ročník 61 • číslo 11 • 12. března 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Z OBSAHUInzerce

n z medicínyVláda chystá opatření proti kuřákům str. 2

V Česku demence ovlivňuje život půl miliónu lidí str. 2

Karcinom ledviny je českou „specialitou“ str. 3

Kazuistiky musejí být detektivky str. 4

Transplantace se v ČR nevyužívají dostatečně str. 5

n z farmacieFarmaceutický trh str. 6

Z lékových agentur str. 6

n pro lékařské praxe

Náklady na diabetes brzy mohou být neúnosné str. 7

Ministerstvo vydalo metodický pokyn k přeregistracím str. 8

Ambulantním lékařům budou od dubna hrozit sankce za neplnění nových povinností str. 8

n pro lůžková zařízení

Žádost o poskytnutí asistentky k domácímu porodu str. 9

Nemocnice samy určí cenu vybraného lékaře str. 9

n události, fakta, názory

ÚOHS: Zdravotní pojišťovny neporušily hospodářskou soutěž str. 11

Zpravodajský deník str. 11

n servisPersonální inzerce str. 12

Světový den ledvin – politicipodporu transplantacím stále dluží

S touto výzvou vystoupil 6. března v Bruselu na jednání poslanců Evropského parlamentu sdruže­ných do pracovní skupiny pro zdraví ledvin (MEP Group for Kidney Health) prof. Norbert Lameire, předseda European Kidney Health Alliance (EKHA). Stalo se tak u příležitosti Světového dne ledvin, který letos připadl na 8. březen a jehož ústředním tématem byly právě transplantace a dár­covství orgánů.Europoslankyně Frieda Brepoels, která MEP Group for Kidney Health předsedá, uvedla, že mezi člen­skými státy EU existují velké rozdíly v počtech dár­ců, a je zde tedy stále co dohánět. „Evropský parla­ment vždy zdůrazňoval, že klíčovým faktorem je především proces, kterým jsou dárcovství orgánů a jejich transplantace organizovány, bez ohledu na státní hranice. Přijetí směrnice č. 2010/53/EU, o ja­kostních a bezpečnostních normách pro lidské or­gány určené k transplantaci, a akčního plánu pro darování a transplantaci orgánů, kterou musejí všechny členské státy EU zapracovat do své národ­

ní legislativy do 27. srpna letošního roku, znamená v této věci významný posun kupředu,“ uvedla F. Brepoels a dodala, že Evropský parlament bude proces implementace směrnice a jejího naplňování v jednotlivých členských státech bedlivě sledovat.

Informace postrádá veřejnost i zdravotníciPodle přizvaných odborníků má EU stále velký dluh především v předávání správných informací o problematice transplantací. O informačním defi­citu zdravotníků hovořil před poslanci Evropského parlamentu prof. Yves Vanrenterghemem z Kato­lické univerzity v Leuvenu. Lékaři ani ostatní zdra­votnický personál pečující o pacienty, kteří by moh­li být po smrti potenciálními dárci orgánů, na tuto skutečnost podle něj při své práci často nemyslí a počet specializovaných transplantačních koordi­nátorů zaměstnávaných v evropských nemocnicích není dostačující. Prof. Daniel Abramowicz ze Svo­bodné univerzity Brusel se naopak soustředil na

transplantace ledvin od žijících dárců. Veřejnost by se podle něj měla více seznámit s daty, která doka­zují jak vysokou bezpečnost odběru orgánu pro ži­jícího, zdravého dárce, tak i vyšší míru úspěšnosti těchto transplantací v porovnání s orgány odebra­nými z kadaveru. „Lepší podporu si zaslouží nefro­logové, kteří dárce ledviny po odběru orgánu dále sledují. Na evropské úrovni je třeba sjednotit i část­ky, které se žijícím dárcům v souvislosti s odběrem vyplácejí jako jednorázová náhrada jejich výdajů a ušlých příjmů, a také vytvořit společný registr těchto dárců,“ zdůraznil před poslanci Evropského parlamentu prof. Abramowicz. více k tématu na str. 5

„Každý den umírá 12 obyvatel Evropské unie na selhání ledvin, protože se pro ně včas nepodařilo najít dárce orgánu. Na čekacích listinách k dnešnímu dni napočí-táme více než 50 000 pacientů v terminálním stadiu onemocnění, pro které by trans-plantace ledviny byla nejen účinnou, ale také nákladově nejefektivnější léčbou. Otáz-ku dostupnosti orgánů a zvýšení počtu jejich dárců je proto nezbytné včlenit do po-litické agendy EU na nejvyšší úrovni.“

V to

mto

vyd

ání

n Ze směrnice č. 2010/53/EU n Členské státy zřídí národní kontrolní centrály, jež budou odpovídat za kvalitu orgánů určených

k transplantaci a dohlížet na bezpečnost dodávek. n Úřady zprovozní informační systém, prostřednictvím kterého se budou šířit údaje o výsledcích transplan­

tací i o nepříznivých reakcích štěpu. Data budou sdílet členské státy EU a také třetí země.n Orgány lze darovat vždy jen bezplatně a dobrovolně. Žijící dárci mají nárok na jistou finanční kompen­

zaci, ovšem pouze v rozsahu výdajů či ušlých příjmů, které s sebou darování přináší. n Členské státy mají povinnost zabránit jakékoli nabídce či poptávce po lidských orgánech za účelem

finančního zisku.

Růst nákladů na diabetes začíná být alarmující

Zatímco v České republice tvoří náklady na léčbu diabetu a jeho komplikací téměř desetinu celko­vých nákladů na zdravotnictví, ve Francii je to 3,4 %, v Německu 6,5 %, v Itálii 6,6 % nebo v Nizozem­sku 1,6 procenta. „Pokud se potvrdí pesimističtější odhady a v roce 2050 bude v české populaci jedenáctiprocentní podíl nemocných s diabetem, bude už to ekonomicky neřešitelné,“ prohlásil MUDr. Doležal.

Pacienty odhalujeme pozdě…„Diabetologie je u nás etablovaným oborem, v České republice je zhruba 400 nebo 450 fungujících diabetolo­gických ordinací a v nich se léčí asi

80 procent pacientů. Máme vědecké důkazy o tom, že když je pacient lé­čen co nejdříve a co nejlépe, násob­ně se to vrátí. To je změna paradig­matu, protože to znamená snažit se co nejdříve odhalit nemocné. To ne­ní úkol pro diabetology, to je domé­na praktiků,“ uvedl prof. MUDr. Mi­lan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky pražské 2. LF UK a FN v Motole. Praktik, který dělá svou práci dobře, lehce rozpozná ohrožené pacienty – stačí v rámci preventivních prohlí­dek jednou za rok nebo dva změřit glykémii nalačno. Už to odhalí 80 % pacientů v okamžiku, kdy se stávají diabetiky. Pokud se takto nepostu­puje, problémy způsobené diabetem přivedou pacienta k lékaři osm nebo

deset let od chvíle, kdy onemocnění propuklo. „Žádný skokový zlom na křivce vzrůstajícího počtu pacientů není. Z toho celkem logicky vyplývá, že naše pacienty diagnostikujeme mno­hem později, než bychom měli. Čím dříve je pacient odhalen, tím lépe se dá edukací, životosprávou a základ­ní léčbou udržet po řadu let jeho dobrá kompenzace, a to je nejlepší prevence komplikací. Když je odha­lujeme později, pak i medicína může selhávat,“ dodal prof. Kvapil.

… a systém motivací je špatně nastaven„Náš systém není připraven na to, aby účinně čelil epidemii diabetu, protože má špatně nastavené moti­

vace zejména na straně zdravotních pojišťoven a zprostředkovaně na straně poskytovatelů zdravotní péče, zejména praktických lékařů,“ řekl MUDr. Doležal. Dnes zdravotní po­jišťovny rozdělují peníze z fondu zdravotního pojištění v podstatě jen podle pohlaví a věku pacienta, pře­rozdělení vůbec nereflektuje závaž­nost onemocnění. Pojišťovnám jde o to, aby pro ně pacient byl co nej­levnější, bez ohledu na kvalitu po­skytované péče. „V systémech, ke kterým se upínáme, jako jsou třeba švédský nebo nizozemský, na ná­kladnější pacienty dostává pojišťov­na více peněz a pak se může rozho­dovat, co jim poskytne. A druhý pro­blém spočívá v tom, že nejsou dobře nastaveny motivace lékařů. Když chce lékař léčit kvalitně, obvykle překročí limit a bývá penalizován. Pokud se tento trochu perverzní sy­stém motivací nezmění, asi se ne­změní ani způsob péče o diabetiky,“ uzavřel MUDr. Doležal. více k tématu na str. 7

Za posledních deset let se v ČR zdvojnásobil počet diabetiků s nefropatií s renální insuficiencí. Pokud se tento trend udrží i dalších deset let, bude to znamenat zvýšení nákladů na hemodia-lýzu o devět miliard korun. V Klubu Zdravotnických novin věnovaném léčbě diabetu a jeho komplikací to 27. února řekl MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdravotní eko-nomiku a technology assessment.

ročník 61 číslo 11

12. března 2012z medicíny2

V minulém roce bylo v souvislosti s kouřením prezentováno několik ná­vrhů, které měly mít jak zdravotněpre­ventivní, tak i rozpočtový efekt. Auto­rem jednoho z nich byl MUDr. Boris Šťastný, předseda Výboru pro zdravot­nictví PSP ČR, podle nějž by měla být zavedena tzv. vyčleněná daň, konkrét­ně dvě koruny z každé krabičky ciga­ret, jež by šla přímo do systému zdra­votní péče – jeho příjmy by tak ročně vzrostly o dvě miliardy korun. Návrh se však nesetkal s podporou minister­stva financí.Druhým tématem bylo zvýšení zdravot­ního pojistného pro kuřáky a další sku­piny, které mají nízkou odpovědnost k vlastnímu zdraví. „Tento návrh nara­zil na technické obtíže, zejména na způsob, jak prokazovat míru chování a odpovědnosti pojištěnců,“ konstato­val Ing. Igor Svoják, Ph.D., MBA, před­seda podvýboru, s tím, že potenciál mo­tivovat obyvatele ČR ale stále trvá.Potenciál pro zvyšování spotřební da­ně u tabákových výrobků vnímá také Národní ekonomická rada vlády (NERV), která ve svém návrhu proti­krizového balíčku doporučuje perma­nentně vyhodnocovat možné zvý­ šení spotřební daně z tabáku a alkoho­lu a zvýšit daň z baleného tabáku, kte­

rá je výrazně nižší než u hotových cigaret.Preventivní opatření míří především na děti a dospívající. Jak uvedl PhDr. Ladislav Csémy z Psychiatrického cen­tra Praha, denně kouří 25 % dospívají­cích, z nichž je 8 % silných kuřáků. Vy­soká čísla pocházející z čerstvě publi­kované mezinárodní studie ESPAD mohou být konsekvencí celkového po­stoje mladistvých, kteří považují kou­ření tabáku za vysoce rizikové pouze v 55 procentech případů. „Neměli by­chom dopustit, aby se mladiství stali obětí akčních cen založených na daňo­vém dumpingu. Při návrzích minimál­ních spotřebních daní bychom měli dosáhnout synergie mezi rozpočtovou

politikou a prevencí kouření u lidí pod 18 let. Naším záměrem je také zpřísnit sankce za prodej alkoholu a tabáku dě­tem pod 18 let,“ dodal Ing. Svoják.Na iniciaci kouření u mladistvých má velký vliv cenová dostupnost tabáku. „Cigarety zdražují, ale většinou poma­leji než ostatní spotřební zboží. Na­opak průměrná mzda rychle roste,“ uvedl Bc. Jan Kvaček z ministerstva zdravotnictví.Zvýšení spotřební daně koreluje se sní­žením dostupnosti cigaret, zvyšuje pří­jem státu a znamená potenciální re­dukci počtu kuřáků. Nežádoucím efek­tem může být přechod kuřáků na lev­nější a méně kvalitní cigarety a zvýšení profitability pašování a černé výroby.

Spotřební daň má v současné době dvě složky – pevnou (1,12 Kč/kus) a pro­centní (28 %), přičemž spotřební daň nesmí být po výpočtu nižší než 2,10 Kč za kus. Cigarety samozřejmě podléhají DPH, a to ve zvýšené sazbě (19 %). „Česká republika patří k zemím s níz­kou mírou zdanění, takže tu potenciál existuje. Vztaženo ke kupní síle jsou zde cigarety sice poměrně drahé, podle modelace cenové elasticity poptávky po cigaretách v ČR by dnes však ne­došlo ke snížení výnosu,“ dodal Bc. Kvaček.Restriktivním opatřením k omezení po­čtu kuřáků je zákaz kouření na veřej­ných prostranstvích. Ten by měla ob­sahovat novela tzv. protikuřáckého zá­kona, tedy zákona č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami způsobenými tabákovými výrobky, al­koholem a jinými návykovými látkami. Pracovní skupina, která návrh připra­vovala, už ukončila svou činnost a v lé­tě letošního roku by měl zákon ve svém novém znění putovat do vlády. „Společnost pro návykové nemoci vy­dala naprosto jasné stanovisko a bu­deme je opakovat neustále dokola – jsme pro jednoznačný zákaz kouření ve všech restauračních zařízeních a budeme toto opatření prosazovat všemi možnými prostředky,“ konsta­toval doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D., vedoucí Centra adiktologie Psy­chiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a místopředseda Společnosti návyko­vých nemocí ČLS JEP. jšk

Vláda chystá opatření proti kuřákůmVětší podíl kuřáků na financování zdravotní péče má být nástrojem, který státní rozpočet zčásti naplní dodatečnými zdroji, ale také sníží spotřebu tabákových výrobků. Čtvrtá schůze podvýbo-ru Výboru pro zdravotnictví PSP ČR pro ekonomiku ve zdravotnictví, zdravotní pojištění a lé-kovou politiku byla 7. března zaměřena na ekonomické aspekty spojené s užíváním tabáku.

Zasedání podvýboru se mj. účastnili (zleva) L. Csémy, M. Blažek, I. Svoják, M. Miovský a J. Kvaček. Foto: ZN

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 11, 12. března 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz |

Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu,

eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649

Uzávěrka tohoto čísla 8. března 2012. Příští číslo vychází 19. března 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

OIT snižuje příznaky rinokonjuktivitidyPerorální imunoterapie (OIT) proti alergii na pyly trav má potenciál signifikantně snižovat příznaky alergické rinokon­juktivitidy, přičemž současné dávkování má minimální vedlejší nežádoucí účinky. A to jak u dětí, tak i u dospělých. Oznámili to američtí vědci na mítinku American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI), který se ko­nal minulý týden v Orlandu na Floridě. Své tvrzení opřeli o dvě studie, které financovala společnost MSD.První z nich se zaměřila na efekt imunoterapie proti pylům bojínku lučního u dospělé populace. Členové skupiny, kteří dostávali aktivní léčbu, měli o 15 % slabší nosní (p = 0,02) a o 25 % oční symptomy (p < 0,01). Výsledky prezentoval dr. David Skoner z Allegheny General Hospital v Pittsburghu. Ještě lepších výsledků bylo dosaženo u dětí – perorální

imunoterapie redukovala nosní příznaky o 23 % (p = 0,03) a oční o 28 % (p = 0,03). „A to byly výsled­ky získány v roce 2009, tedy v náročné pylové sezóně,“ uvedl dr. Skoner. Alergickou rinokonjuktivi­tidou trpí přibližně 8 až 10 % populace.

Skoner D, et al. Timothy grass allergy immunotherapy tablets reduce nasal and ocular symptoms associated with allergic rhinoconjunctivitis during grass pollen season in North American children

and adults: 2 randomized, placebo-controlled trials. AAAAI 2012; Abstract 544.

TE může být přesnější alternativou biopsieTranzientní elastografie (TE) je neinvazivní diagnostická metoda, která má excelentní výsledky v detekci cirhózy a přes­nosti určení stupně fibrózy u pacientů s rekurentní hepatitidou C, kteří podstoupili transplantaci jater. Výsledky metaanalýzy publikovali dr. Jayant Talwalkar a jeho kolegové z Mayo Clinic v americkém Rochesteru.Zlatým standardem pro diagnostiku fibrózy a cirhózy je v současné době jaterní biopsie. Jak upozorňují američtí vý­zkumníci, při využití této metody může dojít k podhodnocení stupně fibrózy až ve 30 % případů.Metaanalýza byla postavena na šesti rozsáhlých studiích, které celkem zahrnovaly 470 pacientů. Tranzientní elasto­grafie se v určení stupně fibrózy vyznačovala senzitivitou a specificitou 83 procent, diagnostické odds ratio činilo 30,5. Ještě lepších výsledků dosáhla metoda v detekci cirhózy (98, respektive 84 procent), což koreluje s odds ratio 130.Přístroj se skládá z vibrátoru spojeného s ultrazvukovou sondou, jenž měří rychlost šíření příčné vlny jaterní tkání, rychlost propagace vlny je definována Youngovým modulem pružnosti a je vyjádřena v kilopascalech. Největší limity

metody jsou spojeny s velkou vzdáleností jater a povrchu těla, například při obezitě. TE navíc nepo­skytuje trojrozměrné zobrazení a v některých případech není jednoduché odlišit lehká stadia fibrózy.

Adebajo CO, et al. Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis in patients with recurrent hepatitis C virus after liver transplantation: a systematic review

and meta-analysis. Liver Transpl 2012;18:323–331.

n Z ODBORNÉHO TISKUInzerce

V Česku demence ovlivňuje život půl miliónu lidíPodle studie demografického vývoje zadané společností Allianz se počet lidí s demencí do roku 2050 ztrojná­sobí. Základní příčinou je prodlužo­vání lidského věku. Bez účinných medikamentů se ce lo světově vyhoupne počet nemoc­ných ze současných 36 na více než 115 miliónů. V České republice žije s touto dia­gnózou 300 tisíc lidí, její těžkou for­mou trpí zhruba 120 tisíc obyvatel a ročně jich přibývá kolem 20 tisíc. Ve věkové skupině 80 až 85 let je pro­jevy demence postiženo více než 10 % populace. Lidé s demencí při­tom ovlivňují osudy dalších 200 tisíc obyvatel, kterým starost o příbuzné snižuje kvalitu života. Národohospodářské náklady na toto onemocnění jsou obrovské. „Pokud bereme v úvahu péči, kterou nemoc­ným zajišťují rodinní příslušníci, mohou celosvětově vystoupat na ví­ce než 450 miliard eur,“ tvrdí hlavní ekonom skupiny Allianz Michael Heise. Studie Allianz dále upozorňuje, že se v budoucnu změní také poměr mezi nemocnými s demencí a práce­schopnými lidmi. Zatímco dnes připadají na 100 práce­schopných obyvatel ve věku 15 až 64 let dva nemocní, v polovině stole­tí už by jich mohlo být pět. hh

„Počet nových případů karcinomu ledviny mimo pánvičku je v České re­publice 17,34 na 100 000 obyvatel. Když srovnáme rok 1977 s poslední­mi zpracovanými daty v roce 2008, nárůst je obrovský,“ uvedla MUDr. Michaela Fridrichová, předsedkyně Ligy proti rakovině. „Jsme citováni ve všech světových a evropských epidemiologických příručkách. Naše vedení je suverén­ní, za námi dlouho nikdo není. I když ta data samozřejmě známe a hodně se diskutují, důvody nejsou úplně zřejmé,“ doplnila MUDr. Vla­dimíra Stáhalová z Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce. A to z toho důvodu, že etiopatogenetické vlivy nejsou zcela objasněné a část z nich spadá do spe­kulativní roviny. „Například abúzus analgetik určitého typu se dává do souvislosti s nádory ledvinové pánvičky. Geneticky podmíněných nádorů by měla být čtyři procenta, ale opět je to jen odhad. Populace není provyšetřovaná,“ uvedla MUDr. Stáhalová.V rámci České republiky je incidence nejvyšší v Plzeňském kraji (23,81), nejnižší naopak v kraji Libereckém (13,83). U mužů je výskyt prakticky dvakrát častější než u žen. „Každo­ročně však roste počet zachycených případů ve stadiu 1. Starají se o to ná­hodné nálezy při vyšetření pro jiné obtíže, při kterých se odhalí klinicky

němý nádor, jenž je velmi dobře lé­čitelný a vyléčitelný,“ pokračovala MUDr. Stáhalová.Nejčastějším nálezem je světlobu­něčný karcinom (v 65 procentech), u nějž existuje nejširší paleta léčeb­ných možností z hlediska systémové léčby v případě generalizace. Ostatní typy, papilární typ 1 (5 %), papilární typ 2 (10 %), chromofobní tumor (5 %) a onko cytom (5 %) jsou terapeu­ticky velmi obtížně ovlivnitelné.Symptomatologie stojí na klasické triádě, jež obsahuje lumbalgii, hema­turii a hmatný tumor. „Dalšími čas­tými symptomy mohou být variko­kéla, především na pravé straně, ne­bo bolesti kostí. Mezi paraneoplas­tické projevy se řadí hypertenze, kachexie, teploty, elevace hodnot jaterních enzymů, hyperkalémie, poly cytémie nebo trombocytóza,“ konstatoval prof. MUDr. Tomáš Ha­nuš, DrSc., přednosta Urologické kli­niky VFN a 1. LF UK v Praze, který zároveň poukázal na to, že termín Grawitzův nádor pro karcinom led­viny není vhodný. „Už bychom jej neměli používat, to je označení spíše pro adenom ledviny.“

Zásadní je chirurgický zákrokVýběr léčby závisí na prognostických faktorech. Především se jedná o cel­kový stav pacienta včetně jeho funkč­ního stavu určeného Karnofského

indexem (KI). Mezi další indicie patří laboratorní hodnoty laktátdehydro­genázy, hladina hemoglobinu, kalcia v séru nebo výskyt metastáz. „Podle těchto prognostických faktorů by­chom měli každého nemocného za­řadit do skupiny, která značí odhad vývoje a délky jeho přežití,“ uvedla MUDr. Alexandra Aschermannová z Ligy proti rakovině a 1. LF UK a VFN Praha.Základem terapie pokročilého a me­tastatického karcinomu ledviny je vždy systémová (celková) léčba s možným využitím cytoredukčních lokálních postupů, jež zahrnují vý­kon na ledvině, metastazektomii, ra­diofrekvenční ablaci, laserové ošet­ření, případně embolizaci nebo radioterapii.„Jako urologové, kteří jsou součástí onkologických týmů, se domníváme, že chirurgická léčba je u nádorů led­vin zásadní a je možné ji indikovat v každém stadiu, nejenom u lokali­zovaného onemocnění, ale i u lokál­ně pokročilého. Svoji úlohu má ope­ratér také v řešení metastáz,“ zdůraz­nil prof. Hanuš.Chirurgický výkon může mít dvě po­doby. Buď jde o záchovnou operaci, kdy je odstraňována pouze nádorem postižená část ledviny, nebo radikál­ní zákrok, při kterém je vyňat celý orgán. První z variant je někdy v li­teratuře označována jako nefron še­třící přístup (NSS). „Dneska je to pre­

ferovaný způsob v těch případech, kdy je to jen trochu možné a onkolo­gicky bezpečné. Mezi indikace resek­ce ledviny určitě patří nádor funkčně solitární ledviny, bilaterální tumor, syndrom Von Hippel­Lindau, dia­betes mellitus, litiáza v protilehlé led­vině a hypofunkce kontralaterální ledviny. Nefron šetřící výkon zabra­ňuje nejen glomerulopatii, ale obec­ně renálnímu selhání,“ uvedl prof. Hanuš.Radikální operace zahrnuje odstra­nění ledviny, nadledviny a tukového pouzdra ledviny včetně Gerotovy fascie, při zvětšených uzlinách se v některých případech provádí i tzv. regionální lymfadenektomie. V de­seti procentech případů je karcinom lokalizován nejen v ledvině, ale pu­tuje renální žilou do dolní duté žíly. U jednoho pacienta z tisíce se může nádorový trombus vyskytovat až v srdeční síni. „V tom případě jde o velmi závažný nález, který se musí řešit společně s kardiochirurgy při mimotělním oběhu. Výkon je sice velmi náročný, ale s relativně dob­rou prognózou,“ pokračoval prof. Hanuš.

Benefity cílené léčbyKarcinom ledviny je radiorezistentní, radioterapie je tedy vždy paliativní, neměla by být standardem a nemá vliv na celkové přežití. Ovlivňuje bolesti, případně krvácení, eventuál­ně ji lze použít při metastatickém poškození mozku s využitím gama nože. „Chemoterapie je u tohoto ná­doru v podstatě neúčinná. Hormonál­ní léčba, která je postavena na gestagenech, má zase pouze pod­

půrný efekt,“ vysvětlovala MUDr. Aschermannová.Imunoterapie cytokiny (interfero­nem a interleukinem­2) měla své vý­sadní postavení v 90. letech minulé­ho století, léčebná odpověď však ne­překročila 20 procent. Nyní se tento způsob využívá pouze u vybrané sku­piny pacientů s dobrou prognózou.Zásadní změna v terapii dorazila spo­lečně s biologickou léčbou. Ta za­hrnuje monoklonální protilátky proti vaskulárnímu endotelovému faktoru VEGFR, zde má hlavní postavení bevacizumab (Avastin, Roche). Dále se jedná o tyrozinkinázové inhibito­ry jedno­ a vícezásahové: sunitinib (Sutent, Pfizer), sorafenib (Nexavar, Bayer), pazopanib (Votrient, GSK). Třetí skupinou biologických léčiv jsou mTOR inhibitory: temsirolimus (Torisel, Pfizer) a everolimus (Afini­tor, Novartis).„Doporučení cílené léčby vycházejí z charakteristik jednotlivých pacien­tů. Opět se držíme skupin podle pro­gnostických ukazatelů. U dobré a střední prognózy jsou v první linii sunitinib, bevacizumab s cytokiny či pazopanib. V případě, že tyto léky se­lžou nebo je potřeba pokračovat v léčbě, je možné volit everolimus. U nepříznivé prognózy a nesvětlobu­něčného karcinomu se řadí do první linie temsirolimus a sunitinib, do druhé pak everolimus,“ řekla MUDr. Aschermannová. Biologická léčba podle ní přináší ve srovnání s cytoki­ny prodloužení doby bez progrese ve všech prognostických skupinách, vyšší počet léčebných odpovědí, pro­dloužení doby přežití a lepší kvalitu života. jšk

Zdravotnické noviny položily čle­nům hodnotící komise následující otázky:1. Co od projektu Discovery očeká­váte a jaký je inovační potenciál v české biomedicíně?2. Pomineme­li finance, jak jinak ješ­tě motivovat mladé výzkumníky k to­mu, aby své zkušenosti zúročovali v českém prostředí a neodcházeli do výzkumných center v zahraničí?3. Co byste považoval za nejpotřeb­nější inovaci ze svého pohledu, re­spektive ve vašem oboru?Přinášíme odpovědi dalších členů hodnotitelské komise, pro první a druhou část viz ZN č. 9/2012 a č. 10/2012.

Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.,předseda České onkologické společnosti ČLS JEP1. Pevně věřím, že se projekt Disco­very stane dalším z důležitých sti­mulů, které mohou pozitivně ovliv­nit rozhodování našich mladých ko­legů. Každé takové ocenění je důle­žité, neboť pomáhá v lidech podporovat jejich ambice a soutěži­vost. Inovační potenciál v české me­dicíně, farmacii a dalších spolupra­cujících oborech jistě je, neboť zde pracuje řada velmi schopných lidí.

Mohl by být ale větší, neboť ne vždy dokážeme jejich znalosti, zkuše­nosti, nápady a objevy efektivně využít.2. V první řadě musím poznamenat, že zkušenosti získané v zahraničí považuji za nesmírně důležité, ob­zvlášť pro mladého člověka. Platí to nepochybně ve všech oborech, v me­dicíně a ve výzkumu jistě o to více. Důležité nicméně je, aby takový po­byt byl jakousi přirozenou součástí některé z životních etap, nikoli dů­sledkem zklamání z domácího pro­středí a podmínek. V motivaci mla­dých kolegů jistě hraje důležitou roli pocit uznání, přátelské pracovní pro­středí, možnost podílet se na rozho­dování. Finanční stránku ale nemů­žeme opomíjet. Je velmi důležitá. Přitom se nejedná „pouze“ o zdroje financí pro realizaci výzkumných projektů, ale i o osobní prostředky. Mladí si budují i svůj soukromý ži­vot a dosažení „úspěchu“ v této ob­lasti pak může být důležitým fakto­rem pro návrat člověka ze zahraničí domů.3. Obecně bylo by vhodné provést podrobnější analýzu stávajícího sy­stému, zda přicházejícím inovacím někde neklade zbytečné překážky. Další limity na straně výzkumných organizací existují v oblasti duševní­

ho vlastnictví. Ne vždy jsme totiž schopni naši tvůrčí činnost v tomto směru zúročit. A pokud se týká mé­ho oboru, tedy onkologie, pak dosa­vadní pozitivní vývoj dává předpo­klady k tomu, že přijdou další vý­znamné klinicky použitelné objevy v oblasti prevence a cílené léčby ná­dorů. Byl bych rovněž rád, kdyby by­lo dosaženo většího pokroku ve vy­užití protinádorové modulace imu­nitního systému.

Prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP 1. Očekávám, že splní to, co si klade za cíl – tedy podpoří výzkumné ak­tivity mladých pracovníků v oblasti medicíny a farmacie. Inovační po­tenciál v české biomedicíně jistě existuje, nejsme rozvojová země, li­dé mají vzdělání a chtějí pracovat. Některé obory mají vynikající tradi­ci, dobrou mezinárodní spolupráci a výjimečně i originální přístupy. Za problém považuji, že jsou málo pod­porovány dlouhodobé projekty a přednost je dávána krátkodobým grantům s nedostatečnou podporou pro základní vybavení a chod praco­višť. Výzkum je pak často chápán jen jako krátkodobá příležitost vhod­

ná k získání (zbytečného) titulu bez dlouhodobého úmyslu pokračovat.2. Nejsem skeptik, ale pravdou je, že dnes u nás existuje pouze malá sku­pina mladých lidí s lékařským vzdě­láním, kteří se chtějí dlouhodobě vě­novat vědě. Důležitých 5 až 7 let se věnují snaze získat atestaci v někte­rém lékařském oboru, přičemž být „poctivým Ph.D.“ bez atestace je po­važováno za krajně nejisté co do za­městnání i platu. To bychom se měli snažit hodně rychle změnit.Jistě mladé aktivuje kromě peněz ta­ké dobrá organizace práce – tj. ubrat administrativu a přidat možnosti v zapojení do výzkumu, nejlépe v rámci fungujících kolektivů. Patří k tomu i racionální grantová politika či možnost navštěvovat kongresy a zahraniční stáže. Motivační jsou i ocenění typu Discovery za dobré práce v oboru, které jsou spojeny ne­jen s finančním ohodnocením, ale jsou i prestižní záležitostí.3. Hodně lidí si myslí, že skutečný potenciál mohou mít jen velké a bo­haté země. Já věřím, že i v malých zemích to má smysl a že i u nás mů­žeme nejen přijít na něco originální­ho, ale i pomoci implementaci ino­vativních postupů. Výzkumní pra­covníci by se měli častěji integrovat do evropských struktur a měla by být větší podpora této účasti. Více by se měla podporovat také výzkumná centra a jejich základní chod, kde jedním z úkolů bude vychovávat no­vé vědecké pracovníky a případně je i přilákat z jiných zemí.

Karcinom ledviny je českou „specialitou“

S projektem Discovery za novými objevy (3)

ročník 61 číslo 1112. března 2012 z medicíny 3

Neotřesitelné celosvětové prvenství si drží Česká republika v incidenci nádorů ledviny. Právě tomuto onemocnění bylo věnováno sympozium ke Světovému dni proti rakovině, které 2. února v pražském Lékařském domě pořádala Liga proti rakovině ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP a Společností všeobecného lékařství ČLS JEP.

Již jen do 15. března do 17 hod. můžete nominovat svou původní práci nebo projekt svých kolegů na udělení ceny Discovery. V zá-jmu podpory vědy a výzkumu v české medicíně a farmacii se ji rozhodla vyhlásit společnost Novartis. Finanční odměnou pro vítěze chce podpořit a stimulovat odvážné a inovativní počiny mladých výzkumníků do 40 let a motivovat je k další práci v ČR. Podrobnější informace včetně internetové aplikace pro přihlášení do soutěže najdou zájemci na webových stránkách www.discoveryaward.eu.

Ilust

račn

í fot

o: P

rofim

edia

Kazuistiky musejí být detektivky

Představeno bylo celkem 13 kazuis­tik, z nichž na konci programu před­stavitelé České gastroenterologické společnosti ČLS JEP vybrali tři nejlep­ší sdělení. Na pomyslném třetím mís­tě se umístili J. Hajer a Z. Zádorová (FN Královské Vinohrady, Praha) s kazuistikou Komplikace endosko­pické terapie. Druzí byli M. Urbánek a E. Meisnerová (VFN v Praze) s pří­padem Mentální anorexie, nebo po­rucha polykání? Nejvíce se porotcům líbila kazuistika S. Fraňkové a kolek­tivu z IKEM o pacientce s Budd­Chi­ariho syndromem jako komplikací polycystické choroby jater.

Mentální anorexie, nebo porucha polykání?MUDr. Miroslav Urbánek ze IV. inter­ní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze představil závažný případ 23leté že­ny, která v průběhu 6 měsíců zhubla 30 kg, což činilo 40 % její hmotnosti. Pacientce byl v 16 letech diagnostiko­ván systémový lupus erythematodes, který byl léčen imunosupresivy a kor­tikoidy. V osobní a rodinné anamnéze nebyl nalezen žádný další signifikant­ní údaj. V 21 letech byla diagnóza autoimunitního onemocnění překla­sifikována na (juvenilní) myozitidu, v té době se objevila slabost a bolesti lýtkových svalů. V lednu 2011 byla hospitalizována na interní klinice pro výše uvedené rapidní hubnutí. Vyšet­ření vyloučilo přítomnost nádoru, ce­liakie, CT břicha bylo negativní, ve spolupráci s psychiatrem byla násled­ně stanovena diagnóza mentální ano­rexie. Potíže s ubýváním hmotnosti však pokračovaly, zhoršovaly se pro­jevy autoimunitního onemocnění, ob­jevily se potíže s polykáním, stupňo­vala se malnutrice a pacientka dostá­vala antibiotika kvůli podezření na respirační pneumonii. Posléze byla převezena na JIP, kde musela být in­tubována a byla provedena tracheo­stomie. Neurologické vyšetření pro­kázalo polyneuropatii a poruchy de­chového vzorce bez poškození cen­trálního dechového centra. Průlom v objasnění příčiny nepříznivého sta­vu pacientky přineslo až vyšetření vi­deofluoroskopie, které jasně ukázalo vážnou poruchu polykání s částečnou tichou aspirací. Vyšetření elektromyo­grafie ukázalo podezření na Lambert­­Eatonův syndrom, vzácné autoimu­nitní onemocnění projevující se těž­kou slabostí svalstva vedoucí k rychlé unavitelnosti. Poměrně častým do­provodným příznakem nemoci je po­rucha sekrece slin a s tím spojené su­cho v ústech. Autor popis případu ukončil informací, že pacientka byla nadále léčena protizánětlivými léky a při propuštění z nemocnice měla plnou enterální výživu a tracheosto­mii. Na poruchu polykání jako příči­nu rychlého hubnutí by tedy mělo být v diagnostické rozvaze pomýšleno dříve – nejen ze strany gastroentero­loga, ale i revmatologa. „Ne každá mladá hubená žena má mentální ano­rexii,“ shrnul MUDr. Urbánek.

Budd-Chiariho syndrom – komplikace polycystické choroby jaterVítěznou kazuistiku letošního pracov­ního dne představila MUDr. Soňa Fraňková z Kliniky hepatogastroente­rologie IKEM. Polycystická choroba jater v autozomálně dominantní for­

mě je typická pro dospělý věk. Malé cysty mohou zůstat dlouho asympto­matické a choroba se velmi často pro­jeví až jako přidružený stav při selhá­ní ledvin v důsledku polycystické choroby. Nejčastějšími projevy poly­cystického postižení jater bývá břišní dyskomfort, pocit plnosti po jídle, bo­lesti břicha nebo dušnost při zvýše­ném stavu bránice. Syntetická funkce jater zůstává dlouho zachována. Ve­lice vzácně choroba progreduje do jaterního selhání, portální hyperten­ze, jícnových varixů nebo vzniku ascitu. Vzácnější jsou i komplikace jako infekce, ruptury cyst, krvácení do cyst, cystický adenokarcinom, bi­

liární obstrukce nebo Budd­Chiariho syndrom. Polycystická choroba jater bývá někdy spojena s prolapsem mi­trální chlopně nebo s nitrolebními aneuryzmaty. Kauzální léčbou je kombinovaná transplantace jater a ledvin, která je ale často kompliko­vána skutečností, že syntetická funk­ce jater bývá dlouhodobě zachována a rizika transplantace tak převažují nad benefity. „Indikací k transplanta­ci jater je hepatomegalie nepříznivě ovlivňující běžný život, konzervativ­ně neřešitelné a život ohrožující in­fekce, krvácení, biliární obstrukce nebo Budd­Chiariho syndrom,“ vy­světlila MUDr. Fraňková. Budd­Chia­riho syndrom je onemocnění charak­terizované ztíženým odtokem krve z jater. Nejčastější příčinou je vroze­ný nebo získaný hyperkoagulační stav, sekundárně pak neprůchodnost způsobená cystami.Autorka problematiku Budd­Chiariho syndromu demonstrovala na případu ženy narozené v roce 1955, jíž byla polycystická choroba ledvin diagnos­tikována o 20 let později. Od roku 2000 byla pacientka léčena peritone­ální dialýzou. Téhož roku jí byla pro­vedena transplantace ledviny s výbor­ným výsledkem a pacientka začala užívat cyklosporin A a rapamycin, který by mohl zpomalovat progresi

polycystické choroby. O devět let poz­ději byla přijata, po předchozí třítý­denní léčbě ve spádové nemocnici, do IKEM pro septický stav a zvětšení bři­cha. Byla zjištěna infekce vlastní po­lycystické ledviny a ascites. Pacientka měla vysoké hodnoty CRP, proto po­kračovala léčba antibiotiky. Progrese stavu a zhoršující se funkce ledvinné­ho štěpu si po měsíci hospitalizace vyžádala nefrektomii vlastní levé led­viny. Komplikace se ohlásily v podo­bě vysokého odpadu ascitu drény (cca 2–3 litry tekutin denně), žena byla oběhově nestabilní. Funkce štěpu se dále zhoršovala, pacientka musela být dialyzována. Její stav se nelepšil,

štěp dále selhával, došlo k anurii a další progresi ascitu vedoucí ke ka­chektizaci nemocné a respiračním obtížím. Syntetické jaterní funkce by­ly relativně dobré, nevyskytovala se hepatomegalie, pacientka měla nega­tivní bakteriologická vyšetření. Ošet­řující lékaři vyslovili podezření na vzácný Budd­Chiariho syndrom, kte­ré bylo potvrzeno CT vyšetřením, pro­vedeným deset dnů po operaci ledvi­ny a ukazujícím absenci toku v jater­ních žilách. Závažný stav pacientky vedl lékaře k návrhu kombinované transplantace jater a ledviny. Operace proběhla úspěšně, extrémně rychle nastoupila diuréza a v řádu několika dnů vymi­zel ascites. Po realimentaci a svalové rehabilitaci byla pacientka propuště­na domů. „Na Budd­Chiariho syn­drom je potřeba myslet vždy, když do­chází k rychlé progresi jaterních cyst nebo se objeví ascites, který nelze vy­světlit jinak. Jaterní funkce mohou přitom zůstat normální,“ zdůraznila autorka a dodala, že Budd­Chiariho syndrom může vzniknout i po chirur­gické operaci jaterních cyst, při níž se poškodí jaterní žíly. Někdy vzniká i po nefrektomii zvětšených poly­cystických ledvin – změna anatomic­kých poměrů může vést k útlaku dol­ní duté žíly.

