Embed Size (px)
Citation preview
http://www.PrzypadkiMedyczne.pl
© PrzypadkiMedyczne.pl, e-ISSN 2084–2708, 2014; 61:278–282MNiSW 1 pkt IndexCopernicus 3.22 wersja pierwotna
Wstrząs hipowolemiczny powikłany ostrą niewydolnościąnerek. Użycie technik ciągłych nerkozastępczychHemorrhagic shock leading to acute renal failure – the use of continuous renalreplacement therapy
Przemysław Dobielski1, Karolina Gruszkowska1, Paweł Sikora1
1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii II Katedra Chorób Oczu, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi -Centralny Szpital Weteranów, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź, PL
StreszczenieWstęp: Ostra niezapalna niewydolność nerek (ONNN) może być następstwem wstrząsu hipowolemicznego
krwotocznego. Techniki leczenia nerkozastępczego, takie jak ciągła hemodiafiltracja żylno–żylna(CVVHDF), są kluczowymi elementami terapii, prowadząc do poprawy stanu chorego i przywróceniafizjologii sprzed zdarzenia.
Opis przypadku: 31–letni pacjent został przyjęty do Kliniki Anestezjologii i OIT w bardzo ciężkim stanie ogólnym,spowodowanym licznymi ranami. Przy przyjęciu rozpoznano objawy wstrząsu krwotocznego, kieru-jąc się wywiadem, nieoznaczalnym ciśnieniem tętniczym krwi i tachykardią. Wykonano laparotomięzwiadowczą, rozpoznano uszkodzenie tętnicy biodrowej wspólnej prawej i wykonano zabieg wsz-czepienia protezy. W zerowej dobie rozpoznano ostrą niewydolność nerek i włączono żylno–żylnąhemodiafiltrację z antykoagulantem — heparyną. Na operowanej kończynie pojawił się krytycznyobrzęk, wykonano ratunkową fasciotomię. W badaniach laboratoryjnych anemizacja — wystąpiłatrombocytopenia i pojawił się zespół HIT. Nastąpiła konwersja na antykoagulant miejscowy — cy-trynian.
Wnioski: Praca z tego typu pacjentem pozwala na nabranie doświadczenia celem szybszego podejmowaniadecyzji co do zmiany typu terapii.
Słowa kluczowe: rany kłute, uszkodzenie nerek ostre, wstrząs, hemodiafiltracja, heparyna
AbstractBackground: Acute non–inflammatory renal failure can be a result of hemorrhagic shock. Renal replacement tech-
niques such as continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF) are key elements of treatmentin order to achieve improvement of patient’s physiology and to restore a pre–event state.
Case Report: A 31–year–old patient was admitted to the Clinic of Anesthesiology and Intensive Care. The patientwas in severe unstable condition due to numerous stab wounds. On admission to the hospital thepatient was in hemorrhagic shock with undetectable blood pressures and compensatory tachycardia.During exploratory laparotomy, the right common iliac artery was found to have been damagedand required stent placement. On post–operative day zero the patient was diagnosed with acutenon–inflammatory renal failure and renal continuous veno–venous hemodiafiltration with heparin foranticoagulation was initiated. Significant edema of the operated on right lower extremity was detectedrequiring emergent fasciotomy. The patient developed thrombocytopenia and was diagnosed asheparin–induced thrombocytopenia (HIT). The technique of CVVHDF was replaced by continuousveno–venous hemodialysis citrate.
Conclusions: Experience with these types of patients improves physicians’ working knowledge and allows themto make faster decisions in changing treatment modalities.
Key words: Acute Kidney Injury, shock, hemodiafiltration, heparinOtrzymano: 27–04–2013 Ý Zaakceptowano: 28–03–2014 Ý Opublikowano: 16–05–2014
) Przemysław Dobielski, ul. Poprzeczna 7, 97-500 Radomsko, e–mail: [email protected], tel+48606681912
278 Hemorrhagic shock leading to acute renal failure – the use of continuous renal replacement therapy Wydawnictwo COMVIDEO
http://www.PrzypadkiMedyczne.pl
Wstrząs hipowolemiczny powikłany ostrą niewydolnością nerek. Użycie technik ciągłych nerkozastępczych
WstępZgon jako następstwo obrażeń po urazie jest globalnym pro-blemem światowym, stanowiąc obecnie trzecią przyczynęzgonu (po chorobach układu sercowo-–naczyniowego, no-wotworach) i dając aż 14 tysięcy przypadków śmiertelnychdziennie na całym świecie [1].
