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Conferences and ReviewsT h e C l i n i c a l D i a g n o s i s o f S p l e n o m e g a l y

J A C K C . Y A N G , M D , M P H , a n d L E L A N D S . R I C K M A N , M D , S a n D i e g o , C a l i f o m i a , a n d S O N Y A K . B O S S E R, M D , B e t h e s d a , M a r y l a n dA s s e s s i n g f o r t h e presence o f s p l e n o m e g a l y i s an i m p o r t a n t c o m p o n e n t o f t h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n . A l t h o u g h s e v e r a lm e t h o d s o f p a l p a t i o n a n d p e r c u s s i o n o f t h e s p l e e n h a v e b e e n d e s c r i b e d , u n t i l r e c e n t l y t h e y h a v e n o t b e e n v a l i d a t e d b yn o n i n v a s i v e i m a g i n g t e c h n i q u e s s u c h a s u l t r a s o n o g r a p h y , r a d i o n u c l i d e s c a n n i n g , a n d c o m p u t e d t o m o g r a p h y t h a t o f f e ro b j e c t i v e means t o a s s e s s s p l e n o m e g a l y . We r e v i e w t h e l i t e r a t u r e c o m p a r i n g v a r i o u s p h y s i c a l e x a m i n a t i o n t e c h n i q u e s w i t hn o n i n v a s i v e i m a g i n g m o d a l i t i e s a n d c o n c l u d e t h a t p a l p a t i o n a n d p e r c u s s i o n o f t h e s p l e e n a r e c o m p l e m e n t a r y b u tf r e q u e n t l y i n s e n s i t i v e a n d t h a t f u r t h e r s t u d i e s ar e n e e d e d t o e v a l u a t e t h e e f f i c a c y o f s p e c i f i c d i a g n o s t i c m e t h o d s .( Y a n g J C , R i c k m a n L S , B o s s e r S K : T h e c l i n i c a l d i a g n o s i s o f s p l e n o m e g a l y . W e s t J M e d 1 9 9 1 J u l ; 1 5 5 : 4 7 - 5 2 )

Since t h e r e c e n t d e v e l o p m e n t o f s o p h i s t i c a t e d i m a g i n gt e c h n i q u e s , s o m e m i g h t c o n s i d e r t h e c l i n i c a l i m p r e s s i o no f s p l e n i c s i z e t o b e o b s o l e t e . T h e i n i t i a l e v a l u a t i o n o f ap a t i e n t , h o w e v e r , s t i l l d e p e n d s l a r g e l y o n t h e p h y s i c a l e x a m i -n a t i o n . T h e s p l e e n n o r m a l l y l i e s i n t h e l e f t h y p o c h o n d r i u ms i t u a t e d b e t w e e n t h e g a s t r i c f u n d u s a n d d i a p h r a g m a l o n g t h el o n g a x i s o f t h e l e f t t e n t h r i b . I t s l o w e r p o l e e x t e n d s f o r w a r do n l y a s f a r a s t h e m i d a x i l l a r y l i n e . ' N o r m a l s p l e e n w e i g h tv a r i e s w i t h a g e , s e x , b o d y w e i g h t , a n d b o d y s u r f a c e a r e a a n dc a n r a n g e f r o m 5 8 g r a m s i n a 7 9 - y e a r - o l d woman t o 1 7 0g r a m s i n a 2 0 - y e a r - o l d m a n . 2 I n s o f a r a s i t s l o c a t i o n s h o u l dp r e c l u d e p a l p a t i o n , a s p l e e n t h a t i s d e t e c t e d o n c l i n i c a l e x a m -i n a t i o n m a y i n d i c a t e t h e p r e s e n c e o f d i s e a s e a n d i s l i k e l y t oi n f l u e n c e t h e c h o i c e o f t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s . A r k l e s a n dc o - w o rk e r s w e n t t o c o n s i d e r a b l e l e n g t h u s i n g s c i n t i g r a p h i cs c a n n i n g t o c o n c l u d e t h a t " a p a l p a b l e s p l e e n i s n o t n e c e s s a r -i l y e n l a r g e d o r p a t h o l o g i c a l " b u t c o n c e d e d t h a t " i t i s s t i l li m p o r t a n t t o e x c l u d e a p a t h o l o g i c a l b a s i s f o r t h i s c l i n i c a lf i n d i n g . " ' 3 P 1 7 ) A l t h o u g h t h e s p l e e n w a s p a l p a t e d i n n e a r l y 3 %o f h e a l t h y f i r s t - y e a r c o l l e g e s t u d e n t s , 4 s p l e n o m e g a l y s h o u l ds u g g e s t a v a r i e t y o f i n f e c t i o u s , n e o p l a s t i c , o r c o n g e s t i v ed i s o r d e r s . 5B e f o r e t h e i n t r o d u c t i o n o f u l t r a s o n o g r a p h y , r a d i o n u c l i d es c i n t i g r a p h i c s c a n n i n g , c o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C T ) , a n dm a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g ( M R I ) , p h y s i c i a n s r e l i e d o n e x -a m i n a t i o n t e c h n i q u e s s u c h a s t h o s e d e s c r i b e d b y E l m e r a n dR o s e i n 1 9 3 5 . I n P h y s i c a l D i a g n o s i s , 6 t h e y a p p l y t h e t r a d i -t i o n a l p r i n c i p l e s o f i n s p e c t i o n , a u s c u l t a t i o n , p a l p a t i o n , a n dp e r c u s s i o n . F o r e x a m p l e , s p l e n o m e g a l y m a y m a n i f e s t a s al e f t u p p e r q u a d r a n t b u l g e o n i n s p e c t i o n , a u s c u l t a t i o n m i g h tu n c o v e r a v e n o u s hum s u g g e s t i n g c o n g e s t i o n , a n d p a l p a t i o na n d p e r c u s s i o n m a y r e v e a l s o l i d t i s s u e f i l l i n g a s p a c e n o r -m a l l y o cc u p i e d b y h o l l o w o r g a n s .

Many m o d e r n t e x t s o n t h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n o f f e rt e r s e d e s c r i p t i o n s o f p h y s i c a l d i a g n o s t i c t e c h n i q u e s a n d f a i lt o c o r r e l a t e o r c o m p a r e t h e v a r i o u s c l i n i c a l m e t h o d s f o r e v a l -u a t i n g s p l e n i c s i z e . ' ` 9 B e c a u s e t h i s i n f o r m a t i o n c o u l d a f f e c tt h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t , we r e v i e w v a r i o u s c l i n i c a l m e t h -o d s f o r d e t e c t i n g s p l e n o m e g a l y , n o n i n v a s i v e m o d a l i t i e s f o re v a l u a t i n g s p l e n i c s i z e , a n d s t u d i e s c o r r e l a t i n g t h e c l i n i c a la s s e s s m e n t o f s p l e n o m e g a l y w i t h n o n i n v a s i v e i m a g i n g . A r -t e r i o g r a p h y i s c o n s i d e r e d a n i n v a s i v e m o d a l i t y a n d w i l l n o t

b e d i s c u s s e d . A l s o , a l t h o u g h t h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n m a ya i d i n s t a g i n g a d i s e a s e ( s u c h a s t h e l y m p h o m a s ) , a d e f i n i t i v ed i a g n o s i s o f s p l e n i c i n v o l v e m e n t f o r t h e r a p e u t i c p u r p o s e ss h o u l d s t i l l c o m e f r o m t h e t i s s u e e x a m i n a t i o n .M e t h o d s o f P h y s i c a l E x a m i n a t i o nP a l p a t i o n

