Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
4/24/18
1
FEBER UNDER FØDSEL OGCHORIOAMNIONITT
Branka M. Yli Oslo Universitetsykehus
ØKNING I TEMPERATUR-HVORDAN ?
Termoregulatoriske senter i hypothalamus må ”opp-reguleres ” pgaendogene pyrogener" produsert av bestemt vertsceller i respons på infeksjon, inflammasjon, skade eller antigen utfordring
Disse pyrogene polypeptider inkluderer • interleukiner• tumor nekrose faktor • interferon
Sessler DI. Temperature monitoring and perio- pera6vethermoregula6on Anesthesiology. 2008;109:318–338.
ETIOLOGI AV FEBER UNDER FØDSEL
Ikke infeksiøse:•Muskelarbeid: varmeproduksjon som genereres på grunn av kontraksjoner av uterus -dehydrering •For varme fødestuer •Varmt bad/dusj•Epidural
Infeksiøse :•Intrauterin infeksjon med klinisk chorioamnionitt•Lokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt,influensa)
Greenwell EA et al. Pediatrics 2012; Sharma SK et al. Anesthesiology 1997
Apantaku O, et al. J Obstet Gynaecol 2007 ;Deans AC et al. BMJ 1995.
Gibbs RS et al.Am J Obstet Gynecol 1991
FOREKOMST
• Total forekomst 1,6 – 16,5% Uten epidural: 1- 2,4%.
• Med epidural: • 6 timer 7%
• > 18 timer 34 %
• Epiduralstart à mors feber: 6 timer Burgess AP AP et al. Gynecol Obstet Invest. 2017 Jan Greenwell EA et al. Pediatrics 2012 Febimpey L et al. BJOG. 2001 JunLieberman E et al- Pediatrics 2000 JanLieberman E et al. Pediatrics 1997 Mars
4/24/18
2
P0 (45.8 vs. 77.8%, p < 0.001) I stadiet ≥720 min (OR 3.59, 95% CI 1.97-6.55, p< 0.001)II stadiet ≥120 min (OR 4.76, 95% CI 2.29-9.89, p< 0.001) PROM ≥240 min 46.4 vs. 79.6%, p< 0.001) Vaginal undersøkelse (4 vs. 6, p < 0.001) Oxytocin (44.8 vs. 63.0%, p= 0.014)
Associated morbidity :CS (22.5 vs. 44.4%, p= 0.001) Apgar score <7 at 5 min (0.7 vs. 5.6%, p= 0.011)Overflytting to NN (9.5 vs. 51.9%, p< 0.001)
54 feber / 306 ikke-febrile kontroller3 kasus :Chorioamnionitt
TEMPERATURE ØKER UNDER FØDSELTEMPERATURE – RECTAL
37.1�C (2SD 0.7) -37.4�C (2SD 1.2) ETTER 22 TIMER
Schouten FD ,et al. BJOG 2008 Aug;115(9):1131-7.
mean
+2 SD
-2 SD
Primipara høyere temperature den multipara
Golden Standard : rectal eller intrauterinOral måling bedre en de andre hud-metoder
Hvordan måle temperature reflektere fetal miljø?
Banerjee S, et al. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):287-93.
The mean difference between the intrauterine and the oral temperature was 0.8C (95% CI 0.7C- 1.0C)
R O
Fusi, P. et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour. Lancet i:1250-1252, 1989.
Epidural og feber Relatert til lengde av anestesi
Denne tidsrammen er forenlig med farmakologisk effekt
Within 6 hours of the onset of Epi
Feber skjer ikke ved elektiv sectio!AJ, Lipman SS,et al. Intraoperative forced air-warmingduring cesarean delivery under spinal anesthe- sia doesnot prevent maternal hypothermia. Anesth Analg2007;105:1413–9
4/24/18
3
185 kvinner i fødselMean MAT : 37.0 ̊C -- 37.6 ̊C
Mean FST : 37.8 ̊C -- 38.2 ̊C
Enda større økning hos de med EDA (P<0.001)
Lavesson T et al J Matern Fetal Neonatal Med. 2017
FETUS
MOR
Maternal axillar - fetal skalptemperatur
Epi
Epi
FST og MAT i økte lineart med fødselsprogressjon (begge P<0.001)
MEKANISME EPIDURAL UNDER FØDSEL
• Økt vasodilatasjon
• Lavere muskler aktiviet
• Reduserer hyperventilasjon
• Fremme skjelving
• Reduserer svetting(nedre del av kroppen)
• Inflammasjon Nyeste studier-evidens for
ikke infeksiøs inflammasjon
Mantha VR,et al.Scientic World Journal 2012;2012:607938
IL-6 most consist•increasing during labor• remaining elevated for at least 4h postpartum
Neonatal utfall P0, lav risiko, alle med epidural
Greenwell E A et al. Pediatrics 2012;129:e447-e454
<37,5
37,6-38,0
38,1-38,3
>38,3.
10.8%
25.2%
p<0.0001 OR 2.2; 95 %CI1.5-3.1
2.5%0.6%
p=0.005 OR 3.1;95 %CI1.1-9.2
p<0.0001 OR 2.1 95 %CI1.3-3.4
p=0.0007 OR 4.8; 95 %CI1.3-17.4
0.632.1%
Adjusted for maternal age, infant birth weight, lenght of labor and method of delivery
4/24/18
4
Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2014, 28, 39–47
Compared with maternal temperature ≤ 37�C, subfebrile temperaturewas associated with higher rates of
caesarean deliveries aOR 1.36 [95% CI 1.25, 1.49] assisted vaginal deliveries aOR 1.20 [95% CI 1.11, 1.30]risks of early neonatal sepsis aOR 2.66 [95% CI 1.88, 3.77]NICU aOR 1.40 [95% CI 1.08, 1.83] neonatal asphyxia or seizures aOR 3.18 [95% CI 1.51, 6.70]
Mildly elevated maternal intrapartum temperature (37.1–37.5�C) was alsoassociated with adverse outcomes.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015
n = 294,329
Fetal increases consumption of O2due to fever
INTRAPARTUM FEBER OG CHORIOAMNIONITIS
RISIKO FOR ENCEPHALOPATHY
1000 term nyfødte intrapartum temperatur >38.0 vs. 5000 kontroller
50% of the infants with encephalopathy exhibited seizures
Blume HK, Li CI, Loch CM, Koepsell TD. Dev Med Child Neurol 2008;50:19e24.
4/24/18
5
Intrapartum feber og Cerebral ParesePopulasjon-basert case-control studie >2500g •48 spastisk CP /378 controller •IPF øker risiko for CP OR 9.3 (95% CI 2.7-31)
J. K. Grether and K. B. Nelson. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight.
JAMA 278 (3):207-211, 1997.
Case-control studie / mikst gestasjon•688 CP / 3068 controls •IPF øker IKKE risiko for CP OR 1.2 (95% CI 0.4-3)
Neufeld MD, Frigon C, Graham AS, Mueller BA.
Maternal infection and risk of cerebral palsy in term and preterm infants J Perinatol 2005;25:
Kortsiktige og langsiktige uønskede utfall
Mor: endometritt sepsis
Barn: preterm fødsel sepsis kronisk lungesykdomCP IUFD
Chorioamnionitt
INFEKSJONSMÅTER
§ Oppadstigende§ Hematogen gjennom placenta§ Amniocentese§ Retrograd gjennom tuber
Etter Romero R, Mazor M, Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1988;31:553.
TYPER AV CHORIOAMNIONITT
Kliniskv : kliniske funn og symptomer
Histologiskv : infeksjon eller inflammasjon -- placenta eller chorioamnion
Mikrobiologiskv : mikrober +++ fra amniocentese
Forekomst :vKlinisk: 1-2 % til termin; 5-10 % av preterm fødsel Histologisk: opp til 20 % til termin; > 50% av preterm fødsel
Tita TN Alan et al:Clin Perinatol. 2010; Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnioniti
4/24/18
6
Inflammajonsrespons DEFINISJON AV KLINISK CHORIOAMNIONITT
vTemperatur >38.0�C rektalt og minst to av følgende:v Maternell takykardi >100 spm. v Fetal tahykardi mer enn 160 spmv Maternell leukocytose > 15 000 v Ømhet over uterusv Illeluktende fostervann/utflod
vForekomst :1-2 % av fødsler til termin; 5-10 % av preterm fødsel
Gibbs RS et al. Am J Obstet Gynecol 1991.Acker D.et al. Am J Obstet Gynecol 1985
RISIKOFAKTORER RELATERT TIL KLINISK CHORIOAMNIONITT
Langvarig vannavgang både ved termin (PROM) og • preterm (PPROM)
>12 timer • RR = 5,8
>18 timer • RR = 6,9
Førstegangsfødende • RR = 1,8
Langvarig fødsel •Aktiv fødsel >12 timer • RR =4,0
II • stadie >2 timer RR = 3,7
Mange vaginalundersøkelser •> =3 vag • undersølser RR = 2-5
Misfarget fostervann • RR =1,4-2,3
Vaginale • patogener( GBS, bakteriell vaginosee ) RR =1,7-7,2 Maayan-Metzger et al. Fetal Pediatr Pathol 2006 May;25(3):169-77. Soper Deet al.AmJ Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3):562-6.Newton Eret.al.. Obstet Gynecol 1989 Apr;73(4):571-5. Soper Deetal.et al. Am J Obstet Gynecol 1996 Aug;175(2):304-9.Rickert VI, et al. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2):254-7. Seaward PG et al. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5):1024-9.Piper JM, et.al. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1):741-5 Jazayeri A,et al.Obstet Gynecol 2002 Apr;99(4):548-52.Tran Shet al. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):746-50. Yancey MK et.al. Obstet Gynecol 1994 Nov;84(5):816-9.Anderson Blet al.. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):524-5.
BEHANDLING
• Generell behandling av feber : • Senke romtemperatur.• Rehydrering: Væske per oralt + NaCl eller Ringer Acetat iv • Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os. Forventet effekt etter 20-30 min. Kan gjentas etter 4-6
timer. Maks 4 g per døgn.
• Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen: • Penicillin G 1,2 g x 4-6 iv.• Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900
mg x 3 iv.• Ønsker en å dekke bredere med Gram – bakterier brukes Cefotaxim (Cefotaxim ACS®)
1-2 g x 3 iv.• Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 iv
4/24/18
7
BEHANDLING AV KLINISK CHORIOAMNIONITT
• Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og Gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 iv(Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende)
• Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1.
• Alternativ behandling ved Chorioamnionitt:Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1-2 g x 3 iv.Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1 iv.
FØDSELS FORLØP
•Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel pga inflammasjonen :
• Langsom framgang
• Mer bruk av oksytocin
• Keisersnitt
• Atoni og postpartum blødning
Rouse DJ et all.Am J Obstet Gynecol 2004Mark SP et all. Obstet Gynecol 2000Satin Aj et al. Obstet Gynecol. 1992
FORLØSNING VED CHORIOAMNIONIT
Start antibiotika behandling straks•
Antibiotika under fødsel bedrer mors og nyfødt utfall•
Det oppnås baktericid konsentrasjon inn i fostret, fostervannet og •membraner innen 30min-1 time
Planlegg snarlig forløsning, men det • anbefales ikke umiddelbart forløsning med keisersnitt, studier har vist at neonatal eller maternal utfall IKKE er bedre.
Gibbs R et all. Obstet Gynecol 1988Fishman SG et all. Semin Fetal Neonatal Med 2012
MEKANISMEVIRKNING AV INFLAMMASJON/INFEKSJON
• endotoksiner + cytokiner• systemisk effekt, påvirker cellulær energimetabolismen• kardiovaskulær funksjon forandret • hypoperfusjon hyperglykemi før hypoglykemi, laktatøkning• redusert oksygen ekstraksjon i vev• synergistisk virkning med hypoksi• forandringer av blod-hjernebarrieren
• redusere terskelen for hypoksisk hjerneskade • øker hjerneinfarkter
Groner JI 1997Eklind S, et all.2001Eklind S,et all. 2004Hagberg H at all 2002
4/24/18
8
mindre tilgjengelig O2 !
Feber kan forverre fetal oksigenering 02 høyreforskyvning av O2-Hb dissosiasjonskurve
Reduced O2-- Hb affinity
FOSTEROVERVÅKNING
• Kontinuerlig fosterovervåkning nødvendig
• Ikke mulig å forutsi �et spesielt mønster�, men bli oppmerksom mot tegn på fosterdistress (f.eks fostertachykardi med variabilitet forandringer).
• En bør ha lavere terskel for operativ forløsning for mistanke om utvikling av intrauterin hypoksi
CHORIOAMNIONITT OGCP VED TERMIN
Case-control studie på 231 582 termin barn:Intrauterin infeksjon med dokumentert histologisk chorioamnionitis i morkaken og membrane
4-fold økning i CP (3.8; 95%CI 1.5-10.1)
Wu YW, et Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA 2003;290:2677-84.
CHORIOAMNIONITT
selvstendig risiko til CPNelson KJ et al AJOG 1998
Wu et al. JAMA 2003.
O’Callaghan ME, Obstet Gynecol 2011
mengenetisk mutasjon identifisert dvs klinisk risikofaktorer kanfungere som utløser for CP der det er genetisk mottakelighet
MacLennan A et al Cerebral palsy: causes, pathways, and the role of genetic variants. AJOG 2015•
4/24/18
9
TAKK