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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
EFECTIVIDAD DE LA ESCALA DE LA FEDERACIÓN MUNDIAL DE
NEUROCIRUJANOS COMPARADA CON LA ESCALA DE HUNT Y HESS EN EL
PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMÁTICA EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2010 - 2014
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
AUTOR: FERRADAS SOLAR, JORGE JOSÉ FÉLIX
ASESOR: DR. VERA QUIPUZCO, MIGUEL ALBERTO
TRUJILLO – PERÚ2015
i
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo a Dios, porque
estuvo conmigo siempre, guiándome mis pasos
en este largo camino, e iluminando mis
conocimientos para que pueda hacer el bien.
A mi padre por su apoyo constante e
incondicional, su esfuerzo, confianza, por
darme la enseñanza en cada palabra, por ser mi
motivación y ejemplo a seguir, excelente padre
e intachable médico, siempre culto y dedicado
a sus pacientes.
A mi madre por todo su amor, aliento, gran
fortaleza y entera confianza en mí, porque me
enseñaste con cada una de tus acciones,
porque me enseñaste a levantarme cada vez
que me caí y ayudarme siempre a salir
adelante, por sus principios e integridad y
porque, me enseñaste que debía hacer de mi
vida un rascacielos y volar tan alto como
pueda.
A mis queridos Abuelos, por ese gran ejemplo
de hombres que me cuidan desde el cielo y A
mis amadas abuelas, con los corazones más
bondadosos que conozco.
A mis hermanos, por su amor y apoyo
constante, sin ustedes nada sería lo mismo.
ii
AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar mi más profundo agradecimiento a
mis padres, por su apoyo que siempre me brindaron,
por todo el sacrificio hecho para que yo pueda lograr
mis metas, por estar siempre conmigo y confiar
incondicionalmente en mí. Sin su esfuerzo no habría
logrado ninguna de mis metas
Al Dr. Miguel Vera Quipuzco por su acertada
dirección en la asesoría de esta tesis y dedicarme parte
de su tiempo, y al Dr. José Caballero Alvarado, por
sus enseñanzas y por compartir sus amplios
conocimientos; ambos orientándome para la
realización de esta tesis
.
A los pacientes de estos años, porque no solo me
enseñaron de medicina, sino también de la vida, a no
olvidar que detrás de cada uno de ellos existe una
familia y una realidad diferente, porque con ellos
entendí que implica ser médico.
Y por último, y no menos importante a mi querida
Alejandra, por su amor e incondicional apoyo y por
compartir muchas locuras durante nuestra larga
carrera de Medicina.
iii
TABLA DE CONTENIDOS
Página
PORTADA…………………………………………………………………………………i
DEDICATORIA…………………………………………………………………….…….ii
AGRADECIMIENTOS………………………………………………………..………….iii
TABLA DE CONTENIDOS………………………………………………………….….. iv
RESUMEN …………………………………………………………………………….…..v
ABSTRACT……………………………………………………………………………..... vi
INTRODUCCION………………………………………………………………………... 7
PLAN DE INVESTIGACION…………………………………………………………….13
MATERIAL Y METODOS………………………………………………………………..15
RESULTADOS…………………………………………………………………………….25
DISCUSION…………………………………………………………………………..….. 31
CONCLUSIONES…………………………………………………………………….…...35
RECOMENDACIONES………………………………………………………….……….36
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………………….37
ANEXOS…………………………………………………………………………………..41
iv
RESUMEN
Objetivo: Evaluar si la escala de la federación mundial de neurocirujanos tiene
mayor efectividad comparada con la escala de Hunt y Hess en el pronóstico de
mortalidad en hemorragia subaracnoidea aneurismática en el Hospital Belén de
Trujillo .
Material y métodos: Estudio de pruebas diagnósticas, retrospectivo, observacional,
en 86 pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Se calculó la
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Se aplicó el test de
chi cuadrado.
Resultados: La escala de la federación mundial de neurocirujanos presentó una
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 91%, 71%, 65%,
y 93% en el pronóstico de mortalidad en hemorragia subaracnoidea aneurismática. La
escala Hunt y Hess presentó una sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo de 57%, 83%, 67%, y 76% en el pronóstico de mortalidad en
hemorragia subaracnoidea aneurismática.
Conclusiones: La escala de la federación mundial de neurocirujanos presentó mayor
efectividad que la escala Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en hemorragia
subaracnoidea aneurismática. No se encontraron diferencias significativas en relación
a edad, sexo o procedencia ente ambos grupos de estudio.
Palabras Claves: Escalas predictoras, mortalidad, hemorragia subaracnoidea.
v
ABSTRACT
Objetive: Evaluate if World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) scale has
more efectiveness compared with Hunt and Hess scale in predicting mortality of
aneurismatic subarachnoideal hemorrhage at Trujillo Belen Hospital.
Material and methods: Retrospective, observational, diagnosis test study to aplicate
in 86 patients with aneurismatic subarachnoideal hemorrhage. We calculated the
sensibility, specificity, positive and negative predictive value. We calculated the chi
square test.
Results: World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) scale give a
sensibility, specificity, positive and negative predictive value of 91%, 71%, 65% and
93% in predicting mortality of aneurismatic subarachnoideal hemorrhage. Hunt and
Hess scale give a sensibility, specificity, positive and negative predictive value of
57%, 83%, 67% and 76% in predicting mortality of aneurismatic subarachnoideal
hemorrhage
Conclusions: World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) scale has more
effectiveness compared with Hunt y Hess scale in predicting mortality of
aneurismatic subarachnoideal hemorrhage at Trujillo Belen Hospital. No statistical
significative differences related to age, sex and procedence were meeting between
both of groups.
