Cap I

Cap I. Introducere 1.1.Generalitati.01

1.2.Importanta temei....01

1.3.Ipoteza, Scop, Sarcini.02

Cap II. Fundamentarea teoretica

2.1.Anatomia functionala a soldului...03

2.1.1.Anatomia articulatiei coxofemurala..03

2.1.2.Biomecanica articulatiei coxofemurale..09

2.1.3.Conditiile echilibrului bazinului in pozitie monopodala..11

2.2.Terapia Yumeiho12

2.3.Coxartroza...14

2.3.1.Teoriile patogenice in coxartroza...14

2.3.2.Etiologia coxartrozei primitive...15

2.3.3.Diagnostic pozitiv , Diagnostic Diferential17

2.3.4.Evolutie, Prignostic, Complicatii18

2.3.5.Tratament complex al coxartrozei primitive19

Cap III. Organizarea si desfasurarea cercetarii

3.1.Metodologia cercetarii...29

3.2.Metode de investigare30

3.3.Metode de actionare..35

Cap IV. Prezentarea si discutarea rezultatelor

4.1.Prezentarea rezultatelor...46

4.2.Discutarea rezultatelor..75

Cap V. Concluzii si propuneri

5.1.Concluzii generale.84

5.2. Concluzii experimentale...85

5.3.Propuneri86

Bibliografie

Capitolul 1 Introducere1.1. Generalitati

Kinetologia este stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care participa la realizarea acestora.

Kinetologia medicala studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care asigura omului activitatile motrice normale, preocupandu-se totodata de investigarea, analizarea si corectarea mecanismelor neuro-musculo-articulare deficitare.

Recuperarea este un domeniu de activitate complexa medicala, educationala, sociala si profesionala, prin care se urmareste restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierdute de catre un individ, in urma unei boli sau traumatism, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care sa-i asigure in viitor posibilitatea de munca si/sau autoservire, respectiv, o viata independenta economic si social.

Principalele obiective urmarite prin kinetoterapie sunt:

- ameliorarea capacitatii generale de miscare si a marilor functiuni ale organismului;

- ameliorarea functiei segmentului sau segmentelor interesate direct de afectiune;

- prevenirea instalarii deprinderilor compensatori defectuoase;

- ameliorarea starii psihice.

Afectiunile reumatice ocupa unul din primele locuri in morbiditatea generala si de aici preocuparea continua pentru tratamentul lor complex.

In afectiunile reumatice, poate mai mult ca oriunde, exercitul kinetic poate fi folosit cu maxima eficienta in tratament, recuperare si chiar profilaxie.

1.2. Importanta temei

Suferintele soldului reprezinta un capitol de patologie de larg interes pentru recuperarea medicala.

Coxartroza, reumatismul degenerativ al soldului, este o afectiune invalidanta a varstei a treia si nu numai, ce a devenit din ce in ce mai frecventa prin cresterea mediei de varsta.

Coxartroza apare in conditii etiologice foarte variate, dar cu acelasi rezultat final, deformarea articulara invalidanta.

Privite prin prisma etiologiei, coxartrozele se pot clasifica dupa cei mai multi autori in coxartroze primitive si secundare.

Cele primitive sunt adesea bilaterale, se manifesta catre varsta de 60 ani si radiologic sunt coxartroze de forme generale. Ele sunt cauzate de factori generali inca necunoscuti care altereaza metabolismul cartilajului articular, ducand la uzura precoce.

Cele secundare sunt acelea la care factorii locali pot fi incriminati drept cauze declansatoare.

Coxartroza reprezinta o entitate patologica cu incidenta crescuta ce afecteaza 2-4% din populatia adulta intre 40-70 ani, ajungand la 10% peste varsta de 70 ani.

Diagnosticul precoce are o deosebita valoare, permitand aplicarea unei terapii medico-chiurgicale cu valente patogenice si a carui rezultat este bun si de durata.

Subiectul tezei actuale se refera la optimizarea tratamentului kinetic prin asocierea lui cu terapie Yumeiho.

1.3. Ipoteza, scop, sarcinile lucrarii

1.3.1.Ipoteza lucrarii.

Prin asocierea tratamentului kinetic clasic cu elemente ale tehnicii Ymeiho are loc optimizarea tratamentului, evidentiata prin intarzierea interventiei chirurgicale cat si printr-o buna profilaxie secundara.

1.3.2.Scopul lucrarii.

Scopul lucrarii este de a imbunatatii tratamentul kinetic clasic, crescand astfel eficienta recuperarii in coxartroza primitiva.

1.3.3.Sarcinile lucrarii.

Sarcinile prezentei lucrari sunt urmatoarele:

- studiul bibliografic vizand incidenta, prognosticul si factorii cauzati ai coxartrozei primitive;

- evaluarea tuturor posibilitatilor de diagnostic si tratament ;

- alcatuirea lotului martor si a lotului experimental;

- gruparea procedeelor si a mijloacelor utilizate in recuperarea coxartrozei primitive pe principiul individualizarii;

- realizarea evalurii initiale, aplicarea tratamentului, evaluare finala;

- prelucrarea statistica a rezultatelor obtinute;

- analiza diferentelor existente intre datele de referinta, existente in literatura de specialitate si cele efectuate in cadrul acestui studiu;

- analiza diferentelor existente intre cele doua laturi.

Capitolul 2 Fundamentarea teoretica

2.1. Anatomia functionala a soldului

2.1.1.Anatomia articulatiei coxo - femurale

Legatura membrului inferior liber de osul coxal este realizata de articulatia coxo-femurala, o enartroza cu trei grade de libertate si cu o deosebita importanta in statica si locomotie, ea oferind un maxim de stabilitate si de mobilitate.

Elementele articulatiei coxofemurale sunt:

a) SUPRAFETELE ARTICULARE reprezentate de CAVITATEA COTILOIDA a OSULUI COXAL si de CAPUL FEMURAL

CAVITATEA COTILOIDA se afla pe fata externa a coxalului;are forma sferoida si este delimitata de sprinceana cotiloida.Cavitatea cotiloida reprezinta suprafata articulara oferita de osul coxal, pentru articulatia cu capul femural.

CAPUL FEMURULUI este a doua componenta osoasa a articula-

tiei coxo-femurale. Capul articular reprezinta 2 / 3 dintr-o sfera, el este perfect rotunjit si orientat in sus, inainte si inauntru.

Cavitatea cotiloida pentru a cuprinde capul femurului este marita de jur imprejur de un BURELET FIBROCARTILAGINOS prismatic - triunghiular, cu baza aderenta la sprinceana pubo-ischiatica.

b) BURELETUL GLENOIDIAN si CAPSULA ARTICULARA - au rol de mentinerein contact a suprafetelor articulare. Prin marginea lui externa libera, bureletul gleinoidian strange capul femural ca un inel.

CAPSULA ARTICULARA - fibroasa, are forma unui sac conoid, cu baza inserata medial. Insertia cotiloidiana se face pe fata externa a bureletului si periferia sprincenei. Insertia pe col se face anterior pe linia intertrohanteriana, iar pe posterior la un lat de deget inlantrul crestei intertrohanteriene posterioare. Capsula puternica si rezistenta, este formata din doua tipuri de fibre : unele superficiale - longitudinale, altele profunde - circulare.

LIGAMENTELE ARTICULARE au rol de intarire a capsulei, asigurand soliditatea membrelor inferioare in timpul statiunii verticale, in timpul mersului, alergarii si sariturii.

Fibrele superficiale ale capsulei formeaza ligamentele:

1. Ligamentul ilio femural al lui Bertin Bigelow, are forma unui evantai cu varful sub spina iliaco antero- inferioara, cu baza pe linia intertrohanterioara.

Ligamentul ilio femural este puternic, joaca un rol deosebit in

mentinerea pozitiei ortostatice, opunandu-se caderii corpului inapoi, numindu-se si LIGAMENT AL POZITIEI IN PICIOARE.

2. Ligamentul pubo femural se intinde de la eminenta ilio pectinee, creasta pectineala la ramura superioara a pubisului si micul trohanter. Limiteaza abductia si rotatia externa si impreuna cu cele doua fascicule ale ligamentului ilio-femural formeaza un N majuscul.

3. Ligamentul ischio- femural porneste de pe ramura superioara a ischionului, scobitura subcotiloidiana si portiunea ischiatica cotiloida si se indreapta in afara, prin doua fascicole:

fasciculul ischio- supracervical spre marele trohanter;

fasciculul ischio- zonular spre zona orbiculara.

Acest ligament limiteaza rotatia interna si adductia.

4. Fibrele circulare profunde ale capsulei formeaza zona orbiculara ca un inel ce inconjoara colul, sustinandu-l.

Intre capsula si muschiul psoas-iliac se gaseste o bursa care comunica uneori cu sinoviala.

5. Ligamentul rotund este interarticular si se intinde di partea antero-superioara a fosetei capului femural spre ligamentul transvers al cadruluicotiloidian si regiunile de cadru invecinate; contine vase importante in timpul perioadei de osteogeneza.

c) SINOVIALA tapeteaza fata interioara a capsulei, reflectandu-se pe portiunea interarticulara a colului si pe fata externa a cadrului cotiloidian. Este ridicata de plicile capsulare si reprezinta un singur fund de sac, sub ligamentul ischio - femural.

GRUPELE MUSCULARE care intervin in mobilizarea articulatiei coxo- femurale se impart in: muschii lomboiliaci, muschii bazinului si muschii coapsei.

a) MUSCHII LOMBO - ILIACI sunt reprezentati de muschiul PSOAS-ILIAC. Insertia lui vertebrala pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se indreapta in afara si in jos, trece prin fata centrului geometric al capului femural, se unghiuleaza inapoi, formand un unghi deschis inapoi de aproximativ 40 de grade si se insera pe micul trohanter. El realizeaza o puternica chinga anterioara, care impinge capul femural dinainte inapoi si reprezinta astfel principalul stabilizator anterior al soldului.

Cand ia punct fix pe coloana si pe bazin, este un flexor al coapsei, cu o componenta de rotatie instabila. Ca flexor al coapsei pe bazin, psoasul - iliac intervine in special dupa ce coapsa depaseste amplitudinea de flexie de 90 grade. Ca rotator al coapsei, actiunea lui difera de pozitia coapsei. Cand coapsa este flectata pe bazin psoasul-iliac este rotator extern. Cand coapsa este extinsa pe bazin psoas-iliacul este un rotator intern.

In mers, el efectueaza izotonic miscarea de flexie a coapsei pe bazin, imitand faza de pendulare si tot el gradeaza extensia coapsei pe bazin spre sfarsitul fazei de pendulare.

b) MUSCHII BAZINULUI sunt reprezentati de :

1) Fesierul mare, se insera proximal pe portiunea posterioara a fosei iliace externe, se indreapta oblic in jos si in afara si se insera distal pe creasta externa a trifurcatiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter.

Cand ia punct fix pe bazin, este un rotator extern al coapsei. Este un stabilizator al pozitiei de hiperextensie. Intervine in miscarea de extensie atunci cand individul poarta greutati sau urca pe un plan inclinat.

2) Fesierul mijlociu are forma triunghiulara si se insera prin baza lui, proximal, pe portiunea mijlocie a fosei iliace, se indreapta vertical in jos, si prin varful lui se insera distal pe fata externa a marii tuberozitatii.

Cand se contracta in totalitate si ia punct fix pe bazin este un abductor si un rotator extern al coapsei, iar cand ia punct fix pe femur, inclina lateral bazinul.

Prin fasciculele anterioare realizeaza abductia si rotatia interna a coapsei. Prin fasciculele mijlocii realizeaza abductia. Prin fasciculele posterioare realizeaza abductia si rotatia externa a coapsei, fiind principalul stabilizator al soldului.

3) Fesierul mic are forma triunghiulara. Prin baza lui se insera proximal pe portiunea anterioara a fosei iliace externe, se indreapta orizontal in afara si prin varful lui se insera distal , pe marginea interna a marelui trohanter.

Cand ia punct fix pe bazin, este un rotator intern si abductor al coapsei, cand ia punct fix pe femur, este proiector al hemibazinului de partea opusa.

4) Gemenul superior se insera medical pe spina ischiatica, se indreapta in afara, se uneste cu tendonul gemenului inferior si se insera lateral, pe cavitatea de pe fata interna a marelui trohanter;

5) Gemenul inferior se insera medial pe tuberozitatea ischionului se indreapta in afara si se uneste cu tendonul gemenului extern. Este un rotator extern al coapsei.

6) Obturatorul intern se insera medial pe fata interna a membranei obturatoare care umple gaura obturatoare a osului coxal si pe conturul ei osos, trece apoi prin scobitura ischiatica a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin se indreapta si se insera lateral pe cavitatea de pe fata interna a marelui trohanter. Este un rotator extern al coapsei si un stabilizator posterior al soldului.

7) Obturatorul extern se insera medial pe fata externa a membranei obturatoare si pe conturul ei osos, trece prin spatele articulatiei coxo-femurale si se insera lateral pe cavitatea de pe fata interna a marelui trohanter. Este un rotator extern al coapsei si principalul stabilizator inferior al soldului.

8) Patratul femural se insera medial pe tuberozitatea ischiatica, se indreapta in afara, trece prin spatele articulatiei coxo-femurale si se insera lateral pe marginea posterioara a marelui trohanter. Este rotator al coapsei.

9) Piramidalul se insera medial pe fate anterioara a sacrului, in jurul gaurilor sacrate anterioare, se indreapta in afara, iese din bazin prin marea scobitura ischiatica si se insera lateral pe marginea superioara a marelui trohanter. Cand ia punct fix pe bazin roteaza extern coapsa. Daca coapsa este flectata, devine abductor al acesteia. Este si un stabilizator posterior al soldului.

c) MUSCHII COAPSEI

Muschii coapsei se indreapta vertical de la bazin spre coapsa, iar unii catre extremitatile superioare ale oaselor gambei.

1) Dreptul intern se insera proximal pe unghiul pubisului si distal prin intermediul labei de gasca pe partea superioara a fetei interne a tibiei. Este un flexor si abductor al coapsei.

2) Pectineul se insera proximal pe spina pubisului, se indreapta oblic in jos si in afara si se insera distal pe creasta mijlocie a trifurcatiei superioare a liniei aspre. Este flexor, abductor si rotator extern al coapsei.

3) Abductorul mijlociu se insera proximal pe unghiul pubisului, se indreapta in afara si in jos si se insera distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului.

4) Abductorul mic se insera proximal pe unghiul pubisului si distal pe creasta interna a trifurcatiei superioare a liniei aspre.

Cei trei abductori au rol si de flexori ai coapsei. In sprijinul unipodal, ei actioneaza ca stabilizatori ai bazinului in plan antero-posterior, nelasand bazinul sa se incline inapoi.

5) Semitendinosul se insera pe tuberozitatea ischionului, iar distal prin intermediul labei de gasca pe partea superioara a fetei interne a tibiei. Cand ia punct fix pe bazin, este flexor si rotator inauntru al gambei pe coapsa si extensor al coapsei pe bazin. Cand ia punct fix pe gamba este extensor al bazinului pe coapsa si flexor al coapsei pe gamba, pana la 10 grade, dupa care devine extensor.

6) Semimembranosul se insera proximal pe fata posterioara a tuberozitatii ischiatice si distal pe cei doi condili tibiali.

7) Bicepsul femural se insera proximal prin doua capete: lunga portiune se insera pe tuberozitatea ischiatica; scurta portiune se insera pe baza externa a liniei aspre a femurului.

Cele doua capete, se unesc si se insera distal pe capul peroneului, printr-un tendon comun.

Cand ia punct fix pe insertiile proximale este un flexor al gambei pe coapsa si extensor al coapsei pe bazin. Cand ia punct fix pe insertiile distale devine extensor al bazinului pe coapsa si flexor al coapsei pe gamba.

Semitendinosul, semimembranosul si bicepsul femural, plasati pe fata posterioara a coapsei alcatuiesc grupul muschilor ischio-gambieri.

8) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muschi din regiunea antero- externa a coapsei. Se insera proximal pe spina iliaca antero-superioara si pe treimea anterioara a crestei iliace. Se inseradistal pe tuberozitatea externa a extremitatii superioare a tibiei. Tensorul fasciei lata este rotator extern al coapsei. Are rol deosebit de important in statica, in special in sprijinul unilateral si in mers. Prin constructia lui tensorul fasciei lata inclina bazinul pe partea membrului de sprijin.

9) Croitorul este cel mai superficial muschi al regiunii antero-interne a coapsei. Se insera proximal pe spina iliaca antero-superioara si distal pe tuberozitatea interna a extremitatii superioare a tibiei, prin intermediul labei de gasca. Este flexor al gambei pe coapsa si flexor, adductor si rotator in afara al coapsei pe bazin.

10) Cvadricepsul este alcatuit din 4 fascicule musculare: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial si cruralul. Insertiile proximale sunt diferite:

dreptul anterior se insera pe bazin prin doua tendoane: unul direct pe spina iliaca antero-inferioara si unul reflectat pe spranceana cotiloida;

vastul lateral se insera pe marginea inferioara a marelui trohanter si pe linia aspra;

vastul medialse insera pe partea interna a liniei aspre;

cruralul se insera pe partea inferioera a liniei aspre si pe fetele anterioare si externa ale corpului femural.

Cele patru portiuni ale cvadricepsului se unesc intre ele si formeaza tendonul cvadricipital, care inglobeaza patela si de la aceasta, in jos, se continua cu tendonul rotulian, care se insera distal pe tuberozitatea anterioara a tibiei.

Cvadricepsul este un extensor al gambei pe coapsa si accesoriu prin dreptul anterior, este un flexor al coapsei pe bazin.

Vascularizatia extremitatii superioare a femurului

H.V.Crock sustine ca sistemul arterial al extremitatii superioare a femurului din trei compartimente:

Arcul arterial extracapsular al gatului femural, format in marea lui majoritate de ramuri ce pornesc din arterele circumflexe femurale.

Ramurile ascendente cervicale pornesc din arcul arterial extracapsular, apoi se divid in ramuri metafizare si ramuri epifizare. In functie de situatia lor ramurile ascendente cervicale pot fi anterioare, posterioare, laterale si mediane. Arterele ligamentului rotund. Inervatia soldului

Senzitiva - este dependenta de trei teritorii nervoase ramura profunda a nervului obturator, care prin 1-3 filete nervoase se distribuie fetei antero-interne a capsulei in 10 - 30% din cazuri exista nervul obturator, accesoriu care da ramuri articulare.

Nervul crural da ramuri articulare la fata antero-superioara a capsulei. Aceste ramuri articulare se desprind din nervul cvadricepsului si din nervul pectineu (ramuri din nervul musculo-cutanat intern). De mentionat ca nervul cvadricepsului si nervul musculo cutanat intern dau ramuri articulare si la nivelul genunchiului.

Nervul sciatic prin trunchiurile nervoase ale muschiului gemen inferior ale patratului crural, inerveaza fata posterioara a capsulei. Nervul sciatic da si o ramura articulara genunchiului.

Se mentioneaza existenta unei inervatii senzitive simpatice in spongioasa capului femural, fibre simpatice perivasculare care merg spre primul si al doilea ganglion simpatic lombar.

2.1.2.Biomecanica articulatiei coxo - femurale.

Articulatia coxo-femurala este o enartroza, prezentand trei grade de libertate; ea permite efecturea miscarilor de flexie, extensie, abductie, rotatie interna, rotatie externa si circumductie. Datorita lungimii colului si inclinarii sale pe diafiza, miscarile de flexie, extensie si abductie se asociaza cu miscari de rotatie.

Goniometrie. Amplitudinile medii normale ale acestor miscari sunt urmatoarele:

Flexie

ExtensieAdductie /

AbductiaRotatie

internaRotatie externa

Activ125( - 130(20(30( / 60(45(35(

Pasiv145( - 150(30(-50(40(

Diferenta20(10(-5(5(

Amplitudinile medii normale ale miscarilor variaza dupa pozitia genunchiului. Cand acesta este flectat, ele cresc cu aproximativ 20 30(.

MISCARILE DE FLEXIE SI EXTENSIE

Aceste miscari nu sunt pure, ele fiind insotite de miscari de rotatie interna pentru flexie si rotatie externa pentru extensie; se executa in plan sagital, in jurul unei axe transversale care trece prin varful marelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund. Clinic punctual de reper al axei biomecanice este reprezentat de varful marelui trohanter.

Amplitudinea flexiei extensiei este legata de pozitia in care se gaseste genunchiul.

Flexia soldului, cand genunchiul este extins, se limiteaza la 90( prin punerea in tensiune a muschilor posteriori ai coapsei. Cand genunchiul este indoit, flexia atinge 120(. Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoasuiliac, tensorul fasciei lata, si croitorul. De la orizontala in sus, intervine si muschiul fesier mijlociu, prin fibrele lui anterioare.

Extensia este limitata de partea anterioara a capsulei si ligamentul ilio- femural. Extensorii principali sunt : semimembranosul semitendinosul , bicepsul femural, ajutati de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu si de fesierul mic. In mentinerea pozitiei de hiperxtensie intervine si fesierul mare.

MISCARILE DE ABDUCTIE SI ADDUCTIE se realizeaza in jurul unei axe antero- posterioare ce trece prin centrul capului femural, in plan frontal; ele sunt insotite de miscari de rotatie ale capsulei. Cand coapsele sunt extinse, amplitudinea maxima de abductie este de 60(. In flexie maxima a coapselor abductia atinge 70(, intre ambele coapse se formeaza un unghi de 140(.

Abductia este efectuata de tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu si croitor. Abductia este limitata de punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (cand coapsa este in extensie) si a ligamentului pubo-femural (cand coapsa este in flexie).

Adductia este realizata de : psoasul-iliac, fesierul mic, dreptul intern, pectineul, cei trei adductori , semitendinosul, semimembranosul. Amplitudinea adductiei este de 35(. Miscarea de adductie este limitata de intalnirea coapselor, iar cand acestea se incruciseaza de catre ligamentul pretrohanterian si ligamentul rotund.

Amplitudinea abductiei si adductiei coapselor poate fi marita prin miscarile de compensare ale bazinului si ale coloanei lombare.

MISCARILE DE ROTATIE EXTERNA SI INTERNA

Se realizeaza pe plan transversal, in jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului femural. Pozitia de testat este decubit ventral pe masa, cu genunchiul flectat la 90( si cu piciorul la zenit.

Amplitudinea rotatiei externe este de 15(, a rotatiei interne de 35(, deci rotatia totala de 50(. Cand coapsa este in flexie si abductia amplitudinea rotatiei totale atinge 100(, datorita ligamentelor ce sunt relaxate.

Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu, fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori, patratul femural, pectineul, dreptul intern si croitorul.

Miscarea de rotatie externa este limitata de fascicolul ilio-pretrohanterian al ligamentului femural si de ligamentul rotund.

Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu, fesierul mic, semitendinosul si semimembranosul.

Rotatia interna este limitata de ligamentul ischio-femural si de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.

MISCAREA DE CIRCUMDUCTIE

Ea rezulta prin trecerea coapsei prin toate pozitiile descrise anterior. In realizarea acestei miscari intervin toate grupele musculare ale soldului . In timpul miscarii de circumductie capul femural se invarte in cavitatea cotiloida, epifiza distala a femurului descrie un cerc, iar diafiza femurului descrie un con.

2.1.3.Conditiile echilibrului bazinului in pozitia monopodala

La trecerea de la pozitia bipodala in monopodala, una din liniile de transmitere a greutatii corpului la sol lipseste si daca nu survine nici o modificare, individul cade pe aceasta parte. Pentru evitarea caderii, el isi deplaseaza centrul de greutate in asa fel incat linia gravitationala sa cada pe piciorul de sprijin, astfel ca greutatea sa fie repartizata in mod egal de o parte si de alta a acestei linii.

Pozitia de echilibru cea mai economica este aceea in care centrul de greutate se inclina spre soldul portant.

Daca subiectul repuzeaza pe un picior, linia gravitationala divizeaza corpul in doua parti, echilibrate cu ajutorul modificarilor curburii coloanei vertebrale.

Admitand ca din figura subiectul mobilizeaza gamba dreapta in abductie, se va produce o deplasare a centrului de greutate spre dreapta, iar echilibrul se restabileste doar prin abducerea bratului stang, abductia bratului drept , scolioza dexiroconvexa a coloanei dorsolombare, avand ca efect o repartitie egala a fortelor de o parte si de alta a liniei gravitationale, conditie exentiala a echilibrului in pozitia monopodala.

Deplasarea liniei gravitationale in afara soldului portant determina pentru stabilirea echilibrului fortelor, pe langa o tensionare a adductorilor soldului portant si intrarea considerabila a trunchiului inspre linia gravitationala, abductia bratului corespunzator si adductia bratului opus.

In afara de situatia pozitiei de echilibru ideal in care linia gravitationala traverseaza capul femural portant si in care greutatea pe care o suporta soldul este echilibrata de greutatea corpului din care se scade greutatea membrului de sprijin, in toate celelalte pozitii, soldul suporta greutati mai mari decat greutatea sa.

Pauwels a prezentat rolul suprafetei portante al articulatiei coxo- femurale in protejarea arterei. Importanta este intinderea suprafetei articulare asupra careia se exercita presiune: daca aceasta suprafata e mica presiunea este mare si viceversa.

Prin simplul joc al levierilor soldului se poate provoca la nivelul capului femural, la o persoana de 70 kg, o forta de 250 kg in cursul mersului: suprafata portanta fiind de 12 cm2, rezulta ca presiunea pe cm2 va fi de 250/12 = 20,8 kg.

In practica zilnica se intalnesc artroze la care suprafata portanta se poate reduce la 1 cm2 ceea ce inseamna ca la un individ de 70 kg., presiunea unitara atinge 250 kg. Asa se explica fracturile polare superioare ale capului femural observate la unele coxartroze.

2.2.Terapia Yumeiho

Terapia de indepartarea coxalelor, masaj si presopunctura este o metoda de tratament pentru indreptarea articulatiilor intregului corp, pentru relaxarea muschilor si tesuturilor conjunctive, pentru indepartarea bolilor.

In timpul tratamentului terapeutul isi foloseste mainile pentru a explora supletea si incordarea muschiilor pacientului, isi foloseste ochii pentru a observa expresia acestuia cat si culoarea tegumentelor, urechile pentru a asculta ecoul produs in urma cracmentelor de indepartare articulara.

Orice boala este preluata ca un dezechilibru energetic in organism. Aceasta terapie se bazeaza si pe o reechilibrare energetica cu actiune la nivel cauzal al bolii. Dislocarea oaselor soldului poate produce dislocarea articulatiilor sacroiliace, sa curbeze coloana vertebrala, sa impiedice circulatia sangvina si astfel sa produca diverse boli, de aceea este necesara indepartarea oaselor dislocate atat pentru tratarea bolii propriu zise cat si profilaxiei secundare.

Aceasta terapie asociata cu kinetoterapie participa la combaterea durerii, combaterea contracturilor musculare, retractilor capsulo-ligamentare, hipotoniei musculare cat si la stoparea progresiei leziunilor de tip degenerativ prin inbunatatirea vascularizatiei locale, pastrarea sau reconstituirea armoniei suprafetelor osoase articulare.

Participa la recuperarea functionala a coxofemuralei defectate, conservandu-i la maximum functia de stabilitate si mobilitate.

Prin aceasta terapie articulatile soldului sunt solicitate constructiv prin intermediul decoaptarilor , mobilizarilor pasive etc. si in nici un caz distructiv (mersul), crearea directilor de forta la nivelul suprafetelor articulare ce contribuie la realizarea articulatiei coxofemurale.

Oricine poate aplica masajul coxal, dar numai miscarile adecvate pot avea efect multumitor. Miscarile incorecte nu numai ca nu pot obtine efectul curativ, dar vor cauza probabil traumatisme neasteptate.

Motiv pentru care, practicantul trebuie sa tina cont de urmatoarele:

1. Persoana masata sa poarte haine lejere, subtiri si moi, sa-si scoata pantofii, ochelarii, ceasul, bijeteriile;

2. Practicantul sa poarte haine lejere, sa aiba libertate de miscare;

3. Masajul trebuie facut pe o saltea;

4. Temperatura in camera trebuie sa fie de confort;

5. Practicantul nu trebuie sa uzeze abuziv forta sa in timpul masajului la persoanele care au suferit interventii chirurgicale, copii, batrani, etc.

Semnele dislocarii coxalelor: - in decubit ventral se palpeaza crestele iliace si se va observa ca linia ce uneste cele doua creste este mai inalta departea dislocarii iar membrul inferior de aceasta parte pare a fi scurtat;

- in ortostatism datorita acestei scurtari a membrului inferior de partea afectata se va observa o schimbare de situatie in care partea afectata se va situa mai jos.

In aceasta situatie apare si o incurbare a coloanei vertebrale cu concavitatea de partea opusa celei defecte pentru a mentine echilibrul.

Bolile produse de dislocarile sunt foarte diverse:

Timpul dislocarii coxalului drept - tip de afectare a nervilor parasimpatici - hipofunctii ale ficatului si stomacului, slabire, diaree, boli ginecologice si altele.

Tipul dislocarii coxalului stang tip de afectare a nervilor simpatici hipofunctiei ale inimii si plamanilor, adipozitate, constipatie, raceala, etc.

3. Tipul mixt (tipul dislocarii coxalului drept combinat cu tipul incordarii articulatiei coxale stangi) apetit selectiv, greutate corporala variabila, constipatie si diaree (alternativ).

Potrivit temei lucrarii, in cazul unei coxartroze unilaterale, bolnavul tinde sa se sprijine numai pe membrul inferior sanatos, evita sprijinul pe membrul inferior afectat datorita durerilor de la nivelul soldului. Acesta este si motivul pentru care apare o pozitie vicioasa a bazinului care este mai ridicat de partea afectata. Aceasta pozitie vicioasa a bazinului determina o pozitie compensatorie a coloanei vertebrale care prezinta o deviatie in plan frontal (scolioza) cu cavitatea de partea afectata ceea ce determina aparitia contracturilor paravertebrale cat si a pertubarii functionalitaii organelor interne.

Procesul artrozic incepe dinspre partea cel mai putin solicitata, datorita solicitarii insuficiente a nutritiei cartilajului, iar in acest caz in care bolnavul evita sprijinul pe membrul inferior afectat nu se intampla altceva decat accelerarea procesului degenerativ de partea afectata si cu timpul bilateralizarea procesului artrozic determinata de surmenajul la care este supus soldul neafectat.

2.3.Coxartroza

Este localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei soldului.Este o afectiune relativ des intalnita fiind si cea mai invalidanta dintre artroze.

2.3.1.Teoriile patogenice in coxartroza

Teoria osteocondrala elaborata de Axhausen.

Se presupune ca intreruperea aportului sangvin sta la baza unei alterari osteocartilaginoase, dar pe langa patogenia condrala se presupune a exista si o patogenie subcondrala determinata de modificarile vasculare locale, modificari care la randul lor ar fi determinate de alterari cartilaginoase. Tulburarile vasculare vor duce la distrofie osoasa cu deformarea capului femural si aparitia unor leziuni cartilaginoase.

Teoria mecano functionala, elaborata de Pommer si Lang, care explica coxartroza suprasolicitarilor mecanice.

Dezechilibrul dintre posibilitatile functionale si solicitarile mecanice ale articulatiei duc la alterarea cartilajului, alterari profunde ce nu pot fi compensate si care afecteaza osul subiacent cu aparitia artrozei.

Leziunile cartilajului, cu desprinderea lui de pe os, sunt consecinte ale tulburarilor trofice de cauze mecanice. Ele se manifesta initial prin edem circumscris, urmat de descuamarea fibrelor, resorbtiei lacunara cu aparitia de fisuri in cartilajul ce acopera osul.

In zona portanta se produce vascularizarea cartilajului si aparitia osificarii encondrale, cu formarea unui os trabecular, ingrosat, consecinta a reactiei.

Uneori exista chiar proliferarea unui panus fibro-vascular ce acopera pierderile de cartilaj.

Aparitia exostozelor marginale este datorata adaptarii articulatiei la echilibrul schimbat, pentru acomodarea la noua distributie a fortelor, exostozelor sunt o compensare patologica , un raspuns al articulatiei la suprasolicitarile mecanice. Leziunile in coxartroza ar fi datorate, in primul rand alterarii calitative a cartilajului articular la limita osteocondrala a zonei de sprijin, factorii determinanti fiind foarte variati, astfel din acest punct de vedere, coxartroza este secundara, uneori etiologia confundandu-se cu patogenia.

Teoria vasculara a lui Harrison Trueta a revolutionat patogenia.

Ei au demonstrat ca degradarea cartilajlui articular apare initial in zona neoportanta ca o consecinta a lipsei de functiune.

Trueta arata ca artroza se datoreaza unei distrubutii anarhice a fortelor mecanice asupra articulatiei soldului. Acest dezechilibru functional actioneaza defavorabil asupra nutritiei intime a cartilajului. In zonele putin solicitate, lipsa de lubrefiere duce la insuficienta de nutritie cu aparitia distrofiei si cu o invazie vasculara patologica. In zona de suprasolicitare portanta, unde nutritia nu este impiedicata, se va produce totusi o pierdere a elasticitatii, o degenerare si necroze prin uzura cartilajului.

Degenerarea incepe in zona neportanta si se extinde spre zona portanta cu evolutie diferita. In sectorul neportant, ca o consecinta a vascularizatiei abundente epifizare, apar osteofitele, pe cand in sectorul portant, care scade treptat, se produce o densitate a spongioasei intr-un teritoriu in forma de con cu baza spre suprafata si varful spre centrul capului.

