Prothèse de hanche sur mesure et sport. Considérations économiquesDr Christophe Castelain

La coxarthrose est une pathologie fréquente dont le traitement est couteux. Sa prise en charge est justifiée devant les bénéfices qu’elle apporte à des patients invalidés. Une intervention de prothèse de hanche représente un coût minimal de plus de 7000 euros pour la sécurité sociale et ceci est multiplié par une incidence annuelle de plus de 150000 cas par an en France. Au sein de cette population, la pratique d’une activité sportive devient progressivement un élément diagnostique et décisionnel de plus en plus important. Dans le même temps la pratique sportive génère des contraintes importantes sur des implants initialement prévus pour avoir la longévité la plus importante possible. Faut il opérer plus tôt les patients pour un objectif de sport, peuvent ils reprendre la totalité de leurs activités sportives au risque d’user prématurément leurs implants, faut il des implants spéciaux sont les questions auxquelles il faut pouvoir maintenant répondre. Cette prise en charge optimisée entraine une augmentation des coûts  pour la société. Elle est à mettre en balance avec les bénéfices médicaux de pouvoir poursuivre une activité sportive rendue dégradée ou difficile par la coxarthrose.

Scores et évaluation

Le patient qui vient consulter pour une arthrose de hanche consulte habituellement pour une association de symptômes survenant à la marche. Ceci est d’ailleurs évalué par des scores fonctionnels évaluant le périmètre de marche et le retentissement de l’arthrose dans la vie courante. Les scores usuels Français (score de LEQUESNE, score PMA) ou Anglo-Saxons (WOMAC, Oxford Hip Score, Harris Hip Score, SF 12) permettent usuellement d’évaluer le handicap fonctionnel. Dés 1994 Wright (11) précisait que la reprise des activités sportives figurait en troisième position des attentes des patients après une prothèse de hanche. En 1999 Mont (5) précisait que des patients venait se faire opérer d’une prothèse totale de hanche pour pouvoir continuer à jouer au tennis. Il existe maintenant des scores intégrant la pratique sportive (UCLA activity scale, Tegner,ARS,…). On peut utiliser spécifiquement la composante sportive pour

évaluer avec un score simple le bénéfice d’une chirurgie prothétique (8). Le UCLA activity scale permet ainsi de coter de 1 à 10 l’activité sportive pré et post opératoire et peut être utilisé comme facteur principal de suivi prothétique chez le sportif.

UCLA Activity Scale traduction française

10 Participation régulière à des sports de contact et impact : jogging, tennis, ski alpin, danse acrobatique, travaux lourds, port de charges lourdes

9 Participation épisodique à des sports de contact

8 Participation régulière à des activités soutenues comme le bowling et le golf

7 Participation régulière à des activités soutenues comme le cyclisme

6 Participation régulière à des activités modérées comme la natation et les travaux ménagers

5 Participation épisodique à des activités modérées

4 Participation régulière à des activités légères comme la marche, quelques travaux ménagers et le shopping

3 Participation épisodique à des activités légères2 Inactif : restriction aux activités de la vie quotidienne

1 Complétement inactif : dépendant, déplacement uniquement dans le domicile

L’importance ressentie par le patient de la poursuite du sport dans sa qualité de vie et les bénéfices physiques à la poursuite des activités sportives incitent à poser des indications plus précoces de chirurgie prothétique. Ceci peut se justifier par les bénéfices sur le plan physique (cardio vasculaire, musculaire et osseux, psychiques) qui viennent contrebalancer les risques d’une intervention chirurgicale.

Choix de la voie d’abord

La fonction musculaire est à préserver mais ceci est vrai pour tous les patients et pour toutes les voies d’abord. Il est important de noter que c’est le respect des muscles qui est plus important que la longueur de l’incision cutanée. Une étude de comparaison entre voies dites mini invasives n’a d’ailleurs pas montré de différence nette sur la fonction musculaire(9). Il semble préférable de réparer la capsule articulaire après la pose de la

prothèse afin de diminuer le risque de luxation post opératoire précoce et ce même par voie antérieure. (2).

Positionnement du cotyle.

Le risque de luxation est aussi relié au positionnement du cotyle. L’importance d’un bon positionnement cotyloïdien est encore plus nette chez les sportifs pouvant avoir des amplitudes articulaires élevées source de conflit prothétique. On retrouve ainsi dans la littérature la possibilité de conflit postérieur du col prothétique chez le golfeur en cas d’antéversion excessive cotyloïdienne.

Anatomie fémorale chez le sportif

Les lésions induites par certains sports (handball, football,..) vont générer des lésions de conflit du col fémoral, du bourrelet cotyloïdien pouvant amener dans un premier temps à envisager une chirurgie conservatrice. Au stade de l’arthrose, qu’elle soit ou non en rapport avec l’activité sportive, la prothèse devient souvent le seul traitement efficace. Il s’agit alors de patients jeunes avec une activité physique élevée. L’anatomie fémorale a pour particularité d’associer des densités osseuses élevées avec des corticales plus épaisses que chez des patients plus âgés ou plus sédentaires. Ceci s’accompagne d’un score de Noble élevé souvent proche de 4. Les prothèses anatomiques ou à remplissage métaphysaire semblent alors plus pertinentes que les tiges droites à calage diaphysaire.

Fig 1 et 2 Index de Noble (tableau et répartition)

Cas N°1 Patient de 45 ans. Coxarthrose gauche prédominante avec un canal médullaire étroit et un index de Noble élevé. Choix d‘une prothèse de hanche sur mesure (radiographie préopératoire, planification et résultat final)

Réglage de l’offset et de la longueur

Il est bien sur logique de vouloir restituer l’offset et la longueur du membre inférieur la plus proche de l’anatomie normale du patient. Les études utilisant des tests dynamiques (HOP test, STEP test) objectivent l’importance d’avoir un offset conservé après une prothèse totale de hanche.

Avoir un bon résultat anatomique peut imposer de mettre des implants aux limites de résistance. Ceci est surtout important si on associe des implants fémoraux de petit diamètre diaphysaire associées à un offset élevé. Ceci justifie de s’orienter vers des implants permettant de transférer les contraintes dès la métaphyse.

Choix de la prothèse chez le sportif

Une étude récente sur les choix de 109 chirurgiens anglais dans le cadre de prothèse chez les sportifs n’a cependant pas montré de consensus sur le choix entre prothèse cimentée, hybride association d’une cupule sans ciment avec une tige cimentée ou l’inverse) ou sans ciment et un pourcentage de plus de 10% d’indications de resurfaçages de hanche. On va ainsi retrouver des choix d’implants que l’on peut qualifier de personnels avec leurs défenseurs et détracteurs. En France les recommandations de l’HAS de 2014 recommandent le couple céramique jusqu’ à 75 ans chez les patients avec une activité physique élevée et aucune recommandation nette sur les tiges. Ces recommandations ne sont pas restrictives à ce jour.

A la marge des choix dits conventionnels trois possibilités plus spécifiques sont ainsi parfois retenues chez le patient sportif. Elles sont surtout retrouvées plus sur de la communication internet à visée de marketing que sur une vraie argumentation scientifique.

Dans les années 2000 le choix de prothèses dites de resurfaçage a été en vogue et ce surtout dans les pays anglo-saxons. Il s’agissait de la résurgence d’un concept de friction que Mac Kee n’avait jamais réussi à mettre au point malgré plus de 20 ans d’essais utilisant le couple métal métal. Malgré des avantages théoriques de l’utilisation de cupules proches de l’anatomie et du respect du stock osseux, les courbes de survie des registres et les complications rencontrées ont amené rapidement l’arrêt de l’utilisation de ce type d’implant par la majorité des chirurgiens puis des sociétés de prothèses. Malgré cela des chirurgiens persistent dans cette voie. Une étude récente de prothèse de surfaçage chez des pratiquants de l’IronMan a ainsi été publiée avec un taux de survie de 100% mais avec un recul moyen de moins de 5 ans(4).

Les prothèses dites à double mobilités son aussi parfois choisies comme prothèses pour le sportif. L’argument principal retenu est la suppression du risque de luxation précoce. Les incertitudes sur les courbes de survie, les risques de luxation intra prothétiques et de conflit restent cependant les mêmes chez le sportif que dans la population générale. Ceci a été précisé en 2014 par la commission de l’HAS qui recommande son utilisation en première intention chez les patients avec un risque de luxation très élevé (avec atteinte neurologique, neuropsychiatrique ou neuro musculaire) Elle peut cependant être utilisée dans des situations très particulières. Il existe ainsi des patients très âgés qui continuent à avoir une activité physique importante et qui peuvent être candidats à ce type d’implants.

Les implants sur mesure réalisés après une planification en trois dimensions semblent plus répondre au cahier des charges d’une prothèse chez le sportif. Elles permettent d’avoir un remplissage optimisé fémoral et de positionner avec plus de précision un implant dans les trois plans de l’espace. L’absence de preuve scientifique ne permet pas de valider formellement ce choix préférentiel. Tout au plus il semble que les prothèses sur mesure chez les patients de moins de 50 ans semblent avoir une excellente survie à long terme (9).

La réalisation d’une prothèse sur mesure entraine un surcout de fabrication. Ce surcout est en France pris en charge par la sécurité sociale sous réserve d’un accord favorable à une entente préalable.

Ceci permet de poser le problème du financement des Dispositifs médicaux implantables (DMI) dont l’augmentation a été clairement posée dans un rapport de l’IGAS en 2010 (6). Le vieillissement de la population, l’amélioration de la prise en charge des patients et l’amélioration des dispositifs médicaux entrainent une augmentation des couts. La limite entre ce qui doit être pris en charge par la société et ce qui doit être pris en charge par le patient est souvent difficile à établir quand la médecine vient suppléer à des lésions ou une demande associée au sport. Cout d’une prothèse de hanche (1)

On peut schématiser que le cout minimum d’une prothèse totale de hanche (coût d’hospitalisation, des praticiens, du matériel) est de 7000 euros minimum. Ceci est nettement majoré en cas de complément d’hospitalisation en centre de rééducation et encore plus en cas de réintervention.

