Welke psychotherapie is het meest effectief bij een depressie? Het

oordeel van de Dodo

Pim Cuijpers

Abstract Onderzoek laat zien dat de effecten van de ver-

schillende psychotherapievormen bij depressies even

groot zijn. Mogelijk is dit gegeven te verklaren doordat

de effecten tot stand komen door non–specifieke facto-

ren, die in elke therapie een rol spelen. Aan de andere

kant is er nog weinig bekend over welke therapie bij

welke patienten het meeste effect heeft. Wel is het duide-

lijk dat de vorm en omvang van de psychotherapieen

sterk gewijzigd kunnen worden zonder dat dit ten koste

gaat van de effecten.

Inleiding

Er is inmiddels veel onderzoek verricht naar de effecten

van psychotherapie bij unipolaire depressies en de kennis

op dit terrein is omvangrijk. Uit dit onderzoek komt in

grote lijnen naar voren dat de effecten van de verschil-

lende psychotherapeutische behandelvormen redelijk

groot zijn en ongeveer even omvangrijk als die van far-

macologische behandeling (Cuijpers, 1996a). Een inte-

ressant verschijnsel hierbij is dat er eigenlijk geen

verschillen in effecten tussen de verschillende soorten

psychotherapie gevonden worden. Elke therapie lijkt

even effectief te zijn. In dit artikel neem ik dit verschijnsel

nader onder de loep. Welk bewijs is er dat alle therapieen

even effectief zijn? En hoe is dit te verklaren? En als alle

therapieen even effectief zijn, kunnen we dan niet vol-

staan met de kortste, de eenvoudigste, de goedkoopste?

Psychotherapie bij depressie

Er zijn in de loop der jaren diverse vormen van psycho-

therapie bij depressies ontwikkeld en onderzocht op hun

effecten (Cuijpers, 1996a). Overigens gaat het bij de

onderzochte therapievormen uitsluitend om kortdurende

therapieen, dat wil zeggen van twintig sessies of minder.

Globaal onderscheid ik hier zes categorieen van therapie.

De eerste categorie is de cognitieve therapie. Deze is

primair gericht op het leren ontdekken en veranderen van

automatische of irrationele gedachten (Beck, Rush,

Shaw & Emery, 1979). De tweede vorm is de gedrags-

therapie, die erop gericht is gedragspatronen te verande-

ren, zoals het vermeerderen van positieve activiteiten en

het versterken van assertief gedrag (Lewinsohn, 1975).

De derde is de cognitieve gedragstherapie, waarin zowel

cognitieve als gedragstherapeutische technieken zijn

opgenomen. Binnen de cognitieve therapie heeft men

elementen van de gedragstherapie overgenomen (bij-

voorbeeld Fennel, 1989) en binnen de gedragstherapeu-

tische benadering heeft men elementen uit de cognitieve

therapie overgenomen (bijvoorbeeld Lewinsohn, Anto-

nucci, Breckenridge & Teri, 1984). Hierdoor is een heel

scala aan mengvormen ontstaan, aangeduid met cogni-

tieve gedragstherapie.

In de vierde categorie, de interpersoonlijke therapie

(Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984),

wordt de huidige interpersoonlijke context van de patient

Pim Cuijpers (*)DR. P. CUIJPERS is als senior–onderzoeker werkzaam bij hetTrimbos–instituut te Utrecht.Correspondentieadres: Trimbos–instituut, Postbus 725, 3500 AS Utrecht.The Dodo suddenlycalled out ‘The race is over!’ and they all crowded round it,panting, and asking, ‘But who has won? This question theDodo could not answer without a great deal of thought, and itsat for a long time with one finger pressed upon its forehead,while the rest waited in silence. At last the Dodo said,‘Everybody has won, and all must have prizes.’Lewis Carroll,Alice in Wonderland

Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199

DOI 10.1007/BF03061855

13

als uitgangspunt genomen en wordt de patient geleerd

met deze situatie om te gaan. De therapie richt zich op

rolconflicten, rolveranderingen, tekorten in interper-

soonlijke vaardigheden of op rouwverwerking van de

patient.

Recent heeft Emanuels–Zuurveen (1996), in navolging

van Amerikaanse onderzoekers (Beach &O’Leary, 1992;

Jacobsen, Dobson, Fruzetti, Schmaling & Salusky, 1991)

ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van een

vijfde therapievorm bij depressies, de relatietherapie.

Overigens is deze relatietherapie doorgaans wel weer

cognitief–gedragstherapeutisch van aard.

Binnen de hulpverlening aan ouderen wordt nog een

zesde categorie onderscheiden, de reminiscentietherapie

(Scogin &McElreath, 1994). In deze therapievorm ligt de

nadruk op het in kaart brengen van het verleden van de

patient.

Andere vormen van therapie bij depressies zijn niet of

weinig onderzocht. Dit wil niet zeggen dat deze andere

vormen niet effectief kunnen zijn, maar op basis van het

tot nu toe uitgevoerde onderzoek kan hierover niets

gezegd worden (zie ook De Groot, 1995).

De effecten

In diverse meta–analyses zijn vanaf het begin van de

jaren tachtig de onderzoeken naar deze psychotherapie-

vormen systematisch verzameld (Cuijpers, 1996a). Uit

deze meta–analyses komt naar voren dat de genoemde

psychotherapeutische behandelvormen bij depressies alle

even effectief zijn. In de meest omvangrijke meta–ana-

lyse, waarin 55 effectstudies betrokken zijn (Robinson,

Berman & Neimeyer, 1990), lijkt eerst wel een verschil

gevonden te worden. De gedragstherapeutische, cogni-

tieve en de gecombineerde cognitief–gedragstherapeuti-

sche interventies lijken effectiever te zijn dan andere.

Echter, het blijkt ook dat de auteurs van de verschil-

lende onderzoekspublicaties nogal eens een voorkeur

hebben voor een bepaalde therapievorm (zie ook

Berman, Miller & Massman, 1985). Robinson en zijn

collega’s laten twee beoordelaars onafhankelijk van elk-

aar op een vijfpuntsschaal beoordelen of een auteur een

voorkeur heeft voor een van de onderzochte interventies.

De beoordeling is onder andere gebaseerd op de formule-

ring van hypothesen ten gunste van een interventie; uit-

gebreidheid waarmee de ene interventie is beschreven; en

dergelijke.

Om deze beoordeling verder te onderbouwen, verza-

melen zij ook andere publicaties van de auteurs van de

desbetreffende onderzoekspublicatie en bekijken of ook

in deze publicaties de voorkeur van de auteurs terug te

vinden is. De voorkeur van de onderzoekers blijkt een

duidelijke invloed te hebben op de onderzoeksresultaten.

Na correctie voor de voorkeur van de onderzoeker, valt

het verschil weg dat oorspronkelijk gevonden wordt tus-

sen de effecten van de verschillende vormen van

psychotherapie.

Sinds de meta–analyse van Robinson en anderen

(1990) zijn er nog diverse andere studies uitgevoerd

waarin verschillende vormen van psychotherapie

opnieuw even effectief blijken (Cuijpers, 1996a).

Het oordeel van de Dodo in het psychotherapie–onderzoek

Dat de verschillende vormen van psychotherapie in het

algemeen veel met elkaar gemeen hebben is een thema

met een lange geschiedenis en geldt niet alleen voor

depressie. Al in jaren dertig wees Rosenzweig (1936) op

de parallel met het verhaal van de Dodo uit Alice in

Wonderland. De vergelijkbaarheid van de effecten en de

parallel met de Dodo uit Alice in Wonderland zijn echter

vooral sinds de publicatie van een artikel van Luborsky,

Singer en Luborsky (1975) een belangrijk thema in de

psychotherapieliteratuur geworden. In dit artikel wordt

voor het eerst een systematisch overzicht van vergelij-

kend onderzoek naar psychotherapieen gegeven, waaruit

naar voren komt dat alle therapieen vergelijkbare effec-

ten hebben.

In grote lijnen zijn er twee verklaringen mogelijk voor

het fenomeen dat de effecten van de therapieen vergelijk-

baar zijn. De eerste verklaring is dat de effecten van de

verschillende therapieen veroorzaakt worden door facto-

ren die alle therapieen gemeenschappelijk hebben. Met

name Frank (Frank, 1971; Frank, 1981; Frank, Hoehn–

Saric, Imber, Liberman & Stone, 1978) heeft herhaalde-

lijk gewezen op de diverse componenten die in alle vor-

men van psychotherapie werkzaam zijn. Hij noemt onder

andere de volgende componenten.

1. Een intensieve relatie met een hulpverlener.

2. Een therapeutische omgeving waarin de contacten

plaatsvinden. Deze omgeving bevestigt de rol van de

therapeut als genezer, maar biedt ook een fysieke

omgeving waar de patient binnen zekere grenzen vrij

is om aspecten van zijn leven open te bespreken en

zonder verplichting toekomstige gedragsalternatieven

door te nemen.

3. Een rationale waarmee een plausibele verklaring

wordt gegeven voor de problemen van de patient en

tevens richtlijnen voor het oplossen ervan.

4. Een ritueel (de therapie), waarin zowel de patient als

de therapeut actief moeten participeren en waarvan

beiden geloven dat het de gezondheid van de patient

kan herstellen.

Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199 191

13

5. Nieuwe informatie over de aard en oorzaken van de

problemen van de patient.

6. Versterking van de verwachting van de patient dat hij

met behulp van de persoonlijke kwaliteiten van de

therapeut geholpen zal worden.

Meer gedragsmatig georienteerde auteurs voegen daar

nog andere elementen aan toe (Zeiss, Lewinsohn &

Munoz, 1979; Rehm, Kaslow & Rabin, 1987).

1. De patient leert vaardigheden die van belang zijn in

het hanteren van het dagelijkse leven en die aansluiten

op de gepresenteerde rationale.

2. De patient wordt buiten de interventie om gestimu-

leerd om deze vaardigheden te gebruiken en de pre-

sentatie is zodanig gestructureerd dat de patient zich

deze vaardigheden ook zelfstandig eigen kan maken.

3. Het besef van de patient dat de verbetering van stem-

ming veroorzaakt wordt door de toegenomen vaar-

digheden van de patient zelf.

Bij de tweede verklaring voor de vergelijkbaarheid van

effecten van therapie wordt ervan uitgegaan dat elke

therapie weliswaar vergelijkbare eindeffecten heeft,

maar dat deze eindeffecten toch in elke therapievorm

via verschillende, therapiespecifieke mechanismen

bereikt worden (Butler & Strupp, 1986). Demogelijkheid

blijft dan bestaan dat sommige therapieen meer effecten

hebben dan andere, alleen zijn de meetinstrumenten

onvoldoende nauwkeurig om deze verschillen te

registreren.

Overigens sluiten de twee verklaringen elkaar niet

principieel uit. Het is heel goed mogelijk dat zowel

gemeenschappelijke factoren als therapiespecifieke fac-

toren het eindeffect meebepalen.

Specifieke en non–specifieke factoren bij psychotherapie

Naar de bijdragen van therapiespecifieke en non–speci-

fieke factoren aan het eindeffect van therapieen bij

depressies is enig onderzoek verricht (Imber, Pilkonis,

Sotsky, Elkin, Watkins, Collins, Shea, Leber & Glass,

1990; Zeiss en anderen, 1979; Rehm en anderen, 1987).

Echter, dit is onvoldoende om een definitief oordeel te

vormen. Wel lijkt de bijdrage van therapiespecifieke fac-

toren aan het eindeffect beperkt. Rehm en anderen

(1987) vergelijken gedragstherapie, cognitieve therapie

en een gecombineerde cognitieve gedragstherapie met

elkaar. Het blijkt niet alleen dat de therapievormen

even effectief zijn, maar ook dat variabelen die specifiek

voor een therapievorm geacht kunnen worden eveneens

worden beınvloed door de andere therapievormen. Zo

zou men kunnen verwachten dat vooral bij clienten van

de cognitieve therapie het aantal positieve cognities zou

verbeteren, omdat deze therapievorm hier expliciet op is

gericht. Er blijkt echter wat dat betreft geen verschil te

zijn met de clienten die de gedragstherapie hebben

ontvangen.

Omgekeerd blijkt de vermeerdering van het aantal

plezierige activiteiten, het expliciete doel van de gedrags-

therapie, ook op te treden bij clienten die alleen de cogni-

tieve therapie hadden gevolgd. Dit duidt er op dat niet

alleen het eindeffect van deze therapieen vergelijkbaar is

in termen van de depressie, maar ook wat betreft de

variabelen die leiden tot dit eindeffect.

Zeiss en anderen (1979) hebben al eerder gevonden dat

cognitieve therapie, gedragstherapie (plezierige–activitei-

tentraining) en sociale vaardigheidstraining vergelijkbare

effecten op de depressie hebben en op variabelen die

specifiek voor een interventie worden geacht. Ook in

een studie van Imber en anderen (1990) worden geen

duidelijke therapiespecifieke effecten van cognitieve the-

rapie en interpersoonlijke therapie gevonden.

