observar la presencia de septos e incluso papilas 14. Fernández JA. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura
La presencia de una cicatriz central con calcificaciones, que realza en fase tardía es un
hallazgo muy característico, aunque solo aparece en un 30% de los casos.
La clasificación actual de la OMS divide estos tumores en dos categorías: “cistodenoma
seroso” benigno y “cistodenocarcinoma seroso” maligno. Este último es poco frecuente.
También, basándose en la apariencia macroscópica y radiológica, los cistodenomas
serosos se pueden clasificar en adenomas microquísticos serosos o cistodenomas sólidos
serosos y adenomas macroquísticos serosos o adenomas oligoquísticos serosos4.
d) Tumor sólido seudopapilar4
Se considera una lesión epitelial con bajo riesgo de ser maligno. Usualmente,
comienzan como tumores sólidos y, posteriormente, se degeneran dando una apariencia
quística. Es poco común, representa de 1 a 2 % de todos los tumores pancreáticos. Esta
neoplasia es usualmente asintomática y en la mayoría de los casos se descubre
incidentalmente. El 87 al 90 % de los pacientes son mujeres (relación mujer:hombre de
10:1), en su mayoría jóvenes, con una edad promedio de aparición de los 22 a los 25
años; sin embargo, puede aparecer en pacientes entre los 2 y los 85 años. Se ubican más
frecuentemente en la cola del páncreas, aunque pueden aparecer en cualquier parte del
parénquima pancreático, y su tamaño varía entre 1,5 cm y 30 cm de diámetro. Según la
20
Figura 6. Dibujo esquemático de un cistoadenoma seroso de páncreas. Se observa la presencia de múltiples quistes < 2 cm que conforman la típica imagen ene esponja, así como la característica imagen en estrella central14. Fernández JA. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura
clasificación de la OMS, se le debe denominar tumor sólido seudopapilar del páncreas,
y se puede dividir en dos subtipos: 1) neoplasias sólidas seudopapilares con potencial
maligno al límite y 2) carcinomas sólidos seudopapilares.
Diagnostico por técnicas de imagen
El páncreas puede examinarse con diversos procedimientos de imagen no invasiva:
ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética, ultrasonido endoscópico,
medicina nuclear y tomografía por emisión de positrones.
*Ultrasonido: realizable por las vías abdominal, endoscópica y operatoria. Es accesible,
no irradia, es económica y repetible. Es una técnica operador-dependiente y la
visualización del páncreas viene condicionada por factores tales como el hábito
corporal, la experiencia del explorador y el equipo disponible, por lo que su sensibilidad
y especificidad para la detección de patología es variable. No obstante es una
herramienta útil en el estudio inicial de una lesión pancreática.
*Tomografía Computada (TC): ocupa hoy un lugar de privilegio en la exploración del
páncreas, por varias cualidades: a) gran calidad de la imagen anatómica (resolución
espacial); b) rapidez de ejecución, de 15 a 20 min para un estudio trifásico (resolución
temporal); c) imagen integral de todos los órganos del abdomen y del cuerpo cuando es
necesario; d) criterio de operabilidad en neoplasias. Tiene limitaciones en el diagnóstico
de tumores pequeños intraparenquimatosos y en el diagnóstico diferencial de tumores
intrapancreáticos quísticos o sólidos; constituye una fuente de indicación de estudios de
RM. Permite realizar exploraciones multifásicas, entre ellas: a) TC multicorte trifásica
del páncreas (fases arterial, portal y parenquimatosa); b) cortes submilimétricos; c)
reconstrucciones multiplanares (axial, sagital, coronal, oblicuo, etc.); d)
angiotomografías de aorta, tronco celiaco, mesentéricas, pancreáticas, venas, etc.; e)
reconstrucciones curvas del páncreas y del Wirsung; f) colangiotomografía
computarizada (colangio-TC); g) técnicas de perfusión y difusión; h) otras.
* AngioTC: adiciona un valor agregado a los cortes axiales de TC y permite un
diagnóstico más preciso a la estadificación del cáncer de páncreas. Además evita la
necesidad de realizar angiografía convencional, provee un mapa vascular para la
planeación quirúrgica y ofrece imágenes comprensibles para el médico clínico y
cirujano.10
21
*Resonancia Magnética (RM): se utiliza como técnica complementaria en casos
dudosos y atípicos, y en aquellos pacientes alérgicos al yodo.
*Medicina nuclear (MN): La MN con SPECT es útil en el estudio de tumores
neuroendocrinos y en la detección de metástasis que son comunes y a menudo se
mantienen ocultas clínica y radiológicamente; es posible determinar la indicación con
radionúclidos.
* PET-CT: herramienta indispensable para el tratamiento de padecimientos oncológicos.
El estudio tiene alta sensibilidad y especificidad para reconocer metástasis hepáticas y
extrahepáticas del carcinoma de páncreas, incluso en zonas alejadas del abdomen como
el tórax, la pelvis y el tejido óseo; es también útil en caso de duda diagnóstica o
persistencia de sospecha clínica con otros estudios de imagen negativos. El PET TC con
F-FDG, puede ser útil en la valoración de los tumores quísticos mínimamente invasivos,
no obstante, su sensibilidad en la valoración de tumores borderline y carcinoma in situ
es insatisfactoria (falsos negativos), que junto con su alto coste y falsos positivos
(pancreatitis asociada, cambios postbiopsia) no justifican en la actualidad un papel
relevante en la caracterización de este tipo de lesiones7.
Caracterización de lesiones focales pancreáticas por tomografía computada
multicorte (TCMC)
En la actualidad, la técnica de elección para la evaluación pancreática es la TC con
contraste endovenoso con estudio dinámico y como contraste oral se debe utilizar
contraste hídrico negativo. Es de elección para el estudio, diagnóstico y estadificación,
permitiendo definir los tumores potencialmente resecables quirúrgicamente.9
La técnica propuesta para el estudio de estos padecimientos consiste en5: 1) Administrar
contraste neutro (agua) vía oral; tiene excelente tolerancia y permite delimitar con
precisión duodeno y al resto del intestino delgado. 2) Evitar la administración de
contrastes de alta densidad, especialmente si se realizarán técnicas de imagen en 3D. 3)
Para el contraste intravenoso la vena se prueba inicialmente con 30 ml de solución
salina para asegurar la permeabilidad. 4) Se realiza adquisición en triple fase: la fase
arterial se obtiene con un retardo de 35 segundos, la fase portal a los 60 segundos y la
fase parenquimatosa a los 120 segundos 5) El volumen del medio de contraste inyectado
22
debe ser de entre 100 y 150 ml. Contraste yodado no iónico a una velocidad mínima de
3 ml/s (idealmente 5 ml/s).
La fase arterial tardía corresponde a la llamada fase pancreática en donde existe el
mayor realce del parénquima pancreático5. En esta fase es en la que los tumores
pancreáticos son más visibles debido a que la mayoría son hipovasculares y ello
contribuye a maximizar la diferencia en la atenuación entre el tumor y el parénquima
pancreático. Se sabe que cerca de 10% de los adenocarcinomas pancreáticos se
observan isodensos al resto del parénquima en fase pancreática haciendo más difícil el
diagnóstico; en esos casos es posible valerse de signos segundarios para la detección
(dilatación del conducto de Wirsung, signo del doble conducto por dilatación simultánea
de los conductos de Wirsung y colédoco, cambios atróficos del parénquima pancreático
distal a la obstrucción, efecto de masa o deformidad del contorno de la glándula o
interrupción abrupta). Permite la evaluación adecuada de los sistemas arterial y venoso
mesentérico para la detección de invasión vascular.
La fase portal es ideal para la detección de metástasis hepáticas5, así como para la
creación de las reconstrucciones de imágenes de las estructuras venosas esenciales en el
planeamiento quirúrgico de este padecimiento. Provee una segunda revisión del
parénquima pancreático que ocasionalmente resulta beneficiosa.
