X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA A cura di Gianfranco Coppo

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIX WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVAREMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARAA

PATOLOGIA VESTIBOLARE ED PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICAPOST-TRAUMATICA

A cura diA cura di Gianfranco CoppoGianfranco CoppoS.O.C. di ORLS.O.C. di ORL

ASL 21- Ospedale Santo SpiritoASL 21- Ospedale Santo Spirito

Casale MonferratoCasale Monferrato

Mauro MagnanoMauro Magnano Fausto TarantoFausto Taranto

S.O.C. di ORLS.O.C. di ORL

Ospedale Mauriziano- TorinoOspedale Mauriziano- Torino


VERTIGINE E TRAUMA

Sintomi di tipo vertiginoso-

posturale sono di FREQUENTE

riscontro a seguito di traumi cranici

Alto impatto economico e sociale

sulla popolazioneIl danno vestibolare nei traumi cranio-cefalici. Vicini C., Campanini A. 1992


VERTIGINE E TRAUMAVERTIGINE E TRAUMA

I traumi cranio-cervicali presentano I traumi cranio-cervicali presentano lesioni complesse con coinvolgimento lesioni complesse con coinvolgimento di diversi organi e apparatidi diversi organi e apparati

25% di questi soggetti lamentano 25% di questi soggetti lamentano vertigine ed altri disturbi vertigine ed altri disturbi dell’equilibrio dell’equilibrio

Manfrin et al. 2003Manfrin et al. 2003 sintomi numerosi e diversamente sintomi numerosi e diversamente

combinati combinati (necessità di ricorrere ad ampia (necessità di ricorrere ad ampia batteria di test diagnostici)batteria di test diagnostici)

immediati o tardiviimmediati o tardivi


TRAUMA

Strutture vestibolari

Strutture extra-vestibolari

(cerebrali-posturali)

Struttura psichica soggetto


MECCANISMO DEL DANNO

Traumatismo diretto

Traumatismo indiretto

Contraccolpo Strappamento Distacco per inerzia

Lesione

Contusione Lacerazione Emorragia Edema Erniazione Distacco otoliti Idrope endolinfatica


SEDE DEL DANNO

Orecchio interno

Orecchio medio

S.N.C.

Strutture cervicali


Traumi orecchio medioTraumi orecchio medio

Fratture della rocca petrosaFratture della rocca petrosa– longitudinalilongitudinali– trasversali od obliquetrasversali od oblique Disbarismo dell’orecchio medioDisbarismo dell’orecchio medio

con conseguente otite media con conseguente otite media barotraumaticabarotraumatica


Traumi orecchio medio Traumi orecchio medio 22 Fratture della Fratture della

rocca petrosarocca petrosa– longitudinalilongitudinali

con interessamento della membrana timpanica e della catena ossiculare

..


Traumi orecchio medio Traumi orecchio medio 33 Fratture della Fratture della

rocca petrosarocca petrosa

--trasversali trasversali od oblique,od oblique,

oltre al oltre al coinvolgimento coinvolgimento dell'orecchio dell'orecchio interno, vi può interno, vi può essere una frattura essere una frattura a carico della a carico della regione delle regione delle finestrefinestre


Traumi orecchio medioTraumi orecchio medio

SintomiSintomi vertigini spesso atipiche per modalità di vertigini spesso atipiche per modalità di

insorgenza, fattori scatenanti, durata crisiinsorgenza, fattori scatenanti, durata crisi

che si possono associare ache si possono associare a ipoacusia trasmissiva o mistaipoacusia trasmissiva o mista otalgiaotalgia otorragiaotorragia acufeniacufeni paralisi del nervo facciale paralisi del nervo facciale otoliquorreaotoliquorrea


Traumi orecchio medio 4

Fistola perilinfatica ( da frattura fenestrale) fortemente sospettabile in caso di:

anamnesi patologica remota, in caso di trauma datato, positiva

per infezioni meningee ricorrenti

vertigini parossistiche

causate da brusche variazioni

pressorie o da rumori intensi

vertigini posizionali non parossistiche persistenti per

tutto il tempo in cui si mantiene

la posizione


Semeiotica fisica di una Semeiotica fisica di una fistola perilinfaticafistola perilinfatica

Ricerca di ny provocando variazione Ricerca di ny provocando variazione pressione endotimpanica mediante:pressione endotimpanica mediante:

manovra di Valsalvamanovra di Valsalva compressione del trago sul CUEcompressione del trago sul CUE timpanometriatimpanometria invio di tono puro per via aerea 120 invio di tono puro per via aerea 120

dB HL a 750 Hz (fenomeno di Tullio)dB HL a 750 Hz (fenomeno di Tullio)


Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale fistola perilinfaticafistola perilinfatica

Ny dopo manovra di Valsalva in Ny dopo manovra di Valsalva in caso di malformazione di Chiaricaso di malformazione di Chiari

(stimolazione pav. IV ventricolo da parte delle tonsille cerebellari erniate attraverso il forame magno)

Sindrome da deiscenza spontanea Sindrome da deiscenza spontanea del canale semicircolare superiore del canale semicircolare superiore (Minor et al. 2000) o posteriore(Minor et al. 2000) o posteriore

( vertigine e ny verticale in risposta ad aumentata pressione nell’orecchio o a forti suoni fen. Tullio)


TRAUMA ORECCHIO INTERNO 1TRAUMA ORECCHIO INTERNO 1

CONCUSSIONE O CONCUSSIONE O SOCCUSSIONE LABIRINTICASOCCUSSIONE LABIRINTICA

Disfunzione transitoria vestibolo-Disfunzione transitoria vestibolo-cocleare senza substrato anatomo-cocleare senza substrato anatomo-patologico (instabilità e acufeni)patologico (instabilità e acufeni)

Reperti strumentali aspecificiReperti strumentali aspecifici Durata 2-3 mesiDurata 2-3 mesi Possibile evoluzione in una VPPPossibile evoluzione in una VPP


DANNO LABIRINTICO (1)V.P.P. POST-TRAUMATICA

Distacco post-trauma degli otoliti

15-23 % delle V.P.P.

Gordon CR. et al. 2002

Ghilardi et al. 1989


VPP POST-TRAUMATICA vs VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICAIDIOPATICA

IdiopaticheIdiopatiche

1490 casi1490 casiPost-Post-traumatichtraumatich

ee 154 casi154 casi

CSP vs CSLCSP vs CSL 99:199:1 77:177:1

VPP VPP bilateralebilaterale

6,3%6,3% 14,3%14,3%

Età mediaEtà media 56+-1356+-13 52+-1752+-17

PrevalenzPrevalenza M vs Fa M vs F

1 : 2.231 : 2.23 1:11:1

V.P.P. idiopatica Vs. post-V.P.P. idiopatica Vs. post-trauma (1644 pz.)trauma (1644 pz.)

Katsarkas A. ; Acta otorinolaryng. 1999Katsarkas A. ; Acta otorinolaryng. 1999 Pazienti più anziani in VPPB Pazienti più anziani in VPPB

idiopaticaidiopatica

Rapporto femmine vs maschi Rapporto femmine vs maschi 1:1 nella VPP post-traumatica1:1 nella VPP post-traumatica

CSP più colpito per entrambeCSP più colpito per entrambe

Coinvolgimento bilaterale in Coinvolgimento bilaterale in

VPPB post-traumaVPPB post-trauma


VPP POST-TRAUMATICA vs VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA 2IDIOPATICA 2

Meccanismo fisiopatologico diverso? V.P.P. post-trauma recidiva

maggiormente?– Non dati significativi in letteratura– Naturale evoluzione favorevole simile in

entrambe le casistiche– Disturbi soggettivi più prolungati nelle forme

post-traumatiche ( interferenze pschiche, sindrome da indennizzo) Ghilardi e Casani 1989


DANNO LABIRINTICO (2)VERTIGINE OTOLITICA TRAUMATICA

Diseguale distribuzione biaurale di otoliti dopo trauma

Squilibrio funzione vestibolare

Brandt - 1991


TRAUMA ORECCHIO INTERNO 2TRAUMA ORECCHIO INTERNO 2

CONTUSIONE O COMMOZIONE CONTUSIONE O COMMOZIONE LABIRINTICALABIRINTICADovuta a emorragie peri o Dovuta a emorragie peri o

endolabirintiche, lacerazioni m. di endolabirintiche, lacerazioni m. di Reissner e organo di CortiReissner e organo di Corti


DANNO LABIRINTICO (3) PERDITA ACUTA DELLA FUNZIONE COCLEO-VESTIBOLARE

Sintomatologia: Ipoacusia neurosensoriale sulle frequenze acute (talora pantonale sino all’anacusia)

grande crisi di vertigine rotatoria dopo trauma, durata 48-72 ore con ny spontaneo-posizionale diretto verso il lato sano

Risoluzione progressiva nelle settimane successive per l’instaurarsi di compenso centrale

Compenso (lento nei politraumatizzati e nel post-coma)

Brandt T - 1991


DANNO LABIRINTICO (5)IDROPE ENDOLINFATICA POST-TRAUMATICA

M. di Ménière ( attacchi ricorrenti di vertigine,ipoacusia, acufeni e fullness)

Delayed endolynphatic hydrop (DEH)

Trauma determina ostruzione vie del circolo endolinfatico

Non esiste correlazione

epidemiologica tra pregresso trauma e malattia di Meniere

Segal S. 2003

Large Vestibular Aqueduct syndrome

Meniere

post-traumaticaBerettini - 2000


DANNO NERVO VESTIBOLARE

•Gli effetti maggiori ed immediati di un trauma cranico che interessi anche le strutture assiali (contusioni, emorragie) sono segni di sofferenza generalizzata e focale neurologica, in cui i disturbi vertiginoso-posturali perdono di rilevanza.

• Non sembra avvenire in pz. che non

riferiscono perdita di coscienza Alexander - 1998

VERTIGINE DA TRAUMA DEL VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 1SNC 1



Importanti da un punto di vista otoneurologico sono:Importanti da un punto di vista otoneurologico sono: sequele tardive di tali traumi o sequele tardive di tali traumi o effetti di traumi minori (commozione cerebrale), effetti di traumi minori (commozione cerebrale), Un trauma commotivo o una brusca soccussione Un trauma commotivo o una brusca soccussione

dell'encefalo, coinvolgonodell'encefalo, coinvolgono– i lobi frontali, i lobi frontali, – il tronco dell'encefalo eil tronco dell'encefalo e– il cervelletto, il cervelletto, sedi coinvolte nell'elaborazione delle afferenze sedi coinvolte nell'elaborazione delle afferenze

vestibolari, visive e pro-priocettive.vestibolari, visive e pro-priocettive.



Circa il 60% dei soggetti che hanno Circa il 60% dei soggetti che hanno subito un trauma cranico lamenta subito un trauma cranico lamenta una sindrome post-commotiva una sindrome post-commotiva

forma minoreforma minore forma maggioreforma maggiore



Sindrome post-commotiva minoreSindrome post-commotiva minore Durata massima 2 mesiDurata massima 2 mesi Sensazioni di disequilibrio con Sensazioni di disequilibrio con

impressione di caduta dopo movimenti impressione di caduta dopo movimenti bruschi del capobruschi del capo

NauseaNausea AcufeniAcufeni Cefalea spesso a casco con Cefalea spesso a casco con

predominanza posteriorepredominanza posteriore Astenia psicofisicaAstenia psicofisica Turbe concentrazione e sonnoTurbe concentrazione e sonno



Sindrome post-commotiva maggioreSindrome post-commotiva maggiore

Oltre ai sintomi precedentiOltre ai sintomi precedenti Deficit motori o sensitiviDeficit motori o sensitivi Possibilità di comparsa di crisi Possibilità di comparsa di crisi

epilettiche (possibili vertigini epilettiche (possibili vertigini epilettiche da traumi lobo epilettiche da traumi lobo temporale)temporale)



La semeiotica fisica e strumentale La semeiotica fisica e strumentale otoneurologica mostra i pattern tipici di una otoneurologica mostra i pattern tipici di una sofferenza centrale:sofferenza centrale:

__ • • Ny spontaneo-posizionali biposizionali Ny spontaneo-posizionali biposizionali bidirezionali persistenti stazionari;bidirezionali persistenti stazionari;

– Ny verticali che si rinforzano in posizione di Rose; Ny verticali che si rinforzano in posizione di Rose; – Ny multidirezionali;Ny multidirezionali;– Ny evocati da manovre oculari (gaze Ny e Ny di Ny evocati da manovre oculari (gaze Ny e Ny di

rimbalzo);rimbalzo);– più raramente Ny dissociati o periodico-alternanti.più raramente Ny dissociati o periodico-alternanti.



Nei grandi traumatizzali cranici, in stato comatoso, Nei grandi traumatizzali cranici, in stato comatoso, l'uso della l'uso della stimolazione termicastimolazione termica dei labirinti dei labirinti può fornire informazioni sullo stato di sofferenza può fornire informazioni sullo stato di sofferenza delle strutture del tronco encefalico. delle strutture del tronco encefalico.

tre tipi di rispostatre tipi di risposta a) se compare Ny si ha una sofferenza a) se compare Ny si ha una sofferenza

relativamente lieve;relativamente lieve; b) se compare solo la deviazione tonica lenta b) se compare solo la deviazione tonica lenta

dei bulbi oculari, senza il saccadico, la dei bulbi oculari, senza il saccadico, la sofferenza è di grado intermedio; sofferenza è di grado intermedio;

c) se non compaiono la deviazione lenta né c) se non compaiono la deviazione lenta né tantomeno i movimenti rapidi lo stato di tantomeno i movimenti rapidi lo stato di sofferenza del tronco è elevato.sofferenza del tronco è elevato.


COLPO DI FRUSTA (1)

Incidente automobilistico con tamponamento veicolo

Evento dinamico e inerziale che provoca iperestensione collo seguita da flessione

risultando in uno stiramento dei muscoli e legamenti cervicali posteriori.

WHIPLASH INJURY

– Harold Cowe 1928

Carette S. - 1994


TAMPONAMENTOTAMPONAMENTO


URTO FRONTALEURTO FRONTALE


COLPO DI FRUSTA (4)FISIOPATOLOGIA

1) Alterazione tra sistema vestibolare (RVO) e sistema propiocettivo (RCO)

2) Alterazione vascolare (arteria vertebrale)

3) Distacco otoliti dopo trauma cervicale

4) Danno alle strutture cervicali (nucleo vestibolare del bulbo)

Ghilardi et Al. 1995

Si è ancora lontani dal dimostrare la diretta responsabilità dei propriocettori artro-muscolo-tendinei cervicali nel generare vertigine e Ny, con conseguente mancanza di una semeiotica che mostri un'adeguata sensibilità e specificità. Manfrin et

al. 2002



COLPO DI FRUSTACOLPO DI FRUSTASINTOMISINTOMI

dolore cervicale sintomo più comune dolore cervicale sintomo più comune presente nel 88- 100% delle varie presente nel 88- 100% delle varie casistiche,casistiche,

disturbi visivi 8 - 21 %, disturbi visivi 8 - 21 %, i sintomi uditivi nel 4-18%;i sintomi uditivi nel 4-18%; I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al

25%25%


COLPO DI FRUSTA (2)

Sintomatologia immediata (entro 2-3gg)• Dolore cervicale, limitazione

movimenti collo, cefalea

• Disturbi cognitivi, insonnia, disturbi otoneurologici, depressione

Sintomatologia tardiva (oltre 6 mesi)• Dolore cervicale persistente, cefalea, rigidità nucale, depressione, alterazioni vertiginoso-posturali

Severità trauma, età pz., artrosi cervicale, fattori socio-culturali,

problema indennizzo

Pearce JMS. 1993 - Radanov 1991


COLPO DI FRUSTA (3)

Aspetto otoneurologico non preminente (circa 17-25% nelle varie casistiche)

Carette 1994

Vertigini di durata variabile, come “sensazione di testa vuota”, di “galleggiamento”, di disequilibrio

(pochi con vertigini rotatorie)

Baloh RW. 1990


Circa l’80% di colpi di frusta è seguito da vertigine (che insorge entro 24 ore nel 68% ed

entro una settimana nel 15%, con durata di sec o min in estensione e rotazione del capo,

soprattutto femmine, con una scala di intensità da 1-10 pari a 4.8, ma basta il riposo

per avere benessere nel 90% ).

Phillips J of Reab Med 2003

I pazienti che guariscono prima sono quelli che restano meno a riposo, che tengono meno il collare e che sono

meglio predisposti

(Waddel, 2003 – Medical Post)

e che hanno una minore

aspettativa di rimborso

(Medical Science Monitor, 2003)


VERTIGINE PSICOGENA

POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER

Grisby J., Kaye K. 1993

Alexander - 1998

VERTIGINE PSICOGENAPOST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER

Patogenesi psico-dinamica innescata da evento traumatico (fisico-psichico)

Ansia e depressione possono seguire trauma e causare una reazione psicologica che si automantiene

Factitious vertigo : sorta di vertigine che insorge dopo trauma, causata da problemi psicologici ( depressione, ansia o esasperata anche per ottenere un rimborso)

Alta COMORBIDITA’ tra post-traumatic stress e vertigine

Alexander - 1998


VERTIGINE PSICOGENA

Reazione psicologica grave a seguito di eventi traumatici

Esistono 3 tipi di sintomi:

-intrusivi: ricordo vivido dell’evento traumatico in presenza di elementi che possono riallacciarsi al trauma

-da “svuotamento”: il paziente si ritira rispetto all’ambiente

-che riguardano lo stato di veglia(arousal symptoms) con costante stato di guardia

POST TRAUMATIC STRESS POST TRAUMATIC STRESS DISORDERDISORDER


IPOTENSIONE ORTOSTATICA E VERTIGINE

Trauma

Lesioni centri pressori

Allettamento

Ipotensione

Vertigine

• Misurare PA in orto e clinostatismo

• Anamnesi

• Holter pressorio

Si esaurisce in pochi giorni o settimaneVicini , Campanini - 1992

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X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA A cura di Gianfranco Coppo