Keywords: Predictive scales, mortality, subarachnoideal hemorrhage.
vi
vii
I. INTRODUCCION:
La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como un evento cerebrovascular
agudo que puede tener no solo efectos destructivos sobre el sistema nervioso central,
sino también efectos muy graves en muchos otros órganos. La HSA espontánea forma
parte del 6-8 % de todas las enfermedades cerebrales vasculares; del cual el 75-80%
de los casos de HSA espontánea es resultado de la ruptura de un aneurisma cerebral1.
La incidencia de HSA es de aproximadamente 6-7 casos de cada 100.000 al año,
aunque varía considerablemente según las diferentes regiones geográficas; tiende a
aumentar con la edad, pero la mitad de los pacientes son menores de 55 años;
prevalece en el sexo femenino con una proporción de 1,6 en comparación con el
masculino. La tasa de mortalidad es de alrededor del 50%; la mayoría de las muertes
ocurren dentro de 2 semanas; 10% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital.
En el “Análisis de Situación en el Perú”, del año 2010, se registró a la enfermedad
cerebro vascular en el quinto lugar dentro de las diez principales causas de mortalidad
en el país, con una tasa de 31.4 por 100 000 habitantes2,3.
La HSA puede tener un origen traumático o no. La HSA traumática es la forma más
común y se produce por la laceración de las venas o arterias corticales que atraviesan
el espacio subaracnoideo, pero también puede resultar de contusiones o laceraciones
corticales con extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo. La causa más
frecuente de HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma sacular intracraneal
(26– 85%). Los pacientes restantes se incluyen bajo el patrón de hemorragia
perimesencefálica no aneurismática (cerca del 10%) o en el grupo de varios trastornos
raros (5%) 4,5.
7
La HSA aneurismática es una enfermedad frecuente y potencialmente curable, si bien
la morbimortalidad, considerada globalmente, es elevada. Hasta el 12% de los
pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de
llegar al hospital, y alrededor del 30% de los pacientes que llegan vivos al hospital
fallecen en los primeros días. Su incidencia ha permanecido prácticamente estable a
lo largo de los últimos 30 años, al contrario que otros tipos de accidentes
cerebrovasculares. Existen factores relacionados con la localización y morfología del
aneurisma responsable del sangrado que también influyen en el pronóstico tales como
el tamaño del aneurisma, su localización en la circulación posterior y posiblemente su
morfología La mejor prevención de la HSA aneurismática consistiría en detectar
aquellos pacientes con aneurismas cerebrales y tratarlos antes de que se produjera su
ruptura6,7.
La historia natural de la HSA, muestra una tasa de mortalidad de 50% a 29 días, esta
se ha visto disminuida en el último par de décadas, a aproximadamente de 33 a 45%
según estudios recientes.Los pacientes con Hemorragia subaracnoidea aneurismática
presentan una mortalidad de 25% en las primeras 24 horas de la hemorragia inicial,
10% a 15% antes de llegar al hospital y 10% en las primeras 24 horas de
hospitalización. La mortalidad estimada al mes de hospitalización es del 50 al 60% y
al menos dos tercios de las personas que sobreviven tendrán una calidad de vida
reducida y al menos el 50% de los pacientes serán dependientes. Entre el 25 y 30% de
la morbilidad y mortalidad de la HAS es atribuida a isquemia cerebral comúnmente
causada por vasoespasmo8.
La HSA se asocia con una variedad de complicaciones, algunas precoces, otras
tardías,
8
que tienen un impacto importante en su pronóstico, dentro de estas se encuentran, las
neurológicas como: vasoespasmo, el resangrado, el edema cerebral e hipertensión
intracraneal, hidrocefalia y el insulto cerebral secundario que se produce por la
hipoxemia , hipotensión, hiperglucemia y aumento de la presión intracraneal. La
identificación de marcadores de riesgo podría mejorar la predicción clínica y permitir
una prevención más efectiva del vasoespasmo y otras complicaciones luego de la
HSA así como de la mortalidad9.
Con la intención de predecir la mortalidad del paciente con hemorragia
subaracnoidea se han validado diferentes escalas con la finalidad de categorizar la
severidad del estado clínico de los pacientes; dentro de ellas se cuentan además la
escala imagenológica de Fisher la cual permite determinar la presencia y extensión
de la hemorragia, estableciendo la diferencia con los pacientes de mal pronóstico. Los
predictores más exactos de muerte y pobre pronóstico incluyen un aumento de la edad
del paciente, pobre grado (disminución del nivel de conciencia) en la presentación
inicial en la escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS, por sus
siglas en inglés) y una gran cantidad de sangre en la TC inicial10,11.
La escala de Hunt y Hess es otro sistema para clasificar la severidad de
una hemorragia subaracnoidea no traumática, puesto que se ha demostrado una
correlación específica con el resultado del tratamiento quirúrgico; tiene también una
muy cercana correlación con la escala de coma de Glasgow. Los criterios de la escala
de Hunt y Hess correlacionan con un índice de mortalidad asociada a los diferentes
grados, numerados del 1 al 5. La expectativa de mortalidad es mínima con el grado I
y máxima en el grado V. El tratamiento quirúrgico de una aneurisma de la circulación
cerebral es indicada en pacientes con buena situación clínica, es decir, con un grado I-
III de la escala de Hunt y Hess; en los casos de mal estado general, es decir, los
9
grados IV-V de la escala se suele indicar diferir la cirugía al menos dos semanas hasta
cuando el paciente logra mejoría de sus síntomas12.
