Workshop Palliative Sedierung - palliativtage-sylt.de · effektiven Dosis : Midazolam 0,4mg/h – (bis 10mg/h) • mit der Zielsetzung, eine gegen das Symptom effektive Bewusstseinsdämpfung

Workshop Palliative Sedierung1. Internationale Sylter Palliativtage Mai 2012

Dr. Dietmar Weixler MSc

Palliative Support Team

LLK Waldviertel Horn

Medizin Universität Wien

PMU Salzburg

www.dietmar-weixler.at

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• Psychologin, 50a, geplante Varizenoperation

• 9h00: 7,5mg Dormicum p.o.

• 9h15-9h30 Gespräch mit Chirurg � Unterschrift 1

• 12h00: Konfrontation mit einer fremden Wahrnehmung

•13h45: neuerliches Gespräch mit Chirurgin � Unterschrift 2

•14h00: OP

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Opioid analgesics for cancer pain: symptom control forthe living or comfort for the dying? A qualitative study to

investigate the factors influencing the decision toaccept morphine for pain caused by cancer

C. M. Reid, R. Gooberman-Hill & G. W. HanksAnn Oncol 2008;(19):44-8

… the participants explained why they saw morphine asa last resort. They anticipated increases in dose, not because oflack of effect but more as an inevitable consequence ofcommencing morphine. These dose increments would lead tosedation and then cause death.

� Angst vor Sedierung als Gegenkraft, Opioide zur Schmerztherapie zu akzeptierenco

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Müller-Busch HC, Radbruch L, Strasser F, Voltz R, Palliative

Sedierung: Empfehlungen DMW 2006,131:4848, 2733-2736

Palliative Sedierungstherapie (PST) ist der Einsatz sedierend wirkender Medikamente mit dem Ziel, durch eine Bewusstseinsminderung unerträgliches Leiden bei sonst therapierefraktären Symptomen zu lindern

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EXKURS: therapierefraktär

... sind Symptome, wenn andere mögliche Behandlungen nicht erfolgreich waren

oder durch Teamkonsens auf der Grundlage wiederholter und aufmerksamer Beurteilung erfahrener Experten eingeschätzt werden kann, dass keine Methode im Rahmen der zeitlichenRahmenbedingungen zur Linderung zur Verfügung steht bzw. aus einem möglichen Vorgehen dem Patienten kein günstiges Nutzen-Schadens-Verhältnis erwächst.

Cherny und Portenoy, J Palliative Care 1994co

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EXKURS: unerträglich

- für wen?

„unerträglich“ : 19 Bedeutungen, 317 Synonyme www.synonyme.woxicon.de“

Leiden – suffering

individuellPersonSinn (deutung)Werte (gemeinschaft)

Konzepte des „Guten Sterbens“

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Zuerst Evaluation durch einen Experten in Palliativmedizin, wenn

möglich interdisziplinär

1. Ausschluss behandelbarer Symptome

a) Vorgeschichte

b) Befunde

c) physikalische Untersuchung

2. Einschätzung der Prognose

3. Evaluation der Entscheidungskapazität des Pat.

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1. Ausschluss behandelbarer Symptome

Sepsisreversible metabolische EreignisseMedikamententoxizitätPleuraergussPericardtamponadeObstruktion der HarnwegeHarnverhaltenObstruktion der oberen AtemwegeAktive Blutungerhöhter HirndruckAszites Cherny NI, Radbruch L,

Pall Med 2009 co

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EXKURS: Der unruhige Patient

•Hyperkapnie/Atemnot/Atemwegsverlegung

•Hypoxie

•Hypoglykämie

•Hypotension/Dehydratation

•Schmerz

•Übelkeit

•Temperatur-Diskomfort (zu kalt, zu warm)

•volle Harnblase

•unbequeme Lagerung/Diskomfort

•Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie)

zentrales anticholinerges Syndrom

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In der Literatur genannte Anlässe/Begründungen/Indikationen für Palliative Sedierungstherapie (Sedierung Sterbender in den letzten Lebensstunden � siehe Definition!)

