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（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場

整備・運営事業

様式集

令和２年５月２２日

八千代市

第 1 　　章入札関係提出書類

１. 入札説明書等に関する提出書類

様式1 入札説明書等に関する質問書

(1) 入札説明書等に関する質問書は，様式1 （Excel ）により提出すること。(2) 提出方法等については，入札説明書を参照すること。

２. 入札参加資格確認申請に関する提出書類

様式2 入札参加資格確認申請に関する提出書類（表紙）様式3 参加表明書様式4 グループ構成員・協力企業一覧様式5 グループ構成員・協力企業連絡先一覧様式6 委任状様式7 参加資格確認申請書様式8 事業実施体制様式9 設計業務実績①様式10 設計業務実績②様式11 工事監理業務実績①様式12 工事監理業務実績②様式13 建設業務実績様式14 調理設備納入実績様式15 運営業務実績

(3) 入札参加資格確認申請に関する提出書類は，様式2 を上にして様式番号順に様式3 ～15 を並べて一括して左綴じし，正本１部，副本2 部の合計3 部を提出すること。

(4) 捺印が必要な様式の印については，市の登録印とすること。また，副本はコピーとすることを認める。

３. その他入札に関する提出書類

様式16 入札参加資格がないとされた理由の説明要求書様式17 入札辞退届

(5) 様式16 ～17 については，必要に応じて，入札説明書に従い提出すること。(6) 捺印が必要な様式の印については，市の登録印とすること。

４. 入札に関する提出書類

様式18 提案書提出書様式19 入札書様式20 要求水準に関する誓約書様式21 委任状

1

(7) 入札に関する提出書類は，様式18 ～21 により提出すること。(8) それぞれ１部提出し，様式19 （入札書）は，宛名（八千代市長），件名，グループの代表

企業の商号又は名称，所在地又は住所，代表者氏名を記載した封筒に厳封の上押印し，裏面も封印を押して提出すること。また，必要に応じて委任状（様式21 ）を提出すること。

(9) 捺印が必要な様式の印については，市の登録印とすること。

５. 提案書に関する提出書類

(1) 必須項目提案書に関する提出書類

様式22 必須項目提案書（表紙・目次）様式23 －1 ～23 －6 1. 事業実施体制等に関する提案様式24 －1 ～24 －6 2. 施設整備に関する提案様式25 －1 ～25 －2 3. 維持管理に関する提案様式26 －1 ～26 －4 4. 運営に関する提案

(2) 加点項目提案書に関する提出書類

様式27 加点項目提案書（表紙・目次）様式28 －1 ～28 －4 1. 事業実施体制等に関する提案様式29 －1 ～29 －3 2. 施設整備に関する提案様式30 －1 ～30 －4 3. 維持管理に関する提案様式31 －1 ～31 －8 4. 運営に関する提案

(3) 図面集

入札提案書図面集（表紙）提出図面一覧全体配置図（外構含む）施設平面図（各階）施設立面図（4 面以上）施設断面図（2 面以上）設備計画（電気設備，機械設備）調理設備計画調理設備配置図配送計画調理設備リスト什器備品，食缶等リスト消耗品リスト施工計画図設計，建設スケジュール表透視図（外観鳥瞰図，外観アイレベル図）

2

(4) 施設計画に係る提案概要施設計画に係る提案概要を作成するにあたっては，特に市の指示がない限り，次のとお

りとすること。①　施設計画に係る提案概要は，A4 版・縦・横書き・1 枚（両面印刷で2 ページ以内）

とし，綴じずに20 部提出すること。提出する電子データは，PDF 形式とする。②　受付グループ名を右下隅に記載し，提案書と同様，企業名等が特定できる表現はしな

いこと。③　施設計画に係る提案概要には，下記の項目を含めるものとし，簡潔に記載すること。

ただし，落札者決定後，議会等への報告のために落札者の施設計画に係る提案概要を使用するため，記載する内容に留意すること。特に，各入札参加者のノウハウに係る内容等については，各入札参加者の判断により，支障のない表現とすること。

・パース図・建設対象施設の建築面積，延床面積，その他の施設諸元・提案のコンセプト・施設計画の特徴

④　施設計画に係る提案概要は，定量化審査の対象にはしない。

(5) 提案書に関する提出書類は，様式22 ～31-8 ，図面集及び施設計画に係る提案概要に基づき，作成すること。

(6) 提案書の右下の欄に，市から送付された入札参加資格の確認結果通知書に記載の受付グループ名を記入すること。

(7) 提案書には，入札参加グループの構成員の企業名を特定又は推測できる表記及びロゴ等の表示は，一切しないこと。

(8) 提案書には，それぞれ提案書単位で右上に通し番号（当該ページ番号／総ページ番号）を振ること。

(9) 正本１部，副本10 部の合計11 部を提出すること。(10) 様式ごとにインデックスを付けること。(11) 提案書と同一内容のデータをCD-ROM に保存して２部提出すること。データは，「第3 　

提出書類一覧」にファイル形式がExcel と記載されたものについては，Excel ファイル（可能な限り計算式を残すこと。）で，Word と記載されたものについては，Word ファイル又はPDF ファイルで保存すること。また，図面集は，PDF ファイルで保存すること。なお，提案書の文書の検索やコピーができる形式（例えば，パワーポイントで作成した様式を画像で張り付ける形式等は検索やコピーができないため不可とする）でデータ化を行うこと。

3

第 2 　　章作成要領等

１. 記載内容及び方法(1) 記載は，明確・具体的に行うこと。(2) 他の様式や添付資料又は補足資料に関する事項が記載されている場合など，参照が必要な場

合は，該当する様式番号や資料名，ページ等を記述すること。(3) 提出書類の作成に用いる言語は日本語，通貨は日本円，時刻は日本標準時とすること。(4) 数字は，算用数字を使用すること。(5) 図面を除き，提出書類で使用する文字の大きさは，10.5 ポイント以上とすること。

２. その他(1) ページ数に制限がある場合は，遵守すること。ただし，写し等の添付書類は，枚数には含め

ないこととする。(2) 図表等は適宜使用しても構わないが，規定のページ数に含めること。(3) 書式のサイズは，「第3 章　提出書類一覧」に記載のとおりとすること。(4) 使用する用紙は，片面印刷とすること。

