Yaşlı Böbrek Hastasının BakımıYrd. Doç. Dr. Mualla Yılmaz Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Ruh Sağlığı ve Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı Çiftlikköy

Yaşlı Böbrek Hastasının BakımıKlinik Pratikte Bir Kılavuz

Herhangi bir biçim ve çeviri ,yeniden basım ve yayın dahil olmak üzere tüm hakları saklı tutulmuştur. Bu kitabın hiçbir kısmı ,önceden yayıncının yazılı izni olmaksızın elektronik, mekanik,,fotokopi ,kayıt yada başka yollardan basılamaz,saklanamaz ve aktarılamaz.

İlk basım Eylül 2011 Türkçe tıpkı basım Eylül 2013

Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireleri Derneği/ Avrupa Renal Bakım Derneği (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-616-6415-3

Basım, Yayın: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Spainwww.tomashermanos.com

5

Teşekkür

6

Yaşlı Böbrek Hastasının Bakımı

Teşekkür

Geçen yıl EDTNA/ERCA 13. Ulusal nefroloji dernekleri ile nefroloji kliniklerinde çalışan hemşirelerin yaşlı hastalara karşı olan tutumlarını ve kişisel karakteristik özelliklerini belirlemek amacıyla kesitsel bir çalışma yürütüldü. Katılımcılar Kogan’ın yaşlılara karşı tutum skalasını (KOAP) ve demografik, sosyal ve eğitimsel detayları içeren kısa bir anket tamamladılar. Projenin sonuçları 40. EDTNA/ERCA Slovenya konferansında sunulmuştur. Sonuçlar hem renal servis hemşirelerine spesifik bilgi sağlayacak hem de böbrek hastası olan yaşlı populasyona en iyi bakımı sağlamada yardımcı olacaktır. Yaşlı Böbrek Hastasının Bakımı - Klinik Pratikte Bir Kılavuz el kitabı yaşlı hastalara bakmakta olan renal klinik uzmanlarına yardımcı araç olması amacıyla üretilmiştir.EDTNA/ERCA yayın koordinatörü olarak ve EDTNA/ERCA yürütme komitesi adına çok sayıda meslektaşımın katılımından dolayı memnuniyetimi belirtmek isterim. Öncelikle bu kitabı mümkün kılan her bölümün yazarlarına teşekkür ederim. Ayrıca, bu kitabın tamamlanmasında işin önemli miktarını üstlendiği için Karen Pugh- Clarke ‘ a özellikle teşekkür ederim. Hildur Einarsdottir’ de desteklerinden dolayı ayrıca takdiri hak etmektedir. En son olarak EDTNA/ERCA yürütme kurulundan Alessandra Zampieron ve Maria Saraiva’ya bu yayının birleştirilmesini sağladıklarından dolayı teşekkür ederim.

Maria Cruz CasalEDTNA/ERCA Yayın Koordinatörü

7

Teşekkür

EditörlerKaren Pugh-Clarke, RGN, BSc (Hons), MSc, PhD (c). Lead Nurse for Anaemia Management, Chronic Kidney Disease (CKD) Team, University Hospital of North Staffordshire (UHNS) NHS Trust, Stoke-on-Trent, England, UK

Hildur Einarsdóttir, BSc, MSc in nursing, RN, Certified CNS in Chronic Illness, CNS in Nephrology, Landspitali University Hospital, Reykjavík, Iceland

Gözden Geçiren ve Koordine EdenMaria Cruz Casal, RN, Nephrology Unit, 12 Octubre Universitary Hospital, Madrid, Spain

8


Çeviri Editörleri

Birsen YÜRÜGENZehra AYDIN

Bu kitap Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireleri Derneği sponsorluğunda basılmıştır.

Kitabın çevirisine katkıda bulunan tüm yazarlara ve yayıncı kuruluş Imprenta Tomas Hermanos yönetici ve çalışanlarına yoğun emeklerinden dolayı teşekkür ederim. Kitabın nefroloji hemşirelerine yararlı olacağı umuduyla.

Prof. Dr. Birsen Yürügen, Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu Hemşirelik Bölüm Başkanı Türk Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireleri Derneği Başkanı

Çevirenler

Yaşlanma Süreci Prof. Dr. Feray Gökdoğan, Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kayseri

Yaşlanma Teorileri Ve Fizyolojik Değişiklikler Prof.Dr.Feray Gökdoğan, Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kayseri

Nefroloji Kliniğinde Yaşlı Hasta ile Karşılaşma: Hasta Bakımında Multidisipliner Ekip İşbirliği Zehra Aydın, Klinik Uygulamalar Yöneticisi, Eczacıbaşı-Baxter, İstanbul

Yaşlı Böbrek Hastasının Eğitimi Ve Bilgilendirilmesi Prof. Dr. Birsen Yürügen, Ar. Gör. Ceren Sonakın, Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu Hemşirelik, Tuzla, İstanbul

9

Teşekkür

Periton Diyalizinde Yaşlı Hasta Doç. Dr. Sezgi Çınar, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Haydarpaşa Kampüsü, İstanbul

Yaşlı Hastalarda Hemodiyaliz Doç. Dr. Nesrin Nural, Karadeniz Teknik Üniversitesi Trabzon Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Ana Bilim Dalı, Trabzon

Yaşlı Diyaliz Hastalarında Yasal Ve Etik Sorunlar Doç. Dr.Mukadder Mollaoğlu Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Sivas

Yaşlı Böbrek Hastalarında Beslenme Gereksinimleri Dr. Besey Ören T.C İstanbul Üniversitesi Bakırköy Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Bakırköy, İstanbul

Yaşlı Böbrek Hasta Bakımının Psikososyal Yönleri Yrd. Doç. Dr. Mualla Yılmaz Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Ruh Sağlığı ve Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı Çiftlikköy Kampüsü Mezitli, Mersin

11

İçindekiler

12


Giriş ......................................................................................................................... 17

Alessandra Zampieron, RN, BSN, MSN,Coordinator of Studies at

School of Nursing, Padua University Hospital, Italy

1. Yaşlanma Süreci .............................................................................................. 21

Nele van Den Noortgate, Geriatric specialist, Department of Geriatric

Medicine, Gent, Belgium

2. Yaşlanma Teorileri Ve Fizyolojik Değişiklikler ............................... 33

Karen Pugh-Clarke, RGN, BSc (Hons), MSc, PhD (c). Lead Nurse

for Anaemia Management, Chronic Kidney Disease (CKD) Team,

University Hospital of North Staffordshire (UHNS) NHS Trust, Stoke-

on-Trent, England, UK

3. Nefroloji Kliniğinde Yaşlı Hasta ile Karşılaşma:

Hasta Bakımında Multidisipliner Ekip İşbirliği ............................... 45

Idalina Delfina Gomes, PhD in Nursing Sciences, lecturer at Lisbon’s

College of Nursing and member of UI&DE (Nursing Research and

Development Unit), Master on Communication in Health, Lisbon,

Portugal

13

İçindekiler

4. Yaşlı Böbrek Hastasının Eğitim Ve Bilgilendirilmesini

Sağlamak ............................................................................................................... 69

Hildur Einarsdóttir, BSc, MSc in nursing, RN, Certified CNS in Chronic Illness, CNS in Nephrology, Landspitali University Hospital,

Reykjavík, Iceland

5. Periton Diyalizinde Yaşlı Hasta ................................................................ 81

Aase Riemann, PN, Bc, EDTNA/ERCA Peritoneal Dialysis

Consultant, The Netherlands

6. Yaşlı Hastalarda Hemodiyaliz ................................................................... 99

Karen Pugh-Clarke, RGN, BSc (Hons), MSc, PhD (c). Lead Nurse

for Anaemia Management, Chronic Kidney Disease (CKD) Team,

University Hospital of North Staffordshire (UHNS) NHS Trust, Stoke-

on-Trent, England, UK

June Turner, RN, Deputy Sister, CKD Team, UHNS NHS Trust,

Stoke- on-Trent, England, UK

Hildur Einarsdóttir, BSc, MSc in nursing, RN, Certified CNS in Chronic Illness, CNS in Nephrology, Landspitali University Hospital,

Reykjavík, Iceland

7. Yaşlı Diyaliz Hastalarında Yasal Ve Etik Sorunlar ..................... 109

Mumtaz Goolam, MSc (c) Clinical Research, PG Dip (Health

Studies), PG Dip (Advanced Nursing Science), BA (Cur), RN, Dip.

Nurs. & Midwifery, Renal Nurs Cert., UK

14


8. Yaşlı Böbrek Hastalarında Beslenme Gereksinimleri ............. 117

Kalliopi-Anna Poulia, MMedSci. Assoc. Nut.r, Clinical Dietitian-Nutritionist, General Hospital of Athens, “Laiko”, Greece

9. Yaşlı Böbrek Hasta Bakımının Psikososyal Yönleri ................ 131

Karen Pugh-Clarke, RGN, BSc (Hons), MSc, PhD (c). Lead Nurse for Anaemia Management, Chronic Kidney Disease (CKD) Team, University Hospital of North Staffordshire (UHNS) NHS Trust, Stoke-on-Trent, England, UK

15

İçindekiler

17

Önsöz

18


Yaşlı insanların oranı dünyada artış göstermektedir dolayısıyla böbrek hastalıkları gibi uzun dönem bakım gerektiren ve yaşlanma ile ilişkili hastalıklar da artmıştır. Bu durum, yaşlı insanların ihtiyaçlarını bilen ve belirleyebilen, deneyimli ve yetenekli sağlık personeli ihtiyacını doğurmaktadır. Bu nedenle hemşirelerin yaşlılar için bakım sağlayıcılar olarak önemli rolleri vardır ve onların bakımını benzersiz olarak etkileyecek şekilde konumlandırılmışlardır.

Buna rağmen önceki çalışmalar, sağlık bakım sağlayıcılarının bilgisizlik ve kötü tutumdan dolayı yaşlı bakımından hoşlanmadıklarını göstermiştir.

Bu hastalar için bakım- yaşlı bakım evleri, kronik birimler, rehabilitasyon tesisleri, diğer sürekli bakım kurumları ya da evde bakım programları- kayıtlı hemşireler tarafında düşük statülü ve aldıkları eğitime uygun olmadığı düşünülmektedir. Bu konu ile ilgili bir literatür incelemesinde Courtney (2000) , yaşlı hastalara yönelik tutumların hemşirelerin pratiğini anlamlı ölçüde etkilediğini tarifler, hemşirelerin yaşlıları birey olarak algılamaktan ziyade kalıplaşmış bir grup olarak algıladığını ve negatif bir tutum beslediğini belirtir. Ayrıca yaşlıların kendi kararlarını verebilecek ya da önemli fonksiyonları yürütebilecek kapasitede olmadıklarını düşünmektedirler.

Tüm bu motivasyon nedeniyle EDTNA/ERCA bu kitabı oluşturmaya karar vermiştir. Bu kitap nefroloji kliniklerinde çalışan ve yaşlı hastaların bakımından sorumlu olan hemşireler için destek olacaktır. Multidisipliner yazarların katkıları ile hazırlanan bu kitap yaşlı bakımını farklı yönleri ile ele alarak hemşirelerin yaşlı bakımı ile ilgili bilgilerini arttıracağına eminiz. Bu bilgiler yaşlı insanların ihtiyaçlarını karşılamak üzere iyi bir hemşirelik uygulaması için mükemmel bir temel sunabilir.

Alessandra Zampieron

19

Önsöz

Kaynaklar1. Stevens J, & Herbert M. Ageism and nursing practice in Australia.

Royal College of Nursing, Australia’s Discussion Document, No. 3, 1997.

2. Palmore EB. Ageism: negative and positive (2nd ed). New York: Springer Publishing Company, 1999.

3. Kuhn JK.. A Nationwide Survey of Student Nurses’ Attitudes Toward Aging and their Intent to Work with Elderly Clients after Graduation. PhD dissertation, Temple University. 1990.

4. Courtney M, Tong S, Walsh A. Acute-care nurses’ attitudes towards older patients: A literature review. Intern. J. Nurs. Pract. 2000; 6:62-9.

Yaşlanma Süreci

21


22 23

Giriş

Yaşlanma, gelişim döneminin sonunda başlayan, organizmada yetmezlik ve ölümle sonuçlanan ilerleyici bir işlevsel azalmaya yol açan vücuttaki spontan ve geri dönüşümsüz değişikliklerin bir sonucudur. Yaşlanma hem biyolojik hem de sosyolojik terimlerle tanımlanabilir. Yaşlanmanın biyolojik tanımları, bedensel işlevlerdeki azalma gibi (gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfusu genellikle >80 yaş ve üzerindeki kişiler olarak tanımlanır) geniş ölçüde insanın kontrolü dışındaki sürece dayalı tanımlardır. Yaşlanmanın sosyolojik tanımları ise, emeklilik yaşı gibi (gelişmiş ülkelerde >65 yaş ve üzeri) kronolojik yaşa dayalıdır.

Demografik değişiklikler

Yaşlı toplum kavramı, yaşlanma sürecinin biyolojik tanımına dayalıdır1. Avrupa’da ele alınacak olursa, gelecek 40 yıl içinde en fazla artış genç yaşlı grubunda (65-79 yaş) değil, ileri yaş grubunda (>80 yaş ve üzeri) olacaktır. Yüz yaş ve üzerindeki grup 2011 yılında 388,960 iken, hızla artış göstererek 2030 yılında 1,619,586 kişi olması beklenmektedir.(gelecek 20 yıl içinde beş katı artacaktır).

Öğrenme Hedefleri

• Yaşlanmanın biyolojik ve sosyolojik tanımlarını bilmek • Yaşlanma sürecini anlamak • Farklı tipte yaşlanmaları anlamak: normal, hızlanmış ya

da başarılı yaşlanma.

Yaşlanma Süreci

22 23Tablo 1: Tahmini nüfus büyümesi

2011 2020 2035 2050

>65 yaş ve üzerindeki nüfus; binde (%)

Dünya 475 719 (7.4)

714 786 (9.4)

1 113 129 (13.2)

1 464 938 (16.1)

Avrupa 115 762 (15.9)

136 407 (19.1)

168 321 (24.5)

180 134 (27.6)

>80 yaş ve üzerindeki nüfus; binde (%)

Dünya 86 648 (1.3)

141 535 (1.9)

241 587 (2.9)

394 224 (4.3)

Avrupa 25 726 (3.5)

36 282 (5.1)

47 755 (6.9)

62 764 (9.6)

Yaşlanma, ortalama beklenen yaşam süresindeki artışın bir sonucudur. Yaşam beklentisi 20. yüzyılda hızla artmıştır, 1900 yılında 30 yaşında iken (Romalılar döneminde 25 yaş), 2000 yılında 62 yaşa yükselmiştir. Dünya çapında bugün yaşam beklentisi yaklaşık 64.3 yıldır. Kuzey Amerika’da 77 ve Avrupa’da 74.3 yıldır. En düşük yaşam beklentisi Afrika’dadır (yaklaşık 50 yıl ve AIDS nedeniyle kısalmaktadır). Bir ülke ya da bölgenin genel sağlığının bir göstergesi olan yaşam beklentisi; kıtlık, savaş, hastalık ve kötü sağlıktan etkilenebilmektedir.

Çocukluk mortalitesinde azalmaya neden olan iyi beslenme ve hijyen, 20. yüzyıl batı toplumlarında yaşam beklentisinde hızlı bir artışa yol açmıştır. Ayrıca sağlık bakımında ve tıpta ilerlemeler 20. yüzyılın ikinci yarısında yaşam beklentisini daha da fazla arttırmıştır. Günümüzde, sağlıklı yaşam beklentisi kavramına daha fazla farkındalık oluşmuştur. Yaşam beklentisi, kötü sağlıkla ilgili geçirilen zamanın miktarına uyumlandırılmıştır. Dünyada 2012 yılında sağlıklı yaşam beklentisi 57.6 yıldır, yaşam beklentisi düşük ülkelerde 28.6 yıl ile yüksek ülkelerde 75 yıl arasında dağılım göstermektedir.


24 25Yaşlanma sürecinde heterojenlik

Yaşlanma sürecinin kompleks yapısı yalnızca ülkeler arasında değil, aynı zamanda cinsiyetler ve hatta bireyler arasında farklılık yaratır. Yaşam beklentisinde cinsiyetler arasındaki farklılığın erkeklerde 62.7 yıl ve kadınlarda 66 yıl olmasının nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Nedeni kadınların daha az alkol, sigara kullanması, aşırı hızda araba kullanmaması gibi biyolojik ve yaşam biçimi değişikliklerle ilişkili olabilir. İnsanın yaşlanma sürecindeki değişkenleri üç anahtar belirleyici açıklamaktadır (Şekil 1). Bunlar; endojen süreçler (genetik olarak belirlenir-hücresel yaşlanma), eksojen süreçler (çevresel ve yaşam biçimi faktörleri) ve yaşla ilgili hastalıklar (aynı faktörlerden etkilenir).

Bu faktörlerin etkileşimi bireyin normal, hızlı ya da başarılı bir yaşlanma süreci geçirip geçirmeyeceğini belirler.

Şekil 1: İnsan yaşlanma sürecinin belirleyicileri

ENDOJEN

YAŞLA İLGİLİ HASTALIKLAR

YAŞLANMA SÜRECİ

EKSOJEN• Genetik belirleyiciler• Moleküler, hücresel ve

organ düzeyinde yaşlanma

• Yaşam biçimi• Çevresel faktörler

Yaşlanma Süreci

24 25Yaşlanmayı anlama, yaşlanma sürecinin çalışılmasında kullanılan yöntemlerden de etkilenir. Sonuçta, kesitsel çalışmalardan elde edilen sonuçlar, longitudinal çalışmalardan elde edilenlerden farklı olabilir. Bu farklılık, yaşlanmanın böbrek fonksiyonları üzerindeki etkilerini inceleyen iki çalışmanın sonuçları ile ortaya konulmuştur. Sağlıklı gönüllü 548 kişi ile yapılan kesitsel çalışmada 40 yaşın üzerinde kreatinin klirensinde yılda/0.9ml/dk/1.73m2 ilerleyici bir azalma olduğu gösterilmiştir2. Bununla birlikte 254 normal kişi ile longitudinal bir çalışmada, bu bulguları desteklemesine karşın, kişilerin %36’sında kreatinin klirensinde kesin bir azalma gösterilememiştir3. İkinci çalışmada yaşla ilişkili glomerul filtrasyon hızında azalmanın evrensel bir olgu olmadığı; diyet, metabolik, hormonal ve hemodinamik faktörlerin böbrek fonksiyonlarının yaşa bağlı azalmasında majör bir rol oynayabileceğini düşündürmüştür.

Hastalıklar ve yaşlanma arasındaki ilişki Normal yaşlanma, fonksiyonel kapasitede herhangi bir kayıp olmaksızın, sekonder yaşlanma faktörlerle (stres, travma, toksinlere sunuk kalma ve hastalık,vb) baş etme yeteneği olan kişilerin rezerv kapasitelerinde kayıpla karakterizedir. Hastalıklar hem akut hem kronik olarak yaşlanma sürecini hızlandırabilir.

Kalp yetmezliği (KY), iskemik kalp hastalığı, kronik böbrek hastalığı (KBH), diyabetes mellitus, osteoartirit, osteoporozis ve kronik bronşit gibi kronik hastalıklar yaşlı kişilerde daha sık oluşur ve fonksiyon kaybı ile ölümün hızlanmasına neden olabilir (hızlanmış ya da patolojik yaşlanma olasıdır, ancak kronik hastalıkların varlığı zorunlu değildir).

Alternatif olarak kalça kırığı, gribal enfeksiyon ya da kalp yetmezliğinin alevlenmesi gibi akut hastalıklar akut ve yavaş fonksiyonel kapasitede kayıplara neden olabilir. Fonksiyonlardaki bu akut kayıpların iyileşmesi çeşitli


26 27faktörlerden etkilenebilir, erken safhada tanımlanırsa bazıları önlenebilir ve tedavi edilebilir. Bu nedenle akut fonksiyon kaybı sonrası ters etkilerin gelişimi açısından risk altında olan kişilerin erken dönemde tanınması, yaşlı bakımında esastır.

Yaşlanma, hastalıkların birikiminden daha fazla şeydir. İç ve dış ortamdaki stresörlerle baş edebilen ya da baş edemeyen yaşlılardaki fizyolojik, psikolojik, sosyokültürel ve spiritüel de-ğişiklerin karmaşık bir etkileşimidir. Yaşlanma, zorlu stresle baş edememe ile sonuçlanan çeşitli faktörlerden etkilenen bir gerilemedir. İncinebilirlik oluştuğunda yaşlılar uyku bozuk-lukları, yeme ve beslenme sorunları, konfüzyon, düşmeler ve doku yaralanmaları gibi geriatrik sendromların gelişimi açısın-dan yüksek risk altındadır.

İncinebilirlik kavramı

İncinebilirlik, birçok fizyolojik sistemde birikimli azalmaya yol açan ve bunların olumsuz sonuçlara yatkınlığına neden olan rezerv kapasitesi ve stresörlere direnç yeteneğinde azalma ile karakterize fizyolojik bir sendrom olarak tanımlanır4. Son yıllarda incinebilirlik kavramı, Fried ve arkadaşları tarafından yalnızca fizyolojik sistemlerde değil, aynı zamanda psikolojik, sosyal ve ekonomik durumlarda da azalmaya yol açanları da kapsayacak şekilde değiştirilmiştir4,5.

İncinebilirlik, 65-74 yaşları arasındaki kişilerin %3-7’sin-de mevcuttur. Yaşın ilerlemesiyle birlikte artar ve 90 yaş ve üzerindeki kişilerin %25’inde görülür6. İncinebilirlik prevalan-sı, aynı zamanda KBH gibi altında kronik hastalığı olanlarda yükselmektedir. Shlipak ve ark. KBH olmayan kişilerle yaş ve komorbid açısından karşılaştırdıklarında, KBH olanlarda inci-nebilirlik gelişme açısından iki (erkek) ila üç katı (kadınlarda) risk taşıdıklarını bulmuştur7. İncinebilirlik ile ilişkili bulgu ve be-lirtiler Tablo 2’de yer almaktadır.

Yaşlanma Süreci

26 27Tablo 2: İncinebilirlik sendromunun bulgu ve belirtileri

İNCİNEBİLİRLİK SENDROMU

• Son bir yılda 5 kilodan daha fazla istenmeyen kilo kaybı

• Tükenme, yorgunluk ve halsizlik • Sarkopeni (kas kitlesinde

azalma) • Yavaşlama, letarji, dengesizlik

ve yürümede dengesizlik• Fiziksel aktivitede azalma • Sedanter yaşam

• Düşük egzersiz toleransı • Depresyon, akıl ve ruhu etkiley-

en bozukluklar• Bilişsel disfonksiyon • Yalnızlık • Günlük yaşam akivitelerini yer-

ine getirememe; kişisel hijyenini yapamama, vb.

Epidemiyolojik çalışmalar, incinebilirliğin geriatrik sendromların gelişimi (malnütrisyon, düşmeler, ağrı sendromları ve bilişsel azalma,vb), hastanede kalış süresinin artışı ve bakım evlerine yatırılmaya ilişkin yüksek risk taşıma gibi olumsuz durumlarla ilişkili olduğunu göstermiştir. KBH olan hastalarda geriatrik sendrom insidansının daha yüksek olduğu yapılan çalışmalarda bulunmuştur7. İncinebilirlik dinamik bir süreçtir ve bazı durumlarda geri dönüşlüdür. Bu nedenle tedavisi için uygulamalar belirlenir ve geri dönüşlü incinebilirlik semptomları ilk fırsatta ele alınmalıdır11.

İncinebilirlik kavramının zayıflığı, tanım üzerinde evrensel bir kararın olmayışıdır. Bu nedenle, olumsuz sonuçlar açısından yüksek risk taşıyan toplumdaki kişileri belirlemek için kullanışlı bir kavram oluşturulabilir. Risk altındaki toplumu tanımak ve uygun uygulamaları tasarlamak üzere aşamalı bir yaklaşım önerilmektedir.

Risk altındaki hastaların belirlenmesi

1. İlk adım, incinebilir ya/ya da fonksiyonel azalma açısından risk altında olan yaşlı kişilerin toplumda taranmalıdır. Yaşlılarda incinebilirliği tanılamak için ölçüm araçları, Gill ve ark. tarafından önerilen, güçlü


28 29ve zayıf yönleri ile birlikte incelenmelidir (Tilburg Frailty Indicator, The Groningen Frailty Indicator ve Edmonton Frail Scale,vb)12.

2. İkinci adımda, fonksiyonel ve patolojik yaşlılıktaki değişikliklerden sorumlu olabilen farklı alanları tanılanmalıdır. Bunu kolaylaştırmak üzere geriatri uzmanları ayrıntılı bir geriatrik tanılama sistemini kullanır (Comprehensive Geriatric Assessment-CGA). Bu ölçek, günlük yaşam aktivitelerini, bilişsel, beslenme, idrar tutma, hareket ve yürüme gibi farklı işlevsel alanlardaki eksiklikleri tanımlar.

