Základy intenzivní péčeZáklady intenzivní péče--

CHIRURGIECHIRURGIE

MUDr. Jan Fulík

Chirurgická klinika 1. LFUK a nemocnice Na Bulovcepřednosta: doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc.

Intenzivní medicína● Terapie život ohrožujících onemocnění a poruch● Podrobné a kontinuální sledování stavu● Terapie, která běžně není dostupná na standardním

oddělení (režim podávání či volba léčiv)● I. stupeň JIP – monitorace (možnost okamžité

resuscitace), sesterská péče, umělá plicní ventilace v trvání do 24 hodin

● II. stupeň – invazivní monitorace, dlouhodobá umělá plicní ventilace, stabilní obsazení (oborovým) intenzivistou, návaznost komplementu

Intenzivní medicína II.

● III. stupeň – vysoce specializované JIP, náhrada funkce orgánů – hemodialýza, CVVHD, specifické monitorování (ICT, bulbární oxymetrie, PAWP), nutriční a RHB specialisté, komplexní možnost diagnostiky, POCT, superkonziliární vyšetření

● Intermediální péče – hranice mezi JIP a odd. – monitorace pro pacienty v riziku orgánové dysfunkce

CHIRURGICKÁ JIP

● Intenzivní péče o rizikové pacienty s hrozícím nebo vyjádřeným selháním orgánu(ů) při chirurgických onemocněních a v pooperačních stavech (event. kompenzace před operací)

● Operační trauma, infekce, sepse, šok, polytrauma

Vybavení technické a personální

● Podle úrovně 0.2 – 0.6 lékaře na lůžko● Režim ÚPS - lékař pro stanici, JIP, pro JIP a odd.● 1.4 – 4.0 sestry na lůžko● Monitorovací centrála● Vizita 4x za 24 hodin● Injektomaty, infuzní pumpy, ventilátory, defibrilátor,

kapnometrie, EKG 12 svod …● Kyslík, vzduch, podtlak● Zásuvky, rampy, klimatizace, dorozumívací zařízení,

zázemí hygienické a pro personál, filtr

Velikost - obložnost

● Min. 200 příjmů za rok● 60% obložnost● Více než 4 lůžka (12-16 max. … 20-25?)● 11-15% všech lůžek● Boxový systém vs. Otevřený systém

Monitorování na JIP

● Sledování pacienta, které samo o sobě není léčbou, ale zdrojem informací

● Invazivní monitorace – riziko pro pacienta● Zbytečné monitorování je rizikové, přináší

dyskomfort, zvyšuje náklady a zatěžuje personál

● Klinické monitorování – fyzikální vyšetření

Neinvazivní monitorování

● Neinvazivní TK+P a trend● SpO2 transkutánní – porucha oxygenace x

porucha periferního prokrvení; monitorace periferního pulzu

● EKG třísvodové – poruchy rytmu, monitorace srdeční akce, trend TF (denivelace ST úseku 12 svodové EKG)

● Dechová frekvence

Neinvazivní monitorování II.● Diuréza (hodinová diuréza)● 0.5 – 1 ml/kg/hod.● Bilance příjmu a výdeje tekutin● zahrnout veškeré tekutiny i.v. (včetně nosných

roztoků !!!) a p.o. (ev. význ. instilace, proplachy)

● veškeré odpady – dreny, moč, stolice, stomie, NGS … + insenzibilní perspirace, ztráty dýcháním

Invazivní monitorování - CVP

● CVP (CVT) centrální venosní tlak – nejčastější invazivní měření – relativně dobře dostupné

● 5-10 cm vodního sloupce (cave! UPV a PEEP)● Interpretace: nízký CVP hypovolémie, hyperkinetická

cirkulace● Vysoký CVP – hypervolémie, městnání v MO, plicní

embolie, centralizace oběhu při hypovolémii (!!!) a acidoze – vasokonstrikce plicního řečiště, pravostranné selhávání

● Důležitý je trend nikoliv jednotlivá hodnota viz výše

PAWP – tlak v zaklínění

● Pulmonal Artery Wedge Pressure (SG katetr)● 2-16 mmHg● Hypo – hypervolémie, volumoterapie a monitorace

terapie srd. Selhání, měřené CO● Lepší výpovědní hodnota v dif. dg. levostranného

selhávání● Vysoký svědčí pro plicní edém, levostr. selhání● Nízký vylučuje levostranné selhání● Používá se málo