Para la interpretación de las imágenes por TC es necesario un orden y una metodología
para la descripción de los hallazgos, como así también el conocimiento de las diferentes
formas de presentación y la clasificación de las lesiones focales pancreáticas para poder
configurar un diagnóstico probable que se aproxime al diagnóstico definitivo12. Las
imágenes son calificadas utilizando la siguiente clasificación morfológica: lesión
unilocular, lesión microquística, lesión macroquística, lesión con componente sólido. Se
deben tener en cuenta las siguientes características imagenológicas: densidad por TC
(líquida, semilíquida, sólida o mixta), tabiques finos o gruesos, calcificaciones centrales,
septales o periféricas, cicatriz central o periférica, pared fina (menos de 2 mm), gruesa
(más de 2 mm) o lobulada, realce de la pared con contraste EV en TC, localización:
cabeza, istmo, cuerpo, cola o todo el páncreas, dilatación del conducto pancreático, más
de 3mm en la cabeza y más de 2mm en cuerpo y cola, número de quistes: único, menos
de seis, más de seis12.
23
Los patrones de hallazgos por TC para caracterizar los diferentes tipos de lesiones
focales pancreáticas se detallan a continuación:
Lesiones solidas:
* Adenocarcinoma ducta1l: El adenocarcinoma pancreático se caracteriza
histológicamente por la presencia de un estroma fibroso hipovascular. Esta
característica hace que aparezca como una lesión hipodensa respecto al parénquima
normal al que rodea en la fase pancreatográfica, y en fases tardías sea isodenso o
discretamente hiperdenso. En el 10% de los casos, no se visualiza lesión ya que es
isodensa, y es aquí donde la RM muestra una mayor sensibilidad a la hora del
diagnóstico. En estos casos, hay que buscar signos secundarios como interrupción y
obstrucción ductal abrupta, efecto masa y/o convexidad del contorno pancreático,
atrofia distal del parénquima pancreático, dilatación e interrupción de los conductos
biliar y pancreático: signo del doble conducto, más común en tumores que asientan en la
cabeza pancreática8. La degeneración quística está presente en el 8% de los casos. La
presencia de masa de partes blandas y la pérdida del plano graso de separación
alrededor de los vasos peripancreáticos, indica infiltración. Otros signos que indican
infiltración vascular son la deformidad del vaso, la trombosis y la existencia de
circulación colateral. La invasión vascular es relativamente frecuente (21-64%), y un
error frecuente es infradiagnosticar la afectación de un vaso mayor3. Los vasos
mesentéricos superiores son los afectados con mayor frecuencia, dada su íntima relación
con el parénquima pancreático. La infiltración tumoral venosa es más frecuente que la
arterial debido a que el mayor grosor y rigidez parietal de las arterias hace que estas
sean más resistentes a dicha infiltración.
* Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos1: Se caracterizan por realzar de forma
marcada en fase arterial, debido a su rica vascularización, y fase portal aparecen hiper-
isodensos respecto la glándula. Los tumores de pequeño tamaño aparecen como lesiones
sólidas y homogéneas, mientras que los de mayor tamaño presentan áreas de
degeneración quística-necrosis y calcificaciones. En los malignos podemos encontrar
signos de infiltración vascular, afectación ganglionar y metástasis a distancia. Las
metástasis y las adenopatías tienen el mismo comportamiento que el primario. No hay
24
que olvidar, que hasta el 30% son hipovasculares, y por tanto, hipodensos respecto al
páncreas, detectándose mejor en fase portal o fase pancreática.
* Tumor pseudopapilar sólido1: Suelen aparecer como grandes masas (hasta 9 cm),
encapsuladas, localizadas en la cola pancreática. Tienen mayor tendencia a desplazar
estructuras vecinas que a invadirlas, y no suelen obstruir la vía biliar. Es frecuente que
asocien hemorragia y degeneración quística intralesional, debido a la fragilidad vascular
de este tipo de tumores. La pseudocápsula presenta baja densidad. En un 30% de los
casos hay calcificación periférica. Tras la introducción de contraste suele mostrar
captación heterogénea y periférica en fase arterial y posteriormente, realce progresivo
no uniforme, generalmente menor que el resto de la glándula.
* Pancreatoblastoma1: En TC se visualiza como una lesión multiloculada y
heterogénea, con realce de septos.
* Linfoma1: Se diferencian dos tipos de patrones de afectación pancreática:
-Forma localizada: Lesión hipodensa homogénea en TC, con realce moderado de
contraste, localizada típicamente en cabeza pancreática. Hay que hacer diagnóstico
diferencial con el adenocarcinoma ductal. En el caso del linfoma, si existe dilatación de
la vía biliar no suele ser significativa, y por debajo de la vena renal podemos objetivar
ganglios aumentados de tamaño.
-Forma difusa: Páncreas aumentado de tamaño con señal disminuida en TC. Puede
simular una pancreatitis aguda.
Lesiones quísticas:
*Tumor papilar intraductal mucinoso1: Los hallazgos radiológicos varían según el tipo
de tumor:
- Tumor productor de mucina intraductal de los conductos pancreáticos secundarios:
se localiza con mayor frecuencia en proceso uncinado y en un 33% de los casos es
multifocal. Lesión quística polilobulada con aspecto de racimo de uvas o como una
lesión quística unilocular cuando afecta a alguna ramificación.
25
- Tumor productor de mucina intraductal del conducto pancreático principal:
Dilatación segmentaria o difusa del conducto pancreático principal.
- Tumor productor de mucina intraductal, tipo mixto: asociación de lesiones quísticas
y dilatación del conducto de Wirsung.
El tumor papilar propiamente dicho a menudo no es inidentificable debido a su pequeño
tamaño (la lesión quística visible corresponde a los conductos dilatados rellenos de
mucina). Cuando es visible se observa como pequeños defectos de repleción nodulares
en el interior del conducto dilatado, que son hiperdensos en TC y que realzan tras la
administración de contraste.
* Tumores quísticos mucinosos4: En la TC las neoplasias quísticas mucinosas se
evidencian como lesiones hipodensas rodeadas de parénquima pancreático. Se encuentra
que los quistes, usualmente, tienen una forma redonda. La lesión, generalmente, se
aprecia bien circunscrita y con morfología blanda. Pueden observarse, además,
calcificaciones curvilíneas en la periferia de la lesión o en su interior. Luego de la
infusión del material de contraste, se observan tabiques o quistes murales en la pared
quística. La presencia de tabiques y calcificaciones sugieren un proceso maligno.
* Neoplasia quística serosa: Se describen tres patrones de presentación: el más
frecuente es el poliquístico (70%), en el cual se pueden discernir septos en el interior del
tumor; la identificación de cicatriz central asociada a calcificación estelar es
considerada patognomónica. El patrón en esponja se presenta en un 20%, y tiene la
peculiaridad de contener quistes tan pequeños que sobrepasan la capacidad de
resolución de la TC y aparenta una lesión sólida (en estos casos las secuencias de RM
potenciadas en T2 son útiles para demostrar la apariencia quística del tumor). El tercer
patrón y el menos frecuente es el oligoquístico, que puede llegar a ser unilocular,
integrándose al diagnóstico diferencial de lesiones focales pancreáticas con patrón de
atenuación líquido uniloculares.
Los tabiques están vascularizados y muestran importante realce tras la introducción de
contraste; no presenta comunicación con los conductos pancreáticos y habitualmente no
produce dilatación del Wirsung; presencia de una cicatriz central con calcificaciones,
que en TC realza en fase tardía.
26
* Tumor solido pseudopapilar4: En la TC se describen como masas grandes,
encapsuladas, quísticas y sólidas o solamente sólidas. En los tumores quísticos y
sólidos, el tejido sólido se ubica generalmente en la periferia y en el centro se observan
áreas de hemorragia y degeneración quística. Después de la infusión del medio de
contraste, los componentes capsulares y sólidos (localizados típicamente en la periferia)
pueden realzar. Se ha descrito la presencia de calcificaciones, tanto marginales como
centrales.