Echinokok jako příčina ikteruMuž ve věku 39 let vyhledal gastroen­terologa pro 14 dní trvající a stále pro­gredující ikterus. Žádné další přízna­ky neměl a jaterní testy včetně GGT a transamináz byly v normě. Násle­dující vyšetření vyloučila hemolýzu a obstrukci nebo dilataci žlučových cest. Ultrazvukové a CT vyšetření od­halilo nepravidelně septovanou cys­tickou lézi v levém jaterním laloku o rozměrech cca 7 × 6,5 cm. Takto dramaticky začíná popis případu, s nímž se setkal ve své praxi MUDr. Oldřich Stibůrek z Interní gastroen­terologické kliniky LF MU a FN Brno. CT vyšetření také ukázalo na další hy­podenzní drobné léze v oblasti S8 a směrem k dolní duté žíle. Pro ošet­řujícího lékaře byla rozhodující indi­cií osobní anamnéza pacienta, v níž uvedl dlouhodobý pobyt na venkově a kontakt s hospodářskými zvířaty a psy. Bylo provedeno sérologické vy­šetření, které prokázalo pozitivitu na cizopasníka Echinococcus granulo­sus (měchožila zhoubného). Pacien­tovi byla obratem nasazena chemote­rapie albendazolem, která však ani po 10 dnech nepřinesla výsledek, ikterus dále progredoval. Jaterní cysty byly v normě, normální byly i hodnoty IgE a eozinofilů. Rozsáhlý nález nereagu­jící na konzervativní léčbu si vyžádal operační řešení. Byly odstraněny cys­ty v játrech i bránici a cysta v oblasti pravé renální fascie. Pooperační prů­běh byl relativně nekomplikovaný, na pooperačním CT nebyly patrny žádné další útvary. Ikterus však trval dále, na přechodnou dobu se dokonce zvý­šil, stejně tak hodnoty jaterních transamináz. Protože si lékaři nebyli jisti, zda byly operačně odstraněny všechny cysty, pacient byl dále léčen albendazolem. Přetrvávání ikteru při normálních jaterních testech a absen­ci obstrukce se dosud nepodařilo uspokojivě vysvětlit.Nákaza echinokokem je typická pře­devším pro země s nižším veterinár­ním a hygienickým standardem a tam, kde člověk žije v úzkém kon­taktu s býložravci a psovitými šelma­mi. S jejím výskytem je ale nutno po­čítat i v našich zeměpisných šířkách. Prevalence se celosvětově odhaduje na 2–3 milióny osob. Echinokok se dělí na dvě formy, Echinococcus gra­nulosus, jednocystový (cyst ale může být i více), a Echinococcus multilocu­laris, mnohocystový, jinak též alveo­kok. Hlavními hostiteli jsou maso­žravci (psi, vlci, kočky, lišky, kojoti, šakali, kuny) nebo prasata, kteří se infikují pojídáním nakaženého masa se skolexy. Od nich se mohou nakazit býložravci, pokud se pasou na trávě znečištěné výkaly hostitele. Cyklus se opakuje, pokud je infikované maso býložravců pozřeno šelmami. Člověk se může nakazit při opracovávání ne­bo konzumaci syrového masa nebo při kontaktu s šelmami nebo infiko­vanými lesními plody. Skolexy, poté, co se dostanou do tenkého střeva, ros­tou do podoby dospělého jedince o velikosti 2–5 mm. V posledním člán­ku těla dozrávají vajíčka, tzv. onkosfé­ry. Po dozrání se oddělí a dále šíří v těle hostitele i mimo ně. Klinické příznaky jsou determinovány tím, ja­ký orgán byl napaden. Nejčastěji jsou to játra, plíce nebo slezina, ale i ledvi­ny, pohlavní orgány, mozek či mícha. Postižení jater se projevuje ikterem, pruritem, při vyplavení parazitů do krve z porušené cysty může dojít k anafylaktickému šoku a úmrtí pa­cienta. čil

ročník 61 číslo 11

12. března 2012z medicíny4

Takový je názor MUDr. Karla Lukáše, CSc., koordinátora pracovního dne České gastroentero-logické společnosti ČLS JEP, zaměřeného na popis zajímavých případů z praxe. Akce se usku-tečnila 23. února v pražské Nemocnici Na Homolce.

Křest Obecné a Speciální patologie

Pod záštitou prof. MUDr. Tomáše Zi­my, DrSc., MBA, děkana 1. LF UK v Praze, se 6. března v Akademickém klubu 1. LF UK ve Faustově domě uskutečnil křest dvou publikací – Obecná patologie a Speciální patolo­gie – jejichž hlavními autory jsou prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc. (na snímku uprostřed), a prof. MUDr. Ivo Šteiner, CSc. Spolu s nimi obě mono­grafie za nakladatelství Galén pokřtil jeho ředitel PhDr. Lubomír Houdek (na snímku vlevo).Učebnice Obecná patologie, určená studentům lékařských fakult, shrnuje všechny základní poznatky o patolo­gických procesech, které jsou podkla­dem chorobných procesů vyskytují­cích se v lidském organismu. Kon­krétně jsou rozebrány a na řadě pří­kladů vysvětleny nejvýznamnější obecné charakteristiky buněčných patologických změn, poruch oběhu, zánětlivých, nádorových a infekčních onemocnění spolu s účinky zevních vlivů a důsledky nedostatečné výživy. Učebnice Speciální patologie (Galén, Karolinum) vyšla v roce 2007 jako druhé, doplněné a přepracované vy­dání a pro velký zájem se nyní na ces­tu ke čtenářům vydal její dotisk. Ur­čena je primárně pro pregraduální výuku, struktura a rozsah textu jsou v souladu se současnými osnovami výuky patologie pro studenty lékař­ských fakult. Rozšířené části textu a zejména bohatá tabulková a barev­ná obrazová dokumentace však po­slouží i lékařům v praxi a v oblasti postgraduálního vzdělávání. red

Fibrilace síní v běžné praxiJosef Kautzner a kol.Maxdorf 2012, 222 stranISBN: 978-80-7345-270-4

Fibrilace síní (FS) je nejčastější tachyaryt-mií, která se u člověka vyskytuje. Její preva-lence se odhaduje na 1–2 % a narůstá velmi významně s věkem, v populaci osmdesátní-ků dosahuje přibližně 10 %. Střízlivé odhady naznačují, že incidence FS by se měla v nejbližších 30 letech více než zdvojná-sobit. Fibrilace síní zvyšuje především riziko mozkové příhody, a to zhruba 5×, přičemž 20 % všech mozko-vých příhod lze přičíst právě FS. Tyto mozkové příhody navíc mají špatnou prognózu, často s fatálními důsled-ky nebo významnou invalidizací.Záludnost FS spočívá i v tom, že může probíhat u řady pacientů asymptomaticky nebo s minimálními sympto-my, kterým pacient nepřičítá váhu. První manifestací FS tak může být právě mozková příhoda nebo epizoda srdečního selhání. Proto je nutno rozvíjet strategie čas-né detekce FS, zejména u vysoce rizikových pacientů, jako jsou nemocní s arteriální hypertenzí, cukrovkou nebo předchozí mozkovou příhodou.

n DO VAŠÍ KNIHOVNY

Foto

: Vla

dim

ír Br

ada

Skolex měchožila zhoubného. Ilustrační foto: CDC‘s Public Health Image Library (PHIL)

5ročník 61 číslo 1112. března 2012 z medicíny 5

„U nás je dostupnost této terapie ve srovnání s vyspělými státy Evropy či Severní Ameriky překvapivě dobrá. Je to bohužel i tím, že se na transplantaci stále nepomýšlí jako na standardní me­todu léčby, ze které by mohlo profito­vat mnoho nemocných,“ konstatoval MUDr. Trunečka a dodal, že transplan­tační medicína je závislá na její celo­společenské percepci a musí být pod­pořena adekvátní zdravotní politikou státu vyjádřenou v legislativě.V ČR bylo v loňském roce provedeno 332 transplantací ledvin (z toho 292 od kadaverózních dárců), 89 jater, 68 srdce, 28 ledviny + pankreatu, 18 plic, 14 Langerhansových ostrůvků a 4 transplantace izolovaného pankre­atu. „Bohužel, počty dárců – žijících i kadaverózních – u nás zůstávají v průběhu let více méně stabilní,“ uve­dl MUDr. Trunečka. V posledním de­setiletí se s počtem 20 kadaverózních dárců na milión obyvatel za rok pohy­bujeme v průměru evropských států. K 31. prosinci 2011 u nás bylo zařazeno na čekací listinu 645 pacientů pro transplantaci ledvin, 65 srdce, 48 jater, 35 plic, 32 pankreatu samotného nebo s ledvinou a 8 pro transplantaci Lan­gerhansových ostrůvků. „Řekl bych, že je to skutečně žalostné, protože o takto potenciálně úspěšnou léčbu je jen ma­lý zájem. Edukace laické, ale i odborné veřejnosti a spolupráce s doporučující­mi lékaři je jedním z podstatných as­pektů rozvoje české transplantační me­dicíny,“ dodal MUDr. Trunečka.

Pozor na interakce imunosupresiv„Úloha praktického lékaře v péči o pa­cienty po orgánových transplantacích se do budoucna bude nepochybně zvy­šovat vzhledem k rostoucímu počtu transplantovaných,“ uvedla další vy­stoupení MUDr. Halima Gottfriedová, CSc., z Kliniky hepatogastroenterolo­gie Transplantcentra IKEM v Praze a zdůraznila: „Tato péče o imunosupri­mované nemocné patří mezi nejsloži­tější v klinické medicíně – je trvalá, do­životní a specializovaná – a je založena především na časném odhalení a správné léčbě komplikací. Naprosto zásadní je proto navázání kontaktu me­zi praktickým lékařem, který bude na­dále představovat pro pacienta první linii kontaktu, a ošetřujícím lékařem v transplantačním centru.“Pacienti po orgánových transplanta­cích jsou obvykle celoživotně nuceni užívat imunosupresiva – většinou kom­binaci dvou i více přípravků, v závis­losti na transplantovaném orgánu. Tyto léky mají řadu nežádoucích účinků – až u 90 % nemocných dochází k hyper­tenzi, u 50 % k renální dysfunkci, u 30–60 % k obezitě a hyperlipoprotei­némii, u 25 % k osteoporóze a u 20 až 30 % k diabetu. Vyskytuje se mj. také zvýšené riziko infekcí a nádorových onemocnění, dále neurologické potíže, anémie, leukopenie, trombocytopenie, kožní změny, psychiatrická symptoma­tologie či hyperplastická gingivitida. „K základním imunosupresivům patří cyklosporin A, dále takrolimus, siroli­mus, azathioprin, mykofenolát mofetil či kortikoidy. Klíčovou úlohou vedení imunosuprese je – a bývá to někdy

velmi těžké vyvážit – podat takovou dávku léku, abychom na jedné straně zabránili rejekci, ale na straně druhé abychom nezpůsobili četné nežádoucí účinky,“ konstatovala MUDr. Gottfrie­dová s tím, že mezi ostatní příprav­ ky podávané po transplantaci patří antibiotika, antimykotika, antihyper­tenziva, léky proti osteoporóze, kyse­lina ursodeoxycholová, alopurinol, hypolipidemika, vitaminy, probiotika či magnezium. „Je nutné si uvědomit, že imunosupresiva také vstupují do mnoha lékových interakcí a interakcí s potravinami,“ zdůraznila MUDr. Gott­ friedová.

Cyklosporin A a takrolimus vstupují do nejzásadnějších interakcí s: n antimykotiky – Diflucanem,

Sporanoxem,n makrolidovými antibiotiky

– Klacidem, Entizolem,n blokátory kalciových kanálů

– Diacordinem, Verogalidem, Lekoptinem,

n antacidy – Rennie, Tums, Maalox,n nefrotoxickými antibiotiky

a antimykotiky – vankomycinem, gentamicinem, amikacinem, amfotericinem,

n potravinami – pomelem, grapefruitem, granátovým jablkem a třezalkou.

Azathioprin vstupuje do nejzásadněj­ších interakcí s:n alopurinolem – Miluritem,

při současném užívání je nutno redukovat dávku azathioprinu o polovinu.

K nejčastějším komplikacím po trans­ plantaci patří akutní i chronická rejek­ce, její diagnóza je stanovena na zákla­dě biopsie. Akutní rejekce se objevuje zejména v prvních měsících po trans­plantaci a řeší se navýšením antirejekč­ní léčby – obvykle kortikoidy. „Velmi časté jsou také infekční komplikace – bakteriální, virové, mykotické, proto­zoární a zejména pak atypické, které u běžné populace imunokompetent­ních pacientů nikdy neuvidíte. Mohou probíhat skutečně asymptomaticky – bez teploty a leukocytózy – a přitom mohou být naprosto fatální. Je proto potřeba vždy myslet o krok napřed, obávat se raději nejhoršího a pacienta včas odeslat do centra,“ apelovala zá­věrem MUDr. Gottfriedová. Upozorni­la, že podrobné informace o všech or­gánových transplantacích včetně kon­

taktů na příslušná transplantační cen­tra jsou k dispozici na webových stránkách www.transplant.cz.

Tx ledvin od žijícího dárce má lepší výsledkyProf. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Kliniky nefrologie Trans­plant centra IKEM v Praze, v dalším vy­stoupení informoval o možnostech transplantace ledviny od žijícího dár­ce. Připomněl nejprve, že prevalence chronického selhání ledvin v ČR je 10 000 nemocných – dialyzačními me­todami je léčeno asi 6000 pacientů, s funkční transplantovanou ledvinou

žijí 4000 jedinců. Roční incidence lé­čených na dialýze je u nás 180 pacien­tů na milión obyvatel, z nich je asi 10 % zařazeno na čekací listinu k transplan­taci. Průměrné přežití nemocného lé­čeného dialyzačními metodami je 5 let, přežití nemocných po transplantaci je více než dvojnásobné. „Tento výkon proto představuje metodu volby léčby nezvratného selhání ledvin pro nemoc­né, kteří jsou schopni transplantaci podstoupit,“ zdůraznil prof. Viklický s tím, že delší doba strávená na dialýze je rizikem pro dlouhodobou funkci ště­pu. Proto musí být rozhodnutí o trans­plantaci učiněno co nejdříve. Většina transplantací je u nás ale prováděna od dárců se smrtí mozku, kteří jsou stále častěji starší 60 let, navíc s řadou one­mocnění včetně hypertenze či diabetu. Transplantace od těchto dárců je spo­jena s horší funkcí a kratším přežitím štěpu.Prof. Viklický upozornil, že první úspěšná transplantace ledviny od žijí­cího dárce proběhla v IKEM v roce 1966. Loni bylo na tomto pracovišti provedeno 154 transplantací ledvin od zemřelých dárců a 29 od žijících. „Ve světě je však podíl od žijících dárců mnohem větší. Ve Spojených státech, Skandinávii a v Nizozemsku je to oko­lo 50 %, v Německu asi třetina, v Ra­kousku čtvrtina, zatímco u nás pouze okolo osmi procent. Přitom s 35 trans­plantacemi ledvin na milión obyvatel patříme mezi země s rozvinutým trans­plantačním programem,“ objasnil prof. Viklický a dokladoval to tím, že v IKEM (v letech 2000–2010) se 1roční přežití štěpů od žijícího dárce pohybuje okolo 96 %, 3leté 92 % a 5leté asi 90 %, od kadaverózních dárců je to přibližně 93, 90, respektive 84 procent.

Dalším z důvodů, proč je transplantace od žijícího dárce výhodnější, je podle prof. Viklického možnost preemptivní transplantace – tedy ještě před zaháje­ním eliminační metody náhrady funk­ce ledvin –, která přináší nejlepší vý­sledky. Darování ledviny přitom není spojeno s významnými riziky, dárci jsou velmi dobře vyšetřeni a jen třetina z nich je nakonec akceptována. Peri­operační mortalita je přibližně 0,03 %, větší komplikace se objeví v 0,2–1,4 % případů, menší pak v 8 %. Během de­kády je zaznamenán malý nárůst pro­teinurie a hypertenze. „Je také dobře známo, že dárci žijí déle než běžná po­pulace, protože jsou výborně monito­rováni,“ konstatoval prof. Viklický.

Dárcem musí být osoba blízkáOdběr orgánu od žijícího dárce je u nás možno provést podle transplantačního zákona č. 285/2002 Sb. tehdy, pokud je proveden za účelem léčebného pří­nosu pro příjemce, v době odběru není k dispozici vhodná tkáň nebo orgán od zemřelého dárce a neexistuje jiná tera­peutická metoda srovnatelného účin­ku. Dárcem musí být osoba blízká (ro­dič, sourozenec, partner, blízký přítel), která je schopna dát svobodný infor­movaný souhlas. Příjemcem orgánu nebo tkáně odebrané od žijícího dárce musí být osoba blízká. V případě, že se nejedná o osobu blízkou, je možno od­běr provést tehdy, pokud je svobodná vůle dárce vyjádřena jeho písemným prohlášením s notářsky ověřeným pod­pisem. Toto vyjádření je součástí zdra­votní dokumentace. Současně je poža­dován souhlas etické komise.Jak uvedl prof. Viklický, na zvýšení po­čtu transplantací ledvin od žijících dár­ců se v současnosti může podílet i za­vádění nových postupů, jako jsou páro­vá výměna mezi dvěma nekompatibil­ními dvojicemi (v ČR se realizuje tak jednou za rok) nebo transplantace při AB0 inkompatibilitě. „Neshoda v krev­ním systému ani přítomnost anti­HLA protilátek tedy dnes již nepředstavují problém transplantace ledviny od žijí­cího dárce. Ta by měla být vždy nabí­zena i pacientům ve vyšších věkových skupinách, nikoli jen mladým jedin­cům,“ shrnul prof. Viklický.