Julien J, et al (Norteamérica, 2010); llevaron a cabo un estudio con el objeto de
precisar la utilidad de la escala de la federación mundial de neurocirujanos en la
valoración pronostica de pacientes expuestos a hemorragia subaracnoidea en relación
a mortalidad intrahospitalaria en comparación con la escala Hunt y Hess; por medio
de un estudio de casos y controles en el que se incluyeron a 1532 pacientes;
observando que el pertenecer a las categorías IV y V de la escala en estudio se
constituyó en factor de riesgo relacionado con mortalidad (p<0.05); además se
encontró que la frecuencia de mortalidad fue de 28% y 61% para los grados IV y V
de la escala en estudio respectivamente; en cuanto a los valores de sensibilidad ,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la escala de la
federación mundial de neurocirujanos estos fueron: 73%, 56%, 49% y 97%
respectivamente y los valores de la escala Hunt y Hess fueron 53%, 92%, 45% y 93%
respectivamente 13.
Espinoza J, et al (Trujillo, 2008); llevaron a cabo un estudio de pruebas diagnósticas
retrospectivo en 63 pacientes, con el objeto de precisar la utilidad pronostica de la
escala de WFNS en pacientes con hemorragia subaracnoidea; observando que la
mortalidad fue de 24% ; encontrando para esta escala una sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y negativo de 88%, 91%, 79% y 95% respecto a desenlace
fatal; concluyendo en reconocer la efectividad de esta escala como predictor de
mortalidad en este contexto especifico14.
Risselada R, et al (Holanda, 2010); llevo a cabo una investigación con la finalidad de
precisar la utilidad del escala de la federación mundial de neurocirujanos en
relación al pronóstico de mortalidad intrahospitalaria y evolución desfavorable por
10
medio de un estudio de casos y controles metacéntrico en donde se tomaron en
cuenta a 2128 pacientes con hemorragia subaracnoidea en quienes la mortalidad
intrahospitalaria fue
de 6% encontrando una asociación significativa en relación a la pertenencia a grados
mayores de la escala en relación con mortalidad intrahospitalaria (p<0.05); aparición
de hidrocefalia con necesidad de drenaje ventricular (p<0.05) y aparición de
vasoespasmo (p<0.05); en este sentido se reconoció a la escala en estudio como el
factor pronóstico de mayor importancia en la valoración de estos pacientes15.
Lucas L, (Ecuador, 2011); llevaron a cabo una comparación de las escalas de la
federación mundial de neurocirujanos y la escala Hunt y Hess en la valoración del
pronóstico en pacientes con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea aneurismática
por medio de un diseño de pruebas diagnósticas en 20 pacientes con esta patología
encontrando que los valores de sensibilidad , especificidad, valor predictivo positivo
y valor predictivo negativo de la escala de la federación mundial de neurocirujanos
estos fueron: 80%, 67%, 46% y 91% respectivamente y los valores de la escala Hunt
y Hess fueron 60%, 71%, 39% y 85% respectivamente16.
Degos V, et al (2012, Norteamérica); llevo a cabo una intervención con la finalidad
de precisar la utilidad de la escala de la federación mundial de neurocirujanos en la
valoración del pronóstico de mortalidad en pacientes con diagnóstico de hemorragia
subaracnoidea por medio de un estudio de casos y controles en 526 pacientes quienes
se les realizó seguimiento intrahospitalario así como hasta 1 año después del evento
patológico, observando una mortalidad de 17% en esta serie y que en su grupo de
pacientes con HSA fallecidos el 70% de pacientes presentaban grados elevados de la
escala de la federación mundial de neurocirujanos mientras que en el grupo de
sobrevivientes solo el 24% presentaban estos grados (p<0.05); por otro lado el grado
11
promedio de la escala en el que se encontraron mayormente los pacientes
sobrevivientes fue el grado II mientras que en los fallecidos fue el grado IV y esta
diferencia también fue significativa (p<0.05).17
Wang Y, et al (China, 2012); realizó un estudio con la finalidad de verificar la
utilidad de la escala de la federación mundial de neurocirujanos en relación a la
valoración pronostica de pacientes con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea en
relación a la aparición de hidrocefalia y la dependencia de drenaje en 168 pacientes
a través de un estudio de casos y controles a quienes se les realizó seguimiento
intrahospitalario; observando que la frecuencia de hidrocefalia en esta cohorte fue de
62% y que los pacientes que presentaron esta complicación se correspondieron con el
grado III de la escala en estudio en tanto que los que no desarrollaron esta
complicación solo presentaron el grado II; diferencia que resulto significativa y que
se reprodujo en relación a la necesidad de derivación ventricular requerida por estos
pacientes pues los que la necesitaron presentaron grandes significativamente mayores
de la escala que quienes no la requirieron (p<0.05)18.
Sáez G, et al (Cuba, 2012); llevaron a cabo una investigación observacional analítica
de corte transversal, retrospectivo y longitudinal en pacientes con Hemorragia
Subaracnoidea con el objeto de determinar los indicadores predictivos de mortalidad
intrahospitalaria con relación a la aplicación de su tratamiento definitivo; en 58
pacientes en quienes la mortalidad fue de 48.2% en los mayores de 59 años y
predominó el sexo femenino; registrando complicaciones como el resangrado, la el
vasoespasmo, las infecciones respiratorias y el edema pulmonar las cuales fueron las
principales causas de muerte; en relación a los indicadores predictivos de riesgo
elevado de morir lo constituyeron los grados IV-V de la escala de la federación
12
mundial de neurocirujanos (p<0.05) con una sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo de 61%, 83%, 77%, 69% respectivamente19.
