Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FORM 1 : Instrumen LKSLU Dalam Panti
EVALUASI DIRI LKSLU (SELF ASSESMENT)
BADAN AKREDITASI LEMBAGA DIBIDANG
KESEJAHTERAAN SOSIAL
0 | P a g e
BADAN AKREDITASILEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
Wisma Tanah AirJl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341Email : [email protected]
INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA LANJUT USIA
(DALAM INSTITUSI/PANTI)
IDENTITAS BORANGLEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA DALAM PANTI
1. Nama Ketua PSTW/LKS-LU
2. Nama PSTW/LKS-LU
3. Alamat PSTW/LKS-LU
Jalan (RT/RW)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten//Kota
Provinsi
4. Nomor Telepon / HP
5. Homepages dan E-mail
6. No. NPWP – PSTW/LKSLU **)
7. No.Akte Pendirian Notaris
8. No./SK Kemenhum dan HAM**)
9. No. SK/ Terdaftar Dinas Sosial Provinsi **)
10. No. SK/Izin Operasional Dinas Sosial **)
11. Tanggal SK/ Izin Operasional Dinas Sosial **)
12. Bulan dan Tahun Dimulainya Pelayanan Sosial
13. Nomor Rekening Bank
PSTW?LKS-LU **)
Bank :
No :
14. Visi PSTW/LKSLU
1 | P a g e
15. Misi PSTW/LKSLU
**) Lampirkan fotokopi terakhir
IDENTITAS PENGISI BORANG PSTW/LKS-LU DALAM PANTI
...................., ..................20...
KKetua PSTW/LKS-LU Dalam Panti
................................ Cap/Stempel LKS-LU
FORM 2 : INSTRUMEN PENILAIAN LKSLU DALAM PANTI
2 | P a g e
No. Nama Jabatan Tandatangan1. Pimpinan/Ketua
2. Peksos/TKS
3. Petugas/Relawan
DI ISI OLEH ASESOR/SUPERVISOR
INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL DI BIDANG REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA DALAM PANTI
Nama PSTW/LKS-LU : ..................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
............................................................................................................
PETUNJUK :
1. Evaluasi diri “pengisian instrumen akreditasi” merupakan salah satu kegiatan yang sangat penting dalam proses akreditasi Lembaga Kesejahteraan Sosial Lanjut Usia (LKS-LU). Evaluasi diri membantu para petugas LKS-LU dalam mempersiapkan dokumen, kemudian menyajikannya sebagai bahan menilai kesesuaian atau bukti kebenaran tentang Standar Nasional Rehabiliatsi Sosial Lanjut Usia, pada saat visitasi yang dilakukan oleh asesor dan supervisor BALKS.
2. Evaluasi diri mengacu pada Standar Nasional Rehabiliatsi Sosial Lanjut Usia, yang kemudian diimplementasikan ke dalam 6 (enam) komponen tingkat kelayakan pelayanan kesejahteraan sosial di LKS-LU, yaitu: standar program pelayanan; standar proses pelayanan; standar manajemen dan organisasi; standar sumber daya manusia; standar sarana dan prasarana; serta standar hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen akreditasi ini, sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, dengan cara memilih salah satu jawaban dari pernyataan dengan memberikan tanda centang ( √ ) terhadap salah satu jawaban : “Ya” atau “Tidak”.