Sağlıklı yaşlanmayı desteklemek için uygulamalar Aktif sağlıklı yaşlanma

Sağlıklı ya/ya da aktif yaşlanmayı desteklemek, batı toplumların çoğunda ve dünyada anahtar objektif bir politikadır13. Her bir yaşlı, aktif ve sağlıklı bir yaşlanma açısından uyarılmalıdır. Fiziksel ya da mental sağlık kavramından çok daha geniş olan bu kavram, yaşlanma sürecinde fonksiyonel azalma ve kronik hastalıklar riskini azaltmakla ilgilidir. Bu, aynı zamanda sağlık bakım elemanlarında iyi bir sağlık, aynı zamanda yaşlıların iyilik halini ve yaşam kalitesini etkileyebilecek diğer faktörlerin de olabileceği konusunda farkındalık yaratır. Bu yönleri görmezden gelmek, yaşlıları hasta toplum yerine koyacak ve bu da bazı kronik sağlık sorunlarının çözülmemesine ve bu sorunların görünmez hale gelmesine neden olacaktır. Sıklıkla bunlar birbirleri ile ilişkilidir, ancak aralarında daima basit bir nedensel ilişki yoktur. Aktif yaşlanma; hızlı yaşlanmayı, fonksiyon kaybını ve incinebilirliğin erken dönemde gelişimini önlemelidir.

İncinebilirliğin önlenmesi

Fizyolojik rezerv kapasiteyi azaltabilen olayların (kronik hastalıkların hasarı ve altında yatan hastalıkların tedavisi) ortadan kaldırılmasıyla başlayan incinebilirliğin önlenmesi çok

Yaşlanma Süreci

28 29önemlidir ve üzerinde durulması gerekir. İncinebilirlik gelişimi açısından risk altında olan hastalar düzenli olarak taranmalı ve tedavi edilebilir olanlar (ağrı, görsel ve işitsel sorunlar, beslenme, hareket ve yürüme gibi) saptanmalıdır (şekil 1, durum 1). Risk faktörlerinin karmaşıklığı ve etkileşimi nedeniyle çeşitli hedef uygulamalar öngörülmektedir. Komplikasyonlardan kaçınmak için multidisipliner ekip çalışması gerekir.

Hastalıklar ve düşmeler gibi akut olaylar incinebilir durumdaki yaşlıda olduğu kadar normal bir yaşlıda da fizyolojik kapasitede azalmaya yol açabilir. Yeterli bir uygulama ile incinebilir yaşlılar kadar normal yaşlılar da organ yetmezliği nedeniyle yoğun bakım ünitesinde kalma gibi ciddi hasar durumlarında önceki işlevsel düzeylerine geri dönebilmeli, tam iyileşme şansına sahip olmalı ve en kötü fonksiyonel yetersizlik durumu ya da incinebilirlik durumu sonlandırılabilmelidir. Geriatrik rehabilitasyon, akut fazda kasların atrofisini önlemek için ekstremitelerin hareket ettirilmesi, solunum egzersizleri, beslenme desteği, bilişsel uyarı, barsak ve mesane işlevlerinin gözlenmesi, kalp yetmezliği, pnömoni ve derin ven trombozlarının önlenmesi gibi erken rehabilitasyona yönelik uygulamalarla tam bir iyileşme ile sonlanabilir. Özetle, yatak istirahati ve hareketsizlikle ilişkili komplikasyonlar, hastaneye yatıştaki ilk dakikalardan itibaren saptanmalıdır. Bu yaklaşımın taburculuk sırasında ve üç ay sonra fonksiyonel durumu üzerindeki yararı, geleneksel hastane bakımı ile birlikte akut geriatrik ünitelerdeki yaklaşımı karşılaştıran meta analiz ile desteklenmektedir14.


30 31Kaynaklar 1. www.who.int/entity/healthinfo

2. Rowe JW, Andres R, Tobin J, Norris AH, Shock NW. The effect of age on creatinine clearance in men: A cross-sectional and longitudinal study. J Gerontol. 1976; 31: 155-163.

3. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc. 1985; 33: 278-285.

4. Linda P. Fried, Luigi Ferrucci, Jonathan Darer, Jeff D. Williamson, and Gerard Anderson. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications for Improved.

5. Targeting and Care. J Gerontol Med Soc 2004; 59: M255-M263.

6. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 2010; 14:175-81.

7. Shlipak MG, Stehman-Breen C, Fried LF, Song X, Siscovick D, Fried LP, Psaty BM, Newman AB. The presence of frailty in elderly persons with chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2004; 43:861-7.

8. Nancy G. Kutner. Promoting functioning and well-being in older CKD patients: review of recent evidence. Int Urol Nephrol 2008; 40:1151-1158.

9. Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Dominguez F Jr, Vallone R. Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991; 39:778-84.

10. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, McDowell I, Hébert R, Hogan DB. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. Lancet 1999; 353:205-6.

11. Brown CJ, Friedkin RJ, Inouye SK. Prevalence and outcomes of low mobility in hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1263-70.

12. Gill TM, Gahbauer EA, Allore HG, et al. Transitions between frailty states among community-living older persons. Arch Intern Med 2006; 166: 418–423.

13. Victor CR. Aging, Health and Care. The Policy Press, Bristol, United Kingdom 2010.

14. Baztán JJ, Suárez-García FM, López-Arrieta J, Rodríguez-Mañas L, Rodríguez-Artalejo F. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older

Yaşlanma Süreci

30 31patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis. BMJ 2009; 22;338:b50. doi: 10.1136/bmj.b50. Review.

Yaşlanma Teorileri ve Fizyolojik Değişiklikler

33


34 35

Giriş Yaşlanma ya da yaşlılık “…. fonksiyonlarda genel bir azalma ve ölüm olasılığının artmasına yol açan hücresel hasarın zamanla birikimi” olarak tanımlanabilir1. Bu, sunulduğu zaman ve anlamda bireysel farklılıklar (“biyolojik” ve “kronolojik” yaşta farklılıklar) gösteren karmaşık ve çok faktörlü bir süreçtir1.

Yaşlanma, belli bir zaman sürecinde tüm bireylerde benzer fizyolojik değişikliklerle ortaya çıkan evrensel bir fenomendir. Bu bölümün odak noktası, yaşlanma nedeniyle oluşan fizyolojik değişiklikleri incelemektir. Öncelikle fizyolojik sistemler üzerinde yaşlanmanın etkilerini belirlemek üzere çağdaş yaşlanma teorileri açıklanacaktır.

Yaşlanma TeorileriYaşlanma ile ilgili birçok teori ileri sürülmüştür. Aşağıda son yıllarda iyi bilinen teorilerden bazıları sunulmaktadır.

• ‘Hayflick Limit’ 1960’lı yıllarda biyolog Leonard Hayflick, kültürdeki hücrelerin yalnızca ortalama 50

Öğrenme Hedefleri Bu bölüm okunduğunda okuyucu şunları elde etmelidir:

• Yaşlanmaya ilişkin son teorileri özetlemek• Yaşlanma sürecinin fizyolojik sistemleri nasıl

etkilediğini kavramak • Fizyolojik değişikliklerle ilgili kapsamlı bir tanılamanın

böbrek hastalığı olan yaşlıların bakımını nasıl sağladı-ğını ve bireyselleştirdiğini bilmek


34 35

kez bölündüğünü keşfetti. Bu “Hayflick Limit” olarak adlandırıldı ve yaşlanma sürecinde rol oynadığı düşünüldü. Yaşlılarda bu oluşuma ilişkin çok az kanıt vardır. Ayrıca, nöronlar gibi bölünmeyen hücrelerin yaşlanmasını açıklamamaktadır.

• Telemore teori Telemorler, her bir kromozomun uçlarındaki işlevsel olmayan alanlardır. Telomeraz, bu alanları çoğaltmak için gerekli bir enzimdir, ancak hücrelerin çoğunda bu çalışmaz. Bu, hücre bölünmeleri ile birlikte telomerlerin ilerleyici kısalmasına yol açar2. Bunun yaşlanma sürecinde bir rol oynayabileceği ileri sürülmesine karşın, bölünmeyen hücrelerde yaşlanmayı açıklayamamaktadır1.

• Genetik teori Yaşlanma ile ilgili genetik teori, yaşam süresinin büyük ölçüde kalıtımını sağlayan genlerle belirlendiği ileri sürülmektedir. Bu teoriye göre, bizim olası yaşımız döllenme anında belirlenmektedir3. Bunu destekleyen bazı kanıtlar vardır. Ebeveynleri uzun süre yaşayan kişiler, daha uzun süre yaşamaya eğilimlidir (bu kısmen gıda tercihleri gibi öğrenilmiş davranışlarla da açıklanmaktadır). Üstelik, ikizlere göre monozigot ikizler (aynı genlere sahip) daha yakın yaşam sürelerine sahiptir4. Buna karşın, genel olarak, bir tek allele göre birden fazla genin etkileşiminin karmaşık birikim nedeniyle genlerin bireyler arasındaki farklılığının yalnızca %25’inden sorumlu olduğu düşünülmektedir.

• Hormonal teori Yaşlanma testosteron, östrojen ve büyüme hormonu gibi bazı hormonların yapımında azalma ile karakterizedir. Bu, yaşlanmanın geciktirilmesi ya da tersine döndürülmesi için potansiyel anlamda hormon desteğinin tanımlanmasına götürmüştür1. Ne yazık ki, deneysel çalışmalar yaşlı erkeklerde testosteron hormonu, kadınlarda östrojen


36 37

replasmanın ve büyüme hormonu desteğinin önemli bir fizyolojik yararlarının olmadığını göstermiştir. Üstelik, yaşlanmanın böyle basit uygulamalarla geri döndürülmesinden çok daha karmaşık bir süreç olduğu bildirilmektedir1.

Özetlenirse, tanımlayıcı bir yaşlanma teorisi bulunmamaktadır. Kanıt yaşlanmanın çok faktörlü bir fenomen ve çeşitli dejeneratif süreçlerin bir sonucu olduğudur.

Fizyolojik sistemler üzerine yaşlanmanın etkileri Homeostazis “özellikle fizyolojik süreçler tarafından sürdürülen bağımsız elemanlar arasında göreceli stabil bir dengeye doğru eğilim” olarak tanımlanabilir8. Sabit vücut sıcaklığı, pH düzeyi, kan basıncı ve hücre içi iyon konsantrasyonunu sürdüren fizyolojik süreçlerin tümünü kapsar1. Kişi yaşlanırken, vücut bu sabit iç çevrenin sürdürülmesinde daha az etkili hale gelir. Sonuç olarak, küçük dış stresörler dengesizliği tetikleyebilir. Örneğin, yaşlanma, sabit bir vücut ısının sürdürülme yeteneğinin bozulmasıyla ilişkilidir. Periferik damarların vazokonstrüksiyon ya da vazodilatasyon yeteneğinde azalma, hipo ya da hipertermiye yol açabilir1. Tablo 1, yaşlanma süreci ile birlikte fizyolojik değişiklikleri göstermektedir.


36 37

Tablo 1: Fizyolojik Sistemler üzerine Yaşlanmanın Etkileri

Fizyolojik sistem Yaşla ilişkili değişiklikler Sekeller

Gastrointestinal Sistem

•Diş dökülmesi/kötü diş yapısı

•Tükrük yapımında azalma

•Tad/koku duyusunda azalma

•Kolon geçiş zamanında artış

•Çiğneme güçlüğü ile birlikte et gibi bazı gıda gruplarını atılımında zorluk (çiğneyememe)

•Yutma mekanizmasında bozulma

•Besinlerin alımında azalmaya yol açan yemekten hoşlanma duyusunda azalma

•Konstipasyon

İmmun Sistem

•Spesifik antikor yapımında azalma

•T hücrelerin sayısında azalma.

•Enfeksiyonlara yatkınlıkta artış

•Aşıların etkinliğinde azalma; Hepatit B profilaksisi gibi.

Kardiyovasküler sistem

•Ateroskleroz •Sol ventrikülde

hipertrofi/sertleşme

•Sistolik hipertansiyon•Kalp yetmezliği •Atriyal fibrilasyon

Solunum sistemi

•Akciğerlerin elastık yapısında azalma (akciğerleri daha fazla gerilebilir yapan)

•Göğüs duvarı kompliansında azalma (göğüs duvarının genişlemesini azaltan)

•Solunum kaslarının gücünde azalma (diyafrgama dahil)

•Vital kapasitede azalma •Parsiyel oksijen basıncında

azalma (pO2) •Hipoksi ya da hiperkapniye

yanıt olarak solunum tepkilerinde bozulma


38 39


Sinir sistemi •Bilişsel değişiklikler: - Yeni öğrenme

hafızasında azalma- Yeni sorun

çözmede azalma - Psikomotor hızda

azalma

•Patolojik değişiklikler: - Serebral atrofi - Serebral beyaz

madde lezyonları (lökoaraiozis)

•Konuşma akışında azalma•Karmaşık görsel derinlikle

ilişkili işlevlerde azalma (iki obje arasındaki mesafe,vb)

•Demans •Nöbetler •İnme •Düşme riskinde artış

Endokrin sistem •Antidiüretik hormon sekresyonun sirkadiyan ritminde kayıp

•Sekresyonda azalma:- Aldosterone- Renin- Angiotensin

•Atriyal natriüretik peptid düzeylerinde artış

•Noktürnal idrar yapımında artış

•Uyku bozukluğu insidansında artışla ilişkili olabilen noktüri

•İdrar inkontinansı

Kas-İskelet sistemi

•Sarkopenia (yaşla ilişkili kas kitlesi, gücü ve işlevlerinde kayıp)

•Kemik mineral dansitesinde azalma.

•Kas gücü ve dayanıklılığında azalma.

•Kemik gücünde kayıp •Düşme riskinde artış •Kırılma riskinde artış •Günlük Yaşam Aktivitelerini

yerine getirme yeteneğinde azalma


38 39

Duyu sistemi •Görmede değişiklikler - Presbiyopia (lens

elastikiyetinde azalma)

- Makular dejenerasyon

- Katarakt oluşumu

•İşitmede değişiklikler - Presbikuzis

(ilerleyici, bilateral olarak simetrik algılayıcı işitme kaybı)

- Tinnitus

•Kokuda değişiklikler - İşlevsel koku

reseptörlerinin sayısında azalma

•Dilde atrofi - Tad duyusunda

azalma

•Yaşam kalitesinde azalma •Bağımsızlığını sürdürme

yeteneğinde azalma •Denge duyusunda

zayıflama •Baş dönmesi •Koku eşiğinde artış;

bu tanımlanan ya da diğerlerinden farklı kokular için daha fazla yoğun koku gerektirir.

•İştahta azalma •Gereğinden az beslenme

durumu•Kilo kaybı

Böbrek sistemi •Böbrek kitlesinde azalma (başlıca korteks kaybı)

•Nefronların kaybı ile fokal glomerulosklerozise yatkınlık

•Böbrek perfüzyonunda azalma

•Glomerul Filtrasyon Hızında ilerleyici azalma

•Sürdürme kapasitesinde azalma; - Su dengesi - Asit-baz dengesi

•İlaçlar ya da radyokontrast ajanlara bağlı nefrotoksisite riskinde artış


40 41


Üriner sistem •Detrusor düz kasların incelmesi ve zayıflamasına bağlı mesane kasılmasında azalma

•Mesane kapasitesinde azalma

•Noktüri •İdrar inkontinansı •Miksiyonda artış ve sıkışma •idrar sistemi

enfeksiyonlarına yatkınlığı arttıran rezidüel idrar insidansında artış

Reference: Woodford (2010)1, Sharma and Goodwin (2006)9, Cheitlin (2003)10, and Lerma, Ferder, and Johnson (2007)11.

Tablo 1’de görüldüğü gibi, yaşlanma tüm önemli organ sistemleri üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Bu nedenle altında yatan böbrek patolojisinin yanı sıra, böbrek hastalığı olan yaşlılar, yaşla ilişkili çeşitli sağlık sorunları ile karşılaşabilir. Bu grupta yer alan hastaların bakımı planlandığında, bütüncül ve bireysel yaklaşım zorunludur.

Önceden ifade edildiği gibi, yaşlanma süreci her bireyin yaşının farklı olması nedeniyle geniş ölçüde heterojenite gösterir. Fizyolojik sistemlerde fonksiyonel azalmanın derecesi, bireylere göre değişkenlik gösterir ve bir sistemde yaşla birlikte gerileme diğer sistemlerdeki gerilemenin belirleyicisi olmayabilir. Örneğin, bir kişide mesane kasılmasındaki azalmaya bağlı noktüri ve idrar inkontinansı olabilir, ancak kardiyovasküler fonksiyonları mükemmel olabilir. Bu nedenle, böbrek hastalığı olan yaşlıların sağlık durumunun kapsamlı ve sistematik şekilde değerlendirilmesi önerilmektedir.

Yaşlı bireyin sağlık durumunu değerlendirmede kullanılan yöntemlerden biri de, kapsamlı geriatrik tanılamadır (Comprehensive Geriatric Assessment-CGA)1. Bu tanılama formu, standart tanılama protokollerinden farklıdır, karmaşık sorunları (fizyolojik, psikolojik, sosyal ve fonksiyonel gereksinimlerini değerlendirir) olan yaşlı bireyler üzerinde odaklanır, fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesinin önemini vurgular ve multidisipliner ekibin ortak deneyimlerini kullanır.


40 41

Laboratuvar bulgularında yaşla ilgili değişiklikler Tablo 1 referans gösterilerek, yaşlanma GFH’de ilerleyici bir azalma ile ilişkili olduğu söylenebilir. Tipik olarak, GFH, 40 yaşından sonra her yıl 1ml/dk/1.73m2 azalır ve GFH’ındaki bu azalma hızı 65 yaşından sonra hızlanır12. Kırk yaşından sonra hem mikroalbuminüri (idrarda albumin düzeyi 30-300mg/günde) ve hem albuminüri prevalansı giderek artış gösterir11. Bu artmış prevalans diyabetli ve hipertansif kişilerde oldukça belirgin olmasına karşın, bu risk faktörleri olmayan hastalarda da gözlenir13.

Yaşlanma aynı zamanda anemi ve demir eksikliği tanısı ile ilgili laboratuar değerlerindeki değişikliklerle de ilişkilidir. Hemoglobin düşer ve ilerleyen yaşla birlikte anemi preavalansı artar14. Serum demiri, B12 vitamini ve folat düzeyleri (aneminin gelişimindeki tüm etiyolojik faktörler) beslenme yetersizliğinin bir sonucu olarak tümü alt düzeyde olabilir15. Bu faktörler, endojen eritropoeitin düzeyinin düşüklüğü ile birlikte, böbrek hastalığı olan yaşlılarda anemiye yatkınlığı arttırır. Anemi, yaşlılarda hastaneye yatış ve mortalite açısından bağımsız bir risk faktörüdür16. Bu nedenle anemiyi düzeltme stratejileri, bu hasta grubunun bakımında esas uygulamaları eritropoezisi uyarıcı ajanlar ile demir ve vitamin desteği oluşturur.

Özet Bu bölümde, yaşlanmanın fizyolojik sonuçları açıklanmaktadır. Primer böbrek hastalığı ile ilişkili sekellerin yanı sıra, böbrek hastalığı olan yaşlılarda sağlıkla ilgili çeşitli konuları kapsar. Bu, yaşlanmanın heterojenliğine ilişkin kanıttır. Böylece, öncelikli bakım hedefi, hasta odaklı yaklaşımla tanılama ve ardından bakım stratejileri geliştirilir.


42 43

Kaynaklar 1. Woodford H. Essential Geriatrics. 2nd ed. Radcliffe Publishing Ltd.

2010: 3-19.

2. Aubert G and Lansdorp PM. Telomeres and aging. Physiological Review. 2008; 88(2): 557-579.

3. Weinert BT and Timiras PS. Invited review: theories of aging. Journal of Applied Physiology. 2003; 95(4): 1706-1716.

4. Kirkwood TBL. Evolution of aging. Mechanisms of Aging and Development. 2002; 123(7): 737-745.

5. Nair KS, Rizza RA, O’Brien P, Dhatariya K, Short KR, Nehra A, Vittone JL, Klee GG, Basu A, Basu R, Cobelli C, Toffolo G, Dalla Man C, Tindall DJ, Melton LJ 3rd, Smith GE, Khosla S, and Jensen MD. DHEA in elderly women and DHEA or testosterone in elderly men. New England Journal of Medicine. 2006; 355(16): 1647-1659.

6. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C, Aragaki A, Naughton MJ, Wallace RB, and McNeeley SG. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. The Journal of the American Medical Association. 2005; 293(8): 935-948.

7. Liu H, Bravata DM, Olkin I, Nayak S, Roberts B, Garber AM, and Hoffman A. Systematic review: the safety and efficacy of growth hormone in the healthy elderly. Annals of Internal Medicine. 2007; 146(2): 104-115.

8. Oxford Dictionary of English. 2005. 2nd ed (revised). Oxford University Press.

9. Sharma G and Goodwin J. Effect of aging on respiratory system physiology and immunology. Clinical Interventions in Aging. 2006; 1(3): 253-260.

10. Cheitlin MD. Cardiovascular physiology – changes with aging. The American Journal of Geriatric Cardiology. 2003; 12(1): 9-13.

11. Lerma EV, Ferder L, and Johnson RJ. Geriatric nephrology. In: Feehally J, Floege J, and Johnson RJ. Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed. Mosby, 2007: 745-753.

12. Lamb E and Delaney M. Kidney Disease and Laboratory Medicine. ACB Venture Publications. 2009: 22-23.

13. Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS, Chavers B, Coresh J, Engelgau M, Kusek JW, Byrd-Holt D, Narayan KM, Herman WH, Jones CP, Salive M, and Agoda LY. Microalbuminuria in the US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. American Journal of Kidney Diseases. 2002; 39: 445-449.


42 43

14. Artz AS. Anemia and the frail elderly. Seminars in Hematology. 2008; 45(4): 261-266.

15. Lash AA and Coyer SM. Anaemia in older adults. MEDSURG Nursing. 2008; 17(5): 298-304.

16. Patel KV and Guralnik JM. Prognostic implications of anaemia in older adults. Haematologica. 2009; 94(1): 1-2.

Nefroloji Kliniğinde Yaşlı Hasta ile Karşılaşma: Hasta Bakımında Multidisipliner Ekip İşbirliği

45


46 47

Toplum bilincinin geliştirilmesi ve işbirliğinin arttırılmasında birçok faktör önem taşımıştır. Geniş ölçekte, bilgiye erişim ve karar almaya katılım ile, bilgilendirilmiş, sağlık hizmetinde giderek artan derecede insana yakışır yardım talep eden bazı tüketici grupları hastanın bakıma katılımı yönünde davranış biçimi ortaya çıkmaktadır.

Yakın geçmişte hastalar hastalıklarına tanı konulması ve tedavi edilmesi için, bilgiyi elinde bulunduran sağlık profesyonellerine yaklaşma ihtiyacı duyan pasif bakım alıcılar olarak görülmekteydi. Böyle bir bakım modeli altında, koruyucu bakım yaklaşımı, sağlık profesyonelleri ile hasta arasındaki klasik bir ilişki modeli olarak yapılandırıldı; bu durum, özerklik ve kişisel özgürlük için dar bir sınır bırakmaktadır1.

Pragmatizm, materyalizm, yararcılık, güzellik ve üretkenlik üzerine vurgunun bakım değerlerine katkıda bulunabildiği yaklaşımlar üzerinde çalışılmalı ve desteklenmelidir. Geçen birkaç on yıl içinde, üretim ve tüketim ile mutluluğun peşinde koşma, teknoloji ve bilim ile modern dünya, insani değerleri ikinci plana atmıştır. Günümüzde daha fazla ekolojik bilinçlilik,

Öğrenme hedefleri

• İlerlemiş yaşı olan böbrek hastalarında kronik hastalıkla ilgili problemleri gözden geçirmek

• Hastalığın yönetim sürecinde yaşlı kişinin rolünün farkında olmak

• Böbrek Hastalığı olan yaşlıların bakımının bir destek-leyicisi olarak işbirliği süreci hakkında derinlemesine düşünmek


46 47

insan haklarına daha fazla saygı ve her türlü ayrımcılığa karşı savaş gibi değerlerin yeniden kazanıldığı gözlenmektedir.

Tüketici haklarında artış, ilişkili hasta gruplarının hareketleri, Sağlık Hizmetlerinin artmış maliyetleri ve sağlık hizmetleri profesyonellerinin yanılma payı hakkında artan farkındalık gibi diğer sosyal sorular, yurttaşları, kendilerini ilgilendiren sağlık hizmeti servisleri üzerinde daha aktif bir şekilde yer almaya itmektedir.

