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Bürofachkraft für den medizinischen BereichMedizinische Dokumentation - Krankengeschichte und Patientenkartei

© Dr. Michael Adomeit


Bürofachkraft für den medizinischen BereichMedizinische Dokumentation


Lernziele:

Den Begriff „Dokumentation“ erklären können

Den Zweck und die Aufgaben von Dokumentation benennen können

Den Begriff „Krankengeschichte“ erklären können

Bestandteile der Krankengeschichte benennen können




Definition Dokumentation

Erfassen und Sammeln von Informationen

Speichern

Ordnen

Wiedergewinnen von Informationen




Was dokumentiere ich?

In welcher Form dokumentiere ich (Wie?)

In welchem Umfang dokumentiere ich (Wie viel?)

Woher kommen die Informationen

Input - Output

Wozu brauche ich die Informationen später wieder?

Wer benötigt die Informationen wieder für Wen?

In welcher Form wird die Information später wieder gebraucht

Dokumentationsprozess




Medizinische Dokumentation

Bezieht sich auf:

Patienten

Populationen

Medizinisches Wissen




Dokumentation bezogen auf einen Patienten

Der medizinische Einzelfall (Patient) wird dokumentiert

Im stationären Bereich in Form der KRANKENGESCHICHTE

Im ambulanten bzw. niedergelassenen Bereich in Form der PATIENTENKARTEIKARTE





Definition Krankengeschichte:

Sammlung aller medizinischer Einzeldokumente eines einzelnen Patienten

Während des stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus

Nach Entlassung wird die Krankengeschichte geschlossen und archiviert

Bei jeder Wiederaufnahme wird eine neue Krankengeschichte angelegt

Aufbewahrungszeit 30 JahrePFLICHT !!!!!





Patientenkarteikarte:

Bei jedem Patientenkontakt müssen Datum Diagnose und Therapie schriftlich festgehalten werden

In Ordinationen und im ambulanten Bereich

Handschriftlich oder elektronisch

Aufbewahrungspflicht 10 Jahre!! PFLICHT!!!




Medizinische Dokumentation bezogen auf eine Population

Gesundheitsberichterstattung mit:

Sozialmedizinischem Charakter

Ätiologischem und epidemiologischen Charakter

Gesundheitssystembeschreibenden Charakter

Statistischen Charakter

Präventiven Charakter




Dokumentation bezogen auf das medizinische Wissen

Literaturdatenbanken

z.B. Bibliotheken

Faktendatenbanken

z.B. zu Arzneimittel und Vergiftungen, Vergifzungszentrale

Wissensdatenbanken

z.B. mit diagnostischen Regeln oder Therapieprotokollen




Arten der medizinischen Dokumentation

Schriftliche medizinische

Dokumentation

Dokumentation in Form von

Bildern

Dokumentation in Form von

Muster Lienen und Signalen




Schriftliche medizinische Dokumentation

Freitextliche medizinische Dokumentation

z.B. frei formulierte Befundtexte

Berichte

Wissenschaftliche und fachliche Literatur




Schriftliche medizinische Dokumentation

Standartisierte formatierte schriftliche med. Dokumentation

Überweisungsschein

Transportschein

Kassenrezepte

Anforderungsscheine

Anamnesefragebogen

Anästhesieprotokolle




Medizinische Dokumentation in Form von Bildern

Röntgenbilder

Sonographiebilder

Computertomographiebilder

Magnetresonanzbilder

Med. Fotos und Videoaufzeichnungen




Dokumentation in Form Muster, Linien und Signalen

EKG, EEG, EMG, CTG

Perzentilenkurve

Hörtestkurve




Ziele der patientenbezogenen Dokumentation

Patientenbezogene medizinische

Dokumentation

Kommunikationsmedium

Rechtlicher Beleg

Wissenschaftliche Aufzeichnung

Abrechnungs- und

Verwaltungsbeleg

Gedächtnisstütze

Rechtfertigung




Bestandteile der Krankengeschichte

KRANKENGESCHICHTE

Patientenstammblatt

Anamnese

Status praesens

Befunde

Arztbrief

Anästhesieprokoll

OP-Bericht

Fieberkurve

Einverständniserklärung Aufklärungsbogen

Sturzberichte

Pflegedokumentation

Konsiliarbefunde

Vorbefunde

EKG, Ultraschallbilder med.

Fotodokumentation, EEGDekurs





Anamnese = Vorgeschichte

Eigen- und Fremdanamnese

Klinische Anamnese

Psychosoziale Anamnese

Familien Anamnese





Status praesens = der aktuelle Zustand des Patienten

Wird erhoben mittels einfacher physikalischer Krankenuntersuchung:

Inspektion

Auskultation

Palpation

Perkussion




Bestandteileder Krankengeschichte

Der Befund

Anschrift einweisender Arzt

Anschrift untersuchender Arzt

Ausstellungs-datum

Vor- u. Zuname, Anschrift Soz.Ver.Nr, Versicherungsanstalt ,Geb. Datum, Dienstgeber des Patienten

Befundüberschrift

Anamnese bzw. Fragestellung

a) Befundtext mit bildhafter Beschreibung des Untersuchungsgutes

b) Diagnose

Therapie bzw. weiteres Prozedere

Unterschrift des Arztes





Arztbrief

Schriftstück der den stationären Aufenthalt eines Patienten beschreibt und zusammenfasst

Enthält Haupt- und Entlassungsdiagnosen

Alle Einzelbefunde werden in einem Schriftstück zusammengefasst

Am Ende des Arztbriefes erfolg eine kurze Darstellung über Verlauf, Therapie und Komplikationen

Der Arztbrief wird in der Krankengeschichte archiviert und in Kopie dem einweisenden und weiterbehandelnden Arzt geschickt




Anforderungen an die Krankengeschichte

Chronologische und Quellenorientierte Ablage der Einzeldokumente

Problemorientierte Dokumentation bei multimorbiden Patienten

Eindeutige Patientenidentifikation auf jedem Einzeldokument

Zuverlässiger Zugriff auf die Krankengeschichte im Archiv




Archivierung

Im jeweiligen Krankenhaus nach einem einheitlichen System

Name

Aufenthaltsmonat

Aufenthaltsjahr

Oder nach Patientenaufenthaltszahl




Datenschutz

Absolute Schweigepflicht von wem gegenüber wem?

Maßnahme zur Sicherung des Datenschutzes?

Wer darf Auskunft erteilen?

Welche Daten dürfen von wem weitergegeben werden?

Wie kann der Datenschutz in Arztpraxen gewährleistet werden?

Documents

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