T h r e e t e c h n i q u e s f o r p a l p a t i n g t h e s p l e e n a r e w e l l k n o w n :b i m a n u a l p a l p a t i o n , b a l l o t t e m e n t , a n d p a l p a t i o n f r o m a b o v et h e p a t i e n t . W i t h b i m a n u a l p a l p a t i o n ( F i g u r e 1 ) , t h e e x a m -i n e r ' s l e f t h a n d i s p l a c e d o n t h e l o w e r l e f t r i b c a g e a n d p u l l st h e o v e r l y i n g s k i n t o w a r d t h e c o s t a l m a r g i n , a l l o w i n g t h ef i n g e r t i p s o f t h e r i g h t h a n d t o s i n k u n d e r t h e r i b s . T h e f i n g e r -t i p s f e e l f o r t h e s p l e e n ' s d e s c e n t a l o n g t h e i n t e r c o s t a l s u r f a c ea s t h e d i a p h r a g m c o n t r a c t s a n d d e s c e n d s w i t h d e e p i n s p i r a -t i o n . T h e e x a m i n a t i o n i s r e p e a t e d f o r t h e l e n g t h o f t h e c o s t a lm a r g i n a n d m a y b e a i d e d b y h a v i n g t h e p a t i e n t l i e p a r t l y o nh i s o r h e r r i g h t s i d e .T h e s e c o n d t e c h n i q u e i s b a l l o t t e m e n t ( F i g u r e 2 ) , w h i c hm a y b e a c c o m p l i s h e d i n t h e s a m e p o s i t i o n a s t h e f i r s t . T h ee x a m i n e r ' s l e f t h a n d r e a c h e s o v e r a n d a r o u n d t o t h e p a t i e n t ' sl e f t p o s t e r i o r c h e s t w a l l a n d l i f t s , u s i n g t h e r i g h t h a n d t or e c e i v e i m p u l s e s t h a t m a y b e t r a n s m i t t e d b y a n e n l a r g e do r g a n .T h e t h i r d t e c h n i q u e i s d o n e w i t h t h e e x a m i n e r a t a s u p i n ep a t i e n t ' s l e f t s h o u l d e r ( F i g u r e 3 ) . T h e p a t i e n t p l a c e s h i s o r

F i g u r e 1 . - T h e s p l e e n i s p a l p a t e d b i m a n u a l l y w i t h t h e p a t i e n t i n a s u p i n ep o s i t i o n a n d t h e e x a m i n e r a t t h e p a t i e n t ' s r i g h t s i d e . T h e e x a m i n e r ' s l e f t h a n d i sp l a c e d o n t h e l o w e r l e f t r i b c a g e , a n d t h e r i g h t h a n d e x p l o r e s f o r t h e s p l e e n .F r o m t h e D e p a r t m e n t o f S u r g e r y . U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a , S a n D i e g o , M e di ca l C e nt e r ( D r Y a n g ) ; t h e D i v i s i o n o f I n f e c t i o u s D i s e a s e s , U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a , S a n D i e g o ,T r e a t m e n t C e n t e r ( D r R i c k m a n ) ; a n d t h e D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e . N a t i o n a l N a v a l M e d i c a l C e n t e r , B e t h e s d a , M a r y l a n d ( D r B o s s e r ) .R e p r i n t r e q u e s t s t o L e l a n d S . R i c k m a n , MD. D i v i s i o n o f I n f e c t i o u s D i s e a s e s , UCSD T r e a t m e n t C e n t e r , 2 7 6 0 5 t h A v e , S t e 3 0 0 , S a n D i e g o . CA 9 2 1 0 3 .

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48DIAGNOSINGA B B R E V I A T I O N S U S E D I N T E X T

CT = c o m p u t e d t o m o g r a p h yMRI = m i a g n e t i c r e s o n a n c e i m i a g i n gIe r l e f t f i s t b e n e a t h t h e b a c k a t t h e l e v e l o f t h e 1 1 t h r i b t o p u s ht h e s p l e e n f o r w a r d . T h e e x a m i n e r t h e n r e a c h e s o v e r , c u r l i n gh i s o r h e r f i n g e r t i p s u n d e r t h e l e f t c o s t a l m a r g i n , a n d p a l p a t e s

w i t h t h e p a t i e n t t a k i n g d e e p b r e a t h s .F a l s e l y a b n i o r m a l ( " f a l s e - p o s i t i v e " ) f i i n d i n g s w i t h p a l p a -t i o n may o c c u r i n p a t i e n t s w i t h f l a t t e n e d l e f t h e m i d i a p h r a g m sd u e t o c h r o n i c o b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e o r i n p a t i e n t s w i t hp r o m i n e n t d i a p h r a g m a t i c e x c u r s i o n s . F a l s e l y n o r m a l( " f a l s e - n e g a t i v e " ) f i n d i n g s may o c c u r i n p a t i e n t s w i t h o b e -s i t y o r a s c i t e s , n a r r o w c o s t a l a n g l e s , a h i g h d i a p h r a g m , o rw h e n a n o t h e r o r g a n e x p a n d s i n t o t h e l e f t u p p e r q u a d r a n t . 1 0 As p e c i a l c i r c u m s t a n c e e x i s t s w h e n p a l p a t i o n may b e r e l a t i v e l yc o n t r a i n d i c a t e d , a s i n p a t i e n t s w i t h i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o -s i s , i n whom t h e r e i s a s m a l l r i s k o f s p l e n i c r u p t u r e w i t hv i g o r o u s p a l p a t i o n .P e r c u s s i o n

N i x o n i n 1 9 5 4 d e s c r i b e d a m e t h o d o f d e t e c t i n g s p l e n o -m e g a l y b a s e d o n p e r c u s s i o n ( F i g u r e 4 ) . 1 1 T h e p a t i e n t i sp l a c e d o n t h e r i g h t s i d e s o t h a t t h e s p l e e n l i e s a b o v e b o t h t h es t o m a c h a n d c o l o n , t h u s p e r m i t t i n g d e t e r m i n a t i o n o f b o t h i t su p p e r a n d l o w e r b o r d e r o f d u l l n e s s . A c c o r d i n g t o N i x o n :P e r c u s s i o n i s i n i t i a t e d a t t h e l o w e r l e v e l o f p u l m o n a r y r e s o n a n c e i n a p p r o x i -m a t e l y t h e p o s t e r i o r a x i l l a r y l i n e a n d c a r r i e d d o w n o b l i q u e l y o n a g e n e r a lp e r p e n d i c u l a r l i n e t o w a r d t h e l o w e r m i d a n t e r i o r c o s t a l m a r g i n . N o r m a l l yt h e u p p e r b o r d e r o f d u l l n e s s i s m e a s u r e d 6 t o 8 c e n t i m e t e r s a b o v e t h e c o s t a lm a r g i n . D u l l n e s s i n c r e a s e d o v e r 8 cm i s i n d i c a t i v e o f s p l e n i c e n l a r g e m e n t i nt h e a d u l t . "

F i g u r e 2 . - T h e d r a w i n g s h o w s t h e p o s i t i o n i n g o f t h e e x a m i n e r ' s h a n d s d u r i n gb a l l o t t e m e n t o f t h e s p l e e n .

F i g u r e 3 . - T h e s p l e e n i s p a l p a t e d f r o m a b o v e .

F i g u r e 4 . - T h e d r a w i n g d e p i c t s N i x o n ' s m e t h o d o f p e r c u s s i n g t h e s p l e e n . 'I n t h e o r i g i n a l a r t i c l e , N i x o n ' s m e t h o d w a s c o n f i r m e d i n h i se x p e r i e n c e ' " b y s u c c e s s f u l s p l e n i c a s p i r a t i o n b i o p s i e s i n 6 0c a s e s . " I 1C a s t e l l i n 1 9 6 7 p u b l i s h e d a n o t h e r m e t h o d o f p e r c u s s i o nt o d e t e c t s p l e n o m e g a l y ( F i g u r e 5 ) 1 2 :

W i t h t h e p a t i e n t i n t h e s u p i n e p o s i t i o n , p e r c u s s i o n i n t h e l o w e s t i n t e r -c o s t a l s p a c e ( e i g h t h o r n i n t h ) i n t h e l e f t a n t e r i o r a x i l l a r y l i n e u s u a l l y p r o -d u c e s a r e s o n a n t n o t e i f t h e s p l e e n i s n o r m a l i n s i z e . F u r t h e r m o r e , t h er e s o n a n c e p e r s i s t s w i t h f u l l i n s p i r a t i o n . A s t h e s p l e e n e n l a r g e s , t h e l o w e rp o l e i s d i s p l a c e d i n f e r i o r l y a n d m e d i a l l y . T h i s m a y p r o d u c e a c h a n g e i n t h ep e r c u s s i o n n o t e i n t h e l o w e s t l e f t i n t e r s p a c e i n t h e a n t e r i o r a x i l l a r y l i n e f r o mr e s o n a n c e t o d u l l n e s s w i t h f u l l i n s p i r a t i o n . T h e p e r c u s s i o n s i g n i s c o n s i d -e r e d p o s i t i v e , t h e r e f o r e , w h e n s u c h a c h a n g e i s n o t e d b e t w e e n f u l l e x p i r a t i o na n d f u l l i n s p i r a t i o n .A l t h o u g h C a s t e l l ' s a r t i c l e i s w i d e l y c i t e d , t h e m e t h o d d e -s c r i b e d w a s v a l i d a t e d i n o n l y t e n m a l e p a t i e n t s who h a d ap o s i t i v e p e r c u s s i o n s i g n a n d a n o n p a l p a b l e s p l e e n , t h e s ef i n d i n g s b e i n g c o m p a r e d w i t h t h o s e o f a r a d i o i s o t o p e s c a nu s i n g e r y t h r o c y t e s l a b e l e d w i t h c h r o m i u m 5 1 . H i s t e n " n o r -m a l " c o n t r o l s w e r e m a l e p a t i e n t s w i t h d i s e a s e s i n w h i c hh e p a t o s p l e n o m e g a l y w a s " n o t e x p e c t e d . " C a s t e l l f o u n d t h a tt h e mean s p l e e n s i z e w a s g r e a t e r i n p a t i e n t s w i t h a p o s i t i v ep e r c u s s i o n s i g n t h a n i n c o n t r o l s .I n a n o t h e r s t u d y , C a s t e l l a n d a s s o c i a t e s n o t e d a d i f f e r e n c ei n t h e e s t i m a t i o n o f l i v e r s i z e w i t h l i g h t v e r s u s f i r m p e r c u s -s i o n , w h e r e l i g h t p e r c u s s i o n c o r r e l a t e d w i t h t h e f i n d i n g s o f as o n o g r a m . b u t f i r m p e r c u s s i o n t e n d e d t o u n d e r e s t i m a t e t h el i v e r s i z e . ' 3 W h e t h e r , h o w e v e r , t h i s d i f f e r e n c e i n p e r c u s s i o nt e c h n i q u e i s r e l e v a n t t o s p l e n i c e x a m i n a t i o n i s u n k n o w n .A t h i r d m e t h o d i s p e r c u s s i o n o f T r a u b e ' s s e m i l u n a r s p a c e( F i g u r e 6 ) . B a r k u n a n d c o l l e a g u e s s t u d i e d t h e s e n s i t i v i t y o ft h i s t e c h n i q u e ( d i s c u s s e d l a t e r ) ' 4 a n d d e f i n e d t h e b o r d e r s a st h e l e f t s i x t h r i b s u p e r i o r l y , t h e l e f t m i d a x i l l a r y l i n e l a t e r a l l y ,a n d t h e l e f t c o s t a l m a r g i n i n f e r i o r l y . T r a u b e ( 1 8 1 8 - 1 8 7 6 )r e c o g n i z e d d u l l n e s s o v e r t h e u s u a l l y t y m p a n i t i c g a s t r i c a i rb u b b l e a s a s i g n o f l e f t p l e u r a l t h i c k e n i n g i n a s s o c i a t i o n w i t ha t u b e r c u l o u s e m p y e m a . ' 5 T r a u b e n e v e r c l e a r l y d e l i n e a t e dt h e s p a c e t h a t b e a r s h i s n a m e , n o r d i d h e a s s o c i a t e l e f t u p p e rq u a d r a n t d u l l n e s s w i t h s p l e n o m e g a l y . P h y s i c i a n s t o d a y r e c -o g n i z e t h a t a n e n l a r g e d s p l e e n m a y d i s p l a c e T r a u b e ' s s p a c et o t h e r i g h t o f i t s d e f i n e d p o s i t i o n . 1 6I m a g i n g S t u d i e sP l a i n i R a d i o g r a p h sR o e n t g e n o g r a p h i c e x a m i n a t i o n c a n v i s u a l i z e t h e s p l e n i cs h a d o w p r i m a r i l y b e c a u s e o f i t s j u x t a p o s i t i o n t o g a s i n t h es t o m a c h a n d t h e s p l e n i c f l e x u r e o f t h e c o l o n .W h i t l e y a n d c o - w o rk e r s i n 1 9 6 6 s t u d i e d 8 1 r o u t i n e l y

4 8 D I A G N O S I N G S P L E N O M E G A L Y

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t a k e n a b d o m i n a l f i l m s i n w h i c h t h e s p l e e n w a s s e e n a n dc o m p a r e d t h e s e w i t h s p l e n i c w e i g h t b y a u t o p s y ( d o n e w i t h i ne i g h t w e e k s o f t h e r a d i o g r a p h ) . 1 7 T h e b e s t e s t i m a t o r o f s p l e e nw e i g h t i n t h e i r s t u d y w a s t h e v e r t i c a l l e n g t h t i m e s t h e w i d t ho f t h e s p l e e n s h a d o w a t m i d p o i n t , w i t h a c o r r e l a t i o n c o e f f i -c i e n t o f . 9 1 . I n g e n e r a l , h o w e v e r , p l a i n f i l m s d o n o t d e p e n d -a b l y o u t l i n e t h e s p l e e n a n d a r e m o s t l y h e l p f u l o n l y i n c a s e s o fg r o s s s p l e n o m e g a l y . 1 8 - 2 0U l t r a s o n o g r a p h yT h e a b d o m i n a l u l t r a s o n o g r a m i s a s a f e , q u i c k , n o n i n v a -s i v e , a n d m o b i l e m e t h o d f o r a s s e s s i n g t h e s p l e n i c v o l u m e .K a r d e l a n d a s s o c i a t e s i n 1 9 7 1 d e v e l o p e d a m e t h o d f o rc a l c u l a t i n g l i v e r a n d s p l e e n v o l u m e s b a s e d o n p a r a l l e l u l t r a -s o u n d s c a n n i n g s e c t i o n s a n d c o m p a r e d t h e s e w i t h t h e a c t u a lo r g a n w e i g h t s f o l l o w i n g s p l e n e c t o m y i n n i n e p a t i e n t s s u f f e r -i n g f r o m h e m a t o l o g i c d i s e a s e s . 2 1 T h e c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n tf o r t h e i r c a l c u l a t i o n s w a s . 9 8 .N i e d e r a u a n d c o l l e a g u e s i n 1 9 8 3 p r o s p e c t i v e l y e x a m i n e d9 1 5 h e a l t h y b l o o d d o n o r s b y u l t r a s o n o g r a p h y . 2 2 T h e y c o n -c l u d e d t h a t " l o n g i t u d i n a l a n d t r a n s v e r s e d i a m e t e r s a r e s u f f i -c i e n t t o e s t i m a t e t h e s i z e o f t h e s p l e e n , s i n c e b o t h m e a s u r e -m e n t s c o r r e l a t e w e l l w i t h t h e d i a g o n a l d i a m e t e r a n dc r o s s - s e c t i o n a l a r e a . " 2 2 " 5 4 ' " O t h e r s t u d i e s u s i n g s i m i l a r s i m -p l i f i e d c a l c u l a t i o n s i n l i e u o f a m o r e c o m p l i c a t e d i n t e g r a t i o no f c r o s s s e c t i o n s h a v e a l s o s h o w n g o o d r e s u l t s . 2 3 - 2 5On t r a n s v e r s e s o n o g r a m s o f t h e a b d o m e n , a r u l e o f t h u m bh a s b e e n t h a t a n o r m a l - s i z e d s p l e e n d o e s n o t e x t e n d a n t e r i o rt o a n i m a g i n a r y l i n e d r a w n t a n g e n t i a l l y t o t h e a n t e r i o r b o r d e ro f t h e a o r t a a n d p a r a l l e l t o t h e b a c k ( F i g u r e 7 ) . L e o p o l d a n dA s h e r , i n t h e e v a l u a t i o n o f m o r e t h a n 3 , 0 0 0 p a t i e n t s , 2 3 f o u n dt h i s t o b e a g e n e r a l l y r e l i a b l e i n d e x i n m o r e t h a n 9 0 % o f t h e i rs u b j e c t s f o r d e t e r m i n i n g t h e p r e s e n c e o f s p l e n o m e g a l y .F a l s e - p o s i t i v e s t u d i e s o c c u r r e d w i t h l o n g , t h i n s p l e e n s t h a te x t e n d e d m o r e a n t e r i o r l y b u t w e r e o f n o r m a l v o l u m e . A l -t h o u g h r e s u l t s o b t a i n e d a r e o f t e n o p e r a t o r d e p e n d e n t , m o s t

Figure 5.-In C a s t e l l ' s method" of percussing the spleen, the examiner per-c u s s e s a t t h e i n t e r s e c t i o n o f t h e l e f t a n t e r i o r a x i l l a r y l i n e a n d 9 t h i n t e r c o s t a ls p a c e ( m a r k e d ) . T h e l o w e r d i a g o n a l l i n e p o i n t s t o n o r m a l s p l e e n .