4

第 3章　提出書類一覧

書　類様式提出部

数書式ｻｲｽﾞ

ﾌｧｲﾙ形式

入札説明書等に関する提出書類

　入札説明書等に関する質問書様式1 1 部 A4 Excel

入札参加資格確認申請に関する提出書類

入札参加資格確認申請に関する提出書類（表紙）

様式23 部 A4

Word

　参加表明書様式3 3 部 A4 Word

グループ構成員・協力企業一覧様式4 3 部 A4 Word

グループ構成員・協力企業連絡先一覧様式5 3 部 A4 Word

　委任状様式6 3 部 A4 Word

　参加資格確認申請書様式7 3 部 A4 Word

　事業実施体制様式8 3 部 A4 Word

設計業務実績① 様式9 3 部 A4 Word

設計業務実績② 様式10 3 部 A4 Word

工事監理業務実績① 様式11 3 部 A4 Word

工事監理業務実績② 様式12 3 部 A4 Word

　建設業務実績様式13 3 部 A4 Word

　調理設備納入実績様式14 3 部 A4 Word

運営業務実績様式15 3 部 A4 Word

その他入札に関する提出書類

入札参加資格がないとされた理由の説明要求書

様式161 部 A4

Word

　入札辞退届様式17 1 部 A4 Word

入札に関する提出書類

　提案書提出書様式18 1 部 A4 Word

　入札書様式19 1 部 A4 Word

　要求水準に関する誓約書様式20 1 部 A4 Word

　委任状様式21 適宜 A4 Word

5



ﾌｧｲﾙ形式

提案書に関する提出書類

Ⅰ ．必須項目提案書

　必須項目提案書（表紙・目次）様式22 10 部 A4 Word

１．事業実施体制等に関する提案

　SPCへの市の支払総額様式23 －1 10 部 A4 Word

　事業スケジュール様式23 －2 10 部 A3 Excel

　事業実施体制様式23 －3 10 部 A4 Word

　事業計画様式23 －4 10 部 A4 Word

　資金調達計画及び返済計画様式23 －5 10 部 A4 Word

　長期収支等計画様式23 －6 10 部 A3 Excel

２．施設整備に関する提案

　設計概要様式24 －1 10 部 A4 Word

　面積表様式24 －2 10 部 A4 Word

　仕上表様式24 －3 10 部 A4 Word

　全体計画説明書様式24 －4 10 部 A4 Word

　初期調達費見積書様式24 －5① ～④

各10部

A4①

②～④A3

Excel

　実施体制・実施計画様式24 －6各10部

A4 Word

３．維持管理に関する提案

　維持管理費見積書様式25 －1 10 部 A4 Excel

　実施体制・実施計画様式25 －2 10 部 A4 Word

４．運営に関する提案

　開業準備費見積書様式26 －1 10 部 A4 Excel


　運営費見積書様式26 －3 10 部 A4 Excel


6


数書式ｻｲｽﾞ形式

Ⅱ ．加点項目提案書

　加点項目提案書（表紙・目次）様式27 10 部 A4Word


　実施体制，実施方針様式28－1

10 部 A4 Word

　資金調達・返済計画の確実性・安定性様式28－2

10 部 A4 Word

　リスク管理の方針と対策様式28－3

10 部 A4 Word

　地域経済・社会への貢献様式28－4

10 部 A4 Word

２．施設整備に関する提案

　施設計画様式29－1

10 部 A4 Word

　工程管理・周辺環境対策等様式29－2

10 部 A4 Word

　地球環境・ライフサイクルコストへの配慮様式29－3

10 部 A4 Word

3 ．維持管理に関する提案

　建築物保守管理業務，建物設備保守管理業務様式30－1

10 部 A4Word

　調理設備保守管理業務様式30－2

10 部 A4Word

　食器・食缶等保守管理・更新業務，施設備品保守管理業務

様式30－3

10 部 A3Word

　清掃業務・警備業務，植栽・外構保守管理業務様式30－4

10 部 A3Word

4 ．運営に関する提案

　開業準備業務様式31－1

10 部 A4Word

　魅力ある給食の提供様式31－2

10 部 A4Word

　衛生管理業務に関する事項様式31－3

10 部A4

Word

　食材等の検収補助・保管業務に関する事項様式31－4

10 部A4

Word

　洗浄・残渣等処理業務に関する事項様式31－5

10 部A4

Word

7


数書式ｻｲｽﾞ形式

　配送・回収業務に関する事項様式31－6

10 部A4

Word

　災害・事故発生時対応に関する事項様式31－7

10 部A4

Word

　将来への対応様式31－8

10 部 A4Word

8



ﾌｧｲﾙ形式

図面集

　入札提案書図面集（表紙） - 10 部 A3 PDF

　提出図面一覧 - 10 部 A3 PDF

　全体配置図（外構含む） - 10 部 A3 PDF

　施設平面図（各階） - 10 部 A3 PDF

　施設立面図（4 面以上） - 10 部 A3 PDF

　施設断面図（2 面以上） - 10 部 A3 PDF

　設備計画（電気設備，機械設備） - 10 部 A3 PDF

　調理設備計画 - 10 部 A3 PDF

　調理設備配置図 - 10 部 A3 PDF

　配送計画 - 10 部 A3 PDF

　調理設備リスト - 10 部 A3 PDF

　什器備品，食缶等リスト - 10 部 A3 PDF

　消耗品リスト - 10 部 A3 PDF

　施工計画図 - 10 部 A3 PDF

　設計，建設スケジュール表 - 10 部 A3 PDF

　透視図（外観鳥瞰図，外観アイレベル図） - 10 部 A3 PDF



ﾌｧｲﾙ形式

施設計画に係る提案概要

提案概要 - 20 部 A4 PDF

9

（様式1 ）

入札説明書等に関する質問書

以下，様式の見本である。別途，八千代市ホームページからExcel ファイルをダウンロードして入力してください。

（様式１）

資料名頁章節細節項　目項目名

例入札説明書 12 2第 3 2（）イ a 質問方法

1

2

3

4

5

6

会社名

ファックス番号

メールアドレス

※記入上の注意

担当者所属・役職

担当者氏名

会社所在地

電話番号

・同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合にも、別の質問として記入すること。・質問が多い場合、行を適宜追加すること。・行の追加及び行の高さの変更以外、セルの結合等の表の書式の変更を行わないこと。

質問事項

　 ● 　 ●　 ● ● ●　 ●「入札説明書頁第（）」の内容についての質問事項がある場合には、左記のように記入してください。

　　　　　　令和年月日

　「（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業」に関する入札説明書等について、次のとおり質問事項がありますので提出します。

入札説明書等関する質問書

10

（様式2 ）

（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業

入札参加資格確認申請に関する提出書類（表紙）

11

（様式3 ）

令和　　年　　月　　日

参加表明書

（宛先）　八千代市長

[ 　　　　　] グループの代表企業名所在地又は住所

商号又は名称

代表者職氏名印

令和2 年5 月22 日付けで入札公告のあった「（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業」に係る一般競争入札に，様式4 の構成員・協力企業からなる［］グループとして参加することを委任状を添えて表明します。なお，どの構成員・協力企業も他のグループの構成員・協力企業として「（仮称）八千代市

学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業」の入札に参加しないことを誓約します。

※　代表企業が全ての手続を行ってください。

12

（様式4 ）


グループ構成員・協力企業一覧

[ 　　　　　] グループ

代表企業

所在地又は住所

商号又は名称

代表者職氏名

構成企業


商号又は名称

代表者職氏名

構成企業


商号又は名称

代表者職氏名

協力企業


商号又は名称

代表者職氏名

協力企業


商号又は名称

代表者職氏名

※　行が不足する場合は，適宜追加してください。複数ページにわたっても可とします。

13

（様式5 ）


グループ構成員・協力企業連絡先一覧

[ 　　　　　] グループ

代表企業

商号又は名称

担当者名

所属


電話番号

F A X 番号

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

構成企業

商号又は名称

担当者名

所属


電話番号

F A X 番号


構成企業商号又は名称

担当者名

所属


電話番号

F A X 番号

14


協力企業

商号又は名称

担当者名

所属


電話番号

F A X 番号


協力企業

商号又は名称

担当者名

所属


電話番号

F A X 番号


※　行が不足する場合は，適宜追加してください。複数ページにわたっても可とします。

15

（様式6 ）


委　任　状


入札参加グループの構成員・協力企業


商号又は名称


［　　　　　］グループの構成員・協力企業である私は，（　　　　　　　　　　　）を代表企業と定め，下記の権限を委任します。

記

委任事項 1.　下記事業に関する入札参加表明について2. 　下記事業に関する入札参加資格申請について3. 　下記事業に関する入札辞退について4. 　下記事業に関する入札について

件名（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業

※　入札参加グループの構成員・協力企業ごとに提出してください。

16

（様式7 ）


参加資格審査申請書


[ 　　　　　] グループの代表企業所在地又は住所

商号又は名称


令和2 年5 月22 日付けで公告のありました「（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業」に係る一般競争入札参加資格の確認を以下の書類を添えて申請します。なお，入札説明書「第3 章　3-3 　入札参加者の備えるべき参加資格要件」に掲げられてい

る事項を満たしていること及び本申請書の添付書類の記述事項が事実と相違ないことを誓約します。

区分添付書類様式

全体事業実施体制様式8

設計業務を行う者

建築士法（昭和25 年法律第202号）第23 条第1 項の規定により，一級建築士事務所の登録を受けていることを証する書類。

－

市の競争入札参加資格を有していること。－

設計業務実績①（ウ平成22 年4 月以降に延床面積2,000㎡以上の公共施設の実施設計を完了した実績）を有していることを証する書類。

様式9

HACCP　対応施設に対する相当の知識を有している者を配置できること。

－

設計業務実績②（ドライシステムの給食施設の実施設計を完了した実績）を有していることを証する書類。

様式10

業務実績を証する書類（契約書，仕様書等の実績を証明できる書類の写し，施設概要の分かる資料等）

－

工事監理業務を行う者

建築士法( 昭和25 年法律第202号) 第23 条第1 項の規定により，一級建築士事務所の登録を受けた者であることを証する書類。

－


工事監理業務実績①（平成22 年4 月以降に延床面積2,000㎡以上の公共施設の工事監理実績）を有していることを証する書類。

様式11


－

17

区分添付書類様式

工事監理業務実績②（ドライシステムの給食施設の工事監理実績）を有していることを証する書類。

様式12


－

建設業務を行う者

建設業法( 昭和24 年法律第1000 号) 第3 条第1 項の規定により，建築一式工事につき特定建設業の許可を受けた者であることを証する書類。

－

市の競争入札参加資格を有している者で，建設工事のいずれかおいて等級格付Ａで登録されている者であること。

－

建設業務実績（平成22 年4 月以降に延床面積2,000㎡以上の公共施設の施工実績。なお，JV で施工した場合は，JV への出資は，構成員数が3 社以上で20% 以上，2 社で30% 以上の場合については出資者の実績とみなす）を有していることを証する書類。

様式13

業務実績を証する書類（契約書，仕様書等の実績を証明できる書類の写し，建物の概要が分かる資料，JV の構成員の実績の場合は，JV の実績を証する書類の写し等）

－

維持管理業務を行う者


施設の維持管理業務の実績を有していることを証する書類。－


－

調理設備等の調達及び設置業務を行う者


平成22 年4 月以降に着手した学校給食センターの調理設備等の調達及び設置業務の実績を有していることを証する書類。

様式14


－

運営企業



－

運営業務実績（3,000食以上のドライシステムによる学校給食施設における調理業務の実績）及び運営能力を有していることを証する書類。

様式15


－

全企業共通会社概要（パンフレットも可）－

※ 様式が定められていない書類については，上表の順に添付してください。（例えば，様式8の後は，「設計業務に当たる者の建築士法第23 条第1 項の規定により一級建築士事務所の登録を受けていることを証する書類」，様式9 ，様式10 ，「設計業務を行う者の業務実績を証する書類（契約書，仕様書等の実績を証明できる書類の写し，施設概要の分かる資料等）」の順となる。）

※市の競争入札参加資格に関する事項については，添付書類不要です。

18

19

（様式8 ）


事業実施体制

入札参加グループ構成員・協力企業・設立する特別目的会社・金融機関，本事業に関係する各種主体それぞれの役割や相互関係が把握できるように事業実施体制を記入してください。

[ 　　　　　] グループ

本事業における役割（設計，建設，維持管理など）

企業名グループ内の位置づけ（代表企業，構成企業など）

※　行が不足する場合は，適宜追加してください。

相互関係が把握できるように，図等を用いるなどして以下の枠内に記載してください。

20

※　本様式1 枚で記入してください。

21

（様式9 ）


設計業務実績 ①

入札参加グループの名称業務に当たる企業名グループ内の位置づけ（いずれかを囲むこと）

代表企業　　　グループの構成企業　　　グループの協力企業

業務名等

業務名発注者施工場所契約金額委託期間

業務概要

建物用途施設名称構造・階数建物規模業務内容

※　記入欄が足りない場合は，本様式に準じて追加してください。

22

（様式10 ）


設計業務実績 ②



業務名等


業務概要



23

（様式11 ）


工事監理業務実績 ①



業務名等


業務概要



24

（様式12 ）


工事監理業務実績 ②



業務名等


業務概要



25

（様式13 ）


建設業務実績



業務名等

業務名発注者施工場所契約金額施工期間

業務概要



26

（様式14 ）


調理設備納入実績



業務名等


業務概要



27

（様式15 ）


運営業務実績



業務名等


業務概要


※様式8 　事業実施体制で示している本業務における役割に関連する業務実績を記載してください。※　記入欄が足りない場合は，本様式に準じて追加してください。

28

（様式16 ）


入札参加資格がないとされた理由の説明要求書



商号又は名称


「（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業」における入札参加資格がないと認められた理由について，説明を求めます。

29

（様式17 ）

令和　年　　月　　日

入札辞退届



商号又は名称


「（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業」に係る入札参加資格確認申請書を提出しましたが，都合により入札を辞退します。

30

（様式18 ）


提案書提出書



商号又は名称


「（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業」の提案書を提出します。なお，提出書類の記載事項及び添付書類について，事実と相違ないことを誓約します。

31

（様式19 ）

入　札　書

　　　　　　　　　令和年月日


[ 　　　　　　　　　] グループの代表企業名


商号又は名称


代理人氏名印

下記の入札金額に，取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算した契約金額をもって契約したいので，入札説明書等（要求水準書，事業契約書（案），基本協定書（案），落札者決定基準及び様式集を含む。）に定められた事項を承諾の上，入札します。なお，議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例の適用を受ける場

合においては，八千代市議会の議決を経たときに契約が成立することを承知します。

入札価格（税抜き）

金　

額

十億百万千円

件名：　（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業

（注意事項）1 　入札金額は，課税事業者，免税事業者を問わず消費税及び地方消費税の額を含まない積

算総額を記入して下さい。なお，入札価格における積算総額が，「様式 23-1 　市の支払総額」の※3 の欄に記した額となります。

2 　金額は，アラビア数字で表示し，頭書に￥の記号を付記して下さい。3 　代理人が入札する場合には，グループの代表企業の商号または名称・所在地・代表企業名，並びに代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記載し，かつ委任状に捺印した印を押印して下さい。

4 　本入札書は，宛名（八千代市長宛），件名，グループの代表企業の商号又は名称及び住所，代表者氏名を記載した封筒に厳封の上押印し，裏面も封印を押して1 部提出すること。

32

（様式20 ）


要求水準に関する誓約書


[ 　　　　　　　　　] グループの代表企業名所在地又は住所

商号又は名称


令和2 年5 月22 日付けで公告のありました「（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業」の入札に対する提案書に関する提出書類一式をもって，「要求水準書」に規定された業務要求水準を達成することを誓約します。

33

（様式21 ）


委　任　状


[ 　　　　　　] グループの代表企業名所在地又は住所

商号又は名称


下記の者を代理人と定め次の権限を委任します。

受任者

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任事項

1 　貴市において執行される下記の入札（見積）に関する一切の件。

件　名　　（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場整備・運営事業

以　上

34

受付グループ名：

／

（様式 22）

（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理

場整備・運営事業

必須項目提案書（表紙・目次）

1．事業実施体制等に関する事項.............................................................　頁 /　総頁

2．施設整備業務に関する事項................................................................　頁 /　総頁

3．維持管理業務に関する事項................................................................　頁 /　総頁

4．運営業務に関する事項.......................................................................　頁 /　総頁