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
A. Program Pelayanan
1. Program Asistensi Sosial lanjut usia yang dilaksanakan baik dalam panti, maupun luar panti oleh LKSLU, mencakup pendampingan dan perawatan sosial lanjut usia dengan jenis layanan pelayanan harian lanjut usia (Day Care) dan pelayanan lanjut usia di dalam keluarga/masyarakat (Home Care)
No Standar/Komponen Standar Ketersedian Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU hanya menyelenggarakan asistensi sosial melalui Home Care
Data lansia dan Laporan kegiatan
2. LKSLU menyelenggarakan asistensi Laporan
3 | P a g e
sosial melalui Day Care dan Home Care
kegiatan
3. Program asistensi sosial Day Care diselenggarakan secara terpadu.
Data lansia dan Laporan kegiatan
2. Program LKS-LU memberikan pelayanan pengembangan kemampuan bagi lanjut usia potensial
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Pengembangan kemampuan lanjut usia potensia yang memiliki keluarga
Kartu Keluarga/
2. Pengembangan kemampuan lanjut usia potensial yang memerlukan perlindungan
Hasil asesemen
3. Pengembangan kemampuan untuk mengisi waktu luang sesuai dengan hobi /kesenangan dan/atau minat lanjut usia
Hasil asesmen
B. Cakupan Program
3. LKS-LU melaksanakan cakupan program yang meliputi pemenuhan kebutuhan dasar lansia, dukungan keluarga lansia, dukungan komunitas, advokasi sosial dan hukum, dan program khusus.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memberikan seluruh pemenuhan kebutuhan dasar bagi lanjut usia
Laporan kegiatan
2. LKSLU memberikan dukungan keluarga lanjut usia dan dukungan komunitas.
Laporan kegiatan
3. LKSLU tidak memberikan advokasi sosial dan hukum.
Asesmen
4. LKSLU tidak memberikan program khusus bagi lanjut usia.
Asesmen
C. Sasaran Program4. Sasaran program LKS-LU ditujukan kepada lanjut usia yang mengalami
masalah sosial/ terlantar, lansia yang mengalami masalah ekonomi dan hukum.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Jumlah lanjut usia di LKSLU lebih banyak lanjut terlantar dan atau
Data keluaga lansia
4 | P a g e
keluarga lanjut usia miskin dari pada lanjut usia potensial dari keluarga mampu.
2. LKSLU tidak menerima lanjut usia yang mengalami gangguan psikologis/mental
Asesemen
3. LKSLU tidak menerima lanjut usia yang sedang mengalamai gangguan fisik (bedriden)
Asesmen
4. LKSLU tidak menerima lanjut usia yang mengalami permasalahan sosial dan hukum
Data Lansia
D. Pelaksanaan Program
5. Pelaksanaan program rehabilitasi sosial oleh LKS-LU menggunakan pendekatan profesi pekerjaan sosial
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Pendekatan individu dan kelompok Laporan kegiatn2. Pendekatan pengorganisasian dan
pemberdayaan masyarakat dengan melibatkan sumber daya lokal dan nilai-nilai kemasyarakatan setempat.
Laporan kegiatan
3. Pendekatan rehabilitasi sosial dengan melibatkan interdisipliner
Laporan kegiatan
E. Dukungan/Kerjasama Pihak Lain
6. LKSLU melaksanakan kerjasama dengan pihak-pihal lainnya dalam pengembangan program
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU melibatkan stakeholder dan melibatkan pihak-pihak lain yang berkepentingan untuk koordinasi dan bekerja sama dalam mencapai tujuan
SK Kerja /MoU
2. LKSLU mengakses berbagai sumber-sumber daya di luar Lembanga untuk mendukung keberlanjutan program secara efektif
Bukti kerjasama
3. LKS-LU melakukan perjanjian kerja sama dengan komunitas atau dunia usaha
MoU
II. STANDAR PROSES PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
5 | P a g e
A. Prinsip Dalam Proses Pelayanan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia
7. LKS-LU harus memperhatikan prinsip-prinsip dalam melakukan rehabilitasi sosial bagi lanjut usia.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Nondiskriminasi dan imparsial Laporan Kegiatan
2. Pelayanan yang holistik dan komprehensif
Laporan Kegiatan
3. Pelayanan inklusif bagi lanjut usia Data Lansia
B. Bentuk Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia yang Dilakukan oleh LKSLU
8. LKS-LU memberikan motivasi dan diagnosis psikososial sebagai upaya yang diarahkan untuk memahami permasalahan psikososial dengan tujuan memulihkan, mempertahankan, dan meningkatkan keberfungsian sosial.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU belum memberikan motivasi dan diagnosis psikososial
Hasil Asesmen
2. LKSLU memberikan motivasi dan diagnosis psikososial bila diperlukan
Laporan hasil kegiatan
3. Motivasi dan diagnosis psikososial diberikan oleh semua petugas
Hasil Asesmen
9. LKS-LU memberikan perawatan dan pengasuhan sebagai upaya untuk
menjaga, melindungi, dan mengasuh agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memberikan perawatan dan pengasuhan bagi semua lanjut usia
Buku Pendampingan
2. LKSLU memberikan perawatan dan pengasuhan bila diperlukan
File Lansia
3. Perawatan dan pengasuhan diberikan oleh petugas yang telah mendapatkan pelatihan dasar keperawatan
10. LKS-LU memberikan pelatihan vokasional dan pembinaan kewirausahaan sebagai upaya pemberian keterampilan kepada Lanjut Usia agar mampu hidup mandiri dan/atau produktif.
