Yaşlıda Atipik Prezentasyonlar

Prof .Dr. Sevgi ARAS

AÜTF- Geriatri

AÜTF İç Hastalıkları Güncelleme

2

██ 80 üzeri

██ 77.5-80

██ 75-77.5

██ 72.5-75

██ 70-72.5

██ 67.5-70

██ 65-67.5c

██ 60-65

██ 55-60

██ 50-55

██ 45-50

██ 40-45

██ 40 altı

██ veri yok

“Yaşlanan dünya”

Yaşlının Genel Özellikleri

• Organ rezerv ve fonksiyonlarında genelde azalma ile giden fizyolojik yaşlanma süreci (Artan faktör:Yağ)

• Sosyoekonomik anlamda gerileme (Emeklilik, gelirde azalma, yalnızlık vs)

• Multipl Komorbidite

• Multipl ilaç kullanımı

• İlaç farmakokinetiğinde değişiklikler

• Geriatrik sendromlar

• Patolojik durumları yaşlılık süreci ile ilişiklendirme

Yaşlıda kronik hastalıklar fazla görülür:

• 1 hastalık……..%90

• 2 hastalık………%35

• 3 hastalık………%23

• 4 ve üstü………%15

ÇÖZÜM

KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME

KGD’ de neler var?

• Medikal: Problemler, komorbid hastalıklar, nütrisyon, laboratuvar, ilaçlar, muayene

• Fonksiyon: GYA, EGYA, egzersiz, yürüme-denge, görme, işitme

• Psikososyal: Kognitif durum, duygudurum, sosyal çevre

• Sosyal değerlendirme: Sosyal destek ve rol, sağlık hizmetlerinden yararlanma ve ulaşım, bakım imkanları, ekonomik durum

• Çevresel değerlendirme: Ev güvenliği, oda güvenliği, transport imkanları , kazaların önlenmesi

Fiziksel sağlık

Mental sağlık

Yaşam kalitesi

Sosyal ve

ekonomik

durum

Çevresel

özellikler

Fonksiyonel

durum

GeriatrikSendromlar

Malnütrisyon

Bası yaraları

Kırılganlık

Polifarmasi

Uykusuzluk

Demansİşitme kaybı

Görme kaybı

İnkontinans

Dengesizlik ve düşme

İmmobilite

Deliriyum

Her yaşlı aynı değildir:

Streslere, hastalıklara daha dayanıklı ve önünde daha uzun yıllar olduğu tahmin edilen yaşlı(!!!)

Birçok hastalığı olan, çok ilaç kullanan, sık sık hastaneye yatan, ilaç yan etkilerine daha açık ‘kırılgan yaşlı’

KIRILGAN YAŞLI

FRİED KIRILGANLIK KRİTERLERİ

1- İştah Kaybı2-Kas kuvveti kaybı

3-Yürüme hızında azalma4- Tükenmişlik hissi

5-Günlük faaliyetlerde azalma

(3 TANESİ YETERLİ)

45 yaşından sonraçoğu organ sistemlerinde

fonksiyonel kapasitede düşüş görülür

1/3 yaşlıda 75 yaşına kadar yaşa bağlı fonsiyonel kapasite düşüşü görülmeyebilir

FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER SONUÇ

SOLUNUM

S.

Bronşial siliaların sayısı ve aktivitesi azalır.Larinksdeki sinir uçları sayısı azalır, öksürük refleksi zayıflar. Sekretuvar IgA azalır, virüslere karşı defans zayıflar.Fonksiyonel alveol sayısı azalır, duvarı incelir, elastisitesiazalır ve alveol çapı artar. Kollajen çapraz bağlarındaki artış nedeniyle akciğer elastisitesi azalır.FEV1 erişkin yaşlarda itibaren 30 mL/yılazalır, VC %20 azalır, RV %50 artar

Grip salgınlarında sıkıntı fazla

Alveolar permabilite artışı

Pneumoni ve kanser sıklığı

Pneumonide öksürük olmayışı

Senil amfizem

İMMUN S. Total lenfosit sayısı - ↓NK hücrelerin sayıları bir miktar artar ancak sitotoksik

fonksiyonları ↓Lökositlerin enflamasyon alanına migrasyonu ↓ Enflamasyona lökositoz yanıtında ↓Sitokinler; IL-1 ve IL-2 düzeyleri ↓IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-a düzeyleri ↑Makrofaj öncülleri ve sitotoksik fonksiyonları biraz zayıflar. Nötrofillerin fagositik aktiviteleri azalırRF, ANA, ve VDRL’de zayıf pozitiflikler görülür. .