35


／

36


／

（様式 23-1）１．事業実施体制等に関する事項

（１）SPCへの市の支払総額　（Ａ４判１枚以内）

（単位：円）

合計

サービス対価（ 1 + 2 + 3 + 4 ） 3※

1．サービス対価A1（一時支払金）

2．サービス対価A2　 1※

　元本（初期調達費）

　金利（利率：　　　　％，うちスプレッド　　　　％）

3．サービス対価B（開業準備業務費）

4．サービス対価C（維持管理・運営業務費） ※2

　固定料金合計額

うち維持管理費相当額

うち運営費相当額

　変動料金合計額（1食単価　　　円）

うち維持管理費相当額

うち運営費相当額

（単位：円／日）

変動料金のうち，1食当たりの単価の金額単価

通常提供給食

アレルギー対応食

1※ 　提案の内容に基づき，元本及び金利を記入し，元利均等償還の方法により算定される金額を記入してください。

2※ 　物価上昇を見込まない維持管理業務に対する金額の事業期間の合計額を記入してください。ただし，実際の支払においては，事業契約書（案）に定める方法により，物価上昇率を勘案して変動します。

3※ 　1～4の合計金額が入札書（様式 19）に記入する入札金額と整合させてください。4※ 　各金額には消費税及び地方消費税の額を含めず記入してください。

37


／


（２）事業スケジュール　（A3判（A4判に折込み） 1枚以内）様式 23-2（Excel）を参照してください。全事業期間のスケジュールについて，以下の内容を含めて記入してください。なお，本様式はExcel様式のみの提出で可とします。

① 特別目的会社の設立② 各種契約等の締結③ 資金の調達・返済④ 基本設計及び実施設計期間⑤ 既存施設の解体・撤去開始日⑥ 既存施設の解体・撤去終了日⑦ 施設建設開始日⑧ 施設完成日⑨ 施設の引渡し日⑩ 開業準備業務の期間⑪ 維持管理・運営業務の開始日

38

／

（様式 23-2　excel様式見本）

１．事業実施体制等に関する事項

（２）事業スケジュール　（A3判（A4判に折込み） 1枚以内）

39

／

24- 2（様式）

46 7 31事業期間（事業契約締結の翌日～平成年月日）

　特別目的会社（ＳＰＣ）の設立関連

落札者の決定

基本協定締結

ＳＰＣの設立

仮事業契約締結

事業契約締結

プロジェクト関連契約

(保険契約履行・工事、維持管理・運営）

出資金

優先ローン

劣後ローン

4 6施設整備期間（事業契約締結後～令和年月）

設計業務

・事前調査

・基本設計

・実施設計

・各種許認可申請等

・その他

建設・工事監理業務

・工事監理

・近隣対応、対策

・建築工事

・電気設備工事

・給排水衛生設備工事

・空調換気設備工事

・調理設備、事務備品、調理備品等調達・搬入設置

・外構整備・植栽整備

・既存調理場の解体・撤去

・その他

・ＳＰＣ竣工検査、完了検査

　 4 7 4 8開業準備期間（令和年月～令和年月）

開業準備業務

・開業準備業務計画書の作成等

・各種設備・備品等の試運転

・従業員等の研修等

・調理リハーサル・配送リハーサル

・ DVD紹介資料の作成

・その他

　 4 9 19 8維持管理・運営期間（令和年月～令和年月）

長期業務計画書作成等

維持管理業務

・稼動準備等

・定期点検、定期清掃等

・その他

運営業務

・稼動準備等

・その他

◆備考　　　 2 12 19 8１事業契約締結予定（令和年月）から令和年月までのスケジュールを作成してください。（縮尺は適宜）

　　　２バーチャート方式とし、適宜、留意事項等の説明を記入してください。

　　　３項目は提案段階で分かる範囲で細分化してください。

　　　 A４３判１枚で作成してください。

９月 10月 11月

2令和年度

８月

19令和年度

　　　　　　　　　事業スケジュール表

3令和年度 4令和年度 5令和年度

12月１月２月３月４月５月６月７月８月９月 10月 11月 12月１月２月３月４月５月６月７月８月９月 10月 11月 12月１月２月３月４月５月６月７月３月４月８月９月 10月 11月 12月１月５月６月７月

事業費関連

備考（主な業務日等）

２月３月１月２月


／

40

様式見本。別途，八千代市ホームページから Excelファイルをダウンロードして入力してください。


／


（３）事業実施体制　（A4判 1枚以内）本事業遂行にあたっての事業全体の体制構築について，基本的な考え方を記述してください。

事業者（SPC）と構成企業，協力企業，金融機関等との関係・役割について，各々の役割及び相互関係が分かるように図示してください。また，バックアップサービスを設定する場合は，明記してください。

なお，審査の公平性を確保するため，下図のように匿名（例：「代表企業」，「構成企業Ａ」，「構成企業Ｂ」）で表記してください。

また，業種名については，設計，建設，維持管理，調理設備，運営（これらの名称に該当しない場合は，適宜記入してください。）を記入してください。

※　再委託先等，SPCから間接的に業務を受託する法人についても，提案時に決定している範囲内で可能な限り明示してください。

37

委託

協力企業Ａ（業種名）

事業者（SPC）・代表取締役　名・取締役　名・監査役　名

八千代市

代表企業（業種名）

構成企業Ａ（業種名）

構成企業Ｃ（業種名）

構成企業Ｂ（業種名）

委託請負委託

PFI事業契約

委託

出資

（記入例）

出資企業一覧・代表企業・構成企業Ａ・構成企業Ｂ・構成企業Ｃ・その他配当

直接協定融資団銀行等

融資契約

バックアップサービサー企業Ａ


／


（４）事業計画　（A4判 1枚以内）事業遂行にあたって，事業者（SPC）の管理運営計画について，以下の内容を含めて記述してく

ださい。① 事業を円滑に遂行するためのSPCの管理運営方法について② 事業者間の連絡体制及び方法について

事業期間を通じて，市との連携，コミュニケーション方法等について，以下の内容を含めて記述してください。なお，要求水準書に記載のある会議については，必ず記載してください。① 日常的な市との連絡体制・連絡調整の方法② 定例的な会議等の設置内容（下表を参考とし，適宜記入してください。）

会議名出席者開催頻度内容

38


／


（５）資金調達計画及び返済計画　（A4判　枚数適宜）

資金調達計画について，下記の表に記入してください。

（１）事業費の調達　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）

事業費総額

円

自己資金

出資者名出資金額合計

　　　　　　　　

（事業費総額の　％）

外部借入等

資金調達先借入額合計

　　　　　　　　

（事業費総額の　％）

※　事業費の調達に対応する自己資金と外部借入等の金額を記載してください。また，優先株，劣後借入等による調達をする場合は，それぞれ区分し，明確に示してください。

（２）外部借入等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）

外部借入等の総額借入の内訳金利返済方法

返済期限備考

外部借入等

円

金融機関Ａ

（　　　　）

固定／変動

（　　）％

資金使途，担保

等

金融機関Ｂ

（　　　　）

金融機関Ｃ

（　　　　）※　外部借入等について，借入の内訳，金利・返済方法・返済期限等の借入条件を記入してください。劣後借入に

よる場合も，借入条件，劣後条件を明確に記入してください。

（３）施設整備費を市が割賦で支払うために必要な割賦金利施設整備費に係る割賦金利基準金利＋スプレッド　　　　　％

※　割賦金利の算定に当たり必要となるスプレッドを記入してください。

（４）その他※　上記以外の資金調達手法を検討している場合は，記述してください。※　以下の点に留意してください。① A4判を用いること。枚数に制限はないが，必要最小限の枚数で簡潔に作成してください。② 出資者及び資金調達先（金融機関等）ごとの内訳が分かるように記入し，現在検討している資金調達先（金融機関等（社債においては受託会社等を含む。））の名称，社債内容等を記入すること。

③ 金融機関等の名称は，同意書又は関心表明書等を提出した者を必ず含み，これ以外の金融機関等の名称については，提案書の提出時点で決定又は想定しているものについて可能な限り記入すること。

④ 金融機関等が同一であっても，借入条件が異なる場合には区分して記入すること。備考欄には，担保設定に関する条件や調達した資金の使途などを記入すること。

⑤ 資金調達先の金融機関等から同意書又は関心表明書等を取得している場合，その写しを提案書の末

39


／

尾に添付すること。

40


／


（６）長期収支等計画　（A3判（A4判に折込み） 1枚以内）◆「様式集 23-6（Excel）」を参照してください。なお，本様式はExcel様式のみの提出で可とします。

41


／

（様式 23-6　excel様式見本）

１．事業実施体制等に関する事項

（６）長期収支等計画　（A3判（A4判に折込み） 1枚以内）24- 6（様式）

長期資金調達計画及び収支等計画（単位：千円）

　　　　　　　　　　　　　　　　事業年度 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 事業期間累計

営業収入サービス対価Ａ１サービス対価Ａ２

元本相当分金利相当分

サービス対価Ｂサービス対価Ｃ固定料金変動料金

営業費用管理・運営費維持管理費用運営費用SPC管理費用

公租公課割賦原価

営業損益

営業外収入営業外費用

支払金利営業外損益

当期利益（税引前）税務調整課税損益法人税等　（うち法人市民税＝市税）当期利益（税引後）

（単位：千円）　　　　　　　　　　　　　　　　事業年度 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R17 R18 R19 事業期間累計

資金調達当期利益（税引後）割賦原価戻入出資金借入金

資金需要当期損失（税引後）投資施設整備費開業準備費その他

　借入金償還合計借入金償還

配当前資金残高法定準備金法定準備金清算内部留保金清算配当未処分金（内部留保金）

　　　　　　　　　　　　　　　　事業年度 H28 H30 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 H39 H40 H41 H42 H44 H45借入金残高法定準備金残高未処分金残高ＰＩＲＲＥＩＲＲＤＳＣＲ（各年）ＬＬＣＲ

＜八千代市ライフサイクルコスト＞（単位：千円）　　　　　　　　　　　　　　　　事業年度 H28 H30 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 H39 H40 H41 H42 H44 H45 　合計八千代市支出

ＳＰＣへの支払い総額サービス対価Ａ１サービス対価Ａ２サービス対価Ｂ

市税収（法人市民税）

　 8%＜参考消費税（消費税率等については、を用いてください）＞（単位：千円）　　　　　　　　　　　　　　　　事業年度 H28 H30 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 H39 H40 H41 H42 H44 H45 　合計八千代市支出

　備考　 1　本様式外で算出根拠を記載したもの以外の項目については、余白に算出根拠を簡略に明記してください。　 2　提出の際の本様式の書式は原則Ａ３横書きとします。　 3　　消費税を含めず、千円未満切捨てで記入してください。ただし、＜参考消費税＞欄については、事業に係る毎年度の消費税額を税率を用いて算定してください。　 4　可能な範囲で詳細に記入し、項目の追加・削除・変更が必要な場合には適宜行ってください。　 5　ＰＩＲＲは初期投資に対するフリーキャッシュフロー、ＥＩＲＲは出資金に対する配当の内部収益率とします。　 6　 /ＤＳＣＲ＝（当該事業年度の元利返済前キャッシュフロー）（当該事業年度の借入金元利返済額）としてください。　 7　 /ＬＬＣＲ＝借入期間中の税引後金利支払前キャッシュフローの現在価値借入金としてください。なお、現在価値換算の割引率は優先借入の加重平均とすること。　 8　全ての提案書における内容及び数値について整合を保つよう注意してください。　　9　　　「１損益計算書」は発生主義として計算してください。

サービス対価Ｂ

１　損　益　計　算　書

２　　資　　金　　計　　画

残高

評価指標

サービス対価Ａ１サービス対価Ａ２


／

42



／

43


／

（様式 24-1）２．施設整備業務に関する事項

（１）設計概要　（A4判 1枚以内）

項目概要

建築面積㎡（付帯施設を含む。）

延床面積

本体施設㎡

1階㎡

2階㎡

付帯施設㎡

合計㎡

建ぺい率 %容積率 %

駐車場

公用車用　　　　　　　　　　　　台来客用　　　　　　　　　　　　　台事業者従事者用　　　　　　　　　台

合計　　台

駐輪場台

緑化率 %階数階

階高1階 m2階 m

建物最高高さ m構造造

44


／


（２）面積表（A4判　枚数適宜）

諸室における延床面積単位：㎡

区分室名（　）階（　）階合計

給食エリア

計

一般エリア

計

付帯施設

計

合計

※　階数については，適宜必要な階数を追加して記入してください。

45


／


（３）仕上表（A4判　枚数適宜）

・外部仕上表

区分仕上げ備考

屋根

外壁

外部建具

外構

　※必要に応じて，項目を追加しても構いません。

・内部仕上表

区分室名各室面積

（㎡）

天井高（m）床壁天井

給食エリア

一般エリア

　※1　必要に応じて，項目を追加しても構いません。2※ 　本様式はA3版横書きで，A4折込みでの作成も可とします。

46


／


（４）全体計画説明書　（A4判 4枚以内）◆施設整備業務に関する全体計画説明書として，以下の内容について要求水準を満たすためのポイントとなる事項を簡潔かつ具体的に記述してください。なお，必要に応じて図表等を用いて内容を分かりやすく説明してください。

① 施設全体の配置及び外構計画・敷地内のゾーニング（建物，駐車場，緑地，搬入車両駐車スペース，配送・回収車両駐車スペースの配置等）・外構計画

② 施設内部の配置及び動線計画・施設内部のゾーニング（一般区域，汚染作業区域，非汚染作業区域のゾーニング等）・給食エリア内の諸室の配置計画・食材の搬入から調理，配送までの動線計画・食缶，コンテナの搬出入及び業務従事者等の動線計画