F i g u r e 6 . - T r a u b e ' s s p a c e i s s h o w n , a s d e f i n e d b y B a r k u n e t a l . 1 4u l t r a s o u n d s t u d i e s h a v e s h o w n b o t h h i g h s e n s i t i v i t y a n d s p e c -i f i c i t y f o r t h e d e t e c t i o n o f s p l e n o m e g a l y .N u c l e a r S c a n s

S e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n r a d i o n u c l i d e s c a n n i n g t o b ea c c u r a t e i n p r e d i c t i n g a n d a s s e s s i n g s p l e e n s i z e , b u t t h i sm e t h o d i s l i m i t e d b y i t s i m m o b i l i t y , r e l a t i v e l y l o n g t o t a l a c -q u i s i t i o n t i m e , a n d c o s t . A l s o , i t s a c c u r a c y d e p e n d s o n t h ev a s c u l a r i n t e g r i t y a n d f u n c t i o n o f t h e s p l e e n . 2 6H o l z b a c h a n d c o - w o r k e r s i n 1 9 6 2 u s e d 5 1 C r - l a b e l e de r y t h r o c y t e s i n 5 5 p a t i e n t s t o d e t e r m i n e s p l e n i c s i z e . 2 7 T h e i rs u b j e c t s w e r e 2 2 p a t i e n t s w i t h c i r r h o s i s a n d 2 3 c o n t r o l s w i t h -o u t e v i d e n c e o f h e p a t i c o r s p l e n i c d i s e a s e . I n t h e o t h e r 1 0c a s e s , t h e s p l e e n w a s e x a m i n e d p o s t o p e r a t i v e l y o r a t a u t o p s ya n d t h e f i n d i n g s s h o w e d " g o o d " c o r r e l a t i o n w i t h s c a n a c t i v -i t y ( a c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t w a s n o t c a l c u l a t e d ) .R o l l o a n d D e L a n d i n 1 9 7 0 e s t i m a t e d s p l e e n m a s s f r o mr a d i o n u c l i d e i m a g e s u s i n g t e c h n e t i u m T c 99m s u l f u r c o l l o i da n d m e r i s o p r o l Hg 1 9 7 i n 2 1 p a t i e n t s , c o m p a r i n g t h e i m a g e sw i t h t h e a c t u a l m a s s o b t a i n e d a t p o s t m o r t e m e x a m i n a t i o n . 2 8B o t h p o s t e r i o r a n d l e f t l a t e r a l i m a g e s a n d t h e n o n l y p o s t e -r i o r i m a g e s r e v e a l e d l e s s t h a n 1 3 % e r r o r i n a l l c a s e s ( m e a ne r r o r , 7 % ) . I n a s i m i l a r s t u d y , L a r s o n a n d a s s o c i a t e s , u s i n g9 9 m T c - s u l f u r c o l l o i d , s c a n n e d 2 6 " n o r m a l " c o n t r o l s u b j e c t s

F i g u r e 7 . - I n e v a l u a t i n g f o r t h e p r e s e n c e o f s p l e n o m e g a l y w i t h u l t r a s o n o g r a -p h y , a n o r m a l - s i z e d s p l e e n s h o u l d n o t e x t e n d a n t e r i o r t o a n i m a g i n a r y l i n ed r a w n t a n g e n t i a l l y t o t h e a n t e r i o r b o r d e r o f t h e a o r t a a n d p a r a l l e l t o t h e b a c k( f r o m L e o p o l d a n d A s h e r 2 3 ) .

T H E W E S T E R N J O U R N A L O F M E D I C IN E o J U L Y 1 9 9 1 9 1 5 5 9 1 4 9

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50 DIAGNOSINGSPLENOMEGALY

a n d 1 7 p a t i e n t s who e i t h e r w o u l d u n d e r g o s p l e n e c t o m y( n = 1 4 ) or t h e i r s p l e e n s w o u l d b e e x a m i n e d a t a u t o p s y( n = 3 ) . 29 I n t h e i r c a l c u l a t i o n s , p o s t e r i o r l e n g t h c o r r e l a t e db e s t w i t h a c t u a l w e i g h t ( r = . 9 6 ) .U s i n g c o m p u t e d t o m o g r a p h s as s t a n d a r d s , S t r a u s s a n dc o l l e a g u e s f o u n d t h a t t h e accuracy o f i n v i v o n u c l e a r s ca n sw as l i m i t e d m o s t l y b y n o n h o m o g e n o u s t r a c e r d i s t r i b u t i o na n d r e s p i r a t o r y a r t i f a c t c a u s e d b y l o n g a c q u i s i t i o n t i m e s . 3 0One a d v a n t a g e u n i q u e t o n u c l e a r s c a n n i n g h a s b e e n i n t h ed e t e c t i o n o f " e c t o p i c , " " a b e r r a n t , " or " f l o a t i n g " s p l e e n s -t h a t i s , s p l e e n s t h a t ar e n o t l o c a t e d i n t h e l e f t upper q u a d r a n t .I n o ne c a s e , b o t h u l t r a s o no g r a p h y a n d CT scan d e l i n e a t e d al a r g e m i d a b d o m i n a l mass t h a t was t h o u g h t t o b e a tumor u n t i lt h e c o l l o i d a l u p t a k e s t u d y s h o w e d t h e mass t o b e a c o n g e s t e d ,d i s p l a c e d s p l e e n . 3 1 N u c l e a r s c a n n i n g h a s a l s o b e e n e f f e c t i v ei n d e t e c t i n g accessory s p l e e n s i n p a t i e n t s w i t h r e c u r r e n t i m -mune t h r o m b o c y t o p e n i a . 3 2C o m p u t e d T o m o g r a p h y a n d M a g n e t i c R e s o n a n ce I m a g i n g

N e i t h e r C T nor M R I i s l i m i t e d b y o v e r l y i n g r i b s or aer-a t e d l u n g s a n d t h u s d o e s n o t s u f f e r some o f t h e t e c h n i c a ld i f f i c u l t i e s e n c o u n t e r e d w i t h u l t r a s o n o g r a p h y . I n a d d i t i o n ,t h e o m e n t a l a n d m e s e n t e r i c f a t s u r r o u n d i n g much o f t h es p l e e n o f t e n p e r m i t s a s h a r p e r d e m a r c a t i o n o f t h e c a p s u l e a n dh i l a r v a s c u l a t u r e even w i t h o u t c o n t r a s t m e d i a . D i s a d v a n t a g e sw i t h t h e s e m e t h o d s i n c l u d e b o t h t h a t some p a t i e n t s c a n n o t b et r a n s p o r t e d t o or p l a c e d on t h e scanner a n d t h e t e s t s ar ee x p e n s i v e . T e c h n i c a l a r t i f a c t s a r i s e w i t h m o t i o n a n d d y n a m i c

33s c a n n i n g .H e y m s f i e l d a n d c o - w o r k e r s i n 1 9 7 9 c o r r e l a t e d t h e c a l c u -l a t e d mass f r o m C T scans i n two c a d a v e r s w i t h t h e a u t o p s ys p e c i m e n s o f l i v e r , k i d n e y , or s p l e e n 3 4 a n d f o u n d a meand i f f e r e n c e o f l e s s t h a n 5 % .B r e i m a n a n d c o l l e a g u e s o b t a i n e d CT scans i n e i g h t pa-t i e n t s b e f o r e s p l e n e c t o m y a n d p r e d i c t e d t h e s p l e e n v o l u m e su s i n g f o u r m a t h e m a t i c i n t e g r a t i o n t e c h n i q u e s . 3 5 U s i n g 1-cms p a c e d s c a n n i n g p r o d u c e d a mean error o f 3 . 5 9 % a n d 2 - c ms p a c e d scans o n l y 3 . 6 5 % . C o o l s a n d a s s o c i a t e s s o u g h t t os i m p l i f y c a l c u l a t i o n s a n d r e t r o s p e c t i v e l y s t u d i e d 5 0 a b d o m i -n a l CT s c a n s . 3 6 U s i n g o n l y l e n g t h a n d m a x i m a l w i d t h , t h e ys h o w e d a c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t o f . 9 5 c o m p a r e d w i t h p r e -v i o u s m e t h o d s o f s u m m i n g c o n t i g u o u s a r e a s .

S t a r k a n d B r a d l e y i n t h e i r t e x t o n M RI n o t e t h a t " T h ed i a g n o s i s o f s p l e n o m e g a l y i s b a s e d o n i m p r e c i s e m o r p h o -l o g i c c r i t e r i a a n a l o g o u s t o C T . " ' 3 7 1 t ( 2 3 I n a d d i t i o n , " P a t i e n t sw i t h h e m a t o l o g i c d i s o r d e r s a n d s p l e n o m e g a l y g e n e r a l l ys h o w n o c o n s i s t e n t p a t t e r n o f s i g n a l i n t e n s i t y a l t e r a t i o n , a n d ,e x c e p t f o r e n l a r g e m e n t , t h e s p l e e n i s u n c h a n g e d onMR i m -a g e s . " 3 7 t p 1 1 2 3 ) A t t h i s p o i n t , most b e l i e v e M R I o f f e r s n o c l e a ra d v a n t a g e over CT i n a s s e s s i n g s p l e n i c s i z e .P h y s i c a l E x a m i n a t i o n C o m p a r e d W i t h I m a g i n gP a l p a t i o n a n d R a d i o g r a p h y

D e l l a n d K l i n e f e l t e r i n 1 9 4 6 a n d B l a c k b u r n i n 1 9 5 2 c o m -p a r e d t h e r e s u l t s o f p h y s i c a l e x a m i n a t i o n w i t h r e a d i n g s o fp l a i n a b d o m i n a l r a d i o g r a p h s , w i t h t h e i n c o r r e c t a s s u m p t i o nt h a t t h e r a d i o g r a p h w o u l d serve as a s e n s i t i v e a n d o b j e c t i v es t a n d a r d . 3 8 . 3 9 R i e m e n s c h n e i d e r a n d W h a l e n i n v a l i d a t e dt h o s e s t u d i e s w h e n t h e y e x a m i n e d 4 7 s p l e e n s a t a u t o p s y a n dc o m p a r e d t h e s e w i t h m e d i c a l r e co r d s o f t h e p h y s i c a l e x a m i -n a t i o n a n d a b d o m i n a l r a d i o g r a p h s . 4 0 T h e a u t h o r s c o n c l u d e dt h a t n e i t h e r p a l p a t i o n n or p l a i n f i l m s we r e h e l p f u l i n i d e n t i f y -i n g s p l e n o m e g a l y .

B l e n d i s a n d c o - w o r k e r s i n 1 9 7 0 a l s o a s s e s s e d o b s e r v e rv a r i a t i o n i n b o t h c l i n i c a l a n d r a d i o l o g i c e x a m i n a t i o n s f o rh e p a t o s p l e n o m e g a l y . 4 " T h e y c o n c l u d e d t h a t a p l a i n f i l m i s ah e l p f u l a d j u n c t t o p a l p a t i o n i n t h e a s s e s s m e n t o f h e p a t o -s p l e n o m e g a l y b e c a u s e i t i s l e s s s u b j e c t t o o b s e r v e r v a r i a t i o na n d i s m o r e e a s i l y q u a n t i f i a b l e . T h i s w a s one o f t h e l a s ts t u d i e s o f i t s k i n d b e c a u s e t h e new i m a g i n g m o d a l i t i e s we r ej u s t a r o u n d t h e c o r n e r .P h y s i c a l E x a m i n a t i o n a n d N u c l e a r S c a n sH o l z b a ch a n d a s s o c i a t e s i n t h e i r s t u d y o f 5 5 p a t i e n t s us -i n g 5 t C r - l a b e l e d e r y t h r o c y t e s f o u n d 1 6 w i t h e n l a r g e ds p l e e n s . " Of t h e s e p a t i e n t s , t h e s p l e e n w as p a l p a t e d i n 1 0 ,w h e r e a s t h e r a d i o g r a p h w as j u d g e d t o b e a b n o r m a l i n 8 .S u l l i v a n a n d W i l l i a m s i n 1 9 7 6 p r o s p e c t i v e l y s t u d i e d 6 5p a t i e n t s a b o u t t o u n d e r g o a 9 m T c - s u l f u r c o l l o i d l i v e r s c a n . 4 2One e x a m i n e r d i d p e r c u s s i o n t e c h n i q u e s d e s c r i b e d b y N i x o na n d C a s t e l l , ' 1 ' 1 2 as w e l l as p a l p a t i o n w i t h t h e p a t i e n t s i n b o t ht h e s u p i n e a n d r i g h t l a t e r a l p o s i t i o n s . T h e c r i t e r i a f o r s p l e n o -m e g a l y on n u c l e a r scan we r e l o n g e r t h a n 1 2 cm a n d / o r w i d e rt h a n 7 c m. Of 6 5 s p l e e n s , 1 7 we r e e n l a r g e d b y s c a n . Of t h e s e ,1 2 w ere p a l p a b l e ( 7 1 % s e n s i t i v i t y ) , 1 0 w ere e n l a r g e d b yN i x o n ' s m e t h o d o f p e r c u s s i o n ( 5 9 % s e n s i t i v i t y ) , a n d 1 4 w eree n l a r g e d b y C a s t e l l ' s m e t h o d o f p e r c u s s i o n ( 8 2 % s e n s i t i v i t y ) .O v e r a l l , 1 4 o f 1 7 cases o f s p l e n o m e g a l y we r e d e t e c t e d b yp h y s i c a l e x a m i n a t i o n ( 8 8 % s e n s i t i v i t y ) . T h e o t h e r 4 8 scansw ere c o n s i d e r e d n o r m a l , w i t h 5 s p l e e n s p a l p a b l e , 3 e n l a r g e dby Nixon's method, and 8 e n l a r g e d b y C a s t e l l ' s method, f o r ac u m u l a t i v e f a l s e - p o s i t i v e r a t e o f 1 6 . 6 % .H a l p e m a n d c o l l e a g u e s s t u d i e d 2 1 4 p a t i e n t s who u n d e r -went l i v e r a n d s p l e e n ' 9 T c - s u l f u r c o l l o i d scans a n d r e v i e w e dt h e r e s u l t s o f p h y s i c a l e x a m i n a t i o n s i n t h e p a t i e n t s ' m e d i c a lr e c o r d s . 4 3 I n 9 2 cases o f s p l e n o m e g a l y b y s c a n , o n l y 2 6( 2 8 % ) we r e d e t e c t e d o n p h y s i c a l e x a m i n a t i o n . F a l s e - p o s i t i v e

T A B L E 1 . - V a r i o u s C l i n i c a l M e t h o d s f o rD e t e c t i n g S p l e n o m e g a l yS e n s i t i v i t y , e c i f c i t y ,E x a m i n a t i o n R e f e r e n c e 9 S 9 b C o m m e n t s

