yuni

RUMAH SAKIT BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN

Jln. Raya lamongan-Babat Km5, Ds.Karanglangit, Lamongan 62251

Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] UMUM

(GENERAL CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: (L / P)*Tgl Lahir : .

Alamat : .

Np. Telepon :

Hubungan dengan : Diri sendiri Suami Istri AnakOrang Tua

Keluarga :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya sudah mendapatkan informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang berlaku di RS Lamongan seperti yang ada dalam lampiran formulir persetujuan umum ini yang diberikan oleh Petugas Penerimaan Pasien (TPP) dan Saya sudah memahami, menerimanya dan menyetujuinya. 2. Saya menyetujui dan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di RS Bedah Mitra Sehat Lamongan di ruang

Rawat Inap : Kelas

: Terhadap

:

Nama

: (L/P)*Tgl. Lahir :

No. RM

:

Alamat

: Telepon :

3. Dan saya pun menyetujui dan memberi kuasa kepada RSI Nashrul Ummah Lamongan, Dokter, Perawat dan Petugas Kesehatan lainnya untuk member asuhan medis dan keperawatan termasuk dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik seperti Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium. Penyuntikan Produk Farmasi serta obat-obatan, dan Pemasangan Alat Kesehatan (kecuali yang memerlukan persetujuan khusus)4. Dan saya bersedia/Tidak bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut. (Khusus untuk peserta ASKES / BPJS )

5. Saya juga memberi kuasa kepada setiap dan seluruh petugas kesehatan yang merawat pasien untuk melakukan konsul atau diskusi kepada tenaga kesehatan lain yang dirasa perlu dalam melakukan perawatan pasien.

6. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit pasien selama dalam masa perawatannya dan juga menjamin kerahasiaan Informasi Medik Pasien baik untuk kepentingan Perawatan dan Pengobatan, Pendidikan maupun Penelitian. 7. Saya mengetahui bahwa RSI Nashrul Ummah Lamongan merupakan RS yang digunakan untuk Pendidkan Perawat dan Tenaga Kesehatan lainnya oleh karena itu mereka mungkin berpartisipasi atau terlibat dalam melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien. Untuk itu saya Menyetujui mereka ikut berpartisipasi dalam perawatan pasien sepanjang dibawah supervisi Kepala Bidang masing-masing baik Perawat maupun Tenaga Kesehatan lainnya.

8. Saya memahami dan akan mematuhi peraturan untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan seperti perhiasan, elektronik, dll, dan jika saya membawanya dan terjadi kehilangan atau kerusakan maka saya tidak akan menuntut Rumah Sakit dan membebaskan Rumah Sakit dari tanggung jawabnya.

9. Saya juga menyatakan bahwa saya sudah menerima penjelasan tentang adanya tata cara mengajukan keluhan terkait pelayanan yang diterima Pasien, dan saya menyetujui untuk mengajukan keluhan sesuai prosedur.

10. Saya menyetujui dan melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku di RSI Nashrul Ummah Lamongan dan saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi peraturan yang berlaku di RSI Nashrul ummah Lamongan yang sudah saya setujui dan tandatangani.

Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena saya paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan saya di RSI Nashrul Ummah Lamongan.

Lamongan, . Pkl : .

Mengetahui,

Petugas TPP Rawat

Inap

Saksi Pasien

Pasien / Wali

Nama Jelas : Nama Jelas : Nama Jelas :

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] BEDAH MITRA SEHAT

LAMONGAN

I. HAK PASIEN berdasar UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

2. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi

4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional

5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

7. Memilih dokter dan kelas yang sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit

9. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termauk data-data medisnya

10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis, terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan

11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya

12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis

13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menganggu pasien lainnya

14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.