47


／


（５）初期調達費見積書（A4判　枚数適宜）

◆様式 24-5①～④（Excel）を参照してください。なお，本様式はExcel様式のみの提出で可とします。

48


／

（様式 24-5①　excel様式見本）

２．施設整備業務に関する事項

（５）初期調達費見積書（A4判　枚数適宜）25-5（様式 ①）

（単位：千円）費目見積額積算根拠

１．事前調査関連事前調査関連小計

２．設計関連設計関連小計

３．工事監理関連工事監理関連小計

４．建築工事共通仮設工事直接仮設工事杭・地業工事

土工事駆体工事屋根工事

外部仕上げ工事内部仕上げ工事

建具工事雑工事

建築工事小計５．電気設備工事　　　ａ．屋内電気設備

受変電設備幹線設備動力設備

電灯コンセント設備照明器具設備

電話・インターホン設備監視設備その他

　　　ｂ．屋外電気設備電力引込設備構内配管設備

外灯設備その他

電気設備工事小計６．空調設備工事

空気調和設備換気設備

自動制御設備空調設備工事小計

７．給排水・衛生設備工事給水設備敷地内配管を含む給湯設備敷地内配管を含む

給蒸気設備敷地内配管を含む消火設備敷地内配管を含む排水設備敷地内配管を含むガス設備敷地内配管を含む

手洗い設備敷地内配管を含むその他衛生設備敷地内配管を含む

その他給排水・衛生設備工事小計

８．昇降機工事エレベーター設備

小荷物専用昇降機設備昇降機工事小計

９．調理設備調理設備小計 25- 5様式 ②のとおり

１０．事務備品事務備品小計 25- 5様式 ②のとおり

１１．調理備品、食器・食缶等調理備品、食器・食缶等小計 25- 5様式 ②のとおり

１２．配送車両配送車両計

自家発電機計１３．解体工事

設計工事

解体工事小計１４．外構

外構小計１５．付帯

排水処理施設厨芥処理機

その他付帯小計

１６．各種申請各種申請小計

１７．事業者の開業に要する諸費用事業者の開業に要する諸費用小計

１８．建中金利建中金利小計

１９．事業者の資金調達に要する費用事業者の資金調達に要する費用小計

２０．保険料保険料小計

２１．開業準備開業準備小計

２２．その他費用その他費用小計

　中計消費税相当額

　合計

　 21. 28- 1備考「開業準備」の小計は「様式開業準備費見積書」の中計と合わせてください

初期調達費見積書


／

49



／

（様式 24-5②　excel様式見本）


（５）調理設備費見積書（A4判　枚数適宜）

50


／

25-5（様式 ②）

室名品名寸法仕様（能力・容量等）単位数量単価金額備考

　 1　備考仕様欄はできるだけ具体的に記入して下さい。　　　　　　 2　必要に応じて行を追加して下さい。

調理設備費見積書

合計

／


51



／

（様式 24-5③　excel様式見本）


（５）事務備品費見積書（A4判　枚数適宜）

52


／

25-5（様式 ③）

室名品名寸法仕様単位数量単価金額備考


事務備品費見積書

合計

／


53



／

（様式 24-5④　excel様式見本）


（５）調理備品，食器・食缶等見積書（A4判　枚数適宜）25-5（様式 ④）

室名品名寸法仕様単位数量単価金額備考


調理備品、食器・食缶等見積書

合計

／


54



／

55


／


（６）実施体制・実施計画（A4判 4枚以内）以下の各施設整備業務の実施に当たり，要求水準を満たすための事業特性，業務遂行に係る技術

的能力，提案内容の実現性等について，業務ごとに簡潔かつ具体的に記述してください。なお，関連性の深い業務（例えば①事前調査業務と②各種許認可申請等業務及び関連業務）を一つの業務としてまとめて記述することも可としますが，一つの業務としてまとめた場合は，どの業務をまとめたか，また，その理由について明記してください。また，提案した事項について，可能な限り提案理由を記載してください。

①事前調査業務②各種許認可申請等業務及び関連業務（交付金の申請支援含む）③設計業務④建設業務⑤調理設備調達・搬入設置業務⑥調理備品調達・搬入設置業務⑦食器・食缶等調達・搬入設置業務⑧事務備品調達・搬入設置業務⑨外構整備・植栽整備業務⑩工事監理業務⑪竣工検査及び引渡し業務⑫学校給食センター村上調理場の解体撤去業務（アスベスト除去工事を含む）⑬近隣対応・対策業務　

56


／

（様式 25-1）３．維持管理業務に関する事項

（１）維持管理費見積書（A4判　枚数適宜）

◆様式 26-1（Excel）を参照してください。なお，本様式はExcel様式のみの提出で可とします。

26- 1（様式）

維持管理費見積書（単位：千円）

固定料金変動料金小計固定料金変動料金小計

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

1　※ 各年間費用見積額には各期間に発生する費用を年間費用として平準化した額を記載してください。2　※ 費目は必要に応じて追加してください。3　※ 光熱水費は含まないでください。

積算根拠費目

　合計

　中計

５．清掃業務

６．警備業務

８．経常修繕費

９．保険料

清掃業務小計

警備業務小計

保険料小計

計

ＳＰＣ手数料

消費税相当額

建築物保守管理業務小計

建築設備保守管理業務小計

植栽・外構維持管理業務小計

２．建築設備保守管理業務

経常修繕費小計

３．調理設備保守管理業務

７．調理備品保守管理業務

４．植栽・外構維持管理業務

１．建築物保守管理業務

年間費用見積額事業期間合計見積額

調理設備保守管理業務小計

調理備品保守管理業務小計

／


57



／

（様式 25-2）３．維持管理業務に関する事項

（２）実施体制・実施計画（A4判 4枚以内）維持管理業務の実施に当たり，要求水準を満たすための事業特性，業務遂行に係る技術的能力，提案内容の実現性等について，業務ごとに簡潔かつ具体的に記述してください。なお，関連性の深い業務を一つの業務としてまとめて記述することも可としますが，一つの業務としてまとめた場合は，どの業務をまとめたか，また，その理由について明記してください。また，提案した事項について，可能な限り提案理由を記載してください。

① 建築物保守管理業務（建築物の点検・保守，その他一切の修繕・更新業務を含む。）② 建築設備保守管理業務（建築設備の点検・保守，運転・監視，その他一切の修繕・更新業務を含む。）

③ 調理設備保守管理業務（設備の点検・保守，運転・監視，その他一切の修繕・更新業務を含む。）

④ 植栽・外構保守管理業務（植栽・外構の点検・保守，その他一切の修繕・更新業務を含む。）

⑤ 清掃業務⑥ 警備業務⑦ 調理備品保守管理業務（調理備品の点検・保守，その他一切の修繕・更新業務を含む。）⑧ 食器・食缶等保守管理業務（食器・食缶の点検・保守，及び食缶等のその他一切の修繕・更

新業務を含む。）⑨ 事務備品保守管理業務（市事務室内の事務備品を除く事務備品の点検・保守，その他一切の修繕・更新業務を含む。）

⑩ 経常修繕業務

58


／

（様式 26-1）４．運営業務に関する事項

（１）開業準備費見積書（A4判　枚数適宜）

◆様式 26-1（Excel）を参照してください。なお，本様式はExcel様式のみの提出で可とします。27-1（様式）

（単位：千円）費目見積額積算根拠

１．各種設備・備品等の試運転人件費諸経費その他

各種設備・備品等の試運転小計２．什器備品台帳・調理設備台帳の作成

人件費諸経費その他

什器備品台帳・調理設備台帳の作成小計３．開業準備期間中の施設の維持管理


開業準備期間中の施設の維持管理小計

４．本件施設及び運営備品の取扱いに対する習熟人件費諸経費その他

本件施設及び運営備品の取扱いに対する習熟小計５．従業員等の研修


従業員等の研修小計６．調理リハーサル


調理リハーサル小計７．配送リハーサル


配送リハーサル小計８．試食会の開催支援


試食会の開催支援小計９．事業説明資料の作成


事業説明資料の作成小計10 DVD．紹介資料の作成


DVD紹介資料の作成小計11．開所式の支援


開所式の支援小計12．その他費用

その他費用小計　中計

消費税相当額　合計

開業準備費見積書


／

59



／


（２）実施体制・実施計画（A4判 2枚以内）開業準備業務の実施に当たり，要求水準を満たすための事業特性，業務遂行に係る技術的能力，提案内容の実現性等について，業務ごとに簡潔かつ具体的に記述してください。なお，関連性の深い業務を一つの業務としてまとめて記述することも可としますが，一つの業務としてまとめた場合は，どの業務をまとめたか，また，その理由について明記してください。また，提案した事項について，可能な限り提案理由を記載してください。

① 開業準備計画書の作成② 各種設備・備品等の試運転③ 什器備品台帳・調理設備台帳の作成④ 開業準備期間中の施設の維持管理⑤ 本件施設及び運営備品の取扱いに対する習熟⑥ 従事者等の研修⑦ 調理リハーサル⑧ 配送リハーサル⑨ 試食会の開催支援⑩ 事業説明資料の作成⑪ DVD　紹介資料の作成⑫ 開所式の支援⑬ その他上記の業務を実施する上で必要な関連業務