Proliferarea vasculara, ca fenomen reactiv reparator, apare de la inceput si insoteste procesul de remaniere intins din zona portanta. Ea lipseste doar in zonele cu forte de compresiuni foarte mari, unde capilarele dispar pe directia transmiterii maxime a presiunii, cu aparitia sechestrelor in aceasta zona.

Tulburarile vasculare reactive modifica structura osului si a cartilajului si stau la baza durerii in coxartroza.

Spre deosebire de teoria osteocondrala cu hipovascularizatie, Trueta arata ca exista o hipervascularizatie.

Teoria dezechilibrului morfologic dependenta de dezechilibrul functional, adica dezechilibrul in raportul rezistenta tesutului osos si solicitarile mecanice. Se considera ca in anumite conditii, greutatea poate fi foarte mare pentru un tesut normal (supraancarcare absoluta) sau osul este slabit pentru solicitarile fiziologice (supraancarcare relativa), ceea ce explica necrozele osteocitare, ce apar in supraancarcarea relativa care explica geneza de scleroza. Ceea ce s-a putut preciza in patogenie coxartrozei este faptul ca leziunile de debut apar la nivelul cartilajului articular in zona de descarcare.

2.3.2.Etiologia coxartrozei primitive

Etiologia coxartrozei, ca dealminteri a artrozelor in general, ramane inca necunoscuta, desi numerosi factori sunt actualmente admisi ca fiind incriminati in producerea ei.

a)Frecventa coxartrozei este destul de mare si ea creste odata cu inaintarea in varsta, Lawrence a aratat ca la subiecte intre 15-24 ani leziunile radiologice de artroza sunt prezente la 10% din cazuri in vreme ce aceleasi leziuni radiologice le intalneste in 80% din cazurile ce au trecut de 55 ani. Multe din cazuri cu leziuni radiologice de artroza raman clinic mute.

b)Sexul nu pare sa influenteze in mod particular incidenta coxartrozei. In vreme ce la barbati artroza este mai ales monoarticulara, postraumatica si apare inainte de 45 ani, artroza feminina realizeaza o poliartroza si se intampla dupa menopauza.

c)Ereditarea - nu pare sa joace un rol determinat in producerea coxartrozei.

d)Factorii metabolici si nutritionali au fost invocati in favorizarea coxartrozei, in special, tulburarile in metabolismul lipidelor.

e)Factorii endocrini au fost incriminati in geneza artrozei mai cu seama in ceea ce priveste rolul hormonilor sexuali. Frecventa coxartrozei la menopauza a fost atribuita unei carente in estrogeni, cu atat mai mult cu cat unele lucrari experimentale tineau sa demonstreze ca estrogenii au un rol protector asupra cartilajului si ca atare previn instalarea artrozei, in vreme ce testosteronul are actiune inversa. Cercetari in continuare au aratat insa ca eliminarea estrogenilor in urina este normala la coxartrozici si ca nu este atat de sigur astazi ca estrogenii protejeaza cartilajul. Hormonii corticoizi s-au dovedit a fi daunatori caci altereaza cartilajul, dar rolul in producerea artrozei primitive nu apare important. In schimb diabeticii par sa prezinte mai frecvent artroza si forme mai grave. Se cunoaste frecventa mare a artrozelor la acromegali.

f)Factorii vasculari. Au fost si ei invocati pentru a explica producerea artrozei.

g)Varsta

S-a afirmat ca varsta inaintata ar fi un factor patogenic al artrozei dat fiind faptul ca artroza se intalneste cu o frecventa mai mare la varstnici si ca unele modificari ale cartilajului senescent sunt asemanatoare cu cele intalnite in artroza.

Legatura intre senescenta si artroza ramane inca interpretabila.

Pentru unii cercetatori, leziunile cartilajului senescent raman diferite de cele ale cartilajului artrozic, caci la nivel femural ele sunt discrete si limitate la zonele neportante.

In artroza in schimb ele se situeaza in zona portanta a capului femural, sunt intinse si se traduc prin manifestari clinice.

Se poate admite ca varsta nu este cauza artrozei ci doar unul din factorii ei etiologici.

h)Factorii mecanici.

Joaca un rol esential in etiopatogenia artrozei.

Uzura articulara, surmenajul articular favorizeaza artroza.

Observatia clinica, precum si experimentarea, prin, producerea unei instabilitati articulare, reproduce cel mai exact artroza umana.

Dintre factorii mecanici, presiunea, nu atat permanenta cat mai ales clinica si nu difuzeaza, ci concetrata pe suprafata limitata, este cea care duce in mod constant la artroza.

Privite prin prisma etiologiei, coxartrozele se pot clasifica dupa cei mai multi autori in coxartroze primitive sau idiopatice si coxartroze secundare.

a) Coxartrozele primitive sunt adesea bilaterale, se manifesta catre varsta de 60 ani si radiologic sunt coxartroze de forme centrale. Ele sunt cauzate de factori generali insa necunoscuti care altereaza metabolismul cartilajului articular ducand la uzura precoce.

b) Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot fi incriminate drept cauze declansatoare.

2.3.3. Diagnosticul pozitiv si diagnosticul diferential.

Diagnosticul pozitiv este finalizat pe baza datelor clinice confruntate

cu cele radiografice. Pentru diagnosticul clinic pledeaza caracterul durerilor, limitarea progresiva a miscarilor soldului (flexia fiind ultima miscare care se pierde), atitudinea vicioasa caracteristica in adductie si rotatie externa a membrului inferior, particularitatile mersului etc.

Duvernay considera ca diagnosticul pozitiv este posibil atunci cand bolnavul prezinta 4 semne clinice, carora li se acorda si astazi o valoare patognomonica.

Acestea sunt :

1) durerea inghinala;

2) semnul pantofului;

3) limitarea miscarii de abductie si adductie a coapsei;

4) conservarea miscarii de flexie a coapsei pe bazin; la aceasta se poate adauga semnul rulmentului.

Diagnosticul diferential cel mai important este cel intre coxartroza si coxita. Pentru acest motiv vom mentiona aici cateva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei.

Criterii clinice: - debut anterior varstei de 40 ani unilateral;

debut brutal al durerii, cu evolutie rapida;

durere de tip inflamator, continua, accentuata nocturn, neinfluentata de repaus;

antecedente de boala inflamatorie P.R sau infectioasa TBC.

Criterii biologice: - VSH mare, leucocitosa cu polimorfonucleare;

- semne de sinovita inflamatorie .

Criterii radiografice: - pensare a spatiului articular;

- liza osoasa subcondrala (nu in regiunile de presiune

maxima);

- fara osteofitoza;

Alte diagnostice diferentiale se fac cu :

- sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si a coapsei) la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive;

- osteonecroza idiopatica a capului femural (evolueaza tot cu dureri la nivelul soldului), afectiune rara, la care examenul radiologic evidentiaza un spatiu articular normal si integritatea cotilului. Toate modificarile radio- logice au sediu capul femural care prezinta o zona de osteocondensare si care cu timpul se turteste la nivelul conturului sau superior.

2.3.4. Evolutie, Prognostic, Complicatii

Evolutie

Coxartroza are o evolutie lenta, progresiva si ireversibila spre agravare in ciuda tratamentelor antiinflamatorii sau antialgice, chirurgia fiind singura solutie care reduce durerea si impotenta functionala.

Se descrie o evolutie mai grava, infirmizanta la femei. Desfasurarea inexorabila a tabloului clinic este intretaiata de repetate faze subacute, in care fenomenele patologice se exacerbeaza, faze urmate spontan sau terapeutic de perioade de remisiuni sau acalmie cu durata de la cateva luni pana la unul doi ani.

Deficitul functional se mareste dupa fiecare puseu evolutiv prin scaderea amplitudinii mobilitatii soldului si a posibilitatilor de deplasare. Mersul devine din ce in ce mai penibil si cu un parimetru de actiune mai scazut, datorita durerilor care apar neantarziat si silesc pe bolnav sa se opreasca. Algiile provoaca exagerarea contracturilor musculare antalgice care vor accentua si definitiva pozitiile vicioase ale membrului pelvin respectiv.

La randul sau viciul de atitudine al membrului intensifica durerile rezultand asadar un cerc vicios. In asemenea situatii, bolnavul este silit sa recurga la ajutorul sprijinului in baston si apoi chiar in carje. In faza terminala, agravarea se traduce printr-o infirmitata apreciabila declansata de o anchiloza dureroasa a soldului in pozitie vicioasa. Caracteristic pentru evolutia coxartrozei este faptul ca niciodata in final nu se ajunge la o anchiloza osoasa ca in evolutia coxitelor. Soldul artrozic va ramane intepenit prin prezenta incongruentei stranse a suprafetelor coxofemurale, a retractiilor si ingrosarilor fibrocapsulare si a proliferarilor osoase periarticulare.

Prognostic

Prognosticul in coxartroza este grav, fiind conditionat de modul in care evolueaza boala si gradul infirmitatii.

In formularea prognozei se recurge, printre altele la unele criterii dovedite valoroase, cum este evaluarea cotatiei examenului soldului, dupa Merle d,Aubigne, care ne pune la dispozitie date despre capacitatea functionala si de perspectiva a soldului bolnav.

Aspectul, prioritatea si evolutia osteofitozei, ca si gradul osteoporezei pelvifemurale constitue un alt criteriu.

Prognosticul si legat de el, atitudinea terapeutica trebuie sa tina seama si de relatiile date si, in acelasi timp, de clinica si radiologie.

Formele clinice invalidante trebuie rezolvate chirurgicala in favoarea tratamentului medical.

Complicatii

In evolutia unei coxartroze, este de asteptat aparitia unor complicatii, relativ putine dar care pot modifica cursul bolii.

Bilateralizarea leziunilor artrozice si consecutiv infirmizarea importanta a bolnavului, constitue cea mai severa si frecventa complicatie.

Protruzia acetabulara a capului femural este o eventualitate rara in decursul unei coxartroze, dar cu consecinte functionale agravate.

Tulburarile statico-functionale ale membrului pelvin contralateral, ca anchilozele sau scurtarile scheletice, ca si tulburarile generale: ateroscleroza generalizata, boala hipertonica, boala Parkinson si altele, pot complica in diferite grade evolutia coxartrozei.

Supraponderea, prin incarcarea articulara excesiva, constitue un factor agravant recunoscut. Interrelatia dintre coxartroza si obezitate este practic dificil de inlaturat viata sedentara a bolnavului faciliteaza supraponderea care, la randul ei, va influenta negativ boala.

Fracturile extremitatii proximale a femurului, mai cu seama cu cele ale trohanterului, la o coxartroza, nu sunt mai frecvente decat pe soldul normal, desi se admite ca atat osteoporoza zonala, cat si redoarea soldului artrozic sunt factori favorizanti pentru producerea fracturilor.

Ar putea aparea o serie de complicatii in urma modificarii pozitiei bazinului datorata evitarii sprijinului pe membrul inferior afectat din cauza durerilor de la acest nivel. Apare o deviatie a coloanei vertabrale in plan sagital care influenteaza negativ functionalitatea organelor interne atat prin presiunea exercitata de coaste cat si prin presiunea pe nervii sistemului neurovegetativ care deservesc organele interne.