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik6 | P a g e
Ya Tidak1. LKSLU tidak memberikan pelatihan
vokasional dan pembinaan kewirausahaan
2. LKSLU memberikan pelatihan vokasional dan pembinaan kewirausahaan sesuai dengan hobi dan minat lanjut usia
Laporan hasil kegiatan
3. Pelatihan vokasional dan pembinaan kewirausahaan diberikan hanya kepada lanjut usia pontesial
11. LKS-LU memberikan bimbingan mental spiritual sebagai kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan serta memperbaiki sikap dan perilaku berdasarkan ajaran agama.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memberikan bimbingan mental spiritual kepada setiap lanjut usia
Laporan kegiatan
2. LKSLU memberikan bimbingan mental spiritual secara rutin dan terjadwal
Jadwal kegiatan
3. Bimbingan mental spiritual diberikan oleh petugas yang mampuni/ahli agama
Laporan kegiatan
12. LKS-LU memberikan bimbingan fisik sebagai kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan jasmani Lanjut Usia.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memberikan bimbingan fisik bagi semua lanjut usia
Laporan kegiatan
2. LKSLU memberikan bimbingan fisik (senam lanjut usia) secara rutin setiap seminggu sekali (terjadwal)
Jadwal kegiatan
3. Bimbingan fisik diarahkan oleh seorang instruktur senam
SK Instruktur
13. LKS-LU memberikan bimbingan sosial dan konseling psikososial melalui pelayanan bantuan psikologis yang ditujukan untuk mengatasi masalah psikososial agar dapat meningkatkan keberfungsian sosial.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU belum memberikan bimbingan sosial dan konseling psikososial
7 | P a g e
2. Bimbingan sosial dan konseling psikososial diberikan pabila lanjut usia meminta layanan tersebut
3. Bimbingan sosial dan konseling psikososial diberikan oleh seorang yang sudah mampuni di bidang konseling/ praktek pekerjaan sosial.
Laporan proses layanan
14. LKS-LU memberikan pelayanan aksesibilitas dengan menyediakan kemudahan bagi Lanjut Usia guna mewujudkan kesamaan hak dan kesempatan dalam segala aspek kehidupan.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memberikan pelayanan askesibilitas
Ketersedian Fasilitas
2. LKSLU menyediakan pelayanan askesibilitas, namun masih terbatas
3. LKLU memberikan pelayanan askesibilitas pabila diperlukan
15. LKS-LU memberikan bantuan dan asistensi sosial sebagai upaya yang dilakukan berupa pemberian bantuan kepada Lanjut Usia yang mengalami guncangan dan kerentanan sosial agar dapat hidup secara wajar.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Bantuan dan asistensi sosial diberikan secara komprehensif/terpadu
Laporan kegiatan
2. LKSLU memberikan bantuan dan asistensi sosial namun masih terbatas
3. LKLU memberikan bantuan dan asistensi sosial pabila diperlukan
16. LKS-LU memberikan bimbingan resosialisasi untuk mempersiapkan Lanjut Usia agar dapat diterima kembali ke dalam keluarga dan masyarakat.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memberikan bimbingan resosialisasi
Laporan kegiatan
2. Bimbingan resosialisasi sesuai dengan hasil reasesmen
Data hasil asesmen
3. LKSLU memberikan bimbingan resosialisasi dengan melibatkan keluarga dan lingkungan
8 | P a g e
sosial/masyarakat.