27
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio descriptivo, observacional, transversal y prospectivo, consistente
en la recopilación de estudios de TC de abdomen con y sin contraste endovenoso en los
que se identificó lesión focal pancreática.
Población: pacientes adultos con edad ≥ 18 años y ambos sexos, los cuales concurrieron
al servicio de tomografía del Sanatorio Franchin con solicitud de examen TC de
abdomen con y sin contraste endovenoso, en un periodo de 9 meses comprendido entre
Enero y Septiembre de 2019.
Tamaño muestral: se examinaron las tomografías de 400 pacientes.
Criterios de inclusión: pacientes ≥ de 18 años, sin antecedentes de enfermedad
inflamatoria aguda o crónica del páncreas, ni antecedentes oncológicos, sometidos a TC
de abdomen con y sin contraste endovenoso.
Criterios de exclusión: se excluyeron a todos aquellos pacientes con cáncer extra
pancreático en proceso de estadificación, pacientes que presentaron manifestaciones
clínicas de disfunción pancreática y pacientes asintomáticos con predisposición genética
para tumores pancreáticos.
Criterios de eliminación: Se eliminaron a aquellos pacientes cuyos estudios de
tomografía salieron con algún defecto técnico.
Reparos éticos: se accedió a toda esta información con previa autorización de las
autoridades institucionales correspondientes.
Se examinaron 400 tomografías de abdomen con y sin contraste, las cuales se realizaron
en dos tomógrafos: Tomógrafo Helicoidal Multislices Toshiba Aquilion 16 filas de
detectores de 0,5 mm y Tomógrafo Helicoidal Multislices Toshiba Aquilion 64 filas de
detectores de 0,5 mm, archivadas en el sistema Carestream PCAS del sanatorio con sus
correspondientes hojas de solicitud de estudio donde el medico solicitante informa el
motivo del pedido del estudio y los antecedentes del paciente.
28
Tomando como referencia los estudios tomográficos que cumplían con los criterios de
inclusión se procedió a la revisión de estudio por estudio con sus respectivos informes,
confirmando las características morfológicas informadas de cada una lesiones
encontradas. En cada estudio se llevó a cabo la exploración en diferentes fases,
incluyendo fase simple, y tras la administración de medio de contraste intravenoso en
fases arterial, venosa y tardía, con medio de contraste oral. Se utilizaron reconstrucción
multiplanares, curviplanares, máxima intensidad de proyección y análisis de las
regiones de interés para estimación de la atenuación, expresada en unidades Hounsfield
(UH).
Las lesiones focales pancreáticas encontradas fueron clasificadas de acuerdo con su
caracterización mediante TC tomando en cuenta la presencia de lesión pancreática,
aspecto de la lesión, localización de la lesión, invasión vascular, dilatación del conducto
pancreático de Wirsung y vía biliar, edad y sexo de los pacientes.
Operalización De Las Variables:
VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS
Presencia de lesión
pancreática
Si
NoSegún hallazgos tomográficos.
Localización de la lesión
Cabeza
Cuerpo
Cola
Según hallazgos tomográficos,
cabeza si compromete cabeza
pancreática, cuerpo si
compromete cuerpo
pancreático, cola si compromete
cola pancreática.
Aspecto de la lesiónLesión quística
Lesión solida
Según características
morfológicas tomográfícas.
29
VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS
Sexo Mujer
Hombre
Según hoja de solicitud de
estudio tomográfico.
Edad
18-30 años
31-49 años
50-69 años
≥70 años
Según hoja de solicitud de
estudio tomográfico.
Dilatación del conducto
pancreático Wirsung y vía
biliar
Si
No
Según hallazgos tomográficos,
dilatación del Wirsung
corresponde a > de 3 mm de
diámetro, no dilatación del
Wirsung corresponde a < de 3
mm.