W 2002 w USA ponad 161 tysięcy zmarło w następstwieurazu, ponad 2,8 miliona zostało hospitalizowanych z powo-du odniesionych powypadkowych obrażeń. Wszystkie odnie-sione obrażenie u pacjentów były przyczyną aż 40 milionówporad lekarskich w Oddziałach Ratunkowych [1].
Analizy statystyczne potwierdzają więc, że choroba ura-zowa jest rozwijającą się pandemią i w wieku między 1 a 44rokiem życia jest pierwszą przyczyną zgonu [1].
Narastająca ilość przypadków przy skomplikowaniu cho-roby urazowej sprawia, że leczenia chorego z obrażeniamistanowi wyzwanie dla zespołu leczącego. Skłania do corazwszechstronniejszego przygotowania merytorycznego orazsprzętowego.
Zastosowania technik nerkozastępczych u pacjentówz chorobą urazową stało się koniecznością z wyboru w ra-mach pracy w Oddziałach Intensywnej Terapii. Rany powsta-łe w wyniku działania narzędzi ostrych, takich jak: sztylety,noże, szydełka, ołówki, widelce, itp. są specyficzną formą ob-rażeń i możemy je podzielić na cięte i kłute.
Rana kłuta (łac. Vulnus ictum s. punctatum) ma ograni-czoną powierzchnię wkłucia – otwór wkłucia, przechodzącyw kanał wkłucia, kończący się raną wkłucia — jeśli narzę-dzie przeszło na wylot. Charakteryzuje się bardzo małą po-wierzchnią widoczną na skórze i poważnymi nieraz uszko-dzeniami wewnętrznymi ciała. Jest ona głęboka i w jej wyni-ku mogą ulec uszkodzeniu narządy wewnętrzne, które skoń-czą się późniejszymi powikłaniami (przebicie ścięgna możespowodować jego dożywotnią niesprawność, przebicie mię-śnia — uszkodzenie żyły lub tętnicy, czego wynikiem jestwewnętrzny wylew lub krwotok, a przebicie takich narządówjak serce lub wątroba prowadzi do śmierci) [2]. Rana cięta(łac. Vulnus incisivum lub sectum) — rana powstająca na sku-tek działania przedmiotów ostrych (najczęściej noży), jednakw odróżnieniu od rany kłutej jest ona zadana poprzez prze-ciągnięcie ostrza po powierzchni skóry, a nie wbicia. Ranycięte mogą być różnej szerokości i głębokości, czasami możedojść do przecięcia tkanek leżących poniżej skóry (np. ścię-gien, naczyń krwionośnych) [2].
Opis przypadkuChory został przywieziony przez zespół ratownictwa me-dycznego w stanie ogólnym krytycznym w przebiegu wstrzą-su krwotocznego jako następstwo licznych ran kłutych klatkipiersiowej, jamy brzusznej oraz okolicy prawej pachwinowej.
Do zdarzenia doszło na ulicy przed klubem muzycznym.Rany kłute zadane zostały przez napastnika, z którym doszłodo kłótni. Prawdopodobnie rany powstały w wyniku ugodzeń
nożem w ilości około 5 ciosów (na podstawie ran ciętych naskórze klatki piersiowej jamy brzusznej i okolicy pachwino-wej prawej).
Przybyłe na miejsce zdarzenia pogotowie znalazło chore-go przytomnego, majaczącego ze śladami krwi na powierzch-ni odzieży i wokół miejsca, gdzie się znajdował. Po założeniukaniuli do naczynia obwodowego i podłączeniu krystaloidu,na własnym oddechu z tlenoterapią bierną chorego przewie-ziono do Izby Przyjęć szpitala.
W Izbie Przyjęć stan chorego uległ pogorszeniu, wystąpi-ły cechy niewydolności oddechowej, niewydolność krążenia,utrata przytomności. Pacjent został zaintubowany, wprowa-dzono kaniulę do naczynia centralnego i na podstawie ob-razu klinicznego, mechanizmu urazu i obserwowanych obra-żeń pacjent w trybie ratunkowym został zakwalifikowany dozabiegu ratującego życie. Od przyjęcia chorego do szpitalado wykonania pierwszego cięcia chirurgicznego upłynęło 35min. Czas ten został ustalony na podstawie kontroli godzinyrejestracji chorego w systemie komputerowym szpitala orazgodziny zapisanej na karcie znieczulenia.
