LAPORAN KASUS

VERTIGO CERVICOGENIC

Disusun Oleh:

Fadhli Dzil Ikram 1820221075

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

TAHUN 2019

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Telah dipresentasikan dan disetujui laporan kasus yang berjudul

Vertigo Cervicogenic

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit

Saraf di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Fadhli Dzil Ikram 1820221075

Telah disetujui

Ambarawa, September 2019

Mengetahui,

Dokter Pembimbing

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc

ii

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Umur : 69 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Wawar Lor 10/4 Bedono, Jambu

No CM : 177xxx-20xx

Tanggal masuk RS : 11 September 2019 pukul 14.00

B. ANAMNESIS

Anamnesa diperoleh dari autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 13 September

2019, pukul 13.00 di bangsal Asoka RSUD Ambarawa.

1. Keluhan Utama

Pusing berputar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh lehernya terasa

kencang dan kaku. Rasa kencang dan kaku pada leher muncul tiba-tiba, dirasakan terus

menerus dan tidak dipengaruhi oleh kegiatan, namun pasien merasa terganggu kegiatan

sehari-harinya karena tidak nyaman. Pasien sempat mencoba mengurangi keluhannya

dengan menggunakan koyo pada leher namun tidak membaik. Pada hari Rabu 11

September 2019 sekitar pukul 10.00 pasien merasa pusing berputar yang muncul tiba-

tiba ketika pasien sedang melakukan pekerjaannya sebagai tukang batu, keluhan muncul

tiba-tiba dan semakin memberat hingga terasa seperti melayang dan membuat pasien

terjatuh. Setelah terjatuh, pasien mengeluh masih terasa pusing seperti melayang, tidak

sanggup berdiri lama dan membuka mata, karena semakin memperberat rasa pusing

1

berputar dan membuat pasien merasa mual. Hingga akhirnya setelah pasien terjatuh,

pasien sempat muntah 1x, berisi cairan dan sisa makanan.

Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa menggunakan kendaraan

pribadi, selama diperjalanan pasien hanya dapat menutup mata karena merasa pusing

berputar dan mual semakin berat, perasaan pusing berputar berlangsung sekitar 25 menit

dari awal muncul hingga pasien dapat terapi awal di igd. Keluhan tidak dipengaruhi oleh

perubahan posisi. Pasien juga sempat muntah 1x berisi cairan dan sisa makanan

diperjalanan menuju IGD.

Selama dilakukan pemeriksaan di IGD pasien mengatakan tidak kuat membuka mata,

dan keluhan semakin memburuk ketika melihat cahaya lampu IGD yang terang, pasien

juga sempat muntah 1x di IGD sebelum diberi terapi awal dari IGD. Kemudian pasien

dirawat di ruang Asoka.

Saat ini pasien menyangkal memiliki keluhan pandangan kabur ataupun pandangan

ganda, tidak memiliki keluhan nyeri atau gangguan pendengaran pada telinganya, tidak

memiliki keluhan sakit gigi ataupun gigi berlubang namun sudah banyak gigi pasien

yang tanggal.

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : terakhir kambuh 4 tahun lalu

Pasien mengakui pernah merasakan keluhan serupa berupa rasa pusing berputar

yang muncul tiba-tiba sekitar 4 tahun yang lalu. Keluhan tersebut diawali dengan

rasa kaku pada leher dan pada saat itu pasien mengatakan bahwa ia sedang

mengalami sakit gigi yang sudah berlangsung sekitar 1 minggu sebelumnya.

Keluhan pusing berputar 4 tahun yang lalu, berlangsung terus menerus, namun

pasien tidak ingat apakah saat itu sempat mual muntah atau tidak. Pasien tidak

memeriksakan gigi nya ke dokter gigi, karena pasien mengaku takut ke dokter gigi.

Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter di Klinik Pratama dan didiagnosa

Vertigo. Pasien sempat menjalani pengobatan namun tidak ingat nama obat yang

dulu diminum, dan kontrol sekitar 2x di klinik tersebut, namun karena sudah merasa

tidak ada keluhan lagi, pasien sudah tidak pernah meminum obat dan tidak pernah

kontrol kembali.