17. LKS-LU memberikan bimbingan lanjut sebagai kegiatan pemantapan kemandirian Lanjut Usia setelah memperoleh pelayanan Rehabilitasi Sosial.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU belum memberikan bimbingan lanjut
2. Bimbingan lanjut dilaksanakan secara terjadwal
Laporan kegiatan
3. LKSLU memberikan bimbingan lanjut hanya satu kali kunjungan
18. LKS-LU memberikan rujukan sebagai upaya mengalihkan layanan kepada pihak lain agar Lanjut Usia memperoleh pelayanan lanjutan atau sesuai dengan kebutuhan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memberikan surat rujukan bagi setiap lajut usia sesuai dengan kebutuhan
Surat Rujukan
2. Rujukan dilaksanakan pabila di LKSLU tidak memiliki pelayanan yang dibutuhkan oleh lanjut usia
3. LKSLU merujuk lanjut usia kepada lembaga/profesional lain yang terdekat tanpa mempertimbangkan kebutuhan
C. Tahapan Pelayanan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia
19. LKS-LU melaksanakan tahap pendekatan awal dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1. LKSLU melaksankan sosialiasi dan konsultasi dengan penjangkauan, penyuluhan dan promosi
Laporan kegiatan
2. LKSLU melaksanakan identifikasi melalui pendataan, verifikasi, wawancara, observasi, dan studi dokumentasi
Form / hasil kegiatan
3. LKSLU memberikan motivasi untuk menumbuhkan kesadaran, kemauan
Laporan kegiatan
9 | P a g e
dan kemampuan lanjut usia
20. LKS-LU melaksanakan tahap penerimaan dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU hanya menerima lanjut usia berdasarkan surat rujukan dari instansi berwenang dan atau sesuai dengan komonitas/lembaga berwenang lainnya
Surat Rujukan
2. LKSLU melaksanakan/memiliki formulir kontrak pendampingan dan perawatan sosial
Form Kontrak
3. LKSLU melaksanakan/memiliki inform consen dalam pendampingan dan perawatan medis
Form Medis
21. LKS-LU melaksanakan tahap pengungkapan dan pemahaman masalah (Asesmen) dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU hanya melakukan asesmen bagi lanjut usia
2. LKSLU tidak memiliki form asesmen Form Asesen3. Hasil asesmen belum dimanfaatkan
dalam asisten sosial (intervensi)
22. LKS-LU melaksanakan tahap asesmen berdasarkan pendekatan pekerjaan sosial dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU melakukan asesmen oleh pengurus yang belum mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar
Hasil Asesmen
2. LKSLU melakukan asesmen oleh pekerja sosial
3. Setiap petugas LKSLU diperbolehkan melakukan asesmen
23. Asesmen terhadap lanjut usia berkaitan dengan kebutuhan dasar hidup lanjut usia dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosial-spiritual dan budaya.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU melakukan asesmen terhadap Hasil Asesmen
10 | P a g e
seluruh aspek dasar hidup lanjut usia.2. LKSLU hanya melakukan asesmen
terhadap kondisi masyarakat dan relasi dengan dengan masyarakat tempat tinggal lanjut usia (aspek sosial budaya lanjut usia)
3. LKSLU melakukan asesmen terhadap aspek bio-psiko-sosial-spiritual lanjut usia
24. LKS-LU membuat dan memiliki dokumen tentang lanjut usia:
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Riwayat hidup lanjut usia Hasil Asesmen2. Riwayat rehabilitasi3. Riwayat medis
25. LKS-LU melaksanakan tahap penyusunan rencana pemecahan masalah dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Penyusunan rencana pemecahan masalah berdasarkan hasil asesmen awal dan lanjutan
Rencana pelayanan
2. Rencana masalah dibuat berdasarkan skala prioritas kebutuhan dasar hidup lanjut usia
Laporan kegiatan
3. LKSLU menyusun rencana pelayanan yang sama untuk seluruh lanjut usia
26. Penyusunan rencana pemecahan masalah diutamakan lanjut usia tetap dalam lingkungan keluarga, panti merupakan alternatif terahir:
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU menyusun rencana pelayanan berdasarkan hasil asesmen dari setiap lanjut usia.