Invazivní tlak krve● Kanylace tepny (a.radialis)● Nedominantní končetina● Event. a.brachalis, a.femoralis● Možnost krevních odběrů● Kalibrace proti atmosféře● Šokové stavy, terapie katecholaminy● … riziko poranění tepny

Ostatní metody monitorace

● Saturace centrální žilní krve● Měření srd. výdeje – termodiluce, ECHO,

SONO desc. aorty● kontinuální EEG● měření intrakran. tlaku● měření IAP● měření tlaku v kompartmentech (svalových)

LABORATORNÍ METODY● analýza v laboratoři – biochemie, hematologie,

imunologie, mikrobiologie● materiál – krev, moč, sekrety● výpočty odpadů, N-metabolismu …● analýza u lůžka nebo na JIP (POCT) glykémie, krevní

plyny, astrup, mineralogram● šíře (spektrum) prováděných vyšetření, analýza

výsledků, sledování trendů, úprava terapie, odpověď na léčbu

● vyřazení chybných výsledků● panely vyšetření a frekvence vyšetření● zbytečná vyšetření x špatná interpretace

Mikrobiologie

● závažná infekce (sepse) - včasná aplikace ATB terapie

● vhodné ATB (předpokládané agens, citlivost, průnik ATB)

● lokalizace zdroje infekce, cílené K+C vyšetření● moč, obsah drenů, peroper. odběry, stěry nos, krk,

sputum, aspirát z OTI rourky, hnis, hemokultura● frekvence (á 3 dny ?), před nasazením ATB (?)● anaerobní kultivace

ATB terapie● empirická - široké spektrum úvodem● baktericidní● odběry K+C● vyhodnocení účinnosti (klinicky, lab. CRP, leu,

PCT)● změna ATB / deeskalace terapie dle výsl. K+C● znalost epid. situace● prevence nosokomiální infekce

Analgesie a sedace na jip

● ovlivnění bolesti, úzkosti, stresu, nespavosti● problematika delirantních stavů● sedace – útlum (i.v., i.m., p.o.)● analgesie – ovlivnění bolesti (i.v., i.m., s.c., p.o.,

epidurálně, p.r.)● dávkování bolusové x kontinuální - injektomatem ● monitorace efektu léčby (TF, VAS)

Racionální terapie bolesti

● léčit bolest než vznikne● lépe kontinuálně s bolusy (PCA)● kombinace preparátů v nižších dávkách – potenciace

účinnosti jednotlivých přípravků různých skupin, ko-analgetika

● např. kontinuální morphin (počáteční dávka 30-40 mg na den) s úpravou dle odezvy/efektu

● doplnit bolusy neopiátových analgetik i.v. metamizol, i.v. paracetamol (ev. NSA)

● ko-analgetika - odstraní emoční náboj bolesti – antipsychotika – tiaprid kont., antidepresiva

SEDACE

● benzodiazepiny● midazolam (kontinálně + bolusy)● clonazepam (Rivotril), diazepam (anxiolýza,

sedace, antikonvulzivní úč.)● tiaprid (kont.), haloperidol (D2 receptory)● propofol – cave! propofolový syndrom● alfa 2 – agonisté - dexmedetomidin

DELIRANTNÍ STAVY

DELIRIUM – ALGORITMUS VYŠETŘENÍ

● emergentní – vyloučit a ev. korigovat život ohrožující dysbalance (glykémie, saturace, TK, krvácení, hypovolémie)

● urgentní - mineralogram vč. fosfatémie, magnezémie, ABR, toxikologie, renální a jaterní funkce; somatické vyšetření

● akutní – anamn. abusu alkoholu, drog, léků, vyšetření neurologem, zobrazovaní metody (CT mozku); lumbální punkce

● doplňková vyšetření – EEG etc., hladina kortizolu, funkce štítné žlázy

DELIRANTNÍ STAVY - terapie

● korekce okamžitě korigovatelných dysbalancí (např. glykémie, oxémie)

● zamezení sebepoškození či agrese, zklidnění na lůžku

● specifická terapie vyvolávající noxy (např. infekce, srd. selhání atd.)

● psychofarmakoterapie

● další korekce vnitřního prostředí (fosfatémie, kalémie, magnezémie, osmolalita, subst. thiaminu)

● úprava režimu a prostředí pacienta

● vyšetření psychiatrem, konečná úprava medikace; ev. nastavení dlouhodobé medikace

NEALKOHOLOVÉ DELIRIUM - TERAPIE

● antipyschotika (DRD2) – tiaprid, haloperidol, melperon

● benzodiazepiny – diazepam, oxazepam, midazolam - jen k akutnímu zklidnění

● klomethiazol (Heminevrin) – spíše pro terapii alkoholového d.

