Nursing. 2009, Enero 23

¿Se ha dado usted cuenta de lo difícil que es mantener elritmo de los cambios que se producen en la farmacología?Cuando terminamos de conocer los últimos medicamentos

y clasificaciones, ya se han desarrollado nuevas clases y se hanañadido fármacos nuevos a las clases antiguas. Incluso seintroducen cambios en las dosis y en las indicaciones demedicamentos que llevan muchos años comercializados.

Hoy día, los fármacos antiarrítmicos no constituyen unaexcepción: sus tendencias siempre están cambiando. En esteartículo se recoge una actualización de los antiarrítmicos quese comercializan en la actualidad.

Definición de las clasesLa mayor parte de los fármacos antiarrítmicos utilizados paradisminuir una frecuencia cardíaca excesivamente rápida seclasifican según el sistema de Vaughn Williams (véase elcuadro anexo Clasificación de los antiarrítmicos según el sistemade Vaughn Williams). En este sistema de clasificación secontemplan 4 grupos generales, cada uno de ellos con variossubgrupos. Los medicamentos son asignados a las clases I a IVen función de sus efectos sobre el potencial de acción delcorazón; los fármacos de cada una de las diferentes clasesactúan sobre una fase distinta. En el cuadro anexo Conducciónde los impulsos hay más detalles sobre ello.

Por supuesto, no todo es tan sencillo como parece; loslímites de las distintas clases pueden ser confusos, ya que enellas se incluyen algunos fármacos con propiedadescorrespondientes a más de una de las clases, al tiempo queotros medicamentos no se ajustan al perfil concreto definidoen ninguna de las clases. Veámoslo, clase a clase.

Clase ILos bloqueadores del canal del sodio interrumpen el flujo delsodio hacia el interior de la célula durante la fase inicial delpotencial de acción. El efecto de bloqueo reduce elintercambio de iones a través del canal sodio-potasio, lo queorigina retrasos en la conducción y en la repolarización.

Los medicamentos de la clase I se pueden agrupar en tressubcategorías:

• Fármacos de clase IA, que bloquean con una intensidadmoderada el efecto de los canales del sodio, reducen la

conductividad y prolongan la repolarización y el potencial de acción.• Fármacos de clase IB, que causan un efecto mínimo debloqueo y acortan la repolarización.• Fármacos de clase IC, que inducen efectos intensos debloqueo del canal del sodio y reducen significativamente laconductividad.

La procainamida es un fármaco de clase IA que se utilizapara la conversión de la fibrilación auricular (FA) o el flúterauricular en un ritmo sinusal normal, y también para controlarla frecuencia en los casos en que la función ventricular estápreservada. Además, la procainamida se puede utilizar en loscuadros de taquicardia supraventricular paroxística que noresponden a las maniobras vagales ni a la administración deadenosina, así como en las situaciones de taquicardia establecon complejos anchos de origen desconocido, siempre ycuando la función cardíaca esté preservada.

Dado que la procainamida puede causar arritmias, debeutilizarse con prudencia, especialmente si el paciente hapadecido un infarto de miocardio agudo (IAM), si presentahipopotasemia o hipomagnesemia, o si está recibiendo otrosmedicamentos que prolongan el intervalo QT, comoamiodarona o sotalol. También es importante reducir la dosisen los pacientes con insuficiencia renal.

La lidocaína es un medicamento de clase IB que se puedeutilizar para el tratamiento de la taquicardia ventricular (TV)hemodinámicamente estable o los cuadros de paro cardíacopor TV o fibrilación ventricular (FV). No se recomienda laadministración de lidocaína para prevenir las arritmiasventriculares en pacientes con IAM.

La flecainida es un antiarrítmico de clase IC que en EstadosUnidos solamente se ha aprobado su administración por vía oral.Este medicamento está indicado en el tratamiento de las arritmiasventriculares y también de la taquicardia supraventricular (TSV)en pacientes que no presentan coronariopatía (CP). También seha observado que puede interrumpir la FA, el flúter auricular, la TSV y la taquicardia por reentrada en el nóduloauriculoventricular (AV) asociada a la presencia de una víaaccesoria. Dado que este medicamento induce efectos inotrópicosnegativos de importancia, no se debe utilizar en pacientes conalteración de la función ventricular izquierda.

Y el corazón sigue latiendo…

La lista de los fármacos antiarrítmicos evoluciona continuamente. Veamos las diferentes clases de medicamentos antiarrítmicos y sus indicaciones.

AnneMarie Palatnik, APN,BC, MSN

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La propafenona es otro antiarrítmico de Clase IC que enEstados Unidos sólo ha sido aprobado para su administraciónpor vía oral. Está indicado en el tratamiento de las arritmiasventriculares y supraventriculares.

No se debe administrar propafenona a los pacientes conIAM o con CP; se ha demostrado que este medicamentoincrementa el riesgo de muerte en los pacientes que hanpresentado un IAM. Siempre hay que comprobar lasconcentraciones de digoxina y el cociente normalizadointernacional (INR, international normalized ratio) cuando seadministra propafenona a pacientes que ya están tomandodigoxina o warfarina, ya que la propafenona puedeincrementar las concentraciones de estos otros 2 fármacos.Además, la propafenona induce efectos inotrópicos negativossignificativos, de manera que no puede utilizarse en lospacientes con alteración de la función ventricular izquierda.

Clase IILos bloqueadores del receptor beta disminuyen elautomatismo del nódulo sinoauricular (SA), incrementan larefractariedad del nódulo AV y disminuyen la velocidad deconducción en el nódulo AV. Estos fármacos se utilizan parael control de la respuesta ventricular y para la conversión delritmo en la taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), laFA y el flúter auricular. Los efectos de los bloqueadores betasobre la conducción cardíaca son similares a los inducidospor los antagonistas del calcio diltiazem y verapamilo.

Los bloqueadores beta se clasifican en tres categorías:

• Bloqueadores no selectivos del receptor betaadrenérgico,como el propranolol. Este fármaco disminuye la frecuencia yla contractilidad cardíacas, y también bloquea los receptoresbeta pulmonares.• Bloqueadores selectivos cardíacos del receptorbetaadrenérgico, entre los que se encuentran el atenolol y elmetoprolol. Estos fármacos bloquean los receptores betalocalizados únicamente en el corazón.• Bloqueadores combinados del receptor alfa y del receptorbeta, como el labetalol, que bloquean los receptores alfalocalizados en los vasos sanguíneos periféricos (convasodilatación) y los receptores beta localizados en el corazón.

Clase IIILos bloqueadores del canal del potasio inhiben el movimientodel potasio durante la tercera fase del potencial de acción (larecuperación de la membrana celular), prolongando así larepolarización y el período refractario.

La ibutilida se utiliza para la conversión de la FA y el flúterauricular de inicio reciente debido a sus efectos deprolongación del potencial de acción y de incremento de larefractariedad auricular y ventricular.

Cuando se utiliza ibutilida, siempre es necesario permaneceralerta por las posibles reacciones adversas. Aproximadamente el3% de los pacientes tratados con ibutilida presentan arritmiasventriculares, tal como taquicardia ventricular polimorfa enentorchado (torsades de pointes). Los pacientes con una alteraciónsignificativa de la función ventricular izquierda son los quemuestran un riesgo mayor de tales arritmias. En estos pacienteses necesario controlar el ritmo cardíaco durante la perfusión y alo largo de las 4-6 h posteriores.

La amiodarona es un ejemplo de fármaco de clase III queposee propiedades correspondientes a las 4 clases de VaughnWilliams. Los pacientes tratados con este medicamentopueden desarrollar hipotensión, de manera que es necesariocontrolar frecuentemente la presión arterial. También hay quecomprobar la compatibilidad con otros medicamentos quepuede estar recibiendo el paciente; la amiodarona puedeprolongar el intervalo QT, de manera que no se debe utilizarcon otros fármacos que inducen este mismo efecto. Laamiodarona se administra por vías intravenosa (i.v.) u oral,según la indicación. Se utilizan las vías i.v. o intraocular (i.o.)en las situaciones de urgencia o cuando el paciente no puedetomar el medicamento por vía oral; por otra parte, en lassituaciones que no son urgentes y en las de tratamiento demantenimiento se administra por vía oral.

Si el paciente está recibiendo tratamiento de mantenimientopor vía oral, usted tiene que recomendarle que evite laexposición al sol y que utilice un filtro solar. La exposición alsol en estas circunstancias hace que la piel adquiera unatonalidad azulada o grisácea.

Clase IVLos antagonistas del calcio inhiben el movimiento del calcio através de los canales lentos del calcio de los nódulos SA y AVdurante la segunda fase del potencial de acción. Estosfármacos disminuyen la velocidad de conducción,

Conducción de los impulsosEl sistema de conducción del corazón se inicia en el marcapasos natural del corazón representado por elnódulo sinoauricular (SA). Cuando el impulso abandonael nódulo SA, discurre en las aurículas a través del haz de Bachmann y de las vías internodales hasta alcanzar el nódulo auriculoventricular (AV). Después de que elimpulso atraviesa el nódulo AV, se desplaza hacia losventrículos, en primer lugar descendiendo a través del haz de His y, después, a lo largo de las ramas de este hazhasta alcanzar finalmente las fibras de Purkinje.

Haz de Bachmann

Nódulo SA

Tractos internodalesPosterior (de Thorel)Medio (de Wenckebach)Anterior

Nódulo AV

Haz de His

Rama derecha del haz de His

Rama izquierda del haz de His

Fibras de Purkinje

Nursing. 2009, Enero 25

incrementan el período refractario en los nódulos SA y AV, yreducen la fuerza de la contracción miocárdica.

El diltiazem y el verapamilo son ejemplos de antagonistas delcalcio utilizados con frecuencia para el tratamiento de la FA y elflúter auricular con frecuencias rápidas. Al reducir laconducción a través de nódulo AV, estos fármacos disminuyenla respuesta ventricular y, en consecuencia, el consumomiocárdico de oxígeno. No se deben usar en pacientes conbloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, ni en pacientes consíndrome del seno enfermo que no son portadores de unmarcapasos; además, también se deben evitar en los pacientescon antecedentes de insuficiencia cardíaca. En los ancianos sólose pueden utilizar con gran prudencia. Los antagonistas delcalcio están contraindicados en los pacientes con síndrome deWolff-Parkinson-White y FA o flúter auricular.

Antiarrítmicos no clasificadosAlgunos antiarrítmicos no pertenecen a ninguna de las clasesque se han expuesto. Veámoslos con mayor detalle.

La atropina se utiliza típicamente en el tratamiento de labradicardia sintomática, durante el período de espera hastaque se coloca un marcapasos por vía transcutánea. Bloquealos efectos de la acetilcolina sobre los nódulos SA y AV,incrementando así la frecuencia cardíaca. Si el pacientepresenta isquemia miocárdica o hipoxia, hay que tener encuenta que la atropina incrementa la demanda miocárdica deoxígeno.

La atropina se debe evitar en los pacientes que presentanbradicardia secundaria a hipotermia. En esta situación, elcorazón hipotérmico puede no responder al fármaco y, aconsecuencia del frío, se produce una disminución de sumetabolismo, todo lo cual puede dar lugar a una acumulacióndel fármaco hasta que alcanza concentraciones tóxicas.

La atropina se puede administrar mediante un tuboendotraqueal en el servicio de urgencias, en los casos en losque no es posible el uso de las vías i.v. o i.o.

Si el paciente no responde a la atropina, se puedeconsiderar la administración de una perfusión de adrenalina odopamina en el período de espera hasta la colocación de unmarcapasos, o bien si la estimulación inducida por elmarcapasos es ineficaz. La dopamina se puede utilizar paraincrementar la frecuencia cardíaca.

Tanto la adrenalina como la dopamina pueden causartaquiarritmias o vasoconstricción excesiva. Estos fármacos sedeben administrar por una vía venosa central, siempre quesea posible, para minimizar el riesgo de extravasación.

La digoxina se puede utilizar para reducir la frecuenciaventricular en pacientes con FA o flúter auricular. Estefármaco reduce la frecuencia cardíaca y la velocidad deconducción a través de nódulo AV, y también incrementa lacontractilidad cardíaca.

La digoxina se suele combinar con algún otro fármaco. Nose utiliza en el tratamiento agudo de las arritmias, pues lasconcentraciones terapéuticas de digoxina tardan un ciertotiempo en aparecer. Por desgracia, la toxicidad por digoxinada lugar a muchos efectos adversos, como alteraciones de laconducción, náuseas, vómitos, fatiga, debilidad muscular

generalizada, visión con un halo amarillento-verdosoalrededor de los objetos y visión borrosa.

La adenosina es el tratamiento de elección en la mayorparte de las formas de TSVP con complejos estrechos. Es unaminoácido natural que está presente en todas las células delcuerpo. La adenosina disminuye la conducción a través denódulo AV y puede interrumpir las vías de reentrada a travésdel propio nódulo AV.

La adenosina muestra una semivida extremadamente breve,inferior a 10 s. Son efectos transitorios de la adenosina losperíodos breves de asistolia, la bradicardia y la ectopiaventricular.

El sulfato de magnesio puede ser otra opción terapéuticaimportante frente a ciertas arritmias ventriculares. Dado queel magnesio es esencial para la función de la bomba sodio-potasio y para la despolarización de las células del miocardio,la deficiencia de magnesio se asocia con una incidenciaelevada de arritmias cardíacas.

A través del conocimiento de los mecanismos de acción yde las indicaciones de los medicamentos antiarrítmicos, ustedva a estar mejor preparado para atender de manera efectiva lassituaciones de urgencia y para conseguir que sus pacientesvuelvan a recuperar el ritmo.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

Aehlert B. ECGs Made Easy, 2nd edition. C.V. Mosby, 2002.

Cummins R, et al. ACLS Provider Manual. American Heart Association,2005.

Drug Facts and Comparisons 2008. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Nursing2008 Drug Handbook. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Palatnik A. And the beat goes on.... Nursing Made Incredibly Easy! 3(1):30-41, January/February 2005.

Anne Marie Palatnik es enfermera clínica en el Our Lady of Lourdes Medical Centeren Camden, Nueva Jersey.

N

Clase I: Antagonistas del sodioClase IA• Quinidina.• Procainamida.• Disopiramida.Clase IB• Lidocaína.• Fenitoína.• Mexiletina.Clase IC• Flecainida.• Propafenona.

Clase II: Bloqueadores del receptorbeta• Propranolol.• Acebutolol.• Esmolol.

Clase III: Antagonistas del potasio• Amiodarona.• Ibutilida.• Dofetilida.• Sotalol.

Clase IV: Antagonistas del calcio• Diltiazem.• Verapamilo.

Otros fármacos• Atropina.• Digoxina.• Adenosina.• Magnesio.

Clasificación de los antiarrítmicos según el sistema de Vaughn Williams