16. Menolak layanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya

17. Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana

18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangII. KEWAJIBAN PASIEN 1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib Rumah Sakit

2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya

3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit diderita kepada dokter yang merawat

4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua biaya atas jasa pelayanan Rumah Sakit / dokter

5. Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disebutkan perjanjian yang telah dibuatnya

Mengetahui

(Petugas RSI)Lamongan, .

Yang Membuat Pernyataan( )



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] PELEPASAN INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

:

Tanggal Lahir / Umur :

Alamat

:

Sehubungan dengan pasien adalah : Diri Sendiri / Istri / Suami / Orang Tua / Anak / Saudara ........... )*

Menerangkan bahwa pasien :

N a m a

:

Tanggal Lahir / Umur :

Alamat

:

No. RM

:

Ruang

:

Dengan ini menyatakan sesuai dengan Kewajiban Rumah Sakit untuk menyimpan rahasia kondisi kesehatan pasien, maka saya menunjuk orang-orang yang tersebut di bawah ini untuk dapat memberitahukan tentang kondisi kesehatan pasien, yaitu :

NONAMAHUBUNGAN KEKERABATAN

1

2

3

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui

(Petugas RSI)Lamongan, .

Yang Membuat Pernyataan

( )



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected]

PENETAPAN DPJP

Nama

: Dx. Medis :

Umur

: No. RM :

Alamat :

TanggalNama DPJPTTD DPJPTTD Pasien/Keluarga

DPJP Utama : DPJP Anggota :

DPJP Anggota :

DPJP Utama :

DPJP Anggota :

DPJP Anggota :

DPJP Utama :

DPJP Anggota :

DPJP Anggota :




LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN MEDIS

KEPADA PASIEN DAN KELUARGA PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Na m a

:

Umur

:

No. KTP / SIM/ Paspor*):

Alamat

:

Untuk

: .. Diri sendiri Istri Suami

Anak

Orang Tua Lainnya

Nama Pasien

:

Umur / Kelamin : tahun, L / P *)

Alamat

:

Nomor Rekam Medis:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah mendapatkan informasi medis secara lengkap dan secara terperinci mengenai : *)

1. Kejelasan Penyakit

5. Perkiraan biaya selama dirawat2. Rencana Pelayanan Medis

6. Penjelasan alasan penundaan

3. Hasil Pelayanan Medis

pelayanan bila ada penundaan

4. Perkiraan Lama Dirawat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa adanya paksaan dari siapapun juga. Dokter Pemberi Informasi

_________________________Lamongan, .

Pasien / Keluarga Pasien

_________________________

Perawat

_________________________



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] REKONSILIASI OBAT

LEMBAR REKONSILIASI OBAT

DATA PASIENDOKTER IGD / POLI :

Nama Pasien:

Jenis Kelamin/Tanggal Lahir: L / P DPJP :

Rekam Medis:

Tidak ada riwayat alergiRIWAYAT ALERGI / INTOLERANSI (SPESIFIKASI) :

OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

NoNAMA OBAT DAN DOSISATURAN PAKAISTATUS OBAT SAAT ADMISI IGD/POLISTATUS OBAT SAAT ADMISI DI BANGSALJUMLAHCATATAN/INFORMASI SUMBER OBAT

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / HTTD PASIENTTD PERAWAT

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

OBAT YANG DIBERIKAN PADA SAAT PENGOBATAN DI POLI / IGD

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

L / HL / H

OBAT YANG DIBERIKAN PADA SAAT DI BANGSAL

NAMA OBAT SEDIAANATURAN PAKAISTATUS KETERANGAN

L / H

L / H

L / H

L / H

L / H

L / H

L / H

L / H



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT IDENTITAS PASIEN

N a m a

:

Umur

:

Alamat

:

No. RM

:

Dokter

:

Tanggal

:

Jam :

Dari Bagian / Unit :

Pindah ke

:

KEADAAN SAAT PINDAH

Keluhan

: Keadaan Umum :

Kesadaran :

GCS :

TTV

: TD :

Nadi :

t : RR :

SPO2 :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa Perawatan :

Alat Medik yang Infus

Nasal / Masker 02 Drain

..

dipakai

Cateter NGT

Tampon ..