2.3.5.Tratament complex al coxartrozei primitive

Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face in functie de stadiul clinico-anatomo-functional al bolii.

Se deosebesc trei stadii:

Stadiul initial (S.I.) : dureri in ortostatism si la mers prelungit, oboseala musculoarticulara locala, reducerea amplitudinilor maximale (de lux) ale soldului.

Stadiul evoluat (S.E.) : dureri si in repaus, redoare articulara in zona amplitudinilor de utilizare curenta, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.

Stadiul final (S.F.) : dureri intense, limitare marcata a mobilitatii pana la anchiloza, atitudini vicioase ireductibile.

Analiza studiului clinico-functional o face medicul specialist recuperator si tot el alcatueste pe aceasta baza programul de recuperare medicala din care face parte, ca element principal, kinetoterapia.

1) TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

Profilaxia secundara la coxotic se realizeaza prin ceea ce numim igiena articulara a soldului care cuprinde un numar de reguli de comportament menite sa protejeze articulatia soldului in decursul anilor.

Principalele reguli sunt :

- sa evite statul prelungit in picioare;

sa evite mersul pe jos, prelungit cat si mersul pe teren accidentat;

se va prefera mersul pe bicicleta, mersul simplu fiind cel mai prost exercitiu pentru coxotic.

odihna, repausul, se vor face in decubit si nu pe fotoliu sau scaun;

intercalarea in timpul programului de munca a unor pauze in care coxoticul poate sta culcat;

se vor evita pozitiile fixe, prelungitemai ales cele cu care se bazeaza pe flexia coxofemuralelor;

utilizarea bastonului in mana opusa soldului afectat ori de cate ori apare durerea. Se contraindica mersul schiopatat in scopul evitarii purtarii bastonului.

Exista situatii cand bastonul se tine de partea membrului afectat, centrul de greutate deplasandu-se in mers spre membrul afectat. Aceasta pozitie se prefera cand coxartroza este foarte avansata (S.F.) si membrul inferior nu ar putea sustine greutatea in mers (pentru stabilitate).

corectarea inegalitatii membrelor inferioare (daca este necesar) prin adaosul la tocul pantofului (necesara de la 2 cm in sus);

evitarea pantofilor cu tocuri inalte, purtare de pantofi cu talpi din material care sa absoarba partial vibratiile din timpul mersului, care se transmit intregului schelet;

executarea de doua ori pe zi a programului special de gimnastica care va continua programul invatat in conditii de internare, urmand indicatiile medicului recuperator si ale kinetoterapeutului.

respectarea unui regim alimentar hipocaloric, capabil sa previna sau sa combata obezitatea ce pandeste pe acesti bolnavi, constransi sa-si restranga activitatea fizica.

2) TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Administrarea de medicamente antiinflamatoare si antalgice trebuie facute cu mult discernamant la bolnavii cu coxartroza deoarece acoperirea durerilor pe cale medicamentoasa lasa pacientului o falsa si periculoasa imagine asupra mersului bolii sale.

Aparitia sau intensificarea durerilor soldului trebuie sa arate bolnavului ca a prelungit prea mult ortostatismul sau mersul, ca a crescut prea mult in greutate etc.

Administrarea medicamentatiei este desigur necesara in anumite momente, in primul rand in perioadele de acutizare, cand bolnavul este obligat de unele activitati deosebite profesionale sau familiale in anumite zile.

In ceea ce priveste infiltratiile articulare cu preparate cortizonice, ele sunt total contraindicate datorita pericolului unei necroze aseptice a capului femural. Nici administrarea cortizonului pe cale generala nu este indicata in coxartroza din acelasi motiv.

3) TRATAMENTUL FIZICAL

Electroterapia este indispensabila in tratamentul fizical al coxartrozei care include majoritatea procedurilor electroterapiei.

Curentul galvanic (continuu) cu efect : sedative , analgetice, vasomotorii, trofice, de stimulare a excitabilitatii musculare. Mai este indicat si inogalvonizarea cu fenil butazona 1-3% la polul pozitiv si solicitat de litiu 1%.

- pentru efecte analgetice dozam o intensitate la prag/ 0,1mA/cm 3

- pentru efecte vasodilatatoare intensitate peste prag

- in stadile acute intensitati sub prag

- in stadile cronice intensitati peste prag

Curentii diadinamici (MF, PS, RS au efect excitator, DF, PL au efecte analgetice) aplicatie deosebita in artrozele reactivante si in redorile articulare (PS sau DF si PS sau DF si MF sau MF si PL) sunt aplicati de obicei pe regiunea lombosocrata pentru a produce analgezie la nivelul soldului.

Durata sedintelor de tratament este diferita in raport cu scopul terapeutic urmarit. Ea va fi scurta din ratiunea evitarii acomodarii de 4-8 minute, sau chiar mai putin, o durata mai lunga poate diminua eficacitatea unei complicatii cu scop analgetic. In aplicatile cu scop hiperemiant, vasculotrop, se pot aplica sedinte de durata mai lunga 20-30 minute.

Curentii Trabert actiunea lor pronuntat analgetica fiind bine cunoscuta.

In coxartrozele dureroase care nu raspund la alte metode terapeutice indicate sau in cazurile in care tratamentul se face ambulatoriu este recomandata stimularea nervoasa electrica transcutanata (T.E.N.S.).

Curentii de suprafata (galvonic, de joasa frecventa) sunt folositi in tratamentul afectiunilor asociate coxartrozei de la nivelul formatiunilor periarticulare sau in diminuarea durerii aparute la nivelul acestora.

Curentii de profunzime au o importanta deosebita in tratamentul coxartrozei (curenti de medie frecventa, de inalta frecventa si ultrasunetele)

Interferentiali (medie frecventa)

- aplicatii cu frecvente constante:

a) curenti cu frecvente mici de 10 si sub 10 Hz care determina o excitatie a membrilor motori si care se prefera atunci cand se urmareste obtinerea unei contractii musculare pe musculaturi hipotone fara leziuni de nerv.

b) curenti cu frecvente medii (12-35 Hz) si cu intensitate subliniara a curentilor au efect decontracturant si vasculotrofie.

c) curenti cu frecvente rapide (80-100 Hz) efect analgetic de scurta durata, forma de introducere in mai toate aplicatile.

Mai pot fi aplicati si cu frecvente variabile (modulate) ritmic.

a) modulatii 0-10 Hz excitant asupra nervilor motori si in consecinta, indicatii de gimnastica musculara in hipotoniile de inactivitate.

b) modulatii 90-100 Hz efect analgetic

c) modulatii 0-100 Hz micromasaj de profunzime al musculaturii striate cu efecte benefice in contractura si retracturi musculare.

Durata sedintelor 10-20 minute, numarul sedintelor in functie de caz se pot face 6-8 sedinte, sau 14-16 sedinte, zilnic sau la doua zile, sunt necesare pauze de 14 zile cand numarul sedintelor sunt peste 12.

Dintre curentii de inalta frecventa se recomanda undele scurte cu efecte hiperemiant, analgetic, miorelaxant si de activare a metabolismului; inalta frecventa pulsatila (Diapulse) folosita in artrozele reactive; undele decimetrice lungi si scurte (microunde) care determina incalzirea tesuturilor din profunzime (muschilor).

Ultrasunetul se aplica pe regiunea afectata si are efecte analgetice, miorelaxante, hiperemiante.

Se recomanda caldura sub diverse forme: impachetari cu parafina, helioterapie, infrarosii, ultrasunete.

Crioterapia - compresiile reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheata repetat de mai multe ori in cursul zilei, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan.

4) KINETOTERAPIA

In general urmareste patru obiective principale:

diminuarea durerii;

cresterea stabilitatii soldului;

cresterea mobilitatii soldului;

cresterea gradului de coordonare si echilibru la mers.

Componentele programului kinetic sunt:

A. Posturile

Coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului si in special flexumul si rotatia externa care agraveaza disfunctionalitatea.

Posturile au caracter preventiv in stadiul initial, sunt corectoare in stadiul evolutiv, dar devin inutile in stadiul final caci nu mai pot fi eficiente.

B. Tonifierea musculara

Deosebit de importanta este tonifierea musculaturii abductoare a soldului care este responsabila pentru statiunea unipodala, pentru mersul echilibrat fara lateroflectari homolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu si mic ca si tensorul fasciei lata reprezinta musculatura principala abductoare, respectiv laterostabilizatoare.

Tehnica exercitiilor de crestere a fortei abductorilor este desigur mai complexa si pacientul o invata in serviciile de fizioterapie si recuperare, dar baza ramane in timpul celor doua exercitii de mai sus.

La un coxatic, pe baza bilantului muscular, de obicei este necesar sa ne preocupam si de tonifierea musculaturii rotatoare intern, extensoare a soldului si extensoare a genunchiului.

C. Cresterea mobilitatii.

Desi refacerea stabilitatii soldului prin tonifiere musculara este obiectivul principal al recuperarii in coxartroza, ameliorarea mobilitatii coxofemurale este dorinta ca prima conditie a refacerii functiei soldului de catre pacient.

In stadiul initial, scopul este de a limita sau intarzia aparitia redorii articulare. In celelalte doua stadii, scopul este de a recastiga cat mai multe grade de miscare.

Sub raport functional, in ordine, intereseaza mai ales miscarea de flexie extensie, apoi abductia si rotatia interna. Pe aceste miscari va trebui sa se concetreze programul de exercitii al coxoticului.

Un element deosebit de important pentru mobilizarea articulara a unui coxotic este pedalarea pe bicicleta. Mersul pe bicicleta are si alte efecte favorabile cum ar fi evitarea incercarii articulare in deplasarea precum si in cresterea fortei si rezistentei musculare.

Exercitiile de crestere a mobilitatii coxofemurale sunt mai eficiente daca se executa in apa calda sau dupa aplicarea locala de caldura. Este de preferat ca exercitiile de gimnastica pentru sold, macar de trei ori pe saptamana, sa fie precedate de o imersie in apa calda de 15-20 de minute care va asigura relaxarea musculara si scaderea durerilor.

D. Refacerea stabilitatii

Se realizeaza prin exercitii analitice de tonifiere musculara. Aceste exercitii se adreseaza in deosebi abductorilor si pelvitrohanterienilor.

E. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare si echilibru) se face fie la nivel fiziologic (SI si SE) fie la nivel patologic, dar cu compensare cat mai buna (in SF) evitand mersul schiopatat.

F. Corectarea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai buna a coloanei lombare (suplete, forta musculara abdominala si paravertebrala), a genunchiului homolateral si a intregului membru inferior heterolateral (mobilitate si stabilitate pentru sold si genunchi).

5) HIDROKINETOTERAPIA

Hidrokinetoterapia permite tonifierea fesierilor, obtinandu-se astfel un sold suficient de stabil pentru a intarzia momentul protezei totale. Pe de alta parte, din momentul indicatiei interventiei chirurgicale hidrokinetoterapia pregateste muschii articulatiilor sub si supraiacente la nivelul echilibrului mecanic necesar actului chirurgical.

6) TERAPIA YUMEIHO

Obiectivele sunt : - combaterea durerii; combaterea contracturilor musculare si retractiilor musculoligamentare; hipotoniei musculare; stoparea progresiei leziunilor de tip degenerativ prin imbunatatirea vascularizatiei locale; recuperarea functionala a articulatiei coxofemurale afectate, articulatia fiind solicitata constructiv; corectarea pozitiei bazinului; mentinerea unei functionalitati cat mai buna a coloanei lombare, a genunchiului homolateral si a intregului membru inferior heterolateral.

Componentele acestei terapii sunt : - masajul;

- mobilizarile pasive;

- manipularile articulare.

Masajul, pe langa efectul antalgic, este si miorelaxant sau tonifiant in functie de manevrele utilizate, de intensitatea lor. Pozitionarea bolnavului este extrem de importanta deoarece fiecare pozitie permite o mai buna abordare a diferitelor structuri.

Decubitul dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite abordarea musculaturii coapsei si a regiunii trohanteriene.

Decubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombosacrale si retrotrohanteriene, este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxofemural.

Decubitul lateral este folosit mai rar si pentru scurt timp fiind o pozitie instabila.

Coxartroza este preluata ca fiind un dezechilibru energetic in organism, motiv pentru care se face o abordare generala prin miscari fundamentale cat si miscari (manevre) speciale destinate tratarii bolii printr-o incercare de reechilibrare energetica cu actiune la nivel cauzal.

Acest masaj este combinat cu mobilizari pasive asociate cu stretching iar dupa ce au fost pregatite articulatiile si musculatura din jurul lor se executa manipulari articulare.

In cazul articulatiei coxofemurale se executa o decoaptare articulara in urma careia se poate auzi ecoul produs de intrarea capului femural in cotil (intensitatea sunetului este in functie de densitatea osoasa). Aceasta manevra stimuleaza nutritia cartilajului care este deficitara datorita evitarii sprijinului pe membrul afectat, in acelasi timp ajuta la crearea directiilor de forta de la nivelul suprafetelor articulare.

In continuare este prezentata ordinea si frecventa procedeelor, pozitiei pacientului si terapeutului cat si manevrele folosite sunt descrise in cadrul Metodelor de actionare din capitolul III.

YUMEIHO ordinea si frecventa procedeelorPOZ.NR.FRECV. DENUMIRE PROCEDEU

1 1 1 1*POZITIA PREGATITOARE

2 2 MASAJUL DE INCALZIRE

a 10* - MUSCHII TRAPEZ

b 6*5 - MUSCHII SPLENIUS SI STERNOCLEIDOMASTOIDIAN - STANGA/ DREAPTA

3 3 3*STRETCHING PE MUSCULATURA GATULUI

4 4 1*INDREPTAREA ARTICULATIILOR UMERILOR SI ALE VERTEBRELOR TORACALE SUPERIOARE

5 5 1*6INDREPTAREA COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE SUPERIOARE

6 6 1*INDREPTAREA VERTEBRELOR LOMBARE STANGA / DREAPTA

2 7 1 1*INDREPTAREA ARTICULATIILOR GLEZNEI

8 2 1*INDREPTAREA ARTICULATIILOR DEGETELOR PICIOARELOR

9 3 3*5 MASAREA REGIUNII SACRALE

10 4 20*MASAREA MUSCHIULUI GLUTEU STANG ( cu palma)

11 5 25*MASAREA REGIUNII DE DEASUPRA TROHANTERULUI STANG

12 6 10*MASAREA PLIULUI FESIER STANG

13 7 4*8MASAREA BICEPSULUI FEMURAL STANG ( trei directii)

14 8 8*MASAREA FOSEI POPLITEE STANGI

15 9 4*8MASAREA TRICEPSULUI SURAL STANG (trei directii)

16 10 20*MASAREA MUSCHIULUI GLUTEU DREPT (cu palma)

17 11 25*MASAREA REGIUNII DE DEASUPRA TROHANTERULUI DREPT (cu policele)

18 12 10*MASAREA PLIULUI FESIER DREPT

19 13 4*8MASAREA BICEPSULUI FEMURAL DREPT (trei directii)

20 14 8*MASAREA FOSEI POLITEE DREPTE

21 15 4*8 MASAREA TRICEPSULUI SURAL DREPT (trei directii)

22 16 1*INDREPTAREA ARTICULATIILOR GLEZNELOR

23 17 10*MASAREA SIMULTANA A TENDOANELOR CALCANEE

24 18 3*3MASAREA MUSCHILOR TRICEPTI SURALI ( cu palmele)

25 19 10*MASAREA TALPILOR

26 20 1*INTINDEREA MUSCHILOR ANTERIORI AI GAMBELOR

3 27 1 10*MASAREA MUSCHIULUI TRAPEZ

28 2 2*10MASAREA MUSCHILOR PARAVERTEBRALI

29 3 2*10MASAREA MUSCHILOR PARAVERTEBRALI

30 4MASAREA REGIUNII LOMBARE

a 10*- ZONA VERTEBRELOR (cu palmele si cu policele)

b 5*- ZONA CRESTEI ILIACE STANGA/DREAPTA (cu palmele suprapuse)

31 5 10*MASAREA MUSCHIULUI TRAPEZ STANG

32 6 10*MASAREA MUSCHIULUI TRAPEZ DREPT

33 7MASAREA REGIUNII DE DEASUPRA OMOPLATILOR

a 10*- REGIUNEA PROPRIU-ZISA (cu policele)

b 2*10 - OMOPLATUL SI MUSCHIUL DORSOLOMBAR STANG

c 2*10- OMOPLATUL SI MUSCHIUL DORSALOMBAR DREPT

34 8 5*MASAREA MUSCHILOR UMERILOR (cu palmele prin rotatie)

4 35 1 10*MASAREA REGIUNII DIN DREPTUL BULBULUI RAHIDIAN

36 2 3*3MASAREA MUSCHILOR SPLENIUS AI CAPULUI

37 3 3*5MASAREA MUSCHIULUI STERNOCLEIDOMASTOIDIAN STANG

38 4 3*5MASAREA MUSCHIULUI STERNOCLEIDOMASTOIDIAN DREPT

39 5 2*1EXTENSIA VERTEBRELOR CERVICALE STANGA/ DREAPTA

40 6 2*5MASAREA ARTICULATIILR MAINILOR SI A DEGETELOR

41 7 2*6MASAREA BRATELOR

42 8 MASAREA MUSCHILOR PARAVERTEBRALI (cu genunchii)

a 2*5

b 10*- DE DEASUPRA CRESTEI ILIACE

43 9 10*MASAREA REGIUNII DE DEASUPRA TROHANTERELOR MARI

5 44 1 1*INDREPTAREA ARTICULATIEI SACROILIACE DREAPTA / STANGA

45 2 1*INDREPTAREA ARTICULATIILOR BAZINULUI (cu corpul)

46 3 2*2 RELAXAREA ARTICULATIILOR COXOFEMURALE

47 4 1*INDREPTAREA ARTICULATIEI COXOFEMURALE STANGA SI DREAPTA

6 48 1 2*3 CIRCUMDUCTIA ARTICULATIEI COXOFEMURALE STANGI

49 2 3*3MASAREA LIGAMENTULUI INGHINAL

50 3 MASAREA MUSCHILOR COAPSEI

a 4*8- MASAREA MUSCHIULUI CVADRICEPS FEMURAL STANG (trei directii)

b 2*8- MASAREA REGIUNII FASCIEI LATE

c 3*3- MASAREA ROTULEI

51 4 20*MASAREA MUSCHIULUI TRICEPS SURAL STANG (prin rulare)

52 5 2*6MASAREA MUSCHILOR GAMBEI STANGI

53 6 2*EXTENSIA GAMBEI STANGI

54 7 2*3MASAREA TENDONULUI CALCANEAN STANG (prin rotatii)

55 8 1*INDREPTAREA ARTICULATIILOR DEGETELOR PICIORULUI STANG

56 9 5*PERCUTIA TALPII STANGI

57 10 2*3CIRCUMDUCTIA ARTICULATIEI COXO-FEMURALE DREPTE

58 11 3*3MASAREA LIGAMENTULUI INGHINAL

59 12 MASAREA MUSCHILOR COAPSEI

a 4*8- MASAREA MUSCHIULUI CVADRICEPS FEMURAL DREPT (pe trei directii)

b 2*8- MASAREA REGIUNII FASCIEI LATE

c 3*3- MASAREA ROTULEI

60 13 20*MASAREA MUSCHIULUI TRICEPS SURAL DREPT (prin rulare)

61 14 2*6MASAREA MUSCHILOR GAMBEI DREPTE

62 15 2*EXTENSIA GAMBEI DREPTE

63 16 2*3MASAREA TENDONULUI CALCANEAN DREPT (prin rotatii)

64 17 1*INDEPARTAREA ARTICULATIILOR DEGETELOR PICIORULUI DREPT

65 18 5*PERCUTIA TALPII DREPTE

7 66 1 5*MASAREA LIGAMENTELOR INGHINALE (cu palmele)

67 2 3*6MASAREA ABDOMENULUI (axial si circular)

68 3 2*10MASAREA ETAJULUI INFERIOR AL ABDOMENULUI (lateral si circular)

8 69 1 2*3 MASAREA MUSCHILOR RIDICATORI AI SCAPULEI SI DORSALI PROFUNZI STANGA

70 2 2*6MASAREA MUSCHILOR BRATULUI STANG (doua directii)

71 3 1*INDREPTAREA ARTICULATIEI COTULUI STANG

72 4 2*INDREPTAREA ARTICULATIEI MAINII STANGI

73 5 5*6MASAREA ANTEBRATULUI STANG (patru directii)

74 6 1*INDREPTAREA ARTICULATIILOR DEGETELOR MAINII STANGI

75 7 3*5MASAREA PALMEI STANGI (trei directii)

76 8 3*MASAREA RADACINII POLICELUI SI ARATATORULUI STANG

77 9 1*INTINDEREA BRATULUI STANG

78 10 2*3MASAREA MUSCHILOR RIDICATORI AI SCAPULEI SI DORSALI PROFUNZI DREAPTA

79 11 2*6MASAREA MUSCHILOR BRATULUI DREPT (doua directii)

80 12 1*INDREPTAREA ARTICULATIEI COTULUI DREPT

81 13 2*INDREPTAREA ARTICULATIEI MAINII DREPTE

82 14 5*6MASAREA ANTEBRATULUI DREPT (patru directii)

83 15 1*INDREPTAREA ARTICULATIILOR DEGETELOR MAINII DREPTE

84 16 3*5MASAREA PALMEI DREPTE (trei directii)

85 17 3*MASAREA RADACINII POLICELUI SI ARATATORULUI DREPT

86 18 1*INTINDEREA BRATULUI DREPT

9 87 1 2*EXTENSIA VERTEBRELOR CERVICALE

88 2 5*MASAREA ARIPILOR NASULUI

89 3 3*3MASAREA ORBITELOR SI TAMPLELOR

90 4 3*APASAREA GLOBILOR OCULARI

91 5 3*MASAREA FETEI

92 6 2*8 MASAREA LINIEI MEDIANE A FRUNTII

10 93 1 1*ARCUIREA SPATELUI

94 2 2*INDREPTAREA ARTICULATIILOR UMERILOR

95 3 3*INTINDEREA INAPOI A BRATELOR

96 4 5*MASAREA REGIUNII DE DEASUPRA OMOPLATILOR

97 5 3*MASAREA REGIUNII DINTRE OMOPLATI

98 6 3*MISCAREA IN SUS - JOS A ARTICULATIILOR UMERILOR

99 7 2*10PERCUTIA

100 8 MISCARE FINALA

a 5*- MASAREA MUSCHILOR TRAPEZ (partea superioara)

b 3*- PERCUTIA UMERILOR

7) TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Progresele incontestabile facute in cunoasterea biomecanicii articulare, in tehnicile operatorii ca si in materialele de sinteza, biologic competente au facut asa cum aratam mai sus, ca multe suferinte cronice medicale ale soldului sa devina in primul rand boli ortopedo-chirurgicale.

La nivelul soldului chirurgia ortopedica poate rezolva azi total sau partial:

Durerea articulara

Deficit de vascularizatie a capului femural

Suprafata portanta a capului femural

Vectorii de presiune si tractiune in capul si colul femural

Stabilitatea soldului

Mobilitatea articulara.

Aceste obiective se realizeaza prin diverse tipuri de operatii de la simplele osteotomii pana la protezele totale.

Capitolul III Organizarea si desfasurarea cercetarii

3.1.Metodologia cercetarii

Obiectul de studiu - Optimizarea tratamentului kinetic in coxartroza primitiva s-a realizat prin analizarea unui material de studiu constituit din doua loturi , un lot experimental format din 7 pacienti si un lot de control format tot din 7 pacienti. Primului lot i s-a aplicat tratament kinetic clasic si manevre din tehnica Yumeiho in timp ce lotul de control a beneficiat doar de tratament kinetic clasic.

Bolnavii au fost internati cu diagnosticul de coxartroza primitiva, diagnostic confirmat; in mai multe cazuri, in urma mai multor internari anterioare.

Din cei 14 bolnavi luati in studiu. 8 aveau coxartroza primitiva veche cu diagnostic confirmat in urma mai multor internari anterioare, ceilalti 6 au fost diagnosticati cu coxartroze primitive incipiente. 10 sunt de sex feminin si doar 4 sunt de sex masculin, 4 din cei 14 luati in studiu. Coxartroza este bilaterala iar la ceilalti 10 este unilaterala.

Urmarind in anamneza varsta de la debutul bolii, se remarca, varful incidentei la decadele a-5-a si a-6-a ale vietii, acasta date fiind conforme cu datele clasice din literatura medicala. Varsta medie a bolnavilor este de 63 ani, la femei fiind de 62,4 ani iar la barbati 63,6 ani.

Lista subiectilor inclusi in colaborarea prezentului studiu este prezentata mai jos:

NR Nume/Prenume Sex Varsta Diagnostic

1.Lazar Simona F 41 aniCoxartroza primitiva stanga incipienta

2.Cochirlea Gabriela F 58 aniCoxartroza primitiva stanga incipienta

3.Voicu Cristina F 69 aniCoxartroza primitiva dreapta veche

4.Mihalache Florin M 70 aniCoxartroza primitiva bilaterala

5.Alinescu Corina F 60 aniCoxartroza primitiva dreapta incipienta

6.Petrescu Mihaela F 71 aniCoxartroza primitiva bilaterala

7.Sevoiu Mihai M 66 aniCoxartroza primitiva stanga veche

8.Stamate Ion M 68 aniCoxartroza primitiva dreapta veche

9.Popescu Mirela F 63 aniCoxartroza primitiva stanga veche

10.Mihnea Elena F 57 aniCoxartroza primitiva stanga incipienta

11.Vasile Claudiu M 54 aniCoxartroza primitiva dreapta incipienta

12.Ionescu Valentina F 74 aniCoxartroza primitiva bilaterala

13.Sinescu Andreea F 53 aniCoxartroza primitiva stanga incipienta

14.Mihai Ioana F 77 aniCoxartroza primitiva bilaterala

Studiul a fost realizat in perioada 1 mai 2001- 1 mai 2002 in cadrul sectiei de traumatologie si ortopedie a spitalului clinic Colentina.

In acest experiment am incercat sa formez doua loturi omogene, in ceea ce priveste valoarea fiecaruia, diferentele dintre cele doua grupuri sa fie minime pentru, ca diferentele de la sfarsitul studiului sa fie cat mai concludente sa scoata in evidenta cat mai bine si mai corect eficienta asocierii tratamentului kinetic cu Yumeiho.

Cele doua loturi sunt echivalente din punct de vedere al diagnosticului, fiecare lot avand cate 4 pacienti cu coxartroza primitiva veche, 3 pacienti cu coxartroza primitiva incipienta; sunt echivalente si in ceea ce priveste sexul fiecare lot avand cate 2 barbati si 5 femei; singura diferenta intre cele doua loturi este legata de varsta, aceasta diferenta fiind foarte mica, neconcludenta, care nu poate influenta studiul, primul lot avand media de 62,2 ani in timp ce lotul de control are o medie egala cu 63,8 ani.

Evaluarile s-au efectuat la inceputul si finalul tratamentului, bolnavii fiind comparati cu ei insisi si bineanteles comparatile facute intre loturi pe baza parametrilor urmariti astfel observandu-se diferentele existente intre cele doua loturi dupa aplicarea tratamentului.

Rezultatele au fost interpretate statistic matematic, iar pentru facilitarea evaluarii eficientei am utilizat metoda grafica.

3.2. Metode de investigare

A. Examen clinic

Semnele comune intalnite la subiectii apartinand loturilor studiate:

durere, agravata de mers, de sprijin prelungit si este calmata de repaus, rar apare si nocturn;

impotenta functionala, ca o jena ce-l impiedica pe bolnav sa-si lege sireturile pantofilor sau sa-si incruciseze picioarele (picior peste picior);

schiopatare la mers, bolnavul evitand sa se sprijine pe membrul afectat;

in ortostatism atitudini vicioase cu membrul inferior in usoara flexie si rotatie externa;

coborarea pliului fesier de partea articulatiei bolnave dupa ce apare hipotrofia musculara;

in decubit, la examinarea mobilitatii articulatiei coxofemurale, se remarca limitarea dureroasa a flexiei coapsei pe bazin, abductiei si rotatiei externe;

in decubit ventral absenta sau limitarea extensiei care in mod normal este de aproximativ 15%.

B.Examen radiografic

Radiografia standard arata de partea afectata:

pensare a interliniei articulare;

osteofiteza pe zonele marginale ale capului femural;

osteoscleroza cu osteocondensare de o parte si de alta a pensarii, in zona de presiune maxima;

osteoporoza (tardiv) sub forma de grade in capul femural si in cotil.

C.Testing articular

Deplasarea segmentelor osoase angreneaza in lantul mecanismelor motorii si participarea obligatorie a articulatiilor; Formele articulatiilor si gradele de mobilitate ale acestora reprezentand factorii importanti care dirijeaza directia si sensul miscarilor si care limiteaza amplitudinea lor.

In afara de mibilitate, articulatiile membrului inferior, din punct de vedere functional sunt caracterizate si de stabilitate, calitate care indica capacitatea articulatiilor de a efectua miscari cu amplitudine mare in conditii de rezistenta periferica.

In biomecanica si kinetoterapie, determinarea amplitudinilor miscarilor articulare se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive speciale numite goniometre. Goniometrele au dimensiuni diferite, functie de articulatiile care sunt studiate.

Miscarile efectuate la nivelul articulatiei coxo femurale pot fi efectuate activ sau pasiv si cu genunchiul extins, sau flectat.

Miscarile efectuate cu genunchiul flectat sunt cu 20 30 grade mai ample decat cele efectuate cu genunchiul extins. De asemenea la sold, diferentele dintre miscarile pasive si cele active sunt mai mari decat la alte articulatii. Pentru aceste motive, valorile inregistrate la testarea articulara a soldului vor fi insotite de specificatiile respective.

a) FLEXIA EXTENSIA miscare in plan sagital ax transversal care trece prin marele trohanter si prin foseta ligamentului rotund.

a1) FLEXIA

Flexia activa se face la 0 grade pozitia de stang la 90 grade genunchiul extins ajungand pana la 125 grade genunchiul flectat. Flexia pasiva atinge 140 150 grade.

Pentru testare , pozitia preferata este in decubit dorsal, sau mai rar in decubit lateral, cu partea de testat pozitionata superior. Goniometrul se aseaza in plan sagital, pe fata laterala a soldului, nitul goniometrului se plaseaza pe marele trohanter, bratul fix spre creasta iliaca, paralel cu axa lunga a trunchiului pe linia medio axilara, iar bratul mobil de-a lungul coapsei catre condilul lateral.

O atentie deosebita se acorda in cazul testarii flexiei :

Evitarii bascularii bazinului , motiv pentru care este fixat prin presarea cu mana a spinei iliace antero superioare;

Muschilor ischiogambieri, care limiteaza flexia cand genunchiul este intins.

a2) EXTENSIA se realizeaza activ cu genunchiul extins si este de 12 20 grade, iar cu el flectat , nu depaseste 10 grade. Extensia pasiva ajunge la 30 grade.

Pozitia preferabila pentru testare este de decubit ventral goniometrul se pozitioneaza ca si in cazul flexiei.

b) ABDUCTIA ADDUCTIA se executa in plan frontal, in jurul unui ax antero - posterior (sagital) care trece prin centrul capului femural. Clinic axa biomecanica antero-pasterioara se repereaza pe fata anterioara a soldului in plica inghinala cu 1cm in fata arterei femurale.

Goniometrul se pozitioneaza pe plan frontal pe fata anterioara a soldului cu nitul in continuarea axei biomecanice a miscarii, cu bratul fix paralel cu o linie, ce uneste cele doua SIAS, iar bratul mobil pe fata anterioara a coapsei, spre mijlocul patelei.

b1) ABDUCTIA are valori variabile, functie de modalitatea de testare. Amplitudinea miscarii este de 45 grade. Pozitia de testare este de decubit dorsal cu genunchiul extins. Abductia se masoara si din decubit lateral.

O atentie deosebita se acorda in cazul testarii abductiei :

miscarii de abductie a soldului opus, care maresteaparent unghiul coxo-femuralei;

bascularii laterale a bazinului, care determina erori in masura.

b2) ADDUCTIA este imposibil de efectuat din pozitia anatomica zero, cu membrele pelvine aliniate unul langa celalalt. Pentru aprecierea acestei miscari, membrul opus trebuie abdus, masuratoarea facandu-sein acelasi fel ca si la abductie. Amplitudinea are o valoare de 30 grade. Se mai poate face adductia, combinandu-secu flexia soldului, asociind sau nu o flexie a genunchiului.

O atentie deosebita se acorda in cazul testarii adductiei:

sa se porneasca de la o pozitie corecta de 0 grade deoarece uneori nu se sesizeaza ca soldul este in usoara abductie;

corpul poate sa se aplece spre partea in care se face miscarea, modificand rezultatul masuratorii.

c) ROTATIA INTERNA ROTATIA EXTERNA

Rotatia se executa in jurul unui ax vertical ce trece prin centrul capului femural.

Miscarea de rotatie a soldului se apreciaza cel mai corect asezand bolnavul in decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 grade.

c1) ROTATIA INTERNA are o amplitudine de 35 45 grade, mai mare in cazul miscarii pasive. Miscarea de rotatie interna se masoara rotind gamba si piciorul in afara fata de coapsa fixata pe planul patului.

c2) ROTATIA EXTERNA are o amplitudine de 45 grade si se testeaza in acelasi moduri ca si rotatia interna, imprimandu-se gambei si piciorului o miscare in sens invers.

d) CIRCUMDUCTIA este rezultanta asocierii tuturor miscarilor soldului, si are o amplitudine mai mica decat a umarului.

Pozitia functionala de imobilizare este in flexie de 15 grade, abductia de 5 grade, iar cea de repaus articular este in flexie de 30 grade si rotatie externa.

D. Testing muscular

1.FLEXIA

Muschiul : iliopsoas

De stabilizat : pelvisul

Pozitia fara gravitatie (FG) : decubit heterolateral cu coapsa de testat pe o placa sau sustinuta cu genunchiul extins

forta (f 1) : palparea practic imposibila fiind un muschi profund;

forta (f 2) : flexia coapsei, genunchiul fiind mentinut extins.

Pozitia antigravitationala (AG)

a) decubit dorsal cu soldul si genunchiul extinse;

b) din sezand, cu gamba atarnata.

forta (f 3) din (AG) (a) : se ridica membrul inferior cu genunchiul extins;

forta (f 4, f 5) din (AG) (a sau b): rezistenta pe fata anterioara a coapsei in treimea inferioara.

Substitutie: in pozitia FG muschii abdominali basculeaza posterior pelvisul mimand flexia soldului.

2. EXTENSIA

Muschiul : gluteus maximas

De stabilizat : pelvisul si coloana lombara

Pozitia (FG) : decubit heterolateral, cu sustinerea coapsei de testat si genunchiul flectat la 90 grade

forta (f 1) : palparea simpla in centrul fesei;

forta (f 2) : extensia coapsei, prin alunecare.

Pozitia antigravitationala (AG)

decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 grade

forta (f 3) : hiperextensia coapsei

forta (f 4 si f 5) : rezistenta pe fata posterioara a coapsei , in treimea inferioara.

Substitutie : extensia coloanei lombare.

3. ABDUCTIA

Muschii: gluteus medius, gluteus minimus si tensor al fasciei lata.

De stabilizat pelvisul

Pozitia FG: decubit dorsal, cu genunchiul extins

forta (f 1):

a) pentru muschii fesieri: mic si mijlociu palparea lateral de articulatia coxofemurala, sub creasta iliaca;

b) pentru tensorul fasciei lata: palparea caudal de spina iliaca aterosuperioara.

forta (f 2): abductia coapsei, prin alunecare sau prin sustinere de catre testator.

Pozitia AG: decubit heterolateral, soldul si genunchiul membrului de testat extinse

forta (f 3): abductia membrului inferior complet intins;

forta (f 4 si f 5): rezistenta pe treimea inferioara a fetei laterale a coapsei.

Substitutie:

flexie laterala a trunchiului;

rotatia externa si flexie.

4. ADDUCTIA

Muschii: adductor magnus, longus si brevis

De stabilizat pelvisul

Pozitia FG : decubit dorsal, membrul inferior contralateral abdus, soldurile si genunchii extinsii.

forta ( f 1 ) : palparea pe fata mediala a coapsei;

forta ( f 2 ) : adductia membrului inferior , prin alunecare pe pat sau mentinerea de catre testator.

Pozitia AG : decubit homolateral , membrul inferior de deasupra tinut in abductie de catre testator, soldurile si genunchii extinse.

forta ( f 3 ) : adductia membrului inferior cu depasirea liniei mediane a corpului;

forta ( f 4 si f 5 ) : rezistenta se aplica pe treimea inferioara a fetei mediale a coapsei.

Substitutie :

in decubit dorsal : rotatia interna a soldului ;

in decubit lateral : rotatia interna si flexie.

5. ROTATIA INTERNA

Muschii: gluteus minimus, gluteus medius si tensorul fasciei late .

De stabilizat: femurul.

Pozitia FG: decubit dorsal cu soldul flectat la 90 grade, genunchiul la 90 grade si membrul netestat extins .

forta (f 1): palparea muschilor fesieri: mic si mijlociu si tensorul fasciei late;

forta ( f 2 ): se roteaza intern coapsa prin alunecare, pe suprafata de sprijin (placa talcata).

Pozitia AG: sezand, cu gamba atarnata la marginea patului.

forta ( f 3 ): rotatia interna a coapsei prin miscarea gambei spre lateral;

forta (f 4 si f 5): rezistenta pefata laterala in treimea distala a gambei.

Substitutie: adductia cu flexia soldului.

6. ROTATIA EXTERNA

Muschii: obturatori intern si extern, gemeni superior si inferior, patrat femural si fesier mare.

De stabilizat: femurul

Pozitia FG: decubit dorsal cu soldul si genunchiul flectate la 90 grade, membrul netestat intins.

forta ( f 1 ): palparea pe fata laterala a coapsei ;

forta ( f 2 ): se roteaza extern coapsa prin alunecare pe suprafata de sprijin (placa talcata).

Substitutie: abductia cu flexie a soldului.

E. Testarea durerii o cotatie evolutiva alcatuita de Merle dAubigne (1970):

Durerea este vie si continua 0 puncte; Dureri foarte mari si care impiedica somnul - 1 punct; Dureri vii care fac imposibila activitatea profesionala 2 puncte; Dureri vii dupa 15 minute si de mers 3 puncte; Dureri vii dupa 30 minute de mers dar dispar rapid la repaus 4 puncte; Durere usoara la debutul mersului 5 puncte; Absenta durerii 6 puncte.

Durerea localizata la nivelul soldului peritrohanterian, triunghiul Scarpa, fesier. Deci intensitatea durerii este mai mare la un punctaj mai scazut.

F. Testarea mersului dupa aceiasi cotatie alcatuita de Merle dAubigne: Cand acesta este imposibil 0 puncte; este posibil numai in carje sau cadru 1 punct; numai cu doua bastoane 2 puncte; cu un baston dar limitat la o ora, fara baston fiind foarte dificil 3 puncte; cu un baston prelungit, fara baston limitat, schiopatare 4 puncte; fara baston posibil, dar cu usoara schiopatare 5 puncte; mersul este normal 6 puncte

Evaluarile s-au efectuat la inceputul si la finalul tratamentului, bolnavii fiind comparati cu ei insisi cat si intre loturi observandu-se diferentele existente intre cele doua loturi cat si diferentele existente intre lotul experimental si valorile normale apartinand unui om sanatos.

3.3.Metode de actionare

In cadrul actualului studiu experimental am format doua loturi de pacienti. Lotul experimental a beneficiat de tratament kinetic clasic asociat cu manevre ale tehnicii Yumeiho, in timp ce lotul de control i s-a aplicat doar tratament kinetic.

I. Tratamentul kinetic va fi adaptat fiecarui caz in parte, in functie de varsta, deficitul functional existent etc.

Folosirea mijloacelor kinetologice are rol de a aduce cat mai aproape de normal a amplitudinilor de miscare deficitare (extensie, abductie, rotatie externa), de a realiza tonifiereamusculaturii afectate.

A.POSTURILE

Posturile au caracter preventiv in stadiul initial , sunt corectoare in stadiul evolutiv, dar devin inutile in stadiul final caci nu mai pot fi eficiente.

a) Pentru evitarea flexunului Decubit ventral eventual cu un sac de nisip pe sacrum si o perna mica sub genunchi.

Decubit dorsal o perna sub fese, soldul afectat intins (eventual cu un sac de nisip pe coapsa) iar celalalt flectat.

Decubit dorsal la marginea patului lasand membrul inferior sa atarne jos din pat (sa nu lordozeze)

b) Pentru evitarea rotatiei externe Sezand , genunchii flectati, picioarele asezate cu talpa pe sol, pe o linie in afara coapselor.

Sezand pe scaun cu picioarele pe sol, se incearca, ca piciorul omonim soldului coxotic sa se afle cat mai in afara scaunului, genunchii fiind apropiati unul de altul.

Noaptea pot fi folositi separati pentru picior si gamba confectionati din fasa gipsata sau materiale termoplastice, care mentin piciorul cu degetele spre zenit.

B. REFACEREA MOBILITATII

Refacerea mobilitatii are in vedere mai multe directii de actionare si anume:

extensie ;

abductie ;

rotatie interna.

1.Refacerea extensiei a) mobilitatea pasiva :

Exercitiul 1 :Pacientul in decubit ventral, kinetoterapeutul cu o mana fixeaza, pe masa de lucru, bazinul, iar cu antebratul si cealalta mana, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa executa extensia.

Varianta a exercitului 1 : bazinul la marginea mesei de lucru, membrul inferior atarna in jos, kinetoterapeutul executa aceiasi miscare ca mai sus.

b) mobilizari active ;

Exercitiul 2 : Pacientul in decubit ventral, cu bazinul fixat, se executa extensii in articulatia soldului, cu si fara flectarea genunchiului.

Varianta la exercitiul 2 : trunchiul la marginea mesei de lucru (membrele inferioare intinse pe masa) , postura din care se executa extensii de trunchi (bazinul este fixat).

Exercitiul 3 : Din ghemuit, cu trunchiul aplecat, pacientul se ridica in ortostatism, cat mai drept.

Exercitiul 4 : Decubit dorsal, mainile prind o bara si ridica trunchiul, bazinul este impins in sus, calcaile nu parasesc solul.

Exercitiul 5 : Decubit lateral, membrul inferior heterolateral flectat, membrul inferior afectat executa extensie activa, pentru a usura, extensia se poate executa prin alunecarea piciorului pe sol.

c)metode de facilitare .

Initiere ritmica comenzile verbale: relaxeaza si lasa-ma pe mine sa-ti misc, misca odata cu mine; miscarile vor fi executate ritmic si lent.

Miscare activa de relaxare opunere se aplica in hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o directie; miscare activa iar in zona scurtata se executa o contractie izometrica iar cand aceasta a ajuns maxima se solicita o relaxare brusca, terapeutul executa o suita de intinderi rapide ale musculaturii slabe iar la comanda verbala a terapeutului, pacientul sa revina la pozitia cea mai scurtata a musculaturii slabe, in functie de capacitatea functionala a muschiului, terapeutul va opune sau nu rezistenta acestei miscari.

Relaxare opunere se aplica in limitarea de mobilitate de cauza contractura musculara ; in punctul de limitare musculara se solicita o contractie izometrica urmata de o relaxare lenta , dupa relaxare pacientul va executa o contractie izotonica activa, incercand sa depaseasca punctul initial de limitare a miscarii.

prezinta doua variante : RO antagonista si RO agonista diferenta fiind de musculatura contracturata.

Relaxare contractie limitarea mobilitatii miscare izotonica pana la amplitudinea maxima unde se solicita pacientului sa impinga sau sa traga izometrie si concomitent sa roteze maxim segmentul, nu se aplica in caz de durere , se aplica numai antagonistul care limiteaza miscarea.

Stabilizare ritmica reducerea mobilitatii de cauza durerea; comanda tine, nu ma lasa sa-ti misc, se repeta de 2-3 ori dupa care se cere executarea activa a miscarii de catre pacient.

2. Refacerea abductiei

Beneficiaza de mai multe metode kinetologice (statice si dinamice): posturare ; mobilizare pasiva ; auto-pasiva ; activa ; metode de facilitare.

a) Posturare.

Exercitiul 6 : Decubit dorsal cu o perna intre coapse;

Exercitiul 7 : Sezand calare pe un sul mare;