UNERTRÄGLICHES LEIDEN durch THERAPIERESISTENTE/N

Schmerz

Atemnot, Asphyxie, Erbrechen, Übelkeit

Krampfleiden, Blutungen, Kachexie

Angst, Unruhe (terminal agitation), Delir, Depression

Todesangst

Anderen zur Last fallen

Kontrollverlust

Sinnlosigkeit, Hoffnungslosigkeit

Interesselosigkeit

Wunsch den Todeszeitpunkt zu kontrollieren

Isolation, Vereinsamung

Verlust der Würde

Demoralisation, Erschöpfung, Fatigue

Existenzieller Distress/Leiden

Morita JPS 2004; Cherny Pall Med 2009,Swart JPS 2012

VORSICHT:

Betreffend der „Indikationen“ existiert kein Expertenkonsens!

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90% keine TS

40% (954)nicht in den Entscheidungsprozess involviert

17% (2368)Intention: Beschleunigung des Sterbens

10% (14037)TS

140 377 Todesfälle2001

Rietjens J. Physician´s report of terminal sedation without hydration or

nutrition for patients nearing death in the NetherlandsAnn Int Med 2004;141:178-185

� 954 Personen starben 2001 durch die ärztliche Absicht, den Tod herbeizuführen und wurden nicht in die Entscheidung zu dieser Handlung eingebunden

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De Graeff A, Dean M. et al.: Palliative Sedation Therapy (PST) in the last weeks of life: A literature review and

recommendations for standardsJ Pall Med 2007; Vol. 10, no 1; 67-85

Das Ziel der PST ist eine adäquate Erleichterung von refraktären, für den Patienten unerträglichen Symptomen mittels angemessener sedierend wirkender Pharmaka, welche behutsam gegen das Symptom titrierend verabreicht werden.

Der Arzt soll den Zustand des Patienten regelmäßig einschätzen und die Suche nach nichtsedierenden Therapieoptionen fortführen.

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• Das Betreuungsteam hat ausreichend Expertise und Erfahrung, um ein Symptom als therapierefraktär einzuschätzen –diesbzgl. ist Konsens anzustreben.

• Beratung durch Experten in Palliative Careist strikt empfohlen.co

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• Eine PST beginnt mit der niedrigsten möglicherweise effektiven Dosis : Midazolam 0,4mg/h – (bis 10mg/h)

• mit der Zielsetzung, eine gegen das Symptom effektive Bewusstseinsdämpfung herbeizuführen, welche jedoch die Kommunikationsfähigkeit des Patienten unbeeinträchtigt läßt (mild sedation)

• Wenn eine tiefe Sedierung beabsichtigt ist (deep sedation: Pat kann sich nicht mehr verbal artikulieren), sollte die Erkrankung irreversibel und fortgeschritten sein (Tod wird innerhalb von Stunden bis Tagen erwartet)

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• PST bei unerträglichem psychischen und existenziellen Leiden: KONTROVERSE !

• zuvor mehrdimensionaler Expertenansatz:Psychologie + Sozialarbeiter + Seelsorge

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Patientenseitige Faktoren am Lebensende mit Einfluss in Entscheidungsprozessen

• Depression (4-58%)

• kognitive Beschränkungen (Delir: 28-83%)

• Hoffnungslosigkeit, Gefühl derWürdelosigkeit, Kontrollverlust, Abhängigkeit, Machtlosigkeit, Wirkungslosigkeit;

Desintegration der Persönlichkeitcopy

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• Einwilligung/Konsens: soll in einem systematischen Prozess aktiv gesuchtwerden (bei 50-100% möglich)

• Entscheidungsfindungs-Prozess bezieht den Patienten mit ein– ermöglicht/fördert Kommunikation Patient + Angehörige

• bezieht alle Betroffenen mit eincopy

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• Benzodiazepine (1. Midazolam, 2. Lorazepam) sind die Substanzen der ersten Wahl bei Abwesenheit eines Delirs.

• PST bei Delir sollte nur nach adäquater antipsychotischer Therapie (Haloperidol) erwogen werden: Midazolam + Haloperidol

„the panel strongly feels, that opioids should not be used for the purpose of sedation.“

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A perspective in the management of delirium in terminally ill patients on a palliative care unit

Fainsinger et al. J Palliat Care (1993);9:4-8

• Evaluation von kognitiven Störungen und Agitation

• Ausreichende Hydratation , ev. Opioidrotation

• � Reduktion kognitiver Störungen v. 26% � 10%

• Reduktion der Notwendigkeit, Antipsychotika und/oder BZD zu verwenden

• � Palliative Sedation nur in 3% notwendig

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• Die Titration der Substanz erfolgt proportional zur Intensität des Symptoms (bzw. dem assoziierten Distress).

• Selten ist eine akute Sedierung notwendig (I: massive tödliche Hämoptoe)

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• Die Entscheidungen zur Therapie mit Flüssigkeiten/Ernährung sollte unabhängigvon der Entscheidung zum Beginn einer PST erfolgen

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Euthanasie vs. PSTIntention - Mittel - Ziel

• Linderung unerträglicher Symptome (Person –Autonomie)

• Mittel � Intention

Wahl der Medikamente

sicher (ther. Breite)

Applikation

Anfangsdosis

Titration (Proportionalität)

• Zielgrößen-Beobachtung

• Herbeiführen des Todes

(unmittelbar)

• Mittel letal

• Dosis-Eskalation

Morita T, Definition of sedation, J Symptom Pain Manag 2002co

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• Der Effekt einer PST auf den Komfort des Patienten sollte täglich eingeschätzt werden

• Indikation, Ziel(e), Art und Dosierungen der Pharmaka sollen exakt dokumentiert werden co

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Midazolam

• anterograde Amnesie

• antagonisierbar (Flumazenil = Anexate®)

• Aufwachen: > 24h kontinuierliche Zufuhr:– Aufwachzeitpunkt nicht vorhersehbar

• Tachyphylaxie (h-Tage) ↔ Kumulation

� diskontinuierliche Verwendungcopy

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Midazolam – subjektives Erlebnis

• DATEN ?• Gelöstheit, angenehme Entspanntheit, Müdigkeit,

Schläfrigkeit, Schwäche, Bewegungsunlust, Konzentrationsschwäche, Ungeschicklichkeit, Lethargie –Teilnahmslosigkeit, Distanziertheit („alles egal, bedeutungslos“), Verlust des Zeitgefühls und der zeitlichen Kontinuität, „keine unmittelbare Vergangenheit“, Antriebslosigkeit.

• enthemmte Gefühle (Heiterkeit, Wut, Traurigkeit ...)• veränderte Bedeutungszuweisung / Einschätzung der

eigenen Möglichkeiten/Fähigkeiten – und daraus erfolgende Handlungen

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EAPC Ethics Task Force 2003:

It is important that the patient is regularly monitored and that artificial hydration and nutrition are initiated when clinically indicated

Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics task force. Palliative Medicine 2003;17:97-101co

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Zielorientierung: quality of process + quality of outcome

Effekte der Sedativa auf ...

�... das Bewusstsein

�... die Vitalparameter

� ... das Symptom

� ... Ziele der end-of-life-care

3-4x tgl.

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Ramsey-Score (modif. N. Habibi und Coursin)

6 agitiert5 prompte Reaktion auf Namensnennung in normaler Lautstärke4 lethargische Reaktion auf Namensnennung in normaler Lautstärke3 reagiert nur nach lauter oder wiederholter Ansprache2 reagiert nur auf leichtes Anstoßen oder Rütteln1 reagiert nicht auf leichtes Anstoßen oder Rütteln0 keine Reaktion auf Reize

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Score Beschreibung Beispiel

+3 unmittelbare Bedrohung der Sicherheit zieht am Tubus oder an Kathetern, versucht aus dem Bett zu klettern