In het psychotherapie–onderzoek in het algemeen is er

evenmin overeenstemming over de vraag of psychothera-

pieen nu vooral werkzaam zijn door middel van specifieke

factoren of door middel van non–specifieke factoren. De

veronderstelling dat specifieke psychotherapietechnieken

vooral bij specifieke aandoeningen effectief zijn, is welis-

waar een dominant thema in het psychotherapie–onder-

zoek (Stubbs & Bozarth, 1994), maar de uitkomsten van

onderzoek zijn niet eenduidig (Frances, Sweeney & Clar-

kin, 1985; Stiles, Shapiro & Elliott, 1986; Butler & Strupp,

1986; Shadish & Sweeney, 1991).

Kanttekeningen: het voortijdige oordeel van de Dodo

Hoewel het onderzoek erop duidt dat de verschillende

psychotherapieen bij depressie vergelijkbare effecten

hebben, kunnen er diverse kanttekeningen gemaakt wor-

den bij dit oordeel van de Dodo.

De eerste kanttekening is dat het de suggestie wekt

alsof alle kennis, die van belang is om de effectiviteit van

interventies te beoordelen, reeds beschikbaar is. Doordat

de Dodo zijn oordeel heeft uitgesproken, is ook het einde

van de wedstrijd afgekondigd. Maar feitelijk ontbreekt

het nog op diverse terreinen aan essentiele kennis en kan

nog geen definitief oordeel worden gegeven. Hoogstens

zou men kunnen spreken van een tussenstand in de

wedstrijd.

Zo richten de studies zich vooral op de effecten die

direct na afloop van de therapie gemeten worden. Over

het verloop na enkele maanden, een jaar of nog langer is,

is nog maar weinig bekend. Toch is dit een uitermate

belangrijk thema omdat het aantal patienten dat na een

succesvolle behandeling opnieuw depressief wordt zeer

192 Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199

13

groot is. Na twee maanden heeft ongeveer twintig pro-

cent van de herstelde patienten een nieuwe depressieve

episode, na een jaar is dat ongeveer veertig procent en na

twee jaar vijftig procent (Belsher & Costello, 1988). Kel-

ler (1988) meldt dat na vijf jaar zelfs 76 procent is

teruggevallen.

Een unipolaire depressie kan daarom niet langer

beschouwd worden als een enkele periode van ziekte,

maar zou veel meer bekeken moeten worden als een

chronische aandoening, die bij velen regelmatig terug-

keert (Frank, Kupfer, Perel, Cornes, Jarrett, Mallinger,

Thase, McEachran & Grochocinski, 1990). Er zijn welis-

waar diverse studies die de effecten van psychotherapieen

op terugval onderzocht hebben, maar deze kampen met

grote methodologische problemen. Belangrijk hierbij is

de naturalistische opzet van de meeste studies, waardoor

niet gecontroleerd is voor hulpzoekgedrag in de periode

na de therapie. Verder is de uitval van respondenten vaak

groot en wordt niet gecontroleerd op depressies tussen de

meetmomenten. Ook worden in veel studies alleen de

gemiddelde scores op depressieschalen gemeld en niet

de terugvalpercentages.

In een recent overzicht van studies naar de lange–

termijneffecten van psychotherapie (Cuijpers, 1997) wor-

den verschillende studies genoemd waarin verschillende

vormen van psychotherapie met elkaar worden vergele-

ken (Gallagher–Thompson, Hanley–Peterson & Thomp-

son, 1990; Shapiro, Rees, Barkham, Hardy, Reynolds &

Startup, 1995; Shea, Elkin, Imber, Sotsky, Watkins, Col-

lins, Pilkonis, Beckham, Glass, Dolan & Parloff, 1992;

MacLean&Hakstian, 1990). Demeeste studies duiden er

op dat er qua terugval geen verschil bestaat tussen de

verschillende vormen van psychotherapie. Alleen in een

studie vanMacLean en Hakstian (1990) wordt gevonden

dat gedragstherapie minder terugval tot gevolg heeft dan

relaxatie en non–directieve psychotherapie. Maar van-

wege de belangrijke methodologische problemen moeten

deze resultaten met uiterste voorzichtigheid bekeken

worden (Cuijpers, 1997).

Er zijn verschillende mogelijkheden om aandacht aan

terugvalpreventie te besteden, zoals voortgezette thera-

pie (met een geringere frequentie), terugkombijeenkom-

sten na afloop van de therapie en specifieke aandacht

voor terugval gedurende de therapie. Naar dergelijke

interventies is weinig onderzoek verricht, maar het ver-

richte onderzoek geeft geen aanleiding om te veronder-

stellen dat dergelijke interventies een groot positief effect

op de terugval hebben. Voor meer informatie over lange–

termijneffecten en mogelijke interventies om terugval te

voorkomen, wordt verwezen naar het genoemde over-

zicht (Cuijpers, 1997).

Waar eveneens nog weinig kennis over bestaat, is de

vraag wie er nu precies profiteert van psychotherapie bij

depressies. Het is bekend dat bijna de helft van alle

depressieve mensen daarvoor geen hulp ontvangt.

Slechts 17% van alle depressieve mensen krijgt daarvoor

hulp vanuit de gespecialiseerde geestelijke gezondheids-

zorg (Cuijpers, 1995a). Verwijzers (meestal huisartsen)

spelen een belangrijke rol bij de verwijzing van depres-

sieve personen naar de gespecialiseerde geestelijke

gezondheidszorg en het beeld dat zij hebben van psycho-

logische behandeling en de effecten hiervan kunnen

doorslaggevend zijn bij het bepalen of iemand wel of

niet psychotherapie zal ontvangen.

Maar ook depressieve mensen zelf hebben allerlei

redenen om wel of niet gebruik te maken van geestelijke

gezondheidszorg, zoals weerstand om de patientenrol op

zich te nemen, de bereidheid om open over de problemen

te praten, het inzicht dat de klachten psychisch zijn en de

bereidheid om met een zekere regelmaat naar een thera-

peut toe te gaan (Cuijpers, 1996b). Welke patienten het

beste bereikt worden met welke therapievorm is voor

zover nagegaan kon worden, tot op heden niet onder-

zocht. Hoewel effectstudies iets kunnen zeggen over de

effecten van een interventie, betreft het dus een geselec-

teerde groep.

Verder bieden de effectstudies en meta–analyses wel-

iswaar inzicht in de effecten van de interventies, maar er

blijft onduidelijkheid bestaan over onder andere de

drop–out, die bijvoorbeeld bij een behandeling met anti-

depressiva hoger is dan bij psychotherapie (Wexler &

Cicchetti, 1992). In een meta–analyse van veertien stu-

dies, die momenteel door mij wordt uitgevoerd, wordt

een psychologische behandelvorm direct aan ouderen

aangeboden. De uitval is hier groot (25%). Het blijkt

dat de uitval bij cognitieve (gedrags)therapie groter is

dan bij andere vormen van psychotherapie. Uitval is

een aspect dat in meta–analyses verder nauwelijks onder-

zocht is.

Een ander punt is dat onderzoekers zelf hun subjecten

selecteren, bijvoorbeeld op leeftijd, suıcidaliteit of het

risico op een acute crisissituatie. Soms wordt slechts

10% van diegenen die zich aanmelden, geaccepteerd in

een studie (Munoz & Ying, 1993). Ook zijn bijvoorbeeld

mensen uit lagere sociaal–economische milieus en min-

derheidsgroepen sterk ondervertegenwoordigd in effect-

studies (Munoz & Ying, 1993; zie ook Nicolai & Jaspers,

1996).

Een volgend aspect is dat dergelijke studies en meta–

analyses geen inzicht geven in verschillen tussen behan-

delvormen wat betreft het aantal mensen dat een

bepaalde behandelvorm weigert. Zo blijkt bijvoorbeeld

dat meer patienten een behandeling met antidepressiva

weigeren dan een gecombineerde behandeling met anti-

depressiva en psychotherapie (De Jonghe &Wijn, 1996).

Voor zover nagegaan kon worden, zijn er geen

Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199 193

13

systematische studies gedaan naar deze aspecten van de

verschillende psychotherapeutische behandelvormen.

Deze selectie van patienten in het effectonderzoek

beperkt wel de mogelijkheid de resultaten ervan te gene-

raliseren naar de klinische praktijk.

Andere kanttekeningen

Een andere kanttekening is dat het niet correct is om

alleen effectstudies (en meta–analyses daarvan) als uit-

gangspunt te nemen bij het vergelijken van de effecten

van de verschillende therapievormen (Kazdin, 1986; But-

ler & Strupp, 1986; Stiles e.a., 1986). In deze onderzoeken

wordt feitelijk de vraag gesteld of de gemiddelde scores

van een groep patienten die de ene therapie krijgen ver-

gelijkbaar zijn met de gemiddelde scores van een andere

groep patienten die een andere therapie krijgen. Dan

worden alleen gemiddelden vergeleken. Belangrijker is

de vraag (Stiles e.a., 1986) welke behandeling, door wie,

het meest effectief is voor dit individu met dat specifieke

probleem, en onder welke omstandigheden? Als we van-

uit dit gezichtspunt kijken naar de verschillende behan-

delvormen van depressies moeten we constateren dat er

nog slechts weinig bekend is over deze verschillende

aspecten.

Zo weten we bijvoorbeeld wel dat bij depressieve men-

sen die tevens een persoonlijkheidsstoornis hebben the-

rapieen minder effectief zijn (Thompson, Gallagher &

Czirr, 1988; Shea, Pilkonis, Beckham, Collins, Elkin,

Sotsky & Docherty, 1990), maar welke therapie in deze

situatie het meest effectief is, is niet bekend. Van endo-

gene symptomen (ernstige slapeloosheid, verlies van

gewicht, psychomotore stoornissen, en dergelijke)

wordt ook nogal eens verondersteld dat zij een slecht

resultaat van psychotherapie voorspellen, maar het

onderzoek is hierover niet eenduidig (Depression Guide-

line Panel, 1993).

Emmelkamp (1986) merkt in dit kader op dat bijvoor-

beeld een sociale vaardigheidstraining in onderzoeken

effectief kan blijken te zijn, maar dat het vanuit klinisch

oogpunt nauwelijks te verdedigen is om een depressieve

patient waarbij de depressie weinig verband heeft met

sociale vaardigheden toch zo’n training aan te bieden.

Vergelijkende studies waarin verschillende interventies

onderzocht worden geven geen uitsluitsel over dergelijke

klinische problemen.

Ook zijn er verschillende methodologische kritieken

op de constatering dat de effecten van alle psychothera-

pieen gelijk zijn. Beutler (1991)wijst er op dat er enkele

honderden patient–, therapie– en therapeutvariabelen

bestaan die van invloed kunnen zijn op de effecten van

een therapie. Het onderzoek dat tot op heden is

uitgevoerd kan daarom naar zijn mening niet uitsluiten

dat de ene therapievorm effectiever is dan de andere. Ook

is in de meeste vergelijkende studies de statistische power

te klein. Dit houdt in dat de onderzochte aantallen te

klein zijn om significante verschillen te kunnen aantonen

(Kazdin, 1986; Kazdin & Bass, 1989).

Een ander methodologisch kritiekpunt (Kazdin, 1986)

is dat het bij de vergelijkende studies gaat om statistische

verschillen en niet om klinisch relevante verschillen.

Beide kunnen immers aanzienlijk verschillen. Het

Depression Guideline Panel (1993; zie ook De Jonghe en

Wijn, 1996) voert bijvoorbeeld een omvangrijke meta–

analyse uit, waarin niet naar de effecten op de mate van

depressiviteit wordt gekeken, maar naar het aantal men-

sen dat succesvol behandeld is en niet meer voldoet aan

de criteria voor een syndromale depressie. Hierbij blijkt

dat gedragstherapie, cognitieve therapie en interpersoon-

lijke therapie weliswaar in vergelijkbare mate effectief

zijn, maar dat kortdurende dynamische psychotherapie

significant minder effectief is. Het is hier echter niet

duidelijk of een correctie op de voorkeur van de onder-

zoeker niet alsnog resulteert in vergelijkbare effecten van

alle psychotherapieen, zoals in de meta–analyse van

Robinson en anderen (1990) het geval is (zie ook

Luborsky, 1995).

Nietzel, Russel, Hemmings en Gretter (1987) hebben

een meta–analyse uitgevoerd waarbij speciaal naar de

klinische relevantie van psychotherapieen is gekeken.

Klinische relevantie wordt hier beschouwd als de mate

waarin patienten door een therapie meer verschuiven in

de richting van een normale populatie wat betreft depres-

sieve klachten. Het blijkt dat na psychotherapie patien-

ten toch nog in depressieve klachten onderscheiden

kunnen worden van de normale populatie. Bij een verge-

lijking tussen de verschillende vormen van psychothera-

pie wordt geen verschil gevonden.

Ondanks de kanttekeningen wijst het onderzoek tot

nu toe in de richting dat non–specifieke factoren van

groot belang zijn bij de totstandkoming van de effecten

van psychotherapie, ook bij depressies. Een belangrijk

probleem echter bij de non–specifieke factoren is dat er

geen consensus bestaat over de vraag welke factoren wel

en welke niet bijdragen aan het eindeffect van een

therapie.

Weinberger (1995) maakt aannemelijk dat de verschil-

lende therapeutische scholen elk een of twee gemeen-

schappelijke factoren een centrale plaats toekennen en

aan de andere factoren alleen secundair belang hechten.

Een model waarin alle relevante non–specifieke factoren

zijn ondergebracht en gezamenlijk onderzocht worden,

kan meer inzicht bieden in welke factoren wel en welke

minder van belang zijn voor de effectiviteit. Zo’nmodel is

tot op heden echter niet beschikbaar. Welke non–

194 Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199

13

specifieke factoren precies werkzaam zijn binnen psycho-

therapie is dan ook niet duidelijk op dit moment.