Dítě není malý dospělý„V dětském věku není transplantace ledviny považována za život zachraňu­jící výkon, avšak žádná ze současných eliminačních technik není schopna dlouhodobě zajistit adekvátní fyzický, psychický a sociální vývoj dítěte,“ uve­dl v závěrečném vystoupení MUDr. Ja­roslav Špatenka, CSc., primář Trans­plantačního centra FN Motol, Praha.Připomněl, že první transplantace led­viny u dětského příjemce byla u nás provedena v roce 1977 v IKEM, avšak po zkušenostech s prvními třemi dětmi byl pediatrický transplantační pro­gram převeden právě do motolské ne­mocnice, kde funguje dodnes. „Musí­me si totiž uvědomit, že dítě není malý dospělý a že transplantace ledvin u nejmenších pacientů je zásadně od­lišná od dospělých s chronickým re­nálním selháním,“ vysvětlil MUDr. Špatenka.

Pravděpodobnost vzniku chronického selhání ledvin lze u dětí někdy dia­gnostikovat již prenatálně.Vyskytuje se s incidencí více než deseti násobně nižší než u dospělých, tedy pouze 7–10 případů na milión dět­ské populace ročně. Tomu odpovídá i dostupnost dialyzačních středisek, kterých je v ČR pro dospělé 90 a pro děti pouze tři. Dialýza u dětí je však velmi problematická – cílem je přede­vším maximálně zkrátit uremické ob­dobí. Značné rozdíly u dětí a dospě­lých s chronickým selháním ledvin jsou také v primárním onemocnění, které k němu vede. U dospělých jsou to nejčastěji chronická glomerulo­nefritida, diabetická nefropatie a hy­pertenze, dále chronická pyelonefriti­da, polycystóza ledvin a maligní nefro­sklerózy. U dětí pak především vroze­ná hypoplazie ledvin a kongenitální uropatie, dále nefronoftíza, glomeru­lonefritidy, kongenitální hypodyspla­zie, AR­polycystóza ledvin, tubuloin­tersticiální nefritida, hemolyticko­ure­mický syndrom či Alportův syndrom.„Technicky se obvykle jedná o hetero­topickou transplantaci ledviny od ka­daverózního dárce – optimálně od mla­dého dospělého. Cílem je totiž trans­plantovat co největší možný objem nefronů. Taková ledvina se pak musí z prostorových důvodů uložit do retro­peritonea až do podjaterní krajiny a cévní anastomózy jsou našity přímo na břišní aortu a dolní dutou žílu,“ vy­světlil MUDr. Špatenka s tím, že velký štěp s sebou přináší kardiovaskulární problémy u malých příjemců, protože potřebuje 30–45 % minutového srdeč­ního objemu. Rovněž může významně kompromitovat ventilaci, protože ele­vuje bránici a interferuje s dýcháním.„Pooperační management si tedy vyža­duje řízenou plicní ventilaci. Podstatné je také udržet dostatečný intravasku­lární objem, eventuálně zvýšit inotrop­ní podporu. Krevní tlak nesmí klesnout pod normu odpovídající věku. Pří­jemcům do 30 kg je rovněž standardně podáván nízkomolekulární heparin a anti koagulace pod dobu 3 měsíců ja­ko prevence vzniku trombóz,“ doplnil MUDr. Špatenka. Uvedl dále, že ideál­ním dárcem ledviny pro dětského pří­jemce je žijící příbuzenský dárce, který umožňuje naplánovat bezproblémo­vou preemptivní transplantaci.Také upozornil na nezastupitelnou roli praktického lékaře pro děti a dorost v péči o pacienty po transplantaci led­vin – při akutním onemocnění je nutná konzultace s nefrologem, který je trva­le dostupný na telefonním čísle 602 271 691. Přežití českých dětí po transplantaci ledvin je podle MUDr. Špatenky srovnatelné se statistikami světových center, průměrná čekací do­ba na výkon je u nás v průměru pouze 6,5 měsíce. jat

Transplantace se v ČR nevyužívají dostatečně„V roce 2010 bylo v 27 státech EU s více než 500 milióny obyvatel provedeno 18 246 transplan-tací ledvin, 6655 jater, 1984 srdce, 1505 plic, 769 slinivky a 50 transplantací tenkého střeva. Jak uvedl již Sir Joy Yorke Calne, na transplantace orgánů můžeme pohlížet jako na extrémně úspěšný typ léčby pro stovky tisíc pacientů, kteří by jinak byli odsouzeni k smrti z důvodu se-lhání vitálně důležitého orgánu,“ zahájil na 6. kongresu primární péče (pro první informaci viz ZN č. 10/2012) blok věnovaný transplantační medicíně MUDr. Pavel Trunečka, CSc., před-nosta Transplantcentra IKEM v Praze.

n Praktický lékař by měl volat transplantační centrum při:

n náhlé změně zdravotního stavu transplantovaného pacienta,

n teplotě nad 38 stupňů Celsia, třesavce a zimnici,

n plánované operaci,n průjmu či zvracení trvajícím déle

než 1 den,n ikteru,n výskytu tmavé moči či světlé stolice,n dušnosti,n bolesti na hrudi,n závratích,n změně medikace. Zdroj: prezentace H. Gottfriedové

6.Ilu

stra

ční f

oto:

Pro

fimed

ia

ročník 61 číslo 11

12. března 2012z farmacie6

Infliximab je tak prvním biologickým léčivem, které je v Evropské unii mož­né podávat dětským pacientům s ak­tivní UC v léčbě zatěžujícího stavu způsobeného zánětem a otokem vnitřní sliznice tlustého střeva. „Schválení Remicade pro terapii dětí a dospívajících demonstruje benefity, které tato léčba při tak devastujícím onemocnění střev přináší,“ uvedl dr. Rupert Vessey, MRCP, Dphil, první vi­ceprezident Research Laboratories, Merck. „Rozhodnutí Evropské komise podpo­řilo naše výsadní postavení v gastro­enterologii a zdůraznilo potřebu spl­nění požadavků těchto pacientů,“ do­dal dr. Vessey.Evropská komise schválila infliximab na základě výsledků multicentrické, randomizované, otevřené klinické

studie fáze III, která potvrdila jeho efekt a bezpečnost u 60 pacientů mezi 6 a 17 lety s aktivní ulcerózní koliti­dou, kteří už dříve adekvátně nerea­govali na konvenční terapii. Výzkum trval 54 týdnů a byl v souladu s pře­dešlými studiemi, které proběhly u dospělé populace.Infliximab je monoklonální protilát­ka, která je zacílena na tumor nekro­tizující faktor alfa (TNF­α), v roce 2006 byla schválena k léčbě středně závažné až závažné aktivní UC u do­spělých. U nich se používá také při léčbě jiných onemocnění, jako jsou revmatoidní artritida, psoriatická ar­tritida, ankylozující spondylitida ne­bo psoriáza. Pro užívání Remicade jsou indikováni také dospělí a děti starší šesti let trpící Crohnovou cho­robou. red

Infliximab budou moci užívat i děti s aktivní UCEvropská komise schválila infliximab (Remicade, MSD) v léčbě závažné aktivní ulcerózní kolitidy (UC) u dětí od 6 do 17 let neadekvátně neodpovídajících na konvenční léčbu zahrnující kortikoidy, azathioprin a 6-merkaptopurin nebo u těch, které tuto terapii netolerují nebo pro ni nejsou indikovány. Už před-tím vydal pozitivní stanovisko výbor Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), který patří pod European Medicines Agency (EMA).

n FARMACEUTICKÝ TRH

Inzerce

MSD míří do BrazílieMerck & Co., Inc., známá jako MSD mimo území Spojených států a Kana­dy, oznámila vytvoření nového spo­lečného podniku s brazilskou farma­ceutickou firmou Supera Farma La­boratorios SA. Tu vlastní společnosti Cristália Produtos Quimicos Farma­ceuticos SA a Laboratorios Eurofar­ma Ltda. Nový joint­venture bude distribuovat a prodávat portfolio ino­vativních farmaceutických a značko­vých generických produktů zmíně­ných společností výhradně v brazil­ském maloobchodním sektoru. Uve­dl to server merck.com.MSD bude prostřednictvím dceřiné společnosti vlastnit 51 % společného podniku, Cristália a Eurofarma bu­dou společně vlastnit zbývajících 49 %. Počáteční portfolio společného podniku bude obsahovat přibližně 30 výrobků v řadě terapeutických oblas­tí. Budou mít svou vlastní prodejní sílu oddělenou od mateřských spo­lečností, ale budou využívat jejich infrastrukturu na činnosti, jako je školení prodejců.Brazilská Cristália je lídrem zdra­votnictví v celé Latinské Americe a její produkce je zaměřena na oblas­ti jako je psychiatrie, anestezie a ti­šení bolestí. Své produkty vyváží do čtyřiceti zemí. Jak uvádí server 2cristalia.com.br, rozvíjí rovněž so­ciální programy a pomoc chudým komunitám.Eurofarma se řadí mezi přední farmaceutické společnosti v Brazílii a působí především v oblasti léků na předpis včetně generik. Podle serveru eurofarma.com.br postavila v poslední době výrobní závod v Ita­pevi a díky zvýšené produkci se chce uplatnit i na mezinárodních trzích.

Novartis bude letos propouštětTéměř 2000 pracovních míst hodlá letos v USA zrušit Novartis AG. Na vině je předpokládaný pokles prode­je některých léků. Opatření se týká 1630 míst v prodeji a 330 míst v ústředí v New Jersey. Uvedl to server patria.cz. K těmto opatřením

švýcarská společnost sahá kvůli pří­pravě na konkurenci generik vůči nejprodávanějšímu antihypertenzivu Diovan. Podle agentury Bloomberg si tak vytvoří rezervu 1,22 mld. USD.Nedávné neočekávané uzavření vý­robního závodu v Lincolnu v Nebras­ce se Novartis snažil usilovně baga­telizovat, když současně pozname­nal, že roční prodej tohoto závodu činí méně než 2 % z prodeje celé sku­piny. Jak však dále upozornil server forbes.com, podle jednoho z analyti­ků Wall Streetu by ztráta odbytu mohla letos dosáhnout až 560 mil. USD. Novartis chtěl rovněž uzavřít ve své domovské zemi Švýcarsku výrobní závod v Nyonu a propustit přes 300 lidí. Podle serveru apatykar.info však po mohutné vlně odporu a protestů veřejnosti i lékařů od plánu upustil. Stejně tak přislíbil, že původní plán zredukovat počet míst ve své chemic­ké továrně v Basileji o 760 výrazně změní.Novartis v loňském 4. čtvrtletí snížil čistý zisk o 47 % na 1,21 mld. USD, tržby vzrostly o 4 % na 14,78 mld. USD, uvedla agentura AP.

Pfizer se propadl kvůli vypršení patentuPfizer Inc. ve 4. čtvrtletí loňského ro­ku překonal očekávání trhu navzdo­ry propadu čistého zisku o polovinu. Společnosti klesly tržby ve Spoje­ných státech kvůli ztrátě patentové ochrany u hypolipidemika Lipitor loni v listopadu. Napsal to server patria.cz.Čistý zisk se této největší světové farmaceutické firmě propadl na 1,44 mld. USD (19 centů na akcii) z 2,89 mld. USD (36 c/akcie) za stej­né období před rokem. Objem tržeb se snížil na 16,7 mld. ze 17,4 mld. USD. Na výsledku se pode­psal fakt, že firma ztratila exkluzivní právo na prodej svého bestselleru, produktu Lipitor. Pfizer zároveň snížil výhled zisku pro letošek na 2,20–2,30 USD/akcii z předchozích 2,25–2,35. Společnost plánuje prodej divize veterinárních výrobků a kojenecké výživy.

Firma má zájem o koupi aktiv turec­ké farmaceutické firmy Mustafa Ne­vzat. Podle agentury Bloomberg jsou mezi šesticí zájemců, mezi nimiž je také britská GlaxoSmithKline plc a Eli Lilly & Co. Turecká společnost je oceňována až na jednu miliardu USD.

Skupina Sanofi ztrojnásobila ziskFrancouzská farmaceutická firma sa­nofi­aventis v loňském čtvrtém čtvrt­letí více než ztrojnásobila čistý zisk na 1,49 mld. eur. Společnosti se tento vysoce pozitivní výsledek podařil dí­ky převzetí americké biotechnologic­ké společnosti Genzyme. Uvedl to server novinky.cz.Ve stejném období roku 2010 společ­nost vydělala jen 491 mil. eur, když tehdejší výsledky byly zasaženy roz­sáhlými restrukturalizačními nákla­dy, uvedla firma. Snižováním nákladů sanofi­aventis reaguje na ztrátu exklu­zivity u některých klíčových léků, kte­rá je důsledkem vypršení patentů. Po­dle agentury Reuters budou letos trž­by společnosti pod tlakem kvůli kon­kurenci ze strany generických léků. Jak ale upozornila agentura TASR, společnost však již potvrdila svůj střednědobý výhled, podle kterého by měl zisk opět začít růst od roku 2015.Podle údajů IMS Health je sanofi­­aventis z hlediska tržeb čtvrtým nej­větším výrobcem léků na světě. Zhru­ba ve stovce zemí zaměstnává přes 100 tisíc lidí.V Česku sanofi­aventis vlastní firmu Zentiva, jejíž historie sahá až do 15. století. Tato evropská generická platforma společnosti sanofi­aventis je třetí největší a zároveň nejrychleji rostoucí generickou společností v Ev­ropě. Od loňského roku jsou všechny evropské dceřiné firmy sanofi­aventis, věnující se výhradně produkci gene­rik, sjednoceny pod značkou Zentiva. Podle serveru zentiva.cz má firma čtyři mezinárodní vývojová centra – v Praze, v německém Mnichově, v Hlohovci na Slovensku a Lülebur­gaz v Turecku. Jak uvedla agentura MediaFax, vloni Zentiva investovala do vývoje celkem 48,1 mil. eur.

Z agenturních a internetových zdrojů připravil hh

Oznámení SÚKLn Ze dne 2. 3.: na základě opatření držitele rozhodnutí o registraci, společnosti B. Braun Melsungen

AG, se z důvodu možných partikulárních formací v ami­nokyselinové komoře tříkomorového vaku stahuje z úrovně zdravotnických zařízení léčivý přípravek Nu­triflex Lipid Plus (doplněk názvu inf eml 5×1875 ml, ve­likost balení 5×1875 ml, šarže 114738051, použitelnost do 31. 10. 2013).

n Ze dne 6. 3.: SÚKL obdržel od zástupkyně společnosti Boston Scientific Česká republika s. r. o. informaci o krá­deži 6 implantabilních kardioverterů­defibrilátorů TELIGEN a 5 defibrilátorů pro srdeční resynchronizační terapii COGNIS, výrobce Boston Scientific Corporation, USA. Tyto implantabilní kardiovertery­defibrilátory (dále jen „ICDs“) a defibrilátory pro srdeční resyn­chronizační terapii (dále jen „CRT­Ds“) byly ukradeny v Praze ze služebního vozu klinického technika dne 1. 3. 2012.Jedná se o prostředky s názvem ICD TELIGEN_HE VR DF1 (modelové číslo F102, číslo materiálu 60F102­84, výrobní číslo 113139, datum expirace 4. 8. 2012), ICD TELIGEN_HE VR DF1 (F102, 60F102­814, 114621, 9. 12. 2012), ICD TELIGEN_HE VR DF4 (F103, 60F103­805, 116879, 16. 12. 2012), ICD TELIGEN_HE DR DF1 (F110,

60F110­814, 117249, 10. 8. 2012), ICD TELIGEN_HE DR DF4 (F111, 60F111­805, 104766, 6. 7. 2012), ICD TELI­GEN_HE DR DF4 (F111, 60F111­805, 104769, 6. 7. 2012), CRT­D COGNIS_HE DF1/IS1 (P107, 60P107­814, 113354, 14. 5. 2012), CRT­D COGNIS_HE DF1/IS1 (P107, 60P107­814, 115530, 29. 7. 2012), CRT­D COGNIS_HE DF4 (P108, 60P108­805, 107564, 4. 10. 2012), CRT­D COGNIS_HE DF4 (P108, 60P108­805, 107572, 4. 10. 2012), CRT­D CO­GNIS_HE DF4 (P108, 60P108­805, 107921, 10. 11. 2012).SÚKL vyzývá zdravotníky, aby zkontrolovali, zda nemají na skladě ICDs a CRT­Ds, na něž se vztahuje toto upo­zornění. Pokud ano, tyto ICDs a CRT­Ds se nemají po­užívat k poskytování zdravotní péče a je vhodné je uložit odděleně od ostatních prostředků.

Nová doporučení pro očkování proti chřipce

Vakcíny proti chřipce, kterými se bude oč­kovat pro příští sezónu, by měly nadále ob­sahovat kmen H1N1, ale nově by měly

chránit i proti ptačí chřipce H3N2 a jiným kmenům chřipky typu B. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee, výbor FDA, jednomyslně schválil nová doporučení pro složení trivalentní vakcíny na ob­dobí let 2012–2013.

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

www.vdv.cz

Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlovévypisuje výběrové řízení na granty ze

Sasakawa Asthma Fund v roce 2012

Témata:

• Žádosti o grant mohou podávat nemocnice, dětské léčebnya neziskové organizace

• Maximální výše grantu je 250 000 Kč

• Žádost musí obsahovat popis projektu s rozborem očekávaného přínosu a rozpočet nákladů (formulář žádosti je na www.vdv.cz)

• Žádosti se zasílají poštou na adresu: Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlové, P.O. Box 240, 111 21 Praha 1, heslo: SASAKAWA

• Více informací naleznete na www.vdv.cz

Uzávěrka pro přijímání žádostí o grant je 27. 3. 2012

Příspěvky ze Sasakawa Asthma Fund jsou umožněny dlouhodobým grantem

The Nippon Foundation za asistence Olga Havel Foundation New York.

Zdravotní výchova a vzdělávání•

Primární a sekundární prevence astmatu u dětí

•

Rehabilitace dětí s těžšími formami průduškového astmatu

•

Ilust

račn

í fot

o: u

zi

ročník 61 číslo 1112. března 2012 pro lékařské praxe 7

„Šetřit na kvalitní léčbě diabetu je špat­né rozhodnutí, protože v této chvíli má­me veškeré důkazy, že včasná, inten­zivní a dobrá léčba diabetu vlastně ná­klady snižuje tím, že snižuje riziko je­ho komplikací,“ řekl v úvodu Klubu Zdravotnických novin k problematice financování léčby diabetu prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky pražské 2. LF UK a FN v Motole.„Systém nastavování úhradové vyhláš­ky, kdy se historicky odkazujeme k ob­jemu, který byl spotřebován před dvě­ma lety a ambulantní sektor má dnes de facto nulový růst, vůbec není scho­pen reagovat na dynamiku diabetu. To jest nejen na nárůst počtu pacientů, ale hlavně na potřebu agresivnější terapie k oddálení komplikací,“ prohlásil MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA). „Pacienti samozřejmě chtějí tu nejlepší existující léčbu, protože si musíme uvě­domit, že komplikacemi trpí nejen pa­cient, ale i celá jeho rodina. Když si vezmeme průměrný počet lidí v české rodině, uvažme, kolik lidí je diabetem zasaženo i nepřímo,“ dodal Ing. Vladi­mír Horák, předseda Svazu diabetiků ČR.