VARIABLE ESCALA ORDINAL SISTEMA DE REGLAS
Invasión vascular
No contacto
<25 %
25-50 %
>50 %
No contacto, no invasión vascular
<25%, invasión posible pero poco
probable
25-50%, invasión posible pero
poco probable
>50%, invasión vascular
30
RESULTADOS
Los resultados se resumen en los gráficos del 1 a 6, y en las imágenes desde la 1 a 7.
Del total de pacientes (n=400) sometidos a TC de abdomen con y sin contraste
endovenoso en Sanatorio Franchin, solo se identificó la presencia de lesión focal
pancreática en el 18 (4.5 %) pacientes, el resto de ellos (n=382) no presento ningún
tipo de lesión a nivel del páncreas. (Gráfico 1).
En relación al aspecto tomográfico encontramos que 13 (72.2%) pacientes presentaron
lesiones sólidas y 5 (27.7%) pacientes presentaron lesiones quísticas, teniendo en cuenta
el coeficiente de atenuación (UH). (Gráfico2). (Imagen 1 y 2). Dentro de las lesiones
sólidas, el total (100%) de las lesiones focales fueron hipodensas.
En cuanto a la localización se observó 11 (61.1%) lesiones en topografía de cabeza y
proceso uncinado de páncreas, 4 (22.2%) en cuerpo pancreático y 3 (16.6%) en cola de
la glándula. (Gráfico 3).
Se hallaron 2 (11.1%) pacientes con dilatación del conducto principal de Wirsung y vía
biliar extra e intrahepatica. (Imagen 3 y 4).
En referencia a la afectación vascular, se determinó en 3 (16.6%) pacientes la
infiltración vascular a la arteria mesentérica superior (Imagen 5), de los cuales 2
(11.1%) pacientes se asociaron a lesiones ocupantes de espacio en parénquima hepático
de probable etiología metastásica. (Gráfico 4). (Imagen 6 y 7).
Los incidentalomas predominaron ligeramente en el sexo masculino. (Gráfico 5).
La distribución en cuando a la edad reveló que las lesiones focales pancreáticas
incidentales se diagnosticaron con más frecuencia en pacientes con edad ≥ 60 años.
(Gráfico 6)
31
Gráfico 1
Gráfico 2
72.2%
27.8%
Aspecto Tomográfico
Lesiones solidas
Lesiones quísticas
Gráfico 3
0
2
4
6
8
10
12 11
43
Localizacion de la lesión
Cabeza Cuerpo Cola
32
4.5%
95.5%
Presencia de lesiones focales pancreáticas
Si
No
Gráfico 4
1583.33%
211.11%
15.56%
Evaluación vascular y órganos peripancreáticos
Sin afectación vascular
Con afectación vascular
Con lesión he-patica asociada
Sin lesión hepatica
Gráfico 5
1266.67%
633.33%
Sexo
Hombre
Mujer
33
Gráfico 6
0
2
4
6
8
10
12
1
2
4
10
Edad
45-49 años
50-55 años
55-60 años
> 60 años
Lesio
n fo
cal p
ancr
eatic
a
34
Imagen 1. TC de abdomen con contraste EV corte coronal, se visualiza a nivel de cabeza de páncreas masa hipodensa sólida (flecha celeste). Cortesía Sanatorio Franchin.
35
Imagen 2. TC de abdomen, corte axial visualizando en cola de páncreas imágenes de aspecto quístico, con tabique en imagen quística mayor (flecha naranja). Cortesía Sanatorio Franchin.
Imagen 3. TC de abdomen con contraste EV corte coronal, se visualiza imagen hipodensa en proceso uncinado de páncreas (flecha celeste), asociado a dilatación de vía biliar extrahepática. Colédoco de 11 mm (flecha naranja). Cortesía Sanatorio Franchin.
36
Imagen 4. TC de abdomen con contraste EV. Se visualiza dilatación de la vía biliar intrahepatica (flecha naranja). Cortesía Sanatorio Franchin.
Imagen 5. TC de abdomen con contraste EV, corte sagital. Se visualiza lesión heterogénea a nivel de la cabeza de páncreas la cual contacta y envuelve más del 50% de la arteria mesentérica superior (flecha naranja). Cortesía Sanatorio Franchin.
37
Imagen 6. TC de abdomen con contraste EV. Se visualiza múltiples lesiones hipodensas con realce periférico en parénquima hepático vinculables con secundarismo. Cortesía Sanatorio Franchin.
Imagen 7. TC de abdomen con contraste EV, corte axial evidenciando lesión heterogénea hipodensa en cola de páncreas (flecha naranja), asociado a múltiples lesiones hepáticas vinculables con secundarismo (flechas celestes). Cortesía Sanatorio Franchin.
DISCUSIÓN
La prevalencia de lesiones focales de páncreas en nuestro estudio fue de 4.5%.
Las lesiones solidas hipodensas en fase pancreatográfica (características tomográfícas
sugerentes de adenocarcinoma ductal pancreático) fueron la entidad más común,
constituyendo el 72.2% (n=13) de todas las lesiones pancreáticas. El resultado en el
porcentaje de prevalencia de incidentalomas pancreáticos del presente estudio es similar
a los valores reportados por la bibliografía, quienes indican que el adenocarcinoma
ductal pancreático, el cual se comporta como masa hipodensa en fase pancreatográfica,
representa la neoplasia pancreática más frecuente, la segunda más frecuente del tubo
digestivo, y es la quinta neoplasia más frecuente en adultos.
En relación a las lesiones focales pancreáticas quísticas son consideradas raras, no
obstante, gracias al advenimiento y desarrollo de los métodos de imagen seccionales,
principalmente la TC, representan hallazgos incidentales encontrados en mayor
frecuencia. Su relevancia estriba en diferenciarlas de lesiones inflamatorias (quistes de
retención y pseudoquistes), considerando que estos representan el 90% de las lesiones
con patrón de atenuación líquido del páncreas. En nuestro estudio el resultado coincide
con la bibliografía en relación a la poca frecuencia de su hallazgo, donde solo el 27.7 %
(n=5) fueron lesiones quísticas, que como diagnósticos diferenciales tendríamos que
tener en cuenta a la neoplasia papilar intraductal mucinosa, las neoplasias quísticas
mucinosas y tumores quísticos serosos.
La caracterización de las lesiones focales quísticas en relación con el tamaño de los
lóculos, en nuestro estudio, no representa un dato útil debido a la variabilidad de
tamaños que pueden presentar, dependiendo de la naturaleza del tumor, además de la
subjetividad de las mediciones realizadas mediante TC.
El 61.1% (n=11) de las lesiones focales pancreáticas afectaron a la cabeza y proceso
uncinado del páncreas, 22.2% (n=4) al cuerpo pancreático y el 16.6% a la cola de la
glándula. Lo anterior coincide con lo reportado en la bibliografía, donde la ubicación
cefálica es el hallazgo más frecuente.
38
En relación a la invasión e infiltración vascular, en nuestro estudio el 16.6% (n=3)
presento infiltración de la arteria mesentérica superior, donde el grado de contacto del
tumor con el vaso fue >180°, rodeando a la misma y afinando su trayecto. Según la
bibliografía los vasos mesentéricos superiores son los afectados con mayor frecuencia
en las lesiones focales pancreáticas, dada su íntima relación con el parénquima
pancreático. El contacto del tumor con más de 180° o el 50% de la circunferencia
vascular se considera altamente específico de invasión y, por ende, irresecabilidad. Para
mejorar la precisión de esta valoración, estos criterios basados en la contigüidad entre el
tumor y el vaso deben combinarse con otros signos radiológicos como son:
irregularidad del contorno parietal del vaso, deformidad, disminución focal del calibre
del vaso o trombosis.