Zo is er bijvoorbeeld nog in het geheel geen overeen-

stemming over het belang van de therapeutische relatie

tussen therapeut en client als non–specifieke factor bij de

realisatie van effecten van psychotherapie in het alge-

meen (Weinberger, 1995). In psychodynamische en client

centeredtherapieen wordt deze relatie gezien als essentieel

voor de werkzaamheid, terwijl in cognitieve en gedrags-

therapeutische therapieen deze relatie alleen gezien wordt

als een voorwaarde voor het welslagen van een therapie.

Zoals we verderop zullen zien, hoeft deze therapeutische

relatie niet absoluut noodzakelijk aanwezig te zijn om

binnen een psychotherapeutische interventie een effect te

kunnen bewerkstelligen.

Er blijven verschillende essentiele vragen onbeant-

woord. Wat zijn nu precies die non–specifieke factoren?

Welk gewicht heeft elk bij de bepaling van het effect van

een therapie? Hoe werken deze non–specifieke factoren

precies en op wat voor wijze realiseren zij een effect? Wat

is de onderlinge relatie tussen de factoren? Werken zij

afzonderlijk of alleen in combinatie? Is het niet toch

mogelijk om de werking van non–specifieke factoren te

maximaliseren, zodat er toch weer een groter effect ont-

staat; en zo nee, waarom is dit dan niet mogelijk? En zijn

er naast deze non–specifieke factoren niet toch therapie-

specifieke factoren die het eindeffect meebepalen? Het

onderzoek tot nu toe heeft op deze kernvragen geen

antwoord. Tot dit wel het geval is, mogen we de Dodo

geen gelijk geven met zijn oordeel.

Een andere vraag die tot nu toe onbeantwoord blijft, is

of het wel noodzakelijk is om in een therapie alle non–

specifieke factoren mee te laten spelen. Kan een therapie

niet als het ware uitgekleed worden tot een minimum-

pakket, dat toch even effectief is als een gewone therapie?

Deze vraag wordt in het hierna volgende verder

uitgewerkt.

Op zoek naar de minimale therapie

Op dit moment is de klinische trial, waarin patienten die

een behandeling krijgen vergeleken worden met patien-

ten die geen behandeling ondergaan, de gouden stan-

daard bij het bepalen van de effecten van een

interventie (Rosendaal & Van Everdingen 1993). En

ondanks de kritieken die hierop mogelijk zijn, blijft het

feit overeind dat de effecten op depressie die gevonden

worden even groot zijn voor de verschillende therapieen.

Een voor de praktijk interessante vraag die dit gegeven

oproept is wat er dan minimaal nodig is om een therapie

effectief te maken. Als kortweg gezegd toch alles werkt,

kunnen we dan niet volstaan met een minimale therapie,

die toch even effectief is als veel omvangrijkere thera-

pieen? Het onderzoek op dit terrein laat zien dat thera-

pieen inderdaad heel ver uitgekleed kunnen worden,

zonder dat dit negatieve gevolgen heeft voor de

effectiviteit.

Opmerkelijk is dat het meta–analytisch onderzoek

erop wijst dat de effecten van psychotherapie niet toene-

men naarmate bijvoorbeeld het aantal sessies groter is.

Ook is er geen verband gevonden tussen het aantal weken

dat een therapie duurt en het gevonden effect. Dit lijkt er

op te duiden dat er een soort verzadigingspunt bestaat

voor het effect van de therapie, als het gaat om afname

van depressieve klachten. Onduidelijk blijft bij hoeveel

sessies dit verzadigingspunt bereikt is. Het aantal sessies

van de therapieen in de 55 studies uit de meta–analyse

van Robinson en anderen (1990) varieert van 1 tot 50.

Het zou interessant zijn om nader te onderzoeken waar

het verzadigingspunt ligt.

Toch is dit ontbreken van een relatie tussen het aantal

sessies en de effecten niet eenduidig. In een onderzoek

waarin cognitieve en interpersoonlijke therapie van acht

sessies direct worden vergeleken met dezelfde therapieen

van zestien sessies wordt bij milde en matige depressies

geen verschil in effecten gevonden (Shapiro e.a., 1994).

Maar bij ernstige depressies is de langere therapie wel

effectiever. Na een jaar echter is er geen verschil meer

tussen de mildere en ernstigere depressies, maar blijkt de

kortere interpersoonlijke therapie wel weer minder effec-

tief te zijn dan de andere drie therapieen (Shapiro e.a.,

1995).

Verder lijkt de vorm waarin de therapie wordt aange-

boden nauwelijks van invloed op de eindeffecten. In de

meta–analyse van Robinson en anderen (1990) blijken de

effecten van groepstherapie (vijftien studies) en indivi-

duele therapie (zestien studies) even groot en ook in de

vijf studies waarin individuele en groepstherapie direct

met elkaar worden vergeleken, wordt geen significant

verschil tussen beide vormen gevonden.

Interessant is verder een recent onderzoek (Ten

Broeke & Boelens, 1994) waarin duidelijk werd gemaakt

dat een zogenaamde protocolbehandeling niet minder

effectief is dan een behandeling op maat. Deze laatste is

gebaseerd op een op het individu toegesneden functie–

analyse.

In een recente meta–analyse wordt verder aannemelijk

gemaakt dat ook behandeling in cursusvorm even effec-

tief is als traditionele behandelvormen (Cuijpers, 1996c).

In de cursus Omgaan met depressie is de therapeut

docent geworden en de patient cursist. De doorgaans zo

belangrijk geachte hulpverleningsrelatie tussen therapeut

en patient (ook als non–specifieke factor) is hier dan ook

geheel van karakter veranderd, zonder dat dit ten koste

gaat van de effectiviteit. In twee studies is nagegaan of

Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199 195

13

verschillen tussen de cursusleiders leiden tot verschillen

in effecten bij de deelnemers (Antonucci, Lewinsohn &

Steinmetz, 1982; Antonucci, Davis, Lewinsohn & Brec-

kenridge, 1987; zie ook Cuijpers, 1995b). Er worden

diverse verschillen gevonden tussen de onderzochte cur-

susleiders, onder andere in (door de deelnemers ervaren)

enthousiasme, duidelijkheid, warmte en groepscohesie.

Geen van de onderzochte variabelen blijkt echter een

significant verband te hebben met de uitkomst voor de

deelnemers.

Nog een stap verder gaat de bibliotherapie, ook wel

therapie–op–afstand genoemd (Cuijpers, 1995c; Cuij-

pers, in druk). Hier is het contact tussen patient en the-

rapeut geminimaliseerd tot een screeningsgesprek en

verder wekelijkse telefonische contacten van vijf tot vijf-

tien minuten. De patient neemt een op schrift gestelde,

gestandaardiseerde behandeling mee naar huis en voert

deze min of meer zelfstandig uit. De minimale contacten

met de therapeut hebben alleen een ondersteunende of

faciliterende rol. In een meta–analyse van zes studies

wordt gevonden dat therapie–op–afstand een effectieve

behandelvorm is, die niet onderdoet voor individuele of

groepstherapie (Cuijpers, 1995c). In enkele meer recente

studies is de effectiviteit van bibliotherapie bij depressies

nog eens onderstreept (Jamison & Scogin, 1995; Bow-

man, Scogin & Lyrene, 1995; Bowman, Ward, Bowman

& Scogin, 1996).

Het is niet uitgesloten dat dergelijke minimale inter-

venties nog verder uitgekleed kunnen worden. In onder-

zoeken naar bibliotherapeutische interventies wordt

doorgaans gebruik gemaakt van volledig uitgewerkte

standaardbehandelingen, waarbij men moet denken aan

boeken van zo’n 200 a 300 pagina’s. Twee veel gebruikte

boeken zijn die van Burns (1980) en Lewinsohn, Munoz,

Youngren en Zeiss (1986). In een recent onderzoek (Bow-

man e.a., 1995) wordt bibliotherapie op basis van het

boek van Burns vergeleken met bibliotherapie gebaseerd

op een brochure van zo’n veertig pagina’s en ook hier

wordt geen verschil in effecten gevonden.

Natuurlijk zijn dergelijke minimale interventies niet

zonder meer toepasbaar in de (huidige) praktijk van de

geestelijke gezondheidszorg en moet men grote voorzich-

tigheid betrachten vanwege de gevaren die hieraan kleven

(zie ook Cuijpers, 1995c). Het zal duidelijk zijn dat niet

iedere patient geschikt is om thuis alleen een therapie

door te werken of een cursus te volgen. Dit betoog mag

dan ook niet beschouwdworden als een pleidooi om in de

praktijk alle therapieen te gaan uitkleden.Maar als we de

vraag stellen welke behandeling hetmeest effectief is voor

welk individumet welke specifieke problemen, dan zullen

er ongetwijfeld individuen zijn voor wie deze therapie-

vormen geschikt blijken te zijn. Wellicht gaat het hierbij

voor een deel om depressieve mensen die door de regu-

liere geestelijke gezondheidszorg niet bereikt worden.

Deze interventievormen illustreren ook dat, als we

naar de effecten kijken, de psychotherapie niet beperkt

hoeft te blijven tot de kamer van de psychotherapeut

(Cuijpers, 1996c). Er wordt op dat terrein reeds het

nodige gedaan. Zo bieden diverse RIAGG’s reeds cur-

sussen Omgaan met depressie voor verschillende doel-

groepen aan een breed publiek aan. De eerste cursus

Omgaan met depressie via Internet is reeds in experimen-

tele vorm enkele maanden beschikbaar geweest (monde-

linge communicatie van G. Clarke, Oregon, juli 1996). In

1997 wordt een TELEAC/NOT–cursus over Omgaan

met depressiviteit op televisie uitgezonden (Cuijpers &

Buijssen, 1997). Vanuit de RIAGG Westelijk Noord–

Brabant is recent een experiment met therapie–op–

afstand afgesloten.

Conclusie

De Dodo is niet zo’n slimme vogel, zoals Shadish en

Sweeney (1991) terecht constateren en het oordeel

welke therapie het meest effectief is, moeten we dan ook

niet aan hem overlaten. Als we de parallel met de Dodo

doortrekken, is zijn grootste fout dat hij te vroeg het

einde van de wedstrijd heeft aangekondigd. Er is nog te

veel onbekend om nu te beoordelen welke therapie het

beste is bij de behandeling van een depressie. De vraag

welke behandeling het meest effectief is voor dit individu,

is nog lang niet beantwoord. Overigens zal bij de beant-

woording van deze vraag ook de relatie tussen farmaco-

logische behandeling en psychotherapie nader onder de

loep genomen moeten worden, iets wat in dit artikel niet

is gedaan om de zaak niet nog verder te compliceren.

Het onderzoek tot nu toe maakt wel duidelijk dat

psychotherapie bij depressies zeer flexibel kan worden

toegepast, zonder gevolgen voor de effectiviteit. Dit

biedt wellicht de mogelijkheid om psychotherapeutische

technieken zo aan te passen dat ook depressieve mensen

bereikt worden die nu geen specialistische hulp

ontvangen.

Bij het oordeel van de Dodo dat het voor de effectivi-

teit niet uitmaakt welke therapie men aanbiedt, bestaat

het gevaar dat er een zeker fatalisme ontstaat: het maakt

toch niet uit wat je doet, het werkt toch allemaal wel

(Luborsky, 1993). Gezien het bovenstaande is hier echter

geen reden toe. Er is zoals gezegd nog te weinig bekend

over diverse onderwerpen om zo’n fatalisme te recht-

vaardigen. Ook moeten we meer zicht krijgen op welke

non–specifieke factoren precies een rol spelen en in welke

mate. Zolang geen duidelijk model bestaat dat inzicht

196 Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199

13

geeft in de non–specifieke factoren en de werking ervan,

is een dergelijk fatalisme niet op zijn plaats.

In twee recente Nederlandse richtlijnen voor psychi-

aters (De Groot, 1995) en psychotherapeuten (Tromp,

1996) wordt ervoor gepleit om bij alle depressies eerst

cognitieve therapie of interpersoonlijke therapie toe te

passen (eventueel in combinatie met farmacologische

behandeling). De reden daarvoor is dat andere thera-

pieen onvoldoende onderzocht zijn. Uit het boven-

staande zouden we het vermoeden kunnen krijgen dat

deze andere therapieen net zo effectief zijn, omdat vooral

non–specifieke factoren bijdragen aan de effecten. Ech-

ter, de klinische trial is op dit moment terecht de maatstaf

waar we de effectiviteit van interventies mee bepalen en

het is niet te verdedigen om therapieen toe te passen die

niet onderzocht zijn, terwijl er effectief gebleken inter-

venties voorhanden zijn. Hoewel de grote lijn van de

richtlijnen dan ook ondersteuning verdient, kan men

wel kanttekeningen zetten bij de beperking tot cognitieve

gedragstherapie en interpersoonlijke therapie. Zoals we

in het begin van dit hoofdstuk zagen zijn er meerdere

therapievormen inmiddels voldoende onderzocht: de

gedragstherapie, de gecombineerde cognitieve gedrags-

therapie, de relatietherapie en de reminiscentietherapie.

Ook deze verdienen aanbeveling.

Dit artikel is mede tot stand gekomen dankzij een

werkbezoek dat de auteur in de zomer van 1996 met

financiele ondersteuning van het Nationaal Fonds Gees-

telijke Volksgezondheid aan de Verenigde Staten bracht.

Vooral de gesprekken die hij voerde met dr. F. Scogin,

prof. dr. R. Munoz, dr. G. Clarke, prof. dr. P. Lewin-

sohn, dr. P. Rohde en dr. E. Lichtenstein hebben aan de

totstandkoming bijgedragen.Which psychotherapy is the most effective in the treatment of depres-

sion: The verdict of the Dodo

Research has made clear that the different psychotherapeutictreatments in depression are equally effective. This could beaccounted for by the nonspecific factors, which all therapies havein common. On the other hand too little is known about theeffectiveness of the therapies in different groups of patients.Research has shown that the format of the psychotherapies canbe changed in several aspects without a reduction in effectiveness.

Literatuur

Antonucci, D.O., Lewinsohn, P.M., & Steinmetz, J.L (1982). Iden-tification of therapist differences in group treatment fordepression. Journal of Consulting and Clinical Psychology,50, 435–443.

Antonucci, D.O., Davis, C., Lewinsohn, P.M., & Breckenridge(1987). Therapist variables related to cohesiveness in a grouptreatment for depression. Small group behavior, 18, 557–564.

Beach, S.R.H., & O’Leary, K.D. (1992). Treating depression in thecontext of marital discord: Outcome and predictors of

response of marital therapy versus cognitive therapy. BehaviorTherapy, 23, 507–528.

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitivetherapy of depression. New York: Guilford Press.

Belsher, G., & Costello, C.G. (1988). Relapse after recovery fromunipolar depression: a critical review. Psychological Bulletin,104, 84–96.

Berman, J.S., Miller, R.C., & Massman, P.J. (1985). Cognitivetherapy versus systematic desensitization: Is one treatmentsuperior? Psychological Bulletin, 97, 451–461.

Beutler, L.E. (1991). Have all won andmust all have prizes? Revisi-ting Luborsky et al.’s verdict. Journal of Consulting and Clini-cal Psychology, 59, 226–232.

Bowman, D., Scogin, F., & Lyrene, B. (1995). The efficacy of self–examination therapy and cognitive bibliotherapy in the treat-ment of mild to moderate depression. PsychotherapyResearch, 5, 131–140.

Bowman, V., Ward, L.C., Bowman, D., & Scogin, F. (1996). Self–examination therapy as an adjunct treatment for depressivesymptoms in substance abusing patients. Addictive Behaviors,21, 129–133.

Broeke, E. ten, & Boelens, W. (1994). Psychologische behandelingvan depressie: onderzoek en theoretische modellen. Gedrags-therapie, 27, 325–344.

Burns, D.D. (1980). Feeling good: the new mood therapy.New York: New American Library.

Butler, S.F., & StruppH.H. (1986). Specific and nonspecific factorsin psychotherapy: A problematic paradigm for psychotherapyresearch. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 23,30–40.

Cuijpers, P. (1995a). Depressies: het moeilijk begaanbare pad naarhulpverlening. De Psycholoog, 30, 110–115.

Cuijpers, P. (1995b). De cursus ‘omgaan met depressie’: een over-zicht van de literatuur. Gedragstherapie, 28, 189–208.

Cuijpers, P. (1995c). Bibliotherapie bij unipolaire depressie: eenmeta–analyse. Gedragstherapie, 28, 279–295.

Cuijpers, P. (1996a). De effecten van psychologische behandelingvan depressies; een overzicht van meta–analyses. Tijdschriftvoor Psychotherapie, 22, 402–417.

Cuijpers, P. (1996b). Onbehandelde problemen in deGGZ.Maand-blad Geestelijke Volksgezondheid, 51, 1028–1031.

Cuijpers, P. (1996c). Psycho–educatie als behandeling van unipo-laire depressies: een meta–analyse van de ‘omgaan met depres-sie’ cursus. Tijdschrift voor Psychiatrie, 38, 545–557.

Cuijpers, P. (1997). Psychologische strategieen bij de preventie vanterugval bij depressies; een overzicht van de literatuur. Tijd-schrift voor Psychotherapie, 23, 237–247.

Cuijpers, P., & Buijssen, H. (1997). Ik zie het weer zitten; overomgaan met depressiviteit. Utrecht: TELEAC/NOT; in druk.

Cuijpers, P. (in druk). Bibliotherapy in unipolar depression. Jour-nal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.

Depression Guideline Panel (1993). Depression in primary care:Volume 2. Treatment of major depression. Rockville: USDepartment of Health andHuman Services. AHCPR Publica-tion nr. 93–0551.

Emanuels–Zuurveen, E.S. (1996). Interpersonal aspects of depres-sion. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, academischproefschrift.

Emmelkamp, P.M.G. (1986). Cognitieve en gedragstherapeutischeinterventies bij depressies: een overzicht. Directieve Therapie,2, 116–133.

Fennel, M. (1989). Depression. In K. Hawton, P.M. Salkovskis,J. Kirk, & D.M. Clark (Eds.), Cognitive behaviour therapy forpsychiatric problems; a practical guide. Oxford: OxfordUniversity Press.

Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199 197

13

Frances, A., Sweeney, J., & Clarkin, J. (1985). Do psychotherapieshave specific effects? American Journal of Psychotherapy, 39,159–174.

Frank, J.D. (1971). Therapeutic factors in psychotherapy. Ameri-can Journal of Psychotherapy, 25, 350–361.

Frank, J.D. (1981). Therapeutic components shared by all psycho-therapies. In J.H. Harvey, & M.M. Parks (Eds.), Psychothe-rapy Research and Behavior Change. Washington: AmericanPsychological Association.

Frank, J.D., Hoehn–Saric, R., Imber, S.D., Liberman, B.L, &Stone, A.R. (1978). Effective ingredients of succesfull psycho-therapy. New York: Brunner/Mazel.

Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarrett, D.B.,Mallinger, A.G., Thase, M.E., McEachran, A.B., & Grocho-cinski, V.J. (1990). Three–year outcomes for maintenance the-rapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry,47, 1093–1099.

Gallagher–Thompson, D., Hanley–Peterson, P., & Thompson, L.W. (1990). Maintenance of gains versus relapse following briefpsychotherapy for depression. Journal of Consulting and Cli-nical Psychology, 58, 371–374.

Groot, P.A. de (1995). Consensus depressie bij volwassenen.Neder-lands Tijdschrift voor Geneeskunde, 139, 1237–1241.

Imber, S.D., Pilkonis, P.A., Sotsky, S.M., Elkin, I., Watkins, J.T.,Collins, J.F., Shea, M.Y., Leber, W.R., & Glass, D.R. (1990).Mode–specific effects among three treatments for depression.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 352–359.