Bu felsefik, sosyal ve politik yeni/değişim eğilimi çerçevesinde, sağlık profesyonelleri, etkisini teknik-profesyonel bir modele dayandıran, bütün olarak biyofizyolojik bilgiye ve tekniğe değer veren, birey, onur ve saygınlığın dikkate alınmadığı, temelde pragmatik bir felsefeye dayalı bir yöntemden kendilerini uzaklaştırmaya çalışmışlardır.

Giderek yaşlanan bir popülasyonun gereksinimlerine yabancı olmayan sağlık politikalarının ve stratejilerinin gelişimi yanında, dünya toplumunun demografik yapısı ve popülasyonun global yaşlanma eğilimi de üzerinde durulmaya değer bir konudur. Uluslararası düzeyde bu süreçte olağanüstü öneme sahip bazı olaylar ve sağlık politikaları dikkate alınmaya değerdir; Alma-Ata 1978 Deklarasyonu, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 19981 ve Sağlığı Geliştirme Ottawa Şartı WHO 19861 bunlara örnek gösterilebilir ve bu olay ve sağlık politikaları toplumun ve yurttaşların sağlığın geliştirilmesinde katkıda bulunmalarını amaçlamaktadır. Sağlık sektöründe işbirliği kavramının giderek önemli hale gelmesi, bu felsefi, sosyal ve politik çerçeve içinde gerçekleşmektedir. Birçoğu yönetim ve eğitim bağlamından çıkarılmış olan tanımlardan, ortak bir düşünce bulunabilir. Bu da hastanın bir kişi olarak bireysellik ve öznelliğine saygı duymaktır ve bu, bakımı veren ve hasta arasında karar verme sürecinde kombine bir etkiyi öngörmektedir1,2,3,4,5,6,7,8. Bazı araştırmacılar hasta/bakım verenlerin yetkilendirilmesini işbirliğin en önemli sonuçlarından biri olarak belirtmektedir. Hasta, kendisi hakkında karar verebilme yeteneği gelişmiş kişi olarak tanımlanmaktadır10,11,12. Diğer araştırmacılar13,14,15


48 49

yetkilendirmenin yaşlı bireylerin bir önceliği olarak görülmesi gerektiğini söylemekte ve bu durum, yaşam süresi ile kişinin gücü, özerkliği ve bireysel bağımsızlığının kaybına yol açabilen bir sürecin olduğu görüşü ile gerekçelendirilmektedir.

Yaşam boyunca yaşam kalitesinin daha iyi olması ümidiyle, genel durum ve yaşam kalitesi hakkında sorular sorulması ve maliyet, etik ve onurlu yaşama ve ölme hakkının yer aldığı bir sağlık politikası, bir bütün olarak değerlendirilebilir. Bu vizyon, hasta ile geleneksel ilişki yönüne kayan, terapötik olmayan ve birikime neden olan bir yaklaşımdır. Bu nedenle yaşam kalitesi hakkında alınacak kararlar, hastanın bakımını sağlayabilecek olan ailenin diğer üyelerinin sorumlulukları dahil olmak üzere tedavinin getirebileceği olumsuzlukları hasta ile görüşmek gerekir; böylece hasta/aile bağlantısı bir bakım (tedavi) ortaklığı/işbirliği şeklinde düzenlenir.

Yaşlı böbrek hastasında görülebilecek kronik hastalıkla ilişkili sorunlarMevcut sosyoekonomik ve teknolojik değişiklikler ve hastalıkları kontrol etme klinik kapasitesi, sadece yaşam beklentisini artırarak değil, ayrıca kronik hastalıkla karşı karşıya kalan kişi sayısını da artırarak, mortalite ve morbidite göstergelerini önemli derecede değiştirmektedir. Bir kronik hastalık, bir kişide, değişken bir zaman periyodu boyunca bulgu ve belirti oluşturan, uzun süreli bir gelişim gösteren ve sadece kısmen düzelebilen bir durum olarak tanımlanır16. Buna göre, bir kronik hastalık-böbrek hastalığı, birbirini izleyen bağımsızlık ve kontrol kaybı, anksiyete anları, mutsuzluk ve düşük mod ile ilişkili olabilir. Bir kronik hastalığın nasıl ele alınacağının öğrenilmesi, bireysel özelliklere, birey tarafından kabul ediliş şekline ve kişinin sahip olduğu yaşam beklentilerine bağlıdır.

Hasta birey ve aile üyelerinin bir kronik hastalıkla ilgili hissettikleri çeşitli faktörlerden etkilenir; hastalığın tipi ve evresi, aile yapısı, hastanın aile içindeki rolü ve mesleki durumları, mevcut


48 49

yaşam evresi, kişisel ve ailesel gelişim düzeyi bunlar arasında sayılabilir17. Böbrek hastalığı gibi bir kronik hastalık tanısını öğrenmek genellikle kişide büyük bir şok oluşturur ve bu durum bir stres faktörüdür. Stres genellikle çevresel ve bilişsel olayların davranışsal, fizyolojik ve psikolojik sonuçlarla birliktelik gösterdiği bir süreçtir18. Bu durumu yönetecek kişi için, içsel veya dışsal spesifik gereksinimleri (kişinin kaynaklarının aşılması olarak değerlendirilen) idare etmek için sürekli davranışsal ve bilişsel çabalar olarak tanımlanan üstesinden gelme mekanizmalarının aranması gereklidir18. Başa çıkma, kişinin stresli olaylar veya anlarla karşı karşıya kaldığında, bireysel düzenleme veya adaptasyonu kolaylaştıran, stabilize edici bir faktör olarak görülmektedir. Stres, birey ve çevre arasında dinamik bir süreçte sürekli ve yeniden değerlendirmelere bağlı olarak durumların idaresini kapsayan bir süreç olarak değerlendirilmektedir19. Daha önce belirtildiği üzere, kronik hastalığın karakteristik stres oluşturucu etkenleri tarafından kişiyi etkileyen büyük uyarlanabilir farklılıkların mevcut olması nedeniyle, sağlık profesyonellerinin kronik hastalığı olan bireylerin yaşam kalitesinin iyileştirilmesine/artırılmasına en fazla önem vermesi böyle bir tanımın önemini yansıtmaktadır.

Buna göre, bir kronik hastalık ortaya çıktığında, bir grup değişiklik de oluşmaktadır; bu değişiklikler bireyin hastalığın başlangıç anında mevcut yaşam evresine, ailede, sosyal ve profesyonel çerçevede gerçekleşecek gerekli adaptasyon tipine bağlıdır. Tüm süreç dinamik bir süreçtir ve bireysel düzeyde hastanın bakımı için tüm ekip üyelerinin dahil olması ile hastanın sürekli izlenmesini gerektirir.

Özellikle böbrek hastalığı açısından, yaşlıların hastalığın kendisiyle uğraşırken kullanabilecekleri yeteneklerini ortaya çıkarmaya yardım etmek için sağlık profesyonellerinin farklı rolleri benimsemelerine ihtiyaç vardır. Kronik hastalık ve uzamış tedavi, yaşlı popülasyonun refahını büyük ölçüde bozmaktadır; tedavi prosedürlerinin gelişimine,karmaşıklığına ve yaşam boyu hastalık ve tedavi üzerinde yansımaları olan


50 51

karmaşık süreçlere uyum sağlaması için bakım gereksinimi olan bireylere yardım etmek gerekir.

Geçen 40 yıl içinde, kronik hastalık tedavisinde önemli gelişmeleri ve değişmiş böbrek fonksiyon problemi olanlarda yaşam kalitesinin düzeltilmesi ve sürdürülmesini gösteren bazı kaynaklara karşın, hastanın ve ailelerinin yaşamlarını etkileyen birçok sorun çözülmemiş durumdadır.

Hasta, sağlık profesyonelleri, hastanın ailesi veya yakın akrabaları arasındaki ilişki, kişinin kronik bir hastalıkla yaşamasına ve mümkün olan en iyi yaşam kalitesini elde etmesine olanak tanıyabilen stratejik gelişmenin temelini oluşturur. Sağlık profesyonelleri, farklı profesyonel uygulamalarında, çoğunluğu yaşlı erişkinler olan ve sağlık bakımı gereksinimleri olan bireylerle karşılaşırlar ve evde renal replasman tedavileri uygulayan hastaları destekleyerek farklı sağlık alt sistemleri arasında primer bakım vericiler olarak işlev görürler.

Bu hasta grubu çerçevesinde, bakımda odaklanılan primer nokta karar verme süreçlerini desteklemek ve bakımlarında yaşlı hastalarla bir işbirliği kurmaktır.

Bu nedenle, yaşlı hasta ile geçmişte gördüğü her şeyi dikkate alarak görüşmek gereklidir (Kendi Yaşamı ve Kendi Deneyimi), bireysellik soyut bir şey değildir, aksine yaşam boyunca elde edilen bir yapıdır. Belirsizliği ve süresi nedeniyle, kronik hastalıklar tedavi edilemez, bu nedenle yönetilmelidirler. Kronik hastalıklar, ismen söylemek gerekirse böbrek hastalığı, hastanın başa çıkma çabalarını gerektiren karmaşık bir durumu yansıtmaktadır. Livenh20 tarafından belirtildiği üzere, bunlar, sadece kronik hastalığa psikososyal adaptasyonla veya iş göremezlikle ilişkili değil, ayrıca hastalıkla ilişkili iş göremezlik, kişisel özellikler, çevresel koşullar ve sosyal-demografik faktörler arasında aracılık eden değişkenlerdir.

Bu yaklaşım, yalnızca kişinin bir bütün olarak görüldüğü bir modelde, örneğin, bireylerin davranış ve yaşam şekillerini


50 51

birbirine bağlayan, kişilerin yaşam şekillerini ve toplumdaki sağlık dengesini belirleyen sosyo-ekonomik, politik, kültürel ve çevresel yönlerinin önemini tanıyan bir modelde mümkündür. Burada hasta, bakımın aktif bir ortağı olarak görülür ve düzelmeleri için belirlenen hedefler paternalist tavırları olmayan sağlık profesyonelleri ile birlikte belirlenir. Örneğin, bir böbrek hastalığı olan yaşlı bir hasta hastalığın önlenmesi veya tedavisi sürecine katılır, eylemlerinden ve seçimlerinden sorumludur.

Sağlık profesyonelleri her yaşlı kişiye bilgisini sunmalı, hastanın kendisi tarafından izlenmesi gereken süreç deneyimi boyunca onlara eşlik etmeli ve onları kendi yaşam beklentilerinden sorumlu kişiler olarak görmelidir. Böylelikle, yaşlı kişilere, yaşam şekilleri ve sağlıkları gibi onları ilgilendiren konular üzerinde karar vermeye kadar gidebilen bir yetki verilmesi gereklidir. Yaşlı hastaya kendi bakımına katılma hakkının verilmesi için bu ilişkiler rıza ve birbirine saygı gerektirir.

Hastalık yönetimi sürecinde partner olarak yaşlı kişi

Hastanın özerkliğinin desteklenmesi, karar vermenin paylaşılması ve kararların birlikte analiz edilmesi, buyurgan girişimlerde bulunmaksızın hastaya seçme hakkı ve seçme gücünün verilmesi anlamına gelmektedir. Bu nedenle, yetkilendirmenin oluşmasına olanak sağlayarak güç ve kontrolü artıran hasta hak ve görevinin aktif egzersizini ve hastanın katılımını artırmak esastır.

Böbrek hastalığı gibi bir kronik hastalık çerçevesinde, semptomların tedavisi büyük ölçüde sağlık profesyonelleri tarafından belirtilen bakım-tedavi sürecinin izlenmesine bağlıdır; söz konusu kişinin bu sürece sadık kalmasının hayati önemi vardır. Hastanın daha fazla katılımı için başvurular hastaların kendi tedavilerinde daha aktif bir rol almayı istemeleri ve sevmeleri varsayımına dayanır.


52 53

Süreçlere katıldıklarında, kişiler kendi sağlıklarını düzeltmek için gerekli adımları atmaya daha kolay uymaktadırlar. Böbrek hastalığında tedaviye bağlı kalma önemli kabul edilmektedir, çünkü sağlık profesyonellerinin önerilerini izlemek hastanın iyileşmesinde hayati öneme sahiptir. Kimball21 tarafından yapılmış çalışmalar, bir işbirliği davranışı olduğunda daha iyi sonuçların elde edildiğini göstermektedir; bu da hastaların hastalıklarını kabul ettikleri, tedavi ve rehabilitasyona katıldıkları anlamına gelmektedir.

Gomes1 yaşlı hastaların bakım sürecinde işbirliği kavramını anlamayı amaçlayan bir çalışma yürütmüş ve çoğu hastanın pasif bir rol almaya devam etmek istemedikleri, ancak onun yerine kendi bakımlarına aktif bir şekilde katılmayı istedikleri sonucuna varmıştır. Çalışma ayrıca, bakım uygulayan kişilerin yaşlı kişi hakkındaki fikirlerinin işbirliği sürecini kolaylaştırdığını veya engellediğini de göstermiştir.

Profesyonellerin yaşlılık hakkındaki olumsuz düşünceleri onların yeteneklerinin olduğundan daha az olduğu tahminine yol açar ve bu bakış, hastayı, fiziksel ve zihinsel yetenekleri azalmış yaşlı bir kişi olarak gördüğünden bir işbirliği oluşturulamaz, onların birey olmalarına ve mahremiyetlerine saygı duymamaya yol açar. Yaşlıları yaşam deneyimi olan, bilge, anlatacak bir hikayesi olan kişiler olarak kabul eden ve yaşlının mahremiyetine ve alçakgönüllülüğüne saygı duymanın ne kadar önemli olduğu algısına sahip olan profesyoneller, kendi büyükanne ve babaları kadar yaşlı olmaları nedeniyle hak ettikleri saygıyı verirler ve sahip oldukları bilgiyi ve yaşlının kişisel özelliklerini (benzersiz ve tekrarlanamaz olan) hesaba katarlar1.

Bu, tüm sağlık bakım ekibinin hastaları ile ilişki kurarken farkında olunması gereken şeydir; yaşlı hastanın gereksinimlerine odaklanan özel bir ilişki olmaksızın bir işbirliği sürdürülemez. Hastalar yaşları nedeniyle söyledikleri şeye kimsenin önem vermeyeceği korkusuyla sıklıkla konuşmaktan, düşüncelerini dile getirmekten kaçınır. Buna göre, bir işbirliği, sessiz kalmanın


52 53

aksine bir iletişim durumunun varlığı anlamına gelmektedir; yani, karşılıklı olması gereken bir bakım şeklini içerir.

Yaşlı bir kişinin, gerekli deneyime veya yeteneğe sahip olmadığı sürece katılmaya çalışırken yaşayabileceği güçlüğe dikkat edilmelidir. Bu nedenle, Gomes (2003) tarafından öne sürülen çalışmalar yaşlı hastaların çoğu durumda karar alma sürecine aktif katılıma bağlı kaldığını, ancak kritik düzeyde hasta olan çoğu kişinin daha az aktif bir rolü tercih edeceklerini göstermiş, Biley22 hastaların sağlıkları ile ilgili karar vermeye katıldıklarını gösteren kalitatif bir çalışma yürütmüştür.

Hastaların katılımı genelleştirilemez, bu yüzden, birey bazında, hasta kişilerin bakımında bakım veren kişilerin çabaları en önemli olandır. Bakımın gerçekten kişi-merkezli (yani bir partner olarak görüldükleri) olabilmesi için tüm sağlık profesyonelleri her kişinin mevcut deneyiminin anlamını paylaşmalıdır. Multi-disipliner bir sağlık ekibi içinde hastanın bakımın merkezinde olması için, böbrek hastalığı olan yaşlı hasta kişiler için uygulamalar hakkında yeniden düşünülmesi önemlidir. Tüm ekip üyeleri aynı bakım vizyonuna sahip olmadığında, organizasyonel bakım modelleri geliştirmek güçtür. Sağlıktaki güncel politikalar ve kişinin bireyselliğinin farkına varmasına bağlı olan yeni zorluklara ve rollere karşı, sağlık profesyonellerinin bu konuda taraf olmaları için yeni beceriler geliştirmeleri ve hazırlanmaları gerekmektedir.

“Kurumlar ve Ortaklık” konusunun tartışıldığı ilk konferans Fransa’da yapılmış, Zay ve Gonnin-Bolo23 ortaklığın minimum tanımını yapmıştır (bir ortak eylemde görüşülen ve uzlaşılmış olan). Burada vurgulanan önemli noktalardan biri, bakım işbirliğinde bir değişmezlik veya konsensüs olmadığı, ancak çatışma olasılığını tanıyan ve bir uzlaşmaya varmanın gerekli olduğu bir heterojenitenin olduğu varsayılmaktadır.

İşbirliği, hastanın sürece aktif olarak katılması ve fikirlerini söyleyebilmesi ve yaşam şekilleri ile uyum sağlayan çözümler önermesi anlamına gelmektedir. Hasta için düşünmek yerine,


54 55

sağlık çalışanları bu düşünceyi ve karar verme özerkliğini gerçekleştirmesi yönünde kişiyi desteklemelidir. Buna göre, hem sağlık bakım ekibi hem de hastanın bilgiye sahip olduğu anlaşılmaktadır. Hasta için düşünmek yerine, profesyoneller, onları bir ortak haline getirmek için gerekli olan düşünce ve karar vermeye olanak tanıyarak, hastanın yetkilendirilmesini desteklerler. İşbirliği, bakımı yapılan kişi ile kurulan bir sürecin üstlenilmesini, duruma ve hastanın ailesine bağlı olarak hasta tarafından erişilmesi planlanan hedeflerin hasta ile birlikte belirlenmesi anlamına gelen bir programı içermektedir. Bu durum, kişinin özerkliğinin her şeyin üzerinde tutulması gerektiği bir görüşme sürecini zorunlu kılmaktadır.

Böbrek hastalığı olan yaşlı kişiler için bakım destekleyicisi olarak işbirliği süreciGomes24 hasta bakımı yapanlar ve yaşlı hastalar arasında bakım işbirliğinin doğasını incelemiş ve ortaklık sürecinin, önemli bir koşul olarak, yaşlı kişiyi bakımın merkezinde görme gereksinimi olduğu sonucuna varmıştır. Bu durum, öz-bakımı için potansiyel gelişime dikkat edilmesine yol açmaktadır ve yaşlı hastayı yalnızca ihtiyaçları olan birinden daha fazlası olarak görmeyi içermektedir. Ortaya çıkan bir diğer temel konu, güvenin kurulmasına olanak tanıyan, yaşlı hastayı tanıtan ve beklentilerin belirlenmesi için bir ortam yaratılmasına yardım eden bir kalite ilişkisi oluşturmak için zaman ve yere sahip olmanın gerekliliği olmuştur.

İşbirliği sürecinin altında yatan yapı, yukarıda tanımlanmış koşullar, eylem veya etkileşimi değiştirme potansiyeline sahiptir. Böylelikle, yaşlı bir hasta özerkliğe sahip olduğunda, bakımda işbirliği sürecini oluşturma stratejisi kişilerin öz-bakımlarının kontrolünü alabilmelerine yardım eden bir ortak eylem oluşturulmasına yol açar. Bir yaşlı hasta bağımlıysa ve özerkliğe sahip değilse, strateji, hastanın bakımını yapan kişinin başkasına sağladığı bakımdan oluşan bir eylemin oluşturulmasını (hasta bakımı yapan kişilerin başka


54 55

hastaların kendileri için isteyecekleri davranışları varsayması ile) veya ailenin ya da yakın akrabanın benzer şekilde eğitimini içerir. Bu stratejiler özbakımı varsayar ve güvence altına alır, yaşlıda daha odaklı bir bakıma katkıda bulunur, onun kendi yaşam planı ve sağlığı üzerinde daha fazla kontrol sahibi olmasını ve yaşam yörüngesini sürdürmesine olanak tanır.

Geliştirilen tasarımda (Öz-bakım ve başkası için bakım) işbirliği kavramının anlamını kavrama, epistemolojik (bilgi kuramı) açıdan, kişilerin incinebilir veya bağımlı olduğu durumlarda (böbrek hastalığı olan yaşlı hastalarda olduğu gibi) bakım pratiği için yararlı olabilir. Bu, kişiyi güce sahip eylemdeki bir kişi olarak görmeyi sağladığından, kişi olarak benzersiz olmaları nedeniyle, kendi özerkliklerini geliştirmek suretiyle kendi durumlarından bağımsız bir şekilde değer biçilir.

İşbirliğini karakterize eden kavramlar arasındaki karşılıklı ilişki ve açıklama, bakım ilişkisinde yaşlı hastalar ve bakım veren kişiler arasındaki ortaklık gelişimini nitelendirmektedir. Multidisipliner ekip modelinin benimsenmesi bakım kalitesini artırır ve hastanın esenliğini geliştirir. Bakım kalitesindeki bu düzelme hastaneye veya bakım evlerine yapılan birçok başvuruyu önleyebilir, potansiyel ekonomik etkisi vardır ve sağlıkta açık kazançlar sağlar. Bu olasılık farklı bir bakım organizasyonunu beraberinde getirmektedir.

Bu yüzden, böbrek hastalığı olan yaşlı hasta ile işbirliği eylemi oluşturmaya dayalı bir bakım uygulamasının yapılandırılmasına yardımcı olabilecek işbirliği sürecinin yapım aşamaları sistematik hale getirilmelidir. Bu yaklaşım, öz-bakımı destekler ve bakımın hastanın benzersizliği üzerinde odaklanmasına yardım eder. Böylelikle, ortaklık sürecinin yapımı beş aşamaya bölünmekte ve tanımlanmaktadır:

• Kendini göstermek• Dahil olmak • Eğitmek veya olanak tanımak/yetkilendirme


56 57

• Bağlanmak, üstlenmek• KENDİ kontrolünü almak veya Başkasının bakımını

temin etmek

Bu kategorilerin bireysel olarak listelenmiş olmasına karşın, bunlar, bir bütün içinde birbirleriyle ilişki içindedirler.

İlk aşama (kendini göstermek, kendini ortaya koymak) diğerlerinin, kişi olarak farkına vardırılması (hasta ve sağlık profesyoneli) ile karakterizedir. Profesyonel gereksinim, koşulları ne olursa olsun, yaşamlarını desteklemek, sağlık stratejisini ve KENDİ kavramını elde etmesine yardım etmek için, hastanın potansiyel gelişimini bilmektir. Kendilerini bilinen ve diğer kişiyi bilen haline getirmek için iletişim becerilerini harekete geçiren, ilgi ve sempati göstererek ilgiyi destekleyen, aktif dinlemeyi destekleyen, elverişli olma durumu gösteren, eylemden önce soran, kişiye saygı gösteren, kişiyi anlama ve hastayla durumu değerlendirme yeteneği sergileyen bir davranışa sahiptir.

Hasta karşısında profesyonel, onların kimliklerinin (kişi nedir, kişi kimdir), değerlerinin, kültürlerinin ve sosyal ilişkilerinin ne olduğunu bilmeye ve kişinin haklarına saygı göstermeye çaba göstermelidir. Durumla başa çıkabilmek için hastalığı, hastanın yaşamında yarattığı anlamı anlamaya ve hastanın bilgisi ve kişisel kaynakları içinde onları tanımlamaya çaba göstermelidir. Ayrıca, profesyonel, kişilerin yaşamları ve ihtiyaçlarına dikkat etmeli, doğacak sorunlara çözümler önermeli ve komplikasyonlardan sakınmalıdır, kişilerin değerlerini ve isteklerini hesaba katmalı, eylem ve karar düzeyinde düşünmeli ve kişisel özerkliği desteklemeye daima çaba göstermelidir.

Bazen, yaşlı kişi kendini hastalık veya içine girdiği durum bakımından bir inkar veya çalkantılı bir aşama içinde bulabilir. Bu durumda, profesyonel, aktif dinleme davranışı sergilemeli ve yaşlı hastaya zaman tanımalı, temposuna saygı gösterilmelidir.


56 57

İkinci aşama , dahil olma, karşılıklı bir mesafe yaratılması ile karakterizedir, kendisini ortaya koymanın ötesine giden bir güven ilişkisi geliştirmesine olanak tanıyan bir ilişki geliştirmek için zaman ve mesafenin tespit edilmesi ile tasarlanır. Bu aşamada, elde edilmiş verileri daha sonra eyleme dahil etmek ve ilişkiye uygulamak üzere, profesyonel, yaşlı müşterideki en eşsiz şeyi belirlemeye çabalar.

Sağlık profesyonelleri yaşlı hastalarla ilgilenirken zamanın öneminin farkında olmalıdır; bu yüzden, kendilerini hazır ve istekli hale getirerek dinlemeye hazır olmak için, ilişkide zaman boşlukları yapılandırmaya çalışmalıdır, ilgi ve kişi-merkezli bir davranış göstermeli, yaşlı hastanın kimliğine ve bu mesafenin gizliliğine saygı duymalıdır. Sağlık hizmetini veren kişi hastanın yaşam durumu ile aşina hale gelmeye çaba göstermelidir.

Hastaya yaklaşırken, sağlık profesyoneli duygusal bir tutum kullanmalı, ilişkinin terimlerini açıklamalı ve her birinden ne beklediğini söylemelidir. Şeffaflık ve doğruluk için stratejileri kullanmaya çabalamalı, bilgiyi hastayla paylaşmalı; ulaşılabilir olmalı (oturup dinlemeli), hastanın sağlık beklentisi yanında yaşam beklentisini tanımalı, ihtiyaçlarını bulmalı ve hastanın öncelikleri, kaygıları ve gereksinimlerine göre planı değiştirebilmelidir.

Bakımı veren kişinin sergilediği yakınlık, ilgi, teknik ve ilişkisel yeterlik nedeniyle, yaşlı hasta sözel veya vücut dili, bakış ve postür aracılığıyla çevre ve deneyimlerinin anlamını paylaşacaktır. Yaşlı hasta ilgileri konusunda iletişime geçerek, hasta bakımı uygulayan kişiye sorunlarını görme olanağı tanır ve daha sonra, gerçek güçlüklerinin ne olduğu konusunda birbirlerini tamamlayarak yardım kabul edebilir.

Bakımı veren kişinin sergilediği yakınlık, ilgi, teknik ve ilişkisel yeterlik nedeniyle, yaşlı hasta sözel veya vücut dili, bakış ve postür aracılığıyla çevre ve deneyimlerinin anlamını paylaşacaktır. Yaşlı hasta ilgileri konusunda iletişime geçerek, hasta bakımı uygulayan kişiye sorunlarını görme olanağı tanır


58 59

ve daha sonra, gerçek güçlüklerinin ne olduğu konusunda birbirlerini tamamlayarak yardım kabul edebilir.

Üçüncü aşama iki yönlüdür: yetkilendirmek veya olanak tanımak. Yetkilendirmek davranış ve karar geliştirmede bir ortak eylem oluşturmaktır. Hastanın kritik bir durumda olma ile ilgili deneyimini paylaşmasını, hem hasta hem de sağlık profesyonelinin verilen hedeflerin tanımı hakkındaki bilgisini, yaşlı kişinin bağımlılık ve bağımsızlık durumu, yaşlının yaşamında çevresindeki kişileri ve iyileşmeyi (belirti kontrolü, tedavi) dikkate alır. Bu anlamda, sağlık profesyoneli, açık fikirli, yansıtan ve görüşülebilir kalarak (yani, hastanın öz-bakım süreci üzerinde kontrolünü varsayabilmesi ve potansiyeli gerçek kapasiteye döndürmeye yardım etmek için hastanın benzersizliğini harekete geçirmede güç ve sorumluluğu paylaşarak bir bilgilendirilmiş süreç geliştirmelidir.

Etkileşim sırasında yaşlı hasta ve sağlık profesyoneli, eylemin oluşturulmasında bir düzenleme yapılabilmesi için, etkileşimin öngörülemezliğini ve belirsizliğini dikkate alarak, eylemlerini açık bir şekilde dile getirmelidir. Etkileşimsel bakış açısına göre, kişiler birbirleriyle eylemlerin karşılıklı yorumlanmasıyla etkileşirler ve bu, her birinin etkileşime girdiği, bu yüzden diğerlerinin eylemlerine reaksiyon vermediği anlamına gelmektedir. Bu nedenle, profesyoneller hastaya hitap ederken ilgi ve mizacı geliştirmek için (etkileşime girerek, dinleyerek, sorular sorarak), kişilerin potansiyeli ve gereksinimini belirlemek ve doğrulamaya ortaklaşa devam etmek için (kişinin bulunduğu durum hakkındaki bilgiye, önceliklerine değer vererek) sorumluluk ve gücü paylaşmalıdır. Bağımsızlığın geliştirilmesi, hastanın ve ailenin seçiminde yardım ve rahatlık, kaynaklara erişme kolaylığının sağlanması (toplum kaynaklarına) hasta kişiye bakma konusunda kapasite oluşturmada bakımı yapan yakınlara yardımcı olmalıdır.

Başkasının bakımına olanak tanıma sağlık profesyonellerinin ve yaşlı hastaların deneyimin anlamını paylaşarak hayata geçirdiği “birlikte olma” durumu olan, eğer özerklik kapasitesi


58 59

varsa Başkasının onlarla birlikte olduğu bakım sorumluluğunu varsayan profesyonel ile bir eylem deneyimidir. Bu itibarla, hastanın sahip olması gereken, Başkalarının kendileri için taşıdığı bakım sorumluluğunu varsayarak veya yaşlının bakımını ailenin yapmasına yardımcı olarak, profesyonel, vücut dilini çözerek veya aileden elde edilen bilgiyi kullanarak kişi ve onların yaşam deneyimi hakkında zaten edinmiş olduğu bilgisini kullanır. Bu bağlamda, kişinin kimliği (kişinin kim olduğu) ve yaşamına anlam veren şeyler gibi kişi hakkındaki bilgi ve terapötik etkinlik değerleri, prensiplerine göre davranarak, profesyonel bakımı destekler.

Olanak tanımak, eğer mümkünse, komplikasyonlardan önce davranmak için, hastanın rahatı, esenliği ve yaşam yörüngelerini devam ettirmelerine olanak sağlayarak, sosyal bağlamda kimliklerini koruyarak, dikkatli olmak ve hastaların kendileri için sahip olacakları aynı bakımın kullanımını sağlamak anlamına gelmektedir. Burada tanımlanmış kavram Swanson25 tarafından bildirilen, olanak tanıyan bir bakım sağlayıcının başka birinin esenliği için uzmanlığını kullanan biri olduğu kavramını karşılamaktadır, yaşam dönüşümleri ve alışılmadık olaylar boyunca geçişi kolaylaştırmaya yardım etmektedir. Diğer taraftan, profesyonel, deneyimin anlamını Başkası ile paylaşır, kendi yaşam algısını, kişisel-bakımı ve bakıma odaklanmayı başkasına açıklamaya yardım eder.

Dördüncü aşama olan bağlanma, kritik bir olaya karşı verilen insani yanıtlar çerçevesinde deneyimlerinin anlamına ve yaşamlarına verdikleri anlama dayanarak, yaşlı hastanın sağlık ve yaşam beklentilerinin kontrolü veya ilerlemesini üstlenmek veya sağlamak için hedefleri elde etmek amacıyla aranan ortak çabalarda bir gelişmeyi yansıtır. Buna göre, profesyonel, kişi için anlamı olan şeye dayanarak kişinin sadakatini/üstlenmesini desteklemeye yardım eder. Gerçekleştirilen eylemler bir potansiyel kapasiteden, gerçek bir kapasiteye geçişi amaçlamakta veya sağlığı desteklemekte, yaşlı hastaya yaşam yörüngelerini sürdürmeleri için yardım etmektedir.


60 61

Yaşlının profesyonel bakıma bağlanması, sağlık profesyonelini yaratıcı olmaya, kişi veya durumu ya da kişinin gelişimi hakkında bildiği şeyle ilgili olarak neyin anlamı olduğunu aramaya zorlar. Bu yardım profesyonel veya diğer herhangi bir kişi tarafından verilebilir; buna karşılık sağlık profesyoneli tarafından desteklenir.

Beşinci aşama, kendi bakımının kontrolünü almak veya başkasının bakımını temin etmek, de iki özelliğe sahiptir: Kendi bakımının kontrolünü almak: hasta hem kendi yaşam beklentisini yönlendirebilir hem de sağlığının kontrolüne sahip olabilir, bilgilendirilmiş olarak kendisi için en iyi yola karar verebilir, durumla ilgilenebilir, rahatlık ve esenlik ifade eder.

Başkasının bakımını temin etmek: Aile, hastanın bakımı için yardım etme kapasitesini kazanır. Profesyonel, yaşlı hastanın kendi yaşam yolunu sürdürebilmesini sağlar, hastanın bakım sorumluluğunu üstlenir, ailenin yaşlı hastaya bakma kapasitesi kazanmasını sağlar ve bir kaynak olarak kalır. Dolayısıyla, başkasının bakımında ortak sorumluluk kişiyi yaratıcı olmak ve sürekli olarak kişinin yaşamını dinamikleştiren kuvvetler arama zorunda bıraktığından, hasta kendisi ve insani ilişkisel, teknik becerileri hakkında farkındalık geliştirir ve kişinin var olma gücünü yeniden kazanmasına olanak sağlar. Profesyonel, hassasiyetin üstesinden gelme konusunda yaşlının deneyiminden de öğrenir. (Şekil I) Öz-bakımı için ortaklık sürecinin yapısal aşamalarını göstermektedir.


60 61

Şekil 1: Kaynak: Gomes (2009, sayfa 237).

Şekil I işbirliği sürecinin aşamalarını göstermektedir. Bu süreç her zaman doğrusal değildir; çünkü, her zaman uzlaşma olmayabilir ve görüşme sürecinde çatışmalar, başarısızlıklar ortaya çıkabilir. İşbirliği taahhütlerin gerçekleştirilmesine olanak tanır çünkü sürece karışan her bir deneyimin anlamı daha iyi anlaşılmaktadır.

İşbirliği süreci, öz-bakımı desteklemeyi amaçlayan bir eylemin oluşturulmasına dayalı olan bir girişim olarak sunulur.

Beş aşamadan oluşan bu süreç bakımla ilişkili gücün paylaşılmasını, ortaklık süreci yaratılmasını destekler, yaşlının özerkliğini geliştirir, destekler, var olma gücünün, rahatlık ve esenliğin desteklenmesine yardım eder, sosyal ilişkiler bağlamında yaşlı hastanın entegrasyonunu kolaylaştırır ve yaşlı kişinin benzersizliğini daha fazla sürdüren bakımı destekler. Bu süreç, yaşlı hastanın kendi yaşamı üzerindeki kontrolünü artırır.

Buna göre işbirliği, sosyal, global, çok-yönlü ve çok-kültürlü bir süreç olarak anlaşılır ve bireylerin kendi varoluşlarında ana karakter haline geldiği bir “kişi” olmasını sağlar. Böylelikle, varoluşları, topluma açık ancak özgür bireysel bir yaklaşım haline gelir. Kişileri varoluşları ile ilişkilendiren yönlerinde yer almalarından mahrum bırakmak, onları kendi yaşamlarından

BAKIM VEREN VE YAŞLI HASTALAR ARASINDAKİ BAKIMDAİŞBİRLİĞİ SÜRECİNİN YAPISAL AŞAMALARI

İncinebilirlik ve bağımlılık durumundaki Yaşlı Hasta

Bakım ilişkisindeki bakıcı

Kendisini ortaya koyma

Dahil olmaYetkilendirmek

Olanak tanımak

Uzlaşmak

kendi bakımı üzerinde kontrolü

varsaymak

Başkasının bakımını sağlamak


62 63

yoksun bırakmak, devredilemez hakları olan bağımsızlık ve onuru inkar etmek demektir.

SONUÇ

Metin boyunca üzerinde durulduğu gibi, kronik hastalıklar belirsizlik ve süre özellikleri nedeniyle tedavi edilmekten çok yönetilmelidir. Bu nedenle, böbrek hastalığı olan kronik hastalara bakım sağlarken, sağlık profesyonelleri için hastalığın yönetimini destekleyen yeni bir yaklaşım zorunlu hale gelmektedir ve bu yaklaşım da, sadece iyileşme sürecine odaklanmak yerine hasta kişiyi bu bakımın çekirdeğine oturtmaktadır.

Bugün, kişinin amaçları hakkında (yani değerleri, inançları ve davranışını destekleyen temel prensipleri) genişletilmiş bir çalışma olmaksızın sağlık alanında bakım sağlanamamaktadır. Bakım, kişilerarası ilişkilere dayalıdır. Bu yüzden, bakımda hastayı bir işbirlikçi olarak kabul etmek, sağlık profesyonelinin hasta için en iyi olan şeyi yalnızca kendisinin bildiği, yüksekten bakan davranışından uzaklaşması anlamına gelmektedir. Hastanın kararlara katılması, geliştirilen ortaklık bağlamında ve bu ilişkilerin karmaşıklığında var olan güç ilişkilerinden doğan fikir alışverişi yaklaşımının benimsenmesine yol açacaktır1.

Belirli bir durum tanımlanırken bakış açıları arasındaki fark taraflar arasında bir fikir alışverişi oluşabilir ve aralarında kabul edilebilir bir çözüme erişme çabasına girişmelerine neden olabilir.

Hastanın gözlenmesinin gerekliliği ve kronik hastalık yönetiminin karşılıklı ilişkisi, giderek artan derecede yapılandırmacı ve daha az olgucu olan modern isteklerinden kaynaklanmaktadır. İnsan deneyiminin karmaşıklığı ile birbirine daha uygun yöntemler öneren, sağlık profesyonelinin hastanın bireyselliği ve özerkliğine saygı duyan ve desteklemek zorunda olunan yeni bir sağlık perspektifi doğmaktadır.


62 63

Sonuç olarak, kronik böbrek hastalığı olan yaşlı hastaya hastalığını idare etme ve adapte olmaya yardımcı olacak sağlık bakımı süreci içinde bir işbirliğin doğmasına olanak sağlayan yetkilendirme ve gücün artmasını yalnızca kişinin aktif katılımı (egzersizle ve yurttaşlık görevi ile ilişkili olarak) destekleyecektir.


64 65

Önemli Noktalar

• Böbrek hastalığı olan kronik hastalara bakım sağlarken sağlık profesyonelleri için, hastalığın yönetimini des-tekleyen, sadece iyileşme sürecine odaklanmaktansa hasta kişiyi bakımın merkezine koyan yeni bir yaklaşım gereklidir.

• Hastanın kararlara katılması, geliştirilen işbirliği bağ-lamında ve bu ilişkilerin karmaşıklığında, mevcut olan güç ilişkilerinden doğan fikir alışverişi yaklaşımının be-nimsenmesine yol açacaktır.

• Tedaviyle, yaşam kalitesi ile ilgili alınacak önlemlerle ve hem hasta hem de işbirliği kavramı altındaki yakın-lar için varolan olanaklarla ilgili olarak, böbrek hastalığı olan yaşlı hasta ile işbirliği içinde müdahale etmek ge-reklidir.

• Stratejiler hem yaşlı hastanın özerkliği olduğunda hem de kişinin özerkliği olmayıp eylemin bakım veren kişi tarafından sağlandığı durumda bir ortak eylemin oluş-turulması deneyimini içeren amaçların paylaşılmasını kapsamaktadır. Bu eylemlerin ve etkileşimlerin sonuç-ları kişinin bakımını üstlenme veya sağlama yeteneği-dir.

• İşbirliği süreci beş aşama ile karakterizedir: kendini or-taya koymak; dahil olmak; yetkilendirmek veya olanak tanımak; bağlanmak; kendi kontrolünü almak veya baş-kasının bakımını temin etmek.


64 65

• Özbakımı destekleyen bir ortak eylem oluşturma olarak işbirliği, kişinin bireyselliğine saygı duyar.

• Başkasının bakımını sağlamayı amaçlayan bir eylemin oluşturulması, kişinin kendi sağlık ve yaşam planlarının kontrolünü üstlenmeyi veya koşulları ne olursa olsun kendi yaşam yörüngesini sürdürmeyi sağlar.


66 67

Kaynaklar1. Gomes, I.D. (2007): Parceria e cuidados de enfermagem: uma

questão de cidadania. Coimbra: FORMASAU, Formação e Saúde Lda.

2. World Health Organization (1998). Health Promotion and Community Action for Health in Developing Countries. Report of a WHO Study Group. Geneva: World Health Organization.

3. World Health Organization (1986). The Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November. Acedido a 20 de Maio, 2009, em http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en

4. Casey, A. (1988). A partnership with family. Senior Nurse, 8(4), 8-9.

5. Christensen, J. (1993). Nursing partnership. A model for nursing pratice. London: Churchil Livingstone.

6. ZAY, Danielle (2000): Ensino de Enfermagem: Processos e Percursos de Formação-Balanço de um Projecto, Lisboa in Ministério da Saúde, Departamento dos Recursos Humanos da Saúde.

7. Hesbeen, Walter (1997): Prendre soin à l’hôpital: inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, Paris: Intereditions/Masson.

8. Honoré, B. (1999). Le partenariat dans L’évolution des estrutures de santé. Perspective Soignante, 3, 21-38.

9. Merini, C. (1999). Le Partenariat en formation espace d`Interculturalit. Vie colloque National. De L`Aipelf/Afirse, Université Paris XI.

10. Gallant, M.H., Beaulieu, M.C. & Carnevale, F.A. (2002). Partnership: an analysis of the concept within the nurse-client relationship. Journal of Advanced nursing, 40(2), 149-157.

11. Hook, M.L. (2006). Partnering with patients - a concept ready for action. Journal of Advanced Nursing, 56(2), 133-143.

12. Bidmead, C. & Cowley, S. (2005a). A concept analysis of partnership with clients, Community practitioner, 78(6), 203-208.

13. Thurzs, D. (1993). The case of empowerment. in: the possibilities of empowerment. Journal of the International Federation on Ageing, XX(1), 1-2.

14. Myers, J. (1993). Personal Empowerment. in: the possibilities of empowerment. Journal of the International Federation on Ageing, 20(1), 3-8.

15. Cusack, S. & Thompson, W. (1999). Leadership for older adults: aging with purpose and passion. Philadelphia: Brunner/Mazel.


66 67

16. Bolander, Veralyn; Barnes, (1998) Sorensen & Luckman: Enfermagem Fundamental – abordagem psicofisiológica. Lisboa, Lusodidac ta.

17. Lubkin, Ilene (1995): Chronic illness: impact and interventions. 3rd Edition. London: Jones and Bartlett Publishers.

18. Lazarus, R.S.& Folkman, S. (1984): Stress, appraisal, and coping, New York, Springer Publishing Company.

19. Ribeiro, J.L.P. ; Santos, C. (2001): Estudo conservador de adaptação da Ways of Coping Questionnaire a uma amostra e contexto portugueses, Análise Psicológica, 4 (XIX):, pp. 491-502.

20. Livneh, H. (1999) Psychosocial adaptation to heart diseases: The role of coping strategies. Journal of Reabilitation, 65(3), 24-32.

21. Kimbal, C.P. (1969): Psychological responses the experience of open heart surgery: I. American Journal of Psychiatry, 126, 3: 348-359.

22. BILEY, F.C., (1992): Some determinants that patient participation in decision-making about nurse cares, Journal of Advent Nursing, 17, pp. 412-421.

23. Zay, Danielle & GONNIN-BOLO, A. (1995): Etablissements et partenariats. Stratégies pour des projets communs, Actes du colloque. 14,15, 16, Paris.

24. GOMES, I. D. (2009): Cuidado de Si a Natureza da Parceria entre o enfermeiro e o doente idoso no domicílio. Lisboa: Instituto de Ciências da Saúde de Lisboa da Universidade Católica Portuguesa. Tese de doutoramento.

25. Swanson, K. (1991). Empirical Development of Middle Range Theory of Caring, Nursing Research, 40(3), 161-166.

Yaşlı Böbrek Hastasının Eğitim Ve BilgilendirilmesiniSağlamak

69


70 71

GirişKronik böbrek hastalığı nüfusunun yaş ortalaması giderek artmaktadır. Bu, özellikle batı toplumlarında artan yaşam süresinin bir sonucu ve böbrekler üzerinde yaşlanma sürecinin etkisidir1. Yaş artık nefroloji sağlık bakım ekibi için bir engel olmamasına rağmen, yaşlı eğitimi özel hususlar gerektirir. Falvo uyarınca yaşlı böbrek hastalarında bilgilendirme ve eğitimin amacı hastalığın sınırları dahilinde optimal fonksiyonelliği sağlamak, sağlığı korumak ve bağımsızlığı kolaylaştırmaktır (2011)2. Çoğu sağlık profesyoneli yaşlı hastaların öğrenemeyeceğini bu nedenle eğitime gerek olmadığını düşünürler. Çalışmalar yaşlıların da öğrenebildiğini ancak gençlerle aynı şekilde ya da aynı hızda olmadığını. Yaşlanmanın getirdiği değişiklikler öğrenmeyi etkileyebilir. Yaşa bağlı değişiklikler, duyu, kardiyovasküler, solunum, kas iskelet sistemi ve yaşlıların sosyo-ekonomik durumunu etkiler3,4. Duyusal değişiklikler, görme, duyma, tad alma, koku alma ve dokunma gibi beş duyuyu da etkiler. Görsel değişiklikler; renk ve derinlik algısında değişim, periferik görme

Öğrenme çıktıları

• Öğrenme sürecini etkileyen, yaşlanma tarafından getirilen değişiklikleri açıklamak

• Yaşlı eğitiminin neden diğer yaş gruplarından farklı olduğunu listelemek

• Yaşlı bireyler için öğrenmeyi geliştirmek iletişim stratejileri belirlemek

• Yaşlı böbrek hastanın bakımında önemli olan sağlığın teşviki konularını tartışmak

Yaşlı Böbrek Hastasının Eğitim Ve Bilgilendirilmesini Sağlamak

70 71

ve parlaklığa karşı artmış duyarlılıklardır. Yüksek frekanslı sesleri işitme yaşlılık ile birlikte daha da zorlaşır. Yaşlı hastalar, yaşa bağlı kas iskelet sistemi sorunları nedeniyle uzun eğitim oturumlarını tolare edemezler. Yaşlı böbrek hastaları için eğitim planlarken yaşa bağlı oluşan bu değişiklikleri de göz önünde bulundurmak gerekmektedir.3,4

Yaşlı böbrek hastası ile iletişim sorunları Yaşlı böbrek hastasındaki iletişim stratejileri diğer hastalar-la aynıdır. Dinleme, açıklama, bilgi verme, açık uçlu sorular kullanma ve iletişime odaklanmayı sürdürmeyi içerir. İletişim; hasta ve sağlık bakım profesyoneli arasında gelişen iki yönlü bir süreçtir. İletişim; devam eden, değişen ve sözel ya da sözel olmayan tekrarlayan işaretleri içerir. Sözel olmayan iletişim, iletişim sürecinin yaklaşık %80’ini içerir ve vücut dili, konumu, göz teması, ses tonu, yüz ifadesi ve dokunmayı kapsar. Yaşlı böbrek hastası ile sözel iletişim için aşağıdaki yönergeler öne-rilmektedir:4,5,6,7

• Bireyle yüzleşmek

• Bağırmamak ya da sesi yükseltmemek

• Duymayı güçleştirebilecek arka plan sesini en aza indirmek

• Göz hizasında iletişime geçmek, örneğin hasta yatıyor ya da oturuyor ise oturmak

• Eğer uygunsa dokunmak

• Sözlü iletişimi desteklemek için yazılı malzeme kullanmak

• Öğretim oturumlarını kısa tutmak

• Mevcut malzemeyi hasta tarafından kolay kontrol edilebilir bir yere koymak


72 73

• Çevrenin sessiz ve öğrenme için elverişli olduğundan emin olmak

Yaşlı birey ile iyi bir ilişki kurulması, öğrenmeyi kolaylaştırmak için önemlidir. İletişimin nasıl başladığı oldukça önemli bir etkiye sahiptir. İlk etkileşimi olabildiğince pozitif kılmak iyi bir yakınlık kurmak için önemlidir. Araştırmalar göstermiştir ki hasta ile güven ve empati üzerine kurulmuş bir ilişki kurmak iletişimin etkinliği için gereklidir.7 Bu nedenle kabul, anlayış, güven ve empati, pozitif bir öğrenme ilişkisi için temellerdir.

YAŞLI BÖBREK HASTASINI EĞİTMEK

İhtiyaçların değerlendirilmesi

Bir eğitim programına başlamadan önce eğitimci, yaşlı böbrek hastasının ihtiyaçlarını ve öğrenme biçimini belirlemelidir. İhtiyaç değerlendirmesi; fiziksel ve psikososyal ihtiyaçları, eğitim seviyesini, okuma seviyesini, öğrenmek için motivasyonu, öğrenmeye hazırlığı, geçmiş bilgi seviyesini, ve öğrenme için engelleri içermelidir. Öğrenmeyi etkileyen problemler, görme ya da duyma bozukluğu gibi, ihtiyaçları belirlerken göz önüne alınmalıdır. Bilişsel fonksiyonu ve kas-iskelet sistemini etkileyen hastalıkların varlığı da değerlendirilmelidir.

Hastanın öğrenme biçimi formal olarak belirlenerek gerekli metod seçilmelidir. Eğitim oturumu hastanın alışık olduğu bir şekilde sağlanırsa başarı olasılığı daha yüksek olur8,9,10. Öğrenme tarzını değerlendirmek için çeşitli araç gereç kullanılabilir. Bunlar arasında; Roger Sperry sağ beyin-sol beyin- tüm beyin düşünce ve Kolb’ un deneyimsel öğrenme modeli vardır. En kolay aracı seçmek, hastaya hangisi ile en iyi şekilde öğrenebileceğini sormaktır. Eğitim daha sonra planlandığı şekilde ilerlemelidir.


72 73

Öğretim hedefiDeğerlendirme sonrası hasta ve eğitimci öğrenme için işbirliği içinde hedefleri belirlemeleri gerekir. Bu hedefler temel öğrenme amaçları gibi bilgi beceri üzerine kurulu temellere dayanmalıdır. Hedefler işbirliği ile oluşturulmalıdır ki böylece eğitim sırasında eğitimci ve hasta ortak hedefleri paylaşabilsin. Hedefler bir kez oluşturulduğunda eğitimci belirlenen hedefleri yapılandırıp planlar. Eğitim sunumunda3,9 sıralama yapmak için hedefler eğitimciye yardımcı olur.

Bireysel eğitim düzeyi Hemşire eğitimciler sık sık basılı eğitim malzemelerini kullanmaktadırlar. Eğitim materyali genellikle hedef kitlenin yeteneği ötesinde olabilir bu yüzden daha yaşlı böbrek hastalarının eğitimi planlanırken okuma düzeylerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Savaş öncesi ya da sırasında doğan daha yaşlı kesim şimdikinden çok daha az örgün eğitim görmüştür. Okuma becerileri uygulama eksikliği nedeniyle çoğu zaman sınırlıdır ve genellikle okuma yazma bilmemektedirler.

• Yaşlı böbrek hastalarının anlayışını kolaylaştırmak8

bakış açısıyla aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir:

• Hasta ve diğer önemli kişiler ile olumlu bir ilişki oluşturmak

• Eğitim programı için hedefleri işbirliği ile oluşturmak

• Belirlenen hedeflere ulaşmak için gerekli bilgileri en az miktarda kullanmak

• Eğitim oturumlarını küçük adımlara bölmek

• Bilgilerin mümkün olduğunca açık ve belirli olduğundan emin olmak

• Tıbbi terimlerden kaçınmak


74 75

• Hastanın kendi ifadeleri ile bilgilerin yinelenmesi ve öğrenilen prosedürleri göstermesi için teşvik etmek

• Kapalı uçlu sorular yerine açık uçlu sorular sormak

• Motivasyonunu yüksek tutmak için hastayı övmek ve teşvik etmek

• Hastanın hatırlamasına yardımcı olmak için farklı ifadeler kullanarak oturum içeriğini tekrarlamak

• Eğitim programını günlük rutinine adapte edebilmek için hastaya yardımcı olmak ve yeni alışkanlıkları kazanabilmesi için hatırlatma kullanmak

Öğretim metodu

Eğitim oturumları, grup veya bireysel olabilir. Yaşlı böbrek hastaları için grup eğitimi her zaman etkili yöntem değildir ve maliyeti yüksek olabilir. Tüm hastalar grup ortamında kendilerini rahat hissetmeyebilirler ve bireysel olarak öğretimi tercih edebilirler. Buna rağmen hastalara hemodiyaliz sırasında eğitim vermek ideal gözükmektedir. Araştırmalar hastaların diyaliz sırasında çeşitli fiziksel ve psikososyal deneyimler yaşadıklarını göstermektedir. Bu semptomlar hastanın öğrenimi üzerinde negatif etki yaratmaktadır. Bu nedenle diyaliz sırasında eğitim vermekten kaçınmak gerekir.3,8

Öğrenmeyi arttırmak

Artan yaş ile birlikte hastaların yeni durum ve becerileri öğrenmeleri için ihtiyaç duydukları zaman da artmaktadır. Yaşlıların enerji seviyeleri düşüktür bu yüzden günün hangi saatinde hastanın eğitim için daha aktif olduğunu belirlemek önemlidir. Öğrenimi arttırmak için eğitim oturumlarında şunlar yer almalıdır:

• Uygun ışık alan ve sessiz bir ortam gibi öğrenmeyi kolaylaştıran konforlu ortamlar


74 75

• Mantık sıralamasına en önemli noktalarla başlama

• Sık aralıklarla kısa oturumlar

Çalışmalar öğrenmenin gelişimi için birden fazla öğretim yaklaşımının kullanılmasını önermektedir.8 Bu yüzden sözlü eğitimi yazılı ve görsel materyallerle desteklemek gibi öğretim yöntemlerini bir arada kullanmak gerekir. Not olarak tercih edilen bireysel öğrenim tarzını göz önünde bulundurmak ve bunu en mümkün ve uygun zamanda uygulamak önemlidir. Öğrenim ancak yaşlı kişinin kendisine verilen bilgiye verdiği değerle gerçekleştirilebilir. Eğitimin spesifik olabilmesi için yaşlı kişinin neyi, ne şekilde, kim ile ve ne zaman bilmek istediğini belirlemek gerekir. Eğitimci eğitimi ne kadar spesifik kılarsa yaşlının verilen tavsiyelere uyması o kadar kolay olur.3,8,9

Eğitim, eğitimci ya da yaşlı engellerinden dolayı engellenebilir. Nedeni ne olursa olsun olumsuz tutum, öğrenimi ve hastanın tavsiyelere uymasını etkiler. Diğer taraftan olumlu tutum ise öğrenmeyi kolaylaştırır.1

Öz bakım ve sağlığın geliştirilmesi KBY gibi kronik hastalıkların yönetiminde hedefler, semptomları en aza indirirken fonksiyonelliği en yüksek düzeye çıkarmak üzerine belirlenir. Hasta kendi hastalığı ve tedavisinin yönetiminde aktif olarak var olmadıkça bu hedeflere ulaşmak oldukça zordur. Kendi kendini yönetme; kişinin kendi durumunu değerlendirmesi, anlamlı bir yaşam rolü yaratması ve sürdürmesi, kronik hastalığa bağlı duygusal sonuçlarla baş etme süreci olarak tanımlanır. Bu süreç kendi bakımları ile ilgili bilgi beceri kazanmayı, semptomları izleyip problemleri tanımlamayı da içerir. Yaşlı böbrek hastalarına eğitim yoluyla kendi kendinin yönetimi konusunda yardımcı olunabilir.12,13

Sağlığın geliştirilmesi yaşlı böbrek hastasının eğitiminin bileşenidir. Sağlığın geliştirilmesi, sağlığı yükseltmek için kişinin sağlık alışkanlıklarını değiştirmesine yardımcı


76 77

olunduğu bir süreçtir. Yaşlı böbrek hastası için bu süreç yaşam kalitesini ve fonksiyonelliğini optimum seviyeye çıkarmayı içerir. Sağlığın geliştirilmesinde ayrıca ele alınacak konular; sigaranın bırakılması, alkolun orta miktarda alınması, KBY’nin öngördüğü şekilde sağlıklı beslenme, ev güvenliği ve araç içi güvenliğidir.2


76 77

Anahtar Noktalar

• Yaşlılar da öğrenebilir ancak yaşa bağlı bazı değişiklik-ler bu süreci etkileyebilir. Yaşa bağlı değişiklikler, duyu, kardiyovasküler, solunum ve kas iskelet sistemi ve yaş-lıların sosyo-ekonomik durumunu etkiler.

• Gençlerde uygulanan iletişim stratejileri yaşlı kişilerde de aynıdır.

• Yaşlı kişinin ihtiyaçları, öğrenim biçimi ve eğitim sevi-yesi eğitime başlamadan önce belirlenmelidir.

• Eğitici öğrenimi geliştirmek için bir çok yardımcı araç gereç kullanabilir. Öğrenime engel olan faktörlerin bilin-cinde olmalıdır.


78 79

Kaynaklar 1. Zhou XJ, Rakheja D, Yu X, Saxena R, Vaziri ND, and Silva FG. The

aging kidney. Kidney International 2008; 74(6): 710-720.

2. Falvo DR. Patient teaching and patient adherence issues for older adults. In: Falvo DR. Effective patient education. A guide to increased adherence. 4th ed. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 2011; p. 297-325.

3. Best J. Effective teaching for the elderly: Back to basis. Orthopaedic Nursing 2001; 20(3): 46-52.

4. Mathers T. The older adult with chronic kidney disease. In: Molzahn A, Butera E, editors. Contemporary nephrology nursing: Principles and practice. 2nd ed. Pitman: American Nephrology Nursing Association, 2006; p. 503-26.

5. Ebersole P, Hess P. Communicating with elders. In: Ebersole P, Hess P. Geriatric nursing & healthy aging. St. Louis: Mosby Inc., 2001; p. 28-42.

6. Tabloski PA. Gerontological nursing issues. In: Tabloski PA. Gerontological nursing. Upper Sadler River: Pearson Education Inc., 2006; p. 27-53.

7. Falvo DR. Communicating effectively on patient teaching: Enhancing patient adherance. In: Falvo DR. Effective patient education. A guide to increased adherence. 4th ed. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 2011; p. 193-220.

8. McCormick J. Relating to teaching and learning. In: Molzahn A, Butera E, editors. Contemporary nephrology nursing: Principles and practice. 2nd ed. Pitman: American Nephrology Nursing Association, 2006; p. 885-902.

9. Falvo DR. Communicating effectively in patient teaching: Enhancing patient adherence. In: Falvo DR. Effective patient education. A guide to increased adherence. 4th ed. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 2011; p. 193-220.

10. Cox S, Thomas N, Liossatou A. Giving choice through timely education: How to set up and implement education programmes for CKD. In: Jenkins K, Mahon A. Chronic kidney disease. A guide to clinical practice. Luzern: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, 2008; p. 19-41.

11. Kitchie S. Determinants of learning. In Bastable SB. Nurse as educator. Principles of teaching and learning for nursing practice. 3rd ed. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 2008; p. 93-145.


78 79

12. Molzahn AE. Quality of life and chronic kidney disease: Living long and living well. In: Molzahn A, Butera E, editors. Contemporary nephrology nursing: Principles and practice. 2nd ed. Pitman: American Nephrology Nursing Association, 2006; p. 343-358.

13. Richard CJ. Self-care management in adults undergoing hemodialysis. Nephrology Nursing Journal. 2006; 33(4): 387-94.

Periton Diyalizinde Yaşlı Hasta

81


82 83

GirişPeriton diyalizi (PD) için kullanılan Tenckhoff kateteri, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda aralıklı PD uygulamak için 1968’de geliştirilmiştir.

Tipik olarak gün boyunca üç kısa değişim, gece boyunca bir değişim şeklinde elle uygulanır. Bir diyaliz membranı olarak periton zarının kullanıldığı bu teknikte, peritonun nispeten düşük etkinliğinden dolayı tedavinin haftada 7 gün, günde 24 saat sürekli uygulanması ile telafi edilir.

Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) basit uygulanışı nedeniyle, 1-2 haftalık eğitim süresinden sonra evde hastanın kendisi tarafından uygulanabilir. Aletli periton diyalizi (APD) 90’lı yıllarda geliştirildi. Bir makine (cycler) gece kısa değişimleri düzenler. Bunu gün boyunca uzun bir değişim takip eder. SAPD’ye benzer şekilde, APD tedavisi de günlük temelde sürdürülür.

Yaşlı Diyaliz Hastaları: Hemodiyaliz (HD), Periton diyalizi (PD)Son yıllarda yapılan çalışmalar, tedavinin ilk birkaç yılında yeni PD hastalarının sağ kalımının yeni HD tedavisi gören

Öğrenme Hedefleri

• Böbrek hastası olan yaşlıda periton diyalizinin (PD) avantajlarını kavramak

• Yaşlı hastanın ihtiyaçlarına göre periton diyalizi eğitiminin önemini kavramak


82 83

hastalardan daha iyi olduğunu göstermiştir.1 Diğer çalışmalar, özellikle yaşlı ve diyabeti olan ve PD alan hastaların sağ kalım oranının HD hastalarına kıyasla daha az olduğunu göstermiştir.2 Prospektif bir çalışma olan Kuzey Thames Diyaliz çalışmasında; 70 yaşından büyük HD ve PD alan hastalar karşılaştırılmış, yaşam kalitesi ve sağ kalım oranında önemli bir farklılık olmadığı bulunmuştur.3 2010 yılında yapılan BOLDE çalışmasında sosyodemografik olarak birbirine benzeyen HD ve PD alan iki yaşlı hasta grubunda sağlıkla ilişkili yaşam kaliteleri benzer bulunmuştur. Bu çalışma, uygun olan tüm yaşlı hastalarda PD’nin önerilmesini destekler4.

Diyaliz Yönteminin SeçimiDiyaliz yönteminin seçimi bir bireyin yaşamının birçok yönünü büyük oranda etkiler. Bu yüzden yaşam biçimi, sosyal çevre ve kişilik, tıbbi faktörler kadar karar verme sürecini etkiler. Bakım kalitesinin belirleyicileri yaşlı tarafından değerlendirildiği gibi, bağımsız olma ve kendi yaşamında kontrolü sağlama isteği de önemli unsurlardandır. Bunun ışığında PD yaşlılar için en ideal uygunlukta olmalıdır.4 Avrupa Renal En İyi Uygulama (ERBP) Danışma Kurulu 2010 yılında HD ve PD’nin tıbbi nedenler için önceliğinin belirlenmesinde kanıtların yetersiz olduğunu belirtmiştir.

Birkaç çalışmada, yazarlar PD başlama ve seçimiyle ilgili bir kısır döngüye dikkat çekmişti: Nefrologlar, yaşlı PD hastalarının uygun bakımı sağlamada yetersiz kalacaklarını hissedebilirler, bu yüzden bu grup hastalar için eğitim olanaklarını ve PD kullanımını azaltmayı isterler. PD kullanma oranlarındaki azalma bakım sürecinde bir aksaklığı yansıtabilir.4 Yaşlı hastalarda fiziksel sorunlar, sosyal koşullar ve bilişsel işlev bozukluğuna bağlı olarak diyaliz engellerin daha fazla olacağı algısı nedeniyle, sağlık ekibinde bu hasta grubu için evde diyalizin uygun olmadığına inanırlar.4 Başlangıç yönteminin seçimi, öncelikle eğitimli hastalar tarafından5 ve hastanın tercihine göre yapılmalıdır.


84 85

Yaşlı Hastada Karar Verme Süreciİyi bir diyaliz seçimi için prediyaliz konsültasyonları, ayaktan tedavi klinikleri veya diyaliz ünitelerinde yapılabilir. Fakat yaşlı, günlük evinde yapılan ziyaretle hastaneye gitme ihtiyacı duymadan kendini çok daha rahat hissedebilir. Yöntem seçiminde aile çok önemli bir rol oynar, fakat sonunda yaşlının kararı olduğuna hiçbir şüphe yoktur. Yaşlı kendi yaşam tarzına en uygun yöntemi seçmelidir. İsveç’te (2008) geliştirilen 3 soruluk basit bir ölçek yaşlının isteklerini özetlemekte kullanılabilir6.

Yaşlı Hastada PD'nin Avantajı ve KontrendikasyonlarıPD yaşlıya iyi bir kardiyovasküler stabilite sağlar. Reziduel böbrek fonksiyonlarının uzun süreli korunması aynı zamanda volümün sürdürülmesine de katkı sağlar. Bu durum özellikle sıvı dengesi bozukluğu konusunda hassas olan yaşlılar için çok önemlidir.7

Tüm diyaliz tedavilerinde olduğu gibi PD tedavisinin sıklığı kişisel ihtiyaçlara, metabolik problemlere, hastanın diyetinin özelliklerine, periton transportuna, diyaliz sıvısının dozuna ve hastanın hemodinamik durumuna uygun olmalıdır8.

Yaşlı Hastada PD'nin tıbbi avantajları aşağıdaki gibi özetlenebilir:

• Reziduel böbrek fonksiyonlarını daha iyi sürdürme• Hücre dışı sıvı volümünün daha iyi kontrolü• Su ve solütlerin yavaş ve sürekli çekilmesini sağlama• Orta molekülleri daha iyi uzaklaştırma• Kardiyovasküler dengesizliği ve aritmi riskini azaltma• Vasküler giriş ihtiyacının olmaması (özellikle

aterosklerotik damarlı diyabetik yaşlılarda girişim zordur)

• Azalmış viral hastalık geçiş riski• Demir kaybının olmaması ve anemiyi düzeltme7


84 85

PD'nin sosyoekonomik avantajları:

• Daha serbest diyet ve su alımı• Evde uygulandığı için diyaliz merkezine gitme

ihtiyacının az olması• Bekleme süresinin olmaması• Dengesizlik sendromundan kaçınma• Azalmış maliyet7

PD için Kontrendikasyonlar

ERBP çalışma grubu, tedaviye uyumu güç, PD uygulamanın fiziksel ve mental olarak uygun olmadığı yaşlı hastaları PD için kontrendikasyon olarak kabul eder. PD uygulamak fiziksel bir beceri ve mental yeterlik gerektirir. Çok açıktır ki görme bozukluğu, ellerde şekil bozukluğu (deformite) veya tremor (titreme) gibi bazı fiziksel problemler PD’nin uygulanmasını engelleyebilir. Fakat ERBP uzman grubunun görüşüne göre, bu problemler bir olasılıktır ve PD uygulanabilir5.

Kesin kontrendikasyonlar:

• Yapışıklık nedeniyle periton yüzeyinde azalma• Kronik ostomiler• Aktif incebağırsak inflamasyonu

Göreceli kontrendikasyonlar:

• Onarılabilen herni• Yeni takılmış aort protezi• Ciddi periferal vasküler hastalık• Yaygın divertikül• Sırtın alt bölgesinde ağrı• Morbid obesite7


86 87

PD’ye başlamadan önce psikososyal problemlerin çözümü düşünülmeli.

• Demans• Kendi kendine diyaliz uygulamada yeterli olma• Evsizlik• Körlük

SAPD veya APD?Hastanın peritonel transport tipi benzer olduğu sürece, SAPD veya APD tedavilerinden her ikisi de uygulanabilir. Tıbbi çalışmalar her iki yöntem üzerinde benzer sonuçları bulmuştur. ERBP grubu, SAPD veya APD seçimini hastanın tercihine göre yapılmasını önerir5.

SAPD veya APD seçimi tamamıyla yaşlının fiziksel, psikolojik ve aile/akraba desteği gibi bireysel durumuna bağlıdır. Yaşlının yaşadığı bölgedeki hemşiresinden destek alma olanakları da önemlidir.

PD tedavisinin aşamalarıPD tedavisi, PD kateterinin yerleştirilmesiyle başlar. Bunun için, hasta implantasyon yöntemine göre yaklaşık 2 ya da 3 gün için hastaneye kabul edilmelidir.

İmplantasyondan önce göz önünde bulundurulması gereken noktalar:

• Çıkış bölgesinin konumu:Hastalar genellikle 7. veya 8. günlerinde beden imajları ve cinsellikleri ile ilgili endişe duyarlar. Bunun için, kateterin tipi ve çıkış bölgesinin konumu hem hastayla konuşulmalı hem de cerrah için cilt üzerinde işaretleme yapılmalıdır. Çok fazla basınç tehlikesi nedeniyle çıkış bölgesi kemerin altında veya üzerinde


86 87

yerleştirilmelidir. Hasta, kateter çıkış bölgesini kontrol edebilmeli ve enfeksiyonu önlemek için çıkış bölgesini temizleyebilmelidir. Pozisyon seçimi tercihen oturur pozisyonda olmalı ve kateter çıkış yeri deri kıvrımları arasına denk gelmemelidir.

Ameliyat yöntemini etkileyebilecek kateter seçimi ve problemleri implantasyon öncesi tanımlanmalıdır. İşlem öncesi ve sonrası kateterin bakımı çoğunlukla normal rehberlere göre yapılır (Daha fazla detay için Periton Diyalizi El Kitabı, Klinik Uygulama Rehberi’ne bakınız).

Birçok yaşlı hastanın reçete edilen antiagregan ilaçları (çoğunlukla aspirin) olduğunu hatırlamak önemlidir. Bu ilaçlar, kateter giriş bölgesinde hematom gelişimi ve kanamayı önlemek için, kateter yerleştirmeden 3-7 gün önce kesilmelidir.

• Ev Ziyaretleri:Yaşlı bireyin diyaliz tedavisini yapacağı yer ve depolama arasındaki mesafe, materyallerin depolandığı yerin uzaklığı gibi konut durumuyla ilgili özel durumlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Diyaliz başlamadan önce, hemşire, sosyal hizmet uzmanı veya her ikisi tarafından yapılan ev ziyaretinde, hasta ve yakınları ile bu konuları tartışmak için uygun olanaklar sağlar. Bu ziyaretler aile bireylerinin herbiriyle daha iyi tanışabilmek için de kullanılabilir. Tedaviyle ilgili duyguları ve korkuları tanımlanmalı ve tartışılabilmeli. Kateter yerleşimi ve eğitim hakkında bilgi verilmelidir.


88 89

• Diyaliz Ünitesine Hastanın Ziyareti:Bazı renal üniteler ekibi tanıtmak ve bazı özel rehberler sağlamak için yapılan işlemler hakkında hasta ve ailesine bilgi vermek amacıyla diyaliz ünitesine hastanın gelmesini talep etmektedir. Bu durum yaşlı hastalar için çok yararlıdır.

• Hastaneden taburculuk:Kateter yerleştirildikten sonra hastaneden taburculuk yaşlı ve ailesi için kritik bir andır. PD ekibi bu nedenle ihtiyaçları destekler.

PD tedavisinde yaşlı eğitimi

Kendi kendine PD değişimini yapacak yaşlı hastalar PD ekibi tarafından eğitilecektir. Bu durum, yaşlı ve ailesiyle çok dikkatli tartışılmalıdır. Son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların normal problemleri dışında üremik sorunlar nedeniyle fiziksel halsizlik, bulantı, kusma, uyku bozuklukları ve konfüzyonlar, bilişsel yetenekte azalma nedeniyle yaşlı hastanın öğrenmesi zor olabilir.

Görme Bozukluğu

Şayet hastanın gözlükleri varsa, katarakt veya glukom olup olmadığı, problemi varsa tedavi edilmesi çok önemlidir. Yaşlı hastanın ayrıca ışığa duyarlılık ve derinlik veya renk algılama gibi sorunları da olabilir.

Eğitim için iyi ışıklanmış bir oda sağlamak önemlidir. Hastaya yakın mesafede olunmalı, okuma materyalleri koyu ve büyük yazı karakterinde seçilmeli, hastanın okumasına izin verilip, mimik ve el kol hareketleri not edilmelidir.


88 89

İşitme

Sessiz bir odada bir fısıltı testiyle işitmenin değerlendirilmesi, bir işitme sorunun tespiti için maliyet etkili bir yol olabilir. Gerekirse, eğitimden önce hastanın iyi duyabilmesi için yardımcı araç kullanılır. Eğitimci yavaş konuşmalı ve eğitimcinin dudaklarını izleyebilmesi için hastaya fırsat verilmelidir.

Bilişsel Durum

Bilişsel durum, SDBY’li tüm yaşlılarda değerlendirilmelidir. Özellikle deliryum tıbbi olarak acil bir durum gerektirebileceğinden, deliryum ve demansı birbirinden ayırt etmek önemlidir. İlaçlar, enfeksiyon, metabolik, endokrin ve beslenme durumları, kardiyovasküler ve solunum sistemi bozuklukları ve depresyon, anksiyete ve demans gibi psikiyatrik bozukluklar deliryuma eğilimi artırabilen faktörlerdir. Yaşlının mental durumunu değerlendirmek için birçok test kullanılabilir. Çok iyi bilinenlerden biri Mini mental durum değerlendirmesidir (MMSE).

Bir hasta PD tedavisine alındığı zaman şunları unutmamak gerekir:


90 91

İşitme• Gerektiğinde işitme cihazının iyi çalışması sağla• Yavaş ve net bir şekilde bağırmadan konuş • Eş anlamlılar kullan

Görme• Işığa duyarlılık ve derinlik veya renk algılamasını göz önünde

bulundur• İyi aydınlatılmış bir ortam sağla• Dudak okuma, mimik ve el kol hareketlerine izin verecek kadar

yakın ol, not et• Eğitimde büyük yazı karakteri ve koyu olarak yazılmış okuma

materyalleri kullan

Isı kontrolü• Yaşlı kolaylıkla üşür• Kullanılacak odanın ısısına dikkat et

Bilgi İşleme• Sabırlı ol, bilgileri tekrar et ve çok hızlı gitme• Mevcut bilgiyi farklı biçimlerde kullan• İnceleme soruları sor

Ruhsal bozukluklar• Kısa öğretim süreci/dönemi (>30 dakika)

Stres, artrit ve kas gerginliğinde azalma• Kolay kullanılabilecek PD sistemi seç veya kolaylaştırıcı cihazlar

kullan

Yaşlının eğitim düzeyine göre konuşma• Basit terimler kullan, tıbbi terminoloji kullanma• Bazı yaşlılar internet ve farklı bilgisayar programları kullanabilir.

Eğitim oturumları 20 dk.dan uzun olmamalıdır.11

Eğitim entellektüel bir bakış açısıyla başarılı olabilir7 fakat PD değişiminin başarısı titreme veya kas gücü kaybı nedeniyle imkânsız olabilir. Evden ayrılmadan önce hastaya cihazlar


90 91

önerilebilir, fakat PD tedavisinin uygulama sorumluluğu ile hastanın sınırlı oldukları tam olarak belirlenmelidir.

Aile üyelerinin desteğiBaşlamadan önce, yaşlının ailesiyle eğitim hemşireleri arasında iletişim kurmak son derece önemlidir. Gerektiğinde, aileye ne kadar yardım edilebileceği kesin olarak bilinmesi gerekir. Bazı kişiler çok bağımsızdır ve zayıf, güçsüz görünse bile, aile üyelerinin desteği olmadan kendi eğitimlerinin sorumluğunu üstlenebilirler.10

Hastanın PD tekniğini kendisinin uygulama niyeti olsa bile, eğitime ailenin de davet edilmesi uygundur.

APD makinesinin yeri ve değişimlerin nerede yapılacağı, temizlik ve steril işlemler, el yıkama ihtiyacı, depolama hakkında ipuçları gibi konular hasta ve ailesiyle geniş çapta tartışılmalıdır.

PD eğitim programları için detaylı bilgiye EDTNA/ERCA Periton Diyalizi Klinik Uygulama Kılavuzu el kitabında yer almaktadır(2009).

Günlük bakımEğitim sonrası evde ilk yapılan PD tedavisi çok stres vericidir, eğitimi yapan hemşire tarafından denetlenmelidir.

Uygun bir eğitimin yanında, evde başarılı bir PD aşağıda yer alan bazı durumlara bağlıdır:

• Hasta ve ailesinin evde tedaviyi yapmayı kabul etmesine, motivasyonuna ve hastalığının neden olduğu yaşamındaki tüm değişikliklerle baş edebilmesine,

• Aile veya toplumun ihtiyacı olduğu zaman hemşire gibi yardım alacağı hastanın olanaklarına.


92 93

Enfeksiyon kontrol kurallarına göre değişimin yapılabilmesi ve tüm materyallerin depolanmasının düzenli aralıklarla değerlendirmek önemlidir.Hastaya SAPD veya APD yapılıp yapılmamasına bağlı olarak aşağıda yer alan aktiviteler günlük yapılmalıdır:

1. Kan basıncı ve vücut ağırlığının ölçümü2. Sıvıların uygun konsantrasyonlarda seçimi3. Değişimle ilgili tüm işlemlerin uygulanması (makine,

sıvılar, kateter bakımı)4. Kateterin dış bölgesinin bakımı

Yaşlının bu aktivitelerle nasıl başa çıkacağını düzenli değerlendirmek önemlidir. Hemşiresi günlük ziyaretlerinde, problem gördüğünde yaşlıyı destekler ve bazı aktiviteleri üstlenebilir.

Değerlendirmeler ve yeniden eğitimHasta ve ailesinin bilgisi ve eğitimin değerlendirilmesi, tedavide bunun günlük uygulanması önemlidir ve dikkatlice takip edilmelidir. Farklı yöntemler kullanılabilir. Yaşlılar için en uygun yöntem ev ziyaretleridir. Ev ziyaretlerinin sıklığı diyaliz ünitesinin protokolüne ve hastanın durumuna bağlıdır. Değişim tekniği (bağlantılar ve temizlik) ve el yıkama hakkındaki sorular cevaplanabilir. Ayrıca sıvı yönetimi, peritonit, kateter çıkış bölgesinin bakımı ve günlük yaşam kalitesi tartışılmalıdır. ISPD rehberleri peritonit ve kateter enfeksiyonu gibi özel durumlardan sonra eğitimin yeniden yapılmasını önerir12.

Poliklinik ziyaretiPD hastalarının çoğu her 6-8 haftada, hastanın bireysel durumuna bağlı olarak üniteyi ziyaret edecektir. Yaşlı ihtiyaç duyduğu zaman, bunu dikkate almak renal ekip için çok önemlidir. Uzmanlar tarafından ev ziyaretlerinin yapılması,


92 93

Skype ve elektronik bilgi sistemleri gibi telebakımın fazlaca kullanılması sağlanmalı, hastanelerde uzun bekleme zamanı ve seyahati önlemek için gelecekte bunlar kullanılmalıdır13.

Hastaneye yatışHastaneye yatma, yaşlı için son derece stresli bir durumdur. Son yıllarda yapılan araştırmalarda, zayıf-güçsüz yaşlıların %35’inin taburcu olduktan sonra yatmadan önceki durumlarına göre daha kötü oldukları bulunmuştur.14 Taburculuk sonrası, düzenli ev ziyaretleri ve dikkatli bir değerlendirme yapılmalı ve gerekli görüldüğünde yeniden bir eğitim yapılmalıdır.

Yardımcı ile PD Uygulama: Evde Bakım Hemşiresi Yardımı ile Evde PD UygulamaGüçsüz yaşlıların sayısında artış ve yaşlı için PD avantajları nedeniyle Avrupa’da farklı merkezler semt hemşireleriyle iş birliği içindedirler. İskandinavya ülkeleri, Fransa, İngiltere ve Hollanda gibi Batı Avrupa’daki çoğu ülkede PD’i desteklenmektedir. Maliyeti, ülkelerin sağlık bakım sistemleri tarafından karşılanır. Ev ziyaretlerinin sıklığı, hemşiresinin yapmak zorunda olduğu işlere bağlıdır. Ziyaretin yeterliliği gerçekleştirilen işlere bağlı olarak farklı olabilir.15 PD hemşireleri düzenli hasta ziyareti yapmıyorsa, aile desteği hemşire desteğiyle kıyaslandığında düşük peritonit riskiyle ilişkilidir.16 PD’ne yapılan yardım, engelli hastaların kendi evlerinde konforlu diyaliz bakımı almasını sağlar ve HD merkezine alternatif olması umut vericidir.17

Literatür, PD’ne yardım için farklı önerilerde bulunur.18 Semt hemşireleri için en uygun eğitim programları ve e-öğrenme (internet yoluyla öğrenme) PD merkezleri tarafından verilir ve günümüzde büyük önem taşır. Bakımın geri ödemesi belirsiz olduğundan, destekli PD’ye başlamak için hala bazı tereddütler vardır. Var olan araştırmalar, özellikle ulaşım dahil maliyetin hastane HD‘ inden daha az olduğunu göstermiştir.19


94 95

Huzur evleri, PD uygulanan yaşlının bakımını kabul etmelidir. Birçok ülkede durum böyle değildir. Diğerlerinde ise; hastanın birçok tıbbi sorununun olduğunu algılama, CAPD değişimini desteklemede gerekli olan ek süre için geri ödemenin eksikliği ve hemşire azlığı gibi sorunlar yaşanmaktadır.

Özet PD tedavisi alan yaşlı hasta ile çalışmak nefroloji ekibi için zordur. ADL’ye bağımlı olma, sıklıkla fiziksel ve öğrenme güçlüğü gibi etik sorunlara yol açabilir. Yaşam kalitesi hakkında konular nefroloji ekibi ile tartışılmalıdır fakat bu konular yaşlı hasta ve onun ailesiyle de paylaşılmalıdır. Yaşlı hastaların bakımını en uygun şekilde yapmak isteyen profesyonellerin en önemli görevi, hastanın ne istediğini ilgiyle dinlemektir.


94 95

Kaynaklar1. Krediet, R. Peritoneal dialysis: past, present and future. Peritoneal

Dialysis, a guide to Clinical Practice, 2009; 16-23.

2. Collins, AJ et al. Comparison and survival of homedialysis and peritoneal dialysis in the elderly. Seminars in Dialysis, 2002, 15: 98-102.

3. Lamping DL et al. Clinical outcomes, quality of life, and costs in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet, 2000; 356: 1543-1550.

4. Brown E, Johansson L, et al. Broadening Options for Long-term Dialysis in the Elderly (BOLDE): differences in quality of life on peritoneal dialysis compared to haemodialysis for older patients, Nephrology Dialysis Transplantation 2010; 25; 11: 3755-3763.

5. Covic, A et al. Educating endstage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board, Nephrology Dialysis Transplantation Plus Advance Access, 2010.

6. Care for home, decisionsguide, Baxter Sweden, 2008.

7. Dratwa M, van der Poel M Peritoneal Dialysis in older People, Management Possibilities for the renal team, Baxter Europe, Renal division 2003.

8. Guidelines Dialysis, the Netherlands, DiaVisie, visitationcommision dialysis departments NfN/V&VN dialysis & Nephrology, 2010.

9. Gonsalves-Ebrahim L et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis: psychological factors, Psychosomatics 1982; 23 (9): 944-949.

10. Thomas, N Education and Training in Peritoneal Dialysis, a Guide to Clinical Practice, EDTNA/ERCA 2009; 55-69.

11. Hall, G et al. New directions in peritoneal dialysis training, Nephrology Nursing Journal, 2004; 31(2): 149-154: 159-163.

12. Bernardini, J et al. ISPD Guidelines/Recommandations, Peritoneal Dialysis International, 2006; 26 (6): 625-632.

13. Tinker, A The care of older people-what role for technology? Journal of Clinical Nursing, 2010; 19: abstract: suppl.1.

14. Smilde, D et al. Care for older in the hospital, Journal of Clinical Nursing, 2010; 19: abstract: suppl. 1.

15. Castrale, C et al.Peritoneal dialysis in elderly patients: report from the French Peritoneal Dialysis Registry (RDPLF), Nephrology Dialysis Transplantation, 2010; 25 : 255-262.


96 97

16. Verger, C et al. Influence of autonomy and type of home assistance on the prevention of peritonitis in assisted automated peritoneal dialysis patients: An analysis of data from the French language Peritoneal Dialysis Registry, Nephrology Dialysis Transplantation, 2007; 22: 1218-1223.

17. Oliver, MJ et al. Homecare assistance and the utilization of peritoneal dialysis, Kidney International, 2007; 71: 673-678.

18. Holck, K How can you support the assisted PD-patient’s Self-care Capacity Peritoneal Dialysis, a Guide to Clinical Practice EDTNA/ERCA 2009, 177-185.

19. Povlsen, J Peritoneal Dialysis for the Elderly, Peritoneal Dialysis, a guide to Clinical Practice 2009, 163-177.


96 97

Yaşlı Hastalarda Hemodiyaliz

99


100 101

GirişHastane tabanlı hemodiyaliz, renal replasman tedavi programına alınan yaşlı hastalar için etkin bir tedavi seçeneğidir. Evde hemodiyaliz tedavisini seçmeme nedenleri olarak; bu hasta grubunda periton diyalizini destekleme, tıbbi ve sosyal faktörler, doktor inançları, geç başvuru ve yaşlı bireyleri eğitime adapte edememe gibi birçok neden sayılabilir1. Yaşlılarda hemodiyaliz süresince, vasküler erişim yolunun kondisyonun sürdürülmesi, diyaliz yeterliği ve yaşam kalitesinin korunması çok disiplinli böbrek bakım ekibi için temeldir. Bu bölümün odak noktası yaşlı hastalarda hemodiyalizi incelemektir. Ayrıca, vasküler erişimin sağlanması, renal hemşirenin rolü, hasta deneyimini artırmanın önemi vurgulanacaktır.

Yaşlı hemodiyaliz hastalarının karakteristik özellikleriGenç hemodiyaliz hastalarıyla yaşlı hastaları karşılaştırdığımızda yaşlılarda komorbit hastalık sayısı daha fazladır. Yaşlanmaya bağlı olarak gelişen hastalıklar, örneğin; karotid arteriosklerosiz/ karotid arter sertliği, konjestif kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı, enfeksiyon ve tromboza

Öğrenme HedefleriBu bölümü okurken okuyucu;• Yaşlılarda, başarılı bir vasküler erişim yolunda tehlike

oluşturabilecek faktörleri listeleyebilir.• Vasküler erişim yolunun korunmasında hemşirenin

rolünü tartışabilir.• Renal konservatif bakımın bileşenlerini ana hatlarıyla

belirtebilir.


100 101

eğilimi artırır, yaşlı hastalarda vasküler erişim yolunun yetmezliğine zemin hazırlar. Yaşlı hemodiyaliz hastalarının primer ve komorbid nedenlerin özeti Tablo 1’de yer almaktadır.

Tablo 1: Yaşlı hemodiyaliz hastalarında primer ve komorbid nedenler

Primer nedenler Hipertansiyon, diyabetes mellitus, bağ dokusu bozukluğu, polikistik böbrek hastalığı.

Sekonder nedenler

Serebrovasküler olay, periferik vasküler hastak, koroner kalp hastalığı, tedaviye bağlı gelişen komplikasyonlar (örneğin: cushing sendromu, addison sendromu), polikistik karaciğer.

Komorbid nedenler

Körlük ya da görme bozukluğu, yürüme bozukluğu, osteoartrit, osteoporoz, sağırlık, ilaç etkileşimleri, değiştirilmiş farmakokinetik, depresyon, kanser, amputasyon, beslenme bozukluğu.

Kaynak: winchester (2002)2.

Ne yazık ki, yaşlılarda daha önceki tıbbi müdahaleler nedeniyle kol ve bacak venlerinin hasar görme olasılığı daha yüksektir. Buna ilaveten, brakiyal ya da radyal arterin kalsifikasyonu ya da atherom insidansının yüksek3 olması, vasküler erişim yolu başarısını etkileyecektir.

Ancak, ileri yaş uygun vasküler erişim yolu oluşturmanın önüne geçmemelidir. Bu bölümde, yaşlılarda vasküler erişimin sürdürülmesi ele alınacaktır.

Yaşlılarda vasküler erişimi sağlamak

Araştırmalar yaşlı renal hastalarda vasküler erişimde tercih edilen damarlara ilişkin çeşitli sonuçlar göstermektedir3,4,5,6,7. NKF K/ DOQI8 ve Avrupa en iyi uygulama kılavuzlarında (EBPG)9, vasküler erişim üzerine çalışan klinik rehberlerinde, özellikle yaşlılarda vasküler erişim tartışılmaz ya da bu yaş gruplarına tavsiyede bulunulmaz.


102 103

Her iki rehberde de vasküler erişimde ilk seçenek olarak arteriyovenöz fistül (AVF), daha sonra arteriyovenöz greft (AVG) tercih edilir, katater vasküler erişimin son çaresidir ve sadece diğer seçenekler mümkün olmadığında kullanılmalıdır.

Bazı yazarlar3,5,7,10 vasküler erişim yolunun, zamanında yerleştirmesi gerektiğini savunur. Yerleştirilmeden önce, yaşlı kişilerin tam bir öyküsü alınmalı ve fiziksel değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme, santral venöz kataterin takılacağı yer, kalp pilinin varlığı, aksiller lenf nodu diseksiyonu ve omuz bölgesindeki diğer vasküler müdaheleler gibi hasta öyküsüne dayalı olmalıdır. Hastaya yerleştirilen vasküler erişim türünü seçerken hastanın öyküsü, fiziksel değerlendirmesi ve klinik rehberler dikkate alınmalıdır. Üst kol arteriyovenöz fistül için yaşlı insanlarda gençlere göre daha aşağıda olmalıdır. Vasküler giriş yolunun olgunlaşması için zaman ayarlaması iyi yapılmalıdır. Araştırmalara göre, yaşlı bireylerde arteriyovenöz fistülü olgunlaşma süresi gençlerinkinden daha uzundur3. Kardiyovasküler risk faktörlerinin sıkı kontrolü ve kardiyovasküler hastalığın uygun tedavisi, arteriyovenöz fistül olgunlaşmasında ve sağ kalımda olumlu etki yaratmaktadır3.

Tromboz, stenoz, enfeksiyon ve anevrizma gibi vasküler erişim yoluna ilişkin komplikasyonlar yaşlılarda, diğer yaş gruplarından çok farklı değildir11,12. Komplikasyonlar, vasküler erişim yolunun çeşidi ve anatomik konumuyla ilgilidir. Aynı komplikasyon önlemleri, diğer hastalarda olduğu gibi yaşlı hemodiyaliz hastalarında da alınmalıdır.

Tüm yaş gruplarında olduğu gibi vasküler erişim yolu, yerleştirme ve kanülasyon öncesi düzenli olarak değerlendirilmelidir8,9,12,13. Değerlendirme inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyondan oluşmalıdır. Vasküler erişim yolunun ömrünü uzatmak için doğru bir kanülasyon tekniği kullanılmalıdır. Literatürde, arteriyovenöz greft için en uygun tekniğin ip merdiven tekniği olduğu, arteriyovenöz fistül için ise, ya ip merdiven ya da düğme deliği tekniğinin uygun olduğu belirtilmektedir12,13. İlk kanülasyon öncesinde olgunlaşma


102 103

için yeterli zaman verilmelidir. Araştırmalar yaşlı hastalarda olgunlaşmanın genç hastalara göre daha uzun zamanda gerçekleştiğini göstermektedir. Ara dönemde geçici vasküler erişim yolu kullanılmalıdır3.

Hemodiyalizdeki yaşlı hastalar venöz iğnenin yerinden çıkma riski nedeniyle sık aralıklarla kontrol edilmelidir. Yaşlılarda venöz iğnenin yerinden çıkma riski gençlerden daha fazladır ve ünitede çalışanlar bunun farkında olmalıdır14. EDTNA/ERCA venöz iğnenin yerinden çıkma kaza riskini belirlemede kullanılabilen bir araç geliştirmiştir. Geliştirilen bu araç, EDTNA/ERCA web sayfasından kolayca bulunabilinir15.

Buna bağlı olarak, yaşlı hemodiyaliz hastaların bakımında, vasküler erişimin yolunun dayanıklılığını sağlama ve süresini uzatmada hemşirenin rolü olağanüstü önemlidir. Yaşlı diyaliz hastaların bakımında hemşire rolünün temel bileşenleri tablo 2’ de özetlenmiştir.

Tablo 2: Yaşlı hastaların bakımında hemşirenin rolü.

• Vasküler erişim yolunu değerlendirme ve izleme- İlk kanülasyondan önce- Diyaliz süresince- Kanülasyonun çıkarılmasından sonra

• Doğru kanülasyon tekniklerinin kullanımı- AVG (arteriyovenözgraft) ip modeli tekniği- AVF( arteriyovenöz fistül) ip modeli ve düğme deliği tekniği

• Hemodiyaliz süresince sıkı asepsinin sürdürülmesi (lokal, ulusal, uluslararası protokoller)

• Diyaliz yeterliliğinin düzenli değerlendirilmesi

• Psiko-sosyal destek


104 105

Yaşlı hemodiyaliz hastalarında yaşam kalitesini etkileyen faktörler

Yaşlı hemodiyaliz hastalarında verilen kararlarda; yaşam kalitesi ve mortalite bağımsız faktördür7. Araştırmalarda, teklif edildiği taktirde çoğu yaşlı hastanın diyalizi tercih edeceği öne sürülmektedir. Ancak semptomların hafifletilmesi, hayatta kalmaktan daha önemli bir hedeftir16. Buna ek olarak, yaş eşleştirilmeli karşılaştırmalar yapıldığında yaşam kalitesi daha düşük olan hastaların hemodiyaliz oranı daha fazladır17. Yaşlı hastalarda yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen faktörler:

• Diyaliz sırasında hipotansiyon• Yorgunluk• Hemodiyaliz ünitesinden çıkma ve ulaşımın zaman

alıcı olması• Fonksiyonel bozukluk• Damar yolu yetersizliği• Enfeksiyon• Sık hastaneye yatma

Yaşlı hastalarda hemodiyalizi sonlandırılma

Bazen yaşlı hastalarda hemodiyaliz sınırlı bir sürede, deneme amacıyla başlatılır. Bazı vakalarda bu durum söz konusu olmazsa bile, yaşlı hemodiyaliz hastalarında oldukça kötü ve kısa bir süre olan yaşam süresi olasılığına dikkat edilmektedir7. Yaklaşık olarak 75 yaş ve üzerindeki hastaların % 30’unda, diyaliz tedavisi yaşam sonu nedeniyle sonlandırılır7. Takip eden süreçte, bakım odaklı semptom kontrolü yapılarak, hastaya ve ailesine psiko-sosyal destek verilir. Bu bölümde, renal konservatif bakım uzman hemşiresinin rolü holistik bakım doğrultusunda ortaya konulmaya çalışıldı.


104 105

Renal konservatif bakım uzman hemşiresinin rolü

Bazı hastalar için diyaliz tedavisini sonlandırma kararı vermek son derece zor olabilir. Sadece kendileri için değil aynı zamanda aileleri, arkadaşları, bakım verenler için de bu durum oldukça zordur. Diyaliz bakımındaki renal konservatif bakım uzman hemşireleri; hastaları diyaliz tedavisinin sonlandırılma kararı süresince, hasta ve ailelerini zor, hassas ve duygusal yükü yüksek olan bu dönemde destekler ve yardım ederler. Hemodiyalize olan talep ve kısıtlamalar, özellikle komorbit hastalığı olan zayıf hastaları olumsuz etkiler. Hastanede hemodiyaliz tedavisi alan bu grupta yer alan hastalar için, bu durum zaman kaybı olabilir ve haftada iki üç kez hemodiyaliz tedavisine gidip gelmeleri onları bitkin hale getirebilir.

Aşırı sıvı yüklemesi, enfeksiyonlar, düzenli beslenememe nedeniyle sık hastaneye yatma ya da genel olarak kötü yaşam kalitesi, vasküler akseslerde problemlere ve hemodiyaliz seanslarını tolere edememe nedeni olabilir.

Diyaliz tedavisinde sonlandırılma kararı verildiği zaman yaşamın son haftalarında olan hastanın istekleri yerine getirilmelidir. Bu kişisel yaşam, cenaze, ölüm yeri gibi konuları içerebilir. Hemodiyalizi sonlandırmak için belirlenen bir tarih olabilir ve bu arada hemodiyalizin sıklığını ve süresini azaltmak yararlı olabilir. Hastanın temelde tedaviyle ilgili bireysel gereksinimleri, özellikle de fazla sıvının çekilme gereksinimini karşılamak gerekir.

Murtaph ve arkadaşları (2007)18 KBY evre 5 yaşı ≥75 olan hastaların, erken teşhis ve planlanan pathway yönetimi için nörolojik bakım almalarını belirtmektedirler. Komorbit hastalıklar ve özellikle de iskemik kalp hastalığı diyalizin avantajlarını oldukça azaltmaktadır. Bu yüzden konservatif bakım ihtiyatlı olmalıdır.


106 107

Özet Bu bölümde hemodiyaliz deneyimi olan yaşlı hastalar incelendi. Karmaşık sağlık sorunları olmasına rağmen yaşlı hemodiyaliz hastalar, gençlerden farklı olarak görülmemelidir. Aynı zamanda bu bölümde hem damar erişiminin optimizasyonunda hem de konservatif bakıma gereksinimi olan hastaları destekleyen renal hemşirenin eşsiz rolü belirtildi.

Kaynaklar

1. Brown EA. Peritoneal dialysis for older people: overcoming the barriers. Kidney International. 2008; 73: S68-71.

2. Winchester JF. Special clinical problems in geriatric patients. Seminars in Dialysis. 2002; 15(2): 116-120.

3. Bessias N, Paraskevas KI, Tziviskou E, and Andrikopoulos A. Vascular access in elderly patients with end-stage renal disease. International Urology and Nephrology. 2008; 40: 1133-1142.

4. Ekbal NJ, Swift PA, Chalisey A, Steele M, Makanjuola D, Chemla E. Hemodialysis access-related survival and morbidity in an elderly population on South West Thames, UK. Hemodialysis International. 2008; (12): S15-S19.

5. Ismail N, Hakim RM, Oreopoulos DG, Patrikarea A. Renal replacement therapies in the elderly: Part 1. Hemodialysis and chronic peritoneal dialysis. American Journal of Kidney Diseases. 1993; 22(6): 759-782.

6. Richardson AI, Leake A, Schmieder GC, et al. Should fistulas really be fist in the elderly patient? The Journal of Vascular Access. 2009; 10: 199-202.

7. Wright S, Danziger J. Vascular access for hemodialysis in the elderly. Geriatric Nephrology Curriculum [homepage on the Internet]. c2009 [cited 2011 July 14] Available from: http://www.asn-online.org/education_and_meetings/geriatrics/

8. NKF K/DOQI. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006; updates: vascular access [homepage on the Internet]. c2006 [cited 2008 Dec 18] Available from: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/index.htm

9. Tordoir J, Canaud B, Haage P, et al. EBPG on vascular access. Nephrology Dialysis Transplantation. 2007; 22(suppl. 2): ii88-ii117.


106 107

10. Latos DL. Hemodialysis in the elderly: vascular access and initiation of renal replacement therapy. Seminars in Dialysis. 2002; 13(2): 91-93.

11. Elseviers MM, Van Waeleghem JP. Complications of vascular access: results of a European multi centre study of the EDTNA/ERCA research board. EDTNA/ERCA Journal. 2003: XXIX: 163-167.

12. McCann M, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP, Murphy F, Sedgwick J. Vascular access management II: AVF/AVG cannulation techniques and complications. Journal of Renal Care. 2009; 35(2), 90-98.