Enfeksiyona yatkınlıkKanser sıklığı artışıOtoimmun hastalık artışıAteş görülmeyebilirLöksitoz olmayabilirMuayene bulguları silikRöntgen bulgusu?Aşılara antikor yanıtında azalma

HEMATOL

OJİK Kemik iliği mikroçevrede değişiklik(yağ)LenfopeniFibrinojen, faktör V, VII, VIII, IX, yüksek molekül ağırlıklı kininojen ve prekallikrein artar

Kİ cevabında gecikme ve azalmaMDS sıklığıTrombofiliye meyil (İmmobilizasyon, operasyon, kanserde dikkat)

FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER SONUÇ

KVS Aortik stifness artar(Kollajen , kalsifikasyon)Baroreseptör duyarlılığı azalırAort ve mitral kapak çapı artar, kalınlaşırSinüs hücre sayısı azalır

Sistolik hipertansiyonLVH, Diastolik disfonksiyonAtriyal fibrilasyonOrtostatik hipotansiyonSistolik üfürümVolum ve taşikardi cevabında sıkıntı

GIS Motor aktivitelerde yavaşlamaRektal gerilime zayıf cevapAşili , PG salgısı ve mukoza kanlanmasında azalmaMikrovillus atrofisiEgzokrin salgı azalmasıSafra tuzu azalması

Presbi özefagi, KabızlıkFekal tıkaçAtrofik gastrit , ülser, Perforasyon kolaylığıDemir, kalsiyum abs. azalmasıDispepsi, ishalSafra taşı

ENDOKRİNGlukozun indüklediği insülin salınımı gecikir.

Renin, anjiotensin, aldosteron düzeyleri azalır

Kortizol sentezi ve klirensi azalır. Ancak bazal

kortizol ve ACTH seviyeleri normaldir.

Katekolaminler, atriyal natriüretik peptit ve

parathormon düzeyleri artar.

DM sıklığı(Tokluk kş)RAS sistemi üzerine ilaçlara duyarlılık, geç düzelmeStresli durumlarda kortizolartıramama

Fizyolojik değişiklikler Patolojik değişiklikler

Genel g. Hareketlerde yavaşlama Kifoz; dağınıklık

Cilt Kırışıklık,seboreik keratoz, pigmentasyon, saç: incelme/beyazlaşma

Aktinik keratoz, cilt kanserleri

Gözler Arkus senilis,karanlığa yavaş adapte Presbiyopi

Katarakt, glokom, görme keskinliğinde (↓), makuler dejenerasyon,

Kulaklar Serumen tıkaçları Presbiakuzi, belirgin işitme kaybı

Ağız Dişeti çekilmesi, diş rengi koyulaşması Periodontal,mukoza h., çürük, tükrük d.

Boyun Boyuna yayılan skleroz üfürümleri Karotis ü., MNG

KVS S4 , Ao.skleroz ü.( ↑ CV risk), ↑ VEV S.Hipertansiyon, Ao. Stenoz ü.

Akciğer Öksürükle kaybolan raller (yatalak) Sürekli raller

Karın - Abd. Aort genişlemesi, organomegali

GUS (K) Vaginal kuruluk, uterus/overlerde atrofi Prolapsus

GUS (E) Büyümüş prostat Miksiyon sonrası mesane palpasyonu

Nörolojik Beyin parenkiminde k., periferik s. İletimi/refleksler yavaş, ağrı,vibrasyon, derin duyu ↓, kelime bulmada güçlük

