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Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. L. Reinken
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Evangelischen Krankenhauses Hamm
Wertigkeit der ösophagealen Langzeit-pH-Metrie bei der Beurteilung des
gastro-ösophagealen Refluxes und seiner Komplikationen im Säuglings-
und Kindesalter
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Barbara Czarnecki
aus Arnsberg
2001
Dekan : Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent : Prof. Dr. med. L. Reinken
Korreferent : PD Dr. med. S. H. Hollerbach
Tag der mündlichen Prüfung: 04.06.2002
Inhaltsverzeichnis
Seite 1. Abkürzungsverzeichnis 1 2. Einleitung 2 3. Patientengut und Methoden 16 4. Ergebnisse 26 5. Diskussion 35 6. Zusammenfassung 59 7. Literaturverzeichnis 61 8. Danksagung 9. Lebenslauf
1. Abkürzungsverzeichnis
ALTE Apparent life threatening events AUC Area under curve ESPGAN European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition ESPGHAN European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition GÖR Gastroösophagealer Reflux MDP Magen-Darm-Passage RI Reflux-Index SIDS Sudden infant death syndrome
2. Einleitung
A. Definition des Krankheitsbildes
Der Gastroösophageale Reflux (GÖR) wird definiert als eine retrograde, spontane Bewegung
von Mageninhalt in den Ösophagus, teilweise sogar bis in den Mund (37, 45). Lange Zeit war
GÖR allgemein als physiologisches Phänomen akzeptiert, das gelegentlich bei allen
Menschen, vor allem postprandial auftritt. Auch die Regurgitation von kleinen Mengen
geronnener Milch bei Säuglingen ist so weit verbreitet, daß dies für viele Eltern nur als
Ausdruck der Unreife interpretiert wird. Als klinisches Problem wurde der GÖR nur ungern
angesehen (68).
Während der GÖR einerseits als normales Phänomen dargestellt wird, kann er andererseits zu
Beschwerden und schweren Krankheitsbildern führen. Ein pathologischer GÖR kann sich je
nach Ausprägung in komplexen, vielfältigen Symptomen manifestieren und einen
unterschiedlichen Verlauf nehmen. Aus diesem Grunde wird dem GÖR heutzutage
wachsende Aufmerksamkeit beigemessen, die sich in der Entwicklung von zahlreichen
diagnostischen Methoden, sowie therapeutischen Optionen äußert.
Die Häufigkeitsangaben von GÖR variieren stark. Laut Petersen (109) wird bei Erwachsenen
mit einer Prävalenz von ca. 10% gerechnet. Weizel (170) meint, dass ca. 5% der
Gesamtbevölkerung unter GÖR leidet. Nach Vandenplas (149) sind 5 – 8% der Erwachsenen
betroffen. Die GÖR-Häufigkeit bei Kindern beträgt nach Faubion und Zein(45) 18%, nach
Orenstein (107) 6 - 7% im 1. Lebensjahr und 3 - 5% bei Frühgeborenen. Es besteht Einigkeit
darüber, daß das GÖR-Vorkommen nach dem 1. Lebensjahr mit dem bei Erwachsenen
vergleichbar ist (118, 147).
B. Pathophysiologie
Die Pathophysiologie des GÖR ist komplex, da mehrere Faktoren zu seiner Entstehung
beitragen können. Der wohl wichtigste Faktor ist die Dysfunktion des unteren
Ösophagussphinkters. Morphologisch handelt es sich dabei um ein kurzes (bei Erwachsenen
3-4 cm), distales Segment der Speiseröhre, welches durch deutliche muskuläre Verdickung
mit Übergang zu zirkulärer Muskelfasernanordnung, sowie Vermehrung von Kollagen und
fibrösem Gewebe charakterisiert ist und funktionell sowohl Streckung als auch Dehnung
ermöglicht (111). Die Dysfunktion äußert sich im verminderten Tonus sowie in einem
ungenügenden Verschluß des Sphinkters (45). So kann dieser durch eine Erhöhung des
Abdominaldrucks (z.B. beim Pressen) leicht überwunden werden. Noch häufiger tritt eine
unzeitige, transiente Relaxation des unteren Ösophagussphinkters außerhalb der Schluckakte
auf (82). Rückfluß von saurem Magensekret in die Speiseröhre ist die Folge, erkennbar an
einem pH-Abfall bei der Langzeit-pH-Metrie. Der untere Ösophagussphinkter ist bereits bei
der Geburt sowohl bei Termin- als auch bei Frühgeborenen vorhanden, aber noch nicht
vollständig ausgebildet. Es dauert in der Regel bis zu 6 Wochen bis seine volle Funktion
erreicht wird (8).
Gestörte ösophageale Peristaltik spielt gleichfalls eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie
des GÖR. Eine regelrechte Funktion der Speiseröhre setzt neben intakten anatomischen
Strukturen auch ein koordiniertes Zusammenspiel der neuromuskulären Abläufe voraus (39).
Die primäre Peristaltik des Ösophagus wird durch einen Schluckakt ausgelöst. Kommt sie
ohne Schlucken zustande, spricht man von einer sog. sekundären Peristaltik. Die Stimulation
der Mechanorezeptoren z. B. durch Dehnung gilt hier als Auslöser (29). Bei Patienten mit
Refluxösophagitis wurden eine kürzere Dauer und eine geringere Anzahl der peristaltischen
Kontraktionen, sowie eine verminderte Kontraktionsamplitude nachgewiesen (137). Bei Rund
der Hälfte der Patienten mit einem pathologischen GÖR bestehen manometrisch
nachgewiesene ösophageale Motilitätsstörungen. Dabei lassen sich hypermotile
Funktionsstörungen in 38% und hypomotile in 25% der Fälle feststellen (2).
Die gastroösophageale Einheit unterscheidet sich im frühen Säuglingsalter von der in den
späteren Lebensabschnitten sowohl aus morphologischen als auch aus funktionellen
Gesichtspunkten.
Das Verhältnis vom Ösophagusvolumen zum Magenvolumen ist bei Säuglingen deutlich
kleiner, so daß die Ösophaguskapazität während eines Refluxes leicht überschritten wird und
sich als Regurgitation manifestiert.
Das kürzere intraabdominale Ösophagussegment und die geringere ösophageale und gastrale
Compliance determinieren den Tonus und die Relaxation des unteren Ösophagussphinkters.
Da bei Säuglingen die Magendehnbarkeit deutlich geringer ist als bei älteren Kindern, wird
die Relaxation des Sphinkters zusätzlich begünstigt. Obwohl diese transiente Relaxation auch
bei Gesunden besteht, ist die Frequenz und Dauer bei Refluxpatienten deutlich erhöht (55).
Die Ösophagusperistaltik ist vor allem bei Frühgeborenen vermindert. Diese beeinträchtigt
zusätzlich den Rückfluß von bereits refluktiertem Material in den Magen (74, 107). Durch die
häufig bei Frühgeborenen und Säuglingen notwendige Therapie von Atemstörungen mit
Xanthin-Derivaten wird die Relaxation des Sphincters und eine vermehrte Magensekretion
stimuliert (3).
Bei Kindern begünstigen weitere, für das Alter charakteristische Umstände die Entstehung
eines GÖR. An dieser Stelle sei vor allem die in den ersten Lebensmonaten fast ausschließlich
flüssige Nahrung zu nennen. Die vorwiegend liegende Körperposition zwischen den
Mahlzeiten und die Kopftieflage beim Wickeln begünstigen den Rückfluß des Mageninhaltes
in die Speiseröhre. Der bei Erwachsenen reflektorische Schutzmechanismus, in Form von
automatischer Aufrechthaltung beim Eintritt der Beschwerden, existiert bei Kindern nicht.
Die früheren Annahmen über die verminderte proteolytische Aktivität des Magensaftes in den
ersten Lebensphasen werden heute relativiert. Es wird postuliert, daß schon bei der Geburt der
Magen-pH bei 2 oder niedriger liegt. Die peptische Aktivität soll vergleichbar mit der bei
Erwachsenen sein, da im Duodenalsaft sowohl Gallensäuren als auch Trypsin nachgewiesen
werden (107).
Die für das Kindesalter typischen Krankheitszustände können ein GÖR verschlechtern oder
gar auslösen.
Die angeborenen Anomalien der Speiseröhre (Stenosen, Fisteln) sowie die Zustände nach
deren operativer Korrektur mögen hier als Beispiel gelten. Die Hiatushernie wurde in den
50er und 60er Jahren als gleichbedeutend mit GÖR betrachtet (96).
Bei Kindern mit neurologischen Störungen finden sich oft ösophageale Dysfunktionen mit
pathologischem GÖR. Diese führen häufig zu bedeutsamen Komplikationen wie schwersten
Ösophagitisformen. Blutungen mit sekundärer Anämie, sowie ausgeprägte Gedeihstörungen
sind die Folgen.
Das chronische Husten bei Mukoviszidose-Patienten verursacht eine Zwerchfelldepression
und Ösophagusdysfunktion, was hier die häufigere Manifestation von GÖR erklärt. Die
notwendigen Behandlungsmaßnahmen wie Klopf- und Lagerungsdrainage verschlechtern
weiter die Reflux-Symptomatik (22, 65).
Nahrungsmittelallergien, vor allem die gegen Kuhmilch, gehören zu oft beobachteten
Problemen bei Kindern. Die Symptome wie z. B. Erbrechen, Regurgitation oder
Gedeihstörungen können denen bei GÖR ähneln, aber auch sekundär zur GÖR-Entwicklung
beitragen. Die exakte Differenzierung zwischen Ursache und Folge bereitet oft erhebliche
Probleme. Nach Cavataio (28) und Iacano (76) findet sich bei ca. 40% der Kinder unter dem
12. Lebensmonat mit Kuhmilchallergie eine Assoziation mit GÖR.
Die schädigende Wirkung des refluktierten Materials muß als pathogenetischer Hauptfaktor,
der zur Entwicklung von Krankheitszuständen führt, angesehen werden. Das Gemisch aus
Magensäure und Pepsin, gelegentlich auch aus Gallensäuren und Pankreasenzymen, reizt und
schädigt das Gewebe, welches gegen diese Stoffe nicht geschützt ist. Dies kann die
Speiseröhre in ihrer gesamten Länge und allen morphologischen Wandschichten betreffen. Es
können Symptome von leichten Reizzuständen und Entzündungen bis hin zu Erosionen und
narbigen Strikturen resultieren. Die schwerste Form ist als sog. „Barrett Ösophagus“ mit
einem deutlich erhöhtem Entartungsrisiko bekannt (86, 110).
Das refluktierte Material kann sich auch durch vagale Reize auf andere Organe auswirken und
als Folge extra-digestive Störungen verursachen. Vielfältige broncho-pulmonale
Komplikationen, sowie Manifestationen im HNO-Bereich sind oft im Kindesalter mit GÖR
vergesellschaftet, wobei die „klassischen“ GÖR-Symptome dabei fehlen können.
C. Symptome
Obwohl das Erbrechen die am häufigsten geäußerte Beschwerde ist, wird bei kleinen Kindern
und Säuglingen eine ganze Fülle anderer, weniger spezifischer Zeichen beobachtet.
Eine Zusammenstellung der häufigsten Reflux-assozierten Symptome findet sich in Tabelle 1.
Tabelle 1. Symptome des Gastroösophagealen Refluxes (37)
A. Ösophageale Symptome
1. Spezifische Symptome
• Regurgitation
• Erbrechen
• Übelkeit
• Gedeihstörungen
2. Ösophagitis-Symptome
• Hämatemesis und Melaena
• Anämie
• Epigastrische oder retrosternale Schmerzen
• Sodbrennen
• Dysphagie
• Ernährungsprobleme
B. Respiratorische Symptome
• Aspirationspneumonie
• Rezidivierende Atemwegsinfekte
• Apnoe
• Zyanose
• Apparent life threatening events (ALTE), sudden infant death syndrome (SIDS)
• Therapieresistentes Asthma
• Chronischer Husten
• Stridor
C. Verhaltensstörungen und neurologische Symptome
• Unruhezustände
• Schreiattacken
• Krampfähnliche Zustände
• Schlafstörungen
Die gastro-ösophagealen Symptome lassen sich durch die Pathogenese des
Gastroösophagealen Refluxes leicht erklären.
Die klassischen Zeichen des Gastroösophagealen Refluxes gehen auf die Läsionen des
Ösophagus zurück. Das Sodbrennen, eine oft von Erwachsenen angegebene Beschwerde,
dominiert jedoch bei Kindern nicht: Dieses ist sehr schwierig anamnestisch zu erfassen,
obwohl einige andere Beobachtungen wie z.B. Schlafstörungen oder exzessives Schreien
darauf hindeuten.
Die Störungen des Verhaltens sind als Ausdruck der Schmerzreaktion zu verstehen.
Die broncho-pulmonalen Beschwerden können durch zwei separate Mechanismen zustande
kommen (127). Einerseits ist Aspiration von Mageninhalt in die Atemwege als Ursache
einleuchtend, wobei hier speziell auch rezidivierende, okkulte Mikroaspirationen in Frage
kommen (102). Andererseits ist die reflexvermittelte Stimulation von sensorischen
Rezeptoren in der Speiseröhre von Bedeutung. Es handelt sich dabei um reflektorische
Bronchokonstriktion, Laryngospasmus, zentrale Apnoe und Bradykardie (127).
Die Beziehung zwischen GÖR und broncho-pulmonalen Erkrankungen ist seit längerem
bekannt. Laut Vandenplas (148) geht der erste Bericht über eine pathogene Wirkung der
Aspiration von refluktiertem Material auf das Jahr 1848 zurück, als Simpson die
Untersuchungsergebnisse von Todesfällen durch narkosebedingte Aspiration veröffentlichte.
Es folgten weitere Publikationen über einen klinisch relevanten Zusammenhang zwischen
GÖR und diversen broncho-pulmonalen (häufig mit einer Obstruktion verlaufenden) und oto-
laryngealen Beschwerden. Letztere werden in 4-10% mit GÖR assoziiert (121). Schließlich
werden auch dentale Erosionen auf GÖR zurückgeführt (88).
Der Zusammenhang zwischen GÖR und Apnoe wurde ebenfalls erforscht.
Durch die Regurgitation vom Mageninhalt können laryngeale Rezeptoren aktiviert werden
und im Form eines laryngealen Chemoreflexes auf den Reiz antworten. Es werden
physiologische Schutzmechanismen der Atemwege aktiviert (8, 136). Genannt werden: 1.
Schließen der oberen Atemwege, 2. Schlucken, 3. Kurze, ca. 2-3 sec. andauernde Atempause
während des Schluckaktes, 4. Niesen und 5. Husten. Bei einigen Kindern mit hyperaktivem
laryngealem Chemoreflex sind die Mechanismen 1. und 3. prolongiert, was sich klinisch als
Apnoe und Bradykardie manifestiert. Zusätzlich können die verlängerten Atempausen zentral
durch schmerzbedingte vermehrte Endorphin-Freisetzung ausgelöst werden.
D. Diagnostik
Eine klare Klassifikation des Gastroösophagealen Refluxes existiert nicht. Es wird meistens
zwischen einer physiologischen und pathologischen Form unterschieden. Sporadisch
auftretender Reflux kann als normales Ereignis vor allem in der postprandialen Periode
vorkommen. Kinder mit physiologischem Reflux erbrechen gelegentlich. Pathologische
GÖR-Ereignisse sind frequenter und führen aufgrunddessen zu Beschwerden und
Krankheiten, die man unter der Bezeichnung Refluxkrankheit zusammenfaßt. Ein
physiologischer GÖR kann jede Zeit in eine pathologische Form übergehen. Eine
Unterscheidung alleine aufgrund der Frequenz oder der Dauer der Symptome kann sich
klinisch als sehr schwierig erweisen. Es bedarf im Einzelfall einer umfassenden und subtilen
Diagnostik.
Die Anamnese ist sehr hilfreich bei Anwesenheit von klassischen Beschwerden; allerdings
sind bei deren Fehlen weitere Untersuchungen notwendig. Die Diagnostik soll den Reflux,
dessen Schweregrad und kausalen Zusammenhang mit den subjektiven Symptomen
nachweisen. Alle drei genannten Kriterien werden leider nur von den wenigsten Methoden
erfüllt. Es ist oft die Kombination von mehreren Untersuchungen notwendig.
Eine Reihe von Verfahren wurde in der GÖR-Diagnostik angewandt.
Die historischen Methoden wie Acid-Reflux-Test als Tuttle-Test bekannt, oder
Säureperfusionstest nach Bernstein (30, 67, 168) finden heute keine Beachtung mehr.
Ob die neuen, sich in der Entwicklung befindenden Techniken wie die intraluminale multiple
elektrische Impendanz (126) oder der Farb-Doppler-Ultraschall (174) einen praktischen
Nutzen zeigen und einen Stellenwert in der Diagnostik finden werden, ist zur Zeit noch offen.
Es haben sich heute die radiologische Darstellung des oberen gastrointestinalen Traktes
mittels Bariumsulfat, die Oberbauchsonographie, die Endoskopie, die Szintigraphie, die
Ösophagus-Manometrie und die Ösophagus-Langzeit-pH-Metrie etabliert. Die letzte erlaubt
durch Quantifizierung als einzige Methode eine Trennung von physiologischem und
pathologischem GÖR.
Die Pioniere der Ösophagus-pH-Metrie, Rovelstad und Mitarb. haben im Jahre 1952
Glaselektroden für die Messung benutzt. In den 60er Jahren hat die Gruppe um Miller die
Durchführung von zeitlich verlängerter pH-Messung demonstriert (Zit. n. 24).
Anhand seiner pH-Untersuchungen hat Spencer (129) den postprandialen Reflux als ein
normales Ereignis klassifiziert. Eine endgültige Etablierung der Ösophagus-Langzeit-pH-
Metrie als der wichtigsten Methode der Diagnostik eines pathologischen GÖR geht auf die
Publikationen in den 70er Jahren von nordamerikanischen (79) und britischen (131)
Arbeitsgruppen zurück. Durch Beurteilung von umfangreich durchgeführten Simultantests
(Acid-Perfusion, Ösophagus-Manometrie und pH-Metrie) konnten sie die Überlegenheit der
pH-Messung nachweisen.
Heute wird übereinstimmend die Langzeit-pH-Metrie als die beste Methode anerkannt (33,
53, 120, 147). Sie zeichnet sich durch die höchste Sensitivität (87 – 93,3%) und Spezifität
(92,9 – 97%) aus (118).
Das Prinzip der Untersuchung beruht in erster Linie auf pH-Erfassung im flüssigen Medium.
Als Meßelektrode für Körperflüssigkeiten eignet sich am besten die Glaselektrode. Die
anderen z. B. monokristalline Antimonelektroden oder Plastikelektroden, werden in der
klinischen Praxis weniger benutzt. Die für die Messung ebenfalls notwendige
Referenzelektrode kann entweder extrakorporal plaziert oder intraluminal in die
Ösophagussonde integriert werden.
Im weiterem wird eine Meß- und Speichereinrichtung, ein Auswertungsmodul und eine
Druckeinheit benötigt.
Parallel zu den technischen Entwicklungen wurden in den Kliniken eine ganze Fülle von
Parametern, Scores und Normwerten vorgeschlagen. Es folgten die Empfehlungen zur
praktischen Durchführung der Untersuchung. Diese beinhalteten die Meßdauer,
Patientenposition, Ernährung, Medikation und andere.
Im Jahre 1992 hat die Arbeitsgruppe für Gastroösophagealen Reflux der Europäischen
Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (ESPGAN) ein
Standardprotokoll zur Methodik und Interpretation der Daten von ösophagealen pH-
Messungen ausgearbeitet (173). Ein Jahr später erschienen von der selben Arbeitsgruppe die
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Refluxkrankheit. Die Empfehlungen haben
wesentlich zur Standardisierung sowie Erleichterung des klinischen Managements des GÖR
beigetragen (150).
Obwohl der Wert der pH-Metrie in der GÖR-Diagnostik unbestreitbar ist, kann sie nicht als
einzige Untersuchung für die volle klinische Beurteilung des Patienten dienen.
Das Barium-Ösophagogramm ist sehr sensitiv für die Demonstration von anatomischen
Abnormalitäten. Sein Nutzen für die direkte Erfassung von GÖR ist jedoch viel geringer. Es
handelt sich dabei im gleichen Ausmaß sowohl um falsch-positive (z.B. Registrierung eines
physiologischen Refluxes) als auch um falsch-negative (durch zeitbegrenzte Untersuchung)
Befunde. Eine Aussage zum Therapieeffekt ergibt sich ebenfalls nicht (12, 43). Wegen der
nicht zu vernachlässigenden Strahlenbelastung wird die Methode heute deutlich seltener
eingesetzt.
Die Sonographie findet wie in der übrigen medizinischen Diagnostik auch hier breite
Anwendung. Sie gilt als unkomplizierte, nicht-invasive und physiologische Methode mit einer
Sensitivität von 95% und Spezifität von 58% für den GÖR-Nachweis (91, 171). Kurz nach
der Mahlzeit wird der Oberbauch unter Einhaltung derselben Schnittebene ununterbrochen
über mindestens 20 Minuten sonographiert und ein eventueller Rückfluß in die Speiseröhre
beobachtet. Inzwischen wurden auch hier Standards bezüglich der Schnittebene und der
Untersuchungsdauer entwickelt.
Der Vorteil des Ultraschalls liegt vor allem in der Möglichkeit der Darstellung eines
postprandialen GÖR, was durch die pH-Metrie oft schwierig ist, da der pH-Wert durch die
Nahrung angehoben wird. Die korrekte Durchführung ist besonders bei Säuglingen oft sehr
schwierig.
Auch über die Anwendung von Farb-Doppler-Ultraschall in der GÖR-Diagnostik wurde
berichtet (174). Hirsch und Mitarb. (73) untersuchten 84 Kinder auf GÖR mittels pH-Metrie,
B-Mode-Ultraschall sowie Farb-Doppler. Die Nachweisrate der Farb-Doppler-Sonographie
und pH-Metrie waren mit 60,7% bzw. 59,5% nahezu gleich. Der B-Mode lieferte deutlich
schlechtere Ergebnisse (51,2%).
Im Jahre 1979 beschrieben Heyman und Mitarb. (69) ein „Milk-Scan“ als weitere Methode
der GÖR-Diagnostik. Es wird den Kindern, in Abhängigkeit vom Alter, zwischen 30 und 200
ml 99mTc markierte Milch verabreicht. Die Verteilung des Radionuklids wird mittels
Gamma-Kamera festgehalten. Somit können sowohl saure als auch die seltenen alkalischen
Refluxe nachgewiesen werden. Auch lassen sich pulmonale Aspirationen sowie verzögerte
Magenentleerung darstellen. So handelt es sich um eine nicht-invasive und nicht quantitative,
jedoch zur pH-Metrie sicherlich komplementäre Untersuchung (140, 141, 142, 155).
Wegen der begrenzten Mengen des verwendeten Isotops werden nicht alle Ereignisse
registriert, was zu hoher Zahl von falsch-negativen Befunden führt (25). Aus diesem Grunde,
sowie wegen des erforderlichen großen apparativen Aufwands und der ungenügenden
Standardisierung, hat sich die Szintigraphie in der Reflux-Diagnostik nicht bewährt (41).
Als weitere diagnostische Maßnahme kommt die Ösophagus-Manometrie bei der
Refluxkrankheit zur Anwendung. Mittels spezieller Sonden mit Druckaufnehmer wird der
Tonus des unteren Ösophagussphinkters sowie die gesamte Ösophagusmotilität erfaßt.
Ein direkter Refluxnachweis ist dadurch nicht möglich. Vielmehr wird die gestörte
Ösophagusfunktion festgestellt, welche auf die Entwicklung eines gastroösophagealen
Refluxes hinweist (41).
Neben der Kurzzeitmanometrie stoßen in letzter Zeit auch Langzeitregistrierungen auf ein
zunehmendes Interesse. Diese kann bei Verwendung geeigneter Mehrfachmesssonden auch
kombiniert mit der Langzeit-pH-Metrie durchgeführt werden (1). Bei Erwachsenen wird diese
Methode häufig angewendet. Es liegen zwar auch Untersuchungsergebnisse bei Kindern vor
(12, 100, 101), eine verbreitete Anwendung in der Pädiatrie konnte sich jedoch nicht
etablieren.
Zur Abklärung einer eventuellen refluxbedingten Schleimhautschädigung ist eine Ösophago-
Gastroskopie notwendig. Es läßt sich dadurch die Diagnose einer Refluxösophagitis sichern,
wobei ein makroskopisch negativer endoskopischer Befund eine Refluxerkrankung nicht
ausschließt (75). Darüber hinaus können sonstige morphologische Veränderungen wie
Hiatushernie und andere anatomische Anomalien (Fisteln, Stenosen) entdeckt werden. Von
großer Bedeutung ist das Verfahren auch bei der Beurteilung des Heilungsverlaufes. Eine
routinemäßige Biopsie bei einfacher Refluxösophagitis ist nicht ratsam. Die Probeentnahme
bei Verdacht auf Barrett-Ösophagus ist aber erforderlich um die prognostisch wichtige
Dysplasie nachweisen zu können (110).
Zur quantitativen Erfassung des Schwergrades der Refluxösophagitis hat sich im
europäischem Raum die Klassifikation nach Savary und Miller durchgesetzt (14, 119)
(Tabelle 2).
Tabelle 2: Endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitis nach Savary und Miller
Stadium Endoskopisches Bild
0 Gastroösophagealer Reflux ohne Schleimhautveränderung
I Isolierte Schleimhauterosionen
IA - oberflächliche Erosionen
IB - tiefere Erosionen mit Fibrinauflagerungen
II Longitudinal konfluierende Erosionen
IIA - oberflächliche
IIB - tiefere Erosionen mit Fibrinbelägen
III Zirkulär konfluierende Erosionen
IV Komplikationsstadium: Strikturen, Stenosen, Zylinderzellmetaplasien
IVA - mit entzündlichen Veränderungen
IVB - Narbenstadium ohne entzündliche Veränderungen
Für eine direkte GÖR-Diagnostik ist die Endoskopie nicht sensitiv genug.
E. Therapie
Da die Refluxkrankheit meistens chronisch rezidivierend verläuft, zielt die Therapie nicht nur
auf die akute Beseitigung der Symptome ab und - soweit vorhanden - auf eine Abheilung der
Schleimhautdefekte, sondern auch auf die langfristige Verhinderung von Rezidiven und
Vermeidung von Komplikationen.
Aufgrund des Unterschieds zwischen einem infantilen und einem adulten GÖR, ist in
leichten, komplikationslosen Fällen schlichtes Abwarten durchaus zulässig, verläuft doch
schließlich im Säuglingsalter die Krankheit häufig selbstlimitierend. Laut Vandenplas (148)
werden bis zum 18. Lebensmonat ca. 60% der Kinder ohne Behandlung beschwerdefrei. Im
Alter von 4 Jahren klagen noch ca. 30% über die Beschwerden, etwa 10% entwickeln
Komplikationen.
Die Behandlungsmöglichkeiten der Refluxerkrankung sind vielfältig. Es werden allgemeine
Therapiemaßnahmen sowie medikamentöse und chirurgische Verfahren angewandt.
Die allgemeinen Maßnahmen sind ein wichtiger Teil der Behandlung und können bei leichten
Beschwerden völlig ausreichend sein. Vorgeschlagen werden hier eine posturale und
diätetische Therapie. Nach Vandenplas und Sacre-Smits (160) sei die Bauchlage in 30°-Anti-
Trendelenburg-Position am besten geeignet. In 25% der GÖR-Fälle führt sie als alleinige
Therapie zur Heilung. Tobin (138) empfiehlt dagegen eine linkslaterale Lagerung.
Viele Studien konnten eindeutig positive Ergebnisse durch Diätmodifikationen nachweisen
(114, 128, 151, 153, 161).
Zu den wichtigsten diätetischen Schritten gehört bei Kindern die Andickung der flüssigen
Nahrung mit Johannisbrotkernmehl oder Reis. Inzwischen sind industriell fertige
Säuglingsnahrungszubereitungen, sog. AR-Formula (AR = Anti-Regurgitation) verfügbar.
Obwohl übereinstimmend über die Reduktion der Refluxepisoden durch die Erhöhung der
Viskosität der Nahrung berichtet wird, kann in einzelnen Fällen der Verlauf unvorhersehbar
sein. Es wird zwar die Häufigkeit von Spucken und Erbrechen verringert sowie die
Verlängerung der Schlafzeit erreicht, jedoch besteht die Gefahr der Entwicklung eines
okkulten Refluxes. Dieser soll als Konsequenz der Zunahme von Volumen und Osmolalität
der Nahrung mit Magenüberdehnung und Relaxation des unteren Ösophagussphinkters
resultieren. Außerdem werden mehr „Long-Refluxe“ registriert die im Zusammenhang mit
Ösophagitis und pulmonalen Komplikationen stehen (45).
Die empfohlenen kleinen Nahrungsmengen sollen die Magenüberdehnung verhindern und die
Entleerungszeiten verkürzen. Die dadurch erforderliche häufigere Frequenz kleiner
Mahlzeiten können jedoch andererseits zu erneuten postprandialen Refluxen führen (148).
Die Vermeidung von Spätmahlzeiten kurz vor dem Schlafengehen sowie Restriktion von
scharf zubereiteten, fettreichen Speisen, Kaffee, Tee und sprudelnden Getränken betrifft vor
allem die älteren Kinder (37).
Schließlich sollte die Notwendigkeit der Verabreichung refluxfördernder Medikamente, wie
Theophyllin und Benzodiazepine, streng überlegt werden.
Da der Schweregrad der Schleimhautdefekte vom Ausmaß der Säureexposition determiniert
wird, zielt die medikamentöse Anti-Refluxtherapie auf die Reduktion der Säurewirkung ab.
Wenn ein intragastraler pH > 4 für 22 h / Tag besteht, zeigt die überwiegende Zahl der
Patienten nach 8 Wochen eine komplette Rückbildung einer erosiven Ösophagitis (119). Die
Säureneutralisation wird durch Anwendung von Antacida erreicht. Für die Suppression der
gastralen Säuresekretion stehen H2-Rezeptorantagonisten und Protonenpumpeninhibitoren
zur Verfügung. Nachdem sie bei Erwachsenen zur Routinebehandlung gehören werden diese
auch bei Kindern eingesetzt.
Durch die Behandlung mit Prokinetika kommt es zur Erhöhung des Drucks des unteren
Ösophagussphinters und Verbesserung der Ösophagusmotilität. So werden die Zahl der
Refluxereignisse herabgesetzt und die Ösophagus-Clearance gebessert. Wegen des günstigen
Wirkungsspektrums eignen sich die Prokinetika auch für die Langzeittherapie und waren in
der Pädiatrie sehr beliebt. Aufgrund der Berichte über kardiale Nebenwirkungen vom
Cisaprid wurde seine Anwendung weitgehend eingestellt.
Bei den therapieresistenten, schwersten Refluxformen muß eine chirurgische Maßnahme
erwogen werden. Das anerkannte Verfahren, eine Fundoplicatio nach Nissen, wurde in den
letzten Jahren modifiziert, um die postoperativen Komplikationen zu reduzieren. Es haben
sich sowohl die offen-chirurgischen, als auch die laparoskopischen Techniken etabliert (18,
72).
Für die praktische Durchführung der Behandlung der Refluxkrankheit wurden seit längerer
Zeit Therapieschemata entwickelt. Im wesentlichen unterscheiden sie sich kaum voneinander.
Alle basieren auf einem stufenweisen Vorgehen. Die ausführlichste Empfehlung wurde von
der Arbeitsgruppe für Gastroösophagale Refluxerkrankung der Europäischen Gesellschaft für
Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung veröffentlicht (150).
Die Therapieempfehlungen werden jedoch stets revidiert und den neusten Erkenntnissen
angepaßt. Nach den Literaturberichten über eine mögliche Assoziation zwischen Bauchlage
und dem plötzlichen Kindstod wurden die posturalen Maßnahmen von der ursprünglich Phase
1 zur Phase 3 verschoben. Die diätetischen Verordnungen und Antacida wurden entfernt. Die
geltenden Empfehlungen werden tabellarisch dargestellt (Tabelle 3).
Tabelle 3. Schematisches therapeutisches Vorgehen bei Refluxkrankheit. Revidierte
Empfehlung der ESPGAN von 1997 (153).
Phase 1
1.A. Aufklärung der Eltern
1.B. Andickung der Milchnahrung
Phase 2
Prokinetika: Cisaprid
(bei Cisaprid-Resistenz: Domperidon, Metoclopramid, Alizaprid, Betanechol)
Phase 3
Adjuvante Therapie bei Resistenz in Phase 1 und 2
Körperposition: Bauchlage, Anti-Trendelenburg (30°)
Phase 4
4.A. H2-Blocker: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin etc.
4.B. Omeprazol, Lansoprazol
Phase 5
Chirurgische Therapie (Nissen-Fundoplikation, Thal-Fundoplikation, anteriore
Gastropexie und andere).
F. Aufgabenstellung
Das Ziel der Arbeit war die Beurteilung der Wertigkeit der oesophagealen Langzeit-pH-
Metrie bei der Diagnostik des gastro-oesophagealen Refluxes und seiner Komplikationen im
Säuglings- und Kindesalter. Diese sollte anhand der klinischen Analyse der Kinder, bei denen
vom Januar 1993 bis Dezember 1998 in der Kinderklinik St. Elisabeth in Hamm wegen des
Verdachtes auf Refluxkrankheit eine pH-Messung durchgeführt worden war, erfolgen. Die
anamnestischen und klinischen Angaben sowie therapeutischen Maßnahmen sollten in die
Analyse mit herangezogen werden. Die sonstigen Methoden der Refluxdiagnostik, die jeweils
bei einem Teil der untersuchten Patienten Anwendung fanden, sollten ebenfalls
berücksichtigt werden um den Stellenwert der oesophagealen Langzeit-pH-Metrie
unterstreichen zu können.
3. Patientengut und Methoden
In dem Zeitraum vom Januar 1993 bis Dezember 1998 erfolgte bei 219 Kindern, die stationär
in der Kinderklinik St. Elisabeth in Hamm behandelt wurden, eine Langzeit-Ösophagus-pH-
Metrie. Fünf Messungen mußten abgebrochen werden, nachdem sich die Kinder die
Meßsonde selbst entfernten. Diese Daten konnten wegen Unvollständigkeit nicht
berücksichtigt werden. Insgesamt wurden die Untersuchungsergebnisse von 214 Kindern
analysiert.
Die Indikation zur pH-Messung war der Verdacht auf einen gastroösophagealen Reflux.
Dieser war aufgrund der Anamnese entweder bereits durch den einweisenden Arzt oder erst
während der stationären Beobachtung erhoben.
Von den 214 analysierten Kindern waren 97 Mädchen und 117 Jungen. Der jüngste Patient
war 15 Tage, der älteste 15 Jahre alt. Die Altersverteilung der untersuchten Kinder wird in
Tabelle 4 dargestellt.