Tableau comparatif des couts d’une prothèse de hanche comparant une tige cimentée avec un cotyle polyéthylène et une tige sans ciment avec un cotyle titane céramique en 2016

TIge Cimentée 713 euros HT Sans ciment 856 euros HTTête métal 204 euros HT céramique 354 euros HTCotyle Cimenté (PE) 102 euros HT ceramique 970 euros HT

Total 1019 euros HT 2070 euros HT

On constate ainsi qu’il existe déjà une différence de 1000 euros entre une prothèse cimentée standard avec un couple de friction métal polyéthylène (Prothèse classique de Charnley des années 1960) et une prothèse sans ciment avec un couple de friction céramique.

Ces couts de remboursement sont fixés par l’état et sont actuellement en diminution. Ainsi les coûts de remboursement d’une tige fémorale en 2018 sont les suivants

Tige standard en inox cimentée 614 euros HTTige standard en Titane sans ciment 737 euros HTTige anatomique sans ciment 872 euros HTTige sur mesure sans ciment 1943 euros HT

Cas n°2 : Patient de 43 ans avec une coxarthrose avec simulation en 3D des contraintesOn voit que l’on peut planifier trois implants différents (tige droite standard, tige dite anatomique ou tige sur mesure) chez ce patient. Dans ce cas les trois solutions permettent de restaurer une longueur et un offset satisfaisant. Seul le remplissage fémoral va varier selon les implants ainsi que les pics de contrainte (en rouge)

Reprise du sport

Après la mise en place d’une prothèse de hanche la reprise des activités sportives est ensuite souvent freinée par les chirurgiens eux mêmes. Ceci se justifie devant les risques de complications d’une prothèse potentiellement soumise à des amplitudes ou des contraintes supérieures à celles d’une activité sédentaire. Majoration des contraintes mécaniques sur les implants, risques de conflits et de luxations voire pathologies tendineuses incitent souvent le chirurgien à freiner les velléités de reprise sportive des patients. A long terme ces restrictions initiales s’accompagnent d’une baisse de niveau des activités sportives. Il n’est cependant pas certain qu’il faille être aussi restrictif avec l’utilisation d’implants sans ciment avec des couples de friction tels que la céramique.

Conclusion

L’objectif d’une prothèse de hanche redonnant les meilleures aptitudes et avec la longévité la plus importante est encore plus net chez des patients sportifs ayant souvent une espérance de vie et des attentes plus élevées que la population générale usuelle. L’objectif de la chirurgie est de permettre au patient de retrouver un niveau de sport maximal qui peut être quantifié par des scores d’évaluation spécifiques. Celà peut supposer une augmentation des couts de prise en charge qui semblent élevés pour la

société mais qui doivent être mis en balance avec un service rendu à venir de plusieurs décennies pour un patient.

1 Castelain C Prothèse de hanche en 2016. Modalités de réalisation et coût économique Arthrovision N°65 20162 Fessy MH,Putman S, Viste A. Quels sont les facteurs de risque d’instabilité des arthroplasties totales sur hanche primaire ? Analyse cas-témoin multicentrique de 128 hanches instables et 438 hanches stables Revue de Chirurgie Orthopedique et traumatologique Vol 103 20173 Flugsrud GB, Nordsletten L, Espehaug B, Havelin LI, Meyer HE. The effect of middle-age body weight and physical activity on the risk of early revision hip arthroplasty: a cohort study of 1,535 individuals. Acta Orthop. 2007;78:99–4 J Girard A, Lons A, Pommepuy T, Retour aux sports extrêmes après resurfaçage de hanche : L’exemple d l’Ironman Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 20175 Mont MA, LaPorte DMKilgus DJ, Dorey FJ, Finerman GA, Amstutz HC. Patient activity, sports participation, and impact loading on the durability of cemented total hip replacements. Clin Orthop Relat Res. 1991;269:25–31.[PubMed]6 Morel A, Kiour Abdelkrim, Garcia A IGAS evolution et maitrise de la dépense des dispositifs médicaux rapport tome 1 20107 Mullick T, Silberstein CE, Hungerford DS. Tennis after total hip arthroplasty. Am J Sports Med. 1999;27:60–64. [PubMed]8 Naal F, Impellizzeri F Leunig M Which is the best rating scale for patients undergoing total joint arthroplasty Clinical orthopaedics related research 2009 vol 4679 Van Driessche S, Billuart F Martinez L Short term comparison of postural effects of three minimal invasive hip approaches in primary total hip arthroplasty. Direct anterior, postero latéral and Rottinger Orthopaedics ant traumatology Surgery and Research 2016 10210 Wettstein M, Mouhsine A Argenson JN Three-dimensional computed cementless Custom Femoral Stems in Young patientsClinical Orthopaedics and Related Research Number 437 pp 169-17511 Wright JG, Rudicel S, Feinstein AR. Ask patients what they want: evaluation of individual complaints before total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:229–234.