La hemorragia subaracnoidea se constituye hoy por hoy en una patología de
prevalencia e incidencia significativas cuyo impacto en términos de morbimortalidad
es aun con todos los avances tecnológicos obtenidos en la medicina es muy alto;
responsable de discapacidad permanente, compromiso funcional severo generando
dependencia absoluta y en el peor de los escenarios determinando la mortalidad
intrahospitalaria o a mediano plazo; resulta de mucho interés diseñar y aplicar
elementos predictivos que utilizando recursos accesibles a muestro medio sanitario
como la valoración clínica permitan seleccionar en las primeras horas de estancia
aquel grupo de pacientes con mayor riesgo de presentar una evolución desfavorable
para fortalecer las conductas de monitoreo así como afinar las medidas terapéuticas
correspondientes; en este sentido tomando en cuenta la diversidad de escalas
existentes en la literatura médica que incluyen elementos comunes y según
revisiones recientes todas ellas de similar valor predictor; hemos optado por analizar
en nuestro medio aquella que fue refrendada hace algunos años en una población de
características diferentes a la nuestra, considerando a la vez que existen pocos
estudios en nuestra región que persigan un objetivo similar al de nuestra investigación
es que nos proponemos investigar la efectividad de la escala de la federación
mundial de neurocirujanos comparada con la escala de Hunt y Hess en el pronóstico
de mortalidad en hemorragia subaracnoidea aneurismática en el Hospital Belén de
Trujillo.
II. PLAN DE INVESTIGACION
2.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO:
13
¿Es la escala de la federación mundial de neurocirujanos más efectiva que la escala
de Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en hemorragia subaracnoidea
aneurismática en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010-2014?
2.2. OBJETIVOS
2.2.1. OBJETIVO GENERAL:
Evaluar si la escala de la federación mundial de neurocirujanos tiene mayor
efectividad comparada con la escala de Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad
en hemorragia subaracnoidea aneurismática en el Hospital Belén de Trujillo en el
periodo 2010-2014
2.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar la sensibilidad y especificidad de los grados IV y V de la escala de
la federación mundial de neurocirujanos en el pronóstico de mortalidad en
pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.
Determinar el valor predictivo positivo y negativo de los grados IV y V de la
escala de la federación mundial de neurocirujanos en el pronóstico de
mortalidad en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.
Determinar la sensibilidad y especificidad de los grados IV y V de la la escala
de Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia
subaracnoidea aneurismática.
14
Determinar el valor predictivo positivo y negativo de los grados IV y V de la
escala de Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en pacientes con
hemorragia subaracnoidea aneurismática.
Comparar la efectividad de la escala de la federación mundial de neurocirujanos
y la escala de Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en hemorragia
subaracnoidea aneurismática.
2.3. HIPÓTESIS
Hipótesis alterna (Ha):
La escala de la federación mundial de neurocirujanos tiene mayor efectividad
comparada con la escala de Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en
hemorragia subaracnoidea aneurismática en el Hospital Belén de Trujillo en el
periodo 2010-2014.
Hipótesis nula (Ho):
La escala de la federación mundial de neurocirujanos no tiene mayor efectividad
comparada con la escala de Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en
hemorragia subaracnoidea aneurismática en el Hospital Belén de Trujillo en el
periodo 2010-2014.
III.MATERIAL Y MÉTODOS:
15
3.1. POBLACIÓN UNIVERSO:
Pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática atendidos en el Hospital
Belén de Trujillo durante el período 2010 – 2014.
3.2. POBLACIONES DE ESTUDIO:
Pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática atendidos en el Hospital
Belén de Trujillo durante el período 2010 – 2014 y que cumplan con los
siguientes criterios de selección:
3.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática
2. Pacientes entre 15 a 80 años de edad.
3. Pacientes de ambos sexos.
4. Pacientes en quienes se puedan precisar los elementos clínicos
necesarios para realizar el cálculo del grado de la escala en estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
1. Pacientes con déficit neurológico previo por secuela de enfermedad
cerebrovascular.
2. Pacientes con retardo mental.
16
3. Pacientes con comorbilidad crónica preexistente: insuficiencia renal
crónica, insuficiencia cardiaca crónica, hepatopatía crónica, pancreatitis
crónica, insuficiencia respiratoria crónica.
4. Hemorragia subaracnoidea traumática.
5. Hemorragia subaracnoidea por ruptura de malformación arteriovenosa.
3.4. MUESTRA:
- Unidad de Análisis
Estará constituido por cada paciente con hemorragia subaracnoidea aneurismática
atendido en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2010 – 2014 y que
cumplan con los siguientes criterios de selección
-Unidad de Muestreo
Estará constituido por la historia clínica de cada paciente con hemorragia
subaracnoidea aneurismática atendido en el Hospital Belén de Trujillo durante
el período 2010 – 2014 y que cumplan con los siguientes criterios de selección.
TAÑAMO MUESTRAL
17
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la formula estadística para
pruebas diagnosticas20:
n0 = Z 2 α pe qe
E2
DONDE:
n0: Tamaño inicial de muestra.
Zα: Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel de
confianza de 95% para la estimación.
pe: Prevalencia estimada según revisión bibliográfica de la variable
en estudio: 0.0615
qe= 1-pe
peqe: Variabilidad estimada.