Tabelle 4. Altersverteilung der untersuchten Kinder
Altersgruppe Zahl der Kinder
bis 1 Monat 23
1 – 2 Monate 39
2 – 3 Monate 29
4 – 6 Monate 53
7 – 12 Monate 47
1 – 2 Jahre 11
3 – 5 Jahre 9
> 5 Jahre 3
gesamt 214
Die Anamnese bei der stationären Aufnahme wurde um eine Befragung der Eltern anhand
eines speziell entwickelten Fragebogens ergänzt (Abbildung 1). Die Formulare wurden
entweder persönlich ausgehändigt oder per Post verschickt. 134 Eltern nahmen an dieser
Anamneseerweiterung teil, wobei 110 komplette Antworten vorlagen.
Abbildung 1. Fragebogen zur Ergänzung der anamnestischen Daten.
Bei der Aufnahme in die Klinik wurden alle 214 Kinder gründlich körperlich untersucht. Das
Gewicht und die Körperlänge wurden den Altersperzentilen zugeordnet. Die Routine-
Laboruntersuchungen umfaßten Blutbild mit Differentialblutbild, Blutzucker, Elektrolyte und
Urinstatus.
In 150 Fällen erfolgte zum Ausschluß einer Allergie die Bestimmung des Gesamt-IgE. Bei
erhöhtem Wert wurde das Allergen-spezifische IgE mittels Fluoroenzymimmunoassay
(Pharmacia CAP System™, RAST® FEIA, Pharmacia & Upjohn) getestet.
Die Langzeit-pH-Metrie wurde bei 209 Kindern über 24 Stunden, nur bei 5 Kindern etwas
kürzer (18 bis 20 Std), durchgeführt. Die Ursache der kürzeren Registrierung lag in der
Dislokation der Sonde bei unruhigen Kindern.
Die bisher bestehende Ernährung wurde während der Untersuchung beibehalten. Eine
gelegentlich begonnene Anti-Refluxmaßnahme (z.B. angedickte Nahrung, Medikamente)
wurde vor der Messung abgesetzt.
Die pH-Messung erfolgte mit dem „GastrograpH“ Mark II und Mark III der Firma Fresenius.
Es handelt sich um ein System, in das Meß- und Speichereinheit, Auswertungscomputer und
Drucker integriert sind. Als Elektrode verwendet der „GastrograpH“ Magensonden mit
eingebauter Referenz; hier die Magensonde mit pH-sensitiver Glaselektrode LoT 440, 3 mm
Durchmesser, der Firma Medical Instruments Corporation. Vor jeder Untersuchung erfolgte
eine Eichung des Systems bei pH 7,0 und pH 4,0 nach Vorgabe.
Die Sonde wurde mindestens 30 min vor Beginn der Untersuchung transnasal in das untere
Ösophagusdrittel eingeführt. Die Ösophaguslänge wurde nach der Strobel-Formel (133)
errechnet (Körperlänge in cm x 0,252 + 5 cm) und die Elektrode ca. 3 - 5 cm oberhalb der
Cardia plaziert.
Abbildung 2. Kind während der Langzeit-pH-Metrie.
Der „GastrograpH“ mißt 4 mal pro Sekunde das Potential zwischen Elektrode und
Referenzelektrode in der Sondenspitze. Alle 2 Sekunden wird der Median aus 8
Spannungswerten gebildet und gespeichert. Alle 4 Minuten errechnet das Gerät aus den
gespeicherten Spannungswerten (mV) den Median und speichert diese Werte für die
graphische Darstellung im Ausdruck ebenfalls ab. Für die gesamte Dauer der Messung und
für die 4 vordefinierten Tagesabschnitte berechnet das Auswertungsprogramm des
Gastrographen sowohl den Median als auch den Mittelwert. Für den Ausdruck rechnet das
Auswertungsprogramm alle abgelegten Spannungswerte (mV) in pH um. Der pH-Verlauf
wird graphisch als Funktion der Zeit dargestellt. Zusätzlich können hier auch die
„Patientenmarker“ für Essen, Schmerz, Medikamentengabe oder Körperlage ausgedruckt
werden. Als weitere Grafik erscheint im Ausdruck die pH-Verteilungskurve aus welcher
abgelesen werden kann, wieviel Prozent aller gemessenen Werte unter einem bestimmten pH-
Wert liegen. Zu dieser Grafik kann von vorne herein ein Grenzwert (hier pH = 4,0)
eingegeben werden. Unterschreiten des gewählten Wertes führt zur Registrierung als
Refluxphase.
Die Meßgenauigkeit des „GastrograpHen“ wird in Abhängigkeit vom Elektrodentyp mit
pH ± 0,2 pro 24 Stunden Messung angegeben.
Nach der abgelaufenen Messung erfolgte die Nacheichung ebenfalls bei pH 7,0 und 4,0; erst
danach der Ausdruck der Ergebnisse (Abbildung 3).
Es wurden folgende Parameter ausgewertet:
1. Mittlerer pH-Wert
2. Medianer pH-Wert
3. Prozent der Abblesungen unter pH 4,0 ( = Reflux Index, RI)
4. Totale Refluxzeit (in min)
5. Relative Refluxzeit (in %)
6. Fläche unter der Kurve (AUC, in pH x min)
7. Zahl der Refluxe
8. Zahl der „Long-Refluxe“ (länger als 5 min)
9. Dauer des längsten Refluxes (in sec)
Die Parameter 1, 2 und 3 wurden sowohl für die gesamte Meßzeit als auch für die
Zeitabschnitte 6–10 Uhr, 10-18 Uhr, 18-22 Uhr, 22-6 Uhr ermittelt.
Als Reflux-Episode (Pkt. 7.) wird pH < 4,0 von mindestens 15 Sekunden Dauer bezeichnet.
Der Reflux-Index (Pkt. 3) wurde nach folgender Formel ausgerechnet:
Summe der Dauer von allen registrierten Daten mit pH < 4,0 [min]
Reflux Index = --------------------------------------------------------------------------------- x 100%
Dauer der totalen Untersuchungszeit [min]
Die Fläche unter der Kurve (Pkt. 6) entspricht der Fläche unter dem Grenzwert pH 4,0 x Zeit
auf der graphischen Aufzeichnung (pH x min).
Abbildung 3. Ausschnitt aus dem Ausdruck der Messergebnisse.
Anhand der erhobenen Werte des Reflux-Indexes wurden alle 214 untersuchten Kinder in
Gruppen eingeteilt: RI weniger als 5%,
RI zwischen 5 und 10% und
RI mehr als 10%.
Bei 111 Kindern erfolgte zusätzlich eine Oberbauch-Sonographie. Es wurde mit den
Ultraschall-Geräten „SONOLINE SL“ oder „SONOLINE - Versa Pro“ der Firma Siemens,
unter Anwendung einer konvexen Sonde 3,5 MHz sonographiert. Die Untersuchung fand
postprandial statt und dauerte ca. 20 min. Es wurde auf den Rückfluß von Mageninhalt in den
Ösophagus geachtet.
47 Patienten wurden zusätzlich radiologisch untersucht. Die Darstellung des oberen
Gastrointestinaltraktes (Magen-Darm-Passage, MDP) erfolgte mit Bariumsulfat (Barilux® GI;
Hersteller: Goldham-Bioglan Pharma GmbH). Beurteilt wurden sowohl morphologische
Veränderungen (Fehlbildungen, Fisteln, der Hiss´sche Winkel) als auch funktionelle Faktoren
wie Ösophagusperistaltik, Auftreten von Reflux und Magenentleerung.
Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie kam bei 13 Kindern zur Anwendung. Die Endoskopie
erfolgte in Vollnarkose. Es wurde vor allem nach Zeichen einer Ösophagitis gesucht. Diese
wurden entsprechend der Klassifikation nach Savary und Miller befundet. Andere Anomalien
wurden selbstverständlich mit beurteilt.
Lagen anamnestische Hinweise auf Apnoen vor, wurde ein Apnoe-Screening durchgeführt.
Mit dem portablen Gerät APNOESCREEN der Firma Jaeger erfolgte bei 54 Kindern über die
Nacht die Aufzeichnung von Körperlage, Atmung, Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung. Die
Untersuchung war insbesondere differentialdiagnostisch von Bedeutung. Ließen sich bei
GÖR-Nachweis andere Ursachen der Apnoe ausschließen, mußte dieser als Auslöser
angenommen werden.
Die Zusammenstellung der zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen bei den 214 analysierten
Kindern illustriert Tabelle 5.
Tabelle 5. Zusätzliche diagnostische Maßnahmen bei 214 Kindern
Untersuchung Zahl der Kinder
Sonographie 111
MDP 47
Endoskopie 13
Apnoe Screening 54
IgE Bestimmung 150
Sämtliche erhobenen anamnestischen, klinischen, labortechnischen und apparativen Daten
wurden jeweils pro Kind in eine Maske des Datenbankprogramms MS Access� eingegeben
und ausgewertet. Zur Darstellung der Ergebnise wurden absolute Zahlen und Prozentangaben
verwendet sowie arithmetische Mittelwerte und Standardabweichungen berechnet.
Die durch die Befragung ermittelte Dauer der Symptome variierte stark. So wurden Zeiten
von unter einem Monat bis über 3 Jahre angegeben. Die Tabelle 6 fasst die Dauer der
Beschwerden bis zur Aufnahme in die Klinik zusammen.
Tabelle 6. Anamnestisch angegebene Dauer der Beschwerden
Dauer der Symptome Untersuchte Kinder
n (%)
Akut 14 (6,5)
bis 1 Monat 62 (29)
bis 2 Monate 45 (21)
bis 3 Monate 21 (9,8)
4 - 6 Monate 38 (17,8)
7 - 12 Monate 23 (10,8)
1 - 2 Jahre 7 (3,3)
3 Jahre und mehr 4 (1,9)
gesamt 214 (100)
Die Häufigkeit der Beschwerden, die zum Verdacht auf Refluxkrankheit führten, zeigt die
Tabelle 7. Da bei vielen Kindern mehrere Symptome angegeben wurden, übersteigt deren
Gesamtzahl die Zahl der Patienten.
Tabelle 7. Häufigkeit der Symptome bei 214 Kindern in der Reihenfolge der anamnestischen Angaben
Symptom/Beschwerde Häufigkeit in der Reihenfolge der Angabe
1 2 3 4 + 5
gesamt
Aspiration 1 1 2 1 5
Atemnot 26 5 1 32
Bauchschmerz 2 1 3
Dysphagie 1 2 3
Erbrechen 71 21 10 1 103
Gedeihstörung 7 13 6 2 28
Husten 4 2 1 7
Atemwegsinfekte 43 19 6 4 72
Nahrungsverweigerung 10 10 7 2 29
Röcheln 1 2 3 1 7
Retrosternale Schmerzen 1 1
Spucken 40 49 5 1 94
Stridor 2 1 1 4
Trinkschwäche 2 1 1 4
Unruhe 2 10 8 2 22
Zyanose 1 1 1 3
Aufstoßen 4 1 5
Entwicklungsretardierung 1 4 5
Würgen 2 6 8
Anhand der klinischen Symptome wurden die Indikationen zur pH-Metrie in Gruppen
eingeteilt, wobei sich auch hier einige Kinder nicht auf eine Gruppe beschränken ließen. Es
dominierten abdominale Beschwerden (70%) gefolgt von pulmonalen (44,8%). Die „anderen“
Beschwerden lagen bei den wenigsten Kindern (7%) vor. Es handelte sich hier um nicht
genauer definierte Unruhezustände sowie chirurgische und schwere neurologische
Krankheitsbilder. Die Zusammenstellung der Indikationen zur pH-Metrie findet sich in
Tabelle 8.
Tabelle 8. Indikationen zur pH-Metrie bei 214 Kindern
Indikationen Untersuchte Kinder n (%)
Abdominale Beschwerden 150 (70)
Pulmonale Beschwerden 96 (44,8)
Andere Beschwerden 15 (7)
Es wurde versucht festzustellen, ob eine altersbedingte Häufigkeit der Beschwerden besteht.
In der Tabelle 9 wurden die Symptom-Gruppen nach den Altersstufen gesplittert. Von den
214 untersuchten Kindern waren 191 Säuglinge. Vor allem in den Altersstufen bis 6 Monaten
waren die abdominalen Symptome deutlich dominant. Bei den Säuglingen ab dem 7.
Lebensmonat bestand der Unterschied nicht mehr. Die Zahl der älteren Kinder war so gering,
daß keine Schlußfolgerung möglich war.
Tabelle 9. Häufigkeit der Beschwerden nach Altersgruppen
Untersuchte Kinder B e s c h w e r d e n
Altersgruppen Zahl der Kinder
n (%) pulmonale
n (%) abdominale
n (%) andere n (%)
bis 3 Monate 91 (100) 37 (40,7) 72 (79,1) 7 (7,7)
4 - 6 Monate 53 (100) 25 (47,2) 35 (66,0) 1 (1,9)
7 - 12 Monate 47 (100) 28 (59,6) 25 (53,2) 4 (8,5)
1 - 2 Jahre 11 4 7 1
3 - 5 Jahre 9 0 9 2
> 5 Jahre 3 2 2 0
Gesamt 214 (100) 96 (44,8) 150 (70) 15 (7)
174 der untersuchten Kinder waren bezüglich des Gewichtes altersentsprechend entwickelt.
Das jeweilige Gewicht der übrigen 40 lag unter der 3. bzw. 3. – 10. Perzentile. In den
Tabellen 10 und 11 werden die Gewichtseinteilung in Kilogramm sowie altersbezogen in
Perzentilen dargestellt.
Tabelle 10. Gewichtsverteilung der 214 untersuchten Kinder
Gewichtsbereich Zahl der Kinder
bis 3 kg 2
3 - 5 kg 56
5 - 10 kg 138
> 10 kg 18
gesamt 214
Tabelle 11. Altersbezogene Gewichtsentwicklung der untersuchten Kinder
Perzentilbereiche Zahl der Kinder
< 3. Perzentile 20
3. – 10. Perzentile 20
>10. Perzentile 174
gesamt 214
4. Ergebnisse
Die Befunde der pH-Metrie bei allen 214 analysierten Kindern wurden in der Tabelle 12
zusammenfassend dargestellt.
Tabelle 12. pH-Metrie-Befunde bei 214 Kindern
mittlerer pH-Wert
Reflux Index (%)
Relative Refluxzeit
(%)
AUC (pH x min)
Zahl der Refluxe
Zahl der Refluxe >5 min
Dauer des längsten Refl.(min)
Mittelwert 5,64 10,47 8,59 124 217,42 4,01 18,12 SD 3,78 12,18 10,95 248,67 199,54 5,25 28,11 Min 2,8 0,1 0,1 2 6 0 0,16 Max 7,3 69,5 67,6 2273 1055 30 197
Die relativ große Streuung der Werte (SD, min, max) ist einerseits auf die Gruppe der Kinder
mit extrem schlechten Befunden (15 Kinder mit Reflux-Index von 30 und mehr) und
andererseits auf die Patienten ohne GÖR-Nachweis zurückzuführen. Dies wird durch die
Häufigkeitsverteilung des Reflux-Indexes bei allen Untersuchten verdeutlicht (Tabelle 13).
Tabelle 13. Häufigkeitsverteilung des Reflux-Indexes bei 214 Kindern
Reflux-Index Frequenz % Frequenz (kumulativ)
% kumulativ
0,0 – 1,9 36 16,8 36 16,8 2,0 – 3,9 32 14,9 68 31,7 4,0 – 5,9 32 14,9 100 46,6 6,0 – 7,9 28 13,1 128 59,7 8,0 – 9,9 19 8,9 147 68,6
10,0 – 11,9 17 7,9 164 76,5 12,0 – 13,9 6 2,8 170 79,3 14,0 – 15,9 5 2,3 175 81,6 16,0 – 17,9 2 1,0 177 82,6 18,0 – 19,9 4 1,9 181 84,5 20,0 – 21,9 5 2,3 186 86,8 22,0 – 23,9 5 2,3 191 89,1 24,0 – 25,9 5 2,3 196 91,4 26,0 – 27,9 1 0,5 197 91,9 28,0 – 29,9 2 1,0 199 92,9
30,0 und mehr 15 7,0 214 99,9
Die graphische Darstellung zeigt nicht die für normal verteilte Werte charakteristische S-
förmige Kurve. Die starke Verschiebung nach links resultiert aus der hohen Zahl der Kinder
mit RI unter 5% (Abbildung 4).
Abbildung 4. Kumulative Häufigkeit (%) von Reflux Index.
Um festzustellen, ob Tagesschwankungen der pH-Metrie-Werte vorliegen, wurden diese in
vier Zeitabschnitten (6.00 – 10.00 Uhr, 10.00 – 18.00 Uhr, 18.00 – 22.00 Uhr und 22.00 –
6.00 Uhr) analysiert. Die Tabelle 14 zeigt in allen 4 Zeitabschnitten nahezu identische
Ergebnisse für den mittleren pH-Wert sowie für Reflux-Index bei den 214 untersuchten
Kindern.
Tabelle 14. pH-Metrie-Befunde bei 214 Kindern in Zeitabschnitten 6.00 – 10.00 Uhr 10.00 – 18.00 Uhr 18.00 – 22.00 Uhr 22.00 – 6.00 Uhr
mittl. pH % unter pH 4
mittl. pH % unter pH 4
mittl. pH % unter pH 4
mittl pH % unter pH 4
Mittelwert 5,58 10,89 5,73 12,86 5,63 12,28 5,82 9,51 SD 0,64 14,47 0,66 14,61 0,72 16,52 0,64 12,41 min 2,3 0 2,5 0 2,7 0 2,7 0 max 7,4 85,2 7,4 76,0 7,9 86,0 7,3 87,7
Die 214 pH-Metrie-Befunde wurden nach dem Reflux-Index in 3 Gruppen unterteilt. Bei 88
Kindern lag der Reflux-Index während der gesamten Untersuchung unter 5%, somit war die
0
102030
405060
708090
100
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Reflux Index (%)
kum
ulat
ive
Fre
quen
z (%
)
pH-Metrie unauffällig. 59 Kinder boten einen Reflux-Index zwischen 5 – 10 %. Bei 67
Kindern wurde ein Reflux-Index von über 10% ermittelt. Die Tabelle 15 zeigt die
Gruppeneinteilung mit den entsprechenden Prozentangaben.
Tabelle 15. Einteilung der untersuchten Kinder in Gruppen nach
dem Reflux-Index
Untersuchte Kinder Gruppe
Reflux-Index
(RI) n %
1 <5% 88 41,1
2 5-10% 59 27,6
3 >10% 67 31,3
gesamt: 214 100
Die Gruppen 2 und 3 (insgesamt 126 Kinder) wurden als pathologisch eingestuft.
Die erhobenen Werte der sonstigen pH-Metrie-Parameter in allen 3 Gruppen wurden in den
Tabellen 16, 17 und 18 dargestellt.
Tabelle 16. pH-Metrie-Befunde bei 88 Kindern mit RI < 5. Reflux
Index mittlerer pH Zahl der
Refluxe Zahl der Refluxe >5 min
Dauer des längsten
Refl. (min)
Relative Refluxzeit
%
AUC (pH x min)
Mittelwert 2,36 5,81 92,4 0,6 5,2 2,0 22,5 SD 1,45 0,45 99,0 0,8 4,6 1,4 17,1 min 0 4,8 0 0 0 0 0 max 4,9 7,3 536 4 22,6 6,3 73,0
Tabelle 17. pH-Metrie-Befunde bei 59 Kindern mit RI 5 – 10. Reflux
Index mittlerer pH Zahl der
Refluxe Zahl der Refluxe >5 min
Dauer des längsten
Refl. (min)
Relative Refluxzeit
%
AUC (pH x min)
Mittelwert 7,3 5,63 225,3 2,9 11,6 6,28 72,4 SD 1,41 0,30 129,0 2,0 6,8 1,4 25,5 min 5,0 5,1 57 0 2,7 4,1 32 max 9,9 6,4 572 8 30,4 8,9 158
Tabelle 18. pH-Metrie-Befunde bei 67 Kindern mit RI>10. Reflux
Index mittlerer pH Zahl der
Refluxe Zahl der Refluxe >5 min
Dauer des längsten Refl.(min)
Relative Refluxzeit
%
AUC (pH x min)
Mittelwert 23,10 4,98 385,3 10,2 43,8 20,8 326,3 SD 13,84 0,56 228,7 5,7 41,3 13,7 392,9 min 10,1 2,8 83 2 6 5,5 30 max 69,5 6,0 1055 30 197 67,6 2273
Die mittleren Werte der pH-Metrie-Ergebnisse in den beiden Gruppen mit pathologischem
Reflux-Index wurden in der Tabelle 19 zusammengestellt. Es hat sich eine klare Analogie
zum RI ergeben.
Tabelle 19. Mittlere Werte der pH-Metrie-Parameter in den Gruppen mit pathologischem Reflux-Index.
Gruppe Reflux
Index (%) mittlerer
pH Zahl der Refluxe
Zahl der Refluxe >5 min
Dauer des längsten Refl.(min)
Relative Refluxzeit
%
AUC (pH x min)
2 (59 Kinder)
5 – 10 (mittel 7,3) 5,63 225,3 2,9 11,6 6,3 72,4
3 (67 Kinder)
> 10 (mittel 23,1)
4,98 385,3 10,2 43,8 20,8 326,3
Die Analyse der vier Zeitabschnitte in den Gruppen mit pathologischer pH-Metrie (Tabellen
20 und 21) zeigte keine nennenswerten Tagesschwankungen der untersuchten Parameter.
Tabelle 20. pH-Metrie-Befunde bei 59 Kindern mit RI 5 - 10 in Zeitabschnitten. 6.00 – 10.00 Uhr 10.00 – 18.00 Uhr 18.00 – 22.00 Uhr 22.00 – 6.00 Uhr
mittl. pH % unter pH 4
mittl. pH % unter pH 4
mittl. pH % unter pH 4
mittl pH % unter pH 4
Mittelwert 5,6 7,65 5,6 9,94 5,54 6,6 5,68 5,89 SD 1,3 5,9 0,3 5,5 0,48 5,0 0,38 4,95 min 2,5 0 4,8 1,0 4,7 0,3 5,0 0 max 6,8 23,0 6,4 22,1 6,6 27,2 6,5 18,8
Tabelle 21. pH-Metrie-Befunde bei 67 Kindern mit RI >10 in Zeitabschnitten. 6.00 – 10.00 Uhr 10.00 – 18.00 Uhr 18.00 – 22.00 Uhr 22.00 – 6.00 Uhr
mittl. pH % unter pH 4
mittl. pH % unter pH 4
mittl. pH % unter pH 4
mittl. pH % unter pH 4
Mittelwert 5,11 22,1 4,8 26,3 4,79 27,3 5,1 18,5 SD 0,7 17,9 0,6 18,2 0,74 20,3 0,6 16,4 min 2,3 0,4 2,5 1,6 2,7 0 2,7 0 max 6,2 85,2 6,3 76,0 6,2 86 6,5 87,7
Die Altersverteilung, das Geschlecht und das Gewicht der Kinder mit pathologischer pH-
Metrie im Vergleich zu allen Untersuchten zeigen die Tabellen 22, 23 und 24. Nennenswerte
Unterschiede konnten nicht festgestellt werden, abgesehen von einer höheren Anzahl der
Jungen insgesamt sowie in der Gruppe der Kinder mit GÖR.
Tabelle 22. Altersverteilung der Kinder in Abhängigkeit von GÖR-Bestätigung durch pH-Metrie
Altersgruppe Untersuchte
Kinder n (%)
GÖR bestätigt
n (%)
GÖR nicht bestätigt
n (%)
bis 1 Monat 23 (10,7) 13 (10,3) 10 (11,4)
1 - 2 Monate 39 (18,2) 19 (15,1) 20 (22,7)
2 - 3 Monate 29 (13,6) 16 (12,7) 13 (14,8)
4 - 6 Monate 53 (24,8) 26 (20,1) 27 (30,7)
7 - 12 Monate 47 (22,0) 34 (27,0) 13 (14,8)
1 - 2 Jahre 11 (5,1) 11 (8,7) 0
3 - 5 Jahre 9 (4,2) 6 (4,8) 3 (3,4)
> 6 Jahre 3 (1,4) 1 (0,8) 2 (2,3)
gesamt 214 (100) 126 (100) 88 (100)
Tabelle 23. Geschlechtsverteilung der Kinder in Abhängigkeit vom GÖR-Nachweis durch pH-Metrie
Geschlecht Zahl der Kinder
n (%)
GÖR bestätigt
n (%)
GÖR nicht bestätigt
n (%)
Jungen 117 (54,7) 78 (61,9) 39 (44,3)
Mädchen 97 (45,3) 48 (38,1) 49 (55,7)
Gesamt 214 (100) 126 (100) 88 (100)
Tabelle 24. Altersbezogene Gewichtsentwicklung in Abhängigkeit vom GÖR-Nachweis durch pH-Metrie
Perzentilgruppen Untersuchte
Kinder n (%)
GÖR bestätigt
n (%)
GÖR nicht bestätigt
n (%)
< 3. Perzentile 20 (9,3) 12 (9,5) 8 (9,1)
3. - 10. Perzentile 20 (9,3) 13 (10,3) 7 (8,0)
>10. Perzentile 174 (81,3) 101 (80,1) 73 (83,0)
gesamt 214 (100) 126 (100) 88 (100)
In der Tabelle 25 wurde der Anteil der Kinder mit pathologischer pH-Metrie von allen
Untersuchten der jeweiligen Symptomgruppe dargestellt. Bei 95 von 150 Patienten (63,3%)
mit abdominalen und bei 51 von 96 Kindern (51,1%) mit pulmonalen Beschwerden lag ein
GÖR vor. In der Gruppe mit „anderen“ Beschwerden war bei 12 von 15 Patienten die pH-
Metrie pathologisch.
Tabelle 25. Symptome bei Kindern mit pathologischer pH-Metrie
Symptome Zahl der Kinder
n (%)
davon Kinder mit pathologischer
pH-Metrie n (%)
Pulmonale 96 (100) 51 (53,1)
Abdominale 150 (100) 95 (63,3)
Andere 15 (100) 12 (80)
Die Ergebnisse sämtlicher durchgeführter diagnostischer Maßnahmen wurden in der Tabelle
26 zusammengestellt. Die Tabelle 27 zeigt die gleichen Werte, jedoch nur bei den 126
Kindern mit pH-metrischem GÖR-Nachweis.
Tabelle 26. Ergebnisse der diagnostischen Maßnahmen bei 214 untersuchten Kindern
Untersuchung Zahl der Kinder Zahl der Kinder mit pathologischem Befund
pH-Messungen 214 126
Sonographie 111 29
MDP 47 32
Endoskopie 13 7
Apnoe-Screening 54 26
IgE-Bestimmung 150 7
Tabelle 27. Ergebnisse der diagnostischen Maßnahmen bei 126 Kindern mit pathologischer pH-Metrie
Untersuchung pathologisch normal
Sonographie 18 49
MDP 22 7
Endoskopie 5 5
IgE-Bestimmung 5 82
Apnoe-Screening 15 15
Zum Ausschluß einer Allergie erfolgte bei 150 Kindern die IgE-Bestimmung im Serum. Ein
pathologischer Befund lag bei 7 Patienten vor. Es handelte sich bei allen um eine
Kuhmilchallergie. Der Reflux in dieser Gruppe wurde pH-metrisch fünf mal diagnostiziert.
Bei Hinweisen auf lebensbedrohliche Ereignisse und bei unklaren respiratorischen
Symptomen fand bei 54 Kindern ein Apnoe-Screening statt. 15 von 26 Patienten mit
auffälligem Ergebnis hatten gleichzeitig eine pathologische pH-Messung.
Von den 111 sonographisch Untersuchten zeigten sich in 29 Fällen Hinweise auf Vorliegen
eines Refluxes. Bei 18 Kindern davon war auch die pH-Metrie pathologisch. Jedoch lag bei
den übrigen 82 unauffälligen Sonographien in 49 Fällen pH-metrisch trotzdem ein GÖR vor.
Es wurden 47 radiologische Untersuchungen des oberen gastrointestinalen Traktes (MDP)
durchgeführt. Bei 32 Kindern war das Ergebnis pathologisch. Es handelte sich dabei entweder
um eine direkte Darstellung eines Refluxes oder um indirekte Zeichen einer möglichen
Refluxkrankheit. Von diesen 32 Patienten hat die pH-Messung bei 22 ebenfalls einen
pathologischen Befund ergeben. In 7 von 15 radiologisch unauffälligen Fällen konnte mittels
pH-Metrie dennoch ein GÖR nachgewiesen werden.
Bei 13 Kindern wurde eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie durchgeführt. In 7 Fällen war
das Ergebnis pathologisch. Es handelte sich fünf mal um eine Ösophagitis und ein mal um
einen duodeno-gastralen Reflux mit Gastritis. Bei einem Kind bestand der Verdacht auf
broncho-ösophageale Fistel sowie Enge im Anastomosenbereich bei Zustand nach Operation
wegen Ösophagusatresie. Eine pathologische pH-Metrie lag in 5 von den 7 Fällen vor. Bei 5
von 6 Patienten mit endoskopisch unauffälligen Befunden war jedoch die pH-Metrie ebenfalls
pathologisch.
Die Tabelle 28 fasst die Ergebnisse der Untersuchungen in bezug auf die pH-Metrie
zusammen.
Tabelle 28. Ergebnisse der diagnostischen Maßnahmen in bezug auf den pH-metrischen GÖR-Nachweis
Ergebnis pathologisch Ergebnis normal Untersuchung (Anzahl) insgesamt
pH-metrisch GÖR bestätigt insgesamt
pH-metrisch GÖR bestätigt
Sonographie (111) 29 18 82 49
MDP (47) 32 22 15 7
Endoskopie (13) 7 5 6 5
Allen 126 Kindern, bei denen durch die pH-Metrie eine Refluxkrankheit nachgewiesen
werden konnte, wurde eine Behandlung empfohlen. Es kamen 34 symptomatische, 84
medikamentöse und in 3 Fällen chirurgische Maßnahmen zur Anwendung. Die Eltern der
verbleibenden 5 Kinder sind einer Therapieempfehlung nicht gefolgt.
Der Behandlungserfolg konnte teils anhand des Fragebogens und persönlicher Befragung der
Eltern, teils aufgrund der Beobachtung der Kinder während der späteren
Krankenhausaufenthalte festgehalten werden. Von den 34 symptomatisch behandelten
Patienten kam es bei 23 zu deutlicher Rückbildung der Beschwerden. Die Symptomatik der
84 medikamentös behandelten Kinder besserte sich in 67 Fällen. Die Tabelle 29 zeigt
zusammenfassend die Behandlungsergebnisse.
Tabelle 29. Verlauf der Symptomatik unter der Therapie Therapieart (Anzahl der Kinder)
Beschwerden gebessert
Beschwerden nicht gebessert keine Angabe
symptomatisch (34)
23 6 5
medikamentös (84) 67 7 10
Bei 88 Kindern konnte der Verdacht auf GÖR nicht bestätigt werden. Die weitere Abklärung
ergab Diagnosen und Krankheitszustände, die in der Tabelle 30 dargestellt sind.
Tabelle 30. Diagnosen bei Kindern nach Ausschluß vom GÖR
Diagnosen Anzahl der Kinder
Pneumonie, Bronchitis, Sinusitis 7 + 25 + 1
Alkalischer GÖR 2
Kuhmilchallergie 2
ALTE 6
zentrale Koordinationsstörung 2
Aspiration nach Krampfanfall 1 Bauchkoliken, Obstipationen, Ernährungsprobleme,
2 + 1 + 7
unklare Unruhezustände 7 Dyspepsie, Enteritis, Ausschluß Pyrolushypertrophie 3 + 13 + 2
Dystrophie 4
Pylorushypertrophie 1
Tracheomalazie 1
Z.n. Ösophagus OP 1
Gesamt 88
5. Diskussion
Die Problematik der Refluxkrankheit ist sehr komplex. Die große Verschiedenartigkeit der
Symptome reicht von gravierenden, schweren bis zu leichten, kaum faßbaren Beschwerden.
Zum Teil wird dem Reflux wenig Krankheitswert beigemessen.
Die Befragungen einer großen Zahl (6.000) erwachsener Patienten in allgemeinärztlichen
Praxen in England ergaben, daß ca. 65% vereinzelt über refluxähnliche Symptome klagten.
Bei ca. 40% dauerten diese länger als 6 Monate. 20% der Befragten gaben eine Selbsttherapie
an (81).
Die genaue Erfassung dieser Fragestellung in der kindlichen Population bereitet noch größere
Schwierigkeiten. Der Übergang von physiologischen, altersbedingten Zuständen zum
eindeutigen Krankheitsbild ist oft fließend. Bei sehr jungen Säuglingen mit milden
Beschwerden kann es sich um noch verzögerte Reifungsprozesse der Speiseröhre und
Sphinkterfunktion handeln, welche rasch spontan abklingen. Nach Glassmann (59) hatten
47% der Säuglinge im Alter von 2 Monaten Regurgitationen, die nach weiteren 4 Monaten bei
lediglich 4% der Kinder persistierten.
Die medizinische Fachliteratur behandelt das Problem ebenfalls unterschiedlich.
In den pädiatrischen Lehrbüchern findet die Thematik wenig Beachtung. Im „Nelson
Textbook of Pediatrics“ 16. Ausgabe, 2000 (10) umfasst das dem Gastroösophagealen Reflux
gewidmete Kapitel zweieinhalb von insgesamt 2414 Seiten. In dem deutschsprachigen
„Lehrbuch der Kinderheilkunde“ (Keller und Wiskott, 6. Auflage, 1991) existiert kein
gesonderter Abschnitt; der Gastroösophageale Reflux wird lediglich im Zusammenhang mit
der Hiatushernie erwähnt (16).
Die Fachzeitschriften beschäftigen sich häufiger mit verschiedenen Aspekten der
Refluxkrankheit. In der englischsprachigen Publikationen findet man öfter Arbeiten zum
Thema GÖR. Die deutschsprachige Literatur ist dabei spärlich. Insbesondere ist die
pädiatrische Refluxproblematik wenig vertreten.
Die intraösophageale pH-Metrie hat sich als goldener Standard in der Refluxdiagnostik
etabliert. Auch in der Kinderklinik St. Elisabeth in Hamm wird sie zum GÖR-Nachweis
angewandt. Die Durchführung der Untersuchung erfolgt hier genau nach der Empfehlung der
Arbeitsgruppe der Europäischen Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und
Ernährung (173). Sowohl die Einhaltung der Leitlinien, als auch die Durchführung der
Messung durch eine Person, garantierten einen gleichen Ablauf bei allen Kindern und trugen
zu Vergleichbarkeit und Reproduzierbarkeit der Ergebnisse bei.
Obgleich die ambulante Messung ihre Befürworter hat (44, 115), eignet sich ein derartiger
Modus eher für ältere Patienten. Da das Kollektiv der Kinderklinik St. Elisabeth vorwiegend
aus Säuglingen und kleinen Kindern bestand, erfolgten alle Untersuchungen stationär. So
konnten die gleichen Meßbedingungen, die Überwachung des Verhaltens und gegebenfalls
die rechtzeitige Intervention bei Störungen gewährleistet werden. Dies wurde auch von den
Eltern unterstützt, da diese sich sonst, bei häuslicher Überwachung, überfordert und
verunsichert fühlten. Die Richtigkeit dieser Vorgehensweise bestätigte die große Zahl der
beurteilbaren Messungen: Von den 219 untersuchten Kindern konnten 214 ausgewertet
werden.
Die notwendige Dauer der pH-Metrie wurde früher oft diskutiert (7, 46, 53, 78, 147). Kurze
Messungen sind bei gezielten Fragestellungen vertretbar. Zum Nachweis eines postprandialen
GÖR oder für die Evaluation eines Refluxes in bestimmten Körperpositionen bzw. nur im
Schlaf, kann die zeitlich begrenzte Untersuchung ausreichend sein (104, 105, 160).
Grundsätzlich wird jedoch unter Langzeit-pH-Metrie eine 24-Stunden-Messung verstanden
und allgemein empfohlen (53, 150). Auch die hier durchgeführten Untersuchungen dauerten
24 Stunden.
Die Lokalisation der Sonde in der Speiseröhre erfolgte, nach Berechnung der
Ösophaguslänge, 3 - 5 cm oberhalb der Kardia, wie dies von den meisten Autoren praktiziert
wird (54, 80, 133). Obwohl diese Methode am häufigsten angewandt wird, bestehen andere
Möglichkeiten der Prüfung der gewünschten Lage der Elektrode. Die Arbeitsruppe um
Vandenplas (147) befürwortet die Fluoroskopie. Da es sich jedoch um eine radiologische
Darstellung handelt, sahen wir von dieser Methode prinzipiell ab. Die Manometrie wird zur
Plazierung der Sonde sehr selten angewandt. Zwar ist sie für experimentelle Zwecke oder in
manchen klinischen Situationen wie schweren Thoraxdeformationen von Bedeutung, wird
jedoch in der täglichen Praxis wegen des zusätzlichen Aufwandes nicht praktiziert. Fink und
Mitarb. (48) führten die Meßelektrode unter der laufenden pH-Kontrolle ein. Nachdem pH <
2 erreicht wurde, was als Magenhöhe galt, wurde die Sonde 5 cm zurückgezogen und fixiert.
Dieses scheinbar einfache Verfahren ist für die korrekte Plazierung völlig unzuverlässig. Die
Patienten reagieren häufig beim Vorschieben der Sonde mit Würgen und Erbrechen. Die
Beobachtung der kontinuierlichen pH-Aufzeichnung auf dem Display ergibt meistens Werte
deutlich unter 4,0, sehr oft sogar unter 2,0, so daß die exakte Lage nicht gewährleistet werden
kann.
Die seltenen Berichte über simultane 2-Punkt- bzw. 3-Punkt-Messungen in mehreren
Ösophagusabschnitten erbrachten unterschiedliche Aussagen. Shaker und Mitarb. (122)
untersuchten die Refluxpatienten mit und ohne Laryngitis mittels 2-Punkt-pH-Metrie. Es
fanden sich signifikant höhere Werte der Refluxepisoden in der proximalen Aufzeichnung bei
der Laryngitisgruppe. In Gegenteil ist Cucchiara und Mitarb. (33) nach der Untersuchung von
40 Kindern mit respiratorischer GÖR-Manifestation zu der Schlußfolgerung gekommen, daß
die simultane, proximale und distale, intraösophageale pH-Bestimmung keine zusätzlichen
Erkenntnisse liefert. Dies kann durch die Pathophysiologie der Refluxkrankheit untermauert
werden, wonach die respiratorischen Komplikationen nicht allein durch den Kontakt der
Atemwege mit dem refluktiertem Material, sondern vielmehr reflektorisch, auf
neurovegetativem Wege ausgelöst werden.
Die pH-Metrie wird hauptsächlich zum Nachweis eines sauren Refluxes eingesetzt. In sehr
seltenen Formen der Refluxkrankheit kann es sich jedoch um alkalische Refluxe handeln.
Pellegrini und Mitarb. (108) waren die Ersten, die die Existenz eines alkalischen Refluxes
postulierten. Das refluktierte Material enthält in solchem Fall alkalischen Duodenalsaft.
Während der Routine-pH-Messung wird der Verdacht auf einen alkalischen Reflux bei pH-
Werten von mehr als 7,0 erhoben. Die genaue Differenzierung erfolgt bei wiederholter
Messung, nachdem das Gerät auf den pH-Limit von 7,0 programmiert wurde.
Malthaner und Mitarb. (94) analysierten retrospektiv 111 Kinder mit GÖR-Symptomen. In
50% lag ein saurer, in 24% gemischter und in 16% ein alkalischer Reflux vor. Vandenplas
und Loeb (159) haben anhand der Messung bei 346 Kindern den pH-Wert > 7,0 bis 1,3% der
Meßzeit als normal angesehen.
Neben dem alkalischen Reflux können andere Faktoren und Krankheitszustände zu
Registrierung erhöhter ösophagealer pH-Werte führen. Die Hypersalivation als Antwort auf
den Sondenreiz oder die Ernährung mit einer Formula von pH um 7,0 während der Messung
sind hier zu erwähnen. Die vermehrte Flüssigkeitsansammlung in der Speiseröhre bei
Ösophagusobstruktion oder Broncho-Ösophagealen Fisteln können ebenfalls den pH-Wert
übermäßig erhöhen (148).
Bei den hier untersuchten 214 Kindern ergab sich 2 mal der Verdacht auf einen alkalischen
GÖR.
Aus der pH-Messung in der Speiseröhre lassen sich mehrere Parameter bestimmen. Alle
beziehen sich auf den pH-Limit von 4,0. Die Festlegung der Grenze erfolgte bereits bei
Einführung der Methode, nachdem die Bereiche von pH 3,0 bis 6,0 ausdiskutiert worden
waren (20, 63, 131, 148, 166). Eine niedrigere Schwelle als pH 4,0 hätte sicherlich nur die
schwersten Refluxe erfaßt und könnte daher höchstens eine sehr gute Aussage für eine
Refluxösophagitis liefern (78, 169). Die meisten stillen Refluxe mit extraösophagealen
Manifestationen würden dagegen unentdeckt bleiben. Beim Festlegen des pH-Limits oberhalb
von 4,0 bestünde die Gefahr, soweit an die physiologischen Werte in der Speiseröhre von pH
5,0 – 6,8 (147) zu gelangen, daß die Unterscheidung zwischen normalen und pathologischen
Zuständen schwierig wäre. Eine große Anzahl von falsch-positiven Befunden wäre
vorprogrammiert.
Bei den hier durchgeführten Messungen wurde laut Empfehlung der Europäischen
Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (150) das pH-Limit ebenfalls
auf 4,0 festgelegt.
Die meisten Parameter der ösophagealen pH-Metrie wurden bereits vor über 20 Jahren
vorgeschlagen und behielten ihren Stellenwert bis heute bei. Zu den wichtigsten, auf den die
pH-Metrie-Auswertung unverändert seit ihrer Einführung basiert, gehören: 1. Prozentueller
Anteil der Meßzeit mit pH-Werten unter 4,0, 2. Zahl der Refluxereignisse, 3. Zahl der
Refluxe über 5 min Dauer und 4. Dauer des längsten Refluxes (79).
Die kontinuierliche Entwicklung der Methode erbrachte zusätzliche, neue Parameter. Obwohl
sie keine breite Anwendung fanden, wurde über ihren Nutzen bei gezielten Fragestellungen
berichtet. Die Berechnung des integrierten Flächeninhaltes unter der Grenzlinie pH = 4,0 auf
der graphischen Aufzeichnung der Messung kann die Hinweise auf die Säureexposition
liefern und das Risiko für Entwicklung einer Refluxösophagitis abschätzen helfen (156).
Die Interpretation des pH-Limits von 4,0 wurde von Vandenplas und Mitarb. (158) durch die
Einführung eines „Oszillations-Indexes“ relativiert. Mittels eines speziellen
Computerprogramms wird vom Gerät der prozentuelle Anteil der Messungen um 4,0, das
heißt zwischen 3,75 und 4,25 errechnet. Dies kann, unter Berücksichtigung grenzwertiger
Meßdaten, einen Anteil falsch-negativer Messungen ausschließen, die aus der Festlegung
eines starren pH-Limits resultieren. Trotz des als sinnvoll erscheinenden Ansatzes hat sich der
Meßparameter bis jetzt nicht durchsetzen können.
Auch in der hier vorliegenden Arbeit wurde diese Meßgröße nicht angewandt, zumal der
benutzte GastrograpH (Mark II / III) sie nicht ermitteln kann.
Der prozentuelle Anteil der Meßzeit mit Werten unter pH 4,0 wird als Reflux-Index (RI)
bezeichnet. Die Literaturübersicht zeigt, daß ein allgemein anerkannter Referenzwert für den
RI nicht existiert, im Gegenteil variieren die vorgeschlagenen „Normen“ sehr. Die großen
Unterschiede gehen zum Teil auf die oft geringen Zahlen der Probanden zurück. Fink und
McCallum (48) legten anhand ihrer Untersuchung bei 16 Erwachsenen mit GÖR die RI-
Grenze total bei 1,9% und in der aufrechten Position bei 2,8% fest. Schindlbeck und Mitarb.
(118) dagegen bezeichneten den Reflux-Index erst ab 10,5% in der aufrechten und ab 6,0% in
der Rückenlage als pathologisch. Das Untersuchungskollektiv bildeten 45 Erwachsene. In
einer Übersicht von de Caestecker und Haeding (24) wurden die Normwerte aus neun
Publikationen aus den Jahren 1976 – 1988 zitiert. Die untersuchten Gruppen betrugen
zwischen 8 und 50 Erwachsenen. Die als normal vorgeschlagenen Werte des RI lagen in
einem sehr breiten Bereich. Während Johansson und Tibbling (77) von einem RI 0,96%
ausgingen, haben Gignoux und Mitarb. (58) den RI bis 11,0% akzeptiert.
In der kindlichen Population sind die als normal bezeichneten RI-Variationen nicht geringer.
Andze und Mitarb. (4) untersuchten 1153 Kinder im Alter von 1 Monat bis 20 Jahren und
nahmen als Kriterium für pathologische pH-Metrie den Reflux Index über 6,0% an. Dellert
und Mitarb. (38) haben anhand von pH-Messungen bei 600 Kindern unter 24 Monaten den RI
über 5,0% als pathologisch bewertet. Vandenplas (148) erstellte Perzentilwerte aufgrund der
Untersuchungen bei 509 gesunden, asymptomatischen Säuglingen. Der Reflux-Index für die
50. Perzentile betrug bei Neugeborenen 4,0%, im 2.–7. Lebensmonat 4,0–5,5%, im 8.–9.
Lebensmonat 2,5–3,0%, im 10.–11. Lebensmonat 6,0% und im 12. Lebensmonat 4,5%.
Die Tabelle 33 zeigt die Literaturübersicht bezüglich des Grenzwertes für den pathologischen
Reflux-Index. Auch hier ist die große Spannweite des zugrundegelegten Wertes für RI
erkennbar.
Die übrigen Parametern der ösophagealen pH-Metrie - Zahl der Refluxe, Zahl der Refluxe
über 5 min und Dauer des längsten Refluxes - sind bei dem Nachweis der Refluxkrankheit
ebenfalls von Bedeutung. Ihre Aussagekraft in der GÖR-Diagnostik wurde in der Literatur oft
diskutiert. Bereits 1974 verglichen Johnsonn und DeMeester (79) den Acid-Reflux-Test und
die Manometrie, die bis dahin als sicherste Untersuchungsmethoden galten, mit den pH-
metrischen Ergebnissen. Die beste Korrelation fand sich für den Reflux-Index, Zahl der
Refluxe über 5 min und Dauer des längsten Refluxes in der liegenden Position. In der
aufrechten Körperhaltung war die Korrelation geringer. Vandenplas und Mitarb. (157) zeigten
anhand der Untersuchungen bei 509 Säuglingen die höchste Übereinstimmung des Reflux-
Indexes mit der Zahl der Refluxe über 5 min und bezeichnen die beiden pH-Metrie-Parameter
als die interessantesten für den GÖR-Nachweis. Der Reflux-Index alleine sei am besten
geeignet zur Befundung der Messung. Cucchiara und Mitarb. (39) bestätigten bei 114
Kindern mit Refluxösophagitis den Reflux-Index sowie die Zahl der Refluxe über 5 Minuten
Dauer als die aussagekräftigsten Werte. Orenstein (106) empfahl für die Beurteilung der pH-
Metrie den Reflux-Index, die Zahl der Refluxe und die Dauer des längsten Refluxes als die
sinnvollsten Parameter. Auch für de Caestecker und Heading (24) haben diese Meßwerte die
größte Bedeutung. Sie seien einfach und allgemein verständlich und damit mehr nützlich als
die komplizierten Score-Systeme. Aufgrund der Literaturübersicht von 1976 bis 1995, die 40
Berichte umfaßt, haben Davies und Sandhu (37) den Reflux-Index als Indikator gewählt und
den GÖR in mild (RI 5 – 10%), moderat (RI 10 – 20%) und schwer (RI > 20%) eingeteilt.
Auch für Ravelli und Milla (113) war der Reflux-Index für die Einteilung in Schwergrade bei
der Untersuchung von 50 Kindern mit GÖR ausschlaggebend.
Tabelle 33. Übersicht der Grenzwerte für den pathologischen Reflux-Index
Autor Zahl der
Untersuchten Alter
Reflux Index pathologisch
Ajuriguerra und Mitarb. (3) 20 Frühgeborene > 10,4%
Andze und Mitarb. (4) 1153 1 Mon - 20 Jahr > 6,0%
Barabino und Mitarb. (7) 160 bis 1 Lebensjahr > 10,0%
über 1 Jahr > 5,0%
Berkowitz und Mitarb. (13) 26 2 - 9 Mon > 5,0%
Bliss und Mitarb. (18) 16 k.A. > 4,2%
Cannon und Stadalnik (25) 5 1 - 7 Mon > 4,0%
Carrocio und Mitarb. (27) 12 3 - 13 Mon > 5,2%
Dellert und Mitarb. (38) 600 < 24 Mon > 5,0%
Eid und Mitarb. (42) 12 4 - 11 Mon > 6,0%
Frakaloss und Mitarb. (51) 23 Frühgeborene > 5,0%
Gibson und Cochran (57) 6 8 - 13 Mon > 4,0%
Gunasekaran (61) 15 8 Mon - 17 Jahre > 6,0%
Gustafsson und Tibbling (62) 32 7 Mon - 19 Jahre > 1-5% leicht
5 - 10% mittel
> 10% schwer
Heine und Mitarb. (66) 70 < 12 Monate > 10 %
Mahajan und Mitarb. (93) 26 1 Mon - 18 Jahre > 4%
Tytgat (145) k.A. < 6 Mon > 5%
Ravelli und Milla (113) 50 4 Mon - 15 Jahre 5 -10% leicht
10 - 20% mittel
> 20% schwer
Tollia und Kauffman (141) 69 < 12 Mon > 5%
Tabelle 33. Fortsetzung Autor Zahl der
Untersuchten Alter Reflux Index
pathologisch Tucci und Mitarb. (144) 36 18 Mon - 15 Jahre > 4,2%
Veereman-Wanters und Mitarb. (165) 130 < 12 Mon > 2,1% sitzend
> 4,5% Rückenlage
> 6,7% Bauchlage
Nicolas und Mitarb. (98) 28 k.A. > 5,2%
Schmittenbecher (120) 86 1 Mon - 22 Jahre > 4%
Ferrejra und Mitarb. (46) 64 1 Mon - 18 Jahre > 4%
Bei den hier untersuchten 214 Kindern wurde ebenfalls der Reflux-Index als wichtigster pH-
metrischer Parameter angenommen. Der Wert RI > 5% war als pathologisch eingestuft. Somit
konnte bei 126 Kindern (58,9%) die Diagnose gastroösophagealer Reflux gestellt werden. Der
RI lag bei 59 Kindern zwischen 5 und 10% und bei 67 über 10%. Da die übrigen pH-Metrie-
Werte sich stets analog zum RI verhielten (Tabelle 19), wurden sie bei der klinischen
Beurteilung nicht mehr einzeln analysiert.
Der Vergleich des mittleren pH-Wertes und RI in den 3 Gruppen der Kinder ließ keine
relevanten Unterschiede in den analysierten vier Zeitabschnitten erkennen (Tabellen 14, 20,
21). Dennoch scheint die Erhebung in manchen Situationen nützlich zu sein, zumal die Werte
ohne zusätzlichen Aufwand vom Gerät erfasst werden. Insbesondere bei individueller
Beurteilung der Kinder bei bestimmten Fragestellungen, wie z.B. Einfluß der körperlichen
Aktivität und Position oder postprandialer Reflux, kann die Analyse der Zeitintervalle
wertvolle Informationen liefern. In der Literatur findet diese Problematik relativ wenig
Beachtung und wird lediglich im Zusammenhang mit zeitlich begrenzter pH-Messung
erwähnt (104, 105, 160).
Die Angaben zur Prävalenz von gastroösophagealem Reflux variieren im Schrifttum stark.
Nach einer retrospektiven Analyse schätzt Carre (Zit. bei Herbst (67)) die Häufigkeit vom
GÖR in England auf 1:4.000 Lebendgeborene. Laut Herbst (68) tritt ein milder GÖR bei
Kindern oft auf. Etwa eines von 300 Kindern hat einen signifikanten, mit Komplikationen
verbundenen Reflux. Dipalma (40) spricht von einem von 500 Kindern mit einem eindeutigen
GÖR. Faubion (45) findet, daß die Krankheitshäufigkeit bei Kindern 18% beträgt. Nach
Angaben von Orenstein (107) zeigen 6 – 7% der Kinder im ersten Lebensjahr
Refluxsymptome, 1 – 2% davon werden weiterer Diagnostik unterzogen.