13. Ball K. Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrology Nursing Journal. 2005; 32(6), 611-617.

14. Van Waeleghem JP, Chammey M, Lindley E, Pancírová J. Venous needle dislodgement: How to minimise the risk. Journal of Renal Care. 2008; 34(4), 16.

15. http://www.edtnaerca.org/

16. Ahmed S, Addicott C, Qureshi M, Pendleton N, Clague JE, and Horan MA. Opinions of elderly people on treatment for end-stage renal disease. Gerontology. 1999; 45: 156-159.

17. Evans RW, Manninen DL, Garrison LP Jr, Hart LG, Blagg CR, Gutman RA, Hull AR, and Lowrie EG. The quality of life of patients with end-stage renal disease. New England Journal of Medicine. 1985; 312: 553-559.

18. Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, and Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrology Dialysis Transplantation. 2007; 22: 1955-1962.

Yaşlı Diyaliz Hastalarında Yasal ve Etik Sorunlar

109


110 111

Yaşlı böbrek hastalarının bakımı, sağlık profesyonelleri için bir çok etik ve yasal sorunlar oluşturmaktadır. Yaşlı böbrek hastalarının bakımında özellikle renal replasman tedavisi, diyalizden ayrılma, yaşam sonu bakım ve böbrek transplantasyonu gibi konularda önemli etik ve yasal sorunlar yaşanmaktadır. Tarih boyunca en çok ikilem yaratan konu ise, diyalizden ayrılmadır.

Deneysel çalışmalar1,2,3 giderek bir ekstrakorporal dolaşım ile (hemodiyaliz) renal desteğe gereksinimi olan yaşlı hasta sayısının arttığını kanıtlamaktadır. Bu yöntemler hastaların yaşam kalitelerini düşürdüğü zaman bu uygulama etik bir ikileme dönüşür ve tartışmalara yol açar. Bu durumda yaşamın hemodiyalizle devamı ya da yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi nedeniyle diyalizden ayrılmanın etik ve yasal boyutları ele alınır.

Hemodiyaliz uygulanan yaşlı böbrek hastalarında yaşam kalitesi yürek burkucudur. Çünkü yaşlı hastalar hemodiyaliz ve hemodiyalizin komplikasyonlarını tolore etmede çok güçlük yaşarlar4.

Lelie ve ark. (1999) yaşam uzatan tıbbi teknolojilerle ilgili özel moral problemlerden (örneğin, bu tedavilerin kesilmesi gibi) söz etmişlerdir4. Bu yazarlar farklı koşullar altında diyaliz

Öğrenme Hedefleri

• Yaşlı diyaliz hastalarının bakımı ile ilgili etik sorunları belirlemek,

• Tedaviyi bırakmanın hukuki boyutlarını anlamaktır.


110 111

tedavisinin sürdürülüp sürdürülemeyeceği ile ilgili hasta ve hasta yakınlarının sorularına yer vermişlerdir.

Hasta otonomisi, karar vermede vekil seçimi gibi etik sorunlar belirgin bir şekilde yaşanmaktadır. Keen (2000)5 özerkliği kişinin kendi eylem ve davranışlarında özgür olması olarak tanımlar. Parker ise otonomiyi yetkin bir bireyin kendisine ne yapılabileceği ne yapılamayacağı ile ilgili konularda karar verici olması olarak tanımlar. Tobe & Senn (1996) yetkin hastaların hayatı idame ettirici tedavilerle ilgili görüşme-tartışma isteklerinin olacağını ve sağlık personelinin tedavinin avantaj ve dezavantajlarının tartışarak bu bilgileri hastalara zamanında ve kapsamlı bir şekilde vermesi gerektiğini belirtirler.

Son çalışmalar 8 diyalizle ilgili kararların ortak karar verme süreci ile olması gerektiğini önermektedir. Cohen ve ark (2000)9 diyalizden ayrılma ile ilgili Levin’ in çalışmasına yer vermektedir. Bu çalışmaya göre diyalizden ayrılma kararı, biyoetik ilkelere ve hastanın otonomisine saygı ilkesine göre verilmelidir. Bu karar hasta, aile ve hekim için uzun ve sıkıntılı bir süreçtir.

Nefroloji hemşirelerinin hasta savunuculuğunda önemli rolleri vardır. Hewit (2002)10 hasta savunuculuğunu tıbbi etikten ayıran önemli bir rol olarak tanımlamaktadır. Ahlaki ve etik muhakeme, özerklik ve hasta güçlendirilmesi, hemşire, hasta ve savunma üçlüsü ile ayrılmaz bir şekilde bağlantılı hale gelmiştir11. Ancak hemşirelerin tıp mesleği veya bürokratik sağlık sistemi ile ilgili gitmezliklerde itiraz etme yetkisine sahip olup olmadığının sorgulanması gerekir.

Hewitt (2002)10 hemşirelerin savunuculuk rolünü, doktorların geleneksel bilgi verici rolüne saldırı olarak gördükleri ve doktorların kendilerini tehdit altında hissettiklerini belirtmektedir.

Salvage (1985)12 hemşirelerin savunucu rolünün onların tıbbi düşmanlığı üzerine çekmesine yol açtığı hakkında yazı yazanlardan biridir. Hewitt (2002)10, bu düşüncesini


112 113

doğrulamak için Beardshaw ‘ın (1981) hemşirelerin konuşmaktan korktuklarını belirten verilerini açıklamaktadır. İngiltere Hemşirelik ve Ebelik Konseyi hemşirelerin hasta savunuculuğunun zorunlu olduğunu belirtmektedir. Bu ifade hemşirelerin yeterli etik ve yasal bilgi edinmesi gerektiği ile ilgili argümanları ortaya çıkarmıştır14,19. O halde mevzuatta hemşirelerin savunuculuk rolünü destekleyici değişikliklerin gerekliliği kaçınılmazdır.

Fry (1994)15 yararlılık ilkesini “iyilik yapma zorunluluğu, kötülükten kaçınma” olarak tanımlamıştır. Bu ilkeye göre, kişilerin sağlığına kavuşması ve acıların hafifletilmesi esastır. Liteatürde “iyi” kavramının subjektif bir kavram olduğu ve bu kavram göz önünde tutulduğunda diyalizden ayrılma kararının da subjektif yargılarla ilgili olabileceği bildirilmektedir. Sağlık çalışanlarının klinik karar verirken araştırma kanıtlarını göz önünde bulundurma gerekliliği giderek önem kazanmaktadır16. Vekil olarak karar verme, zaman zaman mevcut tek gerçekçi bir seçenektir.

Cohen ve ark. (2000)9 ölmek üzere olan hasta ve ailelerinin kalan sınırlı zamanlarınının önemsenmesi ve gizliliklerine olağanüstü bir hassasiyet gösterilmesi gerektiğini vurgulamaktadırlar. Hastaların yazılı bir belge ile yaşam sonu dönemde bakımı ile ilgili tercihlerini belirtmesi gerekmektedir. Son çalışmalar17,18

bu anlayışı destekleyen kanıtlar sunmaktadır.

Rashid (2000)17 yaşam sonu bakımı, akut veya kronik hastalık nedeniyle yaşam sonu dönemde zihinsel kapasitesini kaybetme olasılığı olan kişilerde bakımla ilgili konularda başkalarının onun yerine vekaletlik etmesi veya vasiyet (ölmeden önceki istekleri) olarak tanımlamaktadır. Keen (2000)5 sağlık personeli ile hasta adına bakımla ilgili konularda karar verici rolde olan vekilleri arasında dürüst ve uygun bir iletişim olarak tanımlamaktadır.

Yaşlı böbrek hastalarının bakımı multidisipliner ekip yaklaşımı gerektirir. Meslekler arası işbirliğinin yeterli olmaması, fizyolojik


112 113

sonuçlar üzerine bürokratik odaklanma ve etik-yasal konularla ilgili hemşirelerde eğitim eksikliği olması gibi konular meslek gruplarının ele alması gereken sorunlardır. Keen (2000) hemşirelerin anahtar rollerinden olan hasta savunuculuğu rolünü gerektiği gibi yerine getirebilmesi için temel eğitiminde etik ve yasal konulara ağırlık verilmesi gerektiğini önermektedir. Hemşireler günlük uygulamaları etkileyen politik kararlarda yer almalıdırlar. Hemşirelerin sağlık politikasıyla ilgili kararlarda yer alması, bilinçli bir bakış açısıyla sağlık bakım politikalarının uygulamaya koyması ve böylece özerk bir politika uygulayıcısı olması hasta bakımını olumlu etkileyecektir.

Yaşlı diyaliz hastalarında fizyolojik ölçütler üzerine odaklanmak ve yaşam kalitesi göstergelerini olumlu değerlere çıkarmak için çalışma gerekir. Hasta bakım sonuçlarını olumlu etkileyen akademik olarak yeterli ve mesleki olarak nitelikli çok sayıda nefroloji hemşiresi bulunmaktadır. Bu bölümde yaşlı böbrek hastalarının bakımında nefroloji hemşirelerinin günümüzde karşı karşıya kaldıkları paternalist ve etik sorunlar ele alınmıştır20.


114 115

Kaynaklar

1. Mallick, N.P. & Marasi, A.E. 1999. Dialysis in the Elderly, to treat or not to treat? Nephrology Dialysis Transplantation 14(1):37-39.

2. Schaefer,K.& Rohrich,B. 1999 The dilemma of renal replacement therapy in patients over 80 years of age: Dialysis should not be withheld. Nephrology Dialysis Transplantation 14(1):35-36.

3. Latos, D.1996. Chronic Dialysis in patients over age 65. Journal of the American Society of Nephrology 7(5): 637-646.

4. Vecchio, L.D. & Locatelli, F. 2009. Ethical issues in the elderly with renal disease. Clinics in Geriatric Medicine 25(3):543-553.

5. Lelie, A., Dekkers, W.J.M., Van Hamersvelt, H.W., Huysmans,F.T.M. & Have, A.M.J. 1999. Discontinuing Dialysis: Patient’s wishes and professional judgement. Nephrology Dialysis Transplantation 14(1): 318-321.

6. Keen, A., 2000. Critical Incident: eflection on the process of terminal weaning. British Journal of Nursing 9(16): 1059-1062.

7. Parker, S.1999. Nurses have an important role in consent issues. British Journal of Nursing 8(16): 1048.

8. Tobe, S.W. & Senn, J.S. 1996. Foregoing renal dialysis: A case study and review of Ethical issues. American Journal of Kidney Diseases 28(1): 147-153.

9. Levine, D.Z. 2001. Shared decision-making in dialysis: The new RPA/ASN Guideline on appropriate initiation and withdrawal of treatment. American Journal of Kidney Diseases 37(5): 1081-1091.

10. Cohen, L.M., Germain, M., Poppel, D.M., Woods, A. & Kjellstrand, C.M. 2000. Dialysis discontinuation and palliative care. American Journal of Kidney diseases 36(1): 140-144.

11. Hewitt, J. 2002. A critical review of the arguments debating the role of the nurse advocate. Journal of Advanced Nursing 37(5): 439-445.

12. Holden, R.J. 1991. Responsibility and Autonomous Nursing Practice. Journal of Advanced Nursing16, 398-403.

13. Salvage, J.,1985. The Politics of Nursing. LONDON: HEINEMANN.

14. Harris, S. 1996. Issues concerning Patient Advocacy: Personal experiences. Nurs. Critical Care 1(6): 292-295.

15. Fry S.T. 1994. Ethics in Nursing Practice: A Guide to Ethical Decision Making. Geneva: International Council of Nurses.


114 115

16. Thompson, C., McCaughan, D., Cullum, M., Sheldon, T. A., Mulhall, A. & Thompson, D.R. 2001. Research information in Nurses Clinical Decision-Making: What is useful? Journal of Advanced Nursing 36(3): 376-388.

17. Rashid, C. 2000. Philosophical Implications of the use of advance statements (LIVING WILLS). Nursing Standard 14(25): 37-40.

18. Loftin, L.P. & Beumer, C. 1998 . Collaborative End-of-Life decision making in End Stage renal Disease. ANNA Journal 25(6): 615-617, 597.

19. Norrie, P. 1997. Ethical Decision Making i Intensive Care: Are Nurses suitable Patient Advocates? Intens Critical Care Nurs. 14, 167-169.

20. NMC. 2008. Code of Professional Conduct. LONDON: NMC.

Yaşlı Böbrek Hastalarında Beslenme Gereksinimleri

117


118 119

Giriş Yaşam beklentisi arttıkça, 65 yaş üstü nüfus da devamlı artış göstermektedir. 2010-2050 yılları arasında, 65 yaş üstü nüfus yüzdesinin iki katına çıkması (%7.2’den %16.2’ye) ve gelişmiş ülkelerde bu oranın %15.2’den %26.1’ye yükselmesi beklenmektedir.1 Yaşlı grup büyük oranda heterojenlik göstermekle birlikte, yaşlı yetişkinlerin çoğu özürlülükten ve besin ihtiyaçlarını değiştirip beslenme durumlarını oldukça etkileyen kronik hastalıklardan muzdariptir. Kronik böbrek yetmezliğinde (KBY), beslenmeyle ilgili müdahaleler büyük önem taşımaktadır. Günümüzde yaşlılar için spesifik önerilerde bulunulmamakta ve rejim kısıtlamalarıyla tavsiyelerin çoğu genç yetişkinler için yapılan önerilere dayanmaktadır.

KBY olan yaşlılarda yetersiz beslenme Hafif-orta derecede yetersiz beslenme diyaliz hastalarının üçte birini etkilerken, bu grubun %6-8’inde şiddetli derecede yetersiz beslenme görülmektedir. Bu durum artan morbidite ve mortalite oranlarıyla ilişkilidir.2 Orta-şiddetli derecede

Öğrenme Çıktıları• Yaşlı böbrek hastalarında iyi beslenme durumunu

sürdürmenin önemini anlamak ve konu hakkında bilgi sahibi olmak

• Sıvı ve elektrolit dengesini sağlamada perhizle ilgili müdahalelerin rolünü anlamak

• Biyokimyasal parametreleri optimize etmede ve kronik böbrek yetmezliğinin uzun vadedeki komplikasyonlarını azaltmada beslenmeyle ilgili müdahalelerin önemini anlamak


118 119

yetersiz beslenme olgusu, hastaların %10-30’unda görülürken, yaşlılarda ölüm açısından bağımsız bir risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu hastaların çoğu aynı zamanda kardiyovasküler hastalıklardan ve altta yatan üremi veya diyaliz gibi faktörlerden bağımsız olup yaşam kalitesiyle klinik durumu olumsuz etkileyen diğer komorbid rahatsızlıklardan muzdariptirler. İlaveten, hastaların durumu akut (örn. Hipotansiyon ve duyusal değişimler) ve kronik komplikasyonlarından ötürü diyaliz işleminin kendisi yüzünden kötüleşebilmektedir. Söz konusu kötüleşme, yetersiz beslenme ve sistemik vasküler hastalık şeklinde ortaya çıkabilmektedir.3

Yaşlılarda görülen yetersiz beslenme olgusu, çok faktörlü bir sorun olup fizyolojik, sosyal ve ekonomik parametreleri içinde barındırmaktadır. İngilizcede “dokuz d” olarak adlandırılan kötü dentisyon, disguzi, disfaji, diyare, depresyon, demans, disfonksiyon ve ilaç faktörleri genellikte aynı anda var olarak besin alımının tehlikeye girmesine ve akabinde kötü beslenme durumuna yol açarlar. Yetersiz beslenme, dengesiz veya yetersiz besin alımı veya üremiye ikincil olarak ortaya çıkabileceği gibi, hastanın diyaliz toleransına ve uygulanan diyaliz türüne de dayanabilmektedir. Diyaliz tekniklerinde yapılan düzeltmelere rağmen, kronik böbrek yetmezliği sebebiyle diyaliz uygulanan yaşlı hastaların beslenme durumları bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir2.

Beslenme tedavisinin hedefleri • Yaşlı hastaların özel ihtiyaçlarını karşılayan dengeli ve

sağlıklı bir beslenme planını teşvik etmek, bu rejimin hastanın yaşam kalitesi üzerinde olumsuz bir etkisinin olmamasına dikkat etmek.

• Yeterli beslenme durumunu korumak, yetersiz beslenme ile sarkopeniyi (iskelet kaslarının aşınması ve bedenin zayıf düşmesi) engellemek.


120 121

• KBY ile ilişkili biyokimyasal parametreleri kontrol etmek ve bu parametreleri kabul edilebilir sınırlar içinde tutmak.

• Sıvı kontrolünü optimize etmek.

Enerji alımıYeterli enerji alımı yaşlı böbrek hastalarında yetersiz beslenmeyi önlemek, Beden Kitle Endeksini normal sınırlarda tutmak ve azot dengesini sağlamak açısından hayati önem taşımaktadır. Güncel öneriler 35 Kcal/kg enerji alınması, diyaliz öncesi dönemde ve diyaliz tedavisi sırasında çoğu böbrek hastasının ihtiyaçlarını karşılamaya yetmektedir. 60 yaş üstü hastalara ise, bu popülasyonun daha az enerji harcadığı göz önünde bulundurularak (özellikle de sedanter bir yaşam tarzları varsa) , daha düşük miktarda enerji almaları önerilmektedir; günde 30 Kcal/kg bu hastaların ihtiyaçları açısından yeterlidir.5

Yaşlı hastalar, genç yetişkinlere oranla yetersiz beslenmeye daha yatkındırlar. Bunun altında birtakım fizyolojik, psikolojik ve sosyoekonomik nedenler bulunmaktadır. Anoreksiya yaşla ilişkili tat ve koku almadaki değişikliklere, diş kaybına, depresyona ve kognitif düşüşe bağlı olarak yaşlı hastalarda daha sık ortaya çıkmaktadır.6 Son Dönem Böbrek Yetmezliği (SDBY) söz konusu olduğunda anoreksiya ve yetersiz beslenme 65 yaş üstü hastaların %50’den fazlasını etkilemekte ve diyabetik hastalarda da muhtemelen daha sık görülmektedir.7 Klinik açıdan stabil durumda olan kronik hemodiyaliz hastalarında enerji-protein yetersizliğini önlemek için günde 30-40 Kcal/kg alınmalı ve bu miktar yaşa, cinsiyete ve fiziksel aktivite düzeyine göre ayarlanmalıdır.8

Periton diyalizi tedavisi uygulanan hastalarda, hastaların beslenme ihtiyaçlarının değerlendirilmesinde diyalizattan emilen kaloriler de hesaba katılmalıdır. Diyalizatta bulunan dekstrozun %60-70’i, peritoneal boşlukta bulunduğu sırada emilmektedir. Diyalizatta bulunan dekstroz yoluyla alınan


120 121

kaloriye rağmen, yetersiz beslenme periton diyalizi (PD) hastalarında yaygın olarak görülmektedir. Bunun sebebi diyalizatın yarattığı tokluk hissi, iştah kaybı ve peritonit vakalarında enerji ihtiyacındaki artış olabilmektedir. Dolayısıyla, yaşlı PD hastalarının günlük enerji alımı, diyalizattan gelen kaloriler de dahil olmak üzere, 30 Kcal/kg olmalıdır5.

Protein alımı Evre 4-5 kronik böbrek yetmezliği hastaları için protein alımının takip edilmesi hayati önem taşımaktadır. Böbrek Yetmezliğinde Rejim Değişikliği çalışmasının ikincil analizine göre, Glomerül Filtrasyon Oranı (GFO) < 25 ml/dk. olan diyaliz öncesi dönem hastalarında kan basıncının sıkı biçimde kontrol edilmesi ve protein alımının değiştirilmesi (günde 0.6 gr/kg) olumlu etkiye sahiptir. Son Cochrane gözden geçirme yazısında, protein alımının azaltılmasının böbrek işlevini muhafaza etmede ve böbrek yetmezliğinin ilerlemesini geciktirmede yararlı olduğu görüşü desteklenmektedir. Buna rağmen, protein alımındaki azaltmanın ne olması gerektiği kesin olarak bilinmemektedir.11-12

NKF/KDOQI’in (Ulusal Böbrek Vakfı/Böbrek Yetmezliği Prognoz Kalitesi İnisiyatifi) protein alımı tavsiyelerine göre, GFO < 30 olan hastalarda günde 0.6 gr/kg önerilmektedir. Diğer yandan, EDTNA/ERCA (Avrupa Diyaliz ve Transplant Hemşireleri Derneği/Avrupa Böbrek Bakımı Derneği) kılavuzuna göre kronik böbrek yetmezliği hastalarının günlük protein alımı 0.6-1.0 gr/kg arasında olabilmektedir. Alınan proteinin %50’sinden fazlasının yüksek biyolojik değere sahip olması gerektiği için (etten, kümes hayvanlarından, süt ürünlerinden ve soyadan alınan protein), proteinlerin biyolojik değeri vurgulanmalıdır5,13. Açık olarak yetersiz beslenme gösteren veya 80 yaşın üstünde olan hastalarda günlük protein alımı 1.0 gr/kg’dan fazla olmalıdır. Söz konusu hasta grubunda yetersiz beslenme riski muhtemelen protein kısıtlamasından sağlanacak herhangi bir faydadan daha yüksektir.1


122 123

Diyaliz sırasında uyulması gereken öneriler, daha genç hastalarınkine benzerdir. Diyaliz sırasında kaybedilen protein sebebiyle, bu hastaların protein alımları daha serbesttir. Protein kaybı hemodiyalizde 10-12 gr/seans kadar yüksek olabilmekte ve pozitif azot dengesini sağlamak için bu kayıp telafi edilmelidir14. Dolayısıyla stabil hemodiyaliz hastalarında protein alımı günde 1.0 ve 1.2 gr/kg arasında olmalı ve yüksek biyolojik değeri olan proteinlerin tüketilmesi gerektiği unutulmamalıdır.5

Periton diyalizi tedavisi gören hastalarda, diyalizattaki protein kaybı oranı oldukça değişkendir (4-12 gr/gün arasında). Peritonit vakalarında bu kayıp oranı daha da artarak %70’lere kadar çıkabilmekte ve azot dengesinde olumsuzluklara yol açabilmektedir. Dolayısıyla katabolik olmayan, stabil hastaların günde en az 1.0 gr/kg protein almaları gerekmektedir. Peritonit veya katabolik stres sergileyen hastaların daha fazla protein almaları tavsiye edilmektedir. Bu hastalar için tavsiye edilen miktar günde 1.5 gr/kg’dir15.

Fosfat ve Kalsiyum

Hiperfosfatemi, kronik böbrek yetmezliğinin son evrelerindeki hastalar arasında yaygın olarak karşılaşılan bir sorundur. Fosfor tutulması doğrudan ikincil hiperparatiroidizmin gelişimine bağlıdır.16 Evre 3-4 kronik böbrek yetmezliği hastalarının serum fosfat düzeyleri 2.7-4.6 mg/dl (0.87-1.49 mmol/l) aralığında tutulmalıdır. Serum fosfat düzeyi anormal laboratuar değerlerinde ise, fosfor alımı sınırlandırılmalıdır. Düşük protein rejimi uygulayan ve kronik böbrek yetmezliğinin erken evrelerinde olan hastalarda, fosfor kısıtlamasının gerçekleştirilmesi kolay olmaktadır çünkü bu hastalara, mineralin temel kaynaklarını içeren besinleri (süt ürünleri, et ve hayvan proteini) sınırlı şekilde tüketmeleri tavsiye edilmektedir.


122 123

Bozulmuş fosfor ve kalsiyum dengesi, Evre 3-5 kronik böbrek yetmezliği hastalarında yumuşak dokulardaki ve damarlardaki kalsifikasyonu arttırarak yüksek kardiyovasküler hastalık prevalansına ve mortaliteye yol açmaktadır. Dolayısıyla, fosfat ve kalsiyum arasındaki dengenin sağlanması büyük önem taşımaktadır. Daha spesifik olarak ifade etmek gerekirse, bu hastalarda kalsiyum fosfat ürünü (düzeltilmiş kalsiyum x fosfat) 55 mg²/dl²’den az olmalıdır.5

Diyaliz tedavisi gören hastalarda fosfat kısıtlaması daha karmaşık bir meseledir ve bu hastaların proteini sınırlandırmadan fosfat alımını kısıtlayabilmeleri için renal diyetisyenlerden tavsiye alması gerekmektedir. NKF/KDOQI ve Avrupa kılavuzlarına göre, günlük fosfat alımı 800-1000 mg ile sınırlı olmalıdır. Hastalara, rejim stratejileri dışındaki uygulamalarla birlikte (fosfat bağlayıcılar) tüketmeleri için düşük fosfat içeren yüksek proteinli gıdalar tavsiye edilmelidir. Renal kemik hastalıklarını ve metabolizmayı idare edebilmek için kalsiyum alımı, kalsiyum bazlı fosfat bağlayıcılar yoluyla alınan kalsiyum dahil olmak üzere, 2000 mg’ı aşmamalıdır5,13

PotasyumHiperkalemi, Evre 4-5 kronik böbrek yetmezliği hastalarında yaygın olarak görülen ve ani kalp ölümü riskini arttıran bir durumdur. Böbrek yetmezliği, konstipasyon, metabolik asidoz, yağsız beden kütle katabolizması ve yetersiz diyaliz bu hasta grubunda görülen hiperkaleminin nedenleri arasında yer almaktadır.18 Bunlara ek olarak anjiyotansin gibi medikal tedaviler – dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, beta blokerler, potasyum tutan diüretikler, non-steroid antienflamatuar ilaçlar, kortikosteroidler ve siklosporin kullanımı hiperkaleminin ortaya çıkmasına katkıda bulunabilmektedir.19

Anormal laboratuar değerleri söz konusu olduğunda serum potasyumu izlenmeli ve potasyum alımındaki kısıtlamalara


124 125

uyulmalıdır.5 Beşinci evre böbrek yetmezliği olan hastalarda potasyum alımı 2000-3000 mg/gün (8-17 mg/kg/gün) olarak sınırlandırılmalıdır. Diyaliz öncesi serum potasyumu > 6 mmol/l olan hemodiyaliz hastalarında, günlük potasyum alımının 1950-2730 mg (50-70 mmol) veya 1 mmol/kg olması tavsiye edilmektedir.5,8

Normal barsak işlevleri de normal serum potasyumu değerlerine katkıda bulunabildiği için, yaşlı hastalar sıklıkla konspitasyon kaynaklı hiperkalemiden muzdariptirler. Yaşlı kişilerde konstipasyon yaygın olarak görülen bir sorundur ve kalın bağırsak böbrek yetmezliğini telafi etmek için dışkıdaki potasyum içeriğini arttırdığından dolayı yüksek kan potasyumu düzeylerine sık olarak rastlanmaktadır. Dolayısıyla konstipasyonun önlenmesi normal serum potasyum düzeylerine ulaşmasına yardımcı olabilmektedir.19 Potasyum alımındaki kısıtlamalar tam tahıllı gıdaları, meyveleri ve sebzeleri kapsadığı için lifli gıdaların tüketilmesi konstipasyonu önlemede bir çözüm olabilir.

Sodyum ve Sıvılar Kronik böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda sodyumun kısıtlanması zorunludur. Yaşlı kişilerin kronik böbrek yetmezliğinden ayrı olarak kalp yetmezliğinden de muzdarip oldukları düşünüldüğünde, günlük sodyum alımının sınırlı olması gerekmektedir. Kronik böbrek yetmezliğinde idrar üretimi düştüğü için sodyum filtrasyonu da azalmaktadır. Dördüncü ve beşinci aşama kronik böbrek yetmezliği hastalarında sodyum alımı 2000-2300 mg/gün (80-100 mmol/l) olarak sınırlandırılmalıdır. Sodyum kısıtlaması susama hissini azaltarak sıvı alımının daha iyi kontrol edilmesine katkıda bulunabilmektedir.20

Sıvı alımı sadece ödem ve sıvı tutulması mevcut ise kısıtlanmalıdır. Hemodiyaliz tedavisi gören hastalarda, hipertansiyon hemodiyaliz seansları arasında yetersiz sıvı


124 125

alımıyla bağlantılıdır. Sıvı kontrolü, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınmak için günde yaklaşık 1 kg’dan veya kuru vücut ağırlığının %4-4.5’inden (ödemsiz vücut ağırlığı) az olması gereken interdiyalitik kilo alımı ile izlenmelidir. Bunu başarmak için sıvı alımı tedavi sırasında kaybedilen hacimle eşleştirilmeli ve 1000 ml artı kalan idrar üretimi ile sınırlanmalıdır.5,8 Yaşlı kişilerde susuzluk hissindeki azalma sıvı kısıtlamasını kolaylaştırabilir. Az sıvı alımı ise konstipasyon ve bunu takip eden hiperkalemi riskini arttırabilmektedir.

Periton diyalizi hastalarında sıvı dengesi ultrafiltrat (diyalizat ile atılan sıvı) ile kontrol altında tutulmakta, böylelikle sıvı alımı kısıtlaması daha kolay gerçekleşmektedir. Ultrafiltrat üretimi diyalizatın yoğunluğundan etkilenebilmekte ve sıvı tutulması daha yüksek oranda dekstroz içeren diyalizat kullanımı ile önlenebilmektedir. Ancak hipertonik solüsyon kullanımının obezite, hipertrigliseridemi ve peritoneal membran distraksiyonu riskini arttırdığının altını çizmek gerekmektedir. Bu nedenle, daha iyi sıvı kontrolünün sağlanması temeldir. Periton diyalizi hastalarında sıvılar ultrafiltrasyon ve idrar üretimi de hesaba katılarak 800 ml ile sınırlanmalıdır.20

Vitamin ve mineraller Kronik böbrek yetmezliği hastalarının vitamin ve mineral gereksinimleri hala tartışmalı bir konudur. Böbrek hastaları rejim veya iştahsızlık, yetersiz beslenmeye yol açabilecek rejim kısıtlamaları, suda çözünen vitamin kaybını arttıran diyaliz işlemi ve hastaların ihtiyaçlarını arttırabilecek diğer patolojik durumlar gibi nedenlerden ötürü yetersiz vitamin alma tehlikesiyle karşı karşıyadırlar19. (Tablo 1)


126 127

Tablo 1: Erişkin hemodiyaliz hastalarında diyetle alınan ve tavsiye edilen vitamin desteği8

Vitaminler Günlük tavsiye edilen miktar

Tiamin (B1) 1.1 – 1.2 mg destek

Riboflavin (B2) 1.1 – 1.3 mg destek

Piridoksin (B6) 10 mg destek

Askorbik asit (C) 75 – 90 mg destek

Folik asit 1 mg destek

Kobalamin (B12) 2.4 mg destek

Niasin (B3) 14-16 mg destek

Biotin (B8) 30 μg destek

Pantotenik asit (B5) 5 mg destek

Retinol (A) 700 – 900 μg alma - destek gereksinimi yok

A-Tokoferol (E) 400 – 800 IU alma

Vitamin K 90 – 120μg alma – destek gereksinimi yok

SonuçKronik böbrek yetmezliği hastalarının diyet kısıtlamaları, yaşlı hastalar söz konusu olduğunda da değerli olabilmektedir. Bununla birlikte, yaşlı böbrek hastalarında uzun vadeli ve şiddetli rejim kısıtlamaları yoluyla sağlık durumunu iyileştirme çabalarının birtakım bozukluklarla, güçsüzlükle ve artan yetersiz beslenme riskiyle sonuçlanabileceği unutulmamalıdır. Kısıtlayıcı rejimlerin kronik böbrek yetmezliği hastaları açısından birtakım yararları olduğu kanıtlanmakla birlikte (proteini ve sodyumu kısıtlayan rejimler), yaşlı hastalar söz konusu olduğunda optimum beslenme durumunu ve yaşam kalitesini sağlamak için bu konuya ihtiyatla yaklaşılmalıdır.


126 127

Kaynaklar 1. Darmon, P., et al., Restrictive diets in the elderly: never say never

again? Clin Nutr, 2010 29(2): p. 170-4.

2. Lacquaniti, A., et al., Malnutrition in the elderly patient on dialysis. Ren Fail, 2009. 31(3): p. 239-45.

3. Jahromi, S.R., et al., Malnutrition predicting factors in hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2010. 21(5): p. 846-51.

4. Robbins, L.J., Evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics, 1989 44(4): p. 31-34.

5. NKF-KDOQI, Clinical practice guidelines for nutrition in CRF. American Journal of Kidney Diseases, 2000. 35(6): p. S9, S56-63.

6. Hays, N.P. and S.B. Roberts, The anorexia of aging in humans. Physiol. Behav., 2006. 88(3): p. 257-66.

7. Cano, N.J., et al., Malnutrition in hemodialysis diabetic patients: evaluation and prognostic influence. Kidney Int, 2002. 62(2): p. 593-601.

8. Fouque, D., et al., EBPG guideline on nutrition. Nephrology Dialysis Transplantation, 2007. 22(Suppl 2): p. ii45-87.

9. Heimbürger, O., et al., A quantitative description of solute and fluid transport during peritoneal dialysis. Kidney International 1992. 41: p. 1320-1332.

10. Levey, A.S., et al., Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. American Journal of Kidney Diseases,1996. 27(5): p. 652-63.

11. Fouque, D., M. Laville, and J.P. Boissel, Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst. Rev, 2006. 19(2): p. CD001892.

12. Levey, A.S., et al., Effect of dietary protein restriction on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study. American Journal of Kidney Diseases, 2006. 48(6): p. 879-88.

13. Dietitians Special Interest Group, European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients.2002, European Dialysis and Transplantation Nurses Association / European Renal Care Association.

14. Ikizler, T.A., et al., Amino acid and albumin losses during hemodialysis. Kidney International, 1994. 43(3): p. 830-7.


128 129

15. Bergström, J., et al., Protein and Energy Intake, Nitrogen Balance and Nitrogen Losses in Patients Treated with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Kidney International, 1993. 44: p. 1048-1057.

16. Slatopolsky, E., The role of calcium, phosphorus and vitamin D metabolism in the development of secondary hyperparathyroidism. Nephrology Dialysis Transplantation, 1998. 13(suppl 3 ): p. 3-8.

17. Block, G.A., et al., Association of serumphosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. American Journal of Kidney Diseases,1998. 27: p. 394-401.

18. Bansal, V., Potassium metabolism in renal failure: non-dietary rationale for hyperkalaemia. .Journal of Renal Nutrition,1992. 2(suppl. 1): p. 8-12.

19. Beto, J.A. and V.K. Bansal, Medical Nutrition Therapy in chronic renal failure: integrating clinical practice guidelines. Journal of the American Dietetic Association, 2004. 104(404-409).

20. Mailloux, L.U. and A.S. Levey, Hypertension in patients with chronic renal disease. American Journal of Kidney Diseases 1998. 32(Supp. 3 ): p. S120-S141.


128 129

Yaşlı Böbrek Hastalarında Bakımın Psikososyal Yönleri

131


132 133

GirişBu el kitabının daha önceki bölümlerinde yaşlı böbrek hasta bakımının fizyolojik yönleri, renal replasman tedavileri (periton diyalizi ve hemodiyaliz), yeterli beslenmenin sürdürülmesi üzerinde duruldu. Bu hasta popülasyonunun psikososyal bakımı yukarıdaki konulara eşit düzeyde önem taşımkatadır. Yaşlı böbrek hastalarının altta yatan böbrek fonksiyon bozukluğu sonucunda ortaya çıkan hastalığın yanısıra, yaşam kalitesi ve iyilik durumlarını etkileyecek birçok psikolojik ve sosyolojik sorunlarla karşı karşıya kalırlar. Bu bölümde yaşlı böbrek hastalarının psikososyal yönüne odaklanılmıştır. Bu bölümün giriş bölümünde ileri yaş ve böbrek hastalığının psikososyal yönü, bu hasta populasyonu için özel psikososyal faktörler tanımlanacak ve önce bakımın temel bileşenleri vurgulanacaktır.

Psikososyal içerikPsikososyal terimi “birbiriyle ilişkili bireysel düşünceler, davranışlar ve sosyal faktörler” olarak. Bu nedenle psikososyal içerik; psikolojik ve sosyal bir bileşeni hem de bireyin psikolojik gelişimi ve sosyal çevresiyle etkileşimi olarak açıklanır. Bu tanım içinde öncelikli önem bireyin kendisiyle ve toplumsal

Öğrenim hedefleriOkuyucu bu bölümü okuduğunda;

• Daha ileri yaşın psikososyal etkilerini listeleyebilmeli• Böbrek hastalığının doğasında varolan psikososyal

stresörleri tanımlayabilmeli• Psikososyal müdahaleleri planlarken bireyin eşsizliğini

tanımlayabilmelidir


132 133

çevre ile kurduğu iletişimdir. Sadece aile üyelerini değil aynı zamanda daha geniş bir topluluğu da ilgilendirir.

İleri yaşta psikososyal etkilerYaşlılık çok sayıda fizyolojik, psikolojik ve sosyolojik değişimlerin eşlik ettiği bir dönemdir.(Bkn.Bölüm2). Yaşlı birey fizyolojik ve psikolojik iyilik halinden ciddi ve kronik sağlık sorunlarının ortaya çıktığı bir döneme geçebilir.2 Bu sağlık sorunlarının yaşlı bireyin yaşam kalitesi üzerine etkileri olacaktır. Yaşlı bireyler otonomilerini kaybetme ve bağımlı olma riskiyle karşı karşıya kalabilir.2

Yetişkin bir birey için bağımsız olma ve otonomi sahibi olma son derece önemlidir.3 Üstelik batı kültüründe bağımsızlık, başarılı yaşlanmanın en önemli göstergesidir.4 Sağlığın bozulması her yaştaki bireyler için bozulmuş kimlik ve stigma kavramı gibi psikolojik sonuçları ortaya çıkarır.5 Kronik hastalıklar (kronik böbrek hastalığı, diyabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık, romatoit artrit ve Alzemer hastalığı gibi) yaşlılarda son derece yaygın ve yüksek stigması olan hastalıklardır. Bağımsızlık, özerklik ve sosyal niteliklerini göstermedeki yetersizlik bu kronik hastalıkların bir sonucudur. Bu gruplar böylece olumsuz değerlendirilir. Toplumsal damgalama ve klişe kavramlar üzerinden güçsüzleştirirler.5

Bağımsızlığın, özerkliğin ve sosyal rollerin kaybı (örneğin bir eş ve toplumun aktif bir üyesi iken primer bakıcı olmak) gibi faktörler bireylerin psikolojik durumunu değersizlik, yetersizlik gibi olumsuz olarak etkileyebilir.

Psikolojik sağlık, hayatın önemli bir bileşeni olup bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Bu durum sadece yaşlılar için değil bütün popülasyon için de geçerlidir. İleri yaş ve yaşam, hastalık ve sakatlık ve stresli yaşam olayları, yas ya da uzun süreli bakım, aile ve arkadaş kabul açısından belirli zorluklar oluşturmaktadır.5 Tablo 1’de ileri yaştaki psikolojik etkiler görülmektedir.


134 135

Tablo 1: İleri yaştaki psikolojik etkiler

Psikolojik etkiler Sosyal etkiler•Kayıplarına üzülme;

- Bağımsızlık- Sevdiklerine (yas)- Sağlık (Kronik hastalık ile)

•Depresyon

•Utanç duyulacak durumlar ve şartlar;- İnkontinas- Bağımlılık- Hastalığın zayıflık olarak

algılanması

•Anksiyete bozuklukları;- Panik bozukluk- Post travmatik stres bozukluğu

(örneğin hayatı tehdit eden hastalık gibi önemli bir yaşam olayı)

- Spesifik fobiler- Obsesif-kompulsif bozukluk- Sosyal Fobi (yada sosyal

anksiyete bozukluğu)- Yaygın anksiyete bozukluğu

•Ölüm korkusu ve ölme

•Algılanan kırılganlık

•Sosyal izolasyonun bir sonucu olan yalnızlık

•Sosyal rollerin kaybı örneğin eş, çocuk ve torun gibi aile üyelerine bakım verme rollerini kaybetme

•Hastalık ve sakatlığın bir sonucu olarak sosyal izolasyon

•İşsizlik nedeniyle oluşan yoksulluk•Aile üyelerinin ve arkadaşlarının

ölümü nedeniyle sosyal desteklerini kaybetme

•Sosyal aktivitelere katılımda yetersizlik

•Toplumdan dışlanma

Kaynak: Victor (2010)5 ve Low, Smith, Burns ve Jones (2008)6.

Böbrek hastalığının psikososyal etkileriKronik hastalığın olması, yaşlılık sırasında bir bireyin uyumunda değişiklikler meydana getirir. Bu durum özelikle kronik böbrek hastalığı olan hastalarda görülür.2 KBY ile ilgili olarak fizyolojik, psikolojik ve sosyolojik stresler çok


134 135

yoğundur. KBY olan hastaların hastalık yükünün diğer kronik hastalıklardan daha fazla olduğu bildirilmektedir7.

Kronik böbrek yetmezliğinin 5.aşamasında (böbrek yetmezliği) böbrek fonksiyonlarında düzenli bir azalma vardır. Yaşamı sürdürebilmek için diyaliz bu aşamada gereklidir. Diyaliz tedavisi çok sıkıntılıdır ve bireyin yaşamına sınırlar getirerek bireyin tüm yaşantısını etkiler.2,8

Ayrıca kronik böbrek yetmezliğinde tek bir hastalığın olması nadirdir. Çünkü kronik böbrek yetmezliği olan hastaların çoğunda hipertansiyon ve diyabet gibi birçok hastalığın birlikte olduğu görülmektedir.2 Sonuç olarak, birçok hastalığın olması hastaların iyilik halini etkiler, hastaneye yatış riskini ve hastanın hastalık algısını arttırır.2 Bu yüzden yaşlı böbrek hastaları, çeşitli hastalıklar ve kronik hastalıklarının olmasından dolayı psikolojik ve fizyolojik streslerle karşı karşıya kalırlar. Böbrek hastalığının psikososyal etkileri tablo 2’de özetlenmiştir.


136 137

Tablo 2: Böbrek hastalığının psikososyal etkileri

Psikolojik etkiler Sosyal etkiler

•Kayıplara bağlı keder- Böbrek fonksiyonları- Normallik

•Hayatta kalabilmek için tıbbi teknolojiye bağımlılık- Hemodiyaliz makinası- Periyon diyalizi makinası

•Diğerlerine bağımlılık- Sağlık profesyonellerine

(nefroloji ekibine)- Aile ve arkadaşlara

•Böbrek hastalığına bağlı katı rejimler ve hastalığın yönetimi- Diyet ve sıvı kısıtlaması- İlaç tedavisi

•Geleceğin belirsiz olması•Kontrol odağı kaybı ve güçsüzlük

algısı•Arteriovenoz fistül yada periton

diyalizi kateterinin olmasına bağlı olarak beden imajının değişmesi

•Diyaliz tedavisinde yalnız hissetme•Diyaliz tedavisine bağlı olarak aile

ve sosyal aktivitelere katılamama- Haftada üç kez diyaliz ünitesine

gelme ve her bir hemodiyaliz seansında yaklaşık olarak 3-4 saat kalma

- Gün boyunca dört saatte bir periton diyalizi değişimlerini yapmak

•Sosyal destek eksikliği

Kaynak: Blevins and Troutman (2011)2 and Low, Smith, Burns ve Jones (2008)6.

Yaşlı Böbrek Hasta Bakımının Psikososyal Yönleri

Yaşlanma sürecinde ortasında KBY’nın olması bireyler ve multidisipliner ekip üyeleri için de önemli bir durumdur2. Yaşlılığın psikososyal etkilerinin yanı sıra yaşlı böbrek hastaları böbrek hastalığının stresörleriyle başa çıkmak


136 137

zorundadır. Flood (2005)9’a göre yaşlılık basitten karmaşığa doğru pek çok uygulanabilir süreçleri kapsayan bir süreçtir. Bu nedenle, nefroloji hemşirelik bakımının temeli hem yaşlılık hem de böbrek hastalığı ile ortaya çıkan değişikliklere hastayı hazırlamaktır.

Flood (2005)9 belirtmektedir ki….. “Bir kişi tarafından zamanla artmış deneyim ve içte bir değişiklik yaratır ve kişi olmaksızın kişinin inançlarını şekillendiren bir değişikliktir ve bu yalnızca onların kendine özgüdür”. Yalnızca bireyin eşsizliğini değil aynı zamanda bireyselleştirilmiş psikososyal bakım yaklaşımının önemli olduğunu vurgulamaktadır. Blevis ve Troutman (2011)2

bireyin psikososyal stres faktörleriyle terapotik müdahalelerle baş etmesini ve holistik olarak değerlendirilmesi gerekliliğine inanır. Tablo 3’te psiko-sosyal ihtiyaçlarını hedef alan müdahalelere yönelik çeşitli örnekler yer almaktadır.

Tablo 3: Psiko-sosyal ihtiyaçları hedef alan müdahale örnekleri

Sorunun belirlenmesi Müdahaleler

•Hareketsizlik- (Özellikle her hemodiyalizden

sonra) halsizlik ve güçsüzlük nedeniyle harekette azalma

- Sosyal etkinliklere katılamama

•Düşme riskini azaltmaya yardım eden cihazlar kullanılır

•Bir sosyal aktivite belirleyerek hastayı bu aktiviteye teşvik etmek

•Kişisel kontrol kaybı- Kontrol duygusunun kaybı- Çaresizlik duygusu

•Ortak hedefe yönelik bakım planı hazırlamak

•Hastanın kendi bakımıyla ilgili seçimler yapmasına izin vermek

•Kronik Böbrek Yetmezliği olan hastaları hasta destek gruplarına katılmaya teşvik etmek


138 139

Sorunun belirlenmesi Müdahaleler

•Depresyon- Mevcut tanıları kabullenmede

zorluk- Gelecekle ilgili belirsizlik ve

korku

•Hastanın öfke ve hayal kırıklığı gibi duygularını ifade etmesi için uygun ortamın oluşturulması

•Ruh sağlığı hizmeti veren bireye danışılması

•Aile üyeleri ve arkadaşlarıyla sosyal aktivitelerde bulunmasına teşvike etmek

•Diyaliz olmamayı düşünme•Böbrek fonksiyonlarının kaybına

üzülme•Sıkı bir diyet, sıvı ve tedavi rejimine

bağlı olarak yaşanan zorluk

•Diyalizin riskleri ve yararları konusunda eğitim vermek

•Kişiye özel diyet, sıvı ve tedavi rejimleri

•Kişiye özel diyet, sıvı ve tedavi rejimleri

Kaynak: Blevins ve Troutman (2011)2.

Çalışmalar,iyi bir aile desteğinin olması, diyet kısıtlamalarını ve diyalize uyumdaki başarıyı artırdığını göstermektedir.10 Üstelik, hastaların diyalizden ayrılmasının ana nedenlerinden birisi de hastaların kendilerini aile üyelerine bir yük olarak algılamalarıdır.11 Sonuç olarak, gerektiğinde bu gruba destek sağlamak ve onlarla etkili iletişim kurmak için böbrek hastalarının bakımına katkıda bulunan sağlık profesyonellerine gereksinim vardır12.

Özet

Bu bölümde, böbrek hastalığı olan yaşlı bireylerin psikososyal yönleri incelenmiştir. Yaşlı böbrek hastalarının birçok psikososyal stresörlerle karşılaştığı, hastaların yaşam kalitesini etkilediği açıkça görülmektedir. Hasta odaklı psikososyal değerlendirmenin olması gerektiği savunulmaktadır. Daha ileri yaş dönemi ve böbrek yetmezliğiyle baş etme ve uyumu sağlamanın gerekliliği savunulmaktadır.


138 139

Kaynaklar1. Oxford Dictionary of English. 2005. 2nd ed (revised). Oxford

University Press.

2. Blevins C and Troutman MF. Successful aging theory and the patient with chronic renal disease: application in the clinical setting. Nephrology Nursing Journal. 2011; 38(3): 255-260, 270.

3. Perrig-Cheiello P, Perrig W, Ucbelbacher A, and Stahelin H. Impact of physical and psychological resources on functional autonomy in old age. Psychological Health and Medicine. 2006; 11(4): 470-484.

4. Ford A, Haug M, Strange K, Gaines A, Noelker L, and Jones P. Sustained personal autonomy: a measure of successful aging. Journal of Aging and Health. 2000; 12(4): 470-489.

5. Victor CR. Aging, Health and Care. The Policy Press. 2010: 7-36.

6. Low J, Smith G, Burns A, and Jones L. The impact of end-stage kidney disease (ESKD) on close persons: a literature review. Nephrology Dialysis Transplantation. 2008; 2: 67-79.

7. Stewart M. Nursing review: sexual dysfunction in the patient on hemodialysis. Nephrology Nursing Journal. 2006; 33(6): 631-641.

8. Campos G. The experience of persons with chronic renal disease in hemodialysis: meanings attributed for the patients. Online Brazilian Journal of Nursing. 2007; 6(3): 16.

9. Flood M. A mid-range theory of successful aging. The Journal of Theory Construction and Testing. 2005; 9(2): 35-39.

10. Kimmel PL. Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: correlates and outcomes. American Journal of Kidney Diseases. 2000; 35(Suppl 1): S132-S140.

11. Ashby M, Hoog C, Kellehear A, Kerr P, Brooks D, Nicholls K, and Forrest M. Renal dialysis abatement: lessons from a social study. Palliative Medicine. 2005; 19: 389-396.

12. Robert Wood Johnson Foundation. ESRD workgroup final report summary on end-of-life care: recommendations to the field. Nephrology Nursing Journal. 2003; 30: 59-63.

Notlar

Notlar

Notlar

Notlar

Notlar

Notlar

Notlar

Documents

Yaşlı Böbrek Hastasının BakımıYrd. Doç. Dr. Mualla Yılmaz Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Ruh Sağlığı ve Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı Çiftlikköy