Dokumen tertulis rencana pelayanan
2. LKSLU memiliki rencana pelayanan jangka panjang
3. LKSLU memiliki rencana yang bersifat khusus/darurat dan atau jangka pendek
27. LKS-LU melaksanakan tahap pemecahan masalah atau intervensi dalam
11 | P a g e
proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Menyelenggarakan bimbingan fisik dan kesehatan
Laporan kegiatan
2. Menyelenggarakan bimbingan sosial 3. Menyelenggarakan bimbingan
psikologis4. Menyelenggarakan bimbingan mental
dan kerohanian5. Menyelenggarakan bimbingan
keterampilan sesuai dengan minat dan Kesukaan
6. Menyelenggarakan rujukan
28. LKSLU melaksanakan proses pelayanan secara terpadu dan komprehensif, serta inklusif, dengan tersedianya dokumen:
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Jadwal kegiatan harian Jadwal2. Jadwal kegiatan mingguan3. Jadwal kegiatan bulanan
29. LKSLU memberikan pelayanan perawatan medis/pengobatan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU Menyediakan obat-obatan untuk pertolongan pertama bagi lanjut usia yang mengalami kecelakaan/sakit
Ketersedian obat (P3K)
2. LKSLU langsung merujuk lanjut usia yang sakit ke klinik atau lembaga kesehatan lainnya
Surat Rujukan
3. LKSLU tidak memberikan pertolongan pengebatan namun mengembalikan lanjut usia kepada keluarga
30. LKSLU melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi dan supervisi terkait dengan seluruh proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU belum melaksanakan moneva dan supervisi
Laporan moneva dan supervisi
2. Dilaksanakan secara tidak terjadwal, namun hanya insidentil
Jadwal
3. LKSLU memiliki instrumen moneva Instrumen
12 | P a g e
31. LKSLU melaksanakan asesmen lanjutan dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Asesment bagi lanjut usia yang memiliki masalah khusus atau memerlukan intervensi pelayanan yang lebih spesifik.