Die eindeutige Feststellung der GÖR-Häufigkeit ist schwierig. Die meisten Autoren zitieren
in ihren Publikationen jeweils frühere Berichte, so daß die Ursprungsquelle oft schlecht zu
ermitteln ist. Dies ist auch verständlich, wenn man berücksichtigt, daß nur eine systematische
Durchuntersuchung einer großen Anzahl gesunder Probanden mittels pH-Metrie zu einer
klaren Aussage führen könnte. Bei der immerhin invasiven Methode wäre dies jedoch aus
ethischer Sicht nicht unproblematisch. Sacre und Vandenplas (116) haben in einer Studie zum
SIDS-Risiko-Screening 509 ansonsten gesunde Kinder pH-metrisch untersucht und in ca. 8%
ein GÖR nachweisen können.
In der Kinderklinik St. Elisabeth in Hamm wurden in dem Zeitraum vom Januar 1993 bis
Dezember 1998 18.018 Kinder stationär behandelt. Bei 219 davon erfolgte wegen des
Verdachtes auf GÖR die Ösophagus-pH-Metrie, 214 konnten ausgewertet werden. Ein GÖR
wurde pH-Metrisch in 126 Fällen nachgewiesen. Dies entspricht einem von 143 der stationär
behandelten Kinder. Eine Hochrechnung auf die Häufigkeit im Einzugsgebiet ist aus
diversen Gründen nicht möglich. Auf der einen Seite handelte es sich nur um einen Teil
symptomatischer Kinder. Andererseits muß angenommen werden, daß viele Patienten mit
milderen Beschwerden ohne Abklärung, lediglich anhand der Symptome ambulant betreut
und behandelt werden.
Ein gastroösophagealer Reflux im Säuglingsalter ist in den ersten Lebenswochen zu einem
gewissen Grad noch physiologisch. Bei Neugeborenen, insbesondere bei Frühgeborenen ist es
ein häufiges Phänomen (162). Da die Reifung von mehreren ösophagealen Funktionen sich
noch nach der Geburt weiter vollziehen kann, bilden die jüngsten Kinder die größte Gruppe
der Untersuchten. Dies erklärt auch die Tatsache, daß sich die meisten der pädiatrischen
Publikationen zum GÖR mit dem Säuglingsalter befassen (60, 97, 104, 125, 165). Auch in
den Arbeiten über die gesamte kindliche Population dominieren die Säuglinge und
Kleinkinder. Von den 86 durch Schmittenbecher (120) Untersuchten lag das Alter bei zwei
Drittel im 1. und 2. Lebensjahr. Der Anteil der Säuglinge bei Friesen und Mitarb. (53) betrug
89% von insgesamt 75 diagnostizierten Kindern im Alter von fünf Tagen bis achteinhalb
Jahren.
Es handelt sich schließlich dabei um die Patientengruppe, die den oft noch unerfahren Eltern
die meisten Sorgen und die größte Unsicherheit bereitet. Das betreuende medizinische
Personal fühlt sich wiederum besonders verpflichtet, gerade bei diesen Kindern sämtlichen
Unklarheiten aus differentialdiagnostischen Überlegungen nachzugehen.
Die Altersverteilung der hier untersuchten Kinder entspricht derjenigen, wie sie in der
Literatur zu finden ist. Von den 214 Kindern im Alter zwischen 15 Tagen und 15 Jahren
waren 191 (89%) Säuglinge: 144 (67,3%) waren jünger als 6 Monate und 23 (10,7%) jünger
als 1 Monat. Auch bei den 126 Kindern mit pH-metrisch nachgewiesenem Reflux blieben die
Verhältnisse nahezu gleich. So befanden sich 108 (89,7%) im 1. Lebensjahr. Bis zum 6.
Lebensmonat waren es 74 (58,7%) und im 1. Monat 13 (10,3%).
In der untersuchten Gruppe läßt sich eine leichte Geschlechtsdominanz erkennen. Der
prozentuelle Anteil der Jungen betrug 54,7%, der der Mädchen 45,3% von allen 214 Kindern.
Bei den 126 Patienten mit pathologischer pH-Metrie zeigte sich auch eine höhere Zahl der
Knaben (61,9%). Aus der Literatur ist eine geschlechtsabhängige Prädisposition zum GÖR
nicht bekannt.
Es ist zu erwarten, daß die abdominalen Manifestationen der Refluxkrankheit wie Erbrechen,
Regurgitation und Nahrungsverweigerung - insbesondere bei längerer Dauer - zu einer
ungünstigen Gewichtsentwicklung führen können. Gedeihstörungen treten häufig als
Komplikation des GÖR im Säuglingsalter auf. Im späteren Alter dagegen werden sie seltener
beobachtet (148). Obwohl die meisten Autoren bei der Beschreibung der Symptome immer
die Ernährungsstörung bis hin zu Anorexie erwähnen, finden sich diesbezüglich keinerlei
prozentuelle Häufigkeitsangaben (37, 59, 106, 149).
Von den 214 hier analysierten kleinen Patienten waren 40 (18,7%) untergewichtig. Bei 20 von
diesen 40 Kindern (9,3%) lag das Gewicht unter der 3. Perzentile, bei den anderen 20 (9,3%)
zwischen der 3. und 10. Perzentile. Die Gewichtsverteilung bei den 126 Kindern mit GÖR
war ähnlich: 9,5% (12 Kinder) unter der 3. Perzentile und 10,3% (13 Kinder) zwischen der 3.
und 10. Perzentile. Somit fand sich keine höhere Anzahl der Patienten mit niedrigem Gewicht
in der Reflux-Gruppe. Dies kann am ehesten auf die relativ kurze Dauer der Beschwerden bei
den untersuchten Kindern zurückgeführt werden. 121 von 214 Analysierten (56,5%) wurden
innerhalb von 2 Monaten nach Auftreten der Symptome der Diagnostik zugeführt (Tabelle 6).
Unter den 126 Kindern mit nachgewiesenem GÖR dauerten die Beschwerden bei 63 maximal
2 Monate (Abbildung 5), 59 davon waren Säuglinge (Abbildung 6).
Abbildung 5. Dauer der Beschwerden bei 126 Kindern mit pathologischer pH-Metrie.
Abbildung 6. Altersverteilung bei 63 Kindern mit GÖR und Dauer der Beschwerden
< 2 Monate.
Die Indikation zur Langzeit pH-Metrie wurde anhand der geäußerten Beschwerden gestellt.
Die Krankheitszeichen wurden nach der Zugehörigkeit zu Organen bzw. Systemen in 3
Indikationsgruppen eingeteilt: 1. Abdominale, 2. Pulmonale und 3. Andere. Viele von den
untersuchten Patienten zeigten mehrere Symptome, die oft verschiedene Systeme betrafen.
Es dominierten die Beschwerden aus dem Bereich des gastrointestinalen Traktes. Bei 150
Kindern (70%) lagen sie als Indikation zur pH-Messung vor. In 95 Fällen (63,3%) konnte pH-
metrisch ein Reflux bestätigt werden (Tabelle 25). Die Analyse der Kinder nach
8
29 26
10
25
21
5
2
0
5
10
15
20
25
30
Akut 1 Mo 2 Mo 3 Mo 4-6 Mo 7-12 Mo 2 J >2 J
Dauer der Beschwerden
Zahl derKinder
1319
10
5
24
0
31 2
0 0
4
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 >12
Alter der Kinder in Monaten
Zahl derKinder
Altersgruppen zeigte bei den jüngsten Säuglingen (bis zum 3. Lebensmonat) nahezu doppelt
so viele abdominale Beschwerden im Vergleich zu den pulmonalen. Bei den älteren
Säuglingen war der Unterschied nicht mehr erkennbar (Tabelle 9).
In der Fachliteratur werden die Regurgitation und das Erbrechen generell als die häufigsten
Symptome beim kindlichen GÖR genannt. In seiner Übersichtsarbeit führt Herbst (67) das
Erbrechen an erster Stelle der klinischen Refluxmanifestation, mit einer Häufigkeit von über
90%. Viele Autoren verzichten auf prozentuelle Angaben, auch wenn sie beim
Zusammenstellen der GÖR-Symptome das Erbrechen und die Regurgitation immer an erster
Stelle erwähnen (37, 40, 95). Carre (26) faßte nach 35-jähriger klinischer Tätigkeit die Daten
von 710 Kindern mit Reflux zusammen und bezeichnete die Regurgitation und das Erbrechen
als die dominierenden Probleme.
In der gesamten kindlichen Population wird die Häufigkeit von Regurgitationen zwischen
18% in Frankreich und 20% in USA angegeben (148). Eine große Umfrage unter 948
amerikanischen Eltern zeigte, daß ca. 50% der Säuglinge bis zum 3. Lebensmonat mindestens
1 mal pro Tag spucken. Im Alter von 4 Monaten steigt die Zahl auf 67%, um dann
kontinuierlich auf 17% im 7. Lebensmonat zu fallen (68).
Von den 214 hier analysierten Patienten wurde das Erbrechen und Spucken bei 111 an erster
Stelle genannt. Insgesamt wurden diese Beschwerden 198 mal angegeben. In der Reflux-
Gruppe fanden sich diese Symptome bei 67 Kindern als Hauptbeschwerde (Abbildung 7).
Abbildung 7. Hauptbeschwerden (Auswahl) bei 126 Kindern mit pathologischer pH-Metrie
im Vergleich zu allen Untersuchten.
71
4010
4326
4423
823 140
20
40
60
80
Erbrec
hen
Spuck
en
Nahrun
gsverw
eigeru
ng
Atemweg
sinfek
teAte
mnot
Kinder mit GÖR
alle Kinder
Andere abdominale Manifestationen traten deutlich seltener auf: Nahrungsverweigerung
wurde insgesamt 29 mal angegeben. Das beträgt 13,5% der mit Verdacht auf GÖR
analysierten Kinder. Bauchschmerzen, Dysphagie, Würgen, Aufstoßen und Trinkschwäche
lagen vereinzelt vor (Tabelle 7).
Aus differentialdiagnostischen Überlegungen ist es wichtig, gerade bei Erbrechen und
Spucken an eine wie auch immer geartete Nahrungsmittelunverträglichkeit zu denken, zumal
eine Assoziation dieses Problems mit Refluxkrankheit bekannt ist. Auch über eine sekundäre
GÖR-Entwicklung bei bereits bestehender Kuhmilchallergie wurde berichtet (28).
Prozentuelle Angaben unterscheiden sich jedoch in der Literatur erheblich. Iacono und
Mitarb. (76) wiesen bei 85 von 204 Säuglingen (41,8%) mit pH-metrisch nachgewiesenem
GÖR eine Kuhmilchintoleranz nach. Staiano und Mitarb. (130) untersuchten 25 Kinder mit
lang andauerndem Erbrechen. Ein GÖR allein wurde bei 16 und GÖR mit Kuhmilchallergie
bei weiteren 4 Patienten festgestellt. In 4 Fällen lag eine Kuhmilchunverträglichkeit alleine
vor. Die Ursache des Erbrechens bei einem Kind konnte nicht geklärt werden.
Eine Allergie-Abklärung in der vorliegenden Analyse erfolgte bei 150 Patienten mittels
Gesamt-IgE-Bestimmung im Serum. Bei allen 7 Kindern mit auffälligen Ergebnissen wurde
durch weitere Tests (RAST) eine Kuhmilchallergie nachgewiesen. Eine Assoziation mit
pathologischer pH-Metrie lag in fünf Fällen vor.
Bei den älteren Kindern und bei Erwachsenen gilt das Sodbrennen als die Hauptmanifestation
der Refluxkrankheit (109). In den Untersuchungen von Berstadt und Hatlebakk (14) gaben
97,4% der Erwachsenen mit endoskopisch nachgewiesener Refluxösophagitis ein Sodbrennen
an. Dies ist der wichtigste Unterschied in der Symptomatik zwischen adultem und infantilem
GÖR. Einige Faktoren kommen hier als Erklärung in Frage. Die sich noch in der Entwicklung
befindenden anatomischen Verhältnisse führen bei Säuglingen öfter als bei Erwachsenen zum
Spucken und Erbrechen. Die Reservoirkapazität der Speiseröhre von ca. 6 ml bei einem 5 kg
schweren Kind kann nach Vandenplas (148) auf 180 ml beim Erwachsenen zunehmen. Die
nonverbale Natur der kleinen Patienten läßt Sodbrennen anamnestisch kaum erfassen (107).
Manche Verhaltenszustände wie Unruhe oder Schreien lassen höchstens auf das Sodbrennen
schließen.
Die Analyse der hier untersuchten Kinder zeigte völlige Übereinstimmung mit den
Literaturangaben. Da unter den 126 Kindern mit nachgewiesenem Reflux 119 unter 2 Jahren
alt waren, fanden sich erwartungsgemäß keinerlei Aussagen zum Sodbrennen. Die einzige
Angabe des retrosternalen Schmerzes bei dem ältesten der untersuchten Kinder könnte als
Ausdruck von Sodbrennen interpretiert werden.
Umfangreiche Berichte befassen sich mit den nicht-abdominalen Manifestationen der
Refluxkrankheit. Die mit Reflux assoziierten, respiratorischen Beschwerden finden sich im
Kindesalter wesentlich häufiger als bei Erwachsenen. Diese können sowohl selbständig als
auch neben den abdominalen Symptomen vorliegen, wobei hier eine gegenseitige Förderung
das Krankheitsbild deutlich verschlechtert (124).
Im Jahre 1962 hat Kennedy einen stillen GÖR in Verbindung mit respiratorischen Problemen
beschrieben (85). Als einer der ersten Autoren hatte er das Vorliegen eines Refluxes in
Abwesenheit von klassischen Symptomen wie Regurgitation und Erbrechen dokumentiert.
Signifikante kardiale und pulmonale Reaktionen bei Kindern nach intra-ösophagealer Säure-
Infusion wurden durch Ramet (112) nachgewiesen. In einem komplizierten Experiment an
gesunden Neugeborenen führten die Ballondilatation des unteren Ösophagus sowie die Säure-
Infusion zu Bradykardien und Atemstörungen.
Das Spektrum der klinischen Bilder der mit GÖR assoziierten respiratorischen Erkrankungen
ist breit. Es handelt sich einerseits um eindeutige, durch Reflux verursachte Ereignisse, wie
Aspiration mit akuter Atemnot und Zyanose; andererseits haben viele von den chronisch
rezidivierenden, broncho-pulmonalen Erkrankungen ihre Genese beim GÖR. Chronische
Bronchitiden, rezidivierende Pneumonien und Asthma bronchiale sind als Folge des Refluxes
dokumentiert (8, 21, 103). Die Verbindung zwischen GÖR und Asthma bronchiale wurde
bereits im Schrifttum der 70er Jahre diskutiert (5). Seitdem ist das häufigere Auftreten von
GÖR bei Asthmapatienten unumstritten. Laut Sonntag (127) variiert die Prävalenz von GÖR
bei Asthma, abhängig von Untersuchungsmethoden, zwischen 47 - 64% bei Kindern und 33 -
90% bei Erwachsenen. In einer anderen Publikation (144) wird GÖR bei 75% der Asthma-
Kinder beschrieben. Eine Refluxösophagitis fand Baer (6) in 45%, Foglia und Mitarb. (49)
sogar in 72% bei kindlichen Asthmapatienten. Eine große, klinische Analyse von 1.153
Kindern, die zwischen 1981 und 1989 im St. Justine Hospital in Montreal bei Verdacht auf
GÖR ösophagus-pH-metrisch untersucht wurden, zeigte bei 500 Patienten diverse,
respiratorische Symptome. Apnoe, Zyanose und ALTE lagen bei 36% der Kinder vor. Bei
28% der Patienten handelte es sich um Asthma bronchiale und bei 13% um rezidivierende
Bronchopneumonien. In 9% der Fälle wurden Bronchiolitis und in 12% Dyspnoen,
chronischer Husten und Stridor beobachtet. 8 Patienten (2%) hatten Zystische Fibrose. Die
pH-Metrie ergab bei 315 von diesen 500 Kindern (62%) einen GÖR-Nachweis (4).
Diese gravierende Assoziation beider Erkrankungen wurde durch ihre gegenseitige
Beeinflussung erklärt. So werden nicht nur die durch GÖR ausgelöste pulmonale Obstruktion
sondern auch die GÖR-begünstigenden Faktoren bei Asthma postuliert. Die Zunahme des
intraabdominalen Druckes beim Husten, die Thoraxdeformationen und der relaxierende
Einfluß von Theophyllin auf den unteren Ösophagussphincter werden zitiert (50). Dieser
„Circulus vitiosus“ (Husten – Reflux – erneuter Husten) erklärt auch die sonstigen
respiratorischen GÖR-Assoziationen. Die durch GÖR induzierten broncho-pulmonalen
Symptome werden somit als „Ursache- und Wirkungsbeziehung“ charakterisiert (8).
Die Interaktion zwischen Reflux und respiratorischer Pathologie wird nach Orenstein (103)
tabellarisch dargestellt (Tabelle 32).
Tabelle 32. Interaktionen zwischen Reflux und respiratorischen Störungen Durch Reflux verursachte respiratorische Störungen
Respiratorische Störungen (und ihre Behandlung) die Reflux verursachen
• Aspiration • Refluxbedingter Bronchospasmus • Refluxbedingter Laryngospasmus
Obstruktive Schlafapnoe Stridor
• Reflektorische zentrale Apnoe • Spezifische klinische Entitäten
Ösophageale Atresie Schluckauf
• Veränderung des thorako-abdominalen Drucks
forcierte Expiration (Husten) forcierte Inspiration (Stridor)
• Tonusveränderung des unteren Ösophagussphincters
reflektorisch medikamentös Nasen-Magen-Sonde
Von den 214 hier analysierten Kindern wurde die pH-Messung 96 mal anhand der
pulmonalen Indikationen durchgeführt. Bei 51 Patienten (53,1%) wurde ein Reflux bestätigt
(Tabelle 25). Anamnestisch und klinisch fanden sich am häufigsten rezidivierende Infekte der
Atemwege, zum Teil mit obstruktiver Komponente. Es dominierten Bronchitiden und
Bronchopneumonien. Da das untersuchte Kollektiv sehr jung war, konnte eine klare Diagnose
eines Asthma bronchiale noch nicht gestellt werden.
Die Abklärung der Ursachen von akuten, bedrohlichen Situationen im Säuglingsalter spielt
sowohl psychologisch als auch medizinisch eine wichtige Rolle. Zu dem Symptomenkomplex
des ALTE gehören zentrale oder obstruktive Apnoe, Blässe oder Zyanose, muskuläre
Hypotonie und frustrane Inspirationen. Diese plötzlichen und unerwarteten Ereignisse werden
als Vorstufen des plötzlichen Säuglingstodes (SIDS – sudden infant death syndrome)
angesehen. Auch die Diagnostik bei den Geschwistern der SIDS-Opfer erscheint nicht
weniger wichtig. Es besteht eine signifikante Koinzidenz zwischen Atemregulationsstörungen
und Störungen der Koordination von Saugen, Schlucken und Atmen sowie der
Ösophagusmotorik. Ähnliches gilt für den gastroösophagealen Reflux, der sowohl als
Auslöser von Laryngospasmen als auch als Teil einer multifaktoriellen, autonomen
Dysregulation bei diesen Säuglingen fungieren kann (87). Seit den 80er Jahren fanden
gezielte Untersuchungen statt, welche den GÖR als Risikofaktor für ALTE und SIDS
nachgewiesen haben (52, 157, 163).
Die pathophysiologischen Mechanismen und Zusammenhänge zwischen Apnoen und GÖR
hat Thach (136) belegt. In seinen langjährigen Forschungen hat er bei Kindern EKG,
pharyngealen pH, pharyngealen Druck, nasalen Sauerstoffluß und abdominale
Atembewegungen simultan registriert. Somit konnte er experimentell das Auftreten von
Atempausen und Bradykardien unmittelbar nach pH-Abfall nachweisen.
Newman und Mitarb. (97) untersuchten zwischen 1984 und 1987 97 Säuglinge mit ALTE in
der Vorgeschichte. Bei 42% der Kinder traten neben Apnoen auch Erbrechen oder
Regurgitationen auf. Die Langzeit-pH-Metrie zeigte signifikant häufiger einen kombinierten
postprandialen- und Schlafreflux bei Kindern mit ALTE gegenüber der Kontrollgruppe ohne
ALTE (52% vs. 10%). Unter 130 Säuglingen, die zwischen 1984 und 1986 von Veereman-
Wauters und Mitarb. (165) wegen ALTE analysiert wurden, befanden sich 49, bei denen der
Zustand nach Reanimation vorlag. Die pH-Metrie ergab in dieser selektierten, schwersten
Gruppe in 34 Fällen (69,4%) den Refluxnachweis. Gorrotxategi und Mitarb.(60) verglichen
die Ergebnisse der pH-Metrie bei 14 Kindern mit und 10 ohne ALTE. In der Schlafphase war
der Refluxindex in der ALTE-Gruppe signifikant höher.
Sacre und Vandenplas (116) führten bei Kindern mit respiratorischen Dysfunktionen
Langzeit-pH-Metrie und Polysomnographie in einer Doppelblind-Studie durch. Bei 26 von 62
Kindern mit ALTE (42%) konnte ein GÖR nachgewiesen werden.
Anhand der eindeutigen Datenlage aus der Literatur wird heute von den meisten Autoren
sowie von den gastroenterologischen, pädiatrischen Fachgesellschaften die 24-Stunden-pH-
Metrie als eine obligatorische diagnostische Maßnahme zur ALTE-Abklärung angesehen (31,
60, 116, 157, 165).
Bei den hier analysierten 214 Kindern wurde anamnestisch die Atemnot oder die Zyanose als
Hauptbeschwerde bei 27 Patienten angegeben, der Reflux hat sich in 15 Fällen (55,5%)
bestätigt. Es handelte sich dabei überwiegend um sehr junge Säuglinge. Zwölf waren unter 2
Monaten, zwei waren 10 Monate und eins 13 Monate alt.
Zur Abklärung von Atemnot und anderen respiratorischen Symptomen erfolgte bei 54
Kindern ein Apnoe-Screening. Dieser war bei 26 Kindern pathologisch. Ein gleichzeitiger
GÖR-Nachweis mittels pH-Metrie lag bei 15 Patienten vor (Tabelle 26 und 27).
In der Literaturübersicht finden sich auch Arbeiten über seltene supraösopgageale GÖR-
Manifestationen. Hierbei handelt es sich vorwiegend um Fallberichte oder
Zusammenstellungen von kleinen Patientenzahlen, welche aus HNO-Kliniken stammen (175).
Diese betreffen Otalgien (57), Laryngomalazie (56), rezidivierenden Krupp (167), Laryngitis
(143), dentale Erosionen (88) und maligne Erkrankungen des respiratorischen Traktes (99).
Auch in vorliegender Analyse lagen erwartungsgemäß lediglich vereinzelt Stridor (2 Kinder)
bzw. unklarer Husten (4 Kinder) als Hauptindikation zur pH-Metrie vor (Tabelle 7). Diese
kleine Zahl resultiert aus dem sehr jungen Untersuchungskollektiv.
Bei 15 Kindern (7%) lagen andere Gründe vor, die entweder alleine oder zusammen mit
abdominalen bzw. pulmonalen Beschwerden zur Abklärung mittels Langzeit-pH-Metrie
führten. Es handelte sich dabei um Kinder mit schweren neurologischen Erkrankungen
(Tetraparese, Hydrozephalus, Astrozytom im Hirnstammbereich, Mosaik Trisomie 18),
ösophagealen und gastrointestinalen Voroperationen (OP wegen Ösophagusatresie,
Pyrolusmyotomie, OP wegen Megacolon) und unklaren Unruhezuständen. Die
Refluxkrankheit konnte in dieser Gruppe bei 12 Kindern (80%) pH-metrisch nachgewiesen
werden (Tabelle 25). Diese relativ hohe Prozentzahl war gerade bei den Patienten mit
schweren Grunderkrankungen nicht verwunderlich.
Obschon die ösophageale pH-Metrie als wichtigste Methode der GÖR-Diagnostik allgemein
akzeptiert ist, haben andere Verfahren in der komplexen Erfassung der Refluxkrankheit ihren
Stellenwert beibehalten.
Die sonographische Diagnostik wird zwar häufig angewandt, findet allerdings in den
Publikationen nur als zusätzliches Verfahren Platz. Lediglich die Autoren, die sich
schwerpunktmäßig mit der Sonodiagnostik des GÖR befassen, berichten über ihre hohe
Sensitivität (171). LiVoti und Mitarb. (91) haben mittels Ultraschall eine Messung des
Antrum-Bereichs sowie eine Bestimmung von postprandialen Entleerungszeiten
vorgenommen und dadurch weitere Hinweise auf das Vorliegen einer Refluxkrankheit
gewonnen. Bei Kindern mit pH-metrisch nachgewiesenem GÖR waren diese Parameter
signifikant größer.
Bei 111 von 214 hier analysierten Kindern wurde eine abdominale Sonographie durchgeführt.
Es wurde postprandial der Rückfluss des Mageninhaltes in die Speiseröhre beobachtet. In 29
Fällen (26%) stellte sich ein GÖR dar. Dieser wurde pH-metrisch bei 18 Kindern bestätigt.
Von den 82 Kindern mit dem sonographisch unauffälligen Befund lies sich pH-metrisch bei
49 ein Reflux nachweisen.
Wegen der hohen Zahl falsch-positiver und falsch-negativer Befunde wird die Sonographie
als einzige Methode der Refluxdiagnostik auch von der Europäischen Gesellschaft für
Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung nicht empfohlen.
Vor der Ära der ösophagealen pH-Metrie gehörte das Barium-Gastro-Ösophagogramm,
ergänzt durch funktionelle Tests wie z.B. Säure-Perfusions-Test oder Manometrie, zu den
Hauptuntersuchungen bei der Reflux-Diagnostik.
Vergleichsuntersuchungen des Barium-Ösophagogramms mit anderen Methoden der GÖR-
Diagnostik finden sich im Schrifttum selten. Euler und Byrne (43) untersuchten 49 Kinder
pH-metrisch, manometrisch und radiologisch. Das Barium-Ösophagogramm zeigte sich für
die Refluxdarstellung wenig aussagekräftig. Es wurde einerseits bei 13 von 22
asymptomatischen Patienten ein Reflux demonstriert, andererseits konnte nur bei 18 von 27
Kindern mit klinischen Symptomen ein positiver Befund nachgewiesen werden. Die Autoren
führen die Schwäche der Methode auf die kurze Untersuchungszeit (im Vergleich zu 24-
Stunden-pH-Metrie) zurück. Auch Benhamou und Mitarb. (12) kommen bei der Beschreibung
von diagnostischen Maßnahmen im Rahmen der GÖR-Abklärung zu dem Schluß, daß die
radiologische Technik zu wenig sensitiv ist, da sowohl viele falsch-positive als auch falsch-
negative Befunde erhoben werden. Darüber hinaus wird eine Ösophagitis nicht festgestellt
und ebenso können Aussagen zum Therapieeffekt nicht getroffen werden.
In der vorliegenden Analyse wurde die radiologische Untersuchung des oberen gastro-
intestinalen Traktes (MDP) bei 47 symptomatischen Kindern durchgeführt. Ein positiver
Befund lag in 32 Fällen vor; unter denen konnte bei 22 der GÖR pH-metrisch bestätigt
werden. Von den 15 radiologisch negativen Befunden war bei 7 Kindern die pH-Metrie
pathologisch. Diese Ergebnisse decken sich weitgehend mit den Literaturangaben (43).
Eine über längere Zeit andauernde und nicht behandelte Refluxkrankheit kann zu
Entwicklung einer Refluxösophagitis führen (75). Die klinische Manifestation reicht von für
GÖR typischen Beschwerden bis hin zu schweren Komplikationen mit ösophagealen
Blutungen. Als morphologisches Korrelat werden Ulzerationen, Strikturen, Vernarbungen und
„Barrett Ösophagus“ beschrieben (86, 110). Eine diagnostische Abklärung der Ösophagitis
wird durch Ösophago-Gastro-Duodenoskopie gewährleistet.
Bei Erwachsenen gehört die Endoskopie zum Routineverfahren in der Refluxdiagnostik. Im
Kindesalter ist die Anwendung der Methode mit nicht unerheblichen Problemen verbunden.
So wird sie, insbesondere bei sehr jungen Patienten, fast ausnahmslos in Vollnarkose
durchgeführt. Aus diesem Grunde findet die Untersuchung seltener und vor allem bei
schweren Verläufen statt. Dellert und Mitarb. (38) führten nur 36 Ösophagoskopien bei
insgesamt 600 Kindern unter 2 Jahren, bei denen pH-metrisch ein GÖR diagnostiziert wurde,
durch. Eine Ösophagitis lag in 42% vor. Cucchiara und Mitarb. (34) berichten über 20 und
Hyams und Mitarb. (75) über 40 durchgeführte Endoskopien. Eine Publikation aus dem
„Johns Hopkins Children´s Center“ in Baltimore umfaßt 75 Kinder, bei denen wegen lang
andauernder Refluxbeschwerden, von 1992 bis 1994 eine Ösophagoskopie erfolgte (84). Eine
größere Zahl Endoskopien bei Kindern beschrieben Liacouras und Mitarb. (90). Von 1993 bis
1995 führten sie bei 583 von 1809 Kindern mit GÖR-Symptomen eine Ösophago-Gastro-
Duodenoskopie durch. In dieser Gruppe befanden sich Patienten mit von vorne herein
komplizierten Verläufen oder therapieresistenten Beschwerden. Eine Ösophagitis lag in 418
Fällen (23,1%) vor. In zwei großen, prospektiven Studien an 670 bzw. 1224 Patienten haben
Berstad und Mitarb.(15) sowie Stene-Larsen und Mitarb.(132), in 15,1% bzw. 15,9% der
Refluxpatienten eine Ösophagitis endoskopisch nachgewiesen.
Bei den hier untersuchten 214 Kindern wurde die endoskopische Abklärung bei 13 Patienten
vorgenommen. In 7 Fällen fanden sich auffällige Befunde. Bei 5 von diesen Kindern zeigte
auch die pH-Messung ein pathologisches Ergebnis. Die Analyse der Krankheitsverläufe der
zwei übrigen Patienten ergab, daß bei beiden wegen der früheren endoskopischen
Ösophagitis-Befunde bereits eine medikamentöse Behandlung mit Omeprazol erfolgte. Es ist
anzunehmen, daß die unauffällige pH-Metrie den therapeutischen Erfolg zeigte, obwohl sich
die morphologischen Zeichen der Refluxösophagitis noch nicht völlig zurückgebildet haben.
Die kleine Zahl der durchgeführten Endoskopien sowie der nachgewiesenen entzündlichen
Veränderungen der Speiseröhre ist am ehesten auf die relativ kurze Dauer der Symptome bei
den analysierten Kindern zurückzuführen. So bestanden die Beschwerden bis zu 3 Monaten
bei 142 (66%) und bis zu 6 Monaten bei 180 (83%) Patienten.
Für die Therapie eines nicht pathologischen gastroösophagealen Refluxes bzw. wenn noch
keine Refluxkrankheit vorliegt werden primär symptomatische Maßnahmen vorgeschlagen.
Diese wurden durch die ESPGAN formuliert (153).
In den früheren Empfehlungen standen die diätetischen Modifikationen und posturale
Therapie gleichzeitig am Anfang der Behandlung (150). Die Bauchlage, später auf 30°-Anti-
Trendelenburg verändert, wurde als sehr effektiver erster Schritt der GÖR-Therapie allgemein
eingesetzt. Die klinischen Beobachtungen haben die guten Ergebnisse bestätigt. Die
Untersuchungen von Vandenplas und Sacre-Smits (162) an 40 Säuglingen ergaben, daß sich
unter alleiniger posturaler Therapie die pH-Metrie-Befunde bei zehn (25%) völlig
normalisierten. Die zusätzliche Andickung der Nahrung führte nach kurzer Zeit (10 – 14
Tage) zur deutlichen Besserung der Befunde bei 25 der übrigen 30 Kinder.
Die Erkenntnisse über die Zusammenhänge zwischen der Bauchlage im Schlaf und dem
plötzlichen Kindstod führten zur Revision der bisherigen Praxis. Die als Alternative zunächst
vorgeschlagene linkslaterale Position (138) fand keine Resonanz. Im Jahre 1997 modifizierte
die ESPGAN die Empfehlungen zur GÖR-Behandlung (153). Als erster Behandlungsschritt
steht seitdem nicht mehr die erhöhte Bauchlage sondern lediglich die Elternberatung und
angedickte Nahrung. Erst als dritte Behandlungsstufe, nach ausgebliebenem Erfolg der
Therapie mit Prokinetika (Stufe 2), kommt adjuvant die posturale Maßnahme bei Kindern
ohne SIDS-Risiko zur Anwendung.
Auch die früheren Ansichten bezüglich des Fütterungsverhaltens und der
Nahrungszusammensetzung werden kontrovers diskutiert. Das Andicken von Nahrung gilt
jedoch in den aktuellen Empfehlungen der ESPGAN weiterhin als Hauptkomponente der
symptomatischen Maßnahmen beim GÖR.
Die Modifikationen von Eiweiß- und Fettgehalt der Nahrung sind ebenfalls Gegenstand der
Studien, ohne daß eindeutige Aussagen über die Beeinflussung des GÖR-Geschehens
vorliegen (89, 151).
Als Andickungsmittel für Milchnahrungen stehen hauptsächlich Cerealien sowie
Johannisbrotkernmehl zur Verfügung. Johannisbrotkernmehl, ein hochmolekulares
Polysaccharid hat gegenüber Reis- oder Maisstärke den Vorteil, daß dieser natürliche
Quellstoff nicht einer schnellen Hydrolyse im Magen unterliegt. Es wird praktisch
ausschließlich im Kolon bakteriell abgebaut. Das Johannisbrotkernmehl (Nestargel®,
Nutrition®, Carobel®, Gumilk®) wird seit Jahrzehnten in Europa als Dickungsmittel eingesetzt.
Die Konzentrationsempfehlung nach Carre (26) beträgt 1,0 g pro 115 ml Milch. Seit mehreren
Jahren stehen in verschiedenen europäischen Ländern spezielle Säuglingsnahrungen zur
Verfügung bei denen Johannisbrotkernmehl enthalten ist (Aptamil AR, Nutrilon AR). Der
Zusatz von ca. 0,4 – 0,5 g/100 ml trinkfertiger Nahrung soll eine ausreichende
Viskositätssteigerung gewährleisten.
Die symptomatische GÖR Behandlung mit Antacida kommt vor allem bei Erwachsenen zur
Anwendung. Die früheren Empfehlungen der Therapie im Kindesalter wurden inzwischen
revidiert und sind in der neuesten Stellungnahme der ESPGAN nicht mehr enthalten (153).
Das Fehlen des Antiregurgitationseffektes ist seit langem bekannt (36). Der günstigen
Neutralisation des Mageninhaltes durch die Antacida steht die Gefahr der Nebenwirkungen
und Komplikationen gegenüber. Genannt werden bezoarähnliche Ablagerungen im Magen,
Diarrhöe und erhöhte Natriumzufuhr.
Von den symptomatischen Behandlungsmethoden profitiert nur ein Teil der GÖR-Patienten.
Bei den übrigen, sowie bei Kindern mit primär ausgeprägteren Refluxkrankheit ist eine
medikamentöse Therapie indiziert.
Abgeleitet von der Pathophysiologie des gastroösophagealen Refluxes werden diverse
Wirkungsansätze berücksichtigt.
Zu den typischen Anti-Reflux-Medikamenten gehören die Prokinetika. Diese begünstigen die
ösophageale Clearance durch Verbesserung der Peristaltik. Zusätzlich wird der Tonus des
unteren Ösophagussphinkters erhöht, die Magenentleerung beschleunigt und antroduodenale
Motorik koordiniert.
Die zweite große Gruppe der Pharmaka entfaltet zwar keinen Einfluß auf die Motilität des
gastroösophagealen Traktes, spielt jedoch wegen der Hemmung der Säuresekretion bei der
Therapie der Refluxkrankheit und deren Komplikationen eine nicht unerhebliche Rolle.
Hierzu gehören die H2-Rezeptor-Antagonisten sowie die Protonenpumpenhemmer.
Aus der Gruppe der Prokinetika hatte Cisaprid weltweit die breiteste Anwendung in der
Refluxtherapie bei Kindern gefunden. Die früher verwendeten Substanzen wie Betanechol
(Parasympatikomimetikum), Metoclopramid und Domperidon (Dopamin-Antagonisten)
wurden wegen der stärkeren unerwünschten Wirkungen vom Cisaprid weitgehend verdrängt
(11, 17, 92, 123, 139).
Cisaprid, eine gastrointestinal-prokinetische Substanz, wirkt als postganglionärer Serotonin 5-
HT4-Rezeptor-Agonist. Zahlreiche Berichte, darunter auch randomisierte Doppelblindstudien,
belegen seine große Effizienz (117, 146). Die Besserung von sämtlichen pH-Metrie-
Parametern unter der Cisaprid-Therapie bei 22 Säuglingen wurde von Vandenplas und
Mitarb. (154) beschrieben. Tucci und Mitarb. (144) berichten über die Remission der
Symptome bei 16 von 19 (84%) mit Cisaprid behandelten Refluxpatienten.
Die Nebenwirkungen von Cisaprid werden zunächst vereinzelt beobachtet und stehen nicht im
Verhältnis zu den therapeutischen Erfolgen. Etwa 2% der Patienten klagen über Diarrhöe und
Bauchkoliken. Die non-digestiven Beschwerden wie Kopfschmerzen, Urtikaria,
Bronchospasmus oder Benommenheit treten extrem selten auf. Die Diskussion in der neusten
Literatur über die kardialen Komplikationen im Zusammenhang mit Cisaprid-Therapie (9, 19,
64, 71) hat die ESPGHAN zu einer Stellungnahmen veranlaßt, welche im Mai 1999 und im
November 2000 veröffentlicht wurden (152, 164). Obwohl inzwischen Cisaprid in einigen
Ländern, darunter Deutschland, vorübergehend vom Markt genommen wurde, unterstreicht
die Expertengruppe ein sehr hohes Nutzen-Risiko-Verhältnis des Medikamentes. Unter
Einhaltung von strenger Indikationsstellung, Berücksichtigung von Kontraindikationen sowie
Beachtung einer genausten Dosierung von 0,8 mg/kg KG und Tag wird Cisaprid weiterhin in
der Stufentherapie der Refluxkrankheit beibehalten.
Die Behandlung mit H2-Rezeptor-Antagonisten und Protonenpumpeninhibitoren ist für Fälle
mit Refluxösophagitis sowie für persistierenden GÖR nach symptomatischen Maßnahmen
und Prokinetika vorbehalten. Auch bei Kindern mit neurologischen Grunderkrankungen oder
chronischen pulmonalen Komplikationen werden diese Medikamente eingesetzt (32, 61, 128).
Eine Analyse der acht plazebokontrollierten Therapiestudien mit Protonenpumpenblocker
zeigte, daß die Symptome des GÖR-Assozierten Asthma sich bei 69% besserten und daß die
Asthmamedikation bei 62% reduziert werden konnte (47). Eine Literaturübersicht (83) zur
Behandlung des kindlichen GÖR mit H2-Rezeptor-Antagonisten zeigte eine endoskopisch
dokumentierte Heilung für Ranitidin, Cimetidin und Famotidin in 75 - 95% der Fälle.
Chirurgische Maßnahmen bei der Behandlung des gastroösophagealen Refluxes stehen immer
am Ende sämtlicher Therapieempfehlungen. Erst nach Ausschöpfung von diätetischen,
posturalen und diversen medikamentösen Therapieformen werden sie in Erwägung gezogen.
Die Indikation muß stets streng und individuell gestellt werden, da einerseits der Erfolg der
Operation nicht immer garantiert werden kann, andererseits postoperative Komplikationen
wie chronische Schmerzen, Vernarbungen der Speiseröhre bis hin zu Todesfällen nicht völlig
ausgeschlossen werden können.
Bekannt sind verschiedene chirurgische Prozeduren der Refluxtherapie, wobei die meisten auf
der sog. Fundoplikation basieren (18, 134, 172). Als bewährtestes Verfahren gilt bis heute die
Fundoplikation nach Nissen. Diese im Jahre 1936 eingeführte und 1955 modifizierte
Methode beruht auf einer 360°-Umschlingung des unteren, intraabdominalen Abschnittes des
Ösophagus mit dem Magenfundus. Dies führt zur Erhöhung des LES-Tonus, Verlängerung
des intraabdominalen LES-Teils, Verbesserung des His´schen Winkels sowie Beschleunigung
der Magenentleerung (70).
Die operativen Erfolge werden in der Literatur insgesamt gut bewertet. Fonkalsrud und
Mitarb. (50) stellten die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung vom 1976 bis 1996 aus
sieben großen kinderchirurgischen Zentren in den USA zusammen. Es wurden 7.467
Patienten unter 18 Jahren wegen Refluxkrankheit operiert. Bei durchschnittlich 94% (88%-
97%) wurden die Resultate als gut oder sehr gut bezeichnet. Lediglich in der Gruppe mit
neurologischen Grunderkrankungen lagen die Erfolge bei ca. 85% (75%-93%). Postoperative
Komplikationen waren selten. Über ähnlich gute Ergebnisse wurde von Hinder und Mitarb.
(72) aufgrund einer Literaturanalyse, die 2.453 laparoskopisch operierte Patienten umfaßte,
berichtet.
Bei den hier analysierten Kindern mit pH-metrisch nachgewiesenem GÖR wurde
entsprechend den geltenden ESPGAN-Empfehlungen eine Therapie indiziert, wobei die im
Laufe der Zeit erfolgten Korrekturen berücksichtigt worden waren. So wurden die anfangs
eingesetzten Antacida (hier Maalox®) seit 1997 nicht mehr gegeben.
Die Entscheidung über eine therapeutische Maßnahme richtete sich vor allem nach den
Ergebnissen der diagnostischen Untersuchungen sowie dem Schweregrad und der Dauer der
Symptome. Die wichtigste Rolle spielte dabei die Langzeit-pH-Metrie und, hier, der
Refluxindex. Dieser diente auch zur Einteilung in Gruppen mit symptomatischer und
medikamentöser Therapie. So wurden sämtliche Kinder mit RI > 10% medikamentös
behandelt. Bei den Kindern mit RI 5 – 10% kamen in der ersten Linie die symptomatischen
Maßnahmen zur Anwendung. Unter Berücksichtigung des kompletten Krankheitsbildes
erfolgte jedoch auch bei einigen Patienten dieser Gruppe zusätzlich eine Medikation.
Die Ergebnisse der Behandlung wurden anhand der Elternbefragung oder durch Durchsicht
der Krankenakten (wie z.B. bei stationärer Wiederaufnahme aus diversen Gründen)
festgehalten. Da in einigen Fällen die Rückantworten fehlten, waren die Angaben nicht immer
komplett. Die Eltern von 5 Kindern folgten den Therapieempfehlungen nicht.
Bei 34 Kindern erfolgte eine alleinige symptomatische Behandlung. Diese umfaßte neben
Elternaufklärung eine 30° Oberkörperhochlagerung und Andickung der Nahrung mit
Johannisbrotkernmehl (Nestargel®), 1,0 g/100 ml oder mit 3% Reisschleim. In 23 Fällen
führte die Therapie zur deutlichen Rückbildung der Symptome. Lediglich bei 6 Patienten
berichteten die Eltern über das Fortbestehen der Beschwerden. Der Verlauf bei 5 Kindern
konnte nicht beurteilt werden, da die Fragebögen nicht beantwortet wurden.
Die Indikation zur medikamentösen Therapie wurde bei 84 Kindern gestellt, wobei die
symptomatischen Maßnahmen mit zum Behandlungskonzept gehörten.
Da Cisaprid als bestgeeignetes Medikament zur GÖR Therapie galt, wurde auch bei den hier
analysierten Kindern Propulsin® am häufigsten verordnet. Die Dosierung betrug 0,2 mg/kg
KG, vier- bis fünfmal täglich über 4 bis 6 Wochen. Die Anwendung von
Protonenpumpeninhibitoren (Omeprazol) begrenzte sich hauptsächlich auf Fälle mit
endoskopisch nachgewiesener Refluxösophagitis.
Von den 84 medikamentös behandelten Kindern wurde bei 67 (80%) eine Besserung der
Beschwerden festgestellt (Tabelle 29). Diese Zahlen ähneln weitgehend den in den
Literaturberichten (23). Bei 7 Patienten wurde das Therapieziel nicht erreicht. Von weiteren
10 Kindern lagen keine Angaben zum Behandlungserfolg vor.
Bei keinem mit Cisaprid behandeltem Kind konnten nennenswerte Nebenwirkungen
beobachtet werden. Die heute oft diskutierten kardialen Komplikationen traten nicht auf. Die
sporadischen, leichten Diarrhöen, führten nicht zum Abbruch der Medikation.
Bei 3 Kindern mit schwerem klinischem Verlauf erfolgte nach Ausschöpfung von
symptomatischen und pharmakologischen Maßnahmen eine chirurgische Therapie
(Fundoplikation). Die klinischen Angaben zu den operierten Patienten zeigt die Tabelle 33.
Tabelle 33. Zusammenstellung der Daten der operativ behandelten Kindern
Kind W.M., m Kind S.D., m Kind C.B., m
Perinatologische Angaben
Frühgeburt 28.SSW, 790 g, RDS, intrakraniale Blutung
Frühgeburt 31. SSW, Ösophagusatresie IIIB 37. SSW, 2700 g
Klinische Angaben Schwere psycho-motorische
Retardierung, Hydrocephalus
Zust. nach OP wegen Ösophagusatresie
Refluxsymptome Rezidivierendes Erbrechen,
Nahrungsverweigerung, Gedeihstörung
Nahrungsverweigerung, Gedeihstörung, Stridor, Rezidivierende Infekte
Blutiges Erbrechen, Aspirationspneumonie
Dauer der Beschwerden von Geburt an von Geburt an von Geburt an
pH-Metrie RI 10,4% RI 10,2% RI 10,5%
Alter bei OP 2 Jahre 4 Monate 8 Monate 2 Monate
OP Erfolg Besserung Besserung innerhalb der
Beobachtungszeit (2 Mo) - keine Besserung
Die geringe Zahl der operierten Kinder schließt eine Diskussion über die Erfolge sowie die
Literaturvergleiche aus, bestätigt aber auch, dass es sich hierbei um eine Ausnahmetherapie
handelt.
Bei 88 Kindern (Gruppe 1 aus Tabelle 15), bei denen infolge von normalen pH-Metrie-
Ergebnissen der GÖR nicht bestätigt werden konnte, erfolgte eine weitere diagnostische
Abklärung. Die festgestellten Krankheitszustände wurden in der Tabelle 30 zusammengefaßt.
Es handelte sich vorwiegend um Krankheiten des gastrointestinalen und respiratorischen
Traktes. Auch Erkrankungen aus dem neurologischen- und HNO-Bereich waren vertreten.
Bei 6 Kindern mit ALTE konnte ein Reflux als Ursache nicht bestätigt werden. Vereinzelt
lagen Nahrungsmittelallergien, psychosomatische sowie Ernährungsprobleme vor. Diese
Krankheitszustände, sowie auch einige andere (135), sollten stets bei GÖR-Verdacht
differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden.
6. Zusammenfassung
In dem Zeitraum vom Januar 1993 bis Dezember 1998 wurde bei 214 Kindern, die in der
ehemaligen Kinderklinik St. Elisabeth (seit 01.07.99 – Klinik für Kinder- und Jugendmedizin)
in Hamm behandelt worden waren eine Langzeit-Ösophagus-pH-Metrie durchgeführt, um
deren Wertigkeit bei der Abklärung eines gastro-ösophagealen Refluxes im Säuglings- und
Kindesalter zu beurteilen.
Der Untersuchungsablauf erfolgte einheitlich und nach Standard. Es wurden der Reflux Index
(RI), mittlerer pH-Wert, totale und relative Refluxzeit, Fläche unter der Kurve sowie Zahl und
Dauer der Refluxe erhoben.
Unter Zugrundelegung von RI > 5% als pathologisch, konnte bei 126 Kinder der gastro-
ösophageale Reflux nachgewiesen werden. Bei 59 Kindern lag der RI zwischen 5 und 10%
und bei 67 über 10%. Die übrigen Parameter der pH-Metrie verhielten sich stets analog zum
Reflux Index. Nennenswerte Tagesschwankungen der mittleren Werte konnten in keiner der
nach Ösophagus-pH-Metrie-Befund gebildeten Gruppe festgestellt werden.
Es erfolgte eine klinische Analyse der pH-metrisch untersuchten Kinder, wobei das Alter,
Gewicht, Geschlecht sowie die Symptome und deren Dauer berücksichtigt wurden. Obwohl
bei vielen Kindern anamnestisch mehrere Beschwerden angegeben wurden, lag eine
Dominanz der abdominalen Symptomatik vor (70% gesamt und 79,1% im Alter bis zum
dritten Monat). In dieser Gruppe wurde gastro-ösophagealer Reflux am häufigsten
nachgewiesen (63,3%). Die Dauer der Beschwerden bis zur Abklärung variierte von unter
einem Monat bis zu drei Jahren. Bei den Kindern mit pathologischer Ösophagus-pH-Metrie
dominierten leicht die Jungen (61,9%).
Ebenfalls in die Analyse wurden die sonstigen diagnostischen Maßnahmen wie Sonographie,
Radiologie und Endoskopie herangezogen wobei sich hier geringere diagnostische
Aussagekraft ergab. Durch die aus differentialdiagnostischen Überlegungen durchgeführten
Allergie-Screening mittels IgE-Bestimmung sowie Apnoe-Screening konnte bei 7 Kindern
eine Kuhmilchallergie und bei 15 Kindern Schlafapnoen nachgewiesen werden.
Schließlich wurden auch die Therapieempfehlungen und Erfolge ausgewertet. Es konnte in
der weit überwiegenden Zahl der Fälle ein gutes Ergebnis der konservativen Behandlung
festgehalten werden, was auf die korrekte Indikationsstellung zurückgeht. Eine operative
Maßnahme kam lediglich bei 3 Kindern zur Anwendung.
Die analysierten klinischen Angaben, Untersuchungsmethoden, erhobenen Befunde und
therapeutischen Aspekte wurden mit den Daten aus der Literatur diskutiert.
Ein hoher Stellenwert der Langzeit-pH-Metrie bei der Beurteilung des gastro-ösophagealen
Refluxes und seiner Komplikationen im Kindes- und Säuglingsalter konnte belegt werden.
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8. Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. Lothar Reinken möchte ich für die Aufgabenstellung und die freundliche
Unterstützung bei der Abfassung der Arbeit herzlich danken.
9. Lebenslauf
Persönliche Angaben
Name, Vorname: Czarnecki, Barbara Geburtstag und –ort: 26.05.1951 Slupsk (Stolp) / Polen Familienstand: verheiratet, 2 Kinder (15 J und 22 J) Staatsangehörigkeit: deutsch Schulbildung: Grundschule 1958 – 1965 Gymnasium 1965 – 1969 Abitur 1969 Studium: Medizinische Hochschule Posen 1969 – 1975 Arztdiplom: 13. 06.1975 Deutsche Approbation: 06.07.1984 Berufliche Tätigkeiten: 1975 – 1976 AIP, Woiwodschaftskrankenhaus in Posen 1976 – 1977 Städtisches Kinderkrankenhaus in Posen
1977 – 1981 Klinik für Neonatologie der Medizinischen Hochschule in Posen
September 1981 – Übersiedlung nach Deutschland 1983 – 1985 Abt. für Anästhesiologie, Uni-Klinikum Essen 1991 – 1999 Kinderklinik St. Elisabeth (jetzt: Klinik für Kinder-
und Jugendmedizin), Hamm Seit 01.01.2000 Fachklinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie, Unna-Königsborn Berufliche Weiterbildung: Spezialisationsexamen 1. Stufe für Pädiatrie 1979 Posen Anerkennung als Fachärztin für Kinderheilkunde, Ärztekammer Westfalen-Lippe, Münster, 24.06.2000
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