Režimová opatření bez farmakoterapie nestačí„Existuje teze, že léčba diabetes melli­tus 2. typu je postavena na životosprá­vě, která má vést ke zlepšeným návy­kům, lepšímu stravování, častějšímu pohybu. Nicméně realita je taková, že když se pokusíme v určité skupině lidí zaintervenovat dietním opatřením, li­dé napřed zhubnou a pak se váha vrátí trochu výš, než byla předtím. Bez far­makologické podpory to nikdo neumí jinak a výsledkem popření tohoto po­znatku jsou hekatomby pacientů bez nohou, slepých a na dialýzách,“ uvedl svou prezentaci prof. Kvapil. Za základ celé současné diabetologie označil sérii studií United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), zahájenou už před více než dvěma de­setiletími. Její výsledky ukázaly přede­vším to, že když je léčba zaměřena na dosažení hodnot glykémie nalačno blízkých zdravému člověku, dosáhne určitých úspěchů, i když parametry se začnou po určité době opět horšit a te­rapii je třeba rozšiřovat. Studie proká­zaly, že intenzivní léčba sulfonylureou a inzulinem přinesla snížení rizika in­farktu myokardu téměř o 20 % a do­konce snížila riziko úmrtí. „Když dia­gnostikujeme pacienta s diabetem a neléčíme ho intenzivně, je jeho život­ní prognóza asi osm let, což není mno­ho. Při intenzivní léčbě se však může dožít života skoro stejně dlouhého jako člověk, který nemá diabetes a je stej­ného věku,“ doložil prof. Kvapil.

Biguanidy versus sulfonylureaStudiemi UKPDS se otevřela cesta bi­guanidům. Fenformin, který byl v roce 1957 zaveden do léčby diabetu, byl po­sléze příčinou smrti řady pacientů a v roce 1978 byl v USA stažen z trhu, v Evropě ještě později. Ze skupiny bi­

guanidů se dnes ovšem s velmi dobrý­mi výsledky používá metformin, který se dostal na první místo volby při léčbě diabetu. Studie UKPDS 34 prokázala při léčbě metforminem v porovnání s konvenční terapií pokles rizika mikro angiopatií, akutního infarktu myokardu, úmrtí ze všech příčin a úmrtí vztažených k diabetu. Ve studii UKPDS 80 intenzivní léčba metformi­nem snížila riziko infarktu myokardu až o 40 %. Podobně příznivé výsledky ukázala i novější data z roku 2010.Pokud jde o glykovaný hemoglobin, velmi výrazný efekt na jeho hladinu má glibenklamid ze skupiny derivátů sulfonylurey – během půl roku ji doká­že snížit o celý procentní bod. Už po roce léčby se ale pacient dostane na úroveň léčby metforminem a rosiglita­zonem a při srovnání s těmito dvěma přípravky má zhruba po čtyřech letech glibenklamid nejhorší výsledky. Dán­ská studie s více než 107 tisíci pacientů hodnotila riziko úmrtí z kardiovasku­lárních příčin. Léčba glibenklamidem a jinými deriváty sulfonylurey, jako jsou glipizid nebo tolbutamid, přináší o 20 % vyšší mortalitní riziko než tera­pie metforminem, u pacientů, kteří již prodělali infarkt myokardu, je u gliben­

klamidu riziko vyšší dokonce o 60 %. „Na otázku, proč je tato léčba pořád na trhu, každý odpoví, že je velmi levná,“ komentoval to prof. Kvapil s tím, že gli­benklamid podle veškerých dostup­ných analýz přináší vyšší riziko komplikací.

Nástup inkretinové léčbyZcela nový druh léčby je postaven na inkretinu – hormonu glucagon like peptid 1 (GLP 1), který se přirozeně tvoří v buňkách tenkého střeva. Snižu­je glykémii, zpomaluje vyprazdňování žaludku, zvyšuje produkci inzulinu. Je­ho nevýhodou je krátký biologický po­ločas, v těle působí zhruba do pěti mi­nut, ale jeho rozklad zpomalují inhibi­tory dipeptidylpeptidázy­4 (DPP­4) – gliptiny. V kombinaci s metforminem fungují zcela nečekaně ještě lépe, pro­tože výsledný efekt je větší než součet předpokládaných dvou. Nejstarší z gli­ptinů – sitagliptin – v kombinaci s met­forminem u špatně kompenzovaných pacientů snižuje hladinu glykovaného hemoglobinu až o 3,5 procentního bo­du (Goldstein et al., 2007). V porovnání

se sulfonylureou (glipizid) má podstat­ně nižší incidenci hypoglykemických příhod (Nauck et al., 2007), u gliptinů byl také zaznamenán příznivější prů­běh hmotnosti než u sulfonylurey. „Gli­ptiny a inkretinová léčba krok za kro­kem naplňují naděje, které od počátku panují. Gliptiny zlepšují kompenzaci, snižují postprandiální glykémii, nezvy­šují riziko hypoglykémií, nezvyšují tě­lesnou hmotnost, dokonce snižují krev­ní tlak a také riziko časného poškození ledvin,“ rekapituloval prof. Kvapil. Analýzy retrospektivních studií, reali­zovaných v posledních dvou letech a věnovaných riziku kardiovaskulár­ních příhod – mozkové příhody, infark­tu myokardu a smrti z kardiovaskulár­ních příčin –, prokazují, že v některých případech klesá při léčbě gliptiny opro­ti ostatní terapii kardiovaskulární rizi­ko až o 60 %. „V situaci, kdy v každých pěti ze šesti studií nevycházejí očeká­vané výsledky, protože populace už je vysoce proléčená, to je něco naprosto neočekávaného,“ komentoval prof. Kvapil s tím, že kromě retrospektiv­ních analýz už probíhají i prospektivní studie. Pokud ovšem na tuto nejnovější léčbu rezignujeme, prognóza pacientů s diabetes mellitus se vrátí tam, kde by­

la před 25 lety – na nějakých šest nebo sedm let života. „To je méně než dnešní prognóza při malignitě,“ dodal prof. Kvapil. Pokud jde o dobu zavedení nových způsobů léčby do běžné klinické praxe, odhadl ji na 10 až 15 let s tím, že jde svým způsobem i o mechanismus s obranným účinkem – ne všechno, co pokládáme za přínos, naše naděje naplní.

Máme za pět minut dvanáct?„Počet pacientů proléčených anti­hypertenzivy, hypolipidemiky nebo metforminem je relativně vysoký, ale u gliptinů jsme asi na jednotkách pro­cent těch diabetiků, kteří by z této te­rapie mohli profitovat, to je méně opti­mistické,“ prohlásil v úvodu své pre­zentace MUDr. Doležal s tím, že tato nová léčba má silné ekonomické limi­ty. Diabetes je z hlediska dlouhodo­bých komplikací jako Titanic – když chceme něco změnit, trvá to velmi dlouho, protože nedávno diagnostiko­vaný a špatně kompenzovaný pacient se komplikací dožije za 15 až 20 let

a kvalita současné terapie se ve statis­tikách objeví až s tímto časovým odstu­pem. Nicméně z hlediska klinického a ekonomického platí, že je nutno léčit včas, agresivně a pacienta s ohledem na všechny jeho rizikové faktory držet pod kontrolou. Jednoznačně víme, že pokud se podaří udržet diabetika ve stadiu bez komplikací, je pro systém násobně méně nákladný. Podle evropské studie CODE­2 v osmi evropských zemích přijde diabetik bez komplikací ročně na 1505 eur, nemoc­ný s mikrovaskulárními komplikacemi na 2563 eur, s makrovaskulárními komplikacemi na 3148 eur a s obojími na 5226 eur. Přitom komplikace jsou nevratné a systém už se nákladům na jejich léčbu nevyhne. Celkové náklady na léčbu diabetu a jeho komplikací vy­šly podle studie na 1,6–6,6 % celko­vých nákladů na zdravotnictví, prů­měrné náklady na jednoho diabetika na 2834 eur ročně.

Výraz epidemie už není eufemismemV ČR jsou roční náklady na jednoho diabetika 2. typu necelých 26 tisíc ko­run, přičemž přes 60 % prostředků se spotřebuje na nemocniční péči. Mezi roky 2000 až 2010 podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) stoupl počet diabetiků o více než 152 tisíc na více než 800 tisíc. „Ne­zdá se, že by se tato křivka oplošťovala, podle některých odhadů u nás v roce 2050 bude až 11 procent diabetiků. Vý­razy jako epidemie, pandemie už dáv­no v této souvislosti nejsou eufemis­mem,“ pokračoval MUDr. Doležal. Pro rozmezí let 2000 až 2010 udává ÚZIS například zdvojnásobení počtu diabe­tiků s nefropatií s renální insuficiencí. Přitom hemodialýza stojí u jednoho pa­cienta 800–900 tisíc korun ročně. Jest­liže se za dalších 10 let počet diabetiků na hemodialýze opět zdvojnásobí, bu­de to pro náklady veřejného zdravotní­ho pojištění znamenat zvýšení nákladů o 9 miliard korun. Cílové hodnoty glykovaného hemoglo­binu bylo v posledních letech dosaže­no jen u o něco více než třetiny diabe­tiků (Škrha 2005 – 42 % v ČR; Doležal 2007 – 36,3 % v ČR; Anděl 2008 – 35,8 % v 8 nových zemích EU). Body mass index (BMI) je v ČR jedním z nej­horších v evropském měřítku. „Je potřeba zasáhnout na několika úrovních – preventivní programy, osvě­ta obecné populace, investice do život­ního stylu, nezdá se, že by se o to český stát nějak staral. Po diagnóze musí ná­sledovat kvalitní léčba se sledováním ukazatelů kompenzace a odhady počtu komplikací,“ vypočítal MUDr. Doležal.

Léčba diabetu a jeho komplikací stojí v ČR téměř 10 % celkových výdajů na zdravotnictví, na rozdíl například od Francie (3,4 %), Německa (6,5 %), Itálie (6,6 %) nebo Nizozemska (1,6 %). MUDr. Doležal uvedl příklad austral­ského diabetického programu zaháje­ného v roce 2008 (Southern Highlands Division of General Practice Diabetes Program), jehož náklady se podle vě­rohodných kalkulací navrátí nejpozdě­ji do 10 let.

Kolik stojí život s diabetem?Diskuse byla věnována i sociálním as­pektům onemocnění diabetem. Prof. Kvapil připomněl přednášku jistého francouzského lékaře, podle kterého nejen ischemická choroba srdeční, ale i diabetes jako by přešel od bohatých, kteří byli za kapitalismu všichni obéz­ní, do nejširších vrstev. „My si to ne­uvědomujeme, ale Česká republika je jedno z nejlepších míst k životu přes všechno, co se tu děje. Podívejte se na mapu světa a přemýšlejte. Naštěstí má­me u nás solidární zdravotní pojištění, doufejme, že nám vydrží,“ řekl. Podle MUDr. Doležala vycházely v ro­ce 2007 průměrného diabetika doplat­ky na léky asi na 350 korun. „Ale my jsme skutečně v systému, kdy zdravot­ní pojištění je velice solidární a kdy spoluúčast pacientů je kolem 15 pro­cent celkových nákladů na zdravotnic­tví. A to je málo i z hlediska Evropské unie,“ dodal s tím, že změnit by se měl systém přerozdělení finančních pro­středků mezi zdravotními pojišťovna­mi – dnes se přerozděluje pouze podle pohlaví a věku, avšak v úvahu by se měla vzít i chronická onemocnění a míra jejich závažnosti. Druhý pro­blém spočívá v systému motivace léka­řů – ti, kteří léčí kvalitně, jsou obvykle penalizováni. „Pokud se tento trochu perverzní systém motivací nezmění, asi se nezmění ani způsob péče o dia­betiky,“ dodal MUDr. Doležal. „Celý zdravotní systém v České repub­lice stojí 250 nebo 260 miliard korun ročně a naprostou většinu toho, o čem hovoříme, platí zdravotní pojišťovny. Samozřejmě každý rozumný systém má nějakou spoluúčast a ta se u ne­mocných s diabetem různí podle léčby, složitější léčba u komplikovaných pa­cientů bude vyžadovat větší investice. Podle mých informací přijde průměr­ného pacienta s diabetem jeho léčba na 6000 korun ročně, což je měsíčně asi 500 korun. Neříkám, že každý mů­že jen tak utratit 500 korun, ale na dru­hou stranu by bylo něco jiného platit ze svého například léčbu inzulinovou pumpou, která stojí 20 až 25 000 korun měsíčně,“ uzavřel prof. Kvapil. red

Náklady na diabetes brzy mohou být neúnosnéV současné době je pro léčbu diabetu k dispozici mimo jiné kromě už osvědčeného metforminu také nejmodernější inkretinová léčba, stále však pro tuto diagnózu chy-bějí kvalitní preventivní programy. Jejich účinky se však mohou projevit až za deset nebo patnáct let, není tedy vyloučeno, že zakrátko se náklady na léčbu diabetu a jeho

komplikací stanou těžko řešitelným problémem – už dnes se pohybují na hranici de-seti procent celkových nákladů na zdravotnictví.

i

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

tis.

n diabetická nefropatie celkem

n nefropatie s renální insuficiencí

Vývoj počtu léčených osob s diabetickou nefropatií

Prof. Kvapil (na snímku vlevo) a MUDr. Doležal se shodli na potřebě kvalitních preventivních programů. Foto: ZN

Zdro

j: Ú

ZIS1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

ročník 61 číslo 11

12. března 2012pro lékařské praxe8

Právní kancelář České lékařské komory (ČLK) pro poskytovatele zdravot-ních služeb vypracovala a 1. března na svém webu zveřejnila jakýsi manuál opatření, která by neměli opomenout:n Zdravotnické zařízení (prostor, kde je poskytována zdravotní péče) musí být opatřeno viditelným označením, o jakou obchodní formu organizace se jedná – v případě, kdy poskytovatelem péče je fyzická osoba, musí být uvedeno jméno a příjmení poskytovatele a jeho identifikační číslo (bylo-li přiděleno). Pokud tato povinnost nebude splněna, hrozí pokuta až do výše 50 tisíc korun.n Sankce ve stejné výši může být udělena lékaři, který na místě přístup-ném pacientům neumístí informaci o provozní a ordinační době. Zákon patrně předpokládá, že provozní doba bude delší než doba ordinačních hodin, resp. že část provozní doby bude poskytovatel trávit i administra-tivními pracemi apod.n Stejně tak na místě přístupném pacientům musí být k dispozici ceník poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo jen částečně hraze-ných z veřejného zdravotního pojištění. Jedná se například o ceny lékař-ských zpráv vypracovaných pro účel vydání řidičského průkazu, zbrojního průkazu, způsobilosti ke studiu či výkonu zaměstnání apod. I zde v případě nesplnění této zákonné povinnosti hrozí poskytovateli sankce do padesáti tisíc korun.n V době nepřítomnosti nebo přerušení poskytování služeb musí posky-tovatel svým pacientům dát informaci, kde (od koho) se jim dostane ne-odkladné péče. To bude bez problému možné v případech dovolené, plá-

nované pracovní neschopnosti apod. – pro tyto případy zastupování by se měli lékaři předem dohodnout.Zmíněný manuál právní kanceláře ČLK ale konstatuje, že obtíže mohou nastat, pokud lékař, který je jediným provozovatelem ordinace, např. ná-hle onemocní. Příslušný správní orgán by pak musel vzít v úvahu, že ne-bylo v jeho možnostech požadovanou informaci vyvěsit.n Zákon o zdravotních službách ukládá i ambulantním lékařům vést evi-denci stížností vč. způsobu jejich vyřízení. Podle komorových právníků by měla postačit forma sešitu. Pokud ale lékař tuto evidenci nezavede, riskuje sankci až do padesáti tisíc korun.

n Pokud Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami stanoví pro příslušný výkon dvě možné varianty – základní a ekonomicky ná-ročnější –, musí poskytovatel seznámit pacienta s možností volby a s výší doplatku za ekonomicky náročnější variantu. Podání této informace a své rozhodnutí musí pacient písemně potvrdit ve zdravotnické dokumen-taci, a to i v případě, že si zvolil jen základní variantu bez doplatku. V tomto případě potvrzuje, že byl informován o možnosti zvolit si vari-antu ekonomicky náročnější a že této možnosti nevyužil. Zvolí-li si pa-cient ekonomicky náročnější variantu, je součástí informace, kterou po-depisuje, také výše doplatku. Při opakovaném porušení této povinnosti může zdravotní pojišťovna uložit poskytovateli uložit pokutu do jednoho miliónu Kč.n Zákon č. 372/2011 Sb. vyžaduje zpracovat seznam zdravotních služeb, u nichž bude poskytovatel vyžadovat písemný souhlas pacienta. Pokud se poskytovatel rozhodne, že u žádné služby nebude požadovat písemný souhlas a ve všech případech postačí ústní informování (kromě případů, kdy písemný souhlas vyžaduje zákon), lze místo dokumentu „Seznam zdravotních služeb, u kterých poskytovatel požaduje informovaný sou-hlas písemnou formou“ napsat „Rozhodnutí poskytovatele“ o tom, že k poskytnutí žádné ze zdravotních služeb nebude vyžadován informo-vaný souhlas pacienta písemnou formou, s výjimkou případů, které sta-noví zákon. I tento údaj je dostatečným dokladem o tom, že poskytovatel svou povinnost stanovenou zákonem splnil. Pokud by ale poskytovatel neměl zpracován uvedený seznam služeb s požadovaným písemným souhlasem ani uvedené rozhodnutí, hrozila by mu až stotisícová sankce.n Poskytovatelé budou také ze zákona povinni zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí po skytovaných zdravotních služeb. Minimální požadavky pro zavedení tohoto systému uveřejní ministerstvo zdravot-nictví ve věstníku a na svých internetových stránkách. red

Ministerstvo vydalo metodický pokyn k přeregistracím

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve svém ustanovení § 121 uvádí, že osoba, která je oprávněna provozovat nestátní zdravotnické za­řízení na základě rozhodnutí o re­gistraci podle dosavadního zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v ne­státních zdravotnických zařízeních, může na základě registrace poskytovat zdravotní služby, které odpovídají druhu a rozsahu zdravotní péče uve­dené v registraci, a to po dobu nejdéle 36 měsíců ode dne nabytí účinnosti zákona o zdravotních službách, tj. od 1. dubna 2012. Pokud mají zájem po­skytovat zdravotní péči delší dobu, musejí ze zákona požádat o vydání oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách. Zákon k tomu uvádí, že dr­žitelé registrace podle dosavadních právních předpisů mají právo na vy­dání tohoto oprávnění za předpokla­du, že doloží náležitosti nutné k udě­lení oprávnění podle tohoto zákona.Konečně v dalším ustanovení zákon uvádí, že pokud poskytovatel, který je v současné době oprávněn pro­vozovat nestátní zdravotnické zaří­zení a hodlá poskytovat zdravotní služby po uplynutí 36 měsíců ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona, musí požádat do 9 měsíců ode dne nabytí účinnosti nového zákona o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Žádost obsahuje náležitosti uvedené v § 18 odst. 1 zá­kona o zdravotních službách, a sice následující:

n jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné příjmení, státní občanství, ad­resu místa trvalého pobytu na úze­mí České republiky nebo v případě osoby bez trvalého pobytu na území ČR adresu bydliště mimo její území a popřípadě adresu místa hlášeného pobytu na území ČR, datum a místo narození žadatele (v případě práv­nické osoby obchodní firmu nebo název, adresu sídla);

n identifikační číslo osoby;n údaje o odborném zástupci, pokud

je ustanoven (u právnické osoby navíc údaje o osobách, které jsou statutárním orgánem nebo jeho čle­ny nebo jednají jménem právnické osoby);

n formu zdravotní péče, obory zdra­votní péče, popřípadě druh zdra­votní péče, případně název zdravot­

ní služby, a to pro každé místo po­skytování zdravotních služeb;

n adresu místa, popřípadě míst po­skytování zdravotních služeb;

n datum, k němuž žadatel hodlá zahá­jit poskytování zdravotních služeb;

n dobu, po kterou žadatel hodlá zdra­votní služby poskytovat, pokud žá­dá o udělení oprávnění na dobu určitou.