E: Error absoluto o precisión. En este caso se expresará en fracción
de uno y será de 0.05 (5%).
OBTENEMOS:
n0 = (1.96) 2 (pe) (qe)
(0.05)2
n0 = 86
18
3.5. Diseño de Estudio
Tipo de estudio:
El estudio fue analítico, observacional, de pruebas diagnósticas, retrospectivas.
Diseño Específico:
De una sola casilla, postest.
3.6. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:
VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES INDICES
DEPENDIENTE:
Mortalidad en pacientes
con HSA
Cualitativa Nominal Valoración clínica Si-No
INDEPENDIENTE:
Escala de la federación
mundial de
neurocirujanos
Escala de Hunt y Hess
Cualitativa Ordinal Grado IV y V.
Grado I,II,III.
Si - No
19
Cualitativa Ordinal Grado IV y V.+
Grado I,II,III.
Si - No
INTERVINIENTE
Sexo
Edad
Cualitativa
Cuantitativa
Nominal
Discreta
H. clínica
H. clínica
Masculino -
Femenino
Años
3.7. DEFINICIONES OPERACIONALES:
Hemorragia subaracnoidea: Corresponde a la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo; o cuando
una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio. Puede ser según su
etiología traumática o atraumática; para el presente estudio se requerirá la
confirmación a través de los hallazgos imagenológicos14.
Escala de la federación mundial de neurocirujanos: Escala validada predictora de
mortalidad en pacientes con hemorragia subaracnoidea , creada para evitar la
variabilidad en la escala de Hunt y Hess entre los observadores, que consta de 2
elementos: la puntuación de la escala de Glasgow y la valoración de la presencia de
focalización neurológica en el paciente; según los cuales se categoriza en 5 grados de
severidad; para fines de la presente investigación se calculara el grado de la escala
tomando en cuenta los hallazgos de las primeras 24 horas de ingreso del paciente al
hospital (Anexo 2 )15. Se consideraran las siguientes categorías de riesgo de
mortalidad según el grado de la escala: Riego elevado: cuando el paciente
20
pertenezca a los grados IV y V de la escala. Riego leve: cuando el paciente
pertenezca a los graso I, II y III de la escala15.
Escala de Hunt y Hess: Sistema de valoración empleado para clasificar la severidad
de una hemorragia subaracnoidea no traumática; toma en cuenta el nivel de
consciencia y la focalidad neurológica respectivamente. Los criterios de la escala de
Hunt y Hess correlacionan con un índice de mortalidad asociada a los diferentes
grados, numerados del 1 al 5. La expectativa de mortalidad es mínima con el grado I
y máxima en el grado V (Anexo 4). Se consideraran las siguientes categorías de
riesgo de mortalidad según el grado de la escala: Riego elevado: cuando el paciente
pertenezca a los grados IV y V de la escala. Riego leve: cuando el paciente
pertenezca a los grado I, II y III de la escala15.
Escala de coma de Glasgow: Es una escala para que los pacientes con lesiones
cerebrales, tales como traumas cerebrales pueden ser divididos en grupos que
permiten descripciones estandarizadas de grado objetivo de recuperación (Anexo 3)16.
Efectividad: Para la presente investigación se tomaran en cuenta los valores de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo como una medida de
valoración de la efectividad de cada escala15.
3.8. PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE DATOS
Ingresaron al estudio los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática
atendidos en el Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Belén de
Trujillo durante el período 2010 – 2014 y que cumplieron con los siguientes criterios
de selección; se solicitó la autorización en los servicios que correspondieron desde
donde se obtuvieron los números de historias clínicas para luego proceder a:
21
1. Realizar la captación de las historias clínicas de los pacientes según su
pertenencia a uno u otro grupo de estudio por muestreo aleatorio simple.
2. Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables clínicas que
permitan precisar el puntaje de la escala de la federación mundial de
neurocirujanos y escala de Hunt y Hess (Anexo 2, 3 y 4): las cuales se
incorporaran en la hoja de recolección de datos (Anexo 1).
3. Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar los
tamaños muestrales en ambos grupos de estudio.
4. Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la
finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el
análisis respectivo.
3.9. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN:
El registro de datos que fueron consignados en las correspondientes hojas de recolección
fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22 los que luego fueron
presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en gráficos de relevancia.
-ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias de las variables cualitativas.
-ESTADÍSTICA ANALÍTICA
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2) para variables
cualitativas; las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de
equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
- ESTADÍGRAFO DE ESTUDIO:
22
Se precisó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, negativo y exactitud
predictiva de la escala en relación a mortalidad intrahospitalaria en paciente con HSA.
Si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p<0.05) se asumieron resultados
significativos.
MORTALIDAD EN HSA
SI NO
ESCALA DE LA WFNS
GRADO IV
y Va b
GRADO I,
II, IIIc d
MORTALIDAD EN HSA
SI NO
ESCALA DE HUNT Y
HESS
GRADO IV
y Va b
GRADO I,
II, IIIc d
Sensibilidad: a/a+c.
23
Especificidad: d/b+d.
Valor predictivo positivo: a/a+b.
Valor predictivo negativo: d/c+d
Exactitud predictiva: a + d / a + b + c + d
ASPECTOS ÉTICOS:
La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y Ética del
Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Privada Antenor Orrego para la
recolección de datos, los resultados datos tomados en las historias clínicas son
confidenciales, sin identificar el nombre de cada paciente; se tomó en cuenta la declaración
de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)21 y la ley general de salud (D.S. 017-
2006-SA y D.S. 006-2007-SA) 22.