TERAPI MEDIS IMPLEMENTASI

YANG DISERAH TERIMAKANPESAN KHUSUS

Hasil Radiologi : Hasil Lab :

Rekam Jantung :

Cairan Infus :

Obat-Obatan :

Perawat yang menerima

Tanda Tangan :

Nama Terang :

Perawat yang menyerahkan

Tanda Tangan :

Nama Terang :



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] PENERIMAAN

PASIEN BARU

N a m a

:

Umur

:

Alamat

:

No. RM

:

No. ID :

Penjelasan tentang :

Perkenalan diri

Perkenalan perawat yang bertanggung jawab

Perkenalan dokter yang bertanggung jawab, visite dokter dan konsultasi

Penjelasan hak pasien dan keluarga

Penjelasan adanya pelayanan rohani

Penjelasan peraturan Rumah Sakit

a. Fasilitas

b. Jam berkunjung

c. Penunggu pasien

d. Waktu makan

Perkenalan ruangan / lingkungan

a. Dapur

b. Kamar mandi

c. Ruang perawat / Ruang Dokter

d. Musholla

Penjelasan akan system sentralisasi obat beserta inform concent

Penjelasan perencanaan pulang (discharge planing), informasi administrasi dan keuangan

Dilarang membawa barang berharga Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Keterangan : Isi dengan jika sudah dilakukanPerawat yang Menjelaskan

_________________________Lamongan, .

Pasien / Keluarga

_________________________



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] LAYANAN

KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: ..Umur

: . L / PAlamat

: ..Hubungan dengan Pasien : Diri sendiri Suami

Istri Anak

Orang Tua

Keluarga :

Menyatakan bahwa saya bersedia / tidak bersedia )* mendapat layanan Kerohanian di Rumah Sakit terhadap :

N a m a

: ..

Umur

: . L / P

Alamat

: ..

No. RM

: ..

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Keterangan :)* Coret yang tidak perlu

Petugas Rumah Sakit

(..)Lamongan, .

Pasien / Keluarga

(..)



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] AWAL KEPERAWATAN

(MEDICAL BEDAH)

Masuk

:

Jam :

No. RM :

Pengkajian :

Jam :

Dx. Medis : Pengkajian diambil dari : Pasien

Orang lain :

Hubungan :Nama

:

Umur

:

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

St. Kawin :

Alamat :

Suku/Bangsa :

Pembiayaan : Mandiri/BPJS/Asuransi

Nama Penanggung Jawab :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

No. HP :

KESEHATANKeluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu:Pernah MRS Tidak Ya, kapan . Di ..

DM TB Typoid HT Hepatitis Lain-lain

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Ada, yaitu DM HT TB Paru Lain2 :

Riwayat Alergi : Tidak Ya, jelaskan Manifestasi :

Jenis Alergi : Obat Makanan Lain-lain

UMUM OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

Tanda-tanda vital :TD .. mmHg Nadi : . /mnt

Suhu 0C RR : . /mnt

BB:. Kg TB : . cm

PERNAPASANBentuk dada : Datar Pigeon Chest Barrel Chest Funnel Chest

Palpasi dada : Simetris Asimetris Fokal Fremitus Sama Tdk sama

Perkusi : Sonor Hyper Sonor Pekal Dullnes

Pola Napas : Irama Teratur Tidak teratur

Suara Napas : Vesikuler Stridor Ronchii Whezing Lain2:

Alat Bantu Napas : Tidak Ya, jelaskan Batuk Ya Tidak

Retraksi Otot Bantu : Tidak Ya ICS Suprasternal Supraklavikular

Pemakaian O2: Tidak Ya Nasal Masker Volume : Ipm

Blood Gas :PH : . PCO2 : . PO2 : . HCO3 : . SPO2 : .

