ÉTUDES DE CAS POUR

L'ANALYSE DES POLITIQUES ET SYSTÈMES DE SANTÉ

ÉTUDE DE CAS SUR LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES

Indemnité d'Heures supplémentaires au Ghana

Guide du Participant

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Cette traduction française a été faite par ‘Consortium for Mothers, Children, Adolescents and Health Policy and Systems Strenghtening’ (COMCAHPSS), avec le financement du Centre de Recherches pour le Développement International (CRDI). COMCAHPSS et CHEPSAA travaillent ensemble pour développer des matériels pédagogiques de la politique et des systèmes de santé pour l'Afrique Francophone.

Si vous avez des questions à propos de ce cours ou de la traduction, veuillez contacter Lucy Gilson ou Ermin Erasmus.

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Une Étude de cas sur la Gestion des ressources humaines dans les systèmes de santé

Indemnité d'heures supplémentaires au Ghana

Il y a un certain nombre de buts ou d'objectifs que vous devriez atteindre en faisant cette étude de cas ; ceux-ci sont énumérés ci-dessous :

Objectifs d'apprentissage de l'étude de cas Identifier les caractéristiques contextuelles pertinentes de ce cas; Analyser les états d'esprit, les intérêts, le pouvoir et le rôle des agents clés de la

situation, en reconnaissant la nature sociale des systèmes de santé; Examiner comment l'introduction d'une politique de ressources humaines dans le

système de santé a perturbé les relations existantes entre les agents et a été elle-même affectée par ces relations;

Identifier les conséquences intentionnelles et involontaires issues de la nouvelle politique;

Planifier les stratégies en vue de l'application de la politique ; Planifier et faire une présentation de groupe grâce à un travail de groupe efficace et

à des compétences en matière de communication.

Tâches Après avoir lu le récit de l'étude de cas (pages 7 à 13 de ce document), réalisez les tâches A-D ci-dessous dans vos petits groupes, en prévision d'une présentation de 20 minutes sur l'étude de cas qui devrait couvrir les éléments suivants:A. Présentation du cas (Présentation de 5 minutes) - à inclure :

1. Caractéristiques phares du cas – créer un diagramme de flux en montrant les principaux facteurs et événements (étapes) du cas et comment chaque étape a eu des conséquences auxquelles certaines n'étaient pas destinées.

2. Contexte de l'étude du cas - remplir le formulaire d'analyse de contexte à la page 4 en identifiant les principales caractéristiques de ce cas particulier et en montrant comment elles ont contribué à la situation.

B. Identifier les problèmes de matériel et de logiciel et les éléments les plus importants dans l'élaboration de ce cas, en utilisant des conseils du cadre d'Aragon ci-dessous, et expliquer comment ils sont liés et interagissent. (Présentation de 5 minutes)

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C. Analyse des acteurs. Identifier les agents clés du cas, en les situant dans le temps immédiatement après la grève des premiers médecins nationaux; cartographier cela dans le diagramme 1 (vous pouvez mettre à contribution le formulaire 1 à la page 5 ci-dessous dans le cadre de votre analyse) selon leur niveau d'engagement et leur pouvoir d'influence sur la mise en œuvre réussie du changement. Tracer des lignes entre les agents qui entretiennent des liens étroits (par exemple, à travers un flux d'argent ou d'informations, des lignes de commande ou de soutien). Examiner comment leur position sur la carte a changé au fil du temps, et soyez prêt à expliquer aussi bien les états d'esprit des agents et les niveaux de pouvoir, que comment les agents sont liés les uns les autres. (Présentation de 5 minutes)

D. Conduite et gestion du changement. Imaginez que vous travaillez au ministère de la Santé (MoH) et que vous soyez dans une position de conduire et d'impacter le changement politique. A ce titre, pensez comment accroître l’adhésion au changement et ainsi réaliser une mise en œuvre plus réussie. En utilisant les concepts et les cadres au-dessus et dans la conférence de la session 7 sur la conduite du changement dans les systèmes de santé, concevoir 3 stratégies en vue d'accroître l'adhésion des agents. Cela pourrait comporter de petits gains. En développant des stratégies, pensez également aux idées soulevées dans la vidéo de Duncan Green (Présentation de 5 minutes)