IV.RESULTADOS
24
Tabla N° 01.
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN CARACTERÍSTICAS
GENERALES Y GRUPOS DE ESTUDIO EN EL HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO DURANTE EL PERÍODO 2010 – 2014:
Características HSA fallecidos (n=32)
HSA sobrevivientes (n=54)
Significancia
56.2(26 – 82)
23(72%)
9(28%)
28(88%)4(12%)
54.5(22 – 85)
41 (76%) 13 (24%)
46(85%) 8 (15%)
Edad (Años):- Promedio- Rango
SexoFemeninoMasculino
ProcedenciaUrbanoRural
T de student = 0.96p>0.05
Chi = 1.78p>0.05
Chi = 1.54p>0.05
FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS: 2010-2014
Tabla N° 02:
25
EFECTIVIDAD DE LA ESCALA DE LA FEDERACIÓN MUNDIAL DE
NEUROCIRUJANOS EL PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA HOSPITAL BELÉN
DE TRUJILLO PERIODO 2010 –2014:
ESCALA WFNS Mortalidad en HSA
TotalSi No
GRADOS 4 y 5 29 16 45
GRADOS 1, 2 y 3 3 38 41
Total 32 54 86
FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS: 2010-2014
Sensibilidad: 91% (IC 95%: 84% - 98%)
Especificidad: 71% (IC 95%: 67% - 86%)
Valor predictivo positivo: 65% (IC 95%: 62% - 73%)
Valor predictivo negativo: 93% (IC 95%: 88% - 99%)
Exactitud predictiva: 78% (IC 95%: 74% - 88%)
Grafico N° 01:
26
EFECTIVIDAD DE LA ESCALA DE LA FEDERACIÓN MUNDIAL DE
NEUROCIRUJANOS EL PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO
PERIODO 2010 –2014:
FALLECIDOS SOBREVIVIENTES0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ESCALA WFNS RIESGO ALTO
ESCALA WFNS RIESGO BAJO
En el grupo de HSA fallecidos, 91% pacientes presentaron grados de riesgo alto de la
escala WFNS; mientras que en el grupo de HSA sobrevivientes, 29% pacientes
presentaron grados de riesgo alto de la escala WFNS.
TABLA N° 03:
27
EFECTIVIDAD DE LA ESCALA DE HUNT Y HESS EN EL PRONÓSTICO DE
MORTALIDAD EN HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODO
2010 –2014:
ESCALA Hunt
y Hess
Mortalidad en HSA
TotalSi No
GRADOS 4 y 5 18 9 27
GRADOS 1, 2 y 3 14 45 59
Total 32 54 86
FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS: 2010-2014
Sensibilidad: 57% (IC 95%: 52% - 69%)
Especificidad: 83% (IC 95%: 78% - 89%)
Valor predictivo positivo: 67% (IC 95%: 61% - 71%)
Valor predictivo negativo: 76% (IC 95%: 72% - 84%)
Exactitud predictiva: 73% (IC 95%: 69% - 83%)
GRAFICO N° 02:
28
EFECTIVIDAD DE LA ESCALA DE HUNT Y HESS EN EL PRONÓSTICO DE
MORTALIDAD EN HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PERIODO
2010 –2014:
FALLECIDOS SOBREVIVIENTES0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ESCALA H y H RIESGO ALTO
ESCALA H y H RIESGO BAJO
En el grupo de HSA fallecidos, 57% pacientes presentaron grados de riesgo alto de la
escala Hunt y Hess; mientras que en el grupo de HSA sobrevivientes, 17% pacientes
presentaron grados de riesgo alto de la escala Hunt y Hess
29
TABLA N° 04:
COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LA ESCALA WFNS RESPECTO A
LA ESCALA HUNT Y HESS EN EL PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO PERIODO 2010 –2014:
PARÁMETRO ESCALA
WFNS Hunt y Hess
SENSIBILIDAD 91% 57%
ESPECIFICIDAD 71% 83%
VALOR PREDICTIVO POSITIVO 65% 67%
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 93% 76%
EXACTITUD PREDICTIVA 78% 73%
CHI CUADRADO 63.3 16.8
SIGNIFICANCIA (P) p=0.004 p=0.007
FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS: 2010-2014
V.DISCUSION:
30
En la presente investigación si bien fue un diseño de una sola población; la
totalidad de la muestra estudiada como correspondía fue dividida en 2 grupos según
el desenlace final siendo la proporción de pacientes como sigue: 32 pacientes con
hemorragia subaracnoidea aneurismática fallecidos y 54 sobrevivientes; en relación a
la valoración pronostica estuvo integrado por 2 escalas de valoración clínica aplicadas
de manera rutinaria en el contexto sanitario en donde se desarrolló el estudio;
respecto a la condición de supervivencia se determinó de manera sencilla observando
la evolución intrahospitalaria en el expediente clínico del paciente.
En la Tabla N° 1 observamos la distribución de ciertas variables
intervinientes en la presente investigación; en cuanto a edad encontramos
uniformidad con promedios (56.2 y 54.5 años) idénticos y rangos de valores
similares; en cuanto a la condición de género; en ambos grupos existió un predominio
del sexo femenino con porcentajes de 72% y 76% respectivamente; lo mismo en
cuanto a lugar de procedencia predomino el ámbito rural en ambos grupos con 88% y
85% en los fallecidos y sobrevivientes respectivamente; estas tendencias permiten
afirmar que ambos grupos presentaban homogeneidad condición de suma importancia
al realizar un estudio analítico y comparativo.