MASALAH Ketidakefektifan Pola Napas b/d

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d

Kerusakan Pertukaran Gas b/d

Irama jantung : Reguler Irreguler S1/A2 Tunggal Ya Tidak

Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop lain2 :

CRT : < 3 detik > 3 detik Heart Rate : 82 x/mnt

Nyeri dada : Tidak Ya Ictus Cordis pada ICS :

Akral : Hangat Panas HKM Dingin kering Dingin basah




PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

Nama Pasien :

No. RM :

Tanggal Lahir :

Ruang

:

Jenis Kelamin :

Dx. Medis :

MATERI EDUKASITanda Tangan

Penerima Materi Pasien/KeluargaPemberi Materi




Nama Pasien : Dx. Medis :

Umur : No. RM:

Alamat :

OBSERVASITGL / JAMCATATAN PERKEMBANGAN

(NURSING NOTE)TTD

Nama Terang




Nama

:

Dx. Medis : Umur

:

No RM : .

Alamat :

TGL / JAMCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (DOKTER)TTD & Nama TerangParaf & Verivikasi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTERASI (PPA)




LEMBAR KONSULTASINama Penderita :

No. RM :

Tanggal / JamPerhatian : Pada tiap konsultasi harap diberi ikhtisar klinik singkat dan konsul yang dimintaNama Terang & TT Dokter




RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Nama :

No. RM :Alamat :

Usia :

SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

Faktor resiko pasien pulang Ya TidakFaktor resiko pasien pulangYa Tidak

1. Apakah pasien tinggal sendiri 4. Apakah usia > 60 tahun

2. Apakah pasien tergantung dengan orang lain dan aktifitas ?5. Apakah pasien pulang dengan obat ? 6 ?

3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat ? 6. Apakah masih ada perawatan lanjutan dirumah ?

PERENCANAAN PULANG PASIEN Tanggal MRS : .

Diagnosa MRS : .Tanggal KRS : Jam : .

Diagnosa KRS : .

Transportasi pulang : ...Diet khusus pasien : ...

Orang yang mendampingi & merawat pasien dirumah : .Alat bantu yang dipakai dirumah : .

.

Perawatan / peralatan medis yang dilanjutkan dirumah :

Oxygen Portable NGT Kateter Tracheostomi

Pendidikan kesehatan untuk dirumah :

Balutan jangan sampai basah dan kotor Jangan menaiki tangga >3 kali sehari

Hindari mengangkat beban berat Batasi kegiatan rumah tangga

Jangan mengendarai kendaraan motor sendiri Cek laboratorium sebelum control

Jika nyeri atau rasa sakit tidak berkurang, segera ke RS

Diberikan kepada pasien atau keluarga : Obat-obatan Resep obat

Peralatan / barang pribadi Hasil pemeriksaan penunjang

Surat kontrol ..

Jadwal kontrol berikutnya : Hari : Tanggal : Jam :

Apakah pasien atau keluarga mengetahui perencanaan pulang ? Ya Tidak Instruksi diberikan kepada :

Pasien Keluarga pasien Orang terdekat Lain-lain : .

Tanggal : .

Jam : .Nama case manager : .

Tanda tangan : .

NB : Discharge Planning

* Perkiraan lama perawatan dan tindakan yang direncanakan sesuai clinical pathway




LEMBAR RESUME PASIEN

Nama Penderita :

No. RM :

Alasan pasien dirawat

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis akhir dan penyakit penyerta

Tindakan dan prosedur yang dilakukan

Pengobatan yang sudah diberikan

Rawat yang diberikan waktu pulang

Keadaan waktu keluar rumah sakit Sembuh Mati < 48 jam

Membaik Mati > 48 jam

Belum sembuh

Perihal tindak lanjut Kontrol ke :

Penyakit dalam Bedah Umum Anak

Syaraf Kebidanan/Kandungan Jantung

Paru Gigi THT

Mata Urologi Ortopedi

Tanggal : Hari : Jam :

