i

TÜRKİYE CUMHURİYETİ A�KARA Ü�İVERSİTESİ

TIP FAKÜLESİ

YAŞLILARDA İYODİ�İZASYO� SO�RASI FO�KSİYO�EL

TİROİD HASTALIKLARI SIKLIĞI

Dr. Buket YILMAZ

İÇ HASTALIKLARI A�ABİLİM DALI

TIPTA UZMA�LIK TEZİ

TEZ DA�IŞMA�I

Doç. Dr. Teslime ATLI

A�KARA

2010

i

ii

Ö�SÖZ VE TEŞEKKÜR

Ankara Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı’ndaki eğitim sürecimde emeği

geçen tüm hocalarıma ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Selim

Karayalçın’a, tez çalışmamın oluşmasında ve yürütülmesinde her türlü destek ve

yardımı esirgemeyen tez danışman hocam Doç. Dr. Teslime Atlı’ya, tez çalışmamı

her açıdan destekleyen Prof. Dr. Murat Faik Erdoğan’a ve Uzm. Dr. Özgür Demir’e,

Mamak Belediye Başkanı Sayın Gazi Şahin ve Mamak Belediyesi çalışanlarına,

tezimin yürütülmesinde yardımı olan tüm asistan arkadaşlarıma, tüm Geriatri Bilim

Dalı ekibine, tüm endokrinoloji laboratuarı çalışanlarına, çalışmaya katılmayı kabul

eden Mamak bölgesi yaşlılarına, eğitim hayatım boyunca bana destek veren sevgili

aileme teşekkürü borç bilirim.

Dr. Buket Yılmaz

iii

İÇİ�DEKİLER

Sayfa �o:

KABUL ONAY ....................................................................................................... i

ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR ....................................................................................... ii

İÇİNDEKİLER ...................................................................................................... iii

KISALTMALAR VE SİMGELER DİZİNİ ............................................................ v

TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................ vii

1. GİRİŞ ve AMAÇ .............................................................................................. 1

2. GENEL BİLGİLER .......................................................................................... 3

2.1. TİROİD BEZİ EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ VE HİSTOLOJİSİ ............. 3

2.2. İYOT METABOLİZMASI ........................................................................ 3

2.3. TİROİD HORMON SENTEZ VE SEKRESYONU ................................. 4

2.4. TİROİD VE YAŞLANMA ....................................................................... 5

2.4.1. Morfolojik ve Fizyolojik Değişiklikler ......................................... 5

2.4.2. Aşikar Hipotiroidizm ..................................................................... 6

2.4.3. Subklinik Hipotiroidizm ................................................................ 7

2.4.4. Aşikar Hipertiroidizm .................................................................... 8

2.4.5. Subklinik Hipertiroidizm .............................................................. 9

2.4.6. Guatr ve Nodüler Tiroid Hastalığı ................................................ 9

2.4.7. Tiroid Kanserleri .......................................................................... 10

2.4.8. İyot Eksikliği ................................................................................ 10

3. GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................... 14

3.1. HASTA SEÇİMİ VE YÖNTEM .......................................................... 14

3.2. İSTATİSTİKSEL ANALİZ .................................................................. 15

3.3. ETİK KURUL ONAYI ......................................................................... 15

4. BULGULAR ................................................................................................... 16

iv

5. TARTIŞMA .................................................................................................... 19

6. SONUÇLAR ................................................................................................... 25

7. ÖZET .............................................................................................................. 27

8. SUMMARY .................................................................................................... 28

9. KAYNAKLAR .............................................................................................. 29

v

KISALTMALAR VE SİMGELER DİZİ�İ

Anti-Tg Tiroglobulin antikoru

Anti-TPO Tiroid peroksidaz antikoru

DİT Diiyodotirozin

dl Desilitre

DSÖ/ WHO Dünya Sağlık Örgütü/World Health Organization

ICCIDD İyot Eksikliği Hastalıklarını Kontrol İçin Uluslararası Konsey

İE İyot eksikliği

İEH İyot eksikliği hastalıkları

g Gram

kg Kilogram

mg Miligram

MİT Monoiyodotirozin

ml Mililitre

�HA�ES National Health and Nutrition Examination Survey

�IS Sodyum/iyot symporter

RAİ Radyoaktif iyot

rT3 Reverse T3 (3,3’,5’ triiyodotironine)

sT3 Serbest Triiodotironin

sT4 Serbest Tiroksin

Tg Tiroglobulin

TİİAB Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi

TPO Tiroid Peroksidaz

TRH Thyrotropin Releasing Hormone- Tirotropin Salıverici Hormon

TSH Thyroid Stimulating Hormone- Tiroid Stimüle Edici Hormon

T4 Tiroksin

vi

T3 Triiodotironin

US Ultrasonografi

ÜİK Üriner iyot konsantrasyonu

µg Mikrogram

vii

TABLOLAR DİZİ�İ

Sayfa �o:

Tablo 2.1. Yaşlara göre iyot eksikliği hastalıkları ............................................... 4

Tablo 4.1. Olguların 1999 öncesi ve sonrası tiroid hastalıkları ve oranları ....... 21

Tablo 4.2. Olguların tiroid ultrasonografi bulguları .......................................... 22

Tablo 4.3. Yeni tanı konulan fonksiyonel tiroid hastalıkları ve

otoantikor yüksekliği oranları ........................................................... 23

Tablo 5.1. İyodinizasyon öncesi ve sonrası Ankara’da yaşayan yaşlılarda

tiroid hastalıkları sıklığı .................................................................. 24

1

1. GİRİŞ ve AMAÇ

İyot alım oranları bir popülasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevelanslarını

etkileyen en önemli faktördür. Bireyin günlük iyot ihtiyaçlarını karşılayamadığı

zaman, iyot eksikliği hastalıkları (İEH) adı verilen bir seri gelişimsel ve fonksiyonel

hastalık ortaya çıkabilir (1,2).

İyot Yetersizliği Bozuklukları Kontrolü ve Tuzun İyotlaması Programı, Sağlık

Bakanlığı tarafından 1994 yılında başlatılmış, 1999 yılında sofra tuzunun iyotlanması

zorunlu hale getirilmiştir. Türkiye’de, 2005 yılı sonuna kadar iyot eksikliğini

sorunun ortadan kaldırılması hedeflenmiştir (3). Türkiye’de 1995 yılında iyotlu tuz

kullanım oranı %18 iken, 2007 yılında halkın %73,5’inin iyotlu tuz kullandığı tesbit

edilmiştir (4). Ankara’da okul çağı çocuklarında yapılan çalışmada iyodinizasyon

sonrası guatr prevelansının %25’den %1,3’e gerilediği saptanmıştır ve bu değer

yeterli iyot profilaksisini göstermektedir (5).

Yaşlılarda tiroid hastalıklarına sık rastlanmaktadır. Yaşlılarda görülen tiroid

hastalıkları gençlerle benzer olmasına rağmen, görülme sıklıkları ve klinik tabloları

farklılık gösterir. Yaşlılarda tiroid fonksiyonlarının yorumlanması, tiroid

fonksiyonlarında yaşa bağlı olarak ortaya çıkan değişiklikler, tiroid dışı hastalıklar ve

kullanılan ilaçlara bağlı olarak zorluklar arz edebilir (6). Yaşlılarda iyot eksikliği (İE)

olan bölgelerde guatr, tiroid nodülü ve toksik nodüler guatr (7-11), iyodu yeterli olan

bölgelerde ise hipotiroidizm sıklığı artmıştır (11-14). 1997 yılında orta derecede iyot

eksikliği bölgesi (ÜİK: 59 µg/L) olan Ankara’da yaşayan 906 yaşlı olgunun

%28,2’sinde guatr, %37,4’ünde nodül ve %15’inde tiroid fonksiyon bozukluğu

saptanmıştır (15). İyot eksikliği olan, uzun dönem iyot profilaksisi alan ve fazla iyot

alımı olan üç grup yaşlı ile yapılan bir çalışmada, fazla iyot alan yaşlılarda klinik ve

subklinik hipotiroidizm sıklığının anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır (16).

2

Bu çalışma ile sofra tuzlarının iyotlanması sonrası Ankara Mamak bölgesinde

yaşayan 65 yaş ve üstü kişilerde, üriner iyot konsantrasyonlarının ve tiroid

hastalıklarının prevalansının belirlenmesi öngörülmüştür.

3

2. GE�EL BİLGİLER

2.1. Tiroid Bezi Embriyoloji, Anatomi ve Histolojisi

Tiroid bezi endokrin bezlerin en büyüğü olup, 12 haftalık fetusta 80 mg,

yenidoğanda 2 g olup, erişkinlerde yaklaşık 20 g ağırlığındadır. Tiroid bezi, asini

veya folikül denilen yapılardan oluşur. Foliküllerin içi kolloid ile doludur ve

foliküler hücrelerden oluşur. Bu hücreler tiroid hormonlarının sentezinden

sorumludur. Tiroid bezi parafoliküler veya C hücreleri denilen diğer bir hücre tipini

de içerir. Kalsitonin salgılayan bu hücrelerin folikül hücresinin aksine foliküler

lümen ile ilişkisi yoktur (17,18).

Tiroid bezi, fetal hayatta ilk gelişen endokrin bezdir. Fertilizasyondan yaklaşık 24

gün sonra farinks tabanında, median bir endoderm kalınlaşmasından oluşmaya

başlar. Embriyo ve dil büyürken tiroid bezi taslağı, gelişen hiyoid ve larinks

kıkırdaklarının ventralinden geçerek aşağıya iner. Yedinci haftada trakea ve tiroid

kıkırdağının ön yüzündeki normal lokalizasyonuna yerleşir. Sekizinci-dokuzuncu

haftalarda istmus ve lateral loblardan oluşan görünümünü kazanır (19-21). Gebeliğin

10. haftasında tiroid folikül hücreleri ve kolloid yapısı görülmeye başlar. Bu foliküler

taslak hücreleri kordon ve kümeleri oluşturur. Lümen formasyonu, folikül

hücrelerinin ortasında küçük boşluklar şeklindedir. Kolloid, folikül boşluğunda 12.

gebelik haftasında görülmeye başlanır. Bu dönemde iyot düzeyi ve tiroid hormon

sentezi gösterilebilir. Tek sıralı olgun folikül hücreleri ile döşeli tiroglobulin içeren

kolloidle dolu folikül yapılarından oluşan tiroid glandı morfolojisi 14. haftada

gelişmiş olur (19,20,22).

