YAYGIN METASTATİK AKCİĞER KANSERİNDE

(KHAK/KHDAK)KONSOLİDASYON RADYOTERAPİSİ VERİLMEMELİDİR !!!

Prof.Dr. Bünyamin KAPLAN Erciyes Üniv. Tıp Fakültesi

Radyasyon Onkolojisi AD bkaplan@erciyes.edu.tr 20. ULUSAL ONKOLOJİ KONGRESİ- ANTALYA

Evre IV Akciğer Kanserinin Tanımı -M1a - M1b Standart Tedavi ve Klinik Seyir Limited/Oligometastazlarda Ted Yaklaşımı Yaygın Evrede Tedavi Yaklaşımı Guidelines: NCCN,ASTRO,ASCO,ESMO Sonuç

Evre IV Small Cell Akciğer CA’da RT: Sadece metastazların palyasyonunda RT

uygulanmakta, konsolidasyon RT’si sözkonusu değil.

Dolayısıyla sadece Evre IV Non-Small Cell Akc

CA’da Konsolidasyon ? RT’sini tartışacağız…

M1’in alt gruplara ayrılması: M1a (plevral , perikardial efüzyon, kontrlateral lobda nodül) M1b (uzak metastaz)

Stage IV non-small cell akciğer kanserinde medyan sağkalım 5-8 aydır,

Palyatif sistemik tedavi sağkalımı ve hastalığın kontrolünü uzatır (standart),

Çoğu klinisyen, semptomatik iyileşme için

palyatif RT’yi yaygın olarak tercih eder. Cheruvu et al. Radiation Oncology 2011, 6:80

Metastatik KHDAK’lerinde Konsol RT’si: Kons. RT’si hastalığın lokal kontrolünü ve de

sağkalımını artırır mı? Kons. RT’si yapılmadığında tedavi eksik mi

kalmış olur? Kons. RT’si ne kadar toksik bir tedavidir? Kons. amaçlı düşük doz/palyatif RT’nin

rolü/katkısı nedir?

a) Limited evre IV akciğer CA: 5 ten az, veya sınırlı

metastatik bölge, sınırlı/veya rezektable (ya da radiosurgery’e uygun) primer/metastazlar, PS: 0-2.

b)Yaygın evre IV akciğer CA: 5’ten fazla bölgede

metastaz, ağır tümör yükü, PS: >2, unrezektable ya da SRS’ye uygun olmayan metastazlar.

Dolayısıyla tedavi yaklaşımları farklı OLMALIDIR!!! Arrieta et al. Rad Onc 2011 Marks B.Lawrance et al. Lung Cancer 2010

2000-2008 arası 146 vaka, Ortalama met sayısı: < 5, Primere KT +/- Cerrahi veya radyosurgery yapılmış, (Sadece 22 hastanın primerine küratif rezeksiyon uygulanabilmiş), Metastaz bölgelerine de küratif rezeksiyon +/- SRS uygulanmış 5 yıllık sağklım % 14(stage IV) vs % 7 (stage 3)

Sınırlı tümör yükü olan stage IV hastalarda: 1- Hem metastazlara, 2- Hem primere ablatif tedavi uygulanabilirse, evre III olgulara benzer, hatta daha iyi bir sağkalım elde edilebilir; Ancak randomize çalışmlara ihtiyaç vardır…

Stage III vs Limited Satge IV NSCLC

Conclusion: Stage IV NSCLC is a heterogeneous patient population, with a selected cohort apparently faring better than Stage III patients. Though patients with limited metastases are favorably selected by virtue of more indolent disease and/or less bulky disease burden, perhaps staging these patients differently is appropriate for prognostic and treatment characterization. Aggressive local therapy may be indicated in these patients, though prospective clinical studies are needed.

Evre III ve IV birbirinin devamı gibi, Evre III ‘te KRT en etkin, RR: % 70 Evre IV’ te RT’nin katksı % 0-10 Ama KT her durumda % 25-30 etkin.

Khan AJ et al. Radiotherapy and Oncology 2006

1-2 metastaz varlığında, Primer + Metastaza kür ted: MS: 20 ay, OS: % 22

Stage IV hastalık heterogendir, Sınırlı sayıda met (+)’ se: Fokal ablative therapy + SBRT uygulandığında; Stage III hastalar gibi, hatta daha İyi seyir gösterebilir,

Evre IV Akc CA Heterogen Bir Hastalıktır!!

Oligo metastazlarda metastatik lezyon/lar ve lokal hastalık küratif olarak tedavi edilebilirse ancak; overall sağkalıma katkı sağlayabilir. Yine kesin ifade edebilmek için randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

ANCAK BAŞLATILAN PROSPEKTİF ÇALIŞMALAR BİR TÜRLÜ TAMAMLANAMIYOR!!???

Metastatik NSCLC de Komprehensif Tedavi uygulanan Seçilmiş Seriler

Oligometastatik Akc.CA’da Hem primere aggressive CRT (after indüksiyon KT) Hem metastaza küratif RT: MS: 28 ay MTTP: 15 ay

Brain met: SRS + Definitive Thrx RT: 5 Yıllık GS: % 21

Adrenal met: Adrenalectomy 14 yıllık GS oranları verilebilmiş, Bilateralse: 9 yıllık GS

Primer ve oligometastatik bölgenin Aggressive tedavisi hem lokal kontrol Hem sürvi artışı sağlar

N0724: Chemo:

Radiotherapy to all resid.

Follow up

Tümör Yükü az, Limited/Oligo Metastatik KHDAK’lerinde:

Kons. RT’si hastalığın lokal kontrolünü ve de

sağkalımını artırmaktadır, Kons. RT’si yapılmadığında hasta yetersiz

tdavi edilmiş olur, Kons. RT’sinin yararı toksik etkilerinden daha

daha fazladır.

Evre IV hastalıkta sadece palyatif maksatlı (gerek primere gerek metatstik alanlara) daha kısa süreli radyoterapiler verilmelidir. Uzun şemaların katkısı yok…..

Systemic therapy remains the standard of care for patients with metastatic disease, but patients presenting with a limited number and extend of metastatic disease may benefit from localized therapy.

However, it is important to note that the suggestion of improved long-term survival for favourable-risk patients treated with higher radiation doses illustrates the critical need to appropriately classify metastatic NSCLC patients.

% 72 si bu hastalarda beklenen sağkalım süresinin < 6 ay olduğuna, % 32 si RT’nin sağkalıma belki katkısı olabileceğine???,

% 66 ‘sı KT’nin sağkalımı uzatacağına inanıyordu!! Yani: Evre IV semptomatik hastalıkta RT’nin rolü sadece palyasyondan ibaret, asıl tedavi KT!!!!!

Evre IIIB’de bile Rad.Onk.nın % 40’ı RT’nin palyatif olduğunu düşünüyor!!??

Sonuç: Bu palyatif radyoterapi rejimlerinin sağkalıma bir katkısı yok!!! Radyasyon Onkologlarının % 66’sı kemoterapinin Sağkalıma kısmen katkısı olabileceğini düşünmektedir!!

First, Second , Ve third line kemoterapi ve hedefe yönelik tedavilerden bahsedilmiş, ama; Radyoterapi’den palyasyon için de olsa bahsedilmemiştir?

Evre IV akc Ca’da konsolidative kemoterapi ve/veya hedefe yöneklik tedaviden bahsedilmiş ancak!; Radyoterapiden sözedilmemiştir!

GUIDELINES

Soliter metastazlarda primere ablatif/küratif yaklaşım

Metastatik Hastalıkta ve seçilmiş Lokal İleri EvredeTorasik Radyoterapi, RUTİN OLARAK ,Tümöre bağlı semptomları Yok etmek için PALYATİF Amaçlı kullanılır

Oysa Konsolidatif radyoterapiden maksat palyasyon olmamalı!!! Sağkalım avantajı sağlamalı, hastanın hayat kalitesini bozmamalı!!

Nitekim, Çoğu Randomize Kontrollü Çalışmada, konsolidasyon RT’sinden çok, PALYATİF TEDAVİ’lerin: - Radyoterapi-doz fraksiyonasyonu - Başlangıç tedavisi mi/salvage ted . Olmasının uygun olup-olmadığı araştırılmıştır…

PS iyi olan met.tik olgularda: Hangi doz ve fraksiyon şeması kullanılırsa kullanılsın neticede iyi palyasyon sağlar (30 Gy/10 fr.a eşdeğer). Rutin palytf EB brakiter.gerek yok, ancak; Salvage ol.düş.

Sonuç: ASTRO: Evre IV KHDAK’de radyoterapi palyatif bir tedavidir; KONSOLİDASYON’dan bahsedilemez!

Bilimsel veriler ışığında, Yaygın Evre Metastatik KHDAK’lerinde:

Kons. RT’si hastalığın lokal kontrolü ve sağkalımı

artırıyor mu? Hayır Kons. RT’si yapılmadığında tedavi etkinliğinde bir

azalma sözkonusu mu? Hayır Kons. RT’si toksik bir tedavi midir ? Evet Kons. amaçlı düşük doz/palyatif RT’nin sağkalıma

bir katkısı var mıdır? Hayır yoktur.

Gereksiz yere Yapılan Radyoterapi nedeniyle, Hastaneye ek yük ve küratif tedavilere yeterince

vakit ayıramama..

Personelin ekstra/gereksiz meşguliyeti,

Hastada oluşabilecek muhtemel akut yan etkiler: Özefagit, bulantı, iştahsızlık, kilo kaybı,

Hastaların önemli ölçüde hastaneye bağımlı

kalmaları,

Yaygın /metastatik akciğer kanserinde (KH/KHD) konsolidatif radyoterapi standart dışı bir yaklaşımdır…

Lokal kontrole katkı sağlasa bile? bu sağkalıma yansımamaktadır.. Üstelik çoğu hastada, hastanın hayat kalitesini bozmaktadır..

Sağkalıma katkısı kesinlikle yoktur, dolayısıyla:

VERİLMEMELİDİR!

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER...