Embed Size (px)
Citation preview
XUẤT HUYẾT NÃO
PGS.TS. Cao Phi Phong2015
13/01/2015 Class 14 2
Xuất huyết não
10% trong tổng số đột quỵ
Tử vong trong 30 ngày: 30-50%
Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20%
Nguyên nhân
tăng huyết áp
thoái hóa mạch máu dạng bột
kháng đông, thuốc gây nghiện(heroin)…..
13/01/2015 Class 14 3
Phân loại xuất huyết não
Nguyên phát (78-88%)
Tăng huyết áp
(Hypertensive angiopathy)
(fibrohyalinosis)
Bệnh mạch máu dạng bột
(Amyloid angiopathy)
Thuốc kháng đông
Thứ phát
Dị dạng mạch máu (AVM)
Phình mạch (Aneurysm)
Cavernoma
U (Neoplasm)
Bệnh đông máu
(Coagulopathy)
Bệnh gan do rượu
Hemophilia
Xuất huyết trên nền nhồi máu
Toxic-cocaine
13/01/2015 Class 14 4
Yếu tố nguy cơ
Tuổi: tỉ lệ mới mắc (Incidence) tăng gấp đôi mỗi
thập kỷ sau 55 tuổi. Trên 80 tuổi nguy cơ tăng gấp
25 lần
Phái : nhiều hơn ở nam
Chủng tộc: nhiều hơn ở người da đen, Tây ban nha,
châu Á, ít hơn ở người da trắng
Tiền căn TBMMN
13/01/2015 Class 14 5
Yếu tố nguy cơ
Uống rượu: >3 lần/ ngày gia tăng nguy cơ xuất
huyết não gấp 7 lần
Thuốc: cocaine, amphetamine
Hút thuốc lá không gia tăng nguy cơ
13/01/2015 Class 14 6
Yếu tố nguy cơ
Kháng đông uống: warfarin nguy cơ chảy
máu ở bn rung nhĩ 2,2% năm
Chống kết tập tiểu cầu: ASA (nguy cơ 1.3%
năm ) không gia tăng nguy cơ đáng kể nhưng
ASA và kết hợp Plavix tăng nguy cơ
2,4%/năm
rTPA: nguy cơ xuất huyết não 6,4% trong 36
giờ kế tiếp
13/01/2015 Class 14 7
Ảnh hưởng di truyền
E2 và E4 alleles (gen tương ứng) của
apolipoprotein E gene giữ vai trò quan trọng
trong sự cố xuất huyết não thùy
O’Donnel et al, 2000
13/01/2015 Class 14 8
Các thể xuất huyết trong não
Putaminal hemorrhage (35%)( nhân bèo)
Caudate Hemorrhage (5%)(nhân đuôi)
Thalamic Hemorrhage (10-15%)(đồi thị)
Mesencephalic Hemorrhages (trung não)
Pontine Hemorrhage (5%) (cầu não)
Medullary Hemorrhages (hiếm)(hành tủy)
Cerebellar Hemorrhage (5-10%)(tiểu não)
Lobar Hemorrhage (25%) (thùy)
13/01/2015 Class 14 9
Vị trí xuất huyết thường gặp
13/01/2015 Class 14 10
Xuất huyết não thất (IVH)
Lan rộng của xuất huyết trong não đến não
thất thường gặp trong xuất huyết:
- nhân đuôi,
- đồi thị,
- nhân bèo
- xuất huyết thùy
13/01/2015 Class 14 11
Nguyên nhân và bệnh sinh
Tăng huyết áp và xơ vữa động mạch
(Hypertension and arteriosclerosis)
Atherosclerosis, khuynh hướng chảy máu
(hemophilia, leukemia, aplastic anemia,
thrombocytopenia), congenital angiomatous
malformation, arteritis, tumor
Động mạch đâu vân (lenticulostriate arteries,
MCA)
Vi phình mạch (Microaneurysms)→ rupture
13/01/2015 Class 14 12
Lâm sàng
• Đột ngột đau đầu
• Diễn tiến khởi phát thầm lặng vàiphút đến vài giờ
• Thường trong lúc hoạt động
• Lú lẫn (Confusion)
• Thiếu hụt thần kinh : liệt ½ thân
• Ý thức suy giảm
• Cơn động kinh (Seizures)
13/01/2015 Class 14 13
Lâm sàng
Tuổi: 50-70
Nam > nữ
Xảy ra khi làm gắng sức hay hồi hộp
Khởi phát đột ngột các dấu thần kinh
khu trú
Thường kết hợp đau đầu và buồn nôn
Có thể rối loạn ý thức
13/01/2015 Class 14 14
1. Xuất huyết nhân bèo
Liệt ½ người đối bên, mất cảm giác ½
người, bán manh
Mắt thường lệch về bán cầu tổn thương
Mất ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu
ưu thế
Lâm sàng
13/01/2015 Class 14 15
2. Xuất huyết đồi thị
Liệt ½ người đối bên, mất cảm giác ½
người, bán manh
Rối loạn cảm giác sâu
Triệu chứng nhãn cầu (Ocular signs)
Rối loạn ý thức
Lâm sàng
13/01/2015 Class 14 16
3. Xuất huyết cầu não
Nhẹ: liệt chéo (crossed paralysis)
Nặng (>5ml)
hôn mê
đồng tử co nhỏ đầu kim (pinpoint pupils)
tăng thân nhiệt (hyperpyrexia)
liệt 4 chi (tetraplegia)
chết trong 48 giờ
Lâm sàng
13/01/2015 Class 14 17
4. Xuất huyết tiểu não
Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt nhiều,
ói , thất điều, giật nhãn cầu
Xuất huyết tiểu não nặng: hôn mê,
chèn ép thân não, thoát vị hạnh nhân
tiểu não (tonsillar herniation)
Lâm sàng
13/01/2015 Class 14 18
5. Xuất huyết thùy
Gặp trong dị dạng mạch máu (AVM)
bệnh Moyamoya,
Đau đầu, nôn ói, cứng gáy
Cơn động kinh
Dấu thần kinh khu trú
Lâm sàng
13/01/2015 Class 14 19
Cận lâm sàng
1. CT
Chọn lựa đầu tiên
Tăng đậm độ cao
Hiệu ứng khối và phù
não
Tăng đậm độ → bình
đậm độ → giảm đậm độ
13/01/2015 Class 14 20
2. MRI
Xuất huyết thân não
< 24giờ, không phân biệt với huyết khối
3. Mạch máu xóa nền (DSA)
Người trẻ, huyết áp bình thường
4. Dịch não tủy
máu
Thực hiện khi không có CT và khôngtăng áp lực nội sọ
Cận lâm sàng
13/01/2015 Class 14 21
Chẩn đoán
Tuổi >50,tăng huyết áp
Đột ngột đau đầu, nôn ói và dấu thần
kinh khu trú
Xảy ra sau khi gắng sức hay kích thích
CT: tăng đậm độ của máu
13/01/2015 Class 14 22
Chẩn đoán phân biệt
Hôn mê: độc chất, hạ đường huyết,
hôn mê gan, đái tháo đường
Dấu khu trú (Focal signs): nhồi máu
não, u não, tụ máu dưới màng cúng,
xuất huyết dưới nhện
13/01/2015 Class 14 23
Chẩn đoán hình ảnh học
Spot
Sign
13/01/2015 Class 14 24
Spot sign:
tiên lượng lan rộng máu tụ (PREDICT 2012)
độ nhạy: Sensitivity 51%
độ chuyên biệt: Specificity 85%
Tử vong trong 3 tháng 43·4% (23 of 53): CTA spot-
sign positive versus 19·6% (31 of 158) : CTA spot-sign-
negative patients (p=0·002).
13/01/2015 Class 14 25
MRI Brain
13/01/2015 Class 14 26
Sinh lý bệnh (pathophysiology)
Thrombin và sắt(iron), phóng thích từ hồngcầu vỡ là 2 yếu tố chính gây tổn thương nãosau xuất huyết:
1. Thrombin nồng độ cao giết chết neurons vàastrocytes in vitro.
2. Thoái hóa Hemoglobin phóng thích iron, gây phù não, ngay cả số lượng nhỏ
Ya Hua, “Intracerebral hemorrhage: introduction brain injury afteriIntracerebral hemorrhage,
ther role of Thrombin and Iron” Stroke.2007; 38: 759-762
13/01/2015 Class 14 27
Tổn thương thứ phát
Hematoma lan rộng
≥ 80 ml tử vong
phù não
(Cerebral edema)
tổn thương thứ phát
(Secondary injury)
13/01/2015 Class 14 28
Dự hậu và tăng huyết áp
13/01/2015 Class 14 29
Huyết áp và tiến triển khối máu tụ
(Blood Pressure and Hematoma Evolution)
Ohwaki et al, Stroke, 35: 1353-1367, 2004
13/01/2015 Class 14 30
Tiên lượng dự hậu
-Thể tích Hematoma
-GCS
-Xuất huyết trong não thất
-Tuổi
-Vị trí xuất huyết(sâu)
-Gia tăng phù não
(lệch đường giữa, thoát vị não)
Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al.
Br J Neurosurg. 2002;16:355-361.
13/01/2015 Class 14 31
Sự phát triển của Hematoma
• 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu
• 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ
• 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ
Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.
Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên
lượng tử vong và tàn tật*
13/01/2015 Class 14 32
Điều trị xuất huyết não
Cơ sở bằng chứng điều trị XHN
1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN
[4 small randomized surgical trials (353 total pts)
4 small medical trials (513 total pts)]
2. Thay đổi lớn trong điều trị
3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên
các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke.
1999;30:905-915)
13/01/2015 Class 14 33
Điều trị xuất huyết não
• ABC nhập ICU
• Kiểm soát tăng huyết áp sớm
• Điều chỉnh bệnh lý đông máu và bất thường tiểucầu
• Xác định và can thiệp phẫu thuật như hiệu ứngkhối đe dọa tính mạng, tăng áp lực nội sọ, dãn nãothất(hydrocephalus)
• Chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết và điều trịnguyên nhân
13/01/2015 Class 14 34
Điều trị nâng đở tổng quát(General Supportive Care)
Nằm đầu cao 30°
Thở oxy duy trì SO2 ≥ 95%
Kiểm soát đường máu tránh hạ đường máu
T° kiểm soát ≤ 37.5°C
Giảm đau, an thần
13/01/2015 Class 14 35
Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)
Check Coag và platelets
Điều chỉnh thrombocytopenia dưới 100, mộtvài tham khảo dưới 75.
Nếu ASA hay plavix, truyền tiểu cầu
American and Best practice canadian guidelines for stroke management
13/01/2015 Class 14 36
Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)
Warfarin ngưng và điều trị prothrombincomplex concentrate (PCC) (contains factor 2, 7, 9, 10, protein c and protein s) và Vitamin K 10 mg IV. Fresh-frozen plasma 2-6 units vàVitamin K có thể dùng thay thế nếu không cóPCC
Nếu do heparin tốt nhất đảo ngược bằngprotamine sulfate (1.0 to 1.5 mg/1000 U heparin
American and Best practice canadian guidelines for stroke management
13/01/2015 Class 14 37
13/01/2015 Class 14 38
Đảo ngược bệnh lý đông máu(Reversing coagulopathies)
Dabigatran : đảo ngược với PCC nhưng bằngchứng yếu, cải thiện chức năng thanh thải củathân hemodialysis cấp cứu.
Rivaroxaban và apixaban có thể ích lợi vớiPCC hơn dabigatran nhưng không hiệu quả vớihemodialysis.
F Robert ‘The role of anticoagulats, antiplatelets, and their reversal strategies in the management of intracerebral hemorrhage’ Neurosurg focus 34 (5): 2013
13/01/2015 Class 14 39
Điều trị huyết áp
Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết áp
kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng điều trị huyết áp trên cơ
sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện nay.
Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị huyết áp
thay đổi theo tình huống và tiềm năng các thuốc có thể
xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).
Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát tăng
huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não
13/01/2015 Class 14 40
Điều trị huyết áp
Chọn lựa đích HA
điều trị trên cơ sở
người bệnh
– ranh giới huyết áp
– thời gian khởi phát XHN
– nguyên nhân XHN
– tuổi
– tăng áp lực nội sọ
Ngưỡng huyết áp
(dữ liệu cung cấp
hạn chế)
– SBP #180 mm Hg
và/hay
– MAP <130 mm Hg
Thuốc: đường tĩnh
mạch tác dụng ngắn
dễ kiểm soát
Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi, có thể tham khảo như sau (IIb,C)
13/01/2015 Class 14 41
1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh mạch và
theo dõi mỗi 5 phút
2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có bằng
chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ
(monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ
áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) từ 60-
80 mmHg
.SBP:huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình
CPP=MAP-ICP
13/01/2015 Class 14 42
3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút
13/01/2015 Class 14 43
Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự
lan rộng của khối máu tụ
13/01/2015 Class 14 44
Hematoma Evolution and rFVIIa
rFVIIa within 4 hours:
• Dose dependent attenuation of hematoma expansion
• no effect on mRS at 90 days
3.3ml4.5ml 5.8ml
Mayer et al. NEJM 2005; 352: 777-85
13/01/2015 Class 14 45
Recombinant Factor VIIa
• Trong 4 giờ ngăn ngừa phát triển khối máu tụ
• Tăng nguy cơ arterial thromboembolic
• Không cải thiện lâm sàng về sống sót hay dựhậu.
• Không khuyến cáo dùng ngoài nghiên cứu ở thờiđiểm này
American and Best practice canadian guidelines for stroke management
Factor VIIa
13/01/2015 Class 14 46
rFVIIa Phase IIb Dose-Response
Study: kết luận
So sánh placebo, điều trị rFVIIa
– giảm phát triển hematoma (P=.01)
– giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02)
– cải thiện dự hậu bệnh nhân
Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7%
rFVIIa so 2% placebo (P=.12)
Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.
13/01/2015 Class 14 47
Khuyến cáo AHA
Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não
(Class IIb, Level of Evidence B).
Class 14 48
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
• Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B)
• Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B)
ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất
Class 14 49
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C)
Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C)
ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất
13/01/2015 Class 14 50
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng
bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu
cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm
giảm áp lưc nội sọ như:
Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương).
Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất
Phong bế thần kinh cơ
Tăng thông khí
Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B)
CPP=MAP-ICP
13/01/2015 Class 14 51
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24giờ
đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng
như trong nhồi máu não dùng Insuline khi
đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%.
(IIa,C)
Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động
kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm
nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C)
13/01/2015 Class 14 52
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc
phổi:
Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng
hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để
ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B)
Điều trị THA luôn phải thực hiện như là biên
pháp lâu dài vì nó giảm tỉ lệ ICH tái phát.(I,B)
13/01/2015 Class 14 53
Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi.
Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW-heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B): 5000UI x 3/ngày (TDD)
Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C)
13/01/2015 Class 14 54
Phẫu thuật ICH/IVH:
Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với
tình trạng tk xấu, chèn ép thân não có hay
không não úng thủy tắc nghẽn phải được phẫu
thuật càng sớm càng tốt (I,B)
Truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ trong
vòng 72h làm giảm cục máu nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử
vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, vì thế
tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B)
13/01/2015 Class 14 55
Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:
Mặc dù về mặt lý thuyết, các xâm lấn tối thiểu
làm giảm cục máu đông bằng nhiều cách nhưng
hiện nay lợi ích vẫn chưa rõ ràng. (IIb,B)
13/01/2015 Class 14 56
Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):
Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B)
Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởi phát thì không được khuyến cáo (III,A).
13/01/2015 Class 14 57
Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo (III,A).
13/01/2015 Class 14 58
Thời điểm phẫu thuật:
Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc
phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử
vong.
(Việc phẫu thuật trong vòng 12giờ, đặc biệt là các phẫu
thuật ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất,
nhưng số Bn được điều trị trong thời gian này rất ít.
(IIb.B). Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng
nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B))
13/01/2015 Class 14 59
Phẫu thuật giải ép:
Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng
phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu.
(IIb,B)
13/01/2015 Class 14 60
Ngăn ngừa XHN tái phát
Điều trị HA ngoài giai đoạn cấp là rất quan
trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)
Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy
tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này
được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B)
13/01/2015 Class 14 61
Tương lai
Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn.
Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ
13/01/2015 Class 14 62
Caâu hoûi ?