+2 bedrohlich agitiert benötigt Schutzfixierung und/oder wiederholte verbale Begrenzung

+1 agitiert physisch agitiert, setzt sich auf,beruhigt sich durch verbale Zuwendung

0 ruhig und kooperativ ruhig, weckbar, befolgt Anweisungen

-1 übersediert schwer weckbar, unfähig Ansprachezu folgen oder Anweisungen auszuführen

-2 stark übersediert wacht nur auf Schmerzreize auf

-3 nicht weckbar auf keinen Stimulus weckbar

Riker-SAS (sedation-agitation-Scale)Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation-Scale for adult critical ill patients. Crit Care Med

1999;27:1325-9

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� ... das Symptom


Doloplus-2co

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Symptom-Assessment

• Selbst-Bewertung

VAS

NRS

ESAS:

Edmonton Symptome Asessment Scaleco

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Behavioural Pain Scale (BPS)Payen JF et al.:Assessing pain in critically sedated patients byusing a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001;29:2258-63

ITEM BESCHREIBUNG PUNKTE

Gesichtsausdruck entspannt 1

teilweise angespannt 2

stark angespannt 3Grimassieren 4

Obere Extremität keine Bewegung 1

teilweise Bewegung 2

Anziehen mit Bewegung der Finger 3

ständiges Anziehen 4

Adaptation an Toleration 1

das Beatmungsgerät seltenes Husten 2

Kämpfen mit dem Beatmungsgerät 3

kontrollierte Beatmung nicht möglich 4co

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Gelinas CAm J Crit Care 2006;15:420-7

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Campbell ML: A respiratory distress observation scale for patients unable to self-report Dyspnea

J Palliat Med 2010;13:285-90Variable 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte

Herzfrequenz <90 90-109 >110

Atemfrequenz <18 19-30 >30

paradoxe Atmung keine vorhanden

Atemhilfsmuskulatur* keine gering erheblich

endexspiratorisches Stöhnen keines vorhanden

Nasenflügeln keines vorhanden

Ausdruck von Angst kein Augen weit offenMimik angespanntMundöffnungZahnschlussBrauen gerunzelt

Unruhe, ungerichtete Bewegungen keine manchmal häufig

SUMME* Clavicula hebt sich bei Inspiration

VORSICHT: Score ist nicht in Deutsch validiert!co

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Beurteilung der Wirksamkeit von Benzodiazepinen bei Atemnot , systematische ÜbersichtsarbeitSimon S., Booth S, Harding R, Higginson IJ, Bausewein C. DGP-Kongress Wiesbaden 2008

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Delir

Morita T, Tsunoda J, Inoue S. et al.Communication capacity scaleand agitation distress Scale to measure the severity of delirium in terminally ill cancer patients

Palliat Med. 2001 May;15(3):197-206.

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� ... das Symptom


3-4x tgl.

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Palliative sedation protocol

Midazolam was administered intravenously by a programmable electronic pump (Abbott laboratories, Inc, Gemstar®) in a PCA (Patient Control Analgesia) mode. Initial settings were bolus 0.3 mg, lockout 20 minutes and no basal infusion, and dose was adjusted to patient comfort. The PFCS protocol allowed pump activation on an "as-needed" basis by either the patient or a first degree relative, depending on patient's condition. A physician evaluated each patient, at least, four times daily, recorded sedation scale, respiratory rate, dyspnea NRS, RASS, VAS pain score and family satisfaction and adjusted the pump as needed. Sedation was rated as: 1) awake 2) arousable with voice 3) arousable with light pain and 4) unarousable. Family satisfaction was rated by the family member as: 1) good, 2) fair, 3) poor, or 4) unacceptable. Family caretakers were trained and instructed to observe the respiratory rate, and call a physician if the patient seemed agitated, in pain, or for respiratory rate less than 12/minute. PFCS was adjusted as needed to achieve a balance between comfort and sedation.