En dos casos (n=2), 11.1% de los pacientes de nuestro trabajo, se identificaron múltiples
lesiones hepáticas sospechosas, hipodensas en fase venosa, con margen pobremente
definido y realce en anillo, sugestivas de metástasis hepáticas de tumor primario
pancreático. Se convirtió en un problema indicando un estadio avanzado de la
enfermedad, siendo poco susceptible de resección quirúrgica o curación. En relación a
otras investigaciones coincidimos que existe un porcentaje de pacientes con
incidentaloma pancreático asociado a secundarismo al momento del diagnóstico. El
hígado es la localización más frecuente, seguida de peritoneo, pulmón y hueso; las
metástasis óseas aparecen en etapas tardías de la enfermedad. TC, RM, PET-TC y
laparoscopia diagnóstica tienen papeles complementarios en la evaluación de la
enfermedad metastásica.
Los incidentalomas pancreáticos se observaron predominantemente en el sexo
masculino y en un rango de edad promedio entre 60 - 65 años, demostrando que el
porcentaje de lesiones focales pancreáticas aumenta con la edad. Esta distribución por
edad y género está de acuerdo con lo descripto en la bibliografía, según los cuales estas
lesiones focales pancreáticas son infrecuentes en menores de 30 años.
La TC contrastada ha demostrado su alta sensibilidad para evaluar con precisión las
estructuras que componen el páncreas, estructuras adyacentes y patología que la
comprometen, por lo tanto es un método altamente confiable para la detección de las
lesiones focales pancreáticas, y el primer examen de elección para la detección de
alteraciones pancreáticas sospechadas o no.
39
CONCLUSIONES
La prevalencia de incidentalomas pancreáticos fue del 4.5 % en los pacientes sometidos
a TC de abdomen contrastada, con solicitud de dicho estudio por signo sintomatología
inespecífica de abdomen, en el Sanatorio Franchin.
La lesión sólida hipodensa en fase pancreatográfica (característica tomográfíca
sugerente de adenocarcinoma ductal pancreático) fue la entidad más común. No se
observó lesión hipervascular hiperdensa sugerente de tumor neuroendocrino en primera
instancia, se requeriría un estudio prospectivo a largo plazo para tener mayor tamaño
muestral.
Las lesiones quísticas estuvieron presentes, pero en menor frecuencia que las lesiones
sólidas. El diagnóstico de las lesiones quísticas del páncreas ha ido en aumento debido a
varias razones, como el aumento de la longevidad y la calidad de vida de los pacientes,
la mejor resolución de las técnicas diagnósticas de imagen o el mejor conocimiento por
radiólogos, clínicos y patólogos de este tipo de lesiones.
Identificamos dos pacientes con lesión maligna hepática, asociado a lesión focal
pancreática, en estadio avanzado, con poca probabilidad de resección quirúrgica o
curación. El estudio de TC permite la estadificación de la lesión pancreática valorando
tanto la extensión local, principalmente la infiltración vascular, como la extensión a
distancia, y tienen como objetivo identificar aquellos tumores resecables con intención
curativa , ayudar a establecer la necesidad de neoadyuvancia y establecer un pronóstico.
La prevalencia de las lesiones focales pancreáticas aumenta con la edad: es más raro en
jóvenes.
El incidentaloma pancreático es predominante más común en el sexo masculino que en
el sexo femenino.
A medida que las técnicas por imágenes mejoren, se espera que estas lesiones
pancreáticas sean descubiertos con mayor asiduidad.
La TC con un adecuado protocolo de exploración y análisis cuidadoso de las imágenes,
es un método de diagnóstico por imagen óptimo y accesible para identificar y
40
caracterizar las lesiones focales pancreáticas, lo cual permite guiar y establecer una
estrategia de manejo médico y/o quirúrgico adecuado, específico y oportuno.
La capacidad profesional del médico radiólogo debe incluir el conocimiento de las
lesiones pancreáticas, lo que le permitirá caracterizar este tipo de lesiones al explotar la
información que brinda la TC, y de esta manera sugerir uno o varios diagnósticos
diferenciales.
Con el objetivo de detectar una lesión focal pancreática en estadio temprano, creemos
conveniente que, en pacientes mayores a 60 años, con factores de riesgo y/o ante
cualquier indicio clínico, deberá indicarse una TC contrastada.
41
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43