2

b. Riwayat trauma : disangkal

c. Riwayat sakit leher : sejak 1 minggu terakhir

d. Riwayat stroke : disangkal

e. Riwayat sakit jantung : disangkal

f. Riwayat tekanan darah tinggi : diakui

g. Riwayat DM : disangkal

h. Riwayat sakit telinga : disangkal

i. Riwayat sakit gigi : diakui memiliki riwayat gigi berlubang,

namun tidak berobat

j. Riwayat sinusitis : disangkal

k. Riwayat sakit maag : disangkal

l. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

m. Riwayat gangguan psikiatri : disangkal

n. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

a) Riwaat keluhan serupa : disangkal

b) Riwayat stroke : disangkal

c) Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

d) Riwayat DM : disangkal

e) Riwayat sakit jantung : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik yang memproduksi batu bata, istri pasien

seorang ibu rumah tangga, memilik 2 orang anak dan keduanya sudah memiliki

keluarga masing-masing dan tinggal dekat dengan rumah pasien, pasien tinggal dirumah

hanya berdua dengan istrinya, Pasien tinggal di lingkungan perkampungan yang padat

penduduk. Pasien menyangkal pernah minum minuman keras namun pasien sering

mengkonsumsi rokok dan kopi. Pasien jarang olahraga.

C. ANAMNESIS SISTEM

1. Sistem cerebrospinal : pusing berputar

3

2. Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan

3. Sistem repiratorius : tidak ada keluhan

4. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+)

5. Sistem odontology : tidak ada keluhan

6. Sistem neuromuskula : leher kaku

7. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

8. Sistem indera : tidak ada keluhan

9. Sistem integument : tidak ada keluhan

D. RESUME PASIEN

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. Pasien laki-laki berusia 69 tahun datang ke

IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing berputar, yang muncul tiba-tiba saat pasien

sedang bekerja dan diawali dengan rasa kencang dan kaku pada leher sejak 1 minggu

SMRS. Rasa pusing berputar berlangsung terus-menerus selama sekitar 25 menit, dan

semakin memberat hingga pasien mual dan muntah 3x (1x saat keluhan pusing berputar

pertama muncul, 1x diperjalanan menuju IGD dan 1x di IGD), tidak sanggup berdiri lama

dan tidak sanggup membuka mata. Keluhan baru membaik ketika mendapat terapi awal di

IGD. Keluhan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi.

E. DISKUSI PERTAMA

Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan pusing berputar seakan

badannya terasa melayang. Pusing berputar merupakan gejala khas dari Vertigo,

pengertian vertigo adalah sensai gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar)

tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan

yang berputar. Kondisi ini merupakan gejala yang menandakan adanya gangguan pada

sistem vestibuler atau non vestibuler. Pada vertigo vestibuler, keluhan yang muncul adalah

rasa berputar, serangan episodik, adanya mual, muntah, dicetuskan oleh gerakan kepala.

Sedangkan pada vertigo non-vestibuler keluhan yang timbul yaitu rasa melayang, hilang

keseimbangan, serangan bersfiat kontinyu, keluhan mal muntah tidak ada, dicetuskan oleh

gerakan objek visual dan dapat dicetuskan oleh situasi ramai.

4

Pada pasien ini keluhan pusing berputarnya muncul secara tiba-tiba untuk pertama

kalinya sejak 4 tahun yang lalu. Bersifat kontinyu, tidak di pengaruhi oleh adanya perubahan

posisi, teradapat keluhan mual dan muntah. Keluhan tersebut muncul ketika pasien

membuka mata, oleh karena itu pasien lebih nyaman untuk menutup matanya untuk

mengurangi keluhannya.

Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit dan kaku pada leher yang sudah timbul sejak 7 hari

sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini muncul secara terus menerus dan tidak menjalar

ketempat lain. Keluhan ini juga bisa menjadi penyebab terjadinya vertigo pada pasien ini

yaitu vertigo cervicogenik. Namun harus dipastikan lagi dengan adanya pemeriksaaan

penunjang seperti foto rontgen.

VERTIGO

a) Definisi

Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar)

tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau

badan yang berputar. Vertigo berasal dari Bahasa latin “vertere” yang artinya memutar.

Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing,

pening, sempoyongan, rasa seperti melayang.

b) Etiologi

Vertigo merupakan suatu gejala, penyebabnya antara lain adalah akibat kecelakaan,

stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak

aliran darah ke otak dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan

keseimbangan melalui organ keseimbangan (vestibular) yang terdapat di telinga bagian

dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo

bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan

telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri.

Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi tentang

posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab umum dari

vertigo:

1) Keadaan lingkungan: mabuk darat, mabuk laut.

2) Obat-obatan: alkohol, gentamisin.

5

3) Kelainan telinga: endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam

telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional

4) Vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere,

5) Peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.

6) Kelainan Neurologis: Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis,

sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin,

persyarafannya atau keduanya.

7) Kelainan sirkularis: Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran

darah ke salah satu bagian otak (transient ischemic attack) pada arteri vertebral

dan arteri basiler.

c) Klasifikasi

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi fisiologik dan patologik, sebagai berikut:

1) Fisiologik

Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari

sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi

baik. Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain:

Mabuk gerakan (motion sickness)

Mabuk gerakan ini dapat terjadi bila pandangan sekitar (visual surround)

berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Keadaan yang

memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau membaca

sewaktu mobil bergerak.

Mabuk ruang angkasa (space sickness)

Mabuk ruang angkasa adalah hasil dari keadaan tanpa berat (weightlessness).

Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis

semisirkularis dan otolit yang dapat menimbulkan sensasi berputar.

Vertigo ketinggian (height vertigo)

Vertigo ketinggian adalah suatu instabilitas subjektif dari keseimbangan

postural dan lokomotor (kemampuan untuk melakukan gerakan anggota tubuh)

oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dan gejala-gejala

vegetatif.

2) Patologik

6

Vertigo patologik diklasifikasikan lagi menjadi dua jenis, yaitu vertigo sentral dan

vertigo perifer, dengan perbedaan umum sebagai berikut:

Tabel 1. Perbedaan Vertigo Sentral dan Vertigo Perifer

Ciri-ciri Vertigo Perifer Vertigo SentralLesi Sistem vestibular (telinga

dalam, saraf perifer)Sistem vertebrobasiler dan gangguan vaskular (otak, batang otak, serebelum)

Penyebab Vertigo posisional paroksismal

jinak (BPPV), penyakit maniere,

neuronitis vestibuler, labirintis,

neuroma akustik, trauma

iskemik batang otak, vertebrobasiler

insufisiensi, neoplasma, migren basiler

Masa laten 3-40 detik Tidak adaHabituasi Ya Tidak

Intensitas vertigo Berat Ringan

Tabel 2. Perbedaan Klinis Vertigo Perifer dan Vertigo SentralGejala Vertigo Perifer Vertigo Sentral

Bangkitan Lebih mendadak Lebih lama Beratnya vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan kepala

++ +/-

Mual/muntah/keringetan

++ +

Gangguan pendengaran +/- -Gejala gangguan SSP - Diantaranya: diplopia,

parestesi, gg. sensibilitas dan fungsi motorik, disartria,

gg.sereberalTelinga berdenging dan

atau tuliKadang-kadang Tidak ada

Nistagmus spontan + -

Sentral

Vertigo sentral paling sering disebabkan oleh berbagai penyakit berikut:

Migraine

7

Vertigo ditemukan pada 27-33% kasus pasien migraine. Pada basilar

migraine sendiri telah dikenal aura yaitu gejala yang meliputi

pandangan kabur, penglihatan ganda dan dysarthria serta keluhan sakit

kepala sebelah. Vertigo yang muncul pada migraine biasanya lebih

lama dibandingkan aura lainnya, dan seringkali membaik dengan terapi

yang digunakan untuk migraine.

Vertebrobasilar insufficiency

Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan episode rekuren

dari suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan

pasien (detik-beberapa menit). Banyak terjadi pada usia tua dan pada

pasien dengan faktor resiko cerebrovascular disease. Sering juga

berhungan dengan gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh dan lemah.

Tumor Intrakranial

Tumor intracranial jarang memberi manifestasi klinik vertigo

dikarenakan tumor biasanya tumbuh secara progresif dan lambat

sehingga sudah terjadi kompensasi sentral. Gejala yang lebih sering

muncul adalah penurunan pendengaran atau gejala neurologis.