Příslušný správní orgán je povinen vydat rozhodnutí o žádosti nejpozději do 36 měsíců ode dne nabytí účinnos­ti zákona.

Doklady budou vyžadovány pouze při změnáchUstanovení zákona jsou dána, ale růz­né výklady se týkaly toho, zda a pří­padně jaké všechny doklady bude muset k žádosti přikládat provozova­tel, který hodlá pokračovat v poskyto­vání péče i po třech letech ode dne nabytí účinnosti nového zákona. Od výkladu ministerstva zdravotnictví – že totiž nebude třeba dokládat dokla­dy žádné a příslušný krajský úřad k to­mu pouze vyzve v případě, kdy stáva­jící dokumenty nebudou dostačovat, – až po interpretaci České lékařské komory – že dokládat bude nutno veš­keré doklady znovu, tak jako by šlo o registraci novou. Pravdou je, že pří­mo ze zákona se dosti obtížně jedno­značně dovodí, zda a pokud, ani jaké doklady musejí být dokládány.V současné době již je k dispozici me­todický pokyn ministerstva zdravot­nictví, který skutečně jasně uvádí, že

přílohou žádosti o vydání nového oprávnění nemají být žádné doklady, tedy že žádost má obsahovat pouze výše uvedené základní údaje. Meto­dický pokyn dále uvádí, že doklady má správní orgán vyžadovat, pouze pokud jsou poskytovatelem současně se žádostí oznámeny změny stávají­cích údajů.I z jednání se zástupci krajů vyplývá, že by postup skutečně měl být jedno­duchý, a předpokládám tedy, že kraje budou postupovat v souladu s meto­dickým pokynem ministerstva. Jed­notný formulář žádosti o „přeregist­raci“ by měl být nejpozději k 1. dubnu 2012 umístěn na webových stránkách jednotlivých krajů. Zatím z vyjádření krajů, která mám k dispozici, vyplývá, že budou postupovat v souladu s me­todickým pokynem ministerstva.Všechno tedy nasvědčuje tomu, že přeregistrace proběhne skutečně pou­ze na základě sdělení základních úda­jů o zdravotnickém zařízení, bez nut­nosti dokládat další materiály.Samozřejmě pokud v konkrétním pří­padě nebudou stávající podklady za­ložené ve spisu u dosavadní registra­ce dostatečné nebo nebudou odpoví­dat údajům na formuláři k přeregist­raci, bude kraj oprávněně požadovat doložení uváděných skutečností. To by se ovšem podle mého názoru mělo týkat pouze výjimečných případů.Celý postup by tedy měl být takový, že stávající provozovatel v období od 1. dubna 2012 do 31. prosince 2012 podá na příslušný krajský úřad žádost o přeregistraci (ta bude k dispozici na webových stránkách krajů), a pouze v případě, kdy bude vyzván k dolože­ní určitého dokladu (např. doklad o kvalifikaci), jej předloží. Mgr. Jakub Uher, Sdružení praktických lékařů ČR

Ambulantním lékařům budou od dubna hrozit sankce za neplnění nových povinností

Pracovní cesta soukromého lékařeDOTAZ: Končím zaměstnanecký po-měr v nemocnici a budu nadále fun-govat jako privátní ambulantní lékař. Zajímá mne problematika pracovních cest – budu je moci jako soukromník uplatnit ve svých nákladech? MUDr. Z. L., Praha

ODPOVĚĎ: Jako soukromý lékař jste osobou samostatně výdělečně činnou (OSVČ). Pokud si tedy budete chtít uplatňovat do svých daňově uznatel­ných nákladů pracovní cesty, tedy ná­hrady cestovních výdajů ze svých pra­covních cest, pak musíte vždy jasně prokázat, že pracovní cesta, na které uplatňujete daňové výdaje, má příčin­nou souvislost s výkonem vaší práce lékaře.

Právní úpravaSoučasná úprava poskytování náhrad cestovních výdajů při pracovních ces­tách platí pouze pro zaměstnance v pracovněprávních vztazích. Protože ale žádná jiná úprava k této oblasti ne­ní, nezbývá nám, než ji uplatnit i u OSVČ.Zákon o daních z příjmů č. 586/1992 Sb. v platném znění v § 24 odst. 2 písm. k) body 1 až 4 říká, že podnika­telé se řídí v této oblasti ustanoveními zákoníku práce (zák. č. 262/2006 Sb. v platném znění), ale s určitými zpřes­něními. Tedy že podnikatelé si mohou zahrnout do daňově uznatelných ná­kladů také zvýšené stravovací výdaje (stravné) při tuzemských pracovních cestách delších než 12 hodin v kalen­dářním dnu a zahraniční stravné a ka­pesné, a to maximálně do výše náhrad vymezených pro zaměstnance v § 6 odst. 7 písm. a) zákona o daních z pří­jmů. Tedy do výše horních limitů plat­ných pro zaměstnance zaměstnavatele uvedeného v § 109 odst. 3 zákoníku práce.Pro zahraniční stravné a kapesné platí, že jejich výše je limitována sazbou v § 6 odst. 7 písm. a) zákona o daních z pří­jmů v platném znění. Zahraniční strav­né pro jednotlivé státy světa je pravi­delně určováno vyhláškou, kapesné je náhradou pouze fakultativní. Soukro­mý lékař si může (ale také nemusí) při­znat při zahraniční pracovní cestě i ka­pesné do výše 40 % zahraničního strav­ného vypočteného podle doby trvání cesty a zahrnout do daňově uznatel­ných nákladů. Aby si ale skutečně mohl tyto prostředky zahrnout do da­ňově uznatelných nákladů, musí si tyto prostředky v cizí nebo české měně (§ 183 odst. 2 zákoníku práce) vybrat buď ze svého devizového podnikatel­ského účtu, nebo z účtu v české měně, nebo si je prokazatelně zakoupit. Ing. Miloslav Netušil, člen Komory certifikovaných účetních

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), nabude účinnosti 1. dubnem tohoto roku. Pro zdravotnická zařízení – tedy i soukromé ambulance – z jeho ustanovení vyplývají některé povinnosti zatížené možnými sankcemi.

Již delší dobu se objevují různé názory a výklady ohledně přechodných ustanovení zákona o zdravotních službách, která upravují tzv. „přeregistrace“ zdravotnických zařízení. Minister-stvo zdravotnictví zveřejnilo ve Věstníku MZ ČR z 28. února metodický pokyn, který tyto nejas-nosti s největší pravděpodobností rozptýlí. Tento článek vykládá celou problematiku pouze ve vztahu k nestátním zdravotnickým zařízením.

Ilust

račn

í fot

o: P

rofim

edia

n PORADNA

ročník 61 číslo 1112. března 2012 pro lůžková zařízení 9

PODÁNÍ ZDRAVOTNICKÉMU ZAŘÍZENÍ: Jsem tě-hotná žena, čekám třetí dítě, bydlím v Praze 5 a přeji si rodit doma za asistence porodní asis-tentky. Jsem zcela zdravá, všechna dosavadní těhotenská vyšetření jsou v pořádku a oba před-cházející porody proběhly bez komplikací. Jsem přesvědčena, že jsem zvážila všechny okolnosti porodu doma, a v případě komplikací zjištěných porodní asistentkou se rozhodně nebráním pře-vozu do nemocnice a péči lékařů.Ohledně zajištění péče porodní asistentky bě-hem porodu jsem se nejprve obrátila na Magis-trát hlavního města Prahy s žádostí o seznam porodních asistentek s oprávněním samostatně poskytovat péči při porodu mimo porodnici. Bo-hužel mi bylo sděleno, že žádná taková porodní asistentka v současné době neexistuje. Proto mi nezbývá než se obrátit na vás jako zdravotnické zařízení ve spádové oblasti mého bydliště, které zaměstnává porodní asistentky a má povinnost poskytovat potřebnou zdravotní péči.Odkazuji na své právo na volbu místa porodu s tím, že právo mé a mého dítěte na odpovídající zdravotní péči během porodu a po porodu musí stát a jeho složky bez ohledu na mnou zvolené místo porodu institucionálně zajistit. Jak jsem se dověděla, výklad Evropského soudu pro lid-ská práva ve Štrasburku v této věci je závazný i pro Českou republiku, mohu tedy toto právo

plně uplatnit tak, jak je běžné v západní Evropě.Věřím, že se podaří najít řešení, které bude vy-hovovat oběma stranám. Pokud by mi ale byla péče bezdůvodně odmítnuta, musela bych to chápat jako porušení svých práv a ohrožení jak svého života a zdraví, tak i mého dítěte, neboť při porodu doma bez porodní asistentky se po-chopitelně značně zvyšuje riziko.

ODPOVĚĎ: V České republice je zajištěna zdravotní péče poskytovaná diferencovaně, podle potřeby vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu. Péče je s využitím principu solidarity hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Náležitá zdravotní péče je zásadně poskyto-vána ve zdravotnických zařízeních buď ambulantně, nebo při hospitalizaci, nebo ve vlastním sociálním pro-středí pacienta, a to pracovníky, kteří mají předepsa-nou kvalifikaci.Jako zdravotní péči poskytovanou ve vlastním sociál-ním prostředí pacienta lze vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich pro-vedení ve zdravotnickém zařízení. Je proto vždy dis-kutabilní, zda v konkrétním případě je domácí prostře-dí optimální pro porod.Náležitou péčí se rozumí poskytování zdravotních služeb podle současných poznatků medicínské vědy a uznávaných medicínských postupů při respektování

individuality pacienta, s ohledem na konkrétní pod-mínky a objektivní možnosti. Je nesporné, že nejen matka, ale i novorozenec mají právo na náležitou péči poskytovanou kvalifikovanými pracovníky v optimál-ních podmínkách, které zajišťují co nejmenší riziko možných komplikací. A je také diskutabilní, zda lze v sociálním prostředí ženy, tedy doma, vést porod podle pravidel uznávaných medicínských postupů a poskytnout novorozenci po porodu náležitou péči.Právní předpis stanovuje, že pacient má právo zvolit si poskytovatele oprávněného k poskytování zdravot-ních služeb, které odpovídají jeho zdravotním potře-bám, a zdravotnické zařízení. Z dikce předpisu vyplývá, že si žena může zvolit porodnici, ve které chce rodit, a že tato péče bude uhrazena její zdravotní pojišťov-nou. Právní předpis stanovuje, že pacient má právo na svobodnou volbu zdravotnického zařízení, v našem případě má žena právo na svobodnou volbu porodnice. Pokud se však rozhodne rodit doma, zdravotnické za-řízení – ženou vybraná porodnice – nejenže nemá po-vinnost zajišťovat odborné pracovníky pro její porod doma, ale ani nemá možnost svým zaměstnancům nařizovat provádění plánovaných rizikových výkonů mimo jejich pracoviště. Zaměstnanci porodnice – zdra-votnického zařízení – nemají oprávnění poskytovat zdravotní služby, tedy ani požadovanou asistenci při porodu, v domácím prostředí pacienta.

Právem ženy je zvolit si zdravotnické zařízení, ve kte-rém chce rodit. To pak zajišťuje náležitou péči, je na tuto činnost materiálně, technicky i personálně vyba-veno a odpovídá za kvalitu péče.Je také právem ženy rozhodnout se, že bude rodit do-ma. S tímto právem je však spojena povinnost zajistit si kvalifikované zdravotnické pracovníky, kteří budou při jejím porodu asistovat a také za porod ponesou odpovědnost. Stát splnil svou povinnost tím, že zajistil náležitou péči ve specializovaném zdravotnickém zařízení – porod-nici, stanovil podmínky kvalifikace pracovníků, mate-riálně-technické vybavení těchto pracovišť a úhradu péče zdravotní pojišťovnou. Neposkytnutí zaměstnanců porodnice k asistenci u po-rodu doma není možné chápat jako porušení práva ženy a ohrožení jejího života a zdraví dítěte. Náležitá péče o ženu a dítě je zajištěna na specializovaném pra-covišti, nelze ji ovšem poskytnout bez souhlasu ženy. Pokud se žena svobodně rozhodla rodit doma, v ne-standardních podmínkách, a připouští zvýšené riziko komplikací, pak je to ona sama, kdo ohrožuje svůj život a zdraví a život dítěte. Vztah mezi pacientem a poskytovatelem zdravotních služeb je vztahem dvou rovnoprávných subjektů, kdy každý z nich má práva, ale i povinnosti. Jsme však svědky toho, že u jednoho ze subjektů vztahu – pa-cienta – jsou akcentována jeho práva, u poskytovatelů péče je pak více poukazováno na jeho povinnosti. Tato

disproporce spolu s malou informovaností pacientů vede k nárůstu problémů, narušení vzájemné důvěry a kladného hodnocení výsledků poskytované zdravotní péče. JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček,

JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA,Fakultní nemocnice v Motole, Praha

n Stanovisko vědecké rady lékařské komoryVědecká rada ČLK (VR ČLK) 8. března oznámila, že se ztotožňuje s názorem České gynekologické a porod-nické společnosti ČLS JEP, která označila plánovaný po-rod mimo zdravotnické zařízení za postup non lege artis, a to z důvodu nemožnosti stoprocentní předví-datelnosti zvýšených bezpečnostních rizik pro matku i její dítě. VR ČLK plně podporuje přirozené porody v řádně personálně i technicky vybavených porodni-cích. Argumentace zahraničními zkušenostmi je lichá – všechny země tolerující domácí porody vykazují hor-ší výsledky perinatální péče než ČR, přestože doma probíhají pouze porody, kde je očekáván fyziologický průběh.VR ČLK rovněž upozorňuje, že v souladu s Úmluvou o právech dítěte je stát povinen garantovat dětem nejvyšší dosažitelnou úroveň zdravotní péče. Tuto kva-litu v žádném případě nelze zajistit v domácích podmínkách.

Během několika týdnů by minister­stvo zdravotnictví mělo mít zpracova­ný metodický pokyn, který definuje základní rámec pro placenou mož­nost výběru ošetřujícího lékaře pa­cientem. Ministr doc. MUDr. Leoš He­ger to uvedl v interview pro deník Právo 7. března. Otázka byla konkrét­ně zaměřena na možnost výběru ope­ratéra a L. Heger odpověděl:„Ministerstvo nebude v metodickém pokynu diktovat ceny. Bude však dik­tovat základní podmínky. A tou nej­základnější je, aby operatér nebo lé­kař, kterého si pacient vyžádá, tím nebyl odváděn od pacientů, kteří ho skutečně potřebují. V nemocnicích na chirurgiích obvykle bývají jednot­livci, kteří umějí nějaký speciální vý­kon, například na slinivce. Tito lidé samozřejmě nedělají pouze tyto vý­kony, protože jich není mnoho. Když ale bude hospitalizován pacient, kte­rý potřebuje chirurga, jenž jako jedi­ný daný výkon umí, tak bude mít ab­solutní přednost. Teprve pak dojde na pacienty, kteří by si tohoto opera­téra vybrali a chtěli zaplatit. Vše ostatní, včetně cen, si určí nemocni­ce samy.“ V rozhovoru ministr také připustil, že budou existovat cenové rozdíly: „V Praze je větší poptávka bohatých lidí po takovýchto nadstandardech, takže určitě tito operatéři nebo po­rodníci budou stát víc než v periferní nemocnici.“K možnosti placené volby operatéra se ministr zdravotnictví vyjádřil mj.

i 21. října loňského roku na webu Tyden.cz (článek Heger: Lepší péči špitály nabídnou jen ve volných kapa­citách): „Když je lékař, který jediný umí operovat určitou věc, třeba náhra­du kloubu prstů, musí nemocnice za­jistit, aby se k němu dostali všichni pacienti, kteří tuto specialitu potřebu­jí. Teprve ve své volné kapacitě by operoval běžné kyčle, když si ho ně­kdo na to vyžádá,“ uvedl. Nemocnice bude podle něho muset tento postup zakotvit ve svém organizačním řádu.

Přiblížíme se normálním zemím Obecný přístup k dané problematice deklaroval již 20. května 2011 ministr na svém webu www.leosheger.cz. V článku „Nárok pacienta a platba za nadstandard: Hrozba nebo férové ře­šení zastírané reality?“ mj. uvedl:„Pokus o změnu, která by nás mohla přiblížit k normálním zemím, kde ne­ní hanbou, že je někdo bohatší než jiný, a kde dotyčný může svobodně určit, do čeho vloží své peníze, vyvo­lal debaty a obavy, které je možno rozdělit do dvou zásadních oblastí:n Zda je v naší kultuře, kde jsou ak­ceptovatelné určité rozdíly mezi lid­mi, možno připustit i rozdíly v čerpá­ní zdravotní péče, které by byly dány nikoliv jen zdravotní potřebou jedin­ce, ale též jeho potřebou jistého luxu­su a přizpůsobení individuálním preferencím.n Jak definovat potřebnou zdravotní péči pro příslušného pacienta a kam

až vpustit rozsah onoho ‚luxusu‘ tak, aby nenarušoval běžné nároky na péči.Na první otázku má pravicová koalice celkem jednoznačnou odpověď v pro­gramovém prohlášení. Vláda nemá v úmyslu budovat rovnostářské zdra­votnictví, ve kterém by si člověk ne­mohl svobodně za své rozumné pre­ference připlatit. Rovněž na otázku, kde končí svoboda připlatit si za nad­standard a kde začíná omezování ná­roků druhých, lze odpovědět jasně. Těžko může očekávat pacient, který si chce připlatit ve zdravotnickém za­řízení, financovaném alespoň z části z veřejného zdravotního pojištění, že bude moci předběhnout pacienta, kte­rý čeká na standardní výkon. Zcela jistě by tím krátil jeho práva, a pokud bude chtít mít výkon proveden dříve, musel by si ho zaplatit, tak jako je to možné dosud, celý a v jiném zařízení, které není na platbu z veřejného po­jištění vůbec napojeno.“ top

DOTAZ: Jak bychom měli začít přípravu k akreditaci? Dá se úvod-ní fáze přípravy rozdělit do nějakých kroků a které oblasti činí největší potíže?