Laporan kegiatan
2. LKSLU melakukan tinjau ulang (review) secara berkala perkembangan terhadap perkembangan kasus lanjut usia.
Data perubahan/ perkembangan lanjut usia
32. LKS-LU melaksanakan tahap resosialisasi dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU mempersiapkan lanjut usia untuk kembali ke keluarga dan masyarakat
Laporan kegiatan
2. LKSLU mempersiapkan keluarga untuk menerima kembali lanjut usia
3. Resosialisasi dilaksanakan dengan melibatkan keluarga dan lingkungan sosial/kumunitas/masyarakat
33. LKS-LU melaksanakan tahap terminasi dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU melakukan identifikasi keberhasilan program layanan
Laporan kegiatan
2. LKSLU melakukan proses reunifikasi kepada keluarga lanjut usia
Form reunifikasi/ reintegrasi
3. Lanjut usia mengajukan permintaan untuk tidak meneruskan program dan atau lanjut usia meninggal dunia
Form terminasi
34. Program pembinaan lanjut oleh LKS-LU diberikan kepada lanjut usia yang telah selesai mengikuti proses pelayanan rebahilitasi sosial baik di dalam maupun di luar lembaga/panti.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
13 | P a g e
1. LKSLU memberikan informasi dan konsultasi
Laporan Kegiatan
2. LKSLU memberikan ases layanan kesehatan dan perawatan sosial
Laporan Kegiatan
3. LKSLU memberikan usaha ekonomi produktif
Laporan Kegiatan
4. LKSLU memberikan pendampingan bagi perseorangan lanjut usia
Laporan Kegiatan
5. LKSLU memberikan penguatan terhadap keluarga dan lingkungan masyarakat sekitar
Jenis Bantuan
6. LKSLU menyediaan layanan pemulasaraan bagi lanjut usia dan lingkungan sekitar
Kain Kafan/ dll
7. LKSLU mempersiapkan tempat pemakaman
Denah/Tempat Pemakaman
III. STANDAR MANAGEMEN DAN ORGANISASI LKS LANJUT USIA
A. Kelembagaaan
35. LKSLU memilik Komponen Visi dan Misi, serta Tujuan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memiliki visi, misi tertulis, jelas dan mudah dipahami..
Dokumen Visi, dan Misi
2. LKSLU memiliki tujuan sesuai dengan kondisi/keadaan yang hendak dicapai
Dokumen Tujuan
3. Visi dan Misi diimplementasi terhadap seluruh proses pelayanan bagi lanjut usia
Laporan Kegiatan
36. LKS-LU merumuskan Visi dan Misi, serta Tujuan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Visi dan misi disusun oleh pimpinan dan pengurus LKSLU
Notulensi Rapat
2. Visi dan misi disusun oleh pimpinan dan pengurus LKSLU dengan melibatkan salah satu dari unsur tenaga profesional; fungsional; Dinas Sosial; stakeholder; keluarga dan atau lanjut usia
Daftar Hadir Rapat
3. Visi, Misi, dan tujuan dipasang di tempat yang strategis dan didokumentasi
Visualisasi
37. LKS-LU memiliki Kelengkapan Legalitas
14 | P a g e
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Memiliki anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang dibuat berdasarkan kesepakat pendiri LKSLU
Dokumen AD & ART
2. Memiliki Akte pendirian LKSLU yang dibuat oleh Notaris dan disyahkan oleh Kemenhum & Ham
Akte Notaris
3. Memiliki keterangan domisili kantor LKLU dari kepala Desa/Kelurahan setempat
Surat Rekomendasi
4. Memiliki tanda daftar LKSLU yang masih berlaku
ST dari Provinsi
5. Memiliki Izin Operasional LKSLU yang masih berlaku sesuai dengan domisili LKSLU
SK dari Kab/Kota
6. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dari kantor Pajak Setempat.