P a l p a t i o n H o l z b a c h . . . 6 2 C o m p a r e d w i t h r a d i o -e t a l , 1 9 6 2 2 7 n u c l i d e s c a n ( n = 1 6 ) ;p a l p a t i o n m e t h o d n o td e s c r i b e dH a l p e r n e t a l , 2 8 9 9 R e v i e w o f 2 1 4 p a t i e n t0 1 9 7 4 4 3 c h a r t s ; m e t h o d n o td e s c r i b e dS u l l i v a n a n d 7 1 9 0 6 5 p a t i e n t s e x a m i n e dW i l l i a m s , b y p a l p a t i o n , N i x o n ' s1 9 7 6 4 2 m e t h o d , a n d C a s t e l l ' sm e t h o d b e f o r e 9 9 m T c -s u l f u r c o l l o i d l i v e r s c a nP e r c u s s i o n a s d e s c r i b e d b yN i x o n * S u l l i v a n a n d 5 9 9 4 6 5 p a t i e n t s e x a m i n e d

W i l l i a m s , b y p a l p a t i o n , N i x o n ' s1 9 7 6 4 2 m e t h o d , a n d C a s t e l l ' sm e t h o d b e f o r e 9 9 m T c -s u l f u r c o l l o i d l i v e r s c a nC a s t t e l l S u l l i v a n a n d 8 2 8 3 6 5 p a t i e n t s e x a m i n e dW i l l i a m s , b y p a l p a t i o n , N i x o n ' s1 9 7 6 4 2 m e t h o d , a n d C a s t e l l ' sm e t h o d b e f o r e 9 9 , T c -s u l f u r c o l l o i d l i v e r s c a nT r a u b e t B a r k u n 6 2 7 2 A s c o m p a r e d w i t h 1 1 8e t a l , 1 9 8 9 1 4 p a t i e n t s w h o h a d h a da n a b d o m i n a l u l t r a -s o n o g r a m w i t h i n 2 m o* N i x o n , 1 9 5 4 . 1 1t C a s t e l l , 1 9 6 7 . 1 2l A s d e f i n e d b y B a r k u n e t a l , 1 9 8 9 . 1 4

D I A G N O S I N G S P L E N O M E G A L Y0

7/28/2019 westjmed00095-0049

5/6

TH I 1r e s u l t s o c c u r r e d i n 3 cases ( 1 . 4 % ) . T h i s s t u d y i s f l a w e d ,h o w e v e r , b e c a u s e a s t a n d a r d i z e d m e t h o d f o r p h y s i c a l e x a m i -n a t i o n w as n o t e s t a b l i s h e d a t t h e o u t s e t , w h i c h i n v a l i d a t e sc o m p a r i s o n w i t h t h e scan. On t h e o t h e r h a n d , t h e c h a r t d a t amay r e f l e c t i n a d e q u a t e l y p e r f o r m e d e x a m i n a t i o n s , a n d manyf a l s e - n e g a t i v e s c o u l d occur. F i n a l l y , n u c l e a r scans ar e t h e m -s e l v e s s u b j e c t t o e n o u g h error ( d i s c u s s e d e a r l i e r ) t o c a l l t h e i ruse i n t o q u e s t i o n as an o b j e c t i v e s t a n d a r d .P e r c u s s i o n a n d U l t r a s o n o g r a p h y

B a r k u n a n d a s s o c i a t e s s o u g h t t o assess t h e c l i n i c a lr e l i a b i l i t y o f p e r c u s s i n g T r a u b e ' s space c o m p a r e d w i t h u l t r a -s o n o g r a p h y . 1 4 P a t i e n t s w i t h k n o w n s p l e n o m e g a l y b y u l t r a -sonogram w e r e m a t c h e d w i t h c o n t r o l s . B y u l t r a s o u n d e x a m i -n a t i o n , 4 3 o f 1 1 8 s u b j e c t s h a d e n l a r g e d s p l e e n s ( l e n g t hg r e a t e r t h a n 1 3 c m ) . P e r c u s s i o n o f T r a u b e ' s space y i e l d e d a62% s e n s i t i v i t y a n d 72% s p e c i f i c i t y f o r t h e d e t e c t i o n o fs p l e n o m e g a l y .D i s c u s s i o n

T h e c l i n i c a l d e t e c t i o n o f s p l e n i c e n l a r g e m e n t may b e o fg r e a t v a l u e i n f o r m i n g a d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s , w h e r e a s t h eerroneous a s s e s s m e n t o f s p l e n o m e g a l y may i n i t i a t e an u n-n e c e s s a r i l y i n v o l v e d a n d i n v a s i v e e v a l u a t i o n . E s t a b l i s h i n gt h e v a l u e o f v a r i o u s c l i n i c a l m e t h o d s f o r d e t e c t i n g s p l e n i ce n l a r g e m e n t h a s , i n t h e p a s t , b e e n h i n d e r e d b y a l a c k o fo b j e c t i v e i n v i v o i m a g i n g . A summary o f t h e v a r i o u s c l i n i c a lm e t h o d s f o r d e t e c t i n g s p l e n o g r a p h y i s g i v e n i n T a b l e 1 . A l -t h o u g h p l a i n r a d i o g r a p h s o f t h e a b d o m e n h a v e b e e n a c c e s s i -b l e f o r d e c a d e s a n d may d e t e c t s p l e n o m e g a l y , t h e s p l e n i co u t l i n e i s o f t e n d i f f i c u l t t o v i s u a l i z e . T h e d e v e l o p m e n t o fr a d i o n u c l i d e scans a n d , more r e c e n t l y , o f u l t r a s o n o g r a p h ya n d c o m p u t e d t o m o g r a p h y h a s m a d e a v a i l a b l e more o b j e c -t i v e m e t h o d s b y w h i c h t o e v a l u a t e t h e t e c h n i q u e s o f p h y s i c a le x a m i n a t i o n . T h e s t r o n g e s t o f t h e e a r l y s t u d i e s s h o w e d t h er e l a t i v e accuracy o f CT a n d u l t r a s o n o g r a p h y c o m p a r e d w i t ht r u e w e i g h t s o b t a i n e d a t s p l e n e c t o m y or a u t o p s y . V a r i o u sn o n i n v a s i v e m o d a l i t i e s f o r t h e d e t e c t i o n o f s p l e n o m e g a l y ar es u m m a r i z e d i n T a b l e 2 .B o t h p a l p a t i n g a n d p e r c u s s i n g t h e a b d o m e n may d e t e c ts p l e n o m e g a l y . T h e s e t e c h n i q u e s appear t o b e c o m p l e m e n -t a r y , as e a c h may f a i l t o d e t e c t s p l e n i c e n l a r g e m e n t . U l t r a -

s o n o g r a p h i c i m a g i n g i s a n o n i n v a s i v e m e t h o d w e l l s u i t e d f o rt h e d e t e c t i o n o f s p l e n i c e n l a r g e m e n t . N u c l e a r m e d i ci n e scansappear t o b e f a i r l y s e n s i t i v e a n d s p e c i f i c f o r d e t e c t i n g s p l e n o -m e g a l y , b u t t h e s e scans ar e m o r e e x p e n s i v e a n d use r a d i o -n u c l i d e s , w h i c h ar e prone t o i m p r e c i s i o n s . C o m p u t e d t o -m o g r a p h y , a l t h o u g h u s e f u l i n e v a l u a t i n g s p l e n i c s i z e a n ds t r u c t u r e , exposes p a t i e n t s t o i o n i z i n g r a d i a t i o n a n d some-t i m e s c o n t r a s t a g e n t s a n d i s e x p e n s i v e . B o t h n u c l e a r scansa n d CT s u f f e r d i f f i c u l t i e s s u c h a s p a t i e n t access a n d m o t i o na r t i f a c t c a u s i n g d i s t o r t i o n .

