Upload
dodung
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ZNIECZULENIE DZIECI A.D. 2013
- jak zwiększyć bezpieczeństwo
Andrzej Piotrowski
Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Szpital Uniwersytecki im M. Konopnickiej w Łodzi
U dzieci oddychanie i krążenie
tak szybko się załamują . . .
Dominują problemy oddechowe: niedrożne górne
drogi oddechowe, skurcz krtani hipoksja
W latach 1998-2000 mniej zatrzymań „lekowych”
niż w 1994-97 w (zmiana halotanu na sewo?)
Wzrost częstości przyczyn krążeniowych:
hipowolemia, hiperkalemia, wady serca,
bupiwakaina i.v.
Lata 70-e 80 -te 90-te
Oddechowe (wszystkie)
51% 41% 23% ↓
Krążeniowe 19% 18% 26%
Sprzętowe 9% 11% 15%
Śmierć/uszk. mózgu
78% 75% 62% ↓
2007;104:147
Zmieniający się obraz przyczyn poważnych zdarzeń niepożądanych
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
BALT ANES
STUDY 1963
CHMC
1966
CHMC
1978
SALT LAKE
1975
CHOPhil.
1979
ZGONY
na 10,000
DZIECI
DOROŚLI
Anestezja dzieci: ZGONY
(wczesne badania)
Czynniki ryzyka niekorzystnych
zjawisk oddechowych
Wiek poniżej 1 roku
Znieczulenie przez rezydenta (1,7 x)
Anomalie anatomiczne dróg oddechowych
Zastosowanie maski krtaniowej
Zabiegi „laryngologiczne” (1,6 x)
Cechy infekcji w ostatnich 2 tygodniach
1. Ungern-Sternberg B.S. i wsp. Lancet 2010 (376): 773-783 2. Mamie C, Habre W, Delhumeau C i wsp. Paediatr Anaesth. 2004 ;14:218-24 3. Flick RP, Wilder RT, Pieper SF i wsp. Paediatr Anaesth. 2008;18:289-96.
Zaburzenia oddechowe
Badanie w Szwajcarii (755 dzieci 1-14 lat)
21% na sali oper. 13% w sali wybudzeń
Kaszel najczęstszym zdarzeniem
Skurcz krtani - 3.9%
Ryzyko ↑ gdy: niższy wiek, zabiegi w laryngologii,
brak specjalisty w anestezji dziecięcej.
Mamie. Pediatric Anesthesia 2004;14:218
0
5
10
15
20
Powikłania/ 1 0 0 0
ASA I ASA II
ASA III ASA IV, V
Tiret L. Br J Anaesth 61:263;1988
Powikłania anestezjologiczne u dzieci:
badanie prospektywne – 40.240 znieczuleń
Aby zmniejszyć strach i stres . . .
Edukacja, rozmowa, odwrócenie uwagi
Premedykacja (midazolam, klonidyna)
Rodzice
Midazolam lekiem podstawowym:
Dawka 0.5 mg/kg
Powyżej 14 lat - 0.3 mg/kg (max 20 mg)
NicPerOs - aktualne zalecenia
6 godz. dla pokarmów stałych, 2 godz. dla płynów.
Mleko matki (niemowlęta): do 4 godz. przed zabiegiem.
Mleko inne i pokarmy stałe: 6 godz.
Zabiegi nagłe - ranitydyna, metoclopramid, odessanie
zawartości żołądka u niemowląt, manewr Sellicka,
szybka indukcja (RSI).
A. Schmitz et al. Pediatric Anesthesia 21 (2011) 685–690
Wprowadzenie
Wziewne (N2O, Sewofluran do 8%)
Dożylne (Tiopental, Propofol, Ketamina)
Doodbytnicze (Tiopental, Ketamina)
Domięśniowe (Ketamina)
Zalety indukcji wziewnej
Wprowadzenie bez kaniulacji żyły
Wprowadzenie przy trudnej intubacji
Ograniczenie podaży leków
Ograniczenie stresu
Skrócenie czasu wprowadzenia
Co się dzieje podczas znieczulenia ?
Redukcja FRC i ruchów przepony
Tendencja do zapadania się dróg
oddechowych
Redukcja zjawiska skurczu naczyń w źle wentylowanych regionach płuc
To wszystko sprzyja hipoksji !
25 -30% dzieci <1 r.ż. desaturuje do < 90% podczas indukcji.
Praca oddechowa podczas anestezji
z oddechem spont.: porównanie maski, LMA i ETT
0
10
20
30
40
50
60
70
Bez PEEP PEEP
Maska twarzowa
Maska + Mayo
LMA
ETT
Dzieci 8 mies. – 6 lat
Ilan Keidan i wsp. ANESTH ANALG 2000;91:1381–8
Monitorowanie
Pulsoksymetr (SpO2)
EKG, stetoskop przedsercowy
Kapnometria, analizator gazów
Temperatura
Ciśnienie tętnicze
BIS (ew.), Diureza (ew.), OCŻ (ew.).
ANESTEZJOLOG !!!
