Lampiran 1: Halaman Judul

HALAMAN JUDUL (COVER DEPAN: [COKLAT])

PROPOSAL RISET

HIBAH TUGAS AKHIR MAHASISWA DOKTOR UI TAHUN 2018

(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

Judul Riset yang Diusulkan

(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

Tim Pengusul

(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Universitas Indonesia

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Tahun 2018

1

Lampiran 2: Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHANHIBAH TUGAS AKHIR MAHASISWA DOKTOR UI TAHUN 2018

Judul Riset : ……………………………………………………………….Nama Rumpun Ilmu : ……………………………………………………………….Periset Utama : ……………………………….………………………………a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….b. NIP/NUP/NIDN : ……………………………………………………………….c. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………….d. Fakultas : ……………………………………………………………….e. Program Studi : ……………………………………………………………….f. Nomor HP : ……………………………………………………………….g. Alamat surel (e-mail) : ……………………………………………………………….

Mahasiswa Program Doktora. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….b. NPM : ……………………………………………………………….c. Fakultas/Prodi : ……………………………………………………………….d. Semester : ……………………………………………………………….e. No HP : ……………………………………………………………….f. Alamat surel (e-mail) : ………………………………………………………………Biaya yang diusulkan : ……………………………………………………………….

Depok___,_____________ 2018

Mengetahui,Wakil Dekan I

(Nama lengkap & gelar)NIP/NUP

Periset Utama

(Nama lengkap & gelar)NIP/NUP

Menyetujui.Dekan Fakultas

(Nama lengkap & gelar)NIP/NUP

2

Lampiran 3: Deskripsi Riset Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI (maks. 3 halaman)

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………….NPM : …………………………………………………………………….Program Studi : …………………………………………………………………….Fakultas : ……………………………………………………………………

Judul (Title)

Latar Belakang (Background)

Tujuan Riset (Objective)

Kebaruan (Novelty)

Jelaskan posisi riset terhadap hasil-hasil riset di publikasi di jurnal internasional yang sudah ada dan sebutkan kebaruannya

Metodologi (Method)

Pustaka (Reference)

Target Jurnal Internasional (Output)

Cantumkan minimal 1 (satu) jurnal internasional terindeks Scopus yang menjadi target (Nama

jurnal, level di Scimagojr, lampirkan bukti screen shot jurnal dituju dan link-nya)

3

Lampiran 4 : Rencana Anggaran Belanja (RAB)

No Deskripsi Persentase (%) Jumlah (rupiah)

1 Belanja Bahan Habis Pakai atau komponen-

komponen penunjang riset20—60%

2 Biaya Proofreading dan publikasi 20—60%

3 Biaya operasional lainnya (non Aset) 0—20%

Total

Rincian RAB Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI

1. Belanja Bahan Habis Pakai (20 - 60%)

Deskripsi Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan

(Rp)Biaya (Rp)

Material 1Material 2Material nKomponen lainnya

SUB TOTAL (Rp)

2. Biaya Seminar dan Publikasi (20 - 60%)

Deskripsi Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan

(Rp)Biaya (Rp)

Biaya ProofreadingBiaya PublikasiBiaya Terjemahan

SUB TOTAL (Rp)

3. Biaya operasional lainnya (0 -20%)

Deskripsi Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan

(Rp)Biaya (Rp)

ATKPencetakan LaporanOperasional pendukung riset

SUB TOTAL (Rp)

Total Anggaran (Rp)

4

Lampiran 5 : CV Periset Utama

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)2 Jenis Kelamin L/P3 Jabatan Fungsional4 NIP/NUP5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP8 Fakultas/Prodi

B. Publikasi Ilmiah (3 Tahun Terakhir )

No. Judul Bentuk (Jurnal, Prosiding, Book Chapter, dll)

Volume/ Nomor/Tah

un 123

Dst

C. Lain-lain (Pengalaman riset, Pertemuan ilmiah, Penghargaan, dsb)

No. Deskripsi Tahun Waktu dan Tempat

123

Dst

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah

Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018.

Depok,…..,…………………. 2018Pengusul,

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)

5

Lampiran 6 : Biodata Mahasiswa Program Doktor (dari SIAK NG)

Pada bagian ini mahasiswa melampirkan biodata/cv dari sistem SIAK NG

6

Lampiran 7 : Pernyataan Periset Utama

PERNYATAAN PERISET UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ………………………………………………………………….Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….NPM : ………………………………………………………………….Unit Kerja : ………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan sejujurnya bahwa proposal penelitian saya dengan judul: yang diusulkan dalam skema Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/instansi lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di:……………………………………… Pada Tanggal:…………..…………………2018

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

(METERAI Rp.6000)

Wakil Dekan I Nama Periset UtamaNIP……………………………. NIP ……………………..

7

Lampiran 8 : Pernyataan Bagi Mahasiswa Doktor

PERNYATAAN MAHASISWA DOKTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ………………………………………………………………….Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….NPM : ………………………………………………………………….Program Studi : ………………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan sejujurnya bahwa proposal penelitian saya dengan judul: yang diusulkan dalam skema Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/instansi lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di:………………………………………Pada Tanggal:…………..…………………2018

Yang membuat pernyataan

(METERAI Rp.6000)

Nama Mahasiswa Program DoktorNPM ………………

8

Lampiran 9 : Surat Keterangan Promotor

KOP DEPARTEMEN

SURAT KETERANGAN PROMOTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:Nama : NIP/NUP : Fakultas : Departemen/Program Studi :

adalah benar sebagai Promotor dari mahasiswa berikut:

No Nama Mahasiswa NPM Jenjang Pendidikan1

Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk pengajuan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018.

Dibuat di: Pada tanggal: 2018

Ketua Departemen/Program Studi

Nama Lengkap & Gelar NIP/NUP.

9

Lampiran 10: Surat Keterangan Lulus Ujian Proposal Doktor

KOP DEPARTEMEN

SURAT KETERANGAN

LULUS UJIAN PROPOSAL DOKTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:Nama : NIP/NUP : Fakultas : Departemen/Program Studi :

adalah benar sebagai Promotor dan menyatakan mahasiswa berikut TELAH LULUS UJIAN PROPOSAL RISET DOKTOR.

No Nama Mahasiswa NPM Judul Penelitian Program Doktor1

Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk pengajuan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018.

Dibuat di: Pada tanggal: 2018

Ketua Departemen/Program Studi

Nama Lengkap & Gelar NIP/NUP.

10

Lampiran 11: Borang Penilaian Proposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI

PANDUAN BAGI REVIEWER

SELEKSI ADMINISTRATIF DAN SUBSTANTIF HIBAH TUGAS AKHIR MAHASISWA DOKTOR UI TAHUN 2018

ADMINISTRATIF

1. Pemeriksa dokumen melakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi proposal Hibah

Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018 yang telah diberikan.

2. Pemeriksa dokumen menandatangani borang penilaian.

3. Hasil pemeriksaan akan dilaporkan kepada Wakil Dekan I dan Manajer Riset Fakultas.

SUBSTANTIF

4. Reviewer melakukan penilaian terhadap proposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI

Tahun 2018 yang telah diberikan.

5. Reviewer memberikan penilaian proposal dengan mengisi kolom nilai (1—5) dengan ceklist (√)

pada setiap poin penilaian yang tersedia di formulir penilaian terlampir.

6. Reviewer memberikan komentar atau saran perbaikan pada setiap kolom di formulir penilaian.

7. Reviewer menandatangani formulir penilaian.

8. Reviewer melaporkan secara tertulis hasil review kepada Wakil Dekan I dan Manajer Riset

Fakultas.

11

Borang Penilaian AdministratifProposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018

Judul Proposal :

Nama Mahasiswa Program Doktor :NPM :

NO DESKRIPSI YA TIDAK KOMENTAR

1

KELAYAKAN (ELIGIBLE) SYARAT MUTLAKLEMBAR PENGESAHAN

- Ditandatangani oleh semua pihakCap DekanPENGUSULPeriset utama sesuai kualifikasi Mahasiswa sesuai kualifikasi

2

SURAT PERNYATAAN & KETERANGAN PEMBIMBING Surat Pernyataan Periset UtamaSurat Keterangan Promotor DoktorSurat Keterangan Lulus Ujian Proposal Doktor

3SISTEMATIKA ISI PROPOSAL

Sesuai dengan ketentuan

4BIAYA RISETPagu biaya & persentase sesuai ketentuan

5CV Periset Utama

Keterangan: Pengisian dengan menggunakan cek list (√)Lolos Administrasi bila:1. Syarat Mutlak (no. 1) harus “ya” semua kecuali pada cap dekan2. Nomor 2-5 maksimal 2 poin “tidak”

Hasil seleksi : LOLOS / TIDAK LOLOS (lingkari salah satu)

Catatan :

…………………………………………………………………………………………………………………………

. Depok, ……, …………… 2018

Pemeriksa Dokumen

(Nama Lengkap)

12

Borang Penilaian Substantif Proposal Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018

Judul Penelitian :Nama Mahasiswa Program Doktor :NPM :Nama Periset Utama/Promotor :NIP/NUP :Fakultas/Program Studi :Biaya Penelitian : Rp.

No Kriteria Penilaian Bobot Skor Nilai1 Relevansi proposal riset dengan penelitian Program Doktor 152 Kebaharuan dan orisinalitas penelitian 203 Potensi penelitian dalam penyelesaian tugas akhir Program Doktor 254 Potensi publikasi di jurnal internasional terindeks Scopus 40

TOTAL 100Keterangan : Skor : 1, 2, 4, 5 ( 1=buruk, 2=kurang, 4=baik, 5=sangat baik)Nilai = bobot x skor

Komentar

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Depok, ……, …………… 2018

Reviewer

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)

13

Lampiran 12 : Formulir Monev Luaran Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018

Formulir Monev Luaran Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI Tahun 2018

Judul Proposal :

Nama Mahasiswa Doktor :

NPM :

Nama Periset Utama :

NIP/NUP :

Fakultas/Program Studi :

Kemajuan Manuskrip (Fullpaper- Based) :

Belum ada Draft Submitted Accepted Published

Mohon diberikan checklist pada point sesuai Untuk kondisi Submitted/Accepted/Published tuliskan judul dan jurnal internasional

Judul : ………………………………………………………………..Nama Jurnal : ………………………………………………………Volume/Tahun : ……………………………………………………..

Komentar :

Lampirkan bukti luaran :

1. draft artikel,2. Artikel yang sudah submitted/accepted/published,3. Bukti submitted/ accepted/ published

Depok, ……, …………… 2018

Reviewer

(Nama Lengkap)

14

Lampiran 13 : Sistematika Laporan Kemajuan dan Akhir

Sistematika Laporan Kemajuan dan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018 sebagai berikut:

A. Sistematika Laporan Kemajuan

HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN

LEMBAR STATUS PROGRESS (merujuk ke Lampiran 12)

LAPORAN KEMAJUAN MAHASISWA (Lampiran 3 )

LAMPIRAN LUARAN (minimal bukti submission Full Paper di Jurnal Internasional Terindeks Scopus)

LOGBOOK

B. Sistematika Laporan Akhir

HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN

LEMBAR STATUS (merujuk ke Lampiran 12)

LAPORAN AKHIR MAHASISWA (Lampiran 3)

LAMPIRAN LUARAN (Bukti Acceptance Letter dari Full Paper di jurnal Internasional Terindeks Scopus)

LOGBOOK

15

Lampiran 14 : Laporan Keuangan

1. PELAPORAN KEUANGAN MENGIKUTI ATURAN YANG BERLAKU

2. SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA ASET (SPTA)

LAPORAN KEUANGAN

1. REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA

Periset Utama : _____________________________________________________Judul Riset : _____________________________________________________Nama Mahasiswa/NPM : _____________________________________________Nama Hibah : TUGAS AKHIR MAHASISWA DOKTOR UI TAHUN 2018

I. RAB (Rencana Anggaran dan Belanja)No. Uraian Jumlah (Rp) Persentase1. Belanja Bahan Habis Pakai

2. Biaya Seminar/Publikasi

3. Belanja Lain-lainJumlah Biaya 100%

II. REALISASI PENGGUNAAN DANA (termasuk pajak)No. Uraian Jumlah (Rp) Persentase1. Belanja Bahan Habis Pakai

2. Biaya Seminar/ Publikasi

3. Belanja Lain-lainJumlah Biaya 100%

Terbilang:……………………………………………………………

1. Belanja Bahan Habis Pakai (20—60%)

Deskripsi Kuantitas Harga Satuan(Rp)

Biaya (Rp)

Material 1Material 1Material n

SUB TOTAL (Rp)

16

2. Biaya Seminar dan Publikasi (20—60%)

Deskripsi Kuantitas Harga Satuan(Rp)

Biaya (Rp)

Biaya RegistrasiBiaya PublikasiBiaya Transportasi

SUB TOTAL (Rp)

3. Biaya lain-lain (0—20%)

Deskripsi Kuantitas Harga Satuan(Rp)

Biaya (Rp)

ATKPencetakan LaporanOperasional pendukung riset

SUB TOTAL (Rp)

Total Pengeluaran (Rp)

Depok…. ,………….. 2018

Mengetahui,Wakil Dekan I

(Nama lengkap & gelar)NIP/NUP/NIDN

Periset Utama

(Nama lengkap & gelar)NIP/NUP/NIDN

Menyetujui,Dekan Fakultas…………..

(Nama lengkap & gelar)NIP/NUP/NIDN

17

2. SURAT PENYATAAN TIDAK ADA ASET (SPTA)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBELI ASET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Periset Utama :

Fakultas/Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa pada penelitian berikut:

Judul Riset :

Jenis Hibah :

Sumber Dana : UI

tidak membeli barang inventaris/aset.

Depok, ___________________________2018

Mengetahui, Yang Menyerahkan,

Wakil Dekan I Fakultas

(_______________________________)

Nama Lengkap

Periset Utama

(_______________________________)

Nama Lengkap

18

Lampiran 15 : Logbook Kegiatan Hibah Tugas Akhir Mahasiswa Doktor UI 2018

Waktu (tanggal, bulan, tahun) Tempat Aktivitas

Tanda Tangan Promotor

19