D e t e c t i n g s p l e n i c e n l a r g e m e n t i s an i m p o r t a n t reason f o rd o i n g a p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , b u t i n f o r m a t i o n o n t h e r e l a t i v ee f f i c a c y o f v a r i o u s c l i n i c a l m e t h o d s i s e i t h e r l a c k i n g or i n a d e -q u a t e . W i t h a l o w - c o s t , n o n i n v a s i v e , a n d a c c u r a t e i m a g i n gt e c h n i q u e s u c h as u l t r a s o n o g r a p h y , t h e t e c h n i q u e s f o r s p l e n i cp a l p a t i o n a n d p e r c u s s i o n can b e r e a d i l y e v a l u a t e d i n a con-t r o l l e d p r o s p e c t i v e s t u d y .

REFERENCES1 . W i l l i a m s P L , W a r w i c k R ( E d s ) : G r a y ' s A n a t o m y , 3 7 t h e d i t i o n . E d i n b u r g h ,C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 8 92 . DeLand F H : N o r m a l s p l e e n s i z e . R a d i o l o g y 1 9 7 0 ; 9 7 : 5 8 9 - 5 9 23 . A r k l e s L B , G i l l G D , M o l a n M P: A p a l p a b l e s p l e e n i s n o t n e c e s s a r i l y e n l a r g e d orp a t h o l o g i c a l . M ed J A u s t 1 9 8 6 ; 1 4 5 : 1 5 - 1 74 . M c I n t y r e R , E b a u g h F G : P a l p a b l e s p l e e n s i n c o l l e g e f r e s h m e n . An n I n t e m M e d1 9 6 7 ; 6 6 : 3 0 1 - 3 0 65 . E i c h n e r E R : S p l e n i c f u n c t i o n : N o r m a l , t o o much a n d t o o l i t t l e . Am J M e d 1 9 7 9 ;6 6 : 3 1 1 - 3 2 06 . E l m e r W P , R o s e WD : P h y s i c a l D i a g n o s i s . S t L o u i s , Mo , CV M o s b y , 1 9 3 57 . C l a i n A ( E d ) : H a m i l t o n B a i l e y ' s D e m o n s t r a t i o n s o f P h y s i c a l S i g n s i n C l i n i c a lS u r g e r y , 1 7 t h e d i t i o n . L o n d o n , I O P P u b l L t d , 1 9 8 68 . B a t e s B : G u i d e t o P h y s i c a l E x a m i n a t i o n a n d H i s t o r y T a k i n g , 4 t h e d i t i o n . P h i l a -d e l p h i a , P a . J B L i p p i n c o t t , 1 9 8 79 . DeGowin E L , DeGowin R L : B e d s i d e P h y s i c a l E x a m i n a t i o n , 4 t h e d i t i o n . N e wY o r k , N Y , M a c m i l l a n , 1 9 8 11 0 . Z h a n g B , L e w i s SM : A s t u d y o f t h e r e l i a b i l i t y o f c l i n i c a l p a l p a t i o n o f t h es p l e e n . C l i n L a b H a e m a t o l 1 9 8 9 ; 1 1 : 7 - 1 0I 1 . N i x o n R K : T he d e t e c t i o n o f s p l e n o m e g a l y b y p e r c u s s i o n . N E n g I J M ed 1 9 5 4 ;2 5 0 : 1 6 6 - 1 6 71 2 . C a s t e l l DO: Th e s p l e e n p e r c u s s i o n s i g n , a u s e f u l d i a g n o s t i c t e c h n i q u e . An nI n t e r n M ed 1 9 6 7 ; 6 7 : 1 2 6 5 - 1 2 6 71 3 . C a s t e l l D O , O ' B r i e n K D , Muench H , e t a l : E s t i m a t i o n o f l i v e r s i z e b y p e r c u s -

sion i n n o r m a l i n d i v i d u a l s . An n I n t e r n M e d 1 9 6 9 ; 7 0 : 1 1 8 3 - 1 1 8 91 4 . B a r k u n AN . Camus M, M e a g h e r T , e t a l : S p l e n i c e n l a r g e m e n t a n d T r a u b e ' s

s p a c e : H o w u s e f u l i s p e r c u s s i o n ? Am I M ed 1 9 8 9 ; 8 7 : 5 6 2 - 5 6 61 5 . T a l b o t t J E : A B i o g r a p h i c a l H i s t o r y o f M e d i c i n e ; E x c e r p t s a n d E s s a y s on t h eM en a n d T h e i r W o r k . N e w Y o r k , N Y , G r u n e & S t r a t t o n , 1 9 7 01 6 . P a r r i n o T A : Th e a r t a n d s ci e nc e o f p e r c u s s i o n . H o s p P r a c t 1 9 8 7 ; 3 0 : 2 5 - 3 61 7 . W h i t l e y J E , M a y n a r d C D , R h y n e AL : A c o m p u t e r a p p r o a c h t o t h e p r e d i c t i o no f s p l e e n w e i g h t f r o m r o u t i n e f i l m s . R a d i o l o g y 1 9 6 6 : 8 6 : 7 3 - 7 5

T A B L E 2 . - T h e N o n c l i n i c a l M e t h o d s f o r D e t e c t i n g S p l e n o m e g a l yE x a m i n a t i o n R e f e i n e S e n s i t i t y . % S p e i i c r t C o m m e n t sP l a i n f i l m W h i t l e y e t a l , 1 9 6 6 ' 7 . . . . . . . 9 1 C o m p a r e d w i t h s p l e e n w e i g h t a t a u t o p s y i n f i l m s w h e r e t h es p l e e n w a s s e e n ( n = 8 1 )U l t r a s o n o g r a m K a r d e l e t a l , 1 9 7 1 2 1 . . . . . . . 9 8 C o m p a r e d w i t h s p l e e n w e i g h t a f t e r s p l e n e c t o m y t n = 9 )

K o g a a n d M o r i k a w a , 1 9 7 5 2 4 -95 . . . . . . P a t i e n t s w i t h k n o w n l i v e r d i s e a s e ( n = 9 6 )L e o p o l d a n d A s h e r , 1 9 7 5 Z . . . >90 . . . " O b s e r v a t i o n s i n o v e r 3 , 0 0 0 p a t i e n t s "N u c l e a r s c a n R o l l o a n d D e L a n d , 1 9 7 0 2 8 -93 . . . . . . U s i n g 9 9 m T c a n d 1 9 7 H g m e a n e r r o r = 7 % , c o m p a r e d w i t hp o s t m o r t e m w e i g h t ( n = 2 1 )L a r s o n e t a l , 1 9 7 1 2 9 . . . . . . . 9 6 C o m p a r e d w i t h w e i g h t a t s p l e n e c t o m y ( n = 1 4 ) o r a u t o p s yXf: ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ( n = 3 )S t r a u s s e t a l , 1 9 8 4 3 0 . . . . . . . 8 7 C o m p a r e d w i t h C T i n 4 7 p a t i e n t sC T H e y m s f i e l d e t a l , 1 9 7 9 3 4 >95 . . . . . . I n s i t u C T i n c a d a v e r s , t h e n c o m p a r e d w i t h a u t o p s y w e i g h t s( n = 2 )B r e i m a n e t a l , 1 9 8 2 3 5 9 6 . 4 . . . . . . M e a n e r r o r = 3 . 6 % c o m p a r e d w i t h w e i g h t s a f t e r s p l e n e c -t o m y ( n = 8 )C o o l s e t a l , 1 9 8 3 3 6 . . . . . . . 9 5 E s t i m a t e b a s e d o n s i m p l e l i n e a r m e a s u r e m e n t s c o m p a r e dw i t h p r e v i o u s m e t h o d b y H e y m s f i e l d e t a l ( n = 5 0 ) t ; no t r u eC T - c o m p u t e d t o m o g r a p h y w e i g h t s i n s t u d y

* r = C o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n tt H e y m s f i e l d e t a l , 1 9 7 9 . 3 4

T H E W E S T E R N J O U R N A L O F M E D I C I N E o J U L Y 1 9 9 1 0 1 5 5 0 1 5 1

7/28/2019 westjmed00095-0049

6/6

D I A G N O S I N G S P L E N O M E G A L Y

1 8 . Wyman A C : T r a u m a t i c r u p t u r e o f t h e s p l e e n . AJ R Am J R o e n t g e n o l 1 9 5 4 ;7 2 : 5 1 - 6 31 9 . B r o g d e n B G , C r o w N E : O b s e r v a t i o n s o n t h e ' n o r m a l ' s p l e e n . R a d i o l o g y 1 9 5 9 ;7 2 : 4 1 2 - 4 1 32 0 . R o s e n b a u m H D , L i e b e r A , H a n s o n D J , e t a l : A r o u t i n e s u r v e y r o e n t g e n o g r a mo f t h e a b d o m e n o n 5 0 0 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s o v e r 4 0 y e a r s o f a g e . AJ R AmJ R o e n t g e n o l1 9 6 4 ; 9 1 : 9 0 3 - 9 0 92 1 . K a r d e l T , Holm HH, R a s m u s s e n S N , e t a l : U l t r a s o n i c d e t e r m i n a t i o n o f l i v e ra n d s p l e e n v o l u m e s . S c a n d J C l i n L a b I n v e s t 1 9 7 1 ; 2 7 : 1 2 3 - 1 2 82 2 . N i e d e r a u C , S o n n e n b e r g A , M u l l e r J E , E r c k e n b r e c h t J F , S c h o l t e n T , F r i t s c hWP : S o n o g r a p h i c m e a s u r e m e n t s o f t h e n o r m a l l i v e r , s p l e e n , p a n c r e a s , a n d p o r t a l v e i n .R a d i o l o g y 1 9 8 3 ; 1 4 9 : 5 3 7 - 5 4 02 3 . L e o p o l d G R , A s h e r W M : F u n d a m e n t a l s o f A b d o m i n a l a n d P e l v i c U l t r a s o u n d .

P h i l a d e l p h i a , P a , WB S a u n d e r s , 1 9 7 52 4 . K o g a T , M o r i k a w a Y : U l t r a s o n i c d e t e r m i n a t i o n o f t h e s p l e n i c s i z e a n d i t sc l i n i c a l u s e f u l n e s s i n v a r i o u s l i v e r d i s e a s e s . R a d i o l o g y 1 9 7 5 ; 1 1 5 : 1 0 7 3 - 1 0 7 72 5 . P i e t r i H , B o s c a i n i M: D e t e r m i n a t i o n o f a s p l e e n v o l u m e t r i c i n d e x b y u l t r a -s o u n d s c a n n i n g . J U l t r a s o u n d M ed 1 9 8 4 ; 3 : 1 9 - 2 32 6 . M a r g u l i s A R , B u r h e n n e H J ( E d s ) : A l i m e n t a r y T r a c t R a d i o l o g y . S t L o u i s , M o ,CV M o s b y , 1 9 8 92 7 . H o l z b a c h R T , C l a r k R E , S h i p l e y R A , e t a l : E v a l u a t i o n o f s p l e e n s i z e b yr a d i o a c t i v e s c a n n i n g . J L a b C l i n Med 1 9 6 2 ; 6 0 : 9 0 2 - 9 1 32 8 . R o l l o F D , D e L a n d F H : T h e d e t e r m i n a t i o n o f s p l e e n m a s s f r o m r a d i o n u c l i d ei m a g e s . R a d i o l o g y 1 9 7 0 ; 9 7 : 5 8 3 - 5 8 72 9 . L a r s o n S M , T u e l l S H , M o o r e s K D , e t a l : D i m e n s i o n s o f t h e n o r m a l a d u l ts p l e e n s c a n a n d p r e d i c t i o n o f s p l e e n w e i g h t . J N u c l Med 1 9 7 1 ; 1 2 : 1 2 3 - 1 2 63 0 . S t r a u s s L G , C l o r i u s J H , F r a n k T , v a n K a i c k G : S i n g l e p r o t o n e m i s s i o n c o m p u t -e r i z e d t o m o g r a p h y ( S P E C T ) f o r e s t i m a t e s o f l i v e r a n d s p l e e n v o l u m e . J N u c I Med1 9 8 4 ; 2 5 : 8 1 - 8 5

3 1 . G r o s h a r D , I s r a e l 0 , F r o n t D : S p l e e n i m a g i n g - E n l a r g e m e n t o f t h e s p l e e n .S e m i n N u c l Med 1 9 8 3 ; 8 : 2 9 5 - 2 9 73 2 . D a v i s H H I I , V a r k i A , H e a t o n WA, S i e g e l B A : D e t e c t i o n o f a c c e s s o r y s p l e e n sw i t h i n d i u m 1 1 I - l a b e l e d a u t o l o g o u s p l a t e l e t s . Am J H e m a t o l 1 9 8 0 ; 8 : 8 1 - 8 63 3 . F r i e d m a n AC ( E d ) : R a d i o l o g y o f t h e L i v e r , B i l i a r y T r a c t , P a n c r e a s a n d S p l e e n .B a l t i m o r e , M d , W i l l i a m s & W i l k i n s , 1 9 8 73 4 . H e y m s f i e l d S B , F u l e n w i d e r T , N o r d l i n g e r B , B a r l o w R , S o n e s P , K u t n e r M :A c c u r a t e m e a s u r e m e n t o f l i v e r , k i d n e y , a n d s p l e e n v o l u m e a n d m a s s b y c o m p u t e r i z e da x i a l t o m o g r a p h y . Ann I n t e r n M e d 1 9 7 9 ; 9 0 : 1 8 5 - 1 8 73 5 . B r e i m a n R S , B e ck J W , K o r o b k i n M , e t a l : V o l u m e d e t e r m i n a t i o n s u s i n g c o m -p u t e d t o m o g r a p h y . AJ R Am J R o e n t g e n o l 1 9 8 2 ; 1 3 8 : 3 2 9 - 3 3 33 6 . C o o l s L , O s t e a u x M , D i v a n o L , J e a n m a r t L : P r e d i c t i o n o f s p l e n i c v o l u m e b y as i m p l e CT m e a s u r e m e n t : A s t a t i s t i c a l s t u d y . J C o m p u t A s s i s t T o m o g r 1 9 8 3 ; 7 : 4 2 6 - 4 3 03 7 . S t a r k D D , B r a d l e y WG: M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g . S t L o u i s , M o , CVM o s b y , 1 9 8 83 8 . D e l l J M , K l i n e f e l t e r H F : R o e n t g e n s t u d i e s o f t h e s p l e e n . AmJ Med S c i 1 9 4 6 ;2 1 1 : 4 3 7 - 4 4 23 9 . B l a c k b u r n C R B : On t h e c l i n i c a l d e t e c t i o n o f e n l a r g e m e n t o f t h e s p l e e n . A u s tAn n Med 1 9 5 3 ; 2 : 7 8 - 8 04 0 . R i e m e n s c h n e i d e r P A , W h a l e n J P : T h e r e l a t i v e a c c u r a c y o f e s t i m a t i o n o f e n -l a r g e m e n t o f t h e l i v e r a n d s p l e e n b y r a d i o l o g i c a n d c l i n i c a l m e t h o d s . A J R Am JR o e n t g e n o l 1 9 6 5 ; 9 4 : 4 6 2 - 4 6 84 1 . B l e n d i s LM, M c N e i l l y W J , S h e p p a r d L , e t a l : O b s e r v e r v a r i a t i o n i n t h e c l i n i c a la n d r a d i o l o g i c a l a s s e s s m e n t o f h e p a t o s p l e n o m e g a l y . B r Med J 1 9 7 0 ; 1 : 7 2 7 - 7 3 04 2 . S u l l i v a n S , W i l l i a m s R : R e l i a b i l i t y o f c l i n i c a l t e c h n i q u e s f o r d e t e c t i n g s p l e n i ce n l a r g e m e n t . B r Med J 1 9 7 6 ; 3 0 : 1 0 4 3 - 1 0 4 44 3 . H a l p e r n S , C o e l M , A s h b u r n W , e t a l : C o r r e l a t i o n o f l i v e r a n d s p l e e n s i z e -D e t e r m i n a t i o n s b y n u c l e a r m e d i c i n e s t u d i e s a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n . A r c h I n t e r nMed 1 9 7 4 ; 1 3 4 : 1 2 3 - 1 2 4

5 2