Lors de la préparation de votre présentation, n'oubliez pas de faire ce qui suit: Concevoir la présentation de sorte que le niveau, la langue et le contenu soient

appropriés pour votre public ; Assurez-vous que vous avez traité toutes les informations requises; Organisez vos points/idées de manière logique et clairement structurée ; Introduisez la présentation par une question attirant l'attention ou un commentaire et

faites un bref aperçu du contenu ; Limitez-vous au temps qui vous est imparti (si possible demandez à un collègue de

vérifier pour vous le timing) ;

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Exprimez-vous clairement et de manière pas trop rapide ; Concluez la présentation par un bref rappel des principaux points ou un commentaire

récapitulatif.

Directives pour l'évaluation des présentations de groupe

Critères d'évaluation

La présentation du cas est claire et succincte et donne une image claire de ce dont il (le cas) traite.

Les questions de matériel et de logiciel, en jeu dans le cas, et leurs liens sont clairement expliqués.

Le rôle des acteurs, leurs états d'esprit, leurs intérêts et leur pouvoir sont présentés et expliqués de manière convaincante.Les stratégies proposées pour conduire le changement sont bien motivées.

La présentation (visuelle et orale) est claire, en utilisant le rythme et le niveau appropriés et le contenu est structuré de manière cohérente et logique.

Vous utiliserez ces critères pour l'évaluation des présentations de groupe :

Sur les trois pages suivantes, vous pouvez utiliser les modèles pour guider vos Analyses des acteurs et du Contexte.

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ANALYSE DU CONTEXTE (Rappelez-vous que toutes ces questions pourraient ne pas être pertinentes dans ce cas particulier !)Caractéristiques du contexte

Questions spécifiques liées à cette expérience

Impact de ces questions sur les acteurs (nommez-les) et le cas, et les conséquences sur la mise en œuvre politique

Micro-contexteCulture et climat organisationnels

Autres politiques

Capacité organisationnelle

Facteurs interpersonnels

MacrocontextePressions politiques et sociales et intérêtsContexte socio-culturel et historiquePolitique et conditions économiquesContexte internationalFacteurs environnementaux

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formulaire 1. Décortiquez le pouvoir et les motivations comportementales de l'agentAGENT États d'esprit, valeurs et intérêts Formulaires et capacité à influencer la mise en œuvre

Quels sont les éléments essentiels de «l'état d'esprit» de l'agent (croyances, valeurs, intérêts motivant le comportement en général?)

Vu les éléments identifiés dans la colonne 1, la réponse de l'acteur au changement pourrait-elle être engagée, accommodante, indifférente, réfractaire ou hostile?

Quelles formes de pouvoir l'agent peut-il mobiliser pour soutenir ses actions autour du changement ?

Quelles contraintes (de pouvoir) l'acteur fait-il face en agissant en faveur du changement ?

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Diagramme 1 : Carte de l'acteurPlacez les acteurs sur cette carte de soutien et d'opposition. Tenez compte de leur niveau de puissance.

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Très engagé << conciliant << indifférent >> rétif >> réfractaireEngagement

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L'Indemnité d'heures supplémentaires au Ghana :

récit du cas

Introduction - Ministère de la DéfenseEn 1998, l'hôpital militaire "37"du Ghana, partie intégrante des Services médicaux des Forces Armées sous la tutelle du Ministère de la Défense, demanda des indemnités qui se sont effectivement traduites par des augmentations de salaire au profit de ses médecins. La prise de décision de l'Hôpital Militaire est autonome vis-à-vis du Ministère de la Santé et l'Hôpital relève du Ministère de la Défense en tant qu'entité des Forces Armées. Cependant, il doit demander l'approbation du Ministère des Finances pour toute augmentation de salaire - alors que des indemnités mineures peuvent être introduites sans l'approbation dudit ministère. Historiquement, des efforts étaient consentis pour octroyer des privilèges adéquats aux militaires en vue d'empêcher toute dissidence. Les agents du Ministère de la Défense - y compris les agents de santé - ne sont pas autorisés à faire la grève.

Grève des médecins du secteur publicPendant longtemps, les médecins du secteur public principalement les employés du Ministère de la Santé avaient été mécontents de leurs salaires extrêmement bas. Les médecins juniors, qui travaillent en moyenne pendant de plus longues heures que les médecins séniors et qui ont peu de chances d'avoir leurs propres cliniques privées, ont été particulièrement préoccupés de cette question. Il n'est pas surprenant qu'ils aient été les premiers à agir et à entamer une grève, en utilisant la disparité entre la rémunération des médecins employés par le Ministère de la Défense et celle des autres médecins du secteur public pour entreprendre des actions liées à leur mécontentement relatif à leur rémunération. Leur action a reçu le soutien de leurs collègues séniors, et l'association des médecins du Ghana (GMA) a décrété une grève des médecins à l'échelle nationale en vue d'appuyer leurs demandes de réforme des salaires. La GMA soumit au Gouvernement trois options : 1) augmentations de salaire ou 2) indemnité de surcharge de travail ou 3) indemnisation pour les longues heures de travail qui dépassent la norme des 40 heures par semaine sous la forme d'une indemnité d'heures supplémentaires (ADHA). Toutes les trois options étaient agitées par la GMA depuis un certain temps comme étant des solutions possibles au mécontentement latent lié aux conditions de travail.

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Les médecins du secteur public fournissent une grande partie des services dans le secteur de santé. Il existe un secteur privé agréé qui prospère, mais il se trouve principalement dans les zones urbaines plus vastes et métropolitaines, et n'est pas à la portée personnes les plus démunies. Dans les zones rurales, en dehors de l'Association chrétienne de la santé du Ghana (CHAG), les seules autres options de prestation de services sont celles fournies par le Ministère de la Santé / Service de santé du Ghana Par conséquent, la grève paralysa presque la fourniture des services de santé au Ghana. Il y eut un tollé public relayé par la presse et le public généralement sympathique envers les médecins demandant, par ailleurs, au Gouvernement de mettre rapidement un terme à leur mécontentement afin que les services puissent reprendre.

Introduction de l'ADHA Le gouvernement a entamé des négociations avec la GMA et a choisi l'option de paiement de l'ADHA (indemnité d'heures supplémentaires). Il semble que le gouvernement ait choisi cette option pour gagner du temps et aussi parce que le Ministère des Finances a estimé que, compte tenu de leur faible nombre, un tel paiement uniquement pour les médecins (au lieu de toutes les catégories de travailleurs de la santé) n'aurait pas trop d'incidences sur le budget annuel du gouvernement. Enfin, le sentiment général était que les médecins travaillaient effectivement durant de très longues heures. Un Mémorandum d'entente (ME) a été signé entre le gouvernement et la GMA et son entrée en vigueur a été prévue dès le 1er janvier 1999. Dans ce mémorandum, il a été dit que l'ADHA visait « à encourager la compensation des salaires de base anormalement bas des médecins et praticiens de l'art dentaire dans le secteur public », et que l'accord portait sur « 160 heures considérées comme le nombre moyen d'heures par mois annualisées pour le paiement de l'indemnité ». Puisque la GMA représente aussi bien les médecins que les dentistes, l’accord concernait les deux groupes et l'ADHA devait être calculé sur la base d'un taux horaire tiré du salaire du médecin ou du dentiste en question. La GMA a mis fin à sa grève ; mais n’a pas manqué d’avertir que si, au 1er mars 1999 au plus tard, les indemnités promises n'étaient pas payées, elle reprendrait la grève sans préavis.