Perifer

Vertigo sentral dapat disebabkan oleh kelainan pada telinga bagian dalam

ataupun nervus cranialis vestibulocochlear (N. VIII), dimana vertigo perifer

yang paling sering dialami yaitu:

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

BPPV merupakan penyebab utama vertigo. Onsetnya lebih seriang

terjadi pada usia rata-rata 51 tahun, yang mana disebabkan oleh

pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Hal

ini terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan

gejala klasik tapi juga dapat mengenai kanalis anterior dan horizontal.

Otolit mengandung kristal-kristal kecil kalsium karbonat yang berasal

dari utrikulus telinga dalam. Pergerakan dari otolit distimulasi oleh

perubahan posisi dan menimbulkan manifestasi klinik vertigo dan

nistagmus. BPPV umumnya idiopatik, namun dapat terjadi akibat

8

trauma kepala, infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis vestibular

sebelumnya.

Meniere’s Disease

Ménière’s disease ditandai dengan vertigo yang intermiten yang diikuti

dengan keluhan pendengaran, berupa tinnitus (nada rendah), dan tuli

sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh

pada telinga. Ménière’s disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus

vertigo otologik. Ménière’s disease merupakan akibat dari hipertensi

endolimfatik akibat dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan

kanalis semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume

endolimfe. Selain itu juga dapat terjadi idiopatik atau sekunder akibat

infeksi virus atau bakteri telinga atau gangguan metabolic.

Vestibular Neuritis

Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia dan

nystagmus. Hal ini berhubungan dengan infeksi virus lada nervus

vestibularis. Labirinitis terjadi dengan kompleks gejala yang sama

disertai dengan tinnitus atau penurunan fungsi pendengaran, keduanya

terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik.

d) Diagnosis Vertigo

1) Anamnesis

Karakteristik Pusing

Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah sensasi

berputar, atau sensasi non spesifik seperti dizziness atau light headness, atau

hanya suatu perasaan yang berbeda (kebingungan).

Keparahan

Keparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya: pada acute

vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah namun berkurang dalam

beberapa hari kedepan. Pada Ménière’s disease, pada awalnya keparahan

biasanya meningkat dan kemudian berkurang setelahnya. Sedangkan pasien

mengeluh vertigo yang menetap dan konstan mungkin memiliki penyebab

psikologis

9

Onset dan durasi

Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan, semakin lama

durasi vertigo maka kemungkinan kearah vertigo sentral menjadi lebih besar.

Vertigo perifer umumnya memilki onset akut dibandingkan vertigo sentral

kecuali pada cerebrovascular attack.

Faktor pencetus

Faktor pencetus dapat mempersempit diagnosis banding pada vertigo vestibular

perifer. Jika gejala terjadi hanya ketika perubahan posisi, penyebab yang paling

mungkin adalah BPPV. Infeksi virus yang baru pada saluran pernapasan atas

kemungkinan berhubungan dengan acute vestibular neutritis atau acute

labyrhinti. Vertigo dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik Fistula perimfatik

dapat disebabkn oleh trauma baik langsung ataupun barotrauma. Bersin atau

gerakan yang mengakibatkan telinga ke bawah akan memprovokasi vertigo

pada pasien dengan fistula perilimfatik. Adanya fenomena Tullio’s (nistagmus

dan vertigo yang disebabkan suara bising pada frekuensi tertentu) mengarah

kepada penyebab perifer.

Gejala penyerta

Gejala penyerta berupa penurunan pendengaran, nyeri, mual, muntah dan

gejala neurologis dapat membantu membedakan diagnosis penyebab vertigo.

Sebagian besar penyebab vertigo dengan gangguan pendengaran berasal dari

perifer, kecuali pada penyakit serebrovaskular yang mengenai arteri auditorius

interna atau arteri anterior inferior cebellar. Nyeri yang menyertai vertigo dapat

terjadi bersamaan dengan infeksi akut telinga tengah, penyakit invasive pada

tulang temporal, atau iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan

muntah dan mual pada acute vestibular neuronitis dan pada meniere disease

yang parah dan BPPV. Pada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu

parah. Gejala neurologis berupa kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan

dan pendengaran, parestesia, penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan lain

pada fungsi sensori dan motoris lebih mengarahkan diagnosis ke vertigo sentral

misalnya penyakit cerebrovascular, neoplasma, atau multiple sklerosis. Pasien

denga migraine biasanya merasakan gejala lain yang berhubungan dengan

10

migraine misalnya sakit kepala yang tipikal (throbbing, unilateral, kadnag

disertai aura), mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia. 21-35% pasien dengan

migraine mengeluhkan vertigo.

2) Pemeriksaan Vertigo

Fungsi Vestibular atau Serebral

Test Romberg

Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan

kedua mata terbuka kemudian tertutup. Pada kelainan vestibular hanya

pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis

tengah dan kemudian kembali lagi. Pada mata terbuka badan penderita

tetap tegak. Pada kelainan serebelar badan penderita akan bergoyang

baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

Tandem Gait

Penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri atau kanan diletakkan

pada ujung jari kaki kanan atau kiri bergantian. Pada kelainan vestibular

perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan serebelar penderita

akan cenderung jatuh.

Uji Unterberger

Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di

tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit.

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang atau

berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram;

kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah

lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan

ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

Pas Pointing Test

Jari telunjuk penderita ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita

disuruh mengangkat lengannnya ke atas kemudian ditrunkan sampai

menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-

ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibular akan

terlihat pennyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

11

Fukuda Test

Dengan mata tertutup pasien berjalan di tempat sebanyak 50 langkah

kemudian diukur sudut penyimpangan kedua kaki, normal sudut

penyimpangan tidak lebih dari 30°.

Pemeriksaan Neurotologi

Pemeriksaan terutama untuk tentukan letak lesi di perifer atau sentral.

Uji Dix Hallpike

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaringkan ke

belakang dengan cepat, sehingga kepalanya menggantung 45º di bawah

garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke

kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus,

dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.

Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah

periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali

(fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo

berlangsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti

semula (non-fatigue).

Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30o, sehingga kanalis

semisirkularis lateralis dalam posisi vertical. Kedua telinga diirigasi

bergantian dengan air dingin (30oC) dan air hangat (44oC) masing-

masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi selama 5 menit.

Nystagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi

sampai hilangnya nystagmus tersebut (normal 90-150 detik). Dengan

tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kanan. Canal paresis ialah jika

abnormalitas diteukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat

maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika

abnormaliras ditemukan pada arah nystagmus yang sama di masing-

masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau

N.VIII, sedangkan directional preponderance menunjukan lesi sentral.

12

Audiometry

Pemeriksaan audiometric berguna untuk memeriksa jenis dan tingkat

keparahan pendengaran dan juga menentukan kira- kira organ yang

berpengaruh terhadap gangguan. Kehilangan Pendengaran dalam kasus

ini adalah jenis sensorineural. Namun, pasien dengan kelaianan

malformasi telinga dalam (yaitu, perbesaran vestibular aqueduct)

mungkin akan mempunyai gejala klinis yang sama.

BERA

Brain Evoked Response Audiometry atau BERA merupakan alat

yang bisa digunakan untuk mendeteksi dini adanya gangguan

pendengaran, bahkan sejak bayi baru saja dilahirkan. Istilah lain

yang sering digunakan yakni Brainstem Auditory Evoked Potential

(BAEP) atau Brainstem Auditory Evoked Response Audiometry

(BAER). Alat ini efektif untuk mengevaluasi saluran atau organ

pendengaran mulai dari perifer sampai batang otak. BERA juga

dapat dimanfaatkan untuk menentukan sumber gangguan

pendengaran apakah di koklea atau retro choclearis, mengevaluasi

brainstem (batang otak), serta menentukan apakah gangguan

pendengaran disebabkan karena psikologis atau fisik.

F. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Diagnosis klinis

Pusing berputar, mual, muntah, leher terasa kaku, onset akut on kronis

2. Diagnosis topis

Organ vestibular, perifer dd sentral, organ non-vestibular

3. Diagnosis etiologi

dd Cervikogenik, dd perifer: periodontal inflammation, sentral: insufisiensi

vertebrobasiler

G. PEMERIKSAAN FISIK

13

Pemeriksaaan fisik dilakukan pada hari Jumat 13 September 2019 jam 17.00 di bangsal

Asoka.