NPWP
7. Memiliki Rekening Bank atas nama LKSLU yang masih dapat digunakan transaksi.
Buku Bank
38. LKS-LU memiliki Organisasi dan Tata Kerja
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memiliki struktur organisasi sesuai dengan kebutuhan
Struktur Organisasi
2. LKSLU memiliki uraian tertulis tugas pokok dan fungsi setiap unit/personil
Lembar uraian tugas dan fungsi
3. LKSLU memiliki uraian tertulis prosedur kerja
SOP
4. LKSLU memiliki aturan tata kerja dan kode etik bagi petugasnya
Kode etik
B. Ketersedian Dana, Manajemen, Pengelolaam dan Pertanggungjawaban
39. LKS-LU Sumber Dana bagi penyelenggaraan pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Lembaga memiliki usaha sendiri, sebagai sumber pembiayaan pelayanan
Foto kegiatan usaha
2. Lembaga memiliki donator tetap Laporan keuangan
15 | P a g e
3. Lembaga menggantungkan pendanaan dari pemerintah
Laporan keuangan
4. Lembaga menggantungkan pendanaan dari donator
Laporan keuangan
40. LKSLU melaksanakan sistem audit keuangan secara transparan dan akuntabel
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU melasanakan audit keuangan secara internal oleh petugas lembaga
Buku/laporan keuangan
2. LKSLU melaksanakan audit keuangan dengan melibatkan lembaga donor
Leporan audit
3. LKSLU melasanakan audit keuangan dengan melibatkan pemerintah
Laporan audit
4. Hasil audit keuangan disampaikan/ dipertanggungjawabkan kepada donatur
Laporan Keungan
41. LKSLU memberikan dukungan finansial, fasilitas kerja, dan peninngkatan kompetensi kepada petugas
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Lembaga memberi gaji bulanan Struk gaji2. Lembaga menyediakan fasilitas kerja SK 3. Lembaga mengikutkan pengurus
dalam pelatihan (pengembangan kapasitas)
Sertifikat pelatihan
4. Lembaga merencanakan karir pengurus
Pelatihan
42. LKSLU memiliki manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU menyusun dan menetapkan perencanaan program dan anggaran pembiayaan kegiatan untuk setiap tahun
Rancangan program
2. LKSLU belum melaksanaan kegiatan sesuai dengan perencanaan
3. LKSLU sudah melaksanakan saluruh fungsi menajerial ( perencanaan, penggerakan dan pengawasan )
Laporan Tahunan
16 | P a g e
43. LKSLU membangun jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan rehabilitasi sosial lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU bermitra dengan pemerintah Lembar MoU2. LKSLU bermitra dengan perusahaan /
dunia usahaMoU
3. LKSLU bermitra dengan rumah sakit/klinik kesehatan/ dokter
MoU
44. LKSLU memiliki database lanjut usia, petugas dan kegiatan pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memiliki data base lanjut usia /keluarga/komunitas
Data Base
2. LKSLU memiliki data base petugas3. LKSLU memiliki data base jenis-jenis
pelayanan4. LKSLU belum meng up-Data base
terbaru ( sudah lama sekali tidak diperbaharui)
45. LKSLU melaksanakan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan, serta jaminan kerahasiaan semua dokumen kecuali untuk kepentingan terbaik bagi lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Semua pencatatan pelayanan setiap lanjut usia di simpan di lemari terkunci
Tersedianya Lemari dokumen
2. Setiap Lanjut usia memiliki dokumen lengkap secara tersendiri dalam satu File/Berkas/Map.
Terdianya File dari masing2 lansia
3. Pencatatan setiap program/kegiatan sesuai dengan proses pelayanan
Dokumen pencatatan
4. LKSLU memperbolehkan semua petugas membuka dokumen
46. LKSLU melaksanakan sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa dipertanggungjawabkan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memiliki anggaran / keuangan Catatan
17 | P a g e
secara mandiri keuangan2. LKSLU membuat laporan keuangan
secara periodik sebagai pertanggung jawaban keuangannya
Laporan keuangan
3. LKSLU membuat laporan keuangan untuk Donatur