Au début de février 1999, le Ministère de la Santé a publié une note de service à l'attention de tous les directeurs régionaux et des autres niveaux administratifs, contenant les directives pour l'application de l'ADHA. Les directives indiquaient que le paiement de l'ADHA devait être effectué dans les établissements de santé, avec un effet rétroactif, à partir du 1er janvier 1999. Les services de santé devaient préparer des registres de services mensuels pour les médecins et les dentistes afin d'assurer un service 24 heures sur 24. Les directeurs régionaux des services et les chefs des

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établissements de santé devaient assurer le suivi des modalités de l'application. Une revue des expériences de l'application fut prévue pour mai 1999. Les fonds de l'ADHA furent approuvés et libérés le 26 février 1999 au niveau de toutes les 10 régions et des deux hôpitaux universitaires. Toutefois, les lenteurs administratives et procédurales firent que, au 1er mars, l'ADHA n'avait pas été payée. Une nouvelle vague de mécontentement fut suscitée en raison du retard de paiement de l'ADHA. Le 1er mars 1999, les médecins juniors, à travers le pays, déposèrent leurs outils, suite à ce qu'ils considéraient comme une violation de l'accord. Ils reprirent cependant le travail à la suite de l'appel de la GMA qui réaffirma (qui travaille avec le gouvernement pour résoudre les problèmes administratifs) que l'argent avait été libéré et que le paiement était sur le point de démarrer.

Doléances des Infirmiers et des autres agents de santé La décision d'octroyer une indemnité d'heures supplémentaires (ADHA) aux médecins, qui a conduit à leur satisfaction et à un soulagement temporaire des autorités concernées, déclencha aussitôt des conséquences involontaires en aggravant davantage l'insatisfaction des infirmiers concernant leur rémunération. Les infirmiers observaient la grève des médecins et son dénouement depuis les coulisses. Ils avaient également de vieilles doléances relatives à leurs bas salaires. En avril 1999, les infirmiers juniors déclenchèrent une grève exigeant que les infirmiers fussent également inclus dans les paiements de l'ADHA. Ils ont été soutenus par l'association des infirmiers et Infirmières du Ghana (GRNA) et l'association des infirmiers anesthésistes. Une grève nationale de sept (7) jours des infirmiers et infirmières mit le secteur de la santé presque à l'arrêt. La grève prit fin au terme d'un accord entre le gouvernement et les syndicats infirmiers en vue d'inclure les infirmiers dans les paiements de l'ADHA, avec également un effet rétroactif à partir du 1er janvier 1999. Des exigences administratives furent introduites demandant que les paiements des heures supplémentaires soient calculés sur la base des registres de service, autorisés par le chef d'établissement et vérifiés à travers les informations provenant des registres de présence.

La décision d'inclure les infirmiers dans les paiements de l'ADHA non seulement satisfit davantage les infirmiers, mais déclencha, à son tour, une insatisfaction puis un mouvement de grève de la part d'autres agents du secteur de la santé. Reconnaissant que leur nature fragmentée et leur petit nombre les rendent inefficaces dans toute négociation à les inclure dans les paiements de l'ADHA, les syndicats des travailleurs de la santé moins puissants, tels que l'Association des pharmaciens du gouvernement et des hôpitaux, l'Association des assistants médicaux, l'Association des scientifiques de laboratoire et les l'Association des

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administrateurs du service de santé décidèrent de joindre leurs forces avec l'Association des infirmières et infirmiers du Ghana (GRNA). Ils se firent appeler « les représentants des agents de santé autres que les médecins » et exigèrent également que le Ministère de la Santé (MOH) les inclût dans les indemnités de l'ADHA, menaçant, d'aller en mouvement de grève si leurs revendications n'étaient pas satisfaites.

En septembre 1999, en réponse aux grèves et aux agitations, pratiquement tous les travailleurs permanents du secteur de la santé furent inclus dans l'ADHA. Le Mémorandum d'entente sur l'ADHA entre le gouvernement et les autres associations des agents de santé a été fondé sur 3 conditions : le paiement serait accordé pour les heures supplémentaires qui vont au-delà de la norme de 40 heures par semaine ; des feuilles de pointage devraient être gardées par chaque membre de personnel; et celles-ci devraient être contrevérifiées par le département de gestion avant paiement. Le Mémorandum d'Entente fut signé le 30 septembre 1999.

Alors que les médecins travaillant dans les hôpitaux universitaires en tant qu'employés du Ministère de la Santé ont été inclus dans l'ADHA, ceux qui travaillent à temps plein dans les écoles de médecine et qui sont des employés du Ministère de l'Éducation ne l'étaient point. Les médecins dispensant des cours dans les écoles de médecine menacèrent d'arrêter l'enseignement et de retourner au Ministère de la Santé en vue d'une amélioration de leurs salaires. Dans la réponse, un Mémorandum d'entente fut également signé entre le Ministère de la Santé (MOH) et l'école de médecine pour que les enseignants de médecine fussent inclus dans le paiement de l'ADHA.

Coût élevé de l'ADHA et Retards de paiementLe schéma élargi de l'ADHA comprenant presque tout le personnel permanent du secteur de la santé, n'a pas conduit à une paix sociale malgré le fait que les paiements de l'ADHA étaient souvent supérieurs aux salaires du personnel eux-mêmes et ont entraîné un doublement ou plus des revenus du personnel. Cette situation était causée par les retards de paiement entraînant de nouvelles grèves des médecins, des infirmiers et d'autres agents de santé. Au fur et à mesure que les revendications de l'ADHA augmentaient de façon constante, le Ministère de la Santé établit des plafonds financiers régionaux et institutionnels sur le montant de l'ADHA à payer, afin de limiter la croissance rapide des coûts. Cela n'avait pas totalement réussi et la facture de l’ADHA continua d'augmenter, le gouvernement éprouvant toujours des difficultés de paiement rapide, entraînant des menaces de grève et des grèves réelles des agents de santé pour exiger le paiement. Le secteur de la santé entra dans un cercle vicieux de retard de paiement suivi de grèves pour exiger le paiement, lesquelles entraînaient, à leur tour, le paiement pour mettre fin auxdites

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grèves et ainsi de suite. Les cycles donnèrent l'impression d'avoir eu l'effet secondaire de créer dans l'esprit des agents de santé l'idée que le seul langage auquel le gouvernement répondait était la grève plutôt que le dialogue et la confiance en vue d'un respect des accords.

Les retards répétés dans le paiement de le l'ADHA étaient attribués par le gouvernement à la non-soumission des fiches de présence requises et vérifiées par les niveaux administratifs compétents pour permettre le paiement. Alors qu'il y avait des retards dans la soumission de ces fiches, il n'était pas sûr que ce fût tout, étant donné qu'il y avait des cas qui faisaient toujours l'objet de retards dans le paiement, même lorsque les soumissions avaient été effectuées. Il semblait que certains des retards si ce n'étaient pas tous, fussent dus aux difficultés du gouvernement à faire face aux factures en hausse. Par exemple, une fois au moins, lorsqu'une délégation de la GMA s'était rendue au Ministère de la Santé en raison des arriérés de paiement de l'ADHA, celui-ci dépassé, la conduisit auprès du ministre des finances. Le ministre des finances n’était pas vraiment content quand il les a vus parce qu'il n'avait pas été informé plus tôt du problème. Il a cependant gardé son calme, appelé son staff technique en leur demandant de parcourir attentivement le budget du Ministère de la Santé pour y effectuer un prélèvement. Ils proposèrent que ce dernier fût effectué sur le budget d'investissement du Ministère de la Santé pour l'année en cours; en effet, cette année-là, aucun nouveau projet d'investissement n'avait pu être entrepris.

Il y avait également des problèmes liés à la gestion de l'ADHA dans les régions et les établissements de santé qui alimentèrent le mécontentement et le malaise. Les plafonds sur l'ADHA restèrent inchangés même avec les changements d'effectifs. Il y avait une application inéquitable des règles sur les plafonds et le décompte des heures supplémentaires, de sorte que, pendant que certaines institutions avaient assez de moyens pour payer l'ADHA, d'autres en avaient très peu. Les personnels comparèrent les sommes perçues et se rendirent compte que les mêmes catégories de personnel faisant le même travail dans différents établissements recevaient parfois des montants largement variés. Une autre chose qui a renforcé les disparités était que les établissements de santé qui généraient plus de fonds de leur propre caisse pouvaient utiliser ces fonds pour compenser les paiements restants en faveur de leur personnel en vue de maintenir la paix sociale et continuer à faire fonctionner correctement les services; alors que les institutions les moins favorisées devaient se débrouiller avec leurs moyens du bord. Beaucoup d'établissements avaient un personnel local et payé grâce à leurs ressources internes (souvent mal payé et non qualifié ou peu-qualifié) et celui-ci n'était pas inclus dans les paiements de l'ADHA. Ces inégalités engendrées par la gestion de l'ADHA créèrent un mécontentement du personnel qui exigea une meilleure rémunération.

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Le remplissage des feuilles de pointage individuelles et la vérification du nombre d'heures réclamées furent des tâches impossibles et impopulaires et, en même temps, un lourd fardeau administratif. Beaucoup d'institutions mirent en place des comités informels locaux de l'ADHA pour essayer de gérer le fardeau administratif et réduire le mécontentement du personnel relatif à l'iniquité dans l'affectation des ressources.

Le budget consacré à l'ADHA connut une hausse en passant de 1,5 million de dollars US à plus de 84 millions de dollars US en 20051. Le pourcentage du budget habituel du gouvernement du Ghana consacré à la santé passa de 10, 2% en 2001 à 14% en 2006 ; avec les salaires représentant la plus importante part des augmentations. Le pourcentage du budget habituel consacré à des rubriques non salariales baissa légèrement au cours de la même période, passant de 8,1% à 7%. Les salaires représentaient plus de 75% des ressources que l'administration centrale avait allouées au secteur de la santé et, une fois que les investissements en capital étaient également pris en compte, il ne restait que moins de 10% des fonds de l'administration centrale pour les dépenses courantes. Effectivement, les dépenses courantes non salariales étaient assurées grâce aux fonds des donateurs et aux fonds générés en interne par les frais d'utilisation des structures sanitaires et aux remboursements de l'assurance-maladie aux institutions concernées, lorsque le régime national d'assurance maladie a repris après 2004. Plusieurs donateurs étaient inconfortables dans cette situation, car ils avaient constaté que leur argent se substituait aux augmentations de salaire.

En plus du mécontentement latent, de l'agitation sociale et de la masse salariale en constante hausse dans le secteur de la santé en raison des problèmes d'application de l'ADHA, les inquiétudes croissantes étaient que l'augmentation globale des dépenses de santé ne semblait pas se traduire par des améliorations des principaux indicateurs du secteur de la santé comme en témoignait la baisse stagnante / lente des taux de mortalité maternelle et infantile. Les indicateurs du secteur de la santé sont influencés par plusieurs variables et il est difficile de trouver une raison particulière pour les niveaux observés ; cependant, compte tenu des préoccupations légitimes concernant l'amélioration insuffisante des principaux indicateurs de santé, toutes les politiques du secteur au cours de cette période - y compris l'ADHA - firent l'objet d'un examen minutieux.

1 En 1998 ; les taux de change étaient de 2250-2350 cedis pour un dollar ; en 1999 ils étaient de 2350-3550 cedis le dollar et en 2005 les taux étaient de 8900-9500 cedis le dollar (http://en.wikipedia.org/wiki/Ghana_cedi#Exchange_rate_history. Téléchargé le 19 nov. 2011)

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Versement de l'ADHA dans des salairesLe gouvernement a, par conséquent, initié des négociations pour verser l'ADHA dans les salaires. Des instructions ont été données pour une évaluation de l'emploi en février 2005 en vue d'évaluer les différents portefeuilles d'emploi du secteur de la santé. Le Gouvernement publia, en septembre 2005, le rapport intitulé: «Restructuration de l'ADHA». Par ailleurs, une circulaire formalisait l’intégration de l'ADHA dans les salaires. Le dernier paiement de l'ADHA était prévu pour décembre 2005.

Le processus de fusion de l'ADHA dans les salaires déclencha à nouveau une agitation sociale dans le secteur de la santé. Cette fois, la grève des médecins, des infirmières et d'autres travailleurs de la santé porta sur les conditions de la fusion et les retards accusés dans le paiement des nouveaux salaires. Il y eut des conflits et des grèves relatives à la création de 2 grilles de salaires - la grille de salaire 1 du secteur de la santé (HSS1) à un niveau plus élevé pour les médecins et la grille salariale 2 du secteur de la santé 2 (HSS2) à un niveau plus bas pour tous les autres. Les médecins, satisfaits pour l'instant de la grille salariale négociée, mirent fin à toute grève. Cependant, tous les autres agents de santé s'étaient sentis lésés par rapport à ce qu'ils considéraient comme une politique injuste. Ils formèrent une coalition appelée le Collectif des agents de santé (HWG) et déclenchèrent des mouvements de grèves paralysantes exigeant une grille salariale unique et une augmentation substantielle des salaires. Entre 2006 et 2007, le secteur de la santé traversa une période tumultueuse puisque le gouvernement et les syndicats ouvriers étaient en conflit sur les points de revendication. Les syndicats des travailleurs de la Santé eurent recours aux services d'un expert du travail et d'un président-directeur général d'un cabinet de conseil en droit du travail pour les représenter à la commission du travail et négocier avec le gouvernement en leur nom.

En juin 2008, les négociations furent finalement bouclées à la grande satisfaction, ou du moins avec le consentement total, de toutes les parties prenantes. Il existait toujours deux grilles salariales mais les écarts avaient fortement baissé. Le premier paiement du salaire consolidé, remis à jour en janvier 2006, a été effectué. Les cycles des grèves liées à l'ADHA et le malaise social atteignirent un calme précaire, les syndicats gardant un œil attentif sur l'application des accords.

Éléments de contexte Le PIB du Ghana par habitant est estimé à 1.542 $ US D. C'est un pays agricole et ses principales exportations sont le cacao, le bois et l'or. La majeure partie de sa population estimée à vingt-quatre millions de personnes travaille dans le secteur informel et environ la moitié de la population est âgée de moins de 15 ans. Un peu moins de 15% du budget de secteur public est alloué à la santé. La mortalité des

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enfants de moins de cinq ans est passée de 155 décès pour 1000 naissances vivantes en 1983 -1987 à 108 en 1994 -1998; elle a semblé stagner à 111 décès entre 1999 et 2003; mais diminue une fois de plus comme l'a démontré l'enquête sur la santé et la démographie du Ghana de 2008 estimant les taux de mortalité inférieurs à 80 décès pour 1000 naissances vivantes. La mortalité maternelle est passée de 503 décès sur 100.000 naissances en 2005 à 451 décès sur 100.000 en 2008.

La fuite des cerveaux et les pénuries de ressources humaines qualifiées et bien formées pour la santé ont été et demeurent un problème majeur. Dovlo et Martineau (2004) ont estimé qu'entre 1986 et 1995, 60% de médecins sortis de la principale école de médecine du pays ont émigré - principalement aux USA et au Royaume-Uni. Les bas salaires, qui étaient au cœur du combat de l'ADHA, étaient et demeurent l'une des nombreuses causes de l'émigration. Cela n'est pas un problème spécifique au Ghana.

Les salaires de base mensuels moyens pour les médecins juniors et séniors au Ghana étaient estimés à 199 $ et 272 $, respectivement, au début de la saga de l'ADHA en 1998. Les ratios entre le personnel professionnel du secteur de la santé et les clients étaient et restent élevés et les charges de travail lourdes, à causes du déficit de personnel. Witter et al (2007) dans leur enquête sur les agents de santé fournissant des services liés à la santé maternelle dans deux régions du Ghana ont découvert que les heures moyennes de travail par semaine variaient entre 129 heures pour les Assistants médicaux à 54 heures pour les infirmiers de la santé communautaire. Les sages-femmes du secteur public avaient 19 accouchements en moyenne par semaine contre seulement 4 pour les sages-femmes du secteur privé. En 2002, le Ghana comptait environ 6,2 médecins pour une population de 100.000 habitants contre 279 médecins aux USA et 164 au Royaume-Uni (Hagopian et al 2005). Quelques années avant les événements décrits dans cet article, les médecins s'étaient battus sans succès pour le paiement d'heures supplémentaires alors en vigueur au Royaume-Uni.

Le secteur de la santé, avant le vote de la loi relative aux hôpitaux universitaires et au Service de santé du Ghana en 1995, était composé du Ministère de la santé (MOH), qui était le régulateur du secteur public et privé, de l'organisme en charge de l'orientation des politiques du secteur de la santé, de la coordination, du suivi et de l'évaluation; de même que le fournisseur des services du secteur public. La Loi parlementaire 525 relative aux services de santé et aux hôpitaux universitaires du Ghana a créé un modèle d'organisme dans le secteur de la santé. Le ministère de la Santé (MOH) est devenu un petit ministère de la fonction publique, chargé de l'élaboration, de la coordination, du suivi et de l'évaluation des politiques de l'ensemble du secteur. Le Service de santé du Ghana (GHS) et les hôpitaux

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universitaires sont devenus des organismes autonomes vis-à-vis du ministère de la Santé; ils sont chargés de la prestation de service dans le secteur public. Les agents de santé espéraient beaucoup que le statut autonome permettrait au Service de santé du Ghana (GHS) de négocier des augmentations de salaire en dehors des contraintes de la fonction publique, mais cela ne s'est pas matérialisé immédiatement car l'instrument législatif n'a jamais été approuvé par les différents ministères qui ne pouvaient accepter le concept d'autonomie.

Il n'existait aucune législation du travail au début de la saga de l'ADHA. Elle a vu le jour plusieurs années plus tard notamment, en 2003, quand la loi 651 portant sur le travail a été votée par le parlement en vue de renforcer les lois relatives au travail, aux employés, aux syndicats et aux relations entre les partenaires sociaux ». La loi du travail a, plus ou moins, formalisé les mécanismes qui existaient déjà; mais elle a aussi créé une commission du travail pour la médiation des conflits. La loi autorisait les grèves et les lockouts sous certaines conditions, mais interdisait aux employeurs ou aux travailleurs engagés dans des services essentiels à recourir aux lockouts ou aux grèves en rapport avec tout conflit de travail. La façon dont la clause d'illégalité devait être appliquée n’était pas claire. Les dirigeants syndicaux qui ne s'y conformaient pas ne pouvaient être arrêtés par la police et les tribunaux ne pouvaient non plus les faire arrêter. On ne savait plus les mécanismes de réparation alternatifs jugés mutuellement satisfaisants qui étaient maintenant offerts aux travailleurs des services essentiels s'ils sentaient toujours que leurs problèmes n'avaient pas été résolus malgré le dialogue et les mécanismes de résolution des conflits prévus par la loi.

La présente étude de cas s'appuie sur les sources suivantes :Agyepong, IA, Kodua A, Adjei S, Adam T. (2012) When ‘solutions of yesterday become problems of today’: crisis-ridden decision making in a complex adaptive system (CAS)—the Additional Duty Hours Allowance in Ghana Health Policy Plan 27 (suppl 4): iv20-iv31 doi:10.1093/heapol/czs083

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