Rysunek 1: Obraz pooperacyjny
Śródoperacyjnie dokonano następującego rozpoznania: ranykłute tułowia drążące do jamy brzusznej i lewej jamy opłuc-nej, krwiak jamy otrzewnej, krwiak przestrzeni zaotrzewno-wej po stronie prawej, krwiak z odmą lewej jamy opłucnej,rana cięta prawej tętnicy biodrowej wspólnej z całkowitymprzerwaniem jej ciągłości, rana styczna żyły biodrowej pra-wej oraz przerwanie ciągłości prawego powrózka nasienne-go.
Śródoperacyjnie stan chorego był bardzo ciężki, układkrążenia wymagał stabilizacji wlewem ciągłym levonoru, po-dano w sumie 4 j KKCZ (koncentrat krwinek czerwonych)8 j FFP (świeżo mrożonego osocza), 2000 ml krystaloidówi 2000 koloidów. Był brak możliwości przetoczenia pełnejkrwi oraz w godzinach zabiegu przetoczenia koncentratupłytek krwi (brak na stanie w centrum krwiodawstwa).
Maksymalne ciśnienie tętnicze mierzone metodą bez-pośrednią (cewnik w tętnicy promieniowej lewej) wynosiło95/40 mmHg, przy tachykardii wyrównawczej do maksymal-
279
http://www.PrzypadkiMedyczne.pl
Przemysław Dobielski, Karolina Gruszkowska, Paweł Sikora
nie do 140/min, diureza przez czas ośmiogodzinnego zabieguwyniosła tylko 300 ml.
72
1904
3736
5568
7400
9232
11064
12896
14728
16560
18392
23.1218:16
26.1207:02
29.1206:50
31.1206:55
03.0106:50
05.0106:50
07.0106:55
09.0107:05
11.0106:31
13.0106:34
15.0106:41
17.0106:32
19.0108:47
21.0106:45
MYOGLOB Maksimum
Rysunek 2: Zmiany stężenia mioglobiny w obserwacji 25 dniowej
Na podstawnie rozpoznania wykonano następujące czynno-ści chirurgiczne: drenaż lewej jamy opłucnej, laparotomia po-środkowa z dodatkowym dostępem na udzie prawym z od-słonięciem naczyń prawej pachwiny, ewakuacja krwiaka ja-my otrzewnej, rewizja krwiaka przestrzeni zaotrzewnowej,rekonstrukcja odciętej tętnicy biodrowej wspólnej prawejpoprzez implantację protezy dakronowej, zaopatrzenie ranystycznej żyły biodrowej prawej, drenaż jamy otrzewnej i prze-strzeni zaotrzewnowej, zaopatrzenie ran kłutych ściany klatkipiersiowej.
Po ustabilizowaniu stanu chorego został on skierowanycelem dalszego leczenia do Oddziału Intensywnej Terapiiw stanie ogólnym ciężkim stabilnym z niewydolnością od-dechową, zaintubowany, na oddechu kontrolowanym w tech-nice SIMV z Fio2 0.4, SpO2 (saturacja 94%). Celem stabi-lizacji krążeniowej stosowano wlew ciągły lewonoru w daw-ce 0,3 µg/kg/min, co pozwoliło na utrzymanie ciśnienia krwiw granicach 120/80 przy obecnej tachykardii 130/min.
6
31
56
81
106
131
156
181
206
231
256
23.1203:59
24.1218:15
26.1212:02
29.1222:58
01.0106:42
02.0122:44
05.0106:57
07.0106:50
09.0119:42
11.0116:28
13.0116:28
15.0106:41
17.0109:09
19.0107:24
22.0112:15
PLT UREA
Rysunek 3: Zmiany stężenia mocznika oraz liczby płytek krwi w 25 dniowej obserwa-cji
W pierwszej dobie stan chorego ulegał poprawie, został roz-intubowany pozostawiony na własnym oddechu z tlenote-rapią bierną 3 l/min, jednak pojawiły się cechy ostrej nie-zapalnej niewydolności nerek pod postacią najpierw oligu-rii a następnie bezmoczu. Zastosowanie Mannitolu i Furo-semidu nie spowodowało poprawy czynności układu wydal-niczego. Ze względu na narastające wartości laboratoryjne
poziomu mocznika, kreatyniny oraz mioglobiny podjęto de-cyzję o natychmiastowym zastosowaniu terapii nerkozastęp-czej–ciągłej hemodiafiltracji żylno–żylnej (CVVHDF).
W kończynie dolnej prawej gdzie w drugiej dobie po za-biegu z powodu rany kłuto–ciętej doszło do krytycznego nie-dokrwienia, nastąpił obrzęk z całkowitym zaciśnięciem na-czyń poniżej zabiegu operacyjnego. Ze względu na zagraża-jącą martwicę kończyny dolnej prawej i możliwą amputacją(oddzielenie mas martwiczych od zdrowych tkanek) jako na-stępstwo zespołu powięziowego, wykonano nacięcie powięzina bocznych powierzchniach podudzia. Skuteczność manew-ru została potwierdzona obecnością tętna na kończynie i byłamonitorowana przez założenie klipsa od saturacji na stopiekończyny dolnej.
Rysunek 4: Stan po nacięciu powięzi, ujęcie 1
Rysunek 5: Stan po nacięciu powięzi, ujęcie 2
Zastosowanie CVVHDF wiązało się z potrzebą podaży anty-koagulantu (heparyny niefrakcjonowanej) w przepływie sta-łego wlewu w dawce 1000–500 j/h. Spowodowało to krwa-wienie w okolicy wykonania fasciotomii. Nastąpiła utratakrwi do wartości krytycznych z potrzebą donacji KKCz, FFP.Podaż krwi nastąpiła w ilości 64 j. KKCz, 22 j. FFP.
Postępująca małopłytkowość była przyczyną konwersjiterapii nerkozastępczej z wykorzystaniem heparyny do cią-
280
http://www.PrzypadkiMedyczne.pl
Wstrząs hipowolemiczny powikłany ostrą niewydolnością nerek. Użycie technik ciągłych nerkozastępczych
głej hemodializy żylno–żylnej (CVVHD Ci–Ca) z zastoso-waniem cytrynianu jako antykoagulantu.
Terapia nerkozastępcza była prowadzona przez 27 dni.Początkowo obserwowano całkowity bezmocz, następnie oli-gurię i normourię z normalizacją parametrów składu moczuoraz badań biochemicznych z osacza (mocznik, kreatynina,jonogram, PH osocza). Powrót spontanicznej, wydolnej diu-rezy zaobserwowano między 23 a 27 dniem terapii nerkoza-stępczej.
Po zastosowaniu innej techniki nerkozastepczej stopnio-wo obserwowano zmniejszenie obrzęku na kończynie dolnejprawej z mniejszym krwawieniem z ran po fasciotomii, nastą-piła poprawa parametrów wentylacyjnych, chory pozostawałna oddechu własnym z tlenoterapią bierną.
W 45 dobie od hospitalizacji z OIT pacjent w stanie ogól-nym średnim poprawiającym się został skierowany do KlinikiChirurgii celem dalszego leczenia.
DiagnostykaChoremu wykonano badania laboratoryjne, CT głowy, klat-ki piersiowej, brzucha, USG Doppler, bronchoskopię, drenażczynny jamy opłucnowej lewej.
Diagnostyka różnicowaDotyczy stwierdzenia czy małopłytkowość była efektemkrwotoku z ran po wykonywanej fasciotomii czy z krwotokuz miejsc, gdzie doszło do obrażeń oraz możliwości wystąpie-nia zespołu HIT.
LeczenieGłówne leczenie to konwersja antykoagulantu w technikachnerkozastępczych — z heparyny na cytrynian. Spowodowałoto poprawę stanu ogólnego pacjenta oraz poprawę laborato-ryjną.
Wyniki leczeniaW 45 dobie pacjent został wypisany w stanie ogólnym śred-nim, poprawiającym się. Wydolny oddechowo i krążeniowo.
DyskusjaWstrząs jako powikłanie ciężkiego krwotoku może w wynikuskomplikowanych zjawisk patofizjologicznych zachodzącychw organizmie, prowadzić do nieodwracalnych zmian w na-rządach i układach. Niewydolność ostra nerek jest typowymzjawiskiem dla chorych leczonych w OIT i jest elementemznacząco podnoszącym śmiertelność i zachorowalność [3].
Sekwencja zjawisk toczących się w Ostrej NiezapalnejNiewydolności Nerek (ONNN) w przebiegu wstrząsu hi-powolemicznego może być różna. Czynnikiem wywołują-cym ONNN może być długotrwale niedokrwienie z wtórnymuszkodzeniem cewek nerkowych, ONNN może być też za-inicjowana działaniem nefrotoksyn endogennych (mioglobi-na, hemoglobina) lub egzogennych (cisplatyna, antybiotykiaminoglikozydowe, amfoterycyna B) albo obturacją światłakanalików nerkowych przez wytrącone białka (paraproteiny),kryształki kwasu moczowego lub leków (aciklowir), wtórnieprowadzących do niedokrwienia nerek [4].
Zastosowanie technik nerkozastępczych jest postępowa-niem z wyboru w takiej sytuacji w celu obniżenia pozio-mu produktów przemiany materii ze stabilizacją równowagikwasowo zasadowej i jonowej.
Ciągła hemodiafiltracja żylno–żylnej (CVVHDF) jestmetodą najbardziej efektywną w stabilizacji poziomu meta-bolitów przemian azotowych i równowagi kwasowo – zasa-dowej z możliwością dodatkowo odwodnienia chorego prze-wodniego (zjawisko konwekcji). Postępowanie to wymagazastosowania antykoagulantu heparyny w celu umożliwie-nia przeprowadzenia terapii. Brak zastosowania może miećnegatywne konsekwencje dla chorego jak: zatorowość płuc-na, bądź wykrzepienie filtra kolumny hemofiltracyjnej z na-stępstwem przerwaniem terapii. Zastosowanie heparyny mo-że dać powikłanie w zależności od nasilenia małopłytkowo-ści, zespołem HIT typu I lub HIT typu II) [5].
W omawianym przypadku krwawienie po nacięciu po-więzi było przyczyną kolejnej anemizacji, której towarzyszy-ła małopłytkowość. W diagnostyce różnicowej małopłytko-wości — brano pod uwagę możliwość wystąpienia zespo-łu HIT. Obniżenie poziomu płytek krwi w terapii heparynąjest spowodowane paradoksalnym tworzeniem się połączeńw kompleksy płytek poprzez przeciwciała przeciw heparyniea następnie kompleksy są niszczone przez śledzionę i wątro-bę dając małopłytkowość. W omawianym przypadku zespółhit diagnozowano tylko na podstawie badań laboratoryjnychliczby płytek krwi.
Obniżenie poziomu płytek poniżej 50 tys./mm3 mo-że skutkować spontanicznymi krwotokami (do OUN, jamyotrzewnowej, klatki piersiowej). Rozpoznanie małopłytko-wości musi zakończyć się podaniem koncentratu krwinekczerwonych (KKCz), osocza świeżo mrożonego (FFP) orazzaprzestanie podawania heparyny. W czasie pobytu choregow oddziale podano w sumie 64 j. KKCz i 22 j. FFP.
W przedstawianym zdarzeniu zostały zastosowane obasposoby. Problemem było utrzymanie terapii nerkoza-stępczej. Dlatego musiała nastąpić konwersja technikiz CVVHDF z heparyną na CVVHD Ci–Ca z zastosowaniemcytrynianu. Ta metoda pozwoliła na utrzymanie równowagikwasowo-–zasadowej z obniżeniem poziomu mocznika i kre-atyniny bez efektu HIT.
Konwersja leczenia nerkozastępczego współistniała zezmniejszeniem obrzęku na kończynie po wszczepieniu pro-tezy i po ustaniu miąższowego krwawienia w miejscu wyko-nania fasciotomii.
281
http://www.PrzypadkiMedyczne.pl
Przemysław Dobielski, Karolina Gruszkowska, Paweł Sikora
Regionalna antykoagulacja zmniejszyła krwawienie pod-czas terapii nerkozastępczej z miejsc po wykonanym zabiegunacięcia powięzi. Potwierdza to doniesienia znalezione w li-teraturze medycznej zastosowania regionalnego antykoagu-lantu. Chorzy, u których nie stosowano heparyny, otrzymy-wali znamiennie mniej jednostek koncentratu krwinek czer-wonych, niż otrzymujący lek w ciągłym wlewie [6]. U cho-rych bez czynników ryzyka krwawień terapia z regionalnąantykoagulacją jest bezpieczniejsza, niż prowadzona z uży-ciem heparyny drobnocząsteczkowej [7]. Wykazano bowiemniższą śmiertelność w grupie chorych otrzymujących cytry-niany w celu antykoagulacji w układzie hemofiltracyjnym[8].
Wnioski1. Zastosowanie urządzenia pozwalającego przeprowadzić
techniki terapii nerkozastepczej CVVHDF i CVVHDz wykorzystaniem heparyny bądź antykoagulanta regio-nalnego jest wymogiem czasu.
2. Wstrząs hipowolemiczny jako powikłanie obrażeń jestwyzwaniem do leczenia dla całego personelu medyczne-go szpitala: oddziału chirurgicznego, anestezjologiczne-go, laboratorium medycznego, serologii.
3. Kompleksowe leczenie chorego w pourazowym wstrzą-sie krwotocznym wikłanym ostrą niewydolnością nerekpozwala na nabranie doświadczenia celem szybszego po-dejmowania decyzji co do zmiany typu terapii.
4. Prawdopodobnie zastosowanie regionalnej antykoagula-
cji doprowadziło do zaprzestania krwawienia po fascio-tomii u chorego i pozwoliło na ratunek kończyny dolnejprzed amputacją.
Bibliografia1. PHTLS Prehospital Trauma Life Support: Military Version.
Mosby, Nov 10 2006. ISBN 978-0323039864.2. Turowska B., Kobiela J., Jaegermann K. et al. Medycyna sądowa.
PZWL, Warszawa, 1979. [ISBN 8320001765.3. Abraham E., Kochanek P., Moore F.A. et al. Textbook of Critical
Care. Expert Consult Premium Edition – Enhanced Online Fe-atures and Print By Jean-Louis Vincent, wydanie 6, 2011. ISBN978-1-4377-1367-1.
4. Ziółkowska H. Ostra niewydolność nerek u dzieci. Borgis - No-wa Pediatria, 1:3–18, 2009.
5. Aouifi A., Blanc P., Piriou V. et al. Cardiac surgery with car-diopulmonary bypass in patients with type II heparin-inducedthrombocytopenia. Ann Thorac Surg, 71:678–83, 2001.
6. Betjes M.G., van Oosterom D., van Agteren M. et al. Regionalcitrate versus heparin anticoagulation during venovenous hemo-filtration in patients at low risk for bleeding: similar hemofiltersurvival but significantly less bleeding. J Nephrol, 20:602–8,2007.
7. Oudemans vas Straaten H.M., Bosman R.J., Koopmans M. et al.Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltra-tion. Crit Care Med, 37:2–9, 2009.
8. Kucewicz E., Żegleń S., Wojarski J. et al. Ostra pooperacyjnaniewydolność nerek leczona hemodiafiltracją z wykorzystaniemregionalnej antykoagulacji. Anestezjologia Intensywna Terapia,XLI(4):238–41, 2009.
Wkład autorów/authors’ contribution: Przemysław Dobielski – główny autor; Karolina Gruszkowska – współautor; PawełSikora – współautor
Komentarz:
Poprawa rokowania u chorych we wstrząsie krwotocznym w wyniku ciężkiego urazu związana jest z wczesną dia-gnostyką oraz prawidłowym, kompleksowym działaniem wielospecjalistycznego zespołu wyposażonego w niezbędnysprzęt. Istotne znaczenie w ograniczeniu powikłań ma czas upływający od wydarzenia do udzielenia kwalifikowanej po-mocy, a także likwidacja ciężkiej pourazowej hopowolemii i zaburzeń perfuzji narządowej. Jak wiadomo, przednerkowaostra niewydolność nerek najczęściej jest wynikiem hipowolmii. Niedokrwienna postać niezapalnej ostrej niewydolnościnerek, stanowiąca 75% wszystkich jej przypadków, jest często kontynuacją wynikającej z hipowolemii, postaci przed-nerkowej. Decyzja o włączeniu leczenia nerkozastępczego, a zwłaszcza wybór odpowiedniej techniki z wykorzystaniemmiejscowej antykoagulacji przez podaż cytrynianu sodowego ma znaczenie zwłaszcza u chorych obciążonych ryzy-kiem krwawienia. Recenzowany artykuł przedstawia pracę merytorycznie przygotowanego i dobrze współpracującegowielospecjalistycznego zespołu a wykorzystanie nowoczesnych technik diagnostycznych oraz dostępność leczenia ner-kozastępczego CVVHDF/CVVHD Ci/Ca skutkowało sukcesem terapeutycznym w leczeniu chorego po ciężkim uraziewikłanym wstrząsem krwotocznym i ostrą niewydolnością nerek.
dr hab. Grażyna Durek, prof. nadzw.
282