ODPOVĚĎ: Příprava k akreditaci (či obecněji k jakémukoli typu externího hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče) je v podstatě projektem, který má své kroky a formální i věcné náležitosti. Na zavedení systému řízení kvality a bezpečí je nutné pohlížet jako na soubor změn. Změnu struktury, změnu pravidel a prosazení jejich do-držování, změnu chování personálu, ale také například změnu organi-zační kultury. K zavádění změn – rušení či změně původních procesů a implementaci nových – se nejčastěji používá právě projektový model.Prvním krokem by vždy měla být analýza aktuálního stavu a co nejpřes-nější definice stavu, kterého chceme dosáhnout. Různé organizace k to-muto kroku přistupují různě. Jako nejracionálnější, časově i finančně nejefektivnější se jeví takový postup, kdy se sejdou zástupci zdravotnického zařízení, společně projdou všechny akreditační standardy (či jinou normu exter-ního hodnocení) a související legislativu a u každého jednotlivého požadavku si odpoví na jednoduchou otázku: „Plníme tento požadavek, či nikoli?“ Z takové analýzy vzejdou (zatím poněkud hrubě definované) požadavky, kterým je třeba se prioritně věnovat. Následně, opět dle projektového modelu, je nutné tyto požadavky seskupit do logických celků/oblastí (akredi-tační standardy například obsahují mnoho požadavků na vedení zdravotnické dokumentace, takže upravením jednoho procesu lze naplnit hned několik akreditačních standardů i legislativních požadavků) a k nim přiřadit termíny a odpovědné osoby.Na začátku přípravy k akreditaci lze, byť s jistou mírou nepřesnosti – každé zdravotnické zařízení má samozřejmě rozdílné problémy –, očekávat následující oblasti, které budou vyžadovat systematickou změnu: oblast sklado-vání, předepisování a podávání léků, dodržování práv pacientů (zejména právo na soukromí, právo na informace a informovaný souhlas, používání omezovacích prostředků), vedení zdravotnické dokumentace, řízení lidských zdrojů (zejména oblast přidělování a přehodnocování kompetencí zdravotnického personálu), sledování indiká-torů kvality a nežádoucích událostí, dále pak protipožární opatření (zdravotnická zařízení v ČR jsou často stavebně velmi stará, takže například zajištění evakuovatelnosti všech pracovišť může představovat náročný úkol) nebo opatření k prevenci nemocničních nákaz.K realizaci tak rozsáhlého projektu, jakým příprava k akreditaci jistě je, je přirozeně nutné zřídit odpovídající or-ganizační strukturu. V duchu projektového přístupu se často využívá horizontálních (procesních) prvků organi-zační struktury (projektové týmy), ale je nutné pamatovat také na změny vertikální organizační struktury, ze-jména jasně stanovit odpovědné osoby, způsob komunikace nových pravidel směrem k řadovým pracovníkům a způsob zapojení všech do procesu zavádění změn (školení, možnost připomínkovat nové vnitřní předpisy atd.). Tak jako u každé změny, i při přípravě k akreditaci je nutné počítat s přirozenými vlivy, které budou proti této změně působit. Právě první kroky přípravy, „uživatelská přátelskost“ nově nastavených pravidel, korektní a dů-sledná komunikace se všemi zúčastněnými a racionální přístup co do rozsahu zaváděných změn jsou klíčové fak-tory, které rozhodnou o tom, jak silné tyto vlivy budou. MUDr. František Vlček, Ph.D.,

zástupce ředitele Spojené akreditační komise, o. p. s

Žádost o poskytnutí asistentky k domácímu porodu

Nemocnice samy určí cenu vybraného lékaře

Příprava k akreditaci – vlastně jen takový projekt

n PRÁVNÍ KAZUISTIKA

n ZAZNAMENALI JSME n KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH

Ilust

račn

í fot

o: u

zi

ročník 61 číslo 11

12. března 2012události, fakta, názory 10

Česká republika dosahuje vynikají­cích výsledků nejen v kojenecké úmrtnosti, ale v celé perinatální péči, tedy v péči o těhotné ženy, rodičky a novorozence. To je výsledkem správné organizace zdravotní péče v této oblasti s velkým důrazem na prevenci.Stávající systém může být jistě vylep­šován. Nezbytnou podmínkou k to­mu je řádná odborná diskuse, které se účastní především příslušné od­borné společnosti. Cílem zlepšení se v žádném případě nesmějí stát pouze úspory. Na prvním místě je kvalita a bezpečnost péče jak o ženu, tak o dítě.Porodní asistentky a dětské sestry vždy byly a zůstanou součástí odbor­ného týmu, který o těhotnou, rodičku a novorozence pečuje. Péče však mu­sí být vždy koordinována, v případě těhotenství kvalifikovaným ženským lékařem, který je součástí systému primární péče. V rámci péče o těhot­nou mohou kvalifikované porodní asistentky převzít zodpovědnost za některé úkony.

Náš systém primární péče je vzoremKaždá těhotná žena, stejně jako kaž­dý novorozenec a kojenec, je zařaze­na do dispenzární péče. Ta je součástí prevence a představuje soustavné sle­dování zdravotního stavu s cílem včas odhalit případné problémy a kompli­kace. Prevence je zásadní součástí kvalitní zdravotní péče a musí být ko­ordinována kvalifikovaným lékařem. Porodní asistentky nemohou převzít celkovou odpovědnost za dispenzari­

zaci těhotných. Ve stejné filozofii by potom mohly provádět preventivní prohlídky novorozenců a kojenců dět­ské sestry namísto lékařů.Je pravda, že v některých zemích o tě­hotné ženy, podobně jako o kojence, pečují nelékaři. Podobně v některých zemích neexistuje primární péče pro děti. O děti se tam stará praktický lé­kař pro dospělé a dětský lékař fungu­je pouze pro nemocné děti jako spe­cialista. Tento stav však není výho­dou. Je výsledkem nedostatku lékařů a horší dostupnosti lékařské péče. Český systém primární péče a pre­vence je kvalitní, je vzorem pro mno­ho zemí, a proto ho musíme zachovat a rozvíjet. Díky naší organizaci péče o těhotnou a novorozence jsme se za­řadili mezi pět zemí na světě s nejniž­ší kojeneckou úmrtností.

Nehrazený nadstandardDiskutovaný přesun péče o těhotné do rukou porodních asistentek hrozí zhoršením kvality a bezpečnosti zdra­votní péče, narušením fungujícího sy­stému prevence, a nepřinese kýžené úspory. V rámci svobodné volby má každá těhotná žena plné právo zvolit si péči, kterou žádá, a zdravotnické zařízení, ve kterém ji bude čerpat. Všechny těhotné budou dále navště­vovat své ženské lékaře. Péče porod­ních asistentek, pokud by nebyly sou­

částí týmu ženského lékaře, by byla čerpána navíc, vedle péče ženských lékařů, a představovala by tak pro zdravotní pojištění náklady navíc.Veřejné zdravotní pojištění by mělo hradit výkony, které mohou provádět i nelékařští zdravotničtí pracovníci, tedy porodní asistentky a dětské se­stry. Tyto výkony musejí být defino­vány v rámci dohodovacího řízení a zařazeny do Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Úhrada výkonů poskytovaných sa­mostatně pracujícími nelékaři by měla být vázána na indikaci lékaře, podobně jak je tomu u výkonů domá­cí péče. Návštěvní služba v případě zdravé těhotné ženy by měla být za­řazena do nadstandardní péče a ne­měla by být hrazena z veřejného zdravotního pojištění.Správným řešením je zachování stá­vajícího kvalitního, levného a plně vyhovujícího systému preventivní pé­če o těhotnou ženu a dítě. Porodní asistentka stejně jako dětská sestra jsou plnohodnotnými členy týmu. Po­rodní asistentky a dětské sestry mo­hou převzít odpovědnost za některé výkony, ale ne za celou preventivní péči. Odpovědnost za koordinaci pre­ventivní péče nese ženský lékař a praktický lékař pro děti a dorost. MUDr. Milan Cabrnoch, poslanec Evropského parlamentu

Zachovejme a rozvíjejme koordinovanou preventivní péči o těhotné a novorozenceStávající způsob organizace péče o těhotnou a novorozence, řízený lékaři primární péče, je plně vyhovující a přináší vyni-kající výsledky. Porodní asistentka i dětská sestra jsou členy týmu, který ale musí koordinovat lékař, který nese odpovědnost za péči. Každá těhotná i matka má svobodnou volbu lékaře.

Lázeňství dostane tvrdou ránuNávrh nového indikačního seznamu lázeňské pé-če, připravovaný ministerstvem zdravotnictví, by měl přinést celkové snížení úhrad této péče asi o 15 %. Z nedávné ankety Zdravotnických novin mezi manažery lázní vyplynulo, že finanční do-pad pro lázně bude hlubší (viz ZN č. 5-6/2012 a 7-8/2012).

Promítnutím při-pravovaných změn nového indikačního seznamu do výsled-ků společnosti Láz-ně Mšené za minulé roky docházíme k závěru, že nega-tivní finanční dopad této novely na naši společnost bude vyšší než zmíněných 15 % (mimo jiné i kombinací krácení délky léčebných dnů a omezování opakování léčby). Naše lázně přitom díky svému více než 50% podílu výkonů pro samoplátce nejsou na pa-cientech od pojišťoven natolik závislé jako jiné lázně. Vedle novely indikačního seznamu od MZ ČR je dále hrozbou stále sílící tlak pojišťoven na omezování schva-lování návrhů do lázní (každý návrh na lázeňskou léčbu je posuzován revizním lékařem zdravotní pojišťovny). Osobně předpokládám, že konečný dopad bude větší. Ale rád bych se mýlil.

Zahraniční klientela není řešenímV našem případě zahraniční klientela tento pokles pří-jmů prakticky nemůže nahradit. Díky poloze nedaleko Prahy je zaměření našich lázní především na náročněj-šího českého klienta, nicméně umístěním lázní v malé obci není možné se více zaměřit na zahraničního ná-vštěvníka. V našem okolí chybí nabídka, kterou většina zahraničních klientů očekává od většího lázeňského střediska, a také jazyková bariéra u větší části pracovníků by se těžko najednou řešila. Každoročně k nám přesto zavítají pravidelní návštěvníci např. z Německa, Dánska, Švédska, ale nerealizují ani 2 % z objemu výkonů společnosti.

Důvodem odkladu byla hrozba chaosuPředpokládám, že důvodem k odložení zavedení nového indikačního seznamu od 1. července nebylo pouze po-skytnutí času lázním připravit se na nová pravidla. Je evidentní, že hrozilo především období chaosu na trhu, kdy vlastně nikdo nebyl připraven. Následný kolaps ně-kterých lázeňských subjektů a s tím spojené omezení sekundárních podnikatelských příležitostí v oblastech, kde lázeňství tvoří většinu pracovních příležitostí, by na sebe nenechal dlouho čekat. Související nárůst neza-městnanosti a následné státní náklady byly jistě také důvodem, že je tedy třeba koncepci dořešit. Připravit se musejí nejen lázeňské společnosti, ale především místní samospráva. Je přece jasné, že v mnoha případech dojde i k úpravě počtu pracovních míst. Následky takových kro-ků je potřeba řešit prioritně! Mrzí mne, že jedna z mála oblastí tuzemského zdravot-nictví, která je minimálně na evropské úrovni, z velké části je zprivatizovaná a po nákladných opravách a re-konstrukcích, dostane takovou tvrdou ránu, zatímco v mnoha jiných zařízeních se stále utrácejí nepředstavi-telné prostředky.Naše menší, ale velmi dynamické Lázně Mšené jsou, dí-ky správně odhadnutému vývoji trhu již v roce 2006, připraveny na reformní změny. Pokud bychom ale při-praveni nebyli anebo bychom měli podíl výkonů pro zdravotní pojišťovny větší, poskytnutí šestiměsíčního odkladu by pro řešení tak závažné situace bylo velmi nedostatečné. O klienty-samoplátce bojujeme na trhu klasickými mar-ketingovými nástroji. Určitě tedy rozšiřováním nabídky služeb, hledáním skulinek v nabídce na trhu, sledováním trendů v lázeňství, rehabilitaci i wellnessu a oslovová-ním nových cílových skupin. Bc. František Och,

ředitel a předseda představenstva, Lázně Mšené, a. s.

n POZNÁMKA n KOMENTÁŘ

Materiály zveřejněné na této straně se nemusejí shodovat s názorem redakce Zdravotnických novin.

Údajná reforma zdravotnictví aneb alegorické vozy přijíždějí

n NÁZOR

V dnešní společnosti je člověk ve veřejném prosto­ru hustě obklopen obrazy, které říkají jen to, co je z nich zřejmé. Nikterak neatakují lidský intelekt. Jedinec je zahlcen barevnými sděleními ve vyso­kém rozlišení, lidský duch tedy zákonitě umdlévá. Od posledního válečného konfliktu v našich kraji­nách již uběhla řada let a těch, kteří jej pamatují, bohužel nežije mnoho. Pod povrchem zdánlivě klid­ného luxusního života tedy vře lidská zvířeckost a bobtná agresivita. Uvážíme­li globalizaci a míru informačního znečištění, jehož důsledkem je urych­lení snad všeho myslitelného, připočteme­li nelí­tostný klokot dějin, cyklus válek a období mezi ni­mi, je zřejmé, že „vzpomínky na budoucnost“ jsou nevalné. Co tedy zbývá? Oddalovat nevyhnutelné. Usilovat o kultivaci člověka a snad i tlumit některá hyperkorektní uchopení ideálu demokracie. Jedním z těchto dle mého názoru mylných uchope­ní je přílišná soustředěnost na prostor a význam slov. Slov zhusta prázdných, skládaných do ještě nadutějších vět. Velkohubá dutá nic, která nás ob­klopují a obírají o čas tolik potřebný k zastavení a zamyšlení se nad pravou podstatou. Přitom pod­statné věci bývají jednoduché a často tak zjevně konkrétní, že nám až připadají v dnešních dobách kosmicky rychlého internetu zastaralé. Je tedy tře­ba je připomínat, ačkoli jde o činnost pohříchu nepopulární. Poslední dobou slýcháme téměř pravidelně, co růz­ní členové vlády, mluvčí ministerstev, náměstci mi­nistrů a ministři sami očekávají. Co by rádi. Co mají v úmyslu. O čem se uvažuje. Co se bude muset v bu­doucnu připravit. Co by bylo vhodné, či co by s tím

rádi jednou udělali. Člověk se nestíhá divit a záko­nitě nabývá dojmu, že brzy přijde ráj na Zemi. Smutnější však je fakt, že se již nikdo, dokonce ani média, což mne naplňuje údivem, nezajímá, co z to­ho bylo splněno, co je legislativně možné a co je vůbec prakticky realizovatelné či financovatelné.V rámci údajné reformy zdravotnictví jsme si již vyslechli mnoho proklamací, zajímavých i jíma­vých nápadů a byli svědky upřímné snahy a odhod­lání. Kdo z nás však dnes dovede říci, že ví, co je Velká a co Malá zdravotnická reforma? Jak je defi­nován nadstandard? Jak se bojuje s korupcí? Jak se to má s plánovanou generickou preskripcí? Jak do­chází k snižování čekacích dob na většinu chirur­gických výkonů? Zda již funguje meziresortní hod­nocení standardů a nadstandardů či slibovaná Kan­celář zdravotních pojišťoven? A další alegorické vozy přijíždějí! Žasneme nad odpočítáváním tabletek v lékárnách a nad plánovaným Národním zdravotnickým infor­mačním systémem, registrem dat o pacientech a lé­kařích. Již v dáli vidíme naše pionýry nadšeně má­vat mávátky! Každý přece ví, že jakýkoli jmenný seznam je prostě průšvih, zejména do budoucnosti, která se nejeví zrovna v nejlepších barvách. Mini­sterstvo však, předpokládám, uvažuje o tom, že by vše bylo, jednou, nějak, vhodně zajištěno. Neboť to by jistě bylo vhodné. Jak dopadl další z úmyslů, a si­ce přidat lékařům 10 % k platu, již známe všichni. Nevěřím zkrátka tomu, že jsme svědky tradičního klání ideologie a pragmatismu, či lépe vlastní rea­lity. Že naši volení zástupci pro dobro věci bojují s těmi, kteří by nejraději všem vše a zadarmo. Vždyť

jsme svědky jejich tolika prázdných, nepragmatic­kých politických proklamací! Na margo, všimli jste si, jak se v našem mediálním prostoru zabydlelo pozoruhodné slovní spojení, a to „odléčit pacienta“? Tedy nikoli vyléčit, avšak „odléčit“. Ale možná jsem jen nadmíru citlivý na význam slov. Přeji všem pevné zdraví. MUDr. Miroslav Doležal, prorektor BIVŠ, vedoucí katedry ekonomiky a řízení zdravotních a sociálních služeb

Podle názorů hodnotitelů (59 odbor­níků – ekonomů, analytiků, manaže­rů, sociologů, podnikatelů, zástupců stavovských i pacientských organiza­cí, akademické půdy a odborných žurnalistů) byl nejpřínosnějším opat­řením ovlivňujícím zdravotnictví v období od listopadu 2011 do února 2012 návrh na racionalizaci sítě zdra­votnických zařízení. „Restrukturalizace lůžkového fondu je jednou z podmínek efektivního fungování zdravotní péče v ČR. Bez důkladné analýzy a plánu zajištění budoucí náhradní péče ambulantní, domácí, sítě jednodenních chirurgií apod., by ale byla krokem do nezná­ma. Opatření by nemělo být plošné, mělo by vycházet ze skutečného sta­vu a respektovat potřeby v daném místě,“ zdůraznil M. Vích.

V pořadí druhým opatřením s největ­ším přínosem je podle expertů návrh projektu Národního informačního sy­stému sledování efektivity.„Referenční ceny jsou nezbytným předpokladem dlouhodobé udržitel­nosti financování solidárního systému, nejen jako vodítko pro poskytovatele péče při uzavírání kontraktů s dodava­teli, ale především coby nástroj kontro­ly efektivity manažerů veřejných orga­nizací poskytujících léčebné a preven­tivní služby,“ vysvětlil M. Vích.Za nejškodlivější bylo odborníky označeno rozhodnutí Městského sou­du v Praze z 18. ledna 2012, kterým uložil Fakultní nemocnici v Motole, aby pacientce při jejím domácím po­rodu zajistila nezbytnou základní zdravotní péči pracovníka s kvalifika­cí porodní asistentka.

„Riziko domácích porodů je tak vyso­ké, že nelze než souhlasit s názory na ponechání porodů v nemocnicích. Ovšem současně je třeba zpříjemňo­vat anonymní nemocniční interiéry tak, aby rodičkám připomínaly domá­cí prostředí. A nejde jen o vzhled pro­stor, ale především o chování a pří­stup zdravotnického personálu. Tako­vým řešením byl před lety projekt CAP – Centrum aktivního porodu, které několik let fungovalo, k velké spokojenosti rodiček, v Nemocnici Na Bulovce,“ uzavřel M. Vích. Rating jednotlivých opatření se pohy­buje v rozmezí od –300 do +300 a představuje součin průměrné míry souhlasu a průměrného koeficientu důležitosti. Opatření s nejvyšším ra­tingem má podle hodnotitelů největší přínos pro rozvoj země. zek

Oce

nění

1 ro

ku k

valit

ního

živ

ota

(QA

LY)

na

troj

náso

bek

HD

P na

hla

vu

Nár

odní

info

rmač

ní s

ysté

msl

edov

ání e

fekt

ivity

Přev

od s

pec

ializ

ační

hovz

děl

áván

í na

léka

řské

faku

lty

Raci

onal

izac

e sí

tě z

dra

votn

ický

ch z

aříz

ení

Záko

no

dlo

uhod

obé

péč

i

Před

epis

ován

íp

očtu

tab

let

Zajiš

tění

péč

eu

dom

ácíc

hp

orod

ů

Projekt HEZR: Experti ocenili racionalizaci nemocniční sítě, nesmí však být plošná

ročník 61 číslo 1112. března 2012 události, fakta, názory 11

Nezisková organizace České zdravotnické fórum (ČZF) realizovala 12. kolo projektu hodnocení ekonomických a sociálních opatření ve zdravotnictví HEZR. Výsledky oznámil 29. února na tiskové konferenci v Praze výkonný ředitel ČZF Mgr. Bc. Michael Vích.

5. březenn Lužická nemocnice a poliklinika, a. s., Rumburk dostala od města, které je jejím vlastníkem, dotaci na moder­nizaci 10 miliónů korun. Stejnou část­ku obdržela i loni. Jednou z hlavních částí letošní obnovy bude rekonstruk­ce dětského oddělení. Oznámil to ře­ditel nemocnice Darek Šváb, který je zároveň místostarostou Rumburku.