Jacobsen, N.S., Dobson, K., Fruzetti, A.E., Schmaling, K.B., &Salusky, S. (1991). Marital therapy as a treatment for depres-sion. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 547–557.

Jamison, C., & Scogin, F. (1995). The outcome of cognitive bibli-otherapy with depressed adults. Journal of Consulting andClinical Psychology, 63, 644–650.

Jonghe, F. De, & Wijn, P. (1996). Psychotherapie bij depressie.Tijdschrift voor Psychotherapie, 22, 371–388.

Kazdin, A.E. (1986). Comparative outcome studies of psychothe-rapy: Methodological issues and strategies. Journal of Consul-ting and Clinical Psychology, 54, 95–105.

Kazdin, A.E., & Bass, D. (1989). Power to detect differences bet-ween alternative treatments in comparative psychotherapyoutcome research. Journal of Consulting and Clinical Psycho-logy, 57, 138–147.

Keller, M.B. (1985). Chronic and recurrent affective disorders:Incidence, course and influencing factors. In D. Kemali, &C. Recagni (Eds.), Chronic treatments in neuropsychiatry.New York: New Raven Press.

Klerman, G.L., Weissman, M.M., Rounsaville, B.J., & Chevron,E.S. (1984). Interpersonal therapy of depression. Northvale:Aronson.

Lewinsohn, P.M. (1975). The behavioral study and treatment ofdepression. In S. Calhoun, H.E. Adams, & K.M. Mitchell(Eds.), Innovative treatment methods in psychopathology. NewYork: Wiley.

Lewinsohn, P.M., Antonucci, D.O., Breckenridge, J.S., & Teri, L.(1984). The coping with depression course. Eugene: CastaliaPublishing Company.

Lewinsohn, P.M., Munoz, R.F., Youngren M.A., & Zeiss, A.M.(1986). Control your depression. New York: Prentice Hall.

Luborsky, L. (1993). The promise of new psychosocial treatmentsor the inevitability of nonsignificant differences – A poll of theexperts. Psychotherapy, & Rehabilitation Research, 2, 6–8.

Luborsky, L. (1995). Are common factors across different psycho-therapies the main explanation for the Dodo bird verdict that

‘everybody has won so all shall have prizes?’ Clinical Psycho-logy: Science and Practice, 2, 106–109.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparativestudies of psychotherapies; is it true that ‘everybody has wonand all must have prizes?’ Archives of General Psychiatry, 32,995–1008.

MacLean, P.D., & Hakstian, A.R. (1990). Relative endurance ofunipolar depression treatment effects: Longitudinal follow–up. Journal of Consulting andClinical Psychology, 58, 482–488.

Munoz, R.F., & Ying, Y. (1993). The prevention of depression;research and practice. Baltimore: John Hopkins UniversityPress.

Nicolai, N.J., & Jaspers, J.P.C. (1996). Inleiding: de psychothera-peutische behandeling van depressies. Tijdschrift voor Psycho-therapie, 22, 369–370.

Nietzel, M.T., Russel, R.L., Hemmings, K.A., & Gretter, M.L.(1987). Clinical significance of psychotherapy for unipolardepression: A meta–analytic approach to social comparison.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 156–161.

Rehm, L.P., Kaslow, N.J., & Rabin, A.S. (1987). Cognitive andbehavioral targets in a self–control therapy program fordepression. Journal of Consulting and Clinical Psychology,55, 60–67.

Robinson, L.A., Berman, J.S., & Neimeyer, R.A. (1990). Psycho-therapy for the treatment of depression: A comprehensivereview of controlled outcome research. Psychological Bulletin,108, 30–49.

Rosendaal, F.R., & Everdingen, J.J.E. van (1993). Cumulatievemetanalyse als ultieme waarheid. Nederlands Tijdschrift voorGeneeskunde, 137, 1591–1594.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diversemethods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychi-atry, 6, 412–416.

Scogin, F., & McElreath, L. (1994). Efficacy of psychosocial treat-ments for geriatric depression: A quantitative review. Journalof Consulting and Clinical Psychology, 62, 69–74.

Shadish, W.R., & Sweeney, R.B. (1991). Mediators and modera-tors in meta–analysis: There’s a reason we don’t let dodo birdstell us which psychotherapies should have prizes. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 59, 883–893.

Shapiro, D.A., Barkham,M., Rees, A., Hardy, G., Reynolds, S., &Startup, M. (1994). Effects of treatment duration and severityof depression on the effectiveness of cognitive–behavioral andpsychodynamic–interpersonal psychotherapy. Journal of Con-sulting and Clinical Psychology, 62, 522–534.

Shapiro, D.A., Rees, A., Barkham,M., &Hardy, G. (1995). Effectsof treatment duration and severity of depression on the main-tenance of gains after cognitive–behavioral and psychodyna-mic–interpersonal psychotherapy. Journal of Consulting andClinical Psychology, 63, 378–387.

Shea, M.T., Pilkonis, P.A., Beckham, E., Collins, J.F., Elkin I.,Sotsky, S.M., & Docherty, J.P. (1990). Personality disordersand treatment outcome in the NIMH treatment of depressioncollaborative research program. American Journal of Psychi-atry, 147, 711–718.

Shea,M.T., Elkin, I., Imber, S.D., Sotsky, S.M., e.a. (1992). Courseof depressive symptoms over follow–up; findings from theNational Institute of Mental Health Treatment of DepressionCollaborative Research Program. Archives of General Psychi-atry, 49, 782–787.

Stiles, W.B., Shapiro, D.A., & Elliott, R. (1986). Are all psycho-therapies equivalent? American Psychologist, 41, 165–180.

Stubbs, J.P., & Bozarth J.D. (1994). The Dodo bird revisited: Aqualitative study of psychotherapy research. Applied and Pre-ventive Psychology, 3, 109–120.

198 Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199

13

Thompson, L.W., Gallagher, D., & Czirr, R. (1988). Personalitydisorder and outcome in the treatment of late–life depression.Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 133–153.

Tromp, J.M. (1996). Protocollering van de behandeling bij depres-sie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 22, 417–426.

Weinberger, J. (1995). Common factors aren’t so common: thecommon factors dilemma. Clinical Psychology: Science andPractice, 2, 45–69.

Wexler, B.E., & Cicchetti (1992). The outpatient treatment ofdepression: Implications of outcome research for clinical prac-tice. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 277–286.

Zeiss, A.M., Lewinsohn, P.M., &Munoz, R.F. (1979). Nonspecificimprovement effects in depression using interpersonal skillstraining, pleasant activity schedules, or cognitive training.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 427–439.

Tijdschrift voor Psychotherapie (1997) 23:190–199 199

13