Asimetri

Kas-iskelet Kas gücü kaybı (mild), kısa adım, harekete başlama geç, yavaşlama

Hareketsizlik, fonk.kaybı, kifoskolyoz, (↓) ROM , eklem deformiteleri

15

Yaşlanma ve ilaç metabolizması

Renal fonksiyon

Karaciğer kan akımı

Total vücut suyu

Yağsız vücut kitlesi

Absorbsiyon alanı

GIS motilite

Reseptör sayısı

Postreseptör fonksiyon

Nörotransmitter

Yağ kitlesi

Yaşlıda Prezentasyonlar

NONSPESİFİK PREZENTASYONLAR

ATİPİK PREZENTASYONLAR

Yaşlıda nonspesifik prezentasyonlar

PREZENTASYON BENZER AMA ALTTA YATAN SEBEP FARKLI

• Immobility

• Instability

• Incontinence

• Intellectual impairment(confusion-delirium)

(«I»ile başlayanlar:Giants of Geriatrics)

• Sersemlik

• Yeme ve içme zorlukları

• Kilo kaybı

• Düşkünleşme(Failure to thrive)

• Genel durumda bozulma

Yaşlıda atipik prezentasyonlar tipiktir

Elderly patients with an atypical presentation of illness in the emergency department

M.R. Hofman*, F. van den Hanenberg, I.N. Sierevelt, C.R. Tulner

Atipik prezentasyonun en çok görüldüğü durumlar

• Enfeksiyonlar

• Kardiyovasküler hastalıklar

• Endokrinolojik hastalıklar

• Akut abdominal ve peptik hastalıklar

• Depresyon

« İleri yaş, hastalık öncesi fonksiyonel kısıtlılığı fazla, kognitif yetmezliği olanlarda atipik prezentasyon daha fazladır»

Olgu -1

• 85 yaşında erkek hasta, emekli matbaacı

• Tip 2 diyabet, İskemik kalp hastalığı,depresyon

• CABG ve mesane kanseri operasyonlarıgeçirmiş.

• Ramipril, metoprolol, atorvastatin, ASA, bazal insülin, sitalopram, uyumak için geceleri lorezepam türü ilaçlar alıyormuş.

Olgu-1 devam• Gece saat 01.00'da, evde düşme sonucu kaşında küçük bir kesi

oluştuğu ifadesiyle acil servise getirildi.• Genel durumu orta, koopere, bilinci açıktı, kişi ve zaman

oryantasyonu vardı, yer oryantasyonu şüpheliydi ve uykuya meyilliidi.

• Yakınları, hastanın yıllardır her gece çeşitli uyku ilaçları aldığını, o yüzden gece belli saatten sonra hep uykulu olduğunu, sabahları isekendine geldiğini ifade ediyorlardı. Bu sebeple evde de sıklıkladüştüğünü, ama bu sefer kaş kesisi için geldiklerini, başka birşeyyapmaya gerek olmadığını belirtiyorlardı. Hastanın saçlı deridekiküçük kesisi dışında şikayeti yoktu.

• Baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, nefes darlığı ve göğüs ağrısıtanımlamıyordu.

• Tansiyon 110/80 mmHg, nabız: 80/dakika ve ritmikti. • Kan tetkiklerinde glukoz normaldi, anemi ve hiponatremi vardı.

Olgu-1 Devam

• EKGsinde, eski EKG'leri ile karşılaştırıldığında akutdeğişiklikler görüldü;

• Troponin pozitif bulundu. • Tedavisi başlanan hasta koroner yoğun bakım servisine

alındı, • Ertesi gün yapılan koroner anjiyografide stent

uygulandı. • Koroner yoğun bakımda önce uyku halindeydi, zaman

ve mekan oryantasyonu bozuldu.• Destek tedavilere iyi yanıt veren hasta 10 gün sonra

taburcu edildi.

AKUT KORONER SENDROMSessiz iskemi (%45) (Ağrı eşiği, nöropati, kognitif yetersizlik, diastolik disfonksiyon)ST elevasyonsuz MISenkop, strok, deliryum , GIS semptomlarıHastaneye geç başvuru (Gençlere göre 6 saat )Kalp yetmezliği yüksek (Rezerv, geç başvuru)

PREZENTASYONDüşme(Benzodiazepin, polifarmasi) Deliryum ( Benzodiazepin, rezerv)

ÇÖZÜMYaşa bağlı değişiklikleri ve kırılgan yaşlı özelliklerini iyi bilmekRisk faktörlerine göre olabilecek akut durumlara hakim olmakDeliryum nedenlerine hakim olmak Düşme sebeplerini(kişiye bağlı, çevresel) araştırmak

Olgu-2

• 75 yaşında erkek hasta, emekli hastane personeli• Halsizlik, yorgunluk, iştah azalması, bazen 37.8° C

bulan vücut sıcaklığı• Özgeçmişinde fıtık operasyonu, sigara:20

paket/yıl, 20 yıl önce bırakmış, soygeçmişindeözellik yok

• Fizik muayenede servikal ağrısız küçük LAP,VKI:19, MNA :16

• Sedimantasyon 98 mm/saat, CRP:108 mg/dl• Kronik hastalık anemisi • PA akciğer grafisi nonspesifik değişiklikler

Olgu-2 devam• Hasta sedimantasyon ve CRP yüksekliği , ateş

etyolojsi araştırılmak üzere yatırıldı,

• Enfeksiyöz(BCG aşısı yoktu, PPD:5 mm) romatolojik ve malign hastalıklar için tetkikleri yapıldı

• KİB, lökosit işaretli sintigrafi dahil yapıldı bir şey saptanmadı

• Hastaya tüberküloz tedavisi başlanılması istendi. Hasta kabul etmedi . Beslenmesi düzenlendi.

2 ay sonraki PA Akciğer grafisi

Olgu-2 devam

• Hasta taburcu olduktan sonra memleketine gidiyor orada şikayetleri artıyor

• Yapılan tetkikler değerlendiren bir hekim hastaya ‘Polimyalji romatika’ tanısı ile kortikosteroid başlıyor

• Hastanın genel durumu bozuluyor

• Solunum yetmezliği

MiliyerTüberküloz

Yaşlıda tüberküloz

• Sinsi başlangıç• Ateş ve hemoptizi daha seyrek görülür• Anoreksi• Kronik yorgunluk• Hafif ateş• Fonksiyonel ve kognitif bozulma• PA akciğer grafisinde orta ve alt zonlarda anormallik,

yaygın(miliyer) gölgelenme daha fazla• Ekstra pulmoner tüberküloz daha sık görülür

Olgu-3

• 89 yaşında erkek hasta, HT, 7 yıldır AlzhiemerHastası,

• Yemek yememe, kusma, gündüz uykuya meyil gece uyumama, ajitasyon, ishal, taşma şeklinde idrar kaçırma

• Tüm aktivitelerinde tam bağımlı, günün çoğunluğunu yatarak geçiriyor, gaita ve idrar inkontinansı mevcut, blenderize gıdalar ve araöğün olarak enteral ürün alıyor.

• Rivastigmin patch, memantin, ketiapin, amlodipinkullanıyor

• Bezinde sıvaşık şekilde sulu gaita görüntüsü

• Rektal tuşe yapıldı. Rektum sertleşmiş gaita ile doluydu

• Temizlendi

• Fakat hastanın sıkınıtısı ajitasyonu düzelmedi

35

PREZENTASYONDeliryum (Demans zemininde)

İnkontinansın artışıMalnütrisyon

Rektal gerilime azalmış ıkınma cevabıBağırsak sekresyonunun öndeki tıkacı sıvayıp ishal gibi prezente olmasıKognitif yetersizlikten dolayı ifade edememe

ÇÖZÜMİyi anamnez, fizik muayene (KGD)İlaç etki ve yan etkileri bilinmeli

Düzelmeyen durum ve laboratuvarda rota değiştir( Atipik prezentasyon)

Olgu- 4• 65 yaşında erkek hasta, emekli tır şoförü

• Bacaklarda şişlik, böbrek fonksiyonlarında bozulma (3 aylık hikaye)

• 15 senedir HT, 5 senedir KOAH, 3 senedir DM

• Hb(11,2 gr/dl), total protein(5,8 gr/dl), albumin(2,7 gr/dl). Cre(1.5 mgr/dl)Tekrarlayan idrar incelemelerinde proteinüri saptanmadı.

• FM VKI :38, ekspiryum uzunluğu,kalp apeksinde 1-2/6 dereceden sistolik üfürüm, karın muayenesinde hepatomegali ve bilateral alt ekstremitede, diz altı , sert pretibial ödem saptandı.

• PA akciğer grafisinde aort kavsi belirgin ve bilateral bazallerde bronkovasküler dallanma artışı mevcuttu. EKG’de sol ventrikülhipertrofisi bulguları dışında patoloji yoktu.

• EKO : LVEF %55 idi, sol ventrikül konsantrik hipertrofisi mevcuttu

• Bilateral alt ekstremite venöz dopplerde her iki alt ekstremitede cilt altı ödem dışında venöz yetmezliği ve/veya trombozu düşündürür bulgu saptanmadı.

Olgu-4 devam• Hastanın yatışından kısa süre sonra ayak

tabanlarında, her iki diz altı bacak derisinde ve diz kapağı derisi üzerinde palpabl , basmakla solmayan mor renkli küme şeklinde lezyonlar saptandı.

• Yapılan cilt biyopsisinde iğsi hücreli mezanşimaltümör saptandı.

• CD31 ile yaygın kuvvetli sitoplazmik boyama, HHV8 ile yer yer nükleer boyanma izlendi

• Anti –HIV antikor testi negatif olduğu için “ HIV negatif Kaposi Sarkomu(tümoral dönem)” tanısı aldı.

Diğer komorbiditeler hastalığı maskeleyebilir: Diastolik kalp yetmezliği

düşünülerek diüretik verilmiş

Anamnez çok önemli: Meslek, alışkanlıklar (HIV, Herpes vs)….(KGD)

• Fizik muayene önemli: Yaşa bağlı değişiklikler

• Bulguların iyi yorumlanması: Godebırakmayan ödem (Hidrostatik basınç artışı ve onkotik basınç azalmasından uzaklaştırır… Lenf ödem

• Lezyonlar isimlendirilmeli

71 yaşında iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik, yutkunmada zorluk, çarpıntı ,

CRP yüksekliği ve hipoalbuminemi, normal kan gazı olan erkek hasta

Yaşlıda depresyon da atipik prezente olabilir

Yaşlıda depresyon prezentasyonu (atipikprezentasyon sık)

• Depresyondaki yaşlıda daha sık vejetatifsemptom vardır(uyku, iştah değişiklikleri, eklem ağrısı , kalp rahatsızlığı gibi somatik yakınmalar)

• Kognitif disfonksiyon, apati, azalmış konsantrasyon sık (Demans zannedilebilir)

• Anksiyete, ajitasyon ve psikoz daha gençlere göre daha sık görülür

• Sosyal izolasyon, bağımlı hale gelme

• Pasif intihar!!!!!!(Yeme- içmeyi ve ilaçları reddetme)

ÖZET• Yaşlanma ile meydana gelen ve yaşlıyı gençlere göre bazı

durumlara yatkın hale getiren fizyolojik değişiklikler iyi bilinmelidir.

• Yaşlıda tipik prezentasyon atipikten fazladır; fakat atipikprezentasyonun gençlere göre görülme sıklığı daha fazladır.

• Atipik prezentasyonda klasik bilgilere uymayan patern vardır.• Ani genel durum bozukluğu ve bilinç kapalı gelen yaşlıda

muhakkak hayati durumları gözden geçir(MI, Aort disseksiyonu, PE, IKK, akut karın, ilaç rxn vs)

• Klasik bilgi ve algoritma ile koyduğunuz tanının takibinde lab. ve klinik olarak düzelme yoksa atipik bir durum vardır.

• Farklı bir lab. tekniği yok…. bir adım sonrası tetkik var, şüphe var, hemen kabullenme yok….

• Kitaba uyan prezantasyonları herkes tanır, önemli olan uymayanları tanımak…. ,

«Hekimlik bir sanattır»

“ Yaşlanmak bir dağa tırmanmaya benzer. Çıktıkça

yorgunluğunuz artar, nefesiniz daralır, ama görüş

açınız genişler” (Ingmar Bergman)