En la tabla N° 2 se realiza el análisis de la escala de la federación mundial
de neurocirujanos con valores de sensibilidad y valor predictivo negativo de 91% y
93%; siendo los valores de especificidad y valor predictivo positivo los más bajos con
71% y 65%; distribución que resulta uniforme con cifras que encuadran en la
expectativa requerida para una prueba de carácter pronostico por lo que se
consideraría de utilidad para su aplicación en la práctica clínica.
31
En relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la
serie de Sáez G, et al en Cuba en el 2012 quienes a través de una investigación
observacional analítica de corte transversal, retrospectivo y longitudinal en pacientes
con Hemorragia Subaracnoidea determinaron los indicadores predictivos de
mortalidad intrahospitalaria en 58 pacientes encontrando que los grados IV-V de la
escala de la federación mundial de neurocirujanos (p<0.05) ofreció una sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 61%, 83%, 77%, 69%
respectivamente.
En este caso el estudio en mención toma en cuenta una realidad poblacional
de características comunes a la nuestra por tratarse de un país centroamericano,
siendo una publicación reciente, que emplea una estrategia de análisis diferente a
través de un diseño transversal y considerando un tamaño muestral cercano al de
nuestra serie; verificando hallazgos comunes en cuanto a la especificidad alcanzada y
también respecto a su utilidad como elemento de valoración pronostica.
Resultan también de utilidad las conclusiones a las que llega Espinoza J, et al
en Trujillo en el 2008 quienes llevaron a cabo un estudio de pruebas diagnósticas
retrospectivo en 63 pacientes para precisar la utilidad pronostica de la escala de la
federación mundial de neurocirujanos en pacientes con hemorragia subaracnoidea;
encontrando para esta escala una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo
y negativo de 88%, 91%, 79% y 95% respecto a desenlace fatal; concluyendo en
reconocer su efectividad en el pronóstico.
En este caso el referente se considera de relevancia por tratarse de un contexto
poblacional idéntico al nuestro, si bien la investigación data de cierta antigüedad,
incluye a un número similar de individuos para el análisis y efectúa este a través del
32
mismo diseño observando cifras muy cercanas a la del perfil observado en nuestra
valoración en particular en lo relacionado a sensibilidad y valor predictivo negativo.
En la tabla N° 3 se distribuye a los pacientes según los hallazgos de la escala de
Hunt y Hess encontrando un incremento un deterioro en la sensibilidad y el valor
predictivo negativo con 57% y 76%; en tanto que se observa una discreta mejora de
la especificidad y valor predictivo positivo con 83% y 67% respectivamente,
respecto al punto de corte anterior; perfil que resulta más heterogéneo y con cifras
menos convincentes en cuanto a su utilidad como elemento pronóstico de mortalidad
En la tabla N° 4 se compara la efectividad alcanzada por cada escala;
observando mas alla del analisis realizado en cuanto a los valores descritos; la
exactitud predictiva que resulta tambien favorable para la escala de la federación
mundial de neurocirujanos respecto a la escala Hunt y Hess; ademas la intensidad de
la asociacion estadistica de cada escala con mortalidad, expresada por el valor del chi
cuadrado el cual temina de confirmar la mayor efectividad en la prediccion de
desenlace fatal para la Escala de la Federacion Mundial de Neurocirujanos.
Mostramos también las tendencias expresadas por Julien J, et al en
Norteamérica en el 2010 quienes precisaron la utilidad de la escala de la federación
mundial de neurocirujanos en la valoración pronostica de pacientes expuestos a
hemorragia subaracnoidea en relación a mortalidad intrahospitalaria en comparación
con la escala Hunt y Hess; por medio de un estudio de casos y controles siendo los
valores de sensibilidad , especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo de escala de la federación mundial de neurocirujanos: 73%, 56%, 49% y
97% y los valores de la escala Hunt y Hess fueron 53%, 92%, 45% y 93% 13.
33
En este caso el estudio hace mención a una población con características sanitarias
y sociodemográficas diferentes a la nuestra, siendo un análisis actualizado, resulta de
interés por cuanto compara el desempeño de las escalas incluidas en nuestra
valoración y al margen de las coincidencias respecto a algunas cifras en cada perfil;
destaca la tendencia global en la que se reconoce la ventaja de escala de la federación
mundial de neurocirujanos en cuanto a la capacidad pronostica del desenlace de
interés; lo que resulta coincidente con nuestros hallazgos.
Interesa hacer referencia a las conclusiones que muestran Lucas L en Ecuador,
en el 2011 quienes compararon las escala de la federación mundial de
neurocirujanos y la escala Hunt y Hess en la valoración del pronóstico en pacientes
con hemorragia subaracnoidea aneurismática por medio de un diseño de pruebas
diagnósticas en 20 pacientes encontrando que los valores de sensibilidad ,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la escala de la
federación mundial de neurocirujanos fueron: 80%, 67%, 46% y 91%
respectivamente y los valores de la escala Hunt y Hess fueron 60%, 71%, 39% y 85%
respectivamente15.
En este caso el estudio en mención se corresponde con una realidad poblacional
con elementos comunes a los nuestros, por tratarse de un país sudamericano, siendo
un estudio reciente y que compromete un número menor de individuos; plantea un
análisis comparativo entre las 2 escalas de mayor unos en la valoración pronostica de
estos pacientes reconociendo la superioridad de la escala de la federación mundial de
neurocirujanos respecto a la escala Hunt y Hess lo cual es reiterativo en nuestro
análisis por las cifras obtenidas y por la significancia expresada.