60


／


（１）運営費見積書（A4判　枚数適宜）

◆様式 26-3（Excel）を参照してください。なお，本様式はExcel様式のみの提出で可とします。

27-3（様式）

（単位：千円）

固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金固定料金変動料金

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

人件費

諸経費

その他

1　※ 費目は必要に応じて追加してください。2　※ 光熱水費は含まないでください。

1518令和年度

運営費見積書

事業年度 1 2 3 4 13 1414令和年度 15令和年度

5 6 7 8 9 10 16事業期間合計見積額積算根拠

年度 4令和年度 5令和年度 6令和年度 7令和年度

11 1210令和年度 11令和年度 12令和年度 13令和年度8令和年度 9令和年度 16令和年度 17令和年度 19令和年度

予測食数

１．検収補助業務

研修補助業務小計

２．調理業務

調理業務小計

５．洗浄業務

洗浄等業務小計

４．配送車両調達・維持管理業務

配送車両調達・維持管理業務小計

３．給食運搬・回収業務

給食運搬・回収業務小計

６．残滓及び廃棄物処理業務

残滓及び廃棄物処理業務小計

７．衛生管理業務

廃棄物処理料金（生ごみ）

廃棄物処理料金（その他・不燃物）

８．保険料

衛生管理業務小計

保険料小計

計

SPC手数料

　中計

消費税相当額

　合計

／


61



／


（２）実施体制・実施計画（A4判 4枚以内）運営業務の実施に当たり，要求水準を満たすための事業の特性の理解度，業務遂行に係る技術的

能力，事業の円滑な遂行，提案内容の実現性等について，業務ごとに簡潔かつ具体的に記述してください。なお，関連性の深い業務を一つの業務としてまとめて記述することも可としますが，一つの業務としてまとめた場合は，どの業務をまとめたか，また，その理由について明記してください。また，提案した事項について，可能な限り提案理由を記載してください。

① 食材検収補助業務② 調理業務（アレルギー対応食を含む。）③ 給食運搬・回収業務④ 配送車両調達・維持管理業務⑤ 食器・食缶等洗浄・保管業務⑥ 給食エリア等清掃業務⑦ 残滓及び廃棄物前処理業務⑧ 衛生管理業務

62


／

（様式 27）

（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理

場整備・運営事業

加点項目提案書（表紙・目次）

1．事業実施体制等に関する提案................................................................頁 /　総頁

実施体制・実施方針資金調達・返済計画の確実性・安定性リスク管理の方針と対策地域経済・社会への貢献）

2．施設整備業務に関する提案...................................................................頁 /　総頁

施設計画（設計の概要及び諸室構成等，建築設備計画，調理設備計画）工程管理，周辺環境対策等地球環境，ライフサイクルコストへの配慮

3．維持管理業務に関する提案...................................................................頁 /　総頁

建築物保守管理業務，建物設備保守管理業務調理設備保守管理業務食器・食缶等保守管理・更新業務，施設備品保守管理業務清掃業務，警備業務，植栽・外構保守管理業務

4．運営業務に関する提案..........................................................................頁 /　総頁

開業準備業務魅力ある給食の提供衛生管理業務に関する事項食材等の検収補助・保管業務に関する事項洗浄・残渣等処理業務に関する事項配送・回収業務に関する事項災害・事故発生時対応に関する事項将来への対応地球環境・ライフサイクルコストへの配慮

63


／

（様式28-1）１．事業実施体制等に関する提案

（１）実施体制・実施方針　（A4判 2枚以内）本事業で事業者が提案する実施体制及び実施方針を具現化するため，以下の視点において，簡潔

かつ具体的に記入してください。なお，提案した事項について，可能な限り提案理由を記載してく

ださい。

・本事業における市の目的を十分に理解し，入札参加者の総合力，チームワークを期待できる実

施体制・実施方針となっている。

64


／

（様式 28-2）１．事業実施体制等に関する提案

（２）資金調達・返済計画の確実性・安定性（A4判 1枚以内）事業を安定的・継続的に実施するための資金調達計画（建設期間中及び維持管理・運営期間中を含

む。）や返済計画の妥当性や安全性，不測の資金需要への対応にあたっての特徴及びアピールポイ

ントを以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。その他，独自の提案がある場合は追

記してください。

・資金調達の確実性と安定性について優れた提案がなされている。

・毎年度の収支計画の確実性と安定性について優れた提案がなされている。

・不測の資金需要への対応について優れた提案がなされている。

65


／


（３）リスク管理方針と対策　（A4判 2枚以内）事業の継続に影響を生じることが想定されるリスクと，その管理方針，対策を以下の視点より，

簡潔かつ具体的に記載してください。なお，提案した事項について，可能な限り提案理由を記載し

てください。

・リスク分析及び適切な対応策の提案がなされている。

66


／


（４）-1　地域経済・社会への貢献　（A4判 2枚以内）※別添含む。

地域経済への貢献に関して，以下の視点より記載してください。その他，独自の提案がある場合

は追記してください。なお，発注額は，様式 28-4（別添１）に記載してください。

・地域経済への貢献（雇用，市内企業の活用等）。※具体的な地域への発注額を評価。

・市内企業の活用，市民の雇用，市内での資材購入など，地域経済や地域社会の活性化に資する

提案がなされている。

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／

（様式 28-4（別添１））


（４）-2　地域経済・社会への貢献　（A4判 2枚以内）※本紙含む。

地域への発注額について，下記の表に具体的に記載してください。

SPCからの発注内容

発注予定金額

構成員下請等企業業務内容

下請等企業発注予定金額

（記入例）設計業務 XX0,000 構成員A

(市内企業)基本設計 Y0,000

建設業務XX0,000 構成員B

(市外企業)電気工事 Y0,000

合計 ●円 (a) -うち市内企業

●円 (b) ●円

市内企業割合

●%　b/a

※「SPCからの発注内容」欄については，SPCから直接発注する業務内容を，施設整備業務，維

持管理業務にかかる内容ごとに記載してください。

※「構成員」欄については，市内企業・市外企業の別が分かるように記載してください。

※「下請等企業業務内容」欄については，再委託若しくは一次下請けとして，発注する業務内容を

記載してください。具体的な再委託若しくは一時下請けが決まっていない場合でも，計画とし

て再委託若しくは一次下請けする予定の業務があれば，記載していただいてかまいません。

※「うち市内企業」欄については，市内企業への発注予定額を記載してください。なお，本数値

は，契約締結後のモニタリング対象となります。

※「市内企業割合」欄については，「合計(a)」に占める「市内企業への発注予定額の合計(b)」を記載してください。

※構成員については企業名は記載せず，構成員A，構成員Bとして記載してください。

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（様式 29-1）２．施設整備業務に関する提案

（１）施設計画　（A4判 4枚以内）◆施設計画に関して，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。その他，独自の提案

がある場合は追記してください。

・職員等の出退勤時，食材納入・給食配送・給食回収時等における車両や歩行者との事故を防止

するよう配慮した全体動線計画について優れた提案がなされている。

・一般エリア，汚染作業区域，非汚染作業区域，その他の区域のゾーニングについて衛生面等

に配慮した優れた提案がなされている。

・調理設備等の能力・台数が，適温の給食提供，安全，衛生的かつ効率的に調理を行うための優

れた提案がなされている。定している提供給食内容及び魅力ある給食の提供に配慮した優れ

た提案がなされている。

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（2） -1　工程管理，周辺環境対策等（A3判 1枚，A4判 1枚以内）工程管理，周辺環境対策等に関して，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。そ

の他，独自の提案がある場合は追記してください。

・各種申請の日程等，着工前の手続から施設引渡しまでの具体的かつ妥当なスケジュール計画，

工期短縮の工夫，不測の事態が生じた場合にスケジュールを遵守するための信頼できる対策等

の提案がなされている。

・既存共同調理場の解体撤去について，事業スケジュールや周辺地域に配慮した提案がなされて

いる。

・工事期間中において，十分な交通安全対策及び騒音，振動，悪臭など近隣等への悪影響を最小

限に抑える提案がなされている。

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（２）-2　工程管理，周辺環境対策等（A3判 1枚，A4判 1枚以内）工程管理に関して記載してください。（様式 29-2（Excel）を参照）

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（３）地球環境・ライフサイクルコストへの配慮　（A4判 2枚以内）地球環境・ライフサイクルコストへの配慮について，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載し

てください。その他，独自の提案がある場合は追記してください。

・環境負荷低減及び省エネルギ-に配慮された提案がなされている。

・ライフサイクルコスト低減に配慮された提案がなされている。

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（様式 30-1）３．維持管理業務に関する提案

（１）建築物保守管理業務，建物設備保守管理業務　（A4判 2枚以内）建築物保守管理業務，建物設備保守管理業務に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載し

てください。その他，独自の提案がある場合は追記してください。

・建築物や建築設備等の性能及び状態を常時適切な状態にしておくための適切な業務遂行計画及

び方策の提案がなされている。

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（２）調理設備保守管理業務　（A4判 2枚以内）調理設備保守管理業務に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。その他，

独自の提案がある場合は追記してください。

・調理設備の性能及び状態を常時適切な状態にしておくための適切な業務遂行計画及び方策の提

案がなされている。

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（３）食器・食缶等保守管理・更新業務，施設備品保守管理業務（A4判 2枚以内）食器・食缶等保守管理・更新業務に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してくださ

い。その他，独自の提案がある場合は追記してください。

・食器・食缶や施設備品の性能及び状態を常時適切な状態にしておくための適切な業務遂行計画

及び方策の提案がなされている。

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（４）清掃業務・警備業務，植栽・外構保守管理業務（A4判 1枚以内）清掃業務・警備業務，植栽・外構保守管理業務に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載

してください。その他，独自の提案がある場合は追記してください。

・清掃・警備，植栽・外構に関する管理項目・作業内容等に関する適切な業務遂行計画及び方策


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（様式 31-1）４．運営業務に関する提案

（１）開業準備業務　（A4判 2枚以内）開業準備業務に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。その他，独自の提

案がある場合は追記してください。

・開業準備業務の基本的な考え方や管理項目・作業内容等に関する適切な業務遂行計画及び方策


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（２）魅力ある給食の提供　（A4判 3枚以内）魅力ある給食の提供について，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。その他，

独自の提案がある場合は追記してください。

・調理業務及びアレルギー対応食調理業務の基本的な考え方や特徴，管理項目・作業内容等に関

する適切な業務遂行計画及び方策の提案がなされている。

・品質確保，2 時間喫食実現のための優れた提案がなされている。

・食べ残し抑制への方策について具体的かつ優れた提案がなされている。

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（３）衛生管理業務　（A4判 3枚以内）衛生管理業務に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。その他，独自の提

案がある場合は追記してください。

・衛生管理業務の基本的な考え方や特徴，管理項目・作業内容等に関する適切な業務遂行計画及

び方策の提案がなされている。

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（４）食材等の検収補助・保管業務に関する事項　（A4判 1枚以内）食材等の検収補助・保管業務に関する事項に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載して

ください。その他，独自の提案がある場合は追記してください。

・食材等の検収補助・保管業務の基本的な考え方や特徴，管理項目・作業内容等に関する適切な

業務遂行計画及び方策の提案がなされている。

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（５）洗浄・残渣等処理業務に関する事項　（A4判 2枚以内）洗浄・残渣等処理業務に関する事項に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してくださ


・食器等の洗浄・保管や残渣等の処理に関する基本的な考え方や特徴，管理項目・作業内容等に

関する適切な業務遂行計画及び方策の提案がなされている。

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（６）配送・回収業務　（A4判 2枚以内）配送・回収業務に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。その他，独自の

提案がある場合は追記してください。

・配送・回収業務の基本的な考え方や特徴，管理項目・作業内容等に関する適切な業務遂行計画

及び方策の提案がなされている。

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（７）災害・事故発生時対応に関する事項　（A4判 1枚以内）災害・事故発生時対応に関する事項に関し，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してくださ


・災害・事故発生時の役割に対して配慮された提案がなされている。

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（８）将来への対応　（A4判 1枚以内）将来への対応について，以下の視点より，簡潔かつ具体的に記載してください。その他，独自の

提案がある場合は追記してください。

・対象となる学校の統廃合等，配送校の変更や増減する食数に対する対応について，優れた提案

がなされている。

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（様式　図面集）

（仮称）八千代市学校給食センター東八千代調理場

整備・運営事業

図面集

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（図面集）

図面集

下記設計図書を図面集として作成してください。

①入札提案書図面集（表紙） A3横，1枚以内② 提出図面一覧 A3横，1枚以内③ 全体配置図（外構含む） A3横，1枚以内（縮尺 1/600）④ 施設平面図（各階） A3横，3枚以内（縮尺 1/200）⑤ 施設立面図（4面以上） A3横，2枚以内（縮尺 1/200）⑥ 施設断面図（2面以上） A3横，1枚以内（縮尺 1/200）⑦ 設備計画（電気設備，機械設備） A3横，2枚以内（縮尺 1/200）⑧ 調理設備計画 A3横，任意

⑨ 調理設備配置図 A3横，1枚以内⑩ 配送計画 A3横，1枚以内⑪ 調理設備リスト A3横，任意

⑫ 什器備品，食缶等リスト A3横，任意

⑬ 消耗品リスト A3横，任意

⑭ 施工計画図 A3横，任意

⑮ 設計，建設スケジュール表 A3横，1枚以内⑯ 透視図（外観鳥瞰図，外観アイレベル図） A3横，2枚以内

1※ 　全体配置図には，下記の内容を記載のこと。　・建築物，付帯施設等の配置及び主要縮尺・寸法　・外構の整備範囲及び主要な内容　・車両出入口，駐車場，駐輪場，トラックヤードの配置及び主要な車両軌跡，動線　・緑化の範囲・主要な樹種

2※ 　施設平面図には，下記の内容を記載のこと。　・建築物の主要な縮尺，寸法，各諸室の床面積を明記　・調理設備の配置を破線で明記　・汚染・非汚染の区域，従事者及び食材・食品の動線をカラーで明記　・手洗い設備，自動ドア（設置する場合），エアシャワーの設置位置をカラーで明記　・コンテナ洗浄前後のスペースでピーク時にプール可能なコンテナ数を破線で明記

3※ 　施設断面図は調理室，洗浄室の断面が分かるものとすること。

4※ 　設備計画には，各主要設備の考え方（空調・換気設備のスペック及び空調・換気能力，受水槽の容量，排水処理施設の排水処理能力の総量（Ｌ/日，Ｌ/時間）等）を明記すること。また，機械設備については，各種系統図，給水，排水，蒸気用の配管の管種を明記すること

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5※ 　調理設備計画には，下記の内容を記載してください。・調理設備の概要について，作業段階（搬入・検収段階，下処理段階，調理段階，洗浄段階，消毒保管段階）ごとに使用する調理設備とその作業内容が分かるように記入してください。・献立例は，別添公表資料を参照してください。・調理設備の選定の妥当性や設定根拠を記載してください。

6※ 　施工計画図（解体・撤去を含む）には，工事段階ごとの仮囲い，足場等の仮設計画，揚重機等の工事車両動線等を，記載すること。

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