Lamongan,

Dokter yang merawat

________________________________

Tanda Tangan & Nama Terang




SURAT PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Umur / Jenis Kelamin : tahun, Laki-laki / perempuan *

KTP / SIM / Paspor

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

TELAH MENOLAK

Untuk diteruskan

: Rawat Inap / ICU

Untuk dilakukan

: Operasi / Tindakan medis

: Diri sendiri Suami

Istri Anak

Orang Tua

Lainnya :

Nama Pasien

:

Umur / Jenis Kelamin : tahun, Laki-laki / perempuan *

:

:

Medis Nomor

:

Telah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Telah diberikan penjelasan serta peringatan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul bahaya :

Untuk dilakukan perawatan dan pengobatan rawat inap

Menghentikan rawat inap ( pulang paksa ) / ICU

Tidak dilakukan operasi / tindakan medis

Akan saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter

Bertanggung jawab dan resiko sendiri, saya TETAP MENOLAK anjuran dokter tersebut

Dokter Rumah Sakit

Lamongan, ..

________________________

________________________________

Nama Dokter

Nama Jelas




SURAT RUJUKANNama Penderita :

No. RM :




PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nomor RM : .Nama : .

Umur : .

Jenis Kelamin : .

Diagnosa Masuk : .Ruangan : Kelas :

Tanggal Masuk :

Tgl. Keluar/Pindah/Meninggal :

Pidahan dari :

Penyakit Penyerta : DM/GGK/Gagal Hepar/Anemia/Obesitas/Gagal Jantung/Stroke/Lainnya ..KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL

NoTanda KlinisH0H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10

Tanggal

1TINDAKAN MEDIS

Infus

Pasang DC

Operasi

Injeksi

2TANDA UMUM INFEKSI

Kalor / panas

Dolor / nyeri

Rubor / Kemerahan

Tumor / Bengkak

Fungtio Laesa / Gangg Kemampuan

3PNEUMONIA

Demam > 380 c

Batuk

Sputum Purulent

Sesak Napas

Ronkhi / suara napas Bronkhial

4ILO (Sampai 30 hari post op, tanpa implant atau 1 tahun bila dipasang implant)

Drainase Purulent

Kalor / Panas

Dolor / nyeri

Rubor / Kemerahan

Tumor / Bengkak


5PLEBITHIS

Kalor / Panas

Dolor / nyeri

Rubor / Kemerahan

Tumor / Bengkak


6ISK

Demam > 380 c

Disuria

Urgensi / Inkontinesia

Nyeri Suprapubik

Pasien umur < 1 tahun

Demam > 380 c

Hipotermi < 380 c Rektal

Apnea

Bradikarda

Letargia




ASESMEN PRA OPERASI

Nomor RM : .

Nama : .

Tanggal Lahir

: .

Jenis Kelamin : .

Anamnesa (Autoanamnesa / Heteroanamnesa ) ( S ) :

Pemeriksaan Fisik ( O ) :

Asesmen ( A ) :

Planning : ( P ) :

Dokter yang merawat

.




PENANDAAN LOKASI OPERASI

Nomor RM : .

Nama : .

Tanggal Lahir

: .

Jenis Kelamin : .

Prosedur : Tanggal Prosedur : .

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Lamongan,

Pasien

Dokter

( .. )

( .. )



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] TINDAKAN

INVASIF (OPERASI/PEMBEDAHAN)

Dokter pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan sudah diberi kesempatan pada Pasien / Keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.