1. Status generalis

a. Keadaan umum : tampak sakit sedang

b. Kesadaaran : compos mentis

c. VAS : 3 dari 10

d. Vital sign

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 76x menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36.7 derajat celcius

SpO2 : 99%

e. Situs Internus

Kepala : mesocephal, rambut hitam, distribusi merata

Wajah : simetris, nyeri tekan maxilla (-)

Mata : OD = pupil bulat ø 3mm, reflek cahaya langsung (+), ptosis (-),

eksoftalmus (-), katarak (-)

OS = pupil bulat ø 3mm, reflek cahaya langsung (+), ptosis (-),

eksoftalmus (-), katarak (-)

Hidung : rhinorea (-)

Mulut : mukosa hiperemis (-)

Gigi : karies (+)

Telinga : otorhea (-/-) tinnitus (-/-)

Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-)

Thoraks :

Pulmo : Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Palpasi : vocal fremitus lobus superior kanan sama

dengan kiri, vocal fremitus lobus inferior

kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)

RBH (-/-) RBK (-/-)

14

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea axilaris

anterior, kuat angkat

Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II LPSD

batas jantung kanan bawah SIC V

LPSD

batas jantung kiri atas SIC II LPSS

batas pinggang jantung SIC III LPSS

Auskultasi: S1>S2, Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, supel

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Hepar & lien tidak membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Ekstremitas :

2. Status Neurologis

a. Umum

Sikap tubuh : normoaktif

Gerakan abnormal : tidak ada

Cara berjalan : normal, pelan dan berhati-hati

Kepala : pusing berputar

Fungsi motorik :

Anggota gerak atas Kanan KiriGerakan Bebas BebasKekuatan 5 5

Tonus Normal NormalTrofi Eutrofi Eutrofi

15

Superior InferiorAkral hangat -/- -/-

Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Gerak Normal Normal

Motoric 5/5/5 5/5/5/Nyeri -/- -/-

Refleks Fisiologis + +Refleks Patologis - -

Anggota gerak bawah Kanan KiriGerakan Bebas BebasKekuatan 5 5

Tonus Normal NormalTrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis + +Refleks Patologis - -

b. Nervus Kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan KiriN. I. Olfaktorius Daya penghidu Dbn DbnN. II. Optikus Daya penglihatan Dbn Dbn

Pengenalan warna Dbn DbnLapang pandang Dbn Dbn

N. III. Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial sdn sdnGerakan mata ke atas sdn sdnGerakan mata ke bawah sdn sdnUkuran pupil 3mm 3mmBentuk pupil Bulat Bulat Refleks cahaya langsung + +Refleks cahaya konsensual + +

N. IV. Troklearis Strabismus divergen dbn dbnGerakan mata ke lat-bwh dbn dbnStrabismus konvergen dbn dbn

N. V. Trigeminus Menggigit- -

Membuka mulut - -Sensibilitas muka - -Refleks kornea + +Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral dbn dbnStrabismus konvergen dbn dbn

N. VII. Fasialis Kedipan mata Dbn Dbn Lipatan nasolabial Simetris SimetrisSudut mulut Simetris SimetrisMengerutkan dahi Simetris SimetrisMenutup mata Dbn Dbn Meringis Dbn Dbn

16

Menggembungkan pipi Dbn Dbn Daya kecap lidah 2/3 ant Dbn Dbn

N. VIII. Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik + +Mendengar bunyi arloji + +Tes Rinne TDL TDLTes Schwabach TDL TDLTes Weber TDL TDL

N. IX. Glosofaringeus

Arkus faring Simetris SimetrisDaya kecap lidah 1/3 post DbnRefleks muntah DbnSengau -Tersedak -

N. X. Vagus Denyut nadi 111x/menitArkus faring Simetris Bersuara DbnMenelan Dbn

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala Dbn DbnSikap bahu Dbn DbnMengangkat bahu Dbn DbnTrofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII. Hipoglossus

Sikap lidah DbnArtikulasi DbnTremor lidah -Menjulurkan lidah Simetris

Trofi otot lidah -Fasikulasi lidah -

c. Pemeriksaan Sistem Otonom

Miksi : BAK lancar

Defekasi : BAB lancar

d. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Kernig sign : (-)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Brudzinsky III : (-)

Brudzinsky IV : (-)

e. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi

Tes Romberg : (-)

17

Tes Past Pointing : (-)

Maneuver hallpike : (-)

Lhermitte test : (+)

Disdiadokokinesia : (-)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKANDARAH RUTIN

Hemoglobin 13,8 13,2 – 17.3 gr/dlLeukosit 15.400 H 3.800 – 10.600/ulEritrosit 4,48 4,4 – 5,9 jutaHematokrit 39.5 40-52 %Trombosit 269.000 150.000 – 400.000/ulGula Darah Sewaktu 84 74-106 mg/dlSGOT 34 0-50SGPT 25 0-50Ureum 31 10 – 50 Kreatinin 0.89 0,62 – 1,1 HDL DIRECT 50 28 – 63LDL KOLESTEROL 95.0 <160ASAM URAT 4.92 2 – 7KOLESTEROL 177 <200 dbnTRIGLISERIDA 160 70 – 140Natrium 136 136-146Kalium 3.9 3,5-5,1Chlorida 105 98-106

2. X-Foto Cervikal AP/Lateral/Oblique

18

Kesan :

- Alignment lurus

- Spondylosis cervikalis

- Tak tampak kompresi maupun listesis

- Tampak penyempitan diskus intervertebralis VC 4-5

- Cervical rib VC 7

I. DISKUSI KEDUA

Dari pemeriksaan kordinasi yang sudah dilakukan didapatkan hasilnya Romberg test (-),

past pointing (-), dan maneuver dix-hallpike (tidak terdapat nystagmus), dapat dicurigai hasil

tersebut dikarenakan, pada saat dilakukan pemeriksaan tersebut kondisi pasien sudah

membaik dan sudah tidak ada keluhan lagi. Namun hasil yang di harapakan adalah semua

pemeriksaan tersebut positif untuk mendandakan adanya vertigo sentral. Selanjutnya di

lakukan pemeriksaan palpasi dan hiperfleksi-hiperekstensi pada leher terasa tegang di bagian

belakang dan pasien merasa sedikit sakit. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan tersebut

dapat dimenguatkan bahwa vertigo yang dialami oleh pasien tersebut di pengaruhi oleh

gangguan neurologic pada leher.

Pada pemeriksaan rontgen cervical didapatkan kesan spondylosis cevicalis dan

penyempitan diskus intervertebralis C4-5, dari pemeriksaan tersebut dapat ditemukan

penyebab vertigo berasal dari cervicogenik. Yakni adanya spondilosis cevicalis dan

penyempitan diskus intervertebralis yang dapat menyebabkan berkurangnya aliran darah ke

otak. Pada spondylitis cervicalis pembentukan osteofit dapat menekan arteri vertebralis yang

19

menyebabkan oklusi mekanis yang menurunkan aliran darah sehingga timbul keluhan

vertigo.

J. DIAGNOSIS AKHIR

1. Diagnosis klinis

Pusing berputar, mual, muntah, leher terasa kaku, onset akut on kronis

2. Diagnosis topis

Organ non-vestibular

3. Diagnosis etiologi

Cervikogenik, dd perifer: periodontal inflammation; caries dentist, sentral:

insufisiensi vertebrobasiler

K. TERAPI

Pada pasien ini diberikan terapi berupa:

1. Terapi Saraf

Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

Injeksi Ondansetron 2x1 ampul

Injeksi Mecobalamin 1x1

PO Betahistin 2x1

PO Clobazam 2x5

2. Terapi Diagnostik

Konsul THT untuk pemeriksaan BERA

Konsul Gigi untuk adakah karies dentis

Head CT Scan Axial

L. DISKUSI KETIGA

1. Ranitidin

Merupakan antagonis reseptor H2 (AH2) yang bekerja menghambat sekresi asam

lambung. Perangsangan reseptor H2 akan merangsang sekresi asam lambung, dengan

pemberian ranitidine maka reseptor tersebut akan dihambat secara selektif dan

reversible sehingga sekresi asam lambung dihambat. Ranitidine diberikan sebagai

gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi obat lain.

20

2. Ondansetron

Obat untuk mencegah mual dan muntah. Obat ini juga digunakan untuk mencegah dan

mengatasi muntah-muntah usai operasi. Cara kerja ondansetron adalah dengan

memblokir salah satu substansi natural tubuh (serotonin) yang menyebabkan muntah.

Ondansetron tergolong dalam kelas obat 5-HT3 blockers.

3. Mecobalamin

Mecobalamin adalah salah satu bentuk kimia dari vitamin B12 (cobalamin), yaitu

vitamin larut air yang memegang peranan penting dalam pembentukan darah serta

menjaga fungsi sistem saraf dan otak.

4. Betahistin

Bekerja dengan dua mekanisme. Pertama, obat ini merangsang reseptor histamin H1

yang terletak pada pembuluh darah di telinga bagian dalam. Rangsangan ini

mengakibatkan terjadinya vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas sehingga

bisa mengurangi tekanan endolimfatik. Kedua, sebagai antagonis reseptor histamin H3

yang sangat kuat, obat ini meningkatkan kadar neurotransmiter histamin, asetilkolin,

norepinefrin, serotonin, dan GABA yang dilepaskan dari ujung saraf. Peningkatan kadar

histmain dapat menyebabkan efek vasodilatasi di telinga bagian dalam.

5. Clobazam

Merupakan golongan benzodiazepine yang bekerja berdasarkan potensial inhibisi

neuron dengan asam gama-aminobutirat (GABA) sebagai mediator. Clobazam memiliki

efek antikonvulsi, ansiolitik, sedative, dan relaksasi otot. Pemberian obat ini

diindikasikan untuk mengatasi asietas da psikoneuroti yang disertai ansietas.

M. PROGNOSIS

Death : Dubia ad bonam

Disease : Dubia ad bonam

Dissability : Dubia ad bonam

Discomfort : Dubia

Dissatisfaction : Dubia ad bonam

Distutition : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

21

Tanggal S O A P

12/9/2019 Pasien post jatuh saat bekerja setelah merasakan pusing berputar yang muncul secara tiba-tibaMual (+)Muntah (+)

Ku/Kes : sedang /cmVAS : 7TD : 150/90N : 80RR: 20SpO2 : 99Suhu : 36.7

Vertigo mixed type dd general disease

Infus:RL 20 Tpm

Injeksi:Inj Ondansentron 2x1Inj mecobalamin 1x1POBetahistin 3x1

+ rontgen Cervikal

13/9/2019 Pusing berputar dirasakan sudah membaikMual (-)Muntah (-)Mulai kuat berjalan ke kamar mandi tanpa dibantu

Ku/Kes : sedang /cmVAS : 7TD : 140/80N :76RR: 18SpO2 : 99Suhu : 36.6

Verigo Mixed type dd cervicogenic

Infus:RL 20 Tpm

Injeksi:Inj Ondansentron 2x1 (k/p)Inj mecobalamin 1x1Ranitidin 2x1

PO:Betahistin 2x1Clobazam 2x5

+ BESOK BLPL+Konsul Fisioterapi saat kontrol Poli

DAFTAR PUSTAKA

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada university Press

Joesoef AA., 2003, Tinjauan Neurobiologi Molekuler dari Vertigo, Makalah Konas V Perdossi, Bali

Keith, Marill, 2001, Central Vertigo, @NEUROLOGY\Neurotoksikologi dan Vertigo\ eMedicine – Central Vertigo.htm

Mardjono, 2008, Neurologi Klinis Dasar, Jakarta: Dian Rakyat

Perdossi, 2000, Vertigo Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi, Jansen Pharmaceiuticals

Sherwood, Lauralee, 2012, Fisiologi Manusia, Jakarta: EGC

22

Soepardi EA, Inskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, 2007, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher, Edisi 6, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.

Sura, DJ, Newell, S, 2010, Vertigo - Diagnosis and management in primary care, BJMP

Wilkinson, Lennox G, 2005, Essential Neurology, 4th edition, Massachusetts: Blackwell Publishing

Wreaksoatmodjo, 2004, Vertigo: Aspek Neurologi, Bogor: Cermin Dunia Kedokteran No. 144

23