INSTRUMEN AKREDITASI

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

(LKSA PANTI)

BADAN AKREDITASILEMBAGA DI BIDANG

KESEJAHTERAAN SOSIAL

1

BADAN AKREDITASILEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

WismaTanah AirJl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.

Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341Email : sekretariat.balks@gmail.com

IDENTITAS BORANGLEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

1. Nama Ketua/Kepala LKSA

2. Nama Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA)

3. Alamat :Jalan (RT/RW)

4. Desa/Kelurahan

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7 Provinsi

8. Nomor Telepon

9 Homepages dan E-mail

10 No/SK Pendirian/Kemensos RI

11. No/Akte Notaris

12. No/SK kemenham RI **)

13. No. SK/ dan tanggal Terdaftar di Dinas Sosial **)

14. No. SK/ dan tanggal Ijin Opersional Dinas Sosial**)

15. Tanggal dimulai pelayanan

16. No. rekening Bank**)

17. No. NPWP**)

18. Visi Lembaga

19. Misi Lembaga

*) Lingkari yang sesuai **) Lampirkan fotokopi terakhir

2

FORM A

INSTRUMEN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

Nama LKSA : ......................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

PETUNJUK :1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu

lembaga dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang diperlukan dalam proses akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian kondisi pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA).

2. Standar pelayanan Lembaga (BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS) terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu standar program, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana, sumber daya manusia, proses pelayanan, dan hasil pelayanan.

3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan cara memilih salah satu jawaban ( Ya atau Tidak ) dengan memberikan tanda centang ( √ ).

LEMBAR

INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LKSA

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

A. Peran LKSA

1. LKSA mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan bagi anak yang membutuhkan pengasuhan alternatif.

3

No. Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA hanya mengasuh anak di dalam LKSA Data anak di

dalam LKSA2 Anak di LKSA sebagian besar masih memiliki orang

tua/keluargaData keluarga anak

3 Jumlah anak di dalam LKSA lebih banyak dari pada anak yang mendapat pelayanan dalam keluarga

4 LKSA memberi pelayanan anak dalam keluarga Data anak di luar LKSA

2. Penempatan anak di LKSA merupakan pilihan terakhir.

B. Respon yang Tepat3. Jika isu yang dihadapi keluarga adalah pengasuhan, maka LKSA memberikan penguatan

kepada keluarga (parenting skills)

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

1 LKSA menerima anak dari keluarga yang kurang harmonis

2 LKSA memberikan penguatan pengasuhan (parenting skill) bagi orang tua yang anaknya tinggal di dalam LKSA

Laporan dan data keluarga yang sudah mendapat penguatan

3 LKSA melakukan penguatan pengasuhan (parenting skill) pada keluarga yang anaknya tinggal bersama keluarga

Laporan dan data keluarga dan anak yang sudah mendapat penguatan

4 LKSA menerima anak yang orang tuanya utuh dan sehat secara fisik dan mental

4. Jika isu utama yang dihadapi anak adalah masalah perlindungan khusus (penelantaran, keke-rasan atau eksploitasi), maka LKSA segera memberi respon penyelamatan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA melayani anak yang membutuhkan

perlindungan khusus (korban kekerasan/ penelantaran)Data anak yang dilayani

2 LKSA melakukan asesmen terhadap anak yang membutuhkan perlindungan khusus.

Hasil asesmen

3 LKSA melakukan rujukan kepada lembaga lain bagi anak yang membutuhkan perlindungan khusus dan tidak mampu ditangani oleh LKSA

Laporan dan data anak yang di rujuk

4 LKSA memiliki kerja sama dengan pihak lain yang menangani anak yang membutuhkan perlindungan khusus

Bukti kerja sama

5. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah masalah ekonomi, maka LKSA memberikan dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di keluarga.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA menerima anak di LKSA karena orangtuanya

tidak mampu secara ekonomi

4

No. Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Anak yang datang ke LKSA langsung diterima menjadi

anak asuh Form asesmen

2 Penempatan anak di LKSA berdasarkan asesmen 3 LKSA melakukan penelusuran keluarga4 LKSA menerima anak yang masih memiliki orang

tua/keluarga besar/kerabat yang secara fisik dan mental masih sanggup mengasuh

2 LKSA memberikan bantuan modal usaha bagi orang tua/keluarga anak

Laporan dan data keluarga yang mendapat bantuan modal usaha

3 LKSA memberikan lapangan pekerjaan bagi orang tua/keluraga anak

Laporan dan data keluarga yang mendapat bantuan lapangan pekerjaan

4 LKSA memberikan dukungan ekonomi dengan anak tetap diasuh keluarganya.

Laporan dan data keluarga dan anak yang mendapat bantuan ekonomi

6. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah pendidikan, maka LKSA memberi dukungan pendidikan anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan keluarganya.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA menerima anak di dalam LKSA karena alasan

pendidikan.

2 LKSA bekerja sama dengan lembaga pendidikan untuk kepentingan sekolah anak

3LKSA memberikan bantuan pendidikan pada anak dengan anak tetap diasuh di keluarganya

Laporan dan data bantuan pendidikan bagi anak yang diasuh dalam keluarga

4 LKSA melakukan asesmen kebutuhan pendidikan anak

C. Pelayanan Pengasuhan oleh LKSA / Dukungan dalam Keluarga7. LKSA perlu melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya untuk

mempersiapkan anak kembali ke keluarga.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki kegiatan untuk mempersiapkan anak

kembali ke keluarganya. Laporan kegiatan

2 LKSA mempersiapkan anak untuk kembali ke keluarganya Laporan kegiatan

3 LKSA mempersiapkan keluarga agar bisa menerima dan mengasuh kembali anaknya Laporan kegiatan

4 LKSA mempertahankan anak untuk tetap tinggal di LKSA

8. Pengalihan pengasuhan anak pada keluarga asuh, wali, atau keluarga angkat harus dilakukan oleh Dinsos/Instansi Sosial.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA pernah mengalihkan pengasuhan anak pada

keluarga penggantiLaporan dan Data anak dan keluarga pengganti

2 LKSA memiliki daftar keluarga pengganti yang akan mengasuh anak selain keluarga inti

Daftar keluarga pengganti

5

3 Pengalihan pengasuhan yang dilakukan LKSA sudah melibatkan Dinas Sosial

Surat rekomendasi pengalihan pengasuhan dari Dinsos

4 LKSA memiliki prosedur pengalihan pengasuhan SOP

D. Pelayanan Pengasuhan Berbasis LKSA

9. LKSA harus berperan sebagai pengganti orang tua bagi anak-anak yang ditempatkan di LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA berperan sebagai pembina2 LKSA memiliki pengasuh Data pengasuh3 Pengasuh tinggal di LKSA4 Pengasuh LKSA tinggal 24 jam bersama anak Laporan kegiatan

pengasuh

E. Martabat Anak sebagai Manusia

10. Setiap anak harus dihargai martabatnya sebagai manusia.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Pengurus LKSA suka memarahi anak di depan umum 2 Pengurus LKSA memberi sebutan negatif pada anak 3 Pengurus LKSA sering memuji anak 4 Pengurus LKSA menunjukkan perhatian ketika anak

berbicara

11. LKSA harus menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi, berdasarkan jenis kelamin, status sosial, etnis, budaya, agama, atau kecacatan, baik dari orang dewasa maupun antar anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memberi kesempatan lebih banyak untuk belajar

kepada anak laki-laki

2 Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi anak-anak yang memeluk agama mayoritas

3 LKSA memperlakukan anak secara sama pada anak SD, SMP, dan SMA

4 LKSA hanya menerima anak dari golongan suku tertentu

F. Perlindungan Anak

12. LKSA melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun termasuk untuk penegakkan disiplin.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Pengurus LKSA memarahi dan memberi hukuman

fisik pada anak yang dianggap nakal

6

2 LKSA melarang pengurus memberikan hukuman fisik pada anak

3 LKSA memberi peringatan pada pengurus yang galak pada anak

4 LKSA memulangkan anak yang dianggap nakal

G. Perkembangan Anak

13. Anak perlu memperoleh tanggung jawab sesuai kematangan usia mereka, sehingga diakui kapasitasnya untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam pembuatan keputusan.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Anak SMA, memegang tabungannya sendiri 2 Anak SD dan SMP memegang buku tabungan sendiri 3 Anak SD diberi kebebasan mengatur jadwal kegiatannya

sehari-hari

4 Anak SMP dan SMA diberi kebebasan mengatur jadwalnya sendiri dengan bimbingan dari pengurus LKSA

H. Identitas Anak

14. LKSA harus memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas, termasuk akte kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Seluruh anak di LKSA memiliki akte kenal

lahir/kelahiranLembar akte kelahiran anak/akte kenal lahir, atau sedang dalam proses

2 LKSA mencantumkan nama pengurus sebagai pengganti nama orang tua dalam akte kelahiran anak yang tidak memenuhi persyaratan administrative

3 Anak yang tidak memenuhi syarat administrasi aktenya tidak diurus

4 Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki KTP Lembar KTP anak

15. LKSA dilarang mengganti identitas asal anak, termasuk nama, agama dan etnis.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA mengganti nama anak apabila dianggap kurang cocok 2 LKSA merubah agama anak sesuai dengan yang

dikehendaki LKSA

3 Anak di LKSA hanya boleh berbicara dalam bahasa Indonesia

4 LKSA melarang anak berbicara dalam bahasa daerah

I. Relasi Anak16. LKSA harus memfasilitasi relasi antara anak yang tinggal di dalam dengan orang

tua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak7

1 LKSA melarang anak bertemu dengan orang tua/keluarganya

2 LKSA melarang anak membawa temannya dari luar ke LKSA

3 LKSA melarang anak bermain dengan anak-anak di luar LKSA

4 LKSA memperbolehkan orang tua/keluarga menjenguk anaknya di LKSA

17. LKSA harus memfasilitasi komunikasi antara anak dengan pengasuh/pengurus dan antar anak di dalam LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA melarang anak laki-laki bertemu dengan anak

perempuan

2 LKSA melarang anak berpacaran 3 Pengasuh menerima curhatan masalah pribadi anak

4 LKSA menyediakan jadwal pertemuan rutin antara pengurus dengan anak

J. Partisipasi Anak

18. Keputusan yang diambil oleh LKSA, baik yang terkait dengan kehidupan sehari-hari anak harus mencerminkan suara, ide & pendapat anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Peraturan yang ada di LKSA dirumuskan oleh anak

dengan dampingan orang dewasa

2 Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan menu makan

3 Anak boleh memilih dan menentukan sekolah yang diminatinya

4 Anak SMP dan SMA diperkenankan membeli pakaian sendiri

K. Makanan dan Pakaian19. Anak harus mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh kembang

anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Anak makan sehari 3 kali Daftar menu makan2 Setiap hari anak mengkonsumsi buah

3 LKSA menyediakan snack sebagai makanan tambahan anak

4 Anak yang sakit diberi makanan khusus

20. LKSA harus memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari segi jumlah, fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

8

Ya Tidak1 Anak memiliki pakaian untuk main2 Anak memiliki pakaian untuk tidur3 Anak memiliki pakaian untuk beribadah4 Anak memiliki pakaian untuk sekolah

L. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan

21. LKSA harus mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, non formal dan informal sesuai perkembangan usia, minat, dan rencana pengasuhan mereka selama di LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Seluruh anak di LKSA bersekolah Data anak sekolah 2 Sekolah anak ditentukan oleh LKSA 3 LKSA memaksa seluruh anak untuk sekolah formal 4 Anak yang tidak sekolah formal boleh memilih

pendidikan non formalData anak ikut pada pendidikan non formal

22. LKSA harus mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan dalam kegiatan sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian ijin, fleksibilitas waktu dan dukungan dana.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA mendukung anak ikut kegiatan ekstrakurikuler Data anak yang ikut

kegiatan ekstrakurikuler

2 LKSA melarang anak untuk menjadi anggota organisasi di sekolah dan lingkungan sosialnya

3 LKSA mendukung anak memiliki kelompok belajar 4 Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya

23. Anak harus segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat gejala-gejala yang menunjukkan bahwa anak sakit.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki kotak P3K

2 Anak sakit diperiksakan ke rumah sakit/puskesmas/dokter

3 Anak di LKSA memiliki jaminan kesehatan 4 LKSA mengembalikan anak sakit ke orang tuanya

M. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak

24. LKSA menjaga privasi anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Pengurus LKSA membiasakan diri mengetuk pintu

sebelum masuk kamar anak

9

2 Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar anak perempuan dan sebaliknya

3 LKSA menyimpan dokumen anak secara rahasia. Dokumen dalam lemari terkunci

4 LKSA membuka informasi tentang anak kepada setiap orang yang ingin mengetahuinya

25. LKSA menyediakan perlengkapan pribadi anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA menyediakan perlengkapan mandi setiap anak 2 LKSA menyediakan perlengkapan makan setiap anak 3 LKSA menyediakan lemari pakaian untuk setiap anak

4 LKSA sering melakukan razia terhadap kepemilikan anak

N. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di LKSA

26. Anak dilarang dipekerjakan dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentuk-bentuk pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan, keselamatan, atau moral anak).

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA menyuruh anak mengedarkan proposal

mencari dana untuk kelangsungan pelayanan di LKSA.

2 Anak mencucikan pakaian pengurus/ pengasuh LKSA. 3 Anak memiliki jadwal piket dengan bimbingan orang

dewasa.Daftar piket dan pembimbingnya

4 Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya sendiri

O. Aturan, Disiplin, dan Sanksi

27. Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki aturan tertulis 2 Aturan difahami oleh seluruh anak3 Aturan difahami oleh pengurus 4 Aturan di LKSA disusun bersama antara anak dengan

pengurusAturan tertulis

II. STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHANA. Rujukan

28. LKSA harus bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang membutuhkan asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan atau rekruitmen anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA secara pro aktif mencari anak untuk

ditempatkan di LKSA

2 LKSA menerima anak yang dirujuk Dinas Sosial ke

10

LKSA3 LKSA langsung menerima anak yang diantar orang

tuanya secara langsung

4 LKSA langsung menerima anak yang datang sendiri

B. Asesmen 29. LKSA perlu melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang dirujuk ke LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA melakukan asesmen kepada anak yang dirujuk Data hasil asesmen2 LKSA melakukan asesmen kepada keluarga anak Data hasil asesmen3 LKSA memiliki form asesmen Form asesmen4 Hasil asesmen dimanfaatkan untuk ketetapan

penempatan anak Laporan sosial anak

30. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS Panti yang sudah mendapat pelatihan.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Anak yang datang ke LKSA langsung diterima tanpa

melalui asesmen

2 Asesmen dilakukan oleh TKS LKSA yang sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar

Laporan asesmen

3 Asesmen dilakukan oleh pekerja social 4 Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang menerima

anak, saat dia datang

31. LKSA harus melakukan reasesmen kepada anak dan keluarganya yang sudah tinggal di LKSA untuk memetakan kemungkinan reunifikasi

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA melakukan reasesmen kepada anak yang sudah

tinggal di LKSALaporan reasesmen

2 LKSA melakukan reasesmen kepada keluarganya Laporan reasesmen3 LKSA memiliki data anak untuk direunifikasi Data anak yang akan

reunifikasi4 LKSA memiliki Form reasesmen Form reasesmen

C. Perencanaan32. LKSA harus menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam keluarga maupun

di pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek, maupun jangka panjang.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki rencana pengasuhan untuk setiap anak Rencana tertulis2 LKSA memiliki rencana pengasuhan darurat Rencana Tertulis3 LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka pendek Rencana Tertulis4 LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka panjang Rencana Tertulis

D. Implementasi Rencana Pengasuhan

11

33. Pengasuhan dalam LKSA hanya bersifat sementara sambil menunggu pengasuhan jangka panjang berbasis keluarga.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Pengasuhan di LKSA berlangsung sampai anak lulus

SLTA.

2 LKSA memiliki data calon keluarga asuh 3 LKSA segera mengembalikan anak kepada

keluarganya, apabila keluarga tersebut dianggap sudah siap mengasuh anaknya

4 LKSA mengalihkan pengasuhan kepada keluarga asuh yang dinilai tepat

Berita acara pengalihan pengasuhan

34. Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui dukungan pengasuhan dalam keluarga; keluarga pengganti, dan di LKSA apabila anak terpaksa ditempatkan di LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memberikan dukungan pengasuhan untuk anak

yang ada di kelurga besar Data anak yang

mendapat dukungan2 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi anak

yang berada di keluarga inti.

3 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi anak yang berada di keluarga asuh

4 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi anak yang ada di keluarga angkat

35. Dukungan kepada keluarga dapat dilakukan melalui dukungan penguatan pengasuhan, psikososial, ekonomi, serta menciptakan akses dan rujukan terhadap berbagai sumber dukungan yang tersedia untuk keluarga rentan.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA melakukan penguatan pengasuhan (TEPAK)

kepada keluarga anak Data keluarga yang

mendapat bantuan2 LKSA memberikan bantuan ekonomi kepada keluarga 3 LKSA memberikan konseling kepada keluarga yang

membutuhkan

4 LKSA membuka akses layanan kepada keluarga sesuai dengan kebutuhannya

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan36. Pemenuhan kebutuhan anak terhadap pengasuhan harus selalu dimonitor dan dievaluasi

secara reguler agar anak tetap mendapatkan pengasuhan yang optimal.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Pelayanan pengasuhan pada anak dievaluasi Laporan evaluasi2 Evaluasi dengan menggunakan instrument Instrumen moneva

12

3 Evaluasidilakukan secara terjadwal 4 Hasil evaluasi ditindaklanjuti

37. LKSA harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan mendapatkan solusi pengasuhan yang permanen.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA menghentikan pelayanan setelah anak lulus

SLTA

2 LKSA menghentikan pelayanan ketika anak melanggar aturan

3 LKSA menghentikan pelayanan, ketika anak melarikan diri

4 LKSA menghentikan pelayanan ketika anak sudah mendapatkan solusi pengasuhan yang tepat

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

38. LKSA yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat ijin operasional dari Dinas Sosial

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA terdaftar di Dinas Sosial Bukti izin2 LKSA masa izinnya sudah kadaluarsa 3 LKSA memiliki izin operasional Dinas Sosial 4 LKSA memperpanjang izin operasonal

39. LKSA harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan kompetensi staf.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memberi gaji bulanan Daftar gaji staf2 LKSA menyediakan fasilitas kerja 3 LKSA melibatkan pengurus dalam pelatihan 4 LKSA merencanakan karir pengurus

40. LKSA harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau donatur lainnya.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki usaha sendiri 2 LKSA memiliki donatur tetap 3 LKSA menggantungkan pendanaan dari pemerintah 4 LKSA menggantungkan pendanaan dari donator

41. LKSA harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

13

Ya Tidak1 LKSA bermitra dengan pemerintah Lembar MoU2 LKSA bermitra dengan perusahaan 3 LKSA bermitra dengan layanan kesehatan 4 LKSA bermitra dengan lembaga pendidikan

42. LKSA harus memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki data base anak Data base tercetak2 LKSA memiliki data base staf 3 LKSA memiliki data base pelayanan 4 Data base selalu diperbaharui

43. LKSA harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan pengasuhan, baik yang dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKSA, serta menjamin kerahasiaan semua dokumen kecuali untuk kepentingan terbaik anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA membuat pencatatan pelayanan Dokumen pencatatan2 LKSA mendokumentasikan pencatatan 3 Semua orang boleh membuka dokumen LKSA 4 LKSA memiliki pencatatan yang lengkap

44. LKSA harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki visi, misi, dan tujuan Pernyataan tertulis

visi, misi, dan tujuan 2 LKSA mereview visi, misi, dan tujuan 3 Visi, misi dan tujuan LKSA dipasang di tempat

strategis di lingkungan LKSATerpampangnya visi, misi, dan tujuan pelayanan LKSA

4 Pengurus LKSA memahami visi, misi dan tujuan

45. LKSA harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa dipertanggungjawabkan secara transparan.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki catatan keuangan Catatan keuangan2 LKSA membuat laporan keuangan secara periodik Laporan keuangan3 Laporan dibuat untuk Donatur 4 Laporan dibuat untuk Dinas Sosial

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA46. LKSA harus memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi LKSA, serta berada di

tengah-tengah masyarakat.14

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki bangunan permanen 2 LKSA memiliki bangunan dengan status milik

pribadi LKSA. Surat kepemilikan

3 LKSA berada di tengah-tengah masyarakat4 LKSA mudah menjangkau pelayanan yang dibutuhkan

anak (pendidikan, kesehatan)

47. LKSA memiliki sarana prasarana perkantoran yang memadai.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki ruangan kantor 2 LKSA memiliki ruang pertemuan 3 LKSA memiliki ruang dapur4 LKSA memiliki kendaraan untuk operasional

48. LKSA harus menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi anak, seperti kamar tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-laki dan perempuan

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan terpisah 2 Kamar mandi/toilet anak laki-laki dan perempuan

terpisah

3 Kamar tidur anak memiliki pintu dan kunci4 Setiap anak memiliki tempat tidur sendiri

49. LKSA harus menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan sesuai jumlah anak, tempat ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak, dan sarana olah raga.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki ruang makan 2 LKSA memiliki ruang belajar 3 LKSA memiliki sarana ibadah 4 LKSA memiliki sarana olah raga

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA50. LKSA harus menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk

mengoptimalkan pengasuhan.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Rasio pengasuh dengan anak 10 : 1 2 Pengasuh merangkap tugas yang lain 3 Pengasuh tinggal di LKSA 4 Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan pengasuh

15

perempuan untuk anak perempuan

51. LKSA menyediakan staf / pengurus LKSA yang mencukupi dari segi jumlah dan kompetensi.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA memiliki pimpinan LKSA 2 LKSA memiliki kepengurusan yang lain seperti

bendahara, seketaris

3 LKSA memiliki struktur oragnisasi 4 LKSA memiliki uraian tugas untuk setiap pengurus

yang ada

52. LKSA harus memiliki Pekerja sosial profesional yang mendukung pelayanan dan penga-suhan yang dilakukan oleh LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 LKSA didampingi pekerja sosial profesional File Pekerja Sosial2 LKSA memiliki TKS yang sudah dilatih pekerjaan

sosial dasar File TKS

3 TKS disupervisi pekerja social 4 LKSA memiliki TKS yang belum dilatih pekerjaan

sosial dasar

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN 53. LKSA telah menunjukkan hasil pelayanan dukungan pengasuhan pada keluarga,

dalam dua tahun terakhir.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5 orang Berita acara

reunifikasi2 Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga) lebih

dari 5 % dari jumlah anak yang ada di LKSA Daftar Keluarga

3 Keluarga yang mendapat dukungan pengasuhan (parenting/TEPAK) lebih dari 5 keluarga

Daftar keluarga

4 Jumlah anak yang di luar panti/ keluarga mendapat dukungan pendidikan lebih dari 5 orang

Daftar anak

54. LKSA telah menunjukkan hasil pelayanan berbasis LKSA dalam dua tahun terakhir.

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Anak yang belum memiliki identitas diri kurang dan

sama dengan 5 % Daftar anak memiliki

akte dan KTP2 Lebih dari 75 % anak terhindar dari kekerasan 3 Lebih dari 10 % anak yang ditempatkan di LKSA

mendapatkan rekomendasi dari Dinas SosialRekomendasi Dinsos

4 LKSA memiliki dokumen anak/keluarga /staf/pelayanan

File/dokumen

55. LKSA telah menunjukkan perubahan sarana dan prasarana, dalam dua tahun terakhir.

16

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1 Ruang kantor 2 Ruang makan 3 Ruang belajar 4 Ruang ibadah

17