Aktualna wiedza - środki wziewne
Sewofluran: w miarę przyjemny zapach, nieznaczny
wpływ na hemodynamikę
Izofluran: drażniący zapach, powoduje tachykardię, obniża
opór obwodowy
Desfluran: najbardziej drażni drogi oddechowe,
najszybsze budzenie, może powodować tachykardię
Przepływ gazów
Sugerowany – pierwiastek z masy ciała w kilogramach
U dzieci < 2 rok życia podczas Low Flow Anesthesia wzrasta stężenie
wydychanego i wdychanego CO oraz stężenie COHb%
0-60 min. Low Flow
60-120 min. High Flow
Nasr et al. British Journal of Anaesthesia 105 (6): 836–41 (2010)
Wprowadzenie dożylne
Optymalne, gdy już jest kaniula i.v.
Mniej problemów oddechowych u dzieci z astmą, alergią
Polecane w hipowolemii/wstrząsie, niewydolności krążenia (za pomocą ketaminy).
Tiopental- dla pacjenta w dobrym stanie ogólnym
Dzieci 5 - 6 mg/kg
Niemowlęta 7 - 8 mg/kg
Efekty zastosowania:
Rozszerzenie naczyń żylnych
Depresja mięśnia serca
Obniżenie ciśnienia krwi
Spłycenie i zwolnienie oddechów
Propofol - 1-3 mg/kg
Depresja krążenia, obniża o 10 - 30%:
Częstość pracy serca
Ciśnienie (skurczowe, rozkurczowe)
Opór obwodowy
Rzut serca
Redukcja bólu przy podaniu
Używanie roztworu z MCT/LCT (Lipuro)
Dodanie 1 ml 1% lidokainy na 10 ml propofolu
Ogrzanie do 37o C
Opioidy – typowe dawki
Fentanyl: 1 - 5 g/kg
Sufentanyl: 0,1 - 0,5 g/kg
Remifentanyl: 0,1 - 0,5 g/kg/min
Depresja oddechu: redukcja podażą aminofiliny
Intubacja - po wprowadzeniu
(wziewnym, dożylnym)
Po zwiotczeniu mięśni:
rocuronium 0,3 - 0,6 (do 1,2) mg/kg
mivacurium 0.2 -0,25 mg/kg i.v.
atracurium 0,3 - 0.6 mg/kg i.v.
suxametonium 1.5 (1-2) mg/kg i.v. (3 mg/kg i.m.)
Trudna intubacja
Ucisk typu BURP na krtań
Backward (do tyłu – w kier. kregosłupa)
Upward (w góre, w kier. głowy)
Rightward (w prawo)
Pressure.
Manewr Sellicka - u dzieci wątpliwy!
Podtrzymanie znieczulenia
Wziewnie: N2O; sewo-, izo-; desfluran
(MAC 25% niższy u dzieci z porażeniem mózgowym)
Dożylnie: fentanyl, sufentanyl, remifentanyl + propofol
Dawki propofolu wyższe niż u dorosłych:
15 mg/kg/godz, potem 13, 11, 10 – obniżane co 15 min*
Proponowana dawka wyjściowa 12 mg/kg/godz
Kombinacja - dożylnie + wziewnie. * McFarlan et al. Paediatr Anaesth 1999; 9: 209-16
Dzieci umierają przez płyny
okołooperacyjne
Trzy zgony nie z powodu komplikacji okołoope-
racyjnych, ale z powodu „złych” płynów
Główny „podejrzany” to 0.18% NaCl z 4% glukozą
McBrinley T. Insight; „Kiedy szpitale zabijają”. Ulster TV , 2004
Podaż płynów elektrolitowych przy operacji
Wg F. Berry (1997)
Pierwsza godzina anestezji:
1 mies. do 3 lat – 25 ml/kg
powyżej 3 lat – 15 ml/kg
Następne godziny:
mały uraz operacyjny - 6 ml/kg/h
średni uraz - 8 ml/kg/h
duży uraz - 10 ml/kg/h
Pobudzenie po anestezji u dzieci (Emergence delirium)
Sewofluran 18% Desfluran 24 % *
Sewofluran 25% Desfluran 25% * *
Redukcja pobudzenia:
efektywna analgezja regionalna
podanie na koniec znieczulenia:
Fentanyl (0,5 m g/kg)
Propofol (1 mg/kg)
Klonidyna.
* Cohen IT Anesthesia and Analgesia 2002;94:1178-81 * * Locatelli BG. i wsp. Pediatric Anesthesia 3 (2013) 301–308
W Danii oceniono 2689 dzieci po operacji przepukliny w znieczuleniu ogólnym w wieku niemowlęcym
Brak istotnych różnic w osiągnięciach
szkolnych w wieku 15- 16 lat po zabiegu
Znieczulenie dziecka - pytania
Gdzie ? – szpital pediatryczny
Kiedy ? – planowo, ponad 2 tyg. po infekcji
Przez kogo ? – najbardziej doświadczonego
Jak ? – ogólnie (ew. plus przewodowo).
Ungern-Sternberg B.S. Lancet 2010(376): 773-783
Hannah Greener lat 15
- pierwsza ofiara anestezji: 1848 r
Znieczulenie do zdjęcia paznokcia
John Snow
Chloroform ?
Aspiracja ?