6. březenn Fakultní nemocnice Plzeň předsta­vila zástupcům sdělovacích prostřed­ků JIP na hematologicko­onko­logickém oddělení, která prochází komplexní rekonstrukcí. „Celkově si rekonstrukce JIP vyžádá více než 20 mil. Kč, z čehož největší část tvoří náklady na stavební úpravy,“ uvedl primář pracoviště MUDr. Vladimír Koza. Přestavbu podpořila částkou 500 000 Kč Nadace ČEZ.n Ředitelka Rehabilitačního ústavu Brandýs nad Orlicí, p. o., MUDr. Mi­chaela Tomanová, MBA, za účasti hejtmana Pardubického kraje Mgr. Radko Martínka, převzala doklad o obhájení certifikátu kvality Spojené akreditační komise, o. p. s.

M. Tomanová a R. Martínek. Foto: Leona Šolcová

n Mluvčí Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a. s., Mgr. Petr Pokorný oznámil, že po vyrovnaném hospoda­ření v roce 2010 skončil rok 2011 se ztrátou v řádu desítek miliónů. Důvo­dem jsou mj. vyšší náklady na mzdy spojené s akcí lékařských odborů Dě­kujeme, odcházíme – loni dosáhly mzdy v nemocnici celkové výše 359 mil. Kč. Výnosy nemocnice činily loni 630 mil. Kč (v r. 2010 671 mil.).

7. březenn Přednosta kliniky transplantační chirurgie MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., z Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze (IKEM) oznámil, že IKEM hodlá zvyšovat počty transplan­tací ledvin od živých dárců. „Chceme posílit zejména program párové vý­měny, který je v Česku dosud jen v IKEM. Myslím si, že by se měl roz­šířit na všech šest transplantačních center,“ uvedl J. Froněk. n Mluvčí Olomouckého kraje Ivo He­ger oznámil, že kraj vybuduje v obci Radkova Lhota na Přerovsku nový pen­zion – zázemí pro pacienty s Alzhei­merovou chorobou. Za stavbu kraj za­platí ze svého rozpočtu 150 mil. Kč. Stavba bude dokončena v květnu 2014. n Vláda zaujala neutrální postoj k po­slaneckému návrhu novely zákona č. 374/2011 Sb., o záchranné zdravot­nické službě (ZZS), podle něhož by záchranáři získali nárok na odchodné a také až týden dovolené navíc. Ná­klady na odchodné a dodatkovou do­volenou, které budou hradit zřizova­telé ZZS, tedy kraje, by podle předkla­datelů neměly v první fázi převýšit částku 50 mil. Kč. Každý další rok se očekávají náklady do 10 mil. Kč.n Na post ředitele pražské Nemocnice Na Homolce doporučila výběrová komise 10 hlasy z 19 primáře tamní neurochirurgie MUDr. Michala Šetlí­ka. Do výběrového řízení se přihlásilo 11 uchazečů, komise jako poradní or­gán ministra stanovila jejich pořadí. „Nového ředitele by mohl doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., jmenovat v řádu týd­nů, vybrat může i někoho s menším počtem hlasů,“ uvedl mluvčí minister­stva zdravotnictví Vlastimil Sršeň.

8. březenPřednosta kliniky plastické chirurgie pražské Nemocnice Na Bulovce doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc., oznámil, že 10. března zahájí nemocnice program sobotních reimplantací vadných im­plantátů PIP. Termíny jsou obsazené na všechny soboty do konce dubna, v případě potřeby budou vypsány další. Náměstek ředitele Ing. Jiří Havel uvedl, že zatím nemocnice platí operace ze svého rozpočtu a jedná s pojišťovnami o úhradě. red, new, čtk, ita

Míra souhlasu s opatřeními

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍKÚOHS: Zdravotní pojišťovny neporušily hospodářskou soutěž

Protisoutěžního jednání se pojišťovny měly dopustit uzavřením a podpisem dokumentu Memorandum zdravot­ních pojišťoven o restrukturalizaci a redukci lůžkového fondu nemocnič­ních lůžek z 31. října 2011, v němž deklarovaly dohodu, že vypovědí všem nemocnicím smlouvy a v letoš­ním roce vyjednají smlouvy nové, platné od 1. ledna 2013. Antimonopolní úřad 2. března na svém webu oznámil, že ukončil zkou­mání v této záležitosti. Porušení záko­na č. 143/2001 Sb., o ochraně hospo­dářské soutěže, nebylo shledáno.Ve svém stanovisku ÚOHS konstatuje, že zdravotní pojišťovny při poskytová­

ní plnění v systému veřejného zdravot­ního pojištění nejsou soutěžiteli ve smyslu zákona o ochraně hospodář­ské soutěže. Zdravotní pojišťovny vy­konávají činnosti směřující především k naplnění sociálních cílů založených na principu solidarity a neziskovosti. Smyslem této činnosti je realizace ústavního práva občanů na bezplat­nou zdravotní péči. Oblast veřejného zdravotního pojištění se vyznačuje jen velmi omezenou možností aplikace práva hospodářské soutěže. Vzhledem k probíhající reformě ve­řejného zdravotnictví v České repub­lice a souvisejícím změnám v legisla­tivě však nelze vyloučit, že míra státní

ingerence a regulace odvětví může v budoucnu poklesnout ve prospěch uplatnění soutěžních principů. Ve stanovisku ÚOHS se zároveň při­pomíná, že zmíněné memorandum nebylo podepsáno pouze zástupci zdravotních pojišťoven, ale i zástup­cem ministerstva, neboť obsah memoranda naplňuje cíle reformy zdravotnictví připravené ministrem zdravotnictví.Právník AČMN Dr. Stanislav Fiala 5. března pro ČTK vyslovil pochyb­nosti o závěrech ÚOHS: „Pokud ně­kdo postupuje podle obchodního zá­koníku, uzavírá smlouvy s jinými hos­podářskými subjekty, myslíme si, že to je hospodářská soutěž.“ Podle jeho slov asociace ještě čeká na soudní rozhodnutí, neboť na pojišťovny po­dala žalobu. Měl by o ní rozhodovat obchodní senát Městského soudu v Praze. red

Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) podala Úřa-du pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) podnět k prově-ření údajného kartelového jednání a zneužití dominantního postavení všemi osmi zdravotními pojišťovnami.

Sociální dávky přejdou do režimu bezhotovostního styku

Karta bude mít funkci identifikační, autentizační a platební. Příjemcům dávky usnadní její čerpání, zjednoduší administrativu a sníží náklady státu. Umožní přesunout sociální dávky do bezhotovostního styku, takže oprávně­ný úředník bude moci operativně zjis­tit, které dávky pobírá konkrétní člověk. sKartu bude vydávat Úřad práce ČR, který též zašle klientovi výzvu k jejímu vyzvednutí. Dostane ji každý, kdo bere některou ze sociálních dávek (kromě důchodů a nemocenského). Vydání

karty i vedení účtu je zdarma. Ke kaž­dé sociální dávce je možný jeden výběr z bankomatu ČS zdarma nebo jeden bezhotovostní převod zdarma. Platba sKartou v obchodě a možnost zjistit zů­statek účtu v bankomatu ČS budou ta­ké zdarma. Fungovat bude jako běžná platební karta, ale platit s ní budou mu­set povinně jen lidé, u nichž je pode­zření na zneužívání sociálních dávek. S sKartou ale nebude možné platit např. v hernách a barech (neumožní to jejich terminály, které nebudou autori­zované ministerstvem práce).

Na sKartě bude uvedeno její číslo, jmé­no a příjmení držitele, identifikační čís­lo v systému ministerstva a platnost karty. V případě speciální karty, která bude sloužit jako průkaz osoby se zdra­votním postižením (TP, ZTP a ZTP/P), zde bude navíc fotografie držitele, stu­peň zdravotního postižení a datum na­rození. Držitelé budou moci čerpat stej­né výhody jako dnes při předložení papírového průkazu. Původní papírové průkazy zůstanou v platnosti do data uvedeného na zadní straně průkazky včetně výhod, které se na ně vážou, ale nejdéle do 31. pro­since 2015. A to i tehdy, pokud mají vy­značenou platnost „trvale – bez ome­zení“. Po datu platnosti průkazky uve­deném na zadní straně je nutné podro­bit se novému lékařskému posouzení zdravotního stavu, které se ale již řídí novými kritérii. red, mpsv

Nejpozději do poloviny letošního roku bude podle sdělení mi-nistra práce a sociálních věcí Dr. Ing. Jaromíra Drábka zaháje-no vydávání karet sociálních systémů, tzv. sKaret. Administraci sKaret a výplatu nepojistných dávek a dávek z oblasti státní politiky zaměstnanosti bude zajišťovat Česká spořitelna, a. s. (ČS), která zvítězila ve veřejné obchodní soutěži.

ročník 61 číslo 11

12. března 2012servis

n PERSONÁLNÍ INZERCEVÝBĚROVÁ ŘÍZENÍn Učitel/učitelkaDěkan Lékařské fakulty UK v  Hradci Králové vypisuje výběrové řízení na místa:• učitel Ústavu patologické fyziologie

s úvazkem 0,1Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství, zájem o obor, předpoklady pro pedagogickou, publikační a pro vědecko-výzkumnou práci, znalost práce na PC a anglického jazyka.

• učitel Ústavu histologie a embryologiePožadavky: absolvent magisterského studijního programu lékařské, přírodovědecké, farmaceutické nebo chemické fakulty, praktická znalost molekulární biologie, příp. kultivace buněk, předpoklady pro pedagogickou, publikační a pro vědecko-výzkumnou práci, znalost práce na PC a anglického jazyka. Výše úvazku může být po dohodě upravena.

• 4 učitele Stomatologické kliniky (3 úvazky 0,8 – zástup za MD – a 1 úvazek 0,4)

Požadavky: absolvent magisterského studijního programu stomatologie nebo zubní lékařství nebo ekvivalentního zahraničního studijního programu nebo uchazeč s předpokladem ukončení magisterského studijního programu zubní lékařství v akademickém roce 2011/2012, předpoklady pro pedagogickou, publikační a pro vědecko-výzkumnou práci, znalost práce na PC a anglického jazyka.

Datum nástupu na uvedená místa je podle dohody.

• 2 učitele Kliniky nemocí kožních a pohlavních s úvazky 0,3 (zástup za MD)

Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství nebo uchazeč s předpokladem ukončení magisterského studijního programu všeobecné lékařství v akademickém roce 2011/2012, předpoklady pro pedagogickou, publikační a pro vědecko-výzkumnou práci, znalost práce na PC a anglického jazyka.Datum nástupu od 1. 8. 2012.

K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit ověřené doklady o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze. Přihlášky zasílejte do 11. 4. 2012 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

n Více pozicSpolečnost Česká genetická bankavyhlašuje výběrové řízení na pozici:• genetik, imunolog, hematolog,

biolog (kmenové buňky, regenerativní medicína, reprodukční medicína, populační genetika) pro naše pracoviště na Praze 4.

CV zasílejte na e-mail: fialova@genetickabanka.cz, kontaktní tel:. 602 439 705.

n Primář/primářkaŘeditel Nemocnice Na Bulovce, příspěvková organizace,vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pracovní pozice• primář/ka Urologického oddělení

na funkční období od jmenování na dobu tří let

• primář/ka Neonatologického oddělení na funkční období od jmenování na dobu tří let

• primář/ka Anesteziologicko-resuscitačního oddělení na funkční období od jmenování na dobu tří let

• primář/ka Dermatovenerologické kliniky na funkční období od jmenování na dobu tří let

• primář/ka Radiodiagnostické kliniky na funkční období od jmenování na dobu tří let

• primář/ka Kliniky plastické chirurgie na funkční období od jmenování na dobu tří let

• primář/ka Neurologického oddělení na funkční období od jmenování na dobu tří let

• primář/ka Ortopedické kliniky na funkční období od jmenování na dobu tří let

• primář/ka Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie na funkční období od jmenování na dobu tří let

Požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského směru, specializovaná způsobilost, minimálně 10 let praxe, licence ČLK na výkon vedoucí funkce, předpoklady podle zákona č. 451/1991 Sb., velmi dobré organizační a komunikační schopnosti, bezúhonnost a zdravotní způsobilost.

Přihláška musí obsahovat název funkce a zařízení, v němž má být funkce vykonávána, datum a vlastnoruční podpis.

K přihlášce musí být doloženy tyto doklady: strukturovaný profesní životopis, ověřené kopie dokladů o nejvyšším dosaženém vzdělání a licence ČLK, osvědčení a čestné prohlášení podle § 4 zákona č. 451/1991 Sb., výpis z evidence Rejstříku trestů ne starší 3 měsíců, souhlas se zpracováním osobních údajů, návrh vlastní koncepce řízení a rozvoje oddělení (max. 3 str. A4), nejméně dvě reference odborníků z oboru nebo zástupců odborných společností.

V případě dotazů se kontaktujte na e-mailovou adresu: jarmila.dedourkova@bulovka.cz

Přihlášku a výše uvedené doklady doručte do 23. března 2012 (včetně) na adresu Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, 180 81 Praha 8, oddělení zaměstnanecké, s označením obálky „NEOTVÍRAT - Výběrové řízení“.

VOLNÁ MÍSTAn Více pozicNestátní zdravotnické zařízení v centru Prahy přijme• všeobecného lékaře internistu • registrovanou zdravotní sestru s vynikající znalostí AJ.Kontakt: e-mail: hcp@volny.cz, tel. 739 158 444.

n Lékař/lékařkaNemocnice Na Bulovcehledá lékaře do služeb dětské pohotovosti.Jedná se jak o víkendové celodenní služby tak noční služby ve všední den.Požadavky: atestace nebo specializovaná způsobilost v oboru dětské lékařství nebo v oboru praktický lékař pro děti a dorost.Bližší informace: prim. MUDr. Ivan Peychl, tel. 266 082 384, e-mail: ivan.peychl@bulovka.cz nebo jarmila.dedourkova@bulovka.cz

n Lékař/lékařka více pozicMedicínské centrum Praha (www.mc-praha.cz)přijme lékaře/lékařku na částečný nebo plný úvazek pro odbornosti: - alergolog/imunolog, praktický lékař, gynekolog, endokrinolog, vnitřní lékařství, kardiologie, oční, ORLV případě zájmu o spolupráci se obracejte na tel.: 270 003 566 nebo na e-mail: info@mc-praha.cz n PrávníkMedicínské centrum Praha (www.mc-praha.cz)přijme právníka se znalostí medicínského prostředí na částečný/plný úvazek.V případě zájmu zasílejte svá CV na e-mail: fialova@mc-praha.cz, kontaktní tel.: 602 439 705.

n Lékař/lékařkaStátní léčebné lázně Janské Lázně, státní podnik, náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázněpřijmou lékaře/lékařku pro léčebnu dospělých v Janských Lázních - vhodné i pro důchodcePožadavky: ukončené studium lékařského směru, specializace v oboru RFM, neurologie nebo vnitřní lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona

č. 95/2004 Sb.Nabízíme: možnost kratšího úvazku, nadstandardní mzda, služební telefon, byt do 3 měsíců od nástupu.Nástup možný ihned, příp. podle dohody – nutné osobní jednání.

Písemné přihlášky spolu se stručným životopisem se zaměřením na dosavadní odbornou praxi, fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci (diplom, specializace), fotokopii dokladu o bezúhonnosti a zdravotní způsobilosti nebo čestné prohlášení o trestní bezúhonnosti zasílejte na adresu: Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p., personální ref., náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně, ČR nebo e-mail: cervenao@janskelazne.com

n Gynekolog/gynekoložkaNemocnice ATLAS, a. s., Zlínpřijme do trvalého pracovního poměru gynekologa (nejlépe s atestací) na HPP.Nástup ihned nebo dohodou. Odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc.Kontakt: prim. MUDr. Ivo Gerych, e-mail: gerych@nemocniceatlas.cz, tel.: 571 857 320.

n Lékař/lékařkaStátní léčebné lázně Janské Lázně, státní podnik, náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázněpřijmou lékaře/lékařku pro dětskou léčebnu v Janských Lázních - vhodné i pro důchodce.Požadavky: ukončené studium lékařského směru, specializace v oboru RFM, dětské lékařství nebo dětská neurologie, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb.Nabízíme: možnost kratšího úvazku, nadstandardní mzda, služební telefon, byt do 3 měsíců od nástupu.Nástup možný ihned, příp. podle dohody – nutné osobní jednání.Písemné přihlášky spolu se stručným životopisem se zaměřením na dosavadní odbornou praxi, fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci (diplom, specializace), fotokopii dokladu o bezúhonnosti a zdravotní způsobilosti nebo čestné prohlášení o trestní bezúhonnosti zasílejte na adresu: Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p., personální ref., náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně, ČR nebo e-mail: cervenao@janskelazne.com

PRONÁJEMDlouhodobě pronajmu prostory vhodné pro lékařskou ordinaci v Kolíně.Jedná se o dvě místnosti s celkovou výměrou cca 40 m2.V každé z nich (čekárna i ordinace) je WC. U ordinace je sprchový kout. Topení-v každé místnosti plynová kamna Wafky. Ohřev vody- elektrický bojler. Samostatné měření plynu i elektřiny. Vše po celkové rekonstrukci. Přízemí, samostatný vchod. Cena 6600,– plus energie/cca 1300,– až 1500,–. Možnost parkování.Informace na tel.: 776 726 610, e-mail: strnad.frantisek@volny.cz

Českobrodská nemocnice, s. r. o.

vyhlašuje výběrové řízení na pozici

VRCHNÍ SESTRAošetřovatelských lůžek a lůžek LDN

Nástup: nejlépe od 1. 5. 2012Požadavky: nutné PSS – ARIP výhodou,komunikační a manažerské dovednosti

dále přijmeme

STANIČNÍ SESTRYNástup: dle dohody

Bližší informace podají:Náměstek zdravotní péče

MUDr. Petr Blažeke-mail: blazek.petr@nemcbrod.cz

tel.: 608 984 162Primářka LDN

MUDr. Jana Forstovátel.: 776 610 980

V kinech od 23. února

Inze

rce

Objednací kupón Zdravotnických novin

Objednávám předplatné:

Standardní, roční 799 Kč

Studentské, roční* 639 Kč

Balíček 1 + 1, roční 1 220 Kč (Zdravotnické noviny a Florence)

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

Předplatné zahrnuje 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list.

Datum: ................................................................... Podpis: .........................................................................................

Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné

infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.zdravky.cz.

Titul: ........................................................................................................................................

Jméno a příjmení: ........................................................................................................

Organizace: .......................................................................................................................

Obor činnosti: .................................................................................................................

Adresa: ..................................................................................................................................

PSČ a město: .....................................................................................................................

Telefon: .................................................................................................................................

E-mail: ....................................................................................................................................

ODBĚRATEL

FAKTURAČNÍ ÚDAJE (nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Organizace: .....................................................................................................................

Adresa: ................................................................................................................................

PSČ a město: ...................................................................................................................

IČ: .............................................................................................................................................

DIČ: .........................................................................................................................................

Telefon: ...............................................................................................................................

E-mail: ..................................................................................................................................

Způsob úhrady: složenka faktura

P

Ř

Í

L

O 

H

Y

objednaci kupon 2012_pres 2 sloupce.indd 1 6.3.12 10:59