34
VI .CONCLUSIONES
1.- La escala de la federación mundial de neurocirujanos presentó una sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 91%, 71%, 65%, y 93% en el
pronóstico de mortalidad en hemorragia subaracnoidea aneurismática.
2.- La escala Hunt y Hess presentó una sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo de 57%, 83%, 67%, y 76% en el pronóstico de mortalidad en
hemorragia subaracnoidea aneurismática.
3.-La escala de la federación mundial de neurocirujanos presentó mayor efectividad
que la escala Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en hemorragia
subaracnoidea aneurismática.
4.-No se encontraron diferencias significativas en relación a edad, sexo o procedencia
ente ambos grupos de estudio.
35
VII.RECOMENDACIONES
1.- Estudios prospectivos y con una muestra de mayor tamaño debieran realizarse con
la finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente investigación
respecto a las escalas valoradas como predictor de mortalidad en hemorragia
subaracnoidea aneurismática.
2.-La escala de la federación mundial de neurocirujanos se constituye en un examen
auxiliar de sencilla determinación y acceso para la práctica clínica diaria de la
mayoría de centros hospitalarios de nuestro medio y tomando en cuenta el valor
predictor con significancia estadística encontrado en el presente estudio debiera
usarse como elemento clínico inicial de pronostico en los pacientes con hemorragia
subaracnoidea aneurismática respecto al pronóstico de evolución desfavorable.
36
VIII.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care Society's
Multidisciplinary Consensus Conference. NeurocritCare (2011) 15:211-240 .
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3.-Castro HR, Porcado LS. Factores de mal pronóstico en la hemorragia
subaracnoidea aneurismática en la unidad de terapia intensiva. Arch Neurocien Mex.
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7.-Rosengart AJ, Schultheiss KE, Tolentino J, Macdonald RL. Los factores
pronósticos de los resultados en pacientes con hemorragia subaracnoidea por
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subaracnoidea por ruptura de aneurisma. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int
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subaracnoidea. Rev Cub Med Int Emerg 2011;10(1).
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hemorrhage grading scale in 1532 consecutive patients. Neurosurgery 63:204–211,
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Neurocirugia como factor predictor de mortalidad en pacientes adultos con
Hemorragia subaracnoidea no traumatica. Tesis. 2008. Universidad Nacional de
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Rankin Scale with an ordinal prediction model in patients with aneurysmal
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16.-Lucas L. Diagnóstico, pronóstico y complicaciones de la hemorragia
subaracnoidea en los pacientes de 20 a 80 años de edad ingresados en la Unidad de
Cuidados Intensivos en el periodo 2010 a 2011. Universidad Laica de Manabi. Tesis.
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17- Degos V, Apfel C, Sanchez P. An Admission Bioclinical Score to Predict 1-Year
Outcomes in Patients Undergoing Aneurysm Coiling. Stroke. 2012;43:1253-1259.
18.-Wang Y, Lin Y, Chuang M. Predictors and outcomes of shunt-dependent
hydrocephalus in patients with aneurysmal sub-arachnoid hemorrhage. BMC Surgery
2012, 12:12.
39
19.-Sáez G, Mederos A, García M. Hemorragia subaracnoidea: indicadores
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Int Emerg 2011;10(1) 1981-2008.
20.-Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New York:
Springer-Verlag publishers; 2011.p78.
21.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18
Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29
Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica
Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong
Kong, septiembre de 2010.
22.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú: 20 de
julio de 2011.
40
IX.ANEXOS:
41
ANEXO 1
Efectividad de la escala de la federación mundial de neurocirujanos comparada con la
escala de Hunt y Hess en el pronóstico de mortalidad en hemorragia subaracnoidea
aneurismática en el Hospital Belén de Trujillo 2010 -2014.
PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
Fecha……………………………………… Nº…………………………
I. DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica: _______________
1.2. Edad: _______
1.3. Sexo: _____________
1.4. Procedencia:________________
II. DATOS DE VARIABLE DEPENDIENTE:
Puntaje de la federación mundial de neurocirujanos: ____________
Grado de la escala:_____________________________________
Puntaje de la escala de Hunt y Hess: _______________________
Grado de la escala:_____________________________________
III. DATOS DE VARIABLE INDEPENDIENTE:
Mortalidad intrahospitalaria: Si ( ) No ( )
42
ANEXO 2
ESCALA DE LA FEDERACIÓN MUNDIAL DE NEUROCIRUJANOS
Grado ECG FOCALIDADI 15 AusenteII 13-14 AusenteIII 13.14 PresenteIV 7-12 Presente o ausenteV 3-6 Presente o ausente
43
ANEXO 3
ESCALA DE COMA DE GLAS GOW
Apertura Ocular Espontanea 4 Al estímulo verbal 3 Al dolor 2 Ninguna 1Respuesta Motora Obedece ordenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal(retirada) 4 Flexión anormal(decorticacion) 3 Extensión hipertónica(descerebración) 2 Ninguna 1Respuesta Verbal Orientado 5 Conversando confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ninguna 1
44
ANEXO 4
ESCALA DE HUNT Y HESS
45
GRADOS CRITERIOS HUNT Y HESS
I Asintomático cefalea y rigidez de nuca leve
II Cefalea moderado a grave, rigidez de nuca, sin déficit
neurológico
III Somnolencia o confusión , déficit neurológico leve
IV Estupor , hemiparesia moderado a grave
V Coma, rigidez de descerebración, aspecto moribundo.