ALKOHOLOVÉ DELIRIUM - TERAPIE

● léky volby: diazepam i.v. 80 (až 200) mg/den, klomethiazol (Heminevrin) p.o. (až 4,8 g/den) – nepoddávkovat

● zklidnění na lůžku vč. omezovacích prostředků

● korekce vnitřního prostředí – i.v. tekutiny, Mg, thiamin, glykémie

● korekce tachykardie, hypertenze – beta blokátory

● neuroleptika – tiaprid, haloperidol – riziková – snižují záchvatový práh – epi paroxysmy; prodl. QT interval (zvl. haloperidol), riziko MNS – nepředávkovat, možné je preventivní podání u rizikových pacientů (tiaprid)

● substituční terapie alkoholem – není všeobecně doporučována (off label medikace), specifický léčebný protokol

HEMODYNAMIKA - HYPOTENZE

● symptom mnoha poruch● etiologie je různá (hypovolémie x vasodilatace)● krátkodobá – synkopa, kolaps● dlouhodobá – porucha prokrvení tkání, hypoperfuze,

porucha oxygenace a přísunu živin a odsunu zplodin metabolismu

● sTK, dTK, MAP, perfuzní TK● reakce organismu – aktivace sympatiku – zvýšení TF,

zvýš. tonu cév, redistribuce toku krve, zvýšení resorpce Na v ledvinách

HEMODYNAMIKA – HYPOTENZE II.● terapie hypovolémie – volumoterapie – objemová

výzva, krystaloidy, koloidy (?!), volumoexpandéry …(?)

● relativní hypovolémie – snížený návrat (PEEP)● ztráta tekutin většinou podceněna● při zvýšené kapilární propustnosti je nutný

objem ke stabilizaci mnohdy značný !!!● výrazem zlepšení je stabilizace a zlepšení celk. stavu,

dobré perif. prokrvení, zvýšení CVP, nastolení diurézy (nad 1ml/kg/hod)

Hemodynamika - katecholaminy● při dostatečném srdečním výdeji, náplni a

vasodilataci periferie – Noradrenalin – perif. vasokonstrikce – vzestup TK – vliv na splanchnikus (?) dávka … od 0.25 mg/hod … (maximální dávka nestanovena)

● při nedostatečném srd. výdeji a dostatečné náplni inotropní podpora myokardu Dobutamin 2.5-10 mcg/kg/hod.

hemodynamika - hypertenze

● pokud je možná p.o. medikace spíše podat lék, ve kterém zamýšlíme pokračovat v terapii (spíše odklon od krátce účinných ACEi)

● málo kontraindikací a univerznální použitelnost blokátory kalciových kanálů – např. amlodipin

● parenterální přípravky – podle míry hydratace a volémie – nejdostupnější – diuretika (FSM)

● i.v. kont. či bolusový urapidil – Ebrantil – centrální i perif. účinky, dobře titrovatelný

● i.v. kont. nitráty – dobře titrovatelné, tachykardizující

Infuzní terapie● balancované roztoky mají přednost před fyziologickým

roztokem („fyziologický“ roztok = 154 mmol/l Na+ i Cl-)

● fyziologický roztok je vhodný při hyponatrémii, hypochlorémii, (někdy při metabolické alkalose, hyperkalémii) či jako „roztok prvního kontaktu“

● balancovaný roztok glukosy je Plasmalyte s G 5%

infuzní terapie II.

● substituce iontů dle akt. mineralogramu, jinak balancované roztoky

● při závažné hypokalémii (<2,8 mmol/l) nutná JIP● závažná hypokalémie bývá doprovázena

hypomagnezémií● substituce rychlostí max. 10 (nejvýše 20) mmol K+/hod● hyponatrémii je nutno korigovat velmi pomalu (0.5-

max. 1 mmol/hod.) izotonickými roztoky – spíše pomaleji

● laboratorní kontroly v případě těžkých dysbalancí á 6 hodin

glykémie

● není cílem u kritických pacientů na JIP dosáhnout normální glykémie

● prevence hypoglykémie (u sedovaných pacientů)● cílové hodnoty jsou 6-10 mmol/l● při glykémii nad 10 mmol/l nasazení kontinuálního

insulinu● základní dávka 0.5 jednotky/kg/den● kontinuální podávání parent. výživy (bez noční pauzy)

Děkuji za pozornost !!!