2.2. İyot Metabolizması

İyot, tiroid hormonlarının yapısal bir bileşenidir. Tiroid hormonlarının normal

miktarlarda üretimi yeterli miktarda egzojen iyot gerektirir. Tiroksin’in (T4) molekül

ağırlığının % 64’ünü ve triiyodotironin’in (T3) % 58’ini iyot oluşturmaktadır

4

(23,24). Günlük iyot alımı bölgeler hatta kişiler arasında farklılık gösterebilir. Tiroid

bezinin normal fonksiyonlarını sürdürebilmesi için günde en az 60 µg iyot alımına

ihtiyaç vardır (25). Vücuttaki iyot havuzunun büyük bir kısmını tiroid içerir ve bu

yaklasık olarak 5000-10000 µg arasındadır (23). İyot, besinler dısında ilaçlar ve

kontrast maddeler ile de alınabilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), diyetle

günlük erişkin için 150 µg, gebeler ve emzirenler için 250 µg, çocuklar için 90-120

µg iyot alımını önerir (1). İyodun çoğu böbreklerden atıldığı için, idrar iyot atılımı

diyetle alımın mükemmel bir göstergesidir.

2.3. Tiroid Hormonlarının Sentez ve Sekresyonu

Besinlerle alınan iyot gastrointestinal sistemden hızla emilerek ekstraselüler sıvıya

geçer (24,25). Ekstraselüler sıvıdaki iyot, tiroid folikül hücresine bazal membranında

bulunan ve Na/K ATPaz’a bağımlı olarak çalışan bir taşıyıcı olan sodyum-iyot

symporter (NIS) vasıtası ile alınır (23,24). İki ortam arasındaki sodyum farkına göre

iyot değişimi olmaktadır. Sodyum-iyot symporter, tiroid hücresi dışında meme

bezleri, koroid pleksus, gastrik mukoza ve tükrük bezinde bulunduğu için bu dokular

da iyot tutabilmektedir. İyot transportunda çeşitli fizyolojik faktörler rol oynar.

Bunlardan en önemlisi tiroid stimüle edici hormon (TSH) tarafından stimülasyondur.

İyot transportu perklorat, tiosiyanat ve perteknetat gibi diğer monovalan anyonlar

tarafından inhibe edilir (23,24).

Tiroid bezine iyodun taşınmasından sonra, iyot önce okside olur, daha sonra

oksitlenmiş olan iyot tiroglobulin (Tg) içersinde tirozin artıklarıyla birleşerek

monoiyodotirozin (MİT) ve diiyodotirozini (DİT) meydana getirir (organifikasyon).

Monoiyodotirozin ve DİT hormonal olarak inaktiftir. İyodotirozinlerin birleşmesi

sonucunda hormonal olarak aktif olan T4 ve T3 meydana gelir. Bu olay folikül

hücresinin folikül boşluğuna bakan apikal kısmında meydana gelir. Bu olayları

katalize eden enzim tiroid peroksidaz (TPO) enzimidir. Antitiroid ajanlar ve fazla

miktardaki iyot organik bağlanmayı inhibe eder (23-24).

Tiroksin ve triiyodotironin sentez edildikten sonra Tg içersinde kolloid boşluğunda

depolanır. Normal koşullarda tiroid içindeki T4/T3 oranı 10’dan daha büyüktür.

5

Tiroglobulin molekülü, vezikül içerisinde endositoz yolu ile hücre içine alınır.

Tiroglobulini içeren vezikül, hücre içinde lizozom ile birleşir ve lizozom içerisindeki

proteazlar aracılığıyla parçalanır. Bu olay sonucunda tiroid hormonları, iyodotirozin

molekülleri ve iyot açığa çıkar. Tiroid hormonları dolaşıma verilir, serbest kalan

iyodun bir kısmı ise tekrar hormon sentezinde kullanılır (24-26). İyot ve lityumun,

Tg’nin parçalanıp tiroid hormonlarının salınması üzerine inhibe edici etkisi vardır

(27). Triiyodotironinin %80 kadarı perifer dokularda 5`-deiyodinaz enzimi

vasıtasıyla T4’ün bir iyot kaybetmesi ile meydana gelir.

2.4. Tiroid ve Yaşlanma

2.4.1. Morfolojik ve Fizyolojik Değişiklikler

Yaşlanma ile tiroid bezinde ortaya çıkan yapısal ve fonksiyonel değişiklikler

tartışmalıdır. Bazı araştırmacılara göre boyut ve ağırlıkta değişiklik olmazken,

bazıları 70 yaşından sonra tiroid boyutlarında 2 kat artış olduğunu göstermiştir. Diğer

taraftan bazı çalışmalarda tiroid bezinin atrofiye olduğu, fibrozise gittiği ve

ağırlığının azaldığı gösterilmiştir. Tiroid bezinde yaşlanma ile nodülasyon artmakta,

fibrozis ve lenfositik infiltrasyon gözlenmektedir (6, 39).

Bu değişikliklere rağmen tiroid fonksiyon testleri yaşlılarda sıklıkla normaldir.

Yaşlanma ile tiroid ve renal iyot klirensi azalmaktadır. Tiroid iyot klirensinin 60 yaş

üstü ötiroid kişilerde azaldığı gösterilmiştir. Seksen yaş üstündeki olgularda renal

iyot klerensi anlamlı olarak azalmıştır. Yaşlılarda hem T4 salınımı hem de T4

klirensinde dengeli bir düşme olduğundan, serum total T4 ve serbest T4 düzeylerinde

yaşa bağlı bir değişiklik beklenmez. Tiroksinin triiyodotironine dönüşümünde ise

yaşa bağlı hafif bir azalma gözlenebilir. Bu nedenle total ve serbest T3 düzeylerinde

normal aralıkta seyreden hafif bir düşme gözlenir. Reverse-T3 (r-T3) düzeyleri ise

artabilir. Bu 5`-deiyodinaz aktivitesinin yaşlanma ile azalmasına bağlanabilir. Serum

TSH konsantrasyonunun yaşlanma ile azaldığını, değişmediğini ve arttığını gösteren

çeşitli çalışmalar mevcuttur. Tirotiropin salıverici hormon (TRH) uyarısına TSH

cevabında klinik anlam ve önemi olmayan hafif bir azalma gözlenebilir (6).

6

2.4.2. Aşikar Hipotiroidizm

Hipotiroidizm toplumda en sık görülen endokrin yetmezliklerden birisidir. Tüm

yaşlarda sık görülmesine rağmen yaşın ilerlemesi ile sıklığının arttığı epidemiyolojik

çalışmalarda gösterilmiştir. National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES III) çalışmasında genel populasyonda %4,6 kişide TSH seviyesi yüksek

bulunmuş ve bunların % 0,3’ünün aşikar hipotiroidizm, %4,3’ünün ise subklinik

hipotiroidizm olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada 65 yaş ve üstü bireylerde aşikar

hipotiroidizm sıklığı %1,7, subklinik hipotiroidizm sıklığı ise %13,7 olarak

saptanmıştır (28).

Dünyada hipotiroidizm sıklığı iyot konsantrasyonu ve etnik köken nedeniyle farklılık

gösterir. Toplum bazlı çalışmalarda yaşlılarda aşikar hipotiroidizm sıklığının %1,7-

10,3 olduğu gösterilmiştir (6,28). Diyetle iyot alımı arttığı zaman iyodun tiroid bezi

üzerindeki supresyon etkisinden dolayı hipotiroidizm sıklığı artmaktadır. İtalya’da

sağlıklı yaşlı kadınlarda yapılan bir çalışmada, iyot alımı düşük olan bölgede

hipotiroidizm sıklığı %0,9 iken iyot alımı fazla olan bölgede %7 olarak saptanmıştır

(13).

Hipotiroidizmin yaşlılardaki en sık sebebi kronik otoimmun tiroidittir ve kadınlarda

erkeklerden daha sık olarak görülür. Colarado çalışmasında 74 yaş ve üzeri

kadınlarda hipotiroidizm sıklığı %21, erkeklerde ise % 16 olarak saptanmıştır (29).

Wickham çalışmasında bir- yirmi yıl takip edilen olgularda hipotiroidizm ortaya

çıkma riski 75-80 yaş arası kadınlarda yılda 13,7/1000 olarak saptanmıştır (14).

Antitiroid peroksidaz (anti-TPO) ya da antitiroglobulin (anti-Tg) antikorları kronik

otoimmun tiroiditli hastaların %90’nında yüksektir. Yaşlanma ile tiroid

otoantikorlarının görülme sıklığı artar. National Health and Nutrition Examination

Survey çalışmasında 80 yaş ve üstü kişilerde serum anti-TPO kadınların

%30,2’sinde, erkeklerin %12,3’ünde; serum anti-Tg, kadınların %27’sinde,

erkeklerin %11,3’ünde yüksek saptanmıştır (28). Diğer bir çalışmada ise benzer

şekilde 70 yaş üstü yaşlı kadınlarda anti-TPO görülme sıklığı %33 olarak

saptanmıştır (6).

7

Yaşlılarda hipotiroidizmin diğer nedenleri arasında önceden boyuna uygulanmış

radyoterapi veya radyoaktif iyot tedavisi (RAI), boyun cerrahisi, ilaçlar önemli bir

yer tutar (6).

Yaşlılarda hipotiroidizme bağlı klinik bulgular, altta yatan diğer kronik hastalıklar,

kullanılan ilaçlar ve mental değişiklikler nedeniyle daha siliktir. Kilo alma, soğuk

intoleransı, paresteziler ve kas krampları gibi şikayetlere daha az rastlanır.

Hipotiroidizme bağlı olarak ortaya çıkan yorgunluk, soğuk intoleransı, kuru cilt,

kabızlık, iştahsızlık, mental bozukluk, ses kısıklığı, kardiyomegali, plevral-

perikardiyal efüzyon, uyku apnesi, nazal konjesyon, işitme kaybı gibi değişiklikler

yaşlılığa veya birlikte bulunan diğer sistem hastalıklarına bağlı olarak

değerlendirilebilir. (6,30, 31)

Hipotiroidizm tanısı alan yaşlı hastada tedaviye düşük toz tiroksin ile başlamak

uygundur. Genellikle 12,5-25 µg/gün ile başlanıp, hastanın klinik ve kardiyak

durumuna göre 2-4 haftalık periyotlarla TSH düzeyi normale gelene kadar arttırılır.

2.4.3. Subklinik Hipotiroidizm

Subklinik hipotiroidizm serum sT3- sT4 konsantrasyonları normal iken serum TSH

konsantrasyonunun yüksek olmasıdır. Sıklığı yaşa bağlı olarak artar. İngiltere’de

yapılan Whickham çalışmasında 75 yaş üstü kadınlarda subklinik hipotiroidizm oranı

%17,4 olarak tespit edilmiştir (14). Colaroda çalışmasında TSH yüksekliği

populasyonda %9,5 iken 74 yaş üstünde %19 olarak saptanmıştır (29). İtalya’da

yapılan bir başka çalışmada ise bu oran %28,9 olarak saptanmıştır (32). Subklinik

hipotiroidizmi olan hastaların 20 yıllık izleminde yıllık aşikar hipotiroidizm gelişme

riski tiroid otoantikorları pozitif olanlarda %4,3 iken, olmayan olgularda % 0,3

olarak bulunmuştur (14) .

Subklinik hipotiroidizm nedenleri aşikar hipotiroidizm ile aynıdır. Serum TSH

konsantrasyonu 10 mU/L’nin üstünde olan hastalarda T4 replasman tedavisi

8

uygulanmalıdır. Hastalarda koroner arter hastalığı için ek risk, hiperkolestrolemi,

depresyon ve guatr varsa erken tedaviye başlanması önerilmektedir (6).

2.4.4. Aşikar Hipertiroidizm

Hipertiroidizmin yaşlı populasyondaki sıklığı, farklı toplumlarda farklı bulunmakla

beraber hipotiroidizmden daha seyrek görülen bir durumdur. Yaşlılarda

hipertiroidizm prevalansı %0,5-2,3 olarak bildirilmiştir (6). Hipertiroidizmi olan

hastaların %10-17’si 60 yaş üzerindedir (6). İyot eksikliği bölgelerinde toksik

multinodüler guatr, iyodu yeterli bölgelerde ise Graves hastalığı hipertiroidizmin en

sık sebebidir. T3 tirotoksikoz yaşlılarda özellikle İE olan bölgelerde sık olarak

görülür (10,14,31,33,34,35). Nodüler guatrın sık olduğu İE bölgelerinde,

hipertiroidizm genelde uzun zamandır guatrı bulunan yaşlı olgularda otonom çalışan

folikülllerin artışına bağlı olarak ortaya çıktığı öne sürülmektedir (7). Ayrıca nodülü

olan olgularda iyotlu ilaçlar ve radyokontrastlar da tirotoksikoza sıklıkla neden

olabilmektedir.(36)

Yaşlı hipertiroidizmli olgularda erken dönemde klinik bulgular silik olabilir. Bu tablo

1931 yılında Lahey tarafından apetatik hipertiroidizm olarak adlandırılmıştır.

Gençlerde sık görülen hiperaktif refleksler, aşırı terkeme, sıcak intoleransı, ishal

yaşlılarda nadir olarak görülür. Bunların yerine letarji, apati, depresyon,

psödodemans, kas güçsüzlüğü, kas atrofisi, anoreksi, kabızlık gibi atipik

semptomlara sık olarak rastlanır. Depresyon, letarji, ajitasyon, anksiyete, demans ve

konfüzyon gibi psişik semptomlar ilk klinik bulgu olarak ortaya çıkabilir. Gençlerden

daha nadir olmakla beraber %50 olguda takikardi görülebilir. Başlangıç kardiyak

bulguları atriyal fibrilasyon veya supraventriküler taşikardi olabilir (34-37). Yeni

başlamış taşiaritmili olgularda hipertiroidizm mutlaka araştırılmalıdır. Graves

hastalığına bağlı göz bulguları nadirdir ancak varsa daha agresif seyreder (38).

Aşikar hipertiroidizm kemik kaybına yol açtığından osteoporoz ve kırıklar da

yaşlılarda hipertiroidizmin sonuçlarındandır (39).

9

Yaşlılarda hipertiroidizm tedavisinde RAI ile ablasyon birinci seçenek tedavidir.

Yaşlı hastalarda tiyonamidler yüksek nüks oranları ve yan etkileri, cerrahi ise yüksek

peroperatif risk nedeniyle zorunlu kalınmadıkça önerilmez (6).

2.4.5. Subklinik Hipertiroidizm

Subklinik hipertiroidizm, serum TSH seviyesinin supresyonu ve normal sT4 ve sT3

değerleri ile kendini gösterir. Subklinik hipertiroidizmin yaşlılarda görülme oranı

%1,5-12,5 arasındadır (6,40,41,42,43,44). Yaşlılarda %1-10’u aşikar hipertiroidizme

ilerler (43,44,45,46). TSH’sı baskılı bulunan hastalardan en sık olarak

hipertiroidizme ilerleyenler multinodüler guatrı olan olgularıdır (44). Hipertioidizm

ile etyolojileri benzerdir. Ek olarak tiroid hormonu alan hastalarda da görülmektedir

(46).

Subklinik hipertiroidizmli yaşlı olgularda atriyal fibrilasyon, TSH’si normal olanlara

göre üç kat daha sıktır (47). Kognitif bozukluğu, osteoporozu, atrial fibrilasyonu ve

kardiyak hastalığı olanlarda subklinik hipertiroidizm tedavi edilmelidir (6).

2.4.6. Guatr ve �odüler Tiroid Hastalığı

Yaşlılarda guatr, kifoz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve tiroidin toraks kavitesi

içersinde derinde lokalizasyonu nedeni ile muayenede belirgin değildir. İtalya’nın

orta-hafif derecede İE bölgesi olan Pescopagana’da yapılan bir çalışmada 65-75 yaş

arası popülasyonda diffüz guatr %54,4, nodüler guatr %19, 75 yaş ve üzerinde ise

diffüz guatr %32,7 ve nodüler guatr %21,1 olarak bildirilmiştir (8). Otopsi

çalışmalarında tiroid nodülü sıklığı 70 yaş üzeri kadınlarda %90, 80 yaş üzeri

erkeklerde %60 olarak tespit edilmiştir (39). Tiroidin soliter ve multiple nodülleri

yaşla birlikte artmaktadır ve kadınlarda nodül sıklığı beş kat daha fazladır (7,39).

Tiroid nodülü saptanan yaşlılara da, tıpkı gençlerde olduğu gibi uygun olgularda

nodülden iğne biyopsisi önerilmektedir.

10

2.4.7. Tiroid kanserleri

Amerika’daki tüm kanserlerin içinde tiroid kanseri oranı %1,6 dolayındadır. Tüm

kanserlerden ölümlerin %0,4’ü tiroid kanserinden kaynaklanır (6).

Yaşlılarda tiroid karsinomlarının çoğu iyi diferansiye karsinomlardır. Lin ve

arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 60 yaş ve üzeri 204 tiroid kanserli hasta

değerlendirilmiş ve 142 (%70) iyi diferansiye tiroid kanseri (%68 papiller, %30

folliküler, %2 Hurthle cell) ve 3 (%2) medüller tiroid kanseri saptanmıştır. Hastaların

% 28’inde kötü diferansiye tiroid kanseri görülmüştür (48). Otopsi serilerinde

mikropapiller karsinomlar 80 yaş üstünde %7 oranında tespit edilmiştir (6).

Mikrokarsinomların değerlendirildi diğer bir otopsi çalışmasında ise iyot eksikliği

olan bölgede (yaş ortalaması 74-76) mikrokarsinom görülme sıklığı %4,95 iken

iyodu yeterli bölgede (yaş ortalaması 68) %4,52 olarak saptanmış. Mikrokarsinomlar

ile iyot durumu ve cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (49).

Anaplastik karsinomlu vakaların %90’nı 60 yaş ve üzerindedir. Tiroid lenfomalarının

hemen hepsi 60 yaş üzerinde görülür. Tiroid karsinomları yaşlı olgularda genç

vakalarla karşılaştırıldığında daha agresif ve kötü diferansiyedir (48).

2.4.8. İyot Eksikliği

İyot insan vücudunda çok az miktarda bulunan eser bir elementtir. Bireyin günlük

iyot ihtiyaçlarını karşılamadığı zaman iyot eksikliği hastalıkları (İEH) adı verilen bir

seri gelişimsel ve fonksiyonel hastalıklar ortaya çıkabilir (1,2) (Tablo 2.1).

Sonografik tiroid volümleri ve üriner iyot konsantrasyonları (ÜİK) DSÖ tarafından

önerilen İE göstergeleridir. Bir bölgede ortanca üriner iyot konsantrasyonunun 100

µg/L üstünde olması o bölgede iyot alımının yeterli olduğunu gösterir. Ortanca üriner

iyot konsantrasyonunun 50-99 µg/L aralığı hafif derecede İE, 20-49 µg/L aralığı orta

derecede İE, 0-19 µg/L aralığı ciddi derecede İE’ni gösterir (1). Aşırı iyot alımı ise

otoimmün tiroid hastalıkları ve iyodun indüklediği hipertiroidizm için risk oluşturur.

Erişkinler için Amerikan Tıp Enstitüsü 1100 µg/gün, Avrupa Konseyi/Gıda Bilimsel

11

Komitesi ise 600 µg/gün iyot alımını tolere edilebilir üst sınır olarak olarak kabul

etmişlerdir (2).

Tablo 2.1. Yaşlara göre iyot eksikliği hastalıkları:

1.Tüm yaş gruplarında

· Guatr · Tiroid bezinin nükleer radyasyona karşı duyarlılığında artma

2. Fetusda · Erken ve geç düşükler · Ölü doğum · Düşük doğum ağırlığı · Doğumsal anomaliler

3. Yenidoğan dönemi · İnfantil ölüm · Endemik kretenizm

4. Çocukluk ve adölesan dönemi · Fizik gelişim yetersizliği, ergenlik gecikmesi · Mental fonksiyon yetersizliği,

5. Erişkinde · Toksik nodüler guatr, hipotiroidizm · Mental fonksiyon bozulması · Fiziksel performansta yetersizlik

İyotlu tuz İE profilaksisinin en ucuz ve etkin yolu olarak kullanılmaktadır. Bu

yöntemle ilk profilaksiye 1917 yılında ABD başlamıştır. Ülkemizde İyot Yetersizliği

Bozuklukları Kontrolu ve Tuzun İyotlaması Programı Sağlık Bakanlığı tarafından

1994 yılında başlatılmış, Temmuz 1999’da sofra tuzunun iyotlanması zorunlu hale

getirilmiştir. Türkiye, 2005 yılı sonuna kadar sorunun ortadan kaldırılması ilgili

küresel hedefe ulaşma kararı almıştır. 1995 yılında iyotlu tuz kullanım oranı %18

iken, 2007 yılında halkın %73,5’inin iyotlu tuz kullandığı tesbit edilmiştir ve iyotlu

tuzların %56,5’inde yeterli kabul edilebilecek düzeyde iyot saptanmıştır (4).

Ankara’da okul çağı çocuklarında yapılan taramada guatr sıklığı 1997 yılında ( ÜİK

25,5 µg/L) %25 iken, 2007’de (ÜİK 135 µg/L) bu oranın %1,3 gerilediği

saptanmıştır (14).

12

Yaşlılarda, özellikle İE bölgelerinde basit guatr, tiroid nodülü ve non-otoimmün

hipertiroidizm prevalansı artmıştır (7-11). İyodu yeterli bölgelerde ise hipotiroidizme

en sık olarak rastlanmaktadır (11-14).

Doğu Avrupa’da İE olan, iyot profilaksisi yapılan ve iyot fazlalığı olan üç bölgenin

yaşlılarının tiroid hastalıkları açısından karşılaştırıldığı küçük çalışmada klinik ve

subklinik hipotiroidizm sıklığı her üç bölge için sırasıyla %0,8, %1,5, %7,6 ve %4,2,

%10,4, %23,9 olarak bulunmuştur (9). Aynı çalışmada hipertiroidizm sıklığı her üç

bölgede anlamlı farklılık göstermemiş, ancak iyot profilaksisi yapılan bölgede en

yüksek bulunmuştur. Guatr ve nodül sıklığı ise en fazla İE olan bölgede

saptanmıştır. Aynı çalışmada tiroid otoantikor yüksekliği saptanan hastaların sıklığı

üç bölgede de benzer olarak saptanmıştır (%19,3, %24,4, %22,8).

1997 yılında orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan Ankara’da yaşayan 906 yaşlı

olgunun %28,2’sinde guatr, %37,4’ünde nodül, %4,2’sinde hipotiroidizm ( %1,55

aşikar hipotiroidizm, %2,65’inde subklinik hipotiroidizm) ve %10,01’inde

hipertiroidizm ( %3,75 aşikar hipertiroidizm, %6,18’inde subklinik hipertiroidizm,

%0,8’inde T3 tirotoksikoz) saptanmıştır (15). Danimarka’nın İE olan Jutland ve iyot

fazlalığı olan Iceland bölgelerinde yaşayan yaşlılarda yapılan çalışmada, benzer

şekilde guatr, nodül, hipertirodizm İE, hipotiroidizm iyot fazlalığı olan bölgede

yüksek olarak bildirilmiştir (16). Brezilya’da ortalama üriner iyot konsantrasyonu

210 µg/L olan 60 yaş üstü 399 kişide yapılan çalışmada vakaların %6,5’de

hipertiroidizm, %8,1’inde hipotiroidizm saptanmıştır. Ayrıca vakaların %25,6’sında

tek nodül, %8,5’inde birden fazla nodül saptanmıştır (50).

Brezilya’da diyetle fazla iyot alınan bölgede yapılan çalışmada kronik otoimmün

tiroidit prevalansı %16,87 olarak saptanmıştır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık

olduğu ve her iki cinste de yaşla anlamlı olarak attığı gösterilmiştir. Olguların

%3,32’sinde hipertiroidizm saptanmıştır ve hipertiroidizm sıklığı en fazla 70-79 yaş

arasındaki erkeklerde görülmüştür (51). Teng ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada

13

iyot fazlalığı olan bölgede iyot eksikliği olan bölgeye göre kronik otoimmün

tiroiditin 5,6 kat, hipotiroidizmin 6,6 kat daha sık görüldüğü saptanmıştır (52).

Danimarka’da yapılan bir çalışmada hafif ve orta derecede İE olan iki bölgede iyot

profilaksisinden yedi yıl sonra tiroid hastalıkları insidansı değerlendirilmiş, bazalde

hipotrioidizm insidansı 38,3/100.000 yıl iken iyot profilaksisinde sonra 47,2/100.000

yıl olarak saptanmış. Bölgeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde hipotiroidizm

insidansının sadece orta derecede iyot eksikliği olan bölgede arttığı görülmüştür (53).

Hipertiroidizm açısından değerlendirildiğinde ise, bütün yaş grupları için bazale göre

hipertiroidizm insidansı artmış olup 20-39 ve 40-49 yaş grupları için artış istatistiksel

olarak da anlamlı olarak saptanmıştır. Hipertiroidizmin kadınlarda anlamlı olarak

daha sık olduğu gösterilmiştir (54). Golkowski ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada

iyot profilaksisi sonrası hipertiroidizm sıklığının arttığı gösterilmiştir (55). İsviçre’de

hafif derecede İE bölgesinde yapılan bir çalışmada iyodinizasyon sonrası birinci

yılda hastaneye başvuran hipertiroidizm vakalarının sıklığı %27 artarken, yaklaşık

dokuz yıl sonra bu oran bazale göre %44 azalmış olarak saptanmıştır. Aynı

çalışmada hipertiroidizm sebepleri değerlendirildiğinde bazale göre toksik

multinodüler guatr sıklığı %73, Graves hastalığı sıklığı %33 azalmış olarak

saptanmıştır (63). Avusturya’da yapılan benzer bir çalışmada ise iyodinizasyon

sonrası ikinci yılda hem toksik nodüler guatr hemde Graves hastalığının görülme

sıklığında artış saptanmıştır. Ancak iyodinizasyondan beş yıl sonra toksik noduler

guatr sıklığı iyodinizasyon öncesine yakın bir seviyeye gerilemiştir. Tüm yaş grupları

ve her iki cinsiyette Graves hastalığı sıklığı artarken, yaşlılarda toksik noduler guatr

sıklığı artmıştır (64).

14

3. GEREÇ VE YÖ�TEM

3.1. Hasta Seçimi ve Yöntem

Çalışma, Ankara Mamak bölgesinde “Yaşlılarda Sağlık Taraması” adı altında

yürütülen sağlık projesinin bir parçası olarak gerçekleştirildi. Bölgede yaşayan tüm

yaşlılar sağlık taraması için belediye tarafından, muhtarlar, yazılı ilanlar, anonslarla

sağlık taramalarına davet edildiler. Ocak 2008-Şubat 2008 tarihleri arasında Ankara

Mamak bölgesinde ikamet eden 65 yaş ve üstü 1200 yaşlı birey sağlık taramalarına

katıldı. İleri evre organ yetmezliği olanlar, ileri derecede düşkün olanlar, iletişim

kurulamayanlar, yatağa bağımlı ve ileri mobilizasyon bozukluğu olanlar, laboratuar

tetkiklerini eksik yaptıranlar çalışmaya alınmadılar. Çalışma kriterlerini sağlayan

toplam 979 yaşlı birey çalışmaya alındı.

Tüm olgular için hazırlanan anket formunu doldurarak tiroid hastalığı hikayesi, tiroid

hormonu ve/veya antitiroid ilaç kullanımı, tiroid operasyonu ve radyoaktif iyot

tedavisi açısından sorgulandılar. Tüm olgulara tiroid ultrasonografisi yapıldı. Tiroid

hormonları (sT3, sT4, TSH) ve otoantikorları için (anti-TPO, anti-Tg) kan örnekleri,

üriner iyot için idrar örneği alındı.

Tiroid ultrasonografisi General Electric Logic 200 ultrasonografi cihazı ve 7.5 MHz

lineer prob kullanılarak aynı hekim tarafından yapıldı. Ultrasonografi sırasında her

lobun ve saptanan nodülün longitudinal, transvers ve anteroposterior üç boyutu

ölçülerek, Brunn ve arkadaşları tarafından önerilen elipsoid cisim formülü

kullanılarak tiroid ve nodül volümleri hesaplandı (56). Kadınlar için 18 ml, erkekler

için 25 ml’den büyük volümler guatr olarak kabul edildi (11,15). Tiroid glandı

parankimi, ultrasonografik görüntüsüne göre homojen, hafif heterojen, orta heterojen

ve ileri heterojen olmak üzere dört gruba ayrıldı.

Tiroid fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorları Roche Modular Analytics E 70

cihazında “Electrochemiluminescence immunometric assay” yöntemi ile çalışıldı.

Spot idrar örnekleri sabah alındı ve analiz gününe kadar +4 C’de deiodinize

tüplerde saklandı. İdrar iyot düzeyi ölçümü; DSÖ ve İyot Eksikliği Hastalıklarını

15

Kontrol İçin Uluslararası Konseyi (International Council for Control of İodine

Deficiency Disorders, ICCIDD)’nin önerdiği kalorimetrik serik arsenikasit

solüsyonunun kullanıldığı Sandell-Kolthoff reaksiyonu ile elle çalışıldı (1).

TSH< 0,27 mIU/ml ve sT4>1,7 ng/dl olan vakalar aşikar hipertiroidizm; TSH< 0,27

mIU/ml ve sT4, sT3 normal sınırlar içersinde olanlar subklinik hipertiroidizm; TSH<

0,27 mIU/ml, sT4 normal ve sT3>4,6 pg/ml olan vakalar T3 tirotoksikoz; TSH>4,2

mIU/ml ve sT4<0,9 ng/dl olanlar aşikar hipotiroidizm; TSH>4,2 mIU/ml ve sT4

normal sınırlar içersinde olan vakalar subklinik hipotiroidizm olarak kabul edildiler.

Hipertiroidizm saptanan olgulara tiroid sintigrafisi ve tiroid I-131 uptake incelemesi

yapıldı. Nodül saptanan olgulardan nodülleri 1,5 cm’den büyük olan ve TSH düzeyi

baskılı olmayanlara tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) yapıldı. Alınan

örnekler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Sitoloji Bölümü’nde değerlendirildi.

3.2. İstatiksel Analiz

Verilerin analizi Statistical Package for Social Science (SPSS) 16 paket programında

yapıldı. Sonuçlar ortalama±standart sapma olarak verildi. İstatistiksel olarak veriler

Ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı ve P<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı

kabul edildi.

3.3. Etik Kurul Onayı

Araştırma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’na sunulmuş olup; 21

Ocak 2008 tarih ve 124-3368 karar numarası ile onay almıştır. Tüm hastalardan

aydınlatılmış onam alındı.

16

4. BULGULAR

Araştırmaya toplam 1200 katılımcı başvurdu, ancak 221 katılımcı çalışma

kriterlerine uygun olmadığı için çalışmadan çıkarıldı. Çalışmaya 492’si (%50,3)

erkek ve 487’i (%49,7) kadın toplam 979 vaka alındı. Ortalama yaş tüm olgularda

70,9±5,7, kadınlarda 70,5±6,08 ve erkeklerde 71,4±5,41 olarak saptandı. Olguların

%42,7’si Ankara’da doğmuş , %76,1’i hayatının 30 yıldan fazlasını Ankara’da

geçirmişdi ve 879 (%89,7) kişi son 10 yıldır Ankara’da bulunmaktaydı.

Olguların 1999 yılından önceki ve sonraki tiroid hastalıkları hikayeleri

değerlendirildiğinde 1999 yılından önce 32 ( %3,3) olguda, 1999 yılından sonra 24

(%2,4) olguda tiroid hastalığı hikayesi vardı. Tablo 4.1’de tiroid hastalığı olan

vakaların alınan hastalık hikayeleri verilmiştir. Tarama sırasında 1999 yılından önce

tiroid hastalığı olanlardan 16 olgunun tiroid hormonu, dört olgunun antitiroid ilaç

kullandığı saptandı. 1999 yılından sonra tiroid hastalığı gelişen vakalardan 15’i tiroid

hormonu, üç olgu ise antitiroid ilaç kullanmaktaydı. Vakaların ortanca üriner iyot

konsantrasyonu 98 µg/l olarak saptandı.

Tablo 4.1: Olguların 1999 öncesi ve sonrası tiroid hastalıkları ve oranları.

Hastalık 1999 öncesi

n (%)

1999 sonrası

n (%)

Guatr 7 (%0,7) 4 (%0,4)

Hipotiroidizm 10 (%0,1) 7 (%0,7)

Hipertiroidizm 6 (%0,6) 8 (%0,8)

Tiroidektomi 9 (%0,9) 5 (%0,5)

Toplam 32 (%3,3) 24 (%2,4)

Tiroid bezi parankimi ultrasonografik olarak olguların 698’inde (% 71,2) homojen,

184’ünde (%18,8) hafif heterojen, 71’inde (%7,3) orta heterojen, 26’sında (%2,7)

ileri heterojen olarak saptandı. Olguların 122’sinde ( %12,5) guatr saptandı.

Kadınların 89’unda (%18,2), erkeklerin 33’ünde (%6,7) guatr saptandı. Kadınlarda

17

guatr sıklığı erkeklerden anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.001). Tüm olguların

428’inde (%43,8), kadınların 241’inde (%49,7), erkeklerin 187’sinde (%38)

ultrasonografide nodül saptandı. Bunlardan 243’ü (%24,9) tek, 185’i (%18,9)

multiple idi. Tablo 4.2’de tiroid ultrasonografi bulguları özetlenmiştir.

Tablo 4.2: Olguların tiroid ultrasonografi bulguları.

n (%)

Guatr 122 (%12,5)

�odül

Tek nodül

Birden fazla nodül

428 (%43,8)

243 (%24,9)

185 (%18,9)

Parankim ekosu

Homojen

Hafif heterojen

Orta heterojen

İleri heterojen

698 (% 71,2)

184 (%18,8)

71 (%7,3)

26 (%2,7)

Olguların tiroid fonksiyon testleri değerlendirildiğinde ortalama TSH düzeyi 2,38

±5,41 mIU/L olarak saptandı. Ortalama sT4 düzeyi 1,27±0,43 iken, ortalama sT3

düzeyi 3,21±0,93 olarak bulundu. Parankim ekojenitesi ile TSH arasında pozitif

yönlü anlamlı ilişki saptandı (p<0.001).

Olguların 57’sinde (% 5,8) subklinik hipotiroidizm, 22’inde (%2,3) subklinik

hipertiroidizm, üçünde (%0,3) T3 tirotoksikoz, 8’inde (%0,8) aşikar hipertiroidizm

saptandı. Olguların hiçbirinde aşikar hipotiroidizm gözlenmedi (Tablo 4.3).

Vakaların 91’inde (%9,3) anti-TPO, 88’inde (%9,0) anti-Tg ve 49’unda (%5,0) her

iki antikor yüksek idi (Tablo 4.3). Kadınların %16,8’ inde (n= 82) tiroid

otoantikorları pozitif iken erkeklerde bu oran %9,7 (n=48) olarak saptandı.

Kadınlarda tiroid otoantikorları pozitifliği erkeklere göre anlamlı olarak yüksek

saptandı (p<0,001).

18

Hipertiroidizm saptanan olgulardan kabul eden 20’sine tiroid sintigrafisi ve tiroid I-

131 uptake incelemesi yapıldı. Bunlardan 11’inde (%55) toksik multinodüler guatr,

beşinde (%25) toksik adenom, üçünde (%15) diffüz toksik guatr saptandı. Bir olguda

tiroidite bağlı hipertiroidzm görüldü.

Tablo 4.3: Yeni tanı konulan fonksiyonel tiroid hastalıkları ve otoantikor yüksekliği

oranları

n (%)

Aşikar hipotiroidizm 0 (%0,0)

Subklinik hipotiroidizm 57 (% 5,8)

Aşikar hipertiroidizm 8 (%0,8)

Subklinik hipertiroidizm 22 (%2,3)

T3 tirotoksikoz 3 (%0,3)

Anti-TPO yüksekliği 91 (%9,3)

Anti-Tg yüksekliği 88 (%9,0)

Anti-TPO ve anti-Tg yüksekliği 49 (%5,0)

Nodül boyutu ≥ 15mm ve TSH’sı baskılı olmayan olgulara TİİAB önerildi. Tiroid

ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmasını kabul eden 60 vakanın TİİAB

sitolojilerinde malign patoloji saptanmadı.

19

5. TARTIŞMA

Bu çalışmada ülkemizde 1999 yılında tuzların iyotlanmaya başlanması sonrasında

Ankara’da yaşayan 979 yaşlıda tiroid hastalıkları sıklığı araştırıldı. Çalışmaya katılan

vakaların üriner iyot konsantrasyonu 98 µg/L olarak saptandı. Bu değerin DSÖ’nün

normal iyot alımı rakamlarına (100 µg/L) çok yakın olması nedeniyle, iyodinizasyon

sonrası yaşlılarda iyot alımının kısmen yeterli bir düzeye ulaştığı söylenebilir.

İyodinizasyon öncesinde, 1999 yılında Ankara’da yaşayan yaşlılarda yapılan benzer

bir çalışmada ÜİK 59 µg/L olarak saptanmış olup bu değer hafif-orta derecede iyot

eksikliği ile uyumludur (15). Ankara’da 1997 yılında okul çağı çocuklarında yapılan

bir çalışmada ÜİK 25,5 µg/L iken iyodinizasyon sonrası 2007 yılında ÜİK’nun 135

µg/L’e yükseldiği saptanmıştır (5). Yaşlılarda ÜİK’nun çocuklara göre daha düşük

olmasının nedeni, yaşlıların çeşitli hastalıklar nedeniyle tuz tüketiminin az olması ve

iyotlu tuz kullanmamaları olabilir.

Çalışmaya katılan olguların %12,5’inde guatr saptandı. Bu oran kadınlarda %18,2,

erkeklerde %6,7 olup, guatr sıklığı kadınlarda anlamlı derecede yüksek olarak

saptandı (p<0,001). İyodinizasyon öncesi Ankara’da yapılan benzer bir çalışmada

tüm yaşlılarda guatr oranı %28,2, kadınlarda %33,1 ve erkeklerde %18 olarak

bulunmuştur (15). Bizim çalışmamızda guatr oranlarının daha düşük olarak

saptanmış olması, kullanılan cihazların ve ultrasonografiyi yapan kişilerin farklı

olmasından bir miktar etkilemiş olsa da, daha çok yaşlılarda iyodinizasyon sonrası

guatr oranlarında belirgin azalma olduğunu desteklemektedir. Benzer şekilde

Ankara’da okul çağı çocuklarında yapılan bir çalışmada da iyodinizasyon sonrası

guatr sıklığı %25’den %1,3’e gerilemiştir (5). İran’da ciddi derecede İE olan bir

bölgede yapılan çalışmada iyodinizasyondan 12 yıl sonra iyot eksikliğinin devam

etmesine rağmen ÜİK’nda artış ve guatr oranlarında anlamlı bir azalma görülmüştür

(67).

İyot alım oranları guatr prevalansını etkileyen en önemli faktördür. Danimarka’da

iyot eksikliği olan Jutland bölgesinde ( ÜİK: 38 µg/L), göreceli iyot fazlalığı olan

Iceland bölgesinde ( ÜİK: 150 µg/L) yaşayan yaşlılara göre guatra daha sık

20

rastlanmıştır (16). Slovakya’nın iyodu yeterli olan bölgesinde yaşlılarda guatr sıklığı

%16,4 olarak saptanmıştır (9). Wickham çalışmasında da İngiltere’nin iyot alımı

yeterli bir bölgesinde guatr sıklığı %15,5 olarak bulunmuştur (14). Bizim

çalışmamızdaki guatr oranları ile iyot alım oranları benzer olan ülkelerdeki guatr

oranlarının benzer olduğu görülmüştür.

Çalışmamızda olguların %43,8’inde ultrasonografide nodül saptandı. İyodinizasyon

öncesi Ankara’da yapılan çalışmada ise nodül sıklığı % 37,4 olarak bulunmuştur

(15). İyodinizasyon sonrası nodül sıklığındakiki hafif artışın, ultrasonografi cihazının

ve yapan kişilerin farklı olmasından kaynaklandığı kabul edilebilir. İyot alımı yeterli

bölgelerde yapılan çalışmalarda nodül sıklığı %20,2-29,6 iken iyot alımı fazla olan

bölgede bu oran %34,1 olarak saptanmıştır (50,59).

Çapı 1,5 cm ve üzerinde nodülü olan ve biyopsiyi kabul eden 60 kişiye yapılan

TİİAB sonucunda hiçbir olguda malign patolojiye rastlanmadı. Ankara’da yaşlılarda

iyonidizayon öncesinde yapılan çalışmada da benzer şekilde malign patolojiye

rastlanmamıştır. Bu sonuçlar, yaşla beraber artan nodül prevalansına rağmen

nodülerin klinik öneminin daha çok tirotoksikoz olduğu ve yaşlılarda öncelikle

TSH’ın değerlendirilmesi gereğini ortaya koymaktadır. Ayrıca bu sonuçlarla, tiroid

nodülü saptanan yaşlılarda biyopsinin, malignite riskinin yüksek olduğu düşünülen

olgulara yapılmasının yeterli olabileceği düşünülebilir.

Çalışmamızda olguların %5,8’inde subklinik hipotiroidizm saptanırken olguların

hiçbirinde aşikar hipotiroidizm görülmedi. İyodinizasyon öncesi Ankara’da yaşayan

yaşlılarda bu oran %4,2 olarak bulunmuştu. İyodinizasyon sonrası hipotiroidizm

oranları, iyodinizasyon öncesi grubun daha yaşlı ve daha fazla kadın oranına rağmen

artmış olarak bulunmuştur (15). Danimarka’da iyot alımı yeterli olan (ÜİK=177 µg/l)

Skagen bölgesinde yaşlılarda yapılan çalışmada hipotiroidizm oranı %12,9 olarak

bulunmuştur ve vakaların sadece iki (%1)’sinde aşikar hipotiroidizm bildirilmiştir

(58). Bu çalışmadaki hipotiroidizm sıklığının bizim çalışmamıza göre fazla olması

çalışmada ki kadınların oranın %61 olmasından, yaş ortalamasının daha fazla

olmasından ve iyot düzeylerinin yüksek olmasından kaynaklanmış olabilir. Yaklaşık

21

50 yıldır iyot profilaksisi yapılan Slovakya’da yaşayan yaşlılarda yapılan bir

çalışmada, sırasıyla aşikar ve subklinik hipotiroidizm sıklığı %1,5 ve %10,4 olarak

saptanmıştır (9). Bu çalışmadaki oranların bizim çalışmamıza göre yüksek olması

iyot profilaksisinin uzun süredir yapılıyor olmasından dolayı olabilir. Literatürde

diğer çalışmalarla da benzer şekilde iyot alımı ile aşikar ve subklinik hipotiroidizm

sıklığının arttığı gösterilmiştir (9,16,19,45,52,53,58). Danimarka’da hafif ve orta

derecede İE olan iki bölgede iyot profilaksisinden yedi yıl sonra tiroid hastalıkları

insidansı genel popülasyonda değerlendirilmiş, bazal hipotrioidizm insidansı

38.3/100,000 yıl iken iyot profilaksisinde sonra bu oranın 47.2/100,000 yıla çıktığı

saptanmıştır. Bölgeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde hipotiroidizm insidansının orta

derecede iyot eksikliği olan bölgede anlamlı olarak arttığı, hafif eksiklik olan

bölgede anlamlı artış olmadığı görülmüştür (53). Polonya’da yapılan benzer bir

çalışmada iyodinizasyon öncesi ve sonrası hipotiroidizm sıklığı karşılaştırıldığında

hipotiroidizm sıklığının %1,3’den %3,1’e yükseldiği görülmüştür (55). Çin’de hafif

derecede İE, fazla iyot alımı ve aşırı iyot alımı olan üç bölgede yapılan beş yıl takipli

başka bir çalışmada, fazla ve aşırı iyot alan bölgelerde hafif derecede İE olan

bölgeye göre subklinik hipotiroidizm ve otoimmün hipotiroidizm sıklığında artış

saptanmıştır (52). Bizim çalışmamızda da literatürle benzer şekilde, iyodinizasyon

öncesinde subklinik hipotiroidizm sıklığı % 2,65 iken iyodinizasyon sonrası %5,8

olarak saptanmıştır. İyodinizasyon sonrası hipotiroidizm sıklığının artması yüksek

iyot alımının tiroid hormon sentezini inhibe etmesinden kaynaklanabilir (2). Diğer

taraftan hayvan ve insan çalışmalarında gösterilen yüksek iyot alımı sonrası tiroid

bezinde ortaya çıkan lenfosit infiltrasyonu ve buna bağlı olarak artan otoimmün

tiroid hastalıkları, iyodun indüklediği hipotiroidizmin olası mekanizmalarından

birisidir (59-61). İn vitro çalışmalarda fazla iyot alımının tiroid foliküler hücrelerinde

apopitozu arttırdığı gösterilse de hiçbir epidemiyolojik çalışmada iyot alımı ve tiroid

otoimmünitesi arasındaki ilişki tam olarak gösterilememiştir (62).

Çalışmamızda olguların 33’ünde (%3,4) TSH’nın baskılı olduğu görüldü. Bu

olguların %0,8’inde aşikar hipertiroidizm, %2,3’ünde subklinik hipertiroidizm,

%0,3’ünde T3 tirotoksikoz saptandı. Hipertiroidizm görülen vakaların %80’inde

toksik multinodüler guatr ve toksik adenom saptandı. İyodinizasyon öncesinde

22

Ankara’da yaşayan yaşlılarda yapılan çalışmada vakaların %3,75’inde aşikar

hipertiroidizm, %0,8’inde T3 tirotoksikoz ve %6,18’inde subklinik hipertiroidizm

saptanmıştır. Aynı çalışmada hipertiroidizm saptanan olguların %73,3’ünde toksik

multinodüler guatr ve toksik adenom saptanmıştır (15). İyodizasyon sonrasında

yaşlılarda hipertiroidizm sıklığının azaldığı ancak hipertiroidizm etyolojisinin benzer

olduğu görülmektedir. Doğu Avrupa’da yaşlılarda yapılan bir çalışmada iyot

eksikliği olan ve olmayan iki bölgede hipertiroidizm sıklığı benzer bulunmuştur

(sırasıyla %3,4 ve %3) (9). Yaşlılarda yapılan diğer bir çalışmada orta derecede İE

(ÜİK=38µg/l) ve iyodu yeterli (ÜİK=150µg/l) olan iki bölgede hipertiroidizm sıklığı

karşılaştırıldığında, İE olan bölgede hipertiroidizm sıklığı %9,7 iken iyodu yeterli

bölgede bu oran %1 olarak saptanmıştır (16). Danimarka’da yapılan benzer bir

çalışmada İE (ÜİK=50µg/l) olan bölgede yaşayan yaşlılarda iyot alımı yeterli

(ÜİK=150µg/l) olan bölgede yaşayan yaşlılara göre hipertiroidizm sıklığı anlamlı

olarak artmıştır (sırasıyla %26 ve %6) (58).

İsviçre’de yapılan bir çalışmada, iyodinizasyon sonrası birinci yılda hastaneye

başvuran hipertiroidizm vakalarının sıklığı %27 artarken, yaklaşık dokuz yıl sonra bu

oranın bazale göre %44 azalmış olarduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada

hipertiroidizm sebepleri değerlendirildiğinde bazale göre toksik multinodül guatr

sıklığı %73, Graves hastalığı sıklığı %33 azalmış olarak saptanmıştır (63). Bizim

çalışmamızda da benzer şekilde iyodinizasyon öncesine göre hipertiroidizm

sıklığının azaldığı saptanmıştır. Avusturya’da yapılan benzer bir çalışmada ise

iyodinizasyon sonrası ikinci yılda hem toksik nodüler guatr hemde Graves

hastalığının görülme sıklığında artış saptanmıştır. Ancak iyodinizasyondan beş yıl

sonra toksik nodüler guatr sıklığı iyodinizasyon öncesine yakın bir seviyeye

gerilemiş, tüm yaş grupları ve her iki cinsiyette Graves hastalığı sıklığı artarken,

yaşlılarda toksik nodüler guatr sıklığı artmıştır (64). Bizim çalışmamızada da toksik

nodüler guatr, yaşlılarda hipertiroidizmin en sık sebebi olarak karşımıza çıkmaktadır.

Danimarka’da yapılan başka bir çalışmada ise diğer çalışmaların aksine,

iyodinizasyondan 6 yıl sonra gençlerde bazale göre hipertiroidizm sıklığında anlamlı

olarak artış saptanmasına rağmen yaşlılarda hipertiroidizm sıklığında anlamlı bir artış

görülmemiştir (54). Çinde yapılan 5 yıl takipli bir çalışmada hafif İE, fazla iyot alımı

23

ve aşırı iyot alımı olan üç bölgede hipertiroidizm sıklığında faklılık saptanmamıştır

(52).

Çalışmamızda olguların %13,3’ünde tiroid otoantikoru yüksek olarak saptandı.

Vakaların %9,3’ünde anti-TPO, %9,0’unda anti-Tg ve %5,0’inde her iki antikor

yüksek olarak bulundu. Kadınların %16,8’inde, erkeklerin %9,7’sinde tiroid

otoantikorları yüksekti ve bu yükseklik kadınlarda anlamlı olarak erkeklerden daha

fazlaydı (p<0,001). Ankara’da yaşlılarda 1999 yılında yapılan çalışmada da tiroid

otoantikor sıklığı %24,5 olarak bulunmuştur (15). Yaşlılarda yapılan bazı

karşılaştırmalı çalışmalarda, iyot eksikliği olan ve iyodu yeterli bölgelerde otoantikor

sıklığı benzerken, Andersen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise iyot eksikliği

olan bölgede tiroid otoantikor prevelansı anlamlı olarak fazla bulunmuştur (9,16,58).

Avrupa’da iyot alımı yeterli olan iki bölgede yaşlılar üzerinde yapılan çalışmada

tiroid otoantikor sıklığı %24,4 ve %32 olarak saptanmıştır (9,58). Brezilya’da

yapılan diğer bir çalışmada ise ÜİK 210 µg/l olan yaşlılarda bizim çalışmamıza

benzer şekilde anti-TPO sıklığı %9 olarak saptanmıştır (50). Golkowski ve

arkadaşlarının Polonya’da iyodinizasyon öncesi ve sonrası yaptığı çalışmada tiroid

otoantikorlarında iyodinizasyon sonrası anlamlı bir artış saptanmıştır (55). Benzer iki

çalışmada ise iyodinizasyon öncesi ve sonrası tiroid otoantikorlarının görülme sıklığı

arasında bir ilişki bulunamamıştır (65,66)

Bu çalışmada 1999 öncesi hafif-orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan ülkemizde

yaşayan yaşlılarda, iyodinizasyon sonrası iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere

ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm sıklığının

arttığı görülmektedir. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması

için iyot alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine

ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin değerlendirilebilmesi

için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir.

24

Tablo 5.1: İyodinizasyon öncesi ve sonrası Ankara’da yaşayan yaşlılarda tiroid

hastalıkları sıklığı

1997 n (%) 2008 n (%)

Olgu sayısı 906 979

Kadın/erkek 610/296 487/492

Ortalama yaş 71,20 ±6,03 70,9±5,7

ÜİK 59 µg/l 98 µg/l

Guatr 255 (%28,2) 122 (%12,5)

�odül 339 (%37,4) 428 (%43,8)

Aşikar hipotiroidizm 14 (%1,55) 0 (%0,0)

Subklinik hipotiroidizm 24 (%2,65) 57 (% 5,8)

Aşikar hipertiroidizm 34 (%3,75) 8 (%0,8)

Subklinik hipertiroidizm 56 (%6,18) 22 (%2,3)

T3 toksikoz 7 (%0,8) 3 (%0,3)

Anti-TPO yüksekliği 141 (%15,6) 91 (%9,3)

Anti-Tg yüksekliği 165 (%18,2) 88 (%9,0)

Anti-TPO ve anti-Tg yüksekliği 82 (%9,1) 49 (%5,0)

25

6. SO�UÇLAR

1. İyot alım oranları bir populasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevalansını

etkileyen en önemli faktördür.

2. Ülkemizde 1999 yılından itibaren tuzların iyotlanması zorunlu hale gelmiştir.

3. İyodinizasyon öncesi hafif-orta derecede İE olan Ankara bölgesinde yaşayan

906 yaşlı olgunun %28,2’sinde guatr, %37,4’ünde nodül ve %15’inde tiroid

fonksiyon bozukluğu saptanmıştır (15). İyodinizasyon sonrası yaşlılardaki

tiroid hastalıkları spektrumu ve sıklığı ile ilgili veri yoktur.

4. Ankara bölgesinde yaşayan 979 yaşlı bireyin tiroid hastalıklarının

değerlendirildiği bu çalışmada olguların %12,5’inde guatr, %43,8’inde nodül

ve %9,2’sinde tiroid fonksiyon bozukluğu saptandı. Guatr sıklığı kadınlarda

anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001).

5. Olguların %5,8’inde subklinik hipotiroidzm, %0,8’inde aşikar hipertiroidizm,

%2,3’ünde subklinik hipertiroidizm, %0,3’ünde T3 tirotoksikoz saptandı.

6. Olguların %13,3’ünde tiroid otoantikorlarında yükseklik saptandı. Bu oran

kadınlarda %16,8, erkeklerde %9,7 olarak bulundu. Kadınlarda erkeklere

göre tiroid otoantikorları anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0,001).

7. Hipertiroidizmli olguların % 80’inde toksik multinodüler guatr ve toksik

adenom saptandı.

8. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan olguların hiçbirinde malign

patolojiye rastlanmadı. Bu yaşlar için nodülün klinik önemi daha çok otonom

çalışarak toksisiteye neden olması gibi gözükmektedir. Bu sebeple nodül

saptanan her yaşlıda tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekmektedir.

26

9. 1999 öncesi hafif-orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan ülkemizde yaşayan

yaşlılarda, iyodinizasyon sonrası iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere

ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm

sıklığının arttığı görülmektedir.

10. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması için iyot

alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine

ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin

değerlendirilebilmesi için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir.

27

6. ÖZET Yaşlılarda İyodinizasyon Sonrası Fonksiyonel Tiroid Hastalıkları Sıklığı Giriş ve Amaç: İyot alım oranları bir popülasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevelansını etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Yaşlılarda özellikle iyot eksikliği (İE) bölgelerinde guatr, tiroid nodülü ve non-otoimmün hipertiroidizm prevelansı artmıştır. İyot yeterli bölgelerde ise hipotiroidizme sık olarak rastlanmaktadır. 1997-1999 yılları arasında Türkiye’nin 20 il merkezinde 5948 okul çağı çocuğunun taranması sonucunda 14 ilde orta-ciddi derecede , 6 ilde ise hafif derecede İE saptanmıştır. Ülkemizde 1999-2000 yıllarında başlanan sofra tuzunun zorunlu iyotlanması ile iyot profilaksisine başlanmıştır. Bu çalışmanın amacı yaşlılarda iyodinizasyon sonrası fonksiyonel tiroid hastalıkları ve sıklığının saptanmasıdır.

Materyal-Metod: Çalışmaya tiroid fonksiyonlarını etkileyecek ciddi hastalığı olmayan 979 yaşlı olgu alındı. Tüm olguların detaylı tiroid hastalığı hikayesi alındıktan sonra tiroid ultrasonografisi yapıldı. Tiroid fonksiyon testleri ve otoantikorlar için kan, idrar iyot konsantrasyonu için idrar örnekleri alındı. Tiroid stimüle edici hormonu baskılı olan olgulara tiroid uptake-sintigrafi yapıldı. Nodül boyutu 1,5 cm’den büyük olan ve TSH’sı baskılı olmayan olgulara TİİAB planlandı.

Bulgular: Çalışmaya yaş ortalamaları 70,9±5,7 ve %49,7’si kadın olan 979 yaşlı olgu alındı. İyodinizasyon sonrası ortalama idrar iyot konsantrasyonu 98µg/L (1-450) olarak saptandı. Olguların %12,5’inde guatr, %43,8’inde nodül saptandı. Kadınlarda guatr sıklığı erkeklere göre anlamlı olarak artmış bulundu (p<0.001). Olguların %5,8’inde subklinik hipotiroidizm, %0,8’inde aşikar hipertiroidizm, %2,3’ünde subklinik hipertiroidizm, %0,3’ünde T3 tirotoksikoz saptandı. Hipertiroidizm saptanan olguların %80’ninde toksik multinodüler guatr ve toksik adenom saptandı. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan olguların hiçbirinde malign patolojiye rastlanmadı. Sonuç: Ankarada yaşayan yaşlılarda, sofra tuzlarının iyotlanmasından 9 yıl sonra iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm sıklığının arttığı görülmektedir. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması için iyot alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin değerlendirilebilmesi için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Yaşlı , iyot alımı, tiroid hastalıkları

28

7. SUMMARY Frequency of Functional Thyroid Diseases in Elderly After Mandatory

Iodination Background and Objectives: Iodine uptake rate is one of the major factors that effect thyroid disesases and prevalances in a population. In elderly prevalance of goitre, thyroid nodule and non-autoimmune hyperthyroidism is increased especially in iodine deficiency (ID) regions, whereas in iodine sufficient regions hypothyroidism is commonly encountered. Five thousand nine hundred and forty-eight school-age children in 20 province of Turkey are screened between 1997 and 1999 and moderate-severe ID determined in 14 province, mild ID determined in 6 province. In our country iodine prophylaxis by iodination of table salt started in 1999-2000. Objective of our study is to determine functional thyroid diseases and their frequency in elderly after mandatory iodination. Materials and Method: 979 elderly cases who do not have serious illnesses that affect thyroid functions were enrolled in this study. After obtaining detailed thyroid disease history thyroid ultrasound was performed. Blood samples for thyroid function test and auto antibodies analysis, urine samples for urine iodine concentration analysis were obtained. Thyroid uptake and scintigrapy performed for cases with repressed TSH. Thyroid fine needle aspiration biopsy planned for cases with nodules bigger than 1,5 cm but TSH was not repressed.

Results: Mean age of 979 elderly cases enrolled in this study was 70,9 ± 5,7 and %49,7 of cases were female. Mean urine iodine concentration after mandatory iodination was 98 µg/L. Goitre was found in %12,5 and nodules were present in %43,8 of cases. Goitre frequency was statistically higher in females (p<0,001). Subclinic hypothyroidism was present in %5.8, overt hyperthyroidism in %0.8, subclinic hyperthyroidism in %2.3, T3 thyrotoxicosis in %0.3 of cases. Toxic multinodular goitre and toxic adenoma determined in %80 of hyperthyroidism cases. Non of the thyroid fine needle aspiration biopsies revealed malignant pathology. Conclusion: 9 years after mandatory iodination of table salt it is seen that iodine levels has not reached favourable levels; frequency of goitre and hyperthyroidism is decreased; frequency of hypothyroidism is increased in elderly population living in Ankara. To reach sufficient levels of iodine in elderly in our country promotion of iodine uptake should be continued, after reaching sufficient iodine levels new studies should be performed to assess its effects on thyroid functions. Key Words: Elderly, iodine uptake, thyroid diseases

29

8. KAY�AKLAR

1- World Health Organization / International Council fort he control of the Iodine

Deficiency Disorders / Unitede Nations Childrens Fund

(WHO/ICCIDD/UNICEF) Assesment of iodine deficiency and monitoring

their elimination, 2nd edition. Geneva : WHO; 2007.

2- Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. The iodine deficiency disorders.

Lancet 2008;372 : 1251-1129.

3- Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü ve UNİCEF Türkiye Temsilciliği.

Sağlık Bakanlığı İyot Yetersizliği Hastalıklarının Önlenmesi ve İyotlu Tuz

Progamı. İyot Yetersizliği Hastalıkları ve İyotlu Tuz Rehberi, Ankara, 2000.

4- Erdoğan MF, Ağbaht K, Altunsu T, Özbaş S, Yücesan F, Tezel B, Sargin C,

İlbey İ, Artık N, Köse R, Erdoğan G. Current iodine status in Turkey. Journal

Endocrinology İnvestigation 2009; 32: 617-622.

5- Erdoğan MF, Demir Ö, Emral R, Kamel N, Erdoğan G. More than a decade of

iodine prophylaxis is needed to eradicate goiter among school age children in a

moderately iodine-deficient region. Thyroid 2009; 19: 265-268.

6- Hershman J, Hassani S, Samuel M. Tyroid Diseases. Hazzard’s Geriatric

Medicine and Gerontology. Halter J, OuslanderJ, Tinetti M, Studenski S, High

K, Asthana S (eds). U.S.A. 2009:1287-1302.

7- Hintze G, Burghardt U, Baumert J, Windeler J, Köbberling J. Prevalence of

thyroid dysfunction in elderly subjects from te general population in an iodine

deficiency area. Aging 1991; 3(4): 325-331.

8- Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Martino E, Vitti P, Maccherini D, Leoli

F, Rago T, Grasso L, Valeriano R, Balestrieri A, Pinchera A. The spectrum of

thyroid disorders in an iodine-deficient community: The Pescopanago survey.

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999; 84(2): 561-566

30

9- Szabolcs I, Podoba J, Feldcamp J, Dohan O,Farkas I, Sajgo M, Takats KI, Goth

M, Kovacs L, Kressinszky K, Hnilica P, Szilaggyi G. Comparative screening

for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, long term iodine

prophylaxis and abundant iodine intake. Clinical Endocrinology 1997; 47(1):

87-92.

10- Herrmann J, Heinen E, Kröll HJ, Rudorff KH, Krüskemper HL. Thyroid

function and thyroid hormone metabolism in elderly people. Klinische

Wochenschrift 1981;59: 315-321

11- Hegedüs L, Perrild H, Poulsen LR, Andersen JR, Holm B, Schnohr P, Jensen

G, Hansen JM. The determination of thyroid volume by ultrasound and its

relationship to body weight, age, and sex in normal subjects. Journal of

Clinical Endocrinology and Metabolism 1983; 56: 260-263.

12- Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P.The aging

thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. Archives of Internal

Medicine 1985; 145: 1386-1388.

13- Robuschi G, Safran M, Braverman LE, Gnudi A, Roti E. Hypothyroidism in

the elderly. Endocrine Reviews 1987; 8:142-153.

14- Vanderpump MPJ, Tunbringe WMN, Frendi JM, Appleton D, Bates D, Clark

F, Grimley Ewans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F. The incidence of

thyroid disordes in the community: a twenty –year follow-up of the Whickham

survey. Clinical Endocrinology 1995; 43: 55-68.

15- Erdoğan MF, Atlı T, Ekinci C, Genç Y, Gökmen H, Erdoğan G. Orta derece

iyot eksikliği olan bir bölgede yaşayan yaşlılardaki tiroid hastalıkları

spektrumu ve prevalansı. Turkish Journal of Geriatrics 2002; 5(2): 49-53.

16- Laurberg P, Pedersen KM, Hreidarsson A, Sisfusson N, Iversen E, Knudsen P.

Iodine intake and the paterren of thyroid disorders: abnormalitis in the elderly

in Iceland and Jutland, Denmark. Journal of Clinical Endocrinology and

Metabolism 1998; 83(3): 765-769

31

17- Gönç NE, Yordam N. Çocukluk ve adölesanda tiroid hastalıkları. Pediatrik

Endokrinoloji. Birinci baskı. Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoğlu S (eds).

Ankara 2003; 261-360.

18- Braverman LE, Utiger RD. Werner and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental

and Clinical Text. Lippincott Williams and Wilkins, Braverman LE, Utiger RD

(eds). USA. 2000; 3-51.

19- Thorpe-Beeston JG, Nicolaides KH, McGegor AM. Fetal thyroid function.

Thyroid 1992; 2: 207-17.

20- Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and

neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 2000;10:871-87.

21- Costa A, Arisio R, Benedetto C, Bertino E, Fabris C, Giraudi G. Thyroid

hormones in tissues from human embryos and fetuses. Journal of

Endocrinological İnvestigation 1991; 14: 559-68.

22- James SR, Franklyn JA, Kilby MD. Placental transport of thyroid hormone.

Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism 2007; 21:

253-64.

23- Lester Reed H. Thyroid physiology: Synthesis and release, iodine metabolism,

binding and transport. Principles and Practice of Endocrinology and

Metabolism. Becker KL (ed). Philadelphia. 2001;314-321.

24- Burman KD, Wartofsky L. Iodine effects on the thyroid gland: Biochemical

and clinical aspects. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2000;1:19-

25.

25- Larsen PR, Davies TF, Schlumberger MJ, Hay ID. Thyroid physiology and

diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders. Williams’ Textbook of

Endocrinology. Larsen PR,Kronenberg HM, Melmed S and Polonsky KS (eds).

Philadelphia. 2003;331-373.

26- Greenspan FS. The Thyroid Gland. Basic & Clinical Endocrinology 7th

edition. Greenspan FS, Gardner DG (eds). 2004;215-294.

32

27- Kopp P. Thyroid hormone synthesis. Werner and Ingbar's The Thyroid: A

Fundamental and Clinical Text. Braverman LE, Utiger RU (eds). Philadelphia.

2004;52-76.

28- Hollowel JG, Stachling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer

CA, Braverman LE. Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United

States population (1988-19-94) National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES III). Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism

2002; 87: 489-99.

29- Canaries G, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway C. Colorado thyroid disease

prevalence study. Archives of Internal Medicine 2000; 160: 526-534.

30- Felicetta JV. The thyroid and aging. The Endocrinology of Aging. Sowers

Jrand, Felicetta JV (eds). New York 1988;15-39.

31- Mokshagundam S, Barzel US. Thyroid disease in the elderly. Journal of

American Geriatrics Society 1993; 41:1361-1369.

32- Torre R, Del Monte P, Bernasconi D, Marugo A, Poggi P, Leoncini R, Marugo

M. Screening for thyroid disorders in elderly patients. Recenti Progressi in

Medicina 2004; 95(6) : 308-11.

33- Chiovato L, Marotti S, Pinchera A. Thyroid diseases in the elderly. Baillere’s

Clinical Endocrinology and Metabolism 1997; 11(2): 241-270.

34- Berglund J, Christensen SB, Hallengren B. Total and age-specific incidence of

Graves’ thyrotoxicosis, toxic nodular goitre and solitary toxic adenoma in

Malmö 1970-74. Journal of Internal Medicine 1990; 227:137-141.

35- Berglund J, Ericsson UB, Hallengren B. Increased incidence of thyrotoxicosis

in Malmö during the years 1988-1990 as compared to years 1970-1974. Journal

of Internal Medicine 1996; 239:57-62.

36- Roti E, Vagenakis A. Effects of excess iodide: Clinical aspects. In Braverman

LE and Utiger RD (eds). Werner and Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental

and Clinical Text 1996; 316-327.

33

37- Samuels MH. Subclinical thyroid disease in the elderly. Thyroid 1998; 8

(9):803-813.

38- Perros P, Crombie AL, Matthews JN, Kendall-Taylor P. Age and gender

influence the severity of thyroid associated ophtalmopathy: a study of 101

patients attending a combined thyroid-eye clinic. Clinical Endocrinology 1993;

38:367-372.

39- Mariotti S, Franceschi C, Cossarizza A, Pinchera A. The aging thyroid. The

Endocrine Reviews 1995; 16: 686-715.

40- Torre R, Del Monte P, Bernasconi D, Marugo A, Poggi P, Leoncini R, Marugo

M. Screening for Thyroid disorders in elderly patients. Recenti Progressi in

Medicina 2004 ; 95(6) : 308-311.

41- Maugeri D, Carnazzo G, Russo MS, Di Stefano F, Catanzaro S, Campagna

S, Romano G, Franze C, Motta M, Panebianco P. Altered laboratory thyroid

parameters indicating hyperthyroidism in elderly subjects. Archives of

Gerontology and Geriatrics 1996 ; 22: 145-153.

42- Kennedy JW, Caro JF. The ABC of managing hyperthyroidism in the older

patient. Geriatrics 1996; 51: 22-32.

43- Wiersinga WM. Subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. Prevalence

and clinical relevance. Netherlands Journal of Medicine 1995; 46: 197-204.

44- Haden ST, Marqusee E, Utiger RD. Subclinical hyperthyroidism.

Endocrinologist 1996; 6:322-326.

45- Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC. Prevalence and

follow up abnormal TSH concentrations in the elderly in the United Kingdom.

Clinical Endocrinology 1991; 34:77-83.

46- Peeters RP. Thyroid hormones and aging. Hormones Athens 2008;7(1):28-35.

47- Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson

PW, Benjamin EJ, D'Agostino RB. Low serum thyrotropin concentrations as a

34

risk factor for atrial fibrillation in older persons. New England Journal of

Medicine 1994; 331:1249-1252.

48- Lin JD, Chao TC, Chen ST. Characteristic af thyroid carcinomas in aging

patients. European Journal of Clinical İnvestigation 2000; 30(2):147-53.

49- Kovacs GL, Gonda G, Vadasz G, Ludmany E, Uhrin K, Görömbey Z, Kovacs

L, Hubina E, Bodo M, Goth M, Szabolcs I. Epidemiology of thyroid

microcarsinoma found in autopsy series conducted in areas of different iodine

intake. Thyroid 2005; 15:152-157.

50- Duarte DC, Tomimori EK, Camargo R, Rubio I, Wajngarten M, Rodrigues

A,Knobel M, Medeiros-Neto G, The prevalence of thyroid dysfunction in

elderly cardiology patients with mild excessive iodine intake in the urban area

of Sao Paulo. Clinics 2009; 64(2): 135-42.

51- Camargo RY, Tomimori EK, Neves SC, Rubio IG, Galrao AL, Knobel M,

Medeiros-Neto G. Tyroid and the environment: exposure to excessive

nutritional iodine increases the prevalence of thyroid disorders in Sao Paulo,

Brazil. European Journal of Endocrinology 2008;159: 293-299.

52- Teng W, Shan Z, teng X, Guan H, Li Y, teng D, Jin Y, Yu X, Fan C, Chong W,

Yang F, Dai H, Yu Y, Li J, Chen Y, Zhao D, Shi X, Hu F, Mao J, Gu X, Yang

R, Tong Y, Wang W, Gao T, Li C. Effect of iodine intake on thyroid diseases

in China . New England Journal of Medicine 2008; 68: 671-682.

53- Bülow Pedersen I, Laurberg P, Knudsen N, Jorgensen T, Perrild H, Ovesen L,

Rasmussen L. An increased incidence of overt hypothyroidism after iodine

fortification of salt in Denmark : A prospective population study. Journal of

Clinical Endocrinology and Metabolism 2007; 92(8): 3122-3127.

54- Bülow Pedersen I, Laurberg P, Knudsen N, Jorgensen T, Perrild H, Ovesen L,

Rasmussen L. An increasein incidence of hyperthyroidism predominantly

occurs in young people after iodine fortification of salt in Denmark. Journal of

Clinical Endocrinology and Metabolism 2006; 91(10): 3830-3834.

35

55- Golkowski F, Buziak-Bereza M, Trofimiuk M, Baldys-Waligorska A,

Szybinski Z, Huszno B. Increased prevalence of hyperthyroidism as an early

and transient side-effect of implementing iodine prophylaxis. Public Health

Nutrition 2007: 10(8); 799-802.

56- Brunn J, Blocjk U, Ruf J et al. Volumetrie der schildrüsenlppen mittels real-

time-sonographie. Deutsche Medizinische Wochenschriftt 1981;106:1338-

1340.

57- Brauer VFH, Brauer WH, Führer D, Paschke R. Iodine nutrition, nodular

thyroid disease, and urinary iodine excretion in a Germany University study

population. Thyroid 2005;15(4): 364-370.

58- Andersen S, Iversenb F, Terplingb S, Pedersena KS, Gustenhoffa P, Laurberga

P. More hypothyroidism and less hyperthyroidism with sufficient iodine

nutrition compared to mild iodine deficiency - A comparative population-based

study of older people. Maturitas 2009; 64:126–131.

59- Safran M, Paul TL, Roti E, Braverman LE. Environmental factors affecting

autoimmune thyroid disease. Endocrinology and Metabolism Clinics of North

America.1987; 16:327–342.

60- Sundick R, Bagchi N, Brown TR. The role of iodine in thyroid autoimmunity:

from chickens to humans. A review. Autoimmunity 1992:13:61–68.

61- Harach HR, Williams ED. Thyroid cancer and thyroiditis in the goitrous region

of Salta, Argentina, before and after iodine prophylaxis. Clinical

Endocrinology 1995; 43:701–706.

62- Langer R, Burzler C, Bechtner G, Gaürtner R. Influence of iodide

andiodolactones on thyroid apoptosis. Evidence that apoptosis induced by

iodideis mediated by iodolactones in intact porcine thyroid follicles.

Experimental and Clinical Endocrinology 2003; 111:325–329.

63- Baltisberger BL, Minder CE, Burgi H. Decrease of incidence of toxic

nodular goitre in a region of Switzerland after full correction of mild iodine

deficieny. European Journal of Endocrinology 1995;132:546-549.

36

64- Mostbeck A, Galvan G, Bauer P, Eber O, Atefie K, Dam K, Feichtinger H,

Fritzsche H, Haydl H, Köhn H, König B, Koriska K, Kroiss A, Lind P, Markt

B, Maschek W, Pesl H, Ramschak-Schwarzer S, Riccabona G, Stockhammer

M, Zechmann W. The incidence of hyperthyroidism in Austria from 1987 to

1995 before and after an increase in salt iodization in 1990. European Journal

of Nuclear Medicine 1998;25(4):367-74.

65- Prentice LM, Phillips DI, Sarsero D, Beever K, McLachlan SM, Smith BR.

Geographical distribution of subclinical autoimmune thyroid disease in Britain:

a study using highly sensitive direct assays for autoantibodies to thyroglobulin

and thyroid peroxidase. Acta Endocrinologica 1990;123(5):493-8.

66- Loviselli A, Velluzzi F, Mossa P, Cambosu MA, Secci G, Atzeni F, Taberlet

A, Balestrieri A, Martino E, Grasso L, Songini M,Bottazzo GF, Mariotti

S; Sardinian Schoolchildren Study Group. The Sardinian Autoimmunity Study:

3. Studies on circulating antithyroid antibodies in Sardinian schoolchildren:

relationship to goiter prevalence and thyroid function. Thyroid 2001;11:849-

57.

67– Azizi F, Navai L, Fattahi F. Goiter prevalence, urinary iodine excretion,

thyroid function and anti-thyroid function and anti-thyroid antibodies after 12

years of salt iodization in Shahriar, Iran. International Journal for Vitamin and

Nutrition Research. 2002;72(5):291-5.

37

38