Patient and/or family controlled palliative sedation with midazolam for intractable symptom control: a case seriesDiamanto Aretha et al. http://casesjournal.com/content/2/1/136

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PST und Todeszeitpunkt

38% versterben in den ersten 24h

96% versterben innerhalb von 7 Tagen

mittlere Überlebenszeit: 1-6 Tage

Claessens P. et al. Palliative Sedation: a review of the research literature. JPS 2008, Vol 36: 310-25

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Effizienz und Sicherheit der PST

Symptomkontrolle bei 83% der Pat.

in 60 Minuten bis 48 Stunden

Ernste Komplikationen bei 22%:

- Atemdepression

- AspirationMorita T et al. Efficacy and safety of palliative sedation therapy. JPS 2005;30:320-8

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Palliative Sedierung

• gehört nicht zum „standard of care“

• muss immer individualisiert sein

• muss ein kontrollierbares Verfahren innerhalb von Rahmenbedingungen sein (�Leitlinien empfohlen)

• ist ein Verfahren der Palliative Care� Morita J Palliat Med 2005;8(4):716-729 guideline

� Cherny NI, Radbruch L. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Mad 2009;23:581-93

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Sedation in palliative care – a critical analysis of 7 years

experience

Christof Müller-Busch, Inge Andres, Thomas Jehser

BMC Palliative Care 2003;2:2

www.biomedcentral.com/1472-684X/2/2

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Muller-Busch et. Al, BMC 2003

• 1995-2002

• 548 Patienten

• die letzten 48 Stunden des Lebens

• strenge institutsspezifische Richtlinien

• 7% (1995) � 19% (2002) (weltweit: 1-88%)• Anforderung durch die Patienten 19�34%

• Wechsel der Indikationen physisch � psychische Indikationen („existenzielles Leiden“)

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Muller-Busch et. Al, BMC 2003

• Verbale Kommunikation in 50% erhalten

• Aufnahme von Flüssigkeit bei 66% der Patienten möglich

• Aufnahme von festen Speisen bei 10/80 Patienten möglich

• 48/80: kontinuierliche Sedierung

• 32/80: intermittierende Sedierung

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[email protected]

www.dietmar-weixler.at

Literatur:Weixler D., Paulitsch K.Praxis der SedierungFacultas Wien 2003€ 9,60 www.amazon.de

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Dosierungen – Palliative SedierungstherapieAlt-Epping B., Sitte T., Nauck F., Radbruch L

Sedierung in der Palliativmedizin – Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung Z Palliativmed 2010;112-22

Midazolam (Dormicum): s.c. 0,5-1mg/h

� 1-20mg/h

Lorazepam (Tavor): s.c. 0,05mg/kg alle 2-4h

70kg: 3,5mg

Levomepromazin (Neurocil): 12,5-25mg s.c.alle 8h

50-75mg/24 (max. 300mg)

Propofol (Disoprivan): 0,5mg/kg/h (� 1- 4mg/kg/h)copy

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Weixler D. Palliative Sedierungstherapie.In: Knipping: Lehrbuch der Palliative Care,

Verlag Hans Huber, 3. Aufl.

Prothipendyl (Dominal®) 40-mg-Ampullen:

Stark schlafanstoßend, gering antipsychotisch.

Tagesdosis 240 mg - 600 mg.

10 Ampullen Dominal forte® + NaCl 0,9%/50ml Perfusorspritze

Flussrate:

1 ml/h = 200 mg/24 h

2 ml/h = 400 mg/24 h

3 ml/h = 600 mg/24 h.copy

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Indirekte Zeichen der Intention

1. Hinter einer Handlung stehen soziale Phänomen und Werte

2. Menschliches Verhalten ist bedürfnisorientiert

3. Absichten orientieren sich an Zielen

4. Der Hintergrund einer Absicht ist an der Verhältnismäßigkeit der Handlung erkennbar

5. Die Zielorientierung einer Handlung in einem Prozess ist durch wiederholte Kontrolle des Handlungseffektserkennbar co

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