JENIS INFORMASIMATERI YANG DIBERIKAN

Diagnosis (WD & DD)

Dasar Diagnosis

Tindakan kedokteran

Indikasi tindakan

Tata cara

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosis

Alternatif & Resiko

Catatan Khusus :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ( L / P )* Tgl. Lahir :

No. KTP/SIM/PASPOR :

Alamat

:

Hubungan dengan pasien : Diri sendiri Suami

Istri Anak

Orang Tua

Keluarga :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan INVASIF (OPERASI/PEMBEDAHAN) tersebut terhadap :

Nama

: . ( L / P )* Tgl. Lahir :

Nomor RM

:

Jenis Kelamin

:

Telepon : ..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh oleh akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut. Lamongan, . Pkl :

Dokter Bedah Saksi RSSaksi PasienYang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda Tangan



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] TINDAKAN PEMBIUSAN / SEDASI

Dokter pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan sudah diberi kesempatan pada Pasien / Keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.

JENIS INFORMASIMATERI YANG DIBERIKAN

Diagnosis

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosis

Alternatif & Resiko

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ( L / P )* Tgl. Lahir :

No. KTP/SIM/PASPOR :

Alamat

:

Hubungan dengan pasien : Diri sendiri Suami

Istri Anak

Orang Tua

Keluarga :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan PEMBIUSAN / SEDASI tersebut terhadap :

Nama

: . ( L / P )* Tgl. Lahir :

Nomor RM

:

Jenis Kelamin

:

Telepon : ..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

Lamongan, . Pkl :

Dokter AnestesiSaksi RSSaksi PasienYang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda Tangan



Telp. (0322) 317997, Fax. (0322) 317998 Email : [email protected] EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

1. ANESTESI UMUM (AU)

Anestesi Umum adalah teknik pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar, tidak dapat dirangsang dan tidak merasakan sakit. Obat bius untuk anestesi umum berupa obat yang disuntikkan kedalam pembuluh darah atau zat anestesi yang dapat dihirup/dihisap, terutama pada bayi/anak. Kelebihan Teknik Anestesi Umum :

Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak merasakan nyeri, teknik dan lama pembiusan bisa disesuaikan dengan lama operasi. Kelemahan Teknik Anestesi Umum :

Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum diberi minum.

Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek keseluruh tubuh termasuk ke aliran pembuluh janin dalam kandungan.

Komplikasi/Efek Samping :

Efek samping pasca bedah berupa mual, muntah menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan yang bisa diatasi dengan obat-obatan

Beresiko pada pasien yang tidak puasa, bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas/paru

Kesulitan pemasangan alat/pipa pernafasan yang tidak terduga sebelumnya Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal

2. ANESTESI SPINAL/EPIDURAL

Anestesi spinal/epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut ke bawah (perut sampai ujung kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa mersakan nyeri. Bila pasien menginginkan untuk tidur, maka dokter dapat memberi obat tidur/penenang melalui suntikan.Pada kedua teknis diatas, penyuntikan dilakukan pada pasien dalam keadaan posisi membungkuk atau miring kesalah satu sisi dengan kedua tungkai dilipat keperut dan kepala menunduk. Pada waktu penyuntikan obat, akan terasa hangat dipunggung. Setelah obat masuk ketulang belakang, pada awalnya akan merasakan kesemutan pada tungkai, lama kelamaan akan terasa berat pada kedua tungkai dan pada akhirnya kedua tungkai tidak dapat digerakkan, seolah-olah tungkainya hilang. Pada awalnya dibagian perut pasien masih bisa merasakan sentuhan, gosokan, dan tarikan, tapi lama kelamaan akan tidak merasakan apa-apa lagi. Hilang rasa ini berlangsung kira-kira 2-3 jam sesuai jenis obat anestesi local yang digunakan.Kelemahan Teknik Anestesi Spinal/Epidural :

Jumlah obat yang diberikan sedikit sekali (untuk epidural jumlah obat lebih banyak)

Obat bius tidak masuk kedalam sirkulasi ari-ari/rahim sehingga baik untuk operasi besar. Obat bius tidak mempengaruhi organ lain dalam tubuh. Bisa ditambah obat penghilang rasa sakit yang bisa bertahan hingga 24 jam pasca bedah (untuk epidural bisa ditambah terus obat anti nyeri sesuai kebutuhan).

Documents

yuni