FORMULARI SOL·LICITUD AJUTS A CLUBSCONVOCATÒRIA 2018

0.- ÍNDEX1.- FITXA ENTITAT ESPORTIVA.2.- MEMÒRIA DESCRIPTIVA ACTIVITATS CONTINUADES.3.- MEMÒRIA DESCRIPTIVA ACTIVITATS OCASIONALS.4.- PRESSUPOST DETALLAT DE DESPESES.5- PRESSUPOST DETALLAT D’INGRESSOS.6.- ANNEXES:

6.1.- AUTORITZACIÓ PER CONSULTA DE DADES A ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES.6.2.- DECLARACIÓ RESPONSABLE CASOS D’INHABILITACIÓ.6.3.- DECLARACIÓ RESPONSABLE ALTRES SUBVENCIONS.

1.- FITXA ENTITAT ESPORTIVA

NOM ENTITATDOMICILI FISCALPOBLACIÓ CPNIFIBAN

DOMICILI POSTALPOBLACIÓ CPTELÈFON 1 TELÈFON 2 TELEFON 3MAIL 1 MAIL 2WEB ANY FUNDACIÓ

COMPOSICIÓ JUNTA DIRECTIVANOM CÀRREC

2.- MEMÒRIA DESCRIPTIVA ACTIVITATS CONTINUADES

NOM ACTIVITAT (1)PERÍODE REALITZACIÓ NÚM. PARTICIPANTSDESCRIPCIÓ (Utilitzeu l’espai que calgui)

NOM ACTIVITAT (2)PERÍODE REALITZACIÓ NÚM. PARTICIPANTSDESCRIPCIÓ (Utilitzeu l’espai que calgui)

Podeu afegir tants quadres com activitats continuades organitzeu.

3.- MEMÒRIA DESCRIPTIVA ACTIVITATS OCASIONALS

NOM ACTIVITAT (1)PERÍODE REALITZACIÓ NÚM. PARTICIPANTSDESCRIPCIÓ (Utilitzeu l’espai que calgui)

NOM ACTIVITAT (2)PERÍODE REALITZACIÓ NÚM. PARTICIPANTSDESCRIPCIÓ (Utilitzeu l’espai que calgui)

Podeu afegir tants quadres com activitats ocasionals organitzeu.

4.- PRESSUPOST DETALLAT INGRESSOS

PRESSUPOST INGRESSOSCODI PARTIDA DEFINICIÓ PARTIDA ECONÒMICA VALOR

TOTAL INGRESSOS

5.- PRESSUPOST DETALLAT DESPESES

PRESSUPOST DESPESESCODI PARTIDA DEFINICIÓ PARTIDA ECONÒMICA VALOR

TOTAL DESPESES

6.1.- ANNEX 1

AUTORITZACIÓ A COMPROVAR DADES

NOM DE L’ENTITAT O CLUBNom

Domicili

NIF/CIF Telèfon

Correu electrònicREPRESENTANTNom

NIF

L’entitat o club citat més amunt assabentat de les bases i altres normes que regeixen la convocatòria de subvencions a Clubs Esportius 2018.

SI / NO (elimineu el que no pertoqui) AUTORITZA formalment a l'Ajuntament de la Seu d'Urgell a consultar les dades de l’entitat o club sobre el compliment de les obligacions tributàries (Administració de l'Estat, Generalitat i Ajuntament), i d'estar al corrent del pagament de les quotes de la Seguretat Social

La Seu d'Urgell a de del 2018

6.2.- ANNEX 2

DECLARACIÓ RESPONSABLE CASOS INHABILITACIÓ

NOM DE L’ENTITAT O CLUBNom

Domicili

NIF/CIF Telèfon

Correu electrònicREPRESENTANT LEGAL DE L’ENTITATNom

NIF

L’entitat o club citat més amunt, assabentat de les bases i altres normes que regeixen la convocatòria de subvencions a Clubs Esportius 2018, i per mitjà del seu representant legal.

DECLARA que l’entitat i els seus representants no estan inclosos en cap dels casos que la llei contempla com a motiu d’inhabilitació per rebre subvencions de l’administració pública.

La Seu d'Urgell a de del 2018

6.3.- ANNEX 3

DECLARACIÓ RESPONSABLE ALTRES SUBVENCIONS

NOM DE L’ENTITAT O CLUBNom

Domicili

NIF/CIF Telèfon

Correu electrònicREPRESENTANT LEGAL DE L’ENTITATNom

NIF

L’entitat o club citat més amunt, assabentat de les bases i altres normes que regeixen la convocatòria de subvencions a Clubs Esportius 2018, mitjançant el seu representant legal i sota la seva responsabilitat.

DECLARA Que no se’ns ha concedit ni hem rebut cap altra ajuda o subvenció d’altra Administració Pública que

no s’hagi fet constar en la memòria econòmica, l’objectiu de la qual coincideixi amb el de la subvenció que es presenta en aquest document i en el cas de que es concedeixi i/o es rebi amb posterioritat es comunicarà a l’Ajuntament.

Per tal de justificar l’adequada execució de la despesa realitzada i el fidel compliment de la finalitat per a la qual va ser concedida la subvenció davant la Junta de Govern Local, s’emet el present certificat.

La Seu d'Urgell a de del 2018