Contoh laporan
IV. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
A. Adminstrasi
47. Memiliki Tenaga Pelaksana di LKSLU
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Urusan Kepala/Pembina SK Petugas2. Urusan Adminstrasi3. Urusan Keuangan
B. Tenaga Teknis
48. LKSLU memiliki tenaga pelaksana teknis yang dapat dilakukan melalui kerjasama dan rujukan.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Pekerja Sosial Profesional CV/SK / Mou2. Tenaga Kesejahteraan Sosial “3. Tenaga Perawat “4. Dokter Umum “5. Dokter Spesialis Geriatri “6. Dokter Spesialis Kejiwaan (Psikiater) “7. Tenaga Instruktur keterampilan “8. Tenaga Psikologi “9. Tenaga Fisioterapi “10. Ahli Gizi “11. Tenaga Rohaniawan “
C. Tenaga Penunjang
49. LKSLU memiliki tenaga pelaksana penunjang
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Pramu-werdha SK Petugas2. Juru Masak3. Satpam/keamanan
18 | P a g e
4. Tenaga Kebersihan5. Tukang Cuci6. Supir7. Pramu-jenazah
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
A. Sarana dan Prasarana Fisik (Bangunan)
50. LKSLU memiliki sarana dan prasarana perkantoran
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Ruang kantor Tingkat Kelayanan
2. Ruang rapat ‘3. Ruang Tamu ‘4. Ruang Dokumentasi ‘5. Ruang Data dan Informasi ‘6. Kamar Mandi ‘7. Dapur ‘
51. LKSLU memiliki ruang pelayanan teknis
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Ruang Asrama Tingkat Kelayakan
2. Ruang Pendamping/petugas “3. Ruang Diagnosisi/Kesehatan “4. Ruang Konseling/Psikososial “5. Ruang Bimbingan Mental Keagamaan “6. Ruang Observasi “7. Ruang Kedaruratan/Isolasi “8. Ruang Jenazah/Kamar Mayat “9. Ruang Bmbinaan Fisik (olah raga) “10. Ruang Ruang Instalasi Ekotif “11. Ruang Keterampilan “
52. LKSLU memiliki alat transpotrasi
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memiliki kendaraan roda 2 STNK Motor2. LKSLU memiliki kendaraan roda 4 STNK Mobil3. LKSLU memiliki Mobil Jenazah BPKB Mobil
19 | P a g e
53. LKSLU memiliki ketersedian sandang dan pangan bagi lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKSLU memenuhi kebutuhan pakaian2. LKSLU menyediakan makanan bergizi Menu Makan 3. LKSLU menyediakan kebutuhan
sandang dan pangan lanjut usia, namun masih terbatas
B. Peralatan
54. LKSLU memiliki sarana kantor dan peralatan pelayanan bagi lanjut usia
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Peralatan penunjang perkantoran, namun masih terbatas/belum lengkap
2. Peralatan komunikasi3. Peralatan bantu/aksesibilitasi
lingkungan yang sangat mendukung kegiatan lansia
4. Peralatan penunjang pelayanan teknis, namun belum lengkap
VI. STANDAR HASIL PELAYANAN
55. LKSLU memiliki data pengembangan program pelayanan rehabilitasi sosial baik kegiatan maupun fasilitas dalam 3 (tiga) tahun terahir
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. Data Base Pelayanan Lanjut Usia Laporan2. Data rujukan dari instansi yang
berwenangSurat Rujukan
3. Data lengkap terminasi Dok terminasi4. Data pencapaian perubahan lanjut usia Buku Lansia5. Data kunjungan Pembinaan Lajut Laporan Binjut6. Data reunifikasi lanjut usia ke
keluarga/komunitasDokumen Reunifikasi
7. Data kunjungan Home Care lebih dari 2 kali/minggu
Buku kunjungan
8. Data bantuan asistensi kepada lanjut usia di keluarga (Home Care)
Daftar Jenis Bantuan
9. Data bantuan ekotif bagi lanjut usia potensial
Laporan ekotif
20 | P a g e
10. Data dukungan sumber-sumber daya dari masyarakat
MoU/Jenis Bantuan
11. Lembaga melakukan pengembangan peningkatan kapasitas SDM
Sertifikat
12. Data pengembangan program dengan membangun jejaring kerja
MoU
13. Data review/revisi tentang visi, misi dan tujuan lembaga
Notulensi Rapat
14. Data perubahan sarana dan prasarana Foto bangunan15. Data pengembangan Fasilitas layanan
……………………………………………………, 20…………
21 | P a g e