Máte otázky či problém

? Volajte call centrum 0850 150 000, w

ww

.alphamedical.sk, info@

alphamedical.sk

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − GENETIKA – RUTINNÁ DIAGNOSTIKAre

g. zn

ačka

: LG-

RU/b

ez €

/01/

2019

/08

Súhlas s genetickým vyšetrením a archiváciou DNAPacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 Z. z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnostické účely. Bola mu vysvetlená podstata molekulárno-genetického vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú dôverné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí.

Dátum: Podpis:

TROMBOFILNÉ MUTÁCIE nFaktor II (Protrombín) (F2: 20210G>A) (TROMB)

nFaktor V (F5: 1691G>A − Leiden) (FAVLEI)

nMetyléntetrahydrofolátreduktáza (MTHFR: 677C>T) (MT677)

nMetyléntetrahydrofolátreduktáza (MTHFR: 1298A>C) (MT1298)

nInhibítor aktivátora plazminogénu (PAI1: -675 4G⁄5G) (PAI4)

nFaktor XIII (F13A1: Val34Leu) (FXIII34)

nDoštičkový glykoproteín GPIa (ITGA2: 807C>T) (GPIA807)

nDoštičkový glykoproteín GPIIIa (ITGB3: Leu33Pro) (GPIII393)

nFaktor XII (F12: 46C>T) (FXII46)

nβ-fibrinogén (FGB: -455G>A) (BFG455)

FARMAKOGENETIKA

Metabolizmus tiopurínovnTPMT: 238G>C, 460G>A, 719A>G (TPMT)

Metabolizmus warfarínunCYP2C9: 430C>T, 1075A>C; VKORC1: -1639G>A (WAR)

ONKOHEMATOLÓGIA

nJAK2 (vyšetrenie prítomnosti mutácie Val617Phe) (JAKI)

STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ

nMikrodelécie chromozómu Y (DELCHY) (delécie v AZF oblasti)

DEDIČNÉ OCHORENIA

Celiakia nHLA typizácia DQ2 a DQ8 (CLK)

Cystická fibróza nDetekcia 67 mutácií v géne CFTR (CFTR)

Dyslipidémie nApolipoproteín B (APOB: Arg3500Gln) (DISAPOBS)

nApolipoproteín E (APOE: Cys112Arg, Arg158Cys) (DISAPOES)

Gilbertov syndróm nUGT1A1: promótor (A(TA)nTAA), enhancer (-3279T>G) (GILB)

Hereditárna hemochromatóza nHFE: His63Asp, Ser65Cys, Cys282Tyr (HEHE)

HLA-B27 nVyšetrenie prítomnosti rizikových alel (PCRHLAB27)

Intolerancia fruktózy nALDOB: del4E4, Ala149Pro, Ala174Asp, Asn334Lys (IFLA)

Intolerancia laktózy nLCT: -13910C>T (ILA)

Wilsonova choroba nATP7B: His1069Gln (WILS)

nSekvenačná analýza génu ATP7B (WICH)

K3/K2 EDTA krv

02

POZNÁMKA LEKÁRA

Plat

ná o

d 1.

1. 2

019

SPOLU VYŠ.

Osobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO

ml/ hod.

kg

cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Váha

Výška

MC

t.

Hebd.Diuréza

Užívané lieky

Dôležitá poznámka

Fakturovať Oslob. od DPH

Pohlavie

muž žena

lekár ánopacient nie

Rodné číslo

kód ZP, samoplatca,PZS

Platiteľ

priložiť kópiu preukazu poistenca

IČ EÚ Kód krajiny

Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky

MenoPriezvisko

PSČ*

Ulica, číslo domu* Mesto/obec*

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu

Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód