2007-328-5

KBSZ 1 / 18

ZÁRÓJELENTÉS

2007-328-5 VASÚTI BALESET

Budapest Keleti pályaudvar 2007. szeptember 7.

A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események okainak, körülményeinek feltárása, és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

2007-328-5

KBSZ 2 / 18

Jelen vizsgálatot

- a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény (a továbbiakban: Kbvt.),

- a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események szakmai vizsgálatának részletes szabályairól szóló 7/2006. (II.27.) GKM rendelet,

- illetve a Kbvt. eltérő rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet.

A Kbvt. és a 7/2006. (II.27.) GKM rendelet együttesen az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelve (2004. április 29.) a közösségi vasutak biztonságáról valamint a vasúttársaságok engedélyezéséről szóló 95/18/EK tanácsi irányelv és a vasúti infrastruktúrakapacitás elosztásáról, továbbá a vasúti infrastruktúra használati díjának felszámításáról és a biztonsági tanúsítványról szóló 2001/14/EK irányelv módosításáról (vasútbiztonsági irányelv) szóló uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják:

A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006.(XII.23.) Korm. rendeleten alapul.

Fenti szabályok szerint

- A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a súlyos vasúti balesetet ki kell vizsgálnia.

- A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a vasúti baleseteket, illetve váratlan vasúti eseményeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között súlyosabb következményű balesethez vezethettek volna.

- A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetőeljárástól.

- Jelen zárójelentés kötelező erővel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhető.

A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem járhatnak el.

A Vb köteles megőrizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetővé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna.

Jelen zárójelentés

alapjául a Vb által készített, a KBSZ főigazgatója által elfogadott és az észrevételek megtétele céljából – rendeletben meghatározott – érintettek számára megküldött zárójelentés-tervezet szolgált.

A zárójelentés-tervezet megküldésével egyidejűleg a KBSZ főigazgatója értesítette az érintetteket a záró megbeszélés időpontjáról, és arra meghívta az érintett személyeket, szervezeteket.

2007-328-5

KBSZ 3 / 18

A 2010. február 23-án megtartott záró megbeszélésen az alábbi szervezetek képviseltették magukat:

- MÁV Zrt.

- MÁV-TRAKCIÓ Zrt.

Meghatározások és rövidítések

GKM

Gazdasági és Közlekedési Minisztérium

KBSZ

Közlekedésbiztonsági Szervezet

Kbvt. A légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény

MÁV Zrt.

Magyar Államvasutak Zártkörűen Működő Részvénytársaság

Vb

Vizsgálóbizottság

2007-328-5

KBSZ 4 / 18

AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA

Az eset kategóriája vasúti baleset

Az eset jellege kisiklás

Az eset időpontja 2007. szeptember 07. 13:00

Az eset helye Budapest Keleti pályaudvar

Vasúti rendszer típusa országos pályahálózat

Mozgás típusa regionális személyszállító vonat

Az eset kapcsán elhunytak/ súlyosan sérültek száma

0 / 0

Rongálódás mértéke vasúti pálya és személykocsik sérültek

Pályahálózat működtető MÁV Zrt.

Érintett vonat száma 3434

Üzembentartó MÁV-Start Zrt.

Nyilvántartó állam Magyarország

Az eset helye

1. ábra: A baleset helye Magyarország és Budapest területén

2007-328-5

KBSZ 5 / 18

2. ábra: A baleset helye

Bejelentések, értesítések

A KBSZ ügyeletére az esetet 2007. szeptember 07-én 13 óra 37 perckor jelentette a MÁV Zrt. hálózati főüzemirányítója.

A KBSZ ügyeletese

2007. szeptember 7-én 13 óra 38 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének.

Vizsgálóbizottság

A KBSZ főigazgatója a vasúti közlekedési baleset vizsgálatára 2007. szeptember 07-én az alábbi Vizsgálóbizottságot jelölte ki:

Vezetője Gelléri László balesetvizsgáló Tagjai Chikán Gábor

Szeremeta Gábor balesetvizsgáló balesetvizsgáló

Gelléri László és Szeremeta Gábor közszolgálati jogviszonya időközben megszűnt, a KBSZ főigazgatója a Vb összetételét az alábbiak szerint módosította:

Vezetője Chikán Gábor balesetvizsgáló Tagjai Rózsa János balesetvizsgáló

Az eseményvizsgálat áttekintése

- A Vb 2007. szeptember 07-én 14 óra 19 perckor érkezett a helyszínre. A helyszínen a járműveket, pályaszerkezeteket megvizsgálta, fényképfelvételeket készített.

2007-328-5

KBSZ 6 / 18

- Az eseményben érintett személyeket, tanúkat meghallgatta.

- Az általa szükségesnek vélt dokumentumokat bekérte, azokat megkapta.

- A menetíró regisztrátumot kiértékelte.

Az eset rövid áttekintése

2007. szeptember 7-én a Budapest Keleti pályaudvarról Sülysápra közlekedő 3434 sz. elővárosi személyvonat indulás után, Budapest Keleti pályaudvar 6. sz. átszelési kitérőjén kisiklott.

Személyi sérülés nem történt. A kisiklott kocsik nem borultak oldalukra, de változó mértékben megsérültek, illetve megrongálódott a vasúti pálya. Az esemény következtében jelentős forgalmi fennakadás is keletkezett.

A Vb helyszíni megállapítása szerint a 6. sz. átszelési kitérő egyik elálló csúcssínjének állító- és ellenőrző rúd felfüggesztő füle a csúcssíntől elvált, emiatt a csúcssín rugalmasságából adódóan a tősínhez kritikusan közel került és a vonatot kisiklasztotta. A felfüggesztő fül elválása arra vezethető vissza, hogy rögzítőcsavarjának biztosításából a sasszeg hiányzott.

2007-328-5

KBSZ 7 / 18

TÉNYBELI INFORMÁCIÓK

1.1 Az esemény lefolyása

2007. szeptember 7-én a Budapest Keleti pályaudvarról menetrend szerint Sülysápra közlekedő, 12 óra 55 perckor induló 3434 sz. elővárosi személyvonattal történt a baleset. A szerelvény ingavonati összeállítású volt, mozdonya a balesetkor a szerelvény elején volt.

Beállított, lezárt vágányútján a Budapest-Ferencváros állomás felé vezető bal vágányon haladt ki a pályaudvarról, az utolsó vágánykapcsolaton haladt volna át a Kőbánya felsőre vezető helyes, bal vágányra. A mozdonyvezető elmondása szerint a 6. sz. átszelési kitérőre ráhaladva nem látott rendellenességet, de a mozdony alól már rendellenes zajt hallott; gyorsfékezést alkalmazott. Az 1-2 és 4-5 kocsik siklottak ki, változóan 1-4 tengellyel.

A kocsik nem borultak oldalukra, a keletkezett rongálódás nem jelentős. Anyagi kár keletkezett még a vasúti pályában.

Személyi sérülés nem történt, amiben jelentős szerepe volt annak, hogy a kisiklás helyén az engedélyezett sebesség (kitérő irányban való közlekedés miatt) 40 km/h volt, melyet a vonat nem lépett túl.

3. ábra: a kisiklott kocsik elhelyezkedése

A baleset nagyobb közfeltűnést nem a keletkezett károk miatt, hanem azért keltett, mert a pénteki csúcsforgalom kezdetén történt, és ennek következtében nagy mértékben lecsökkent Budapest-Keleti pu. kapacitása, jelentős forgalmi fennakadást okozva.

1.2 Személyi sérülés

A balesetben személyi sérülés nem történt.

1.3 Vasúti járművek sérülése

A szerelvény 1-2. és 4-5. kocsijai kisiklottak, változóan 1-4 tengellyel. A kocsik nem borultak oldalukra, keletkezett sérüléseik döntően az alváz szerelvényeit, futóművet érintették, illetve a szerelvény szétszakadása miatt a járműkapcsolások alkatrészeit (vonókészülékek, légfék csatlakozó tömlők, átjáróhidak, csatlakozókábelek) és kis mértékben a járműszekrényt.

2007-328-5

KBSZ 8 / 18

1. 5055 20-05 663-9

(- … -) 2. 5055 20-05 691-0

(- … -) 3. 5055 20-05 700-9

(- … -) 4. 5055 20-05 665-4

(- … -) 5. 5055 20-05 797-5

(- … -) 4. ábra: a kisiklott kocsik forgóvázai

1.4 Infrastruktúrában keletkezett kár

A vasúti pálya kis mértékben megrongálódott.

1.5 Egyéb kár

Környezeti, illetve egyéb közvetlen rongálódásból eredő kár nem keletkezett. Közvetett kár volt a jelentős forgalmi fennakadás, ami sok utasnak komoly időveszteséget okozott, mivel a tanév első tanítási hetének utolsó munkanapján, a legforgalmasabb délutáni időszak elején történt az esemény.

1.6 A személyzet adatai

A vonatszemélyzet cselekvéseinek nem volt hatása az eseményre, adataik részletezése ezért nem szükséges.

2007-328-5

KBSZ 9 / 18

1.7 A vonat jellemzői

Vonatszám 3434

Vonat neme személyszállító vonat

Vonattovábbítás módja CSM

Mozdony pályaszáma V43-2345

Mozdony tulajdonosa MÁV Zrt.

Kocsik tulajdonosa MÁV-Start Zrt.

Továbbított kocsik száma 7 db 4 tengelyes személyszállító kocsi

A balesetben érintett, első öt kocsi pályaszáma

50 55 20-05 663-9 691-0 700-9 665-4 797-5 valamennyi kocsi Bhv sorozatú

Vonathossz 143 m

Elegytömeg 245 t

Előírt fékszázalék 74%

Tényleges fékszázalék 90%

1.8 Meteorológiai adatok

A baleset idején borult, az évszaknak megfelelő hűvös, de száraz idő volt. Az időjárás a baleset körülményeire nem volt hatással.

1.9 A vasúti pálya és biztosítóberendezés leírása

1.9.1 Vasúti pálya

A baleset helyszínén 54 kg/fm felépítmény van, folyóvágányban betonaljas, kitérőkben talpfás alátámasztással, zúzottkő ágyazatban. A vágánykapcsolat XI és XIV geometriájú kitérőkből van összeállítva. Pályaállapot miatt sebességkorlátozás nem volt.

A kitérő vizsgálati adatlapjához a Vb a baleset után közel 3 órával, 15:58-kor jutott hozzá. A bejegyzések szerint a kitérőt havi rendszerességgel ellenőrizték, legutóbb a balesetet megelőzően 17 nappal, 2007. augusztus 21-én.

A kitérő vizsgálati adatlapját az 1. melléklet mutatja be.

1.9.2 A biztosítóberendezés

Budapest-Keleti pályaudvaron 1989-ben telepített D70 típusú biztosítóberendezés működik, a balesetben érintett váltó is ezen biztosítóberendezésbe van bekötve.

A biztosítóberendezés a vágányút beállításakor helyes végállást érzékelt, ennek megfelelően a vonat továbbhaladást engedélyező jelzés mellett hagyta el az állomást.

1.10 Kommunikációs eszközök

A kommunikációs eszközök a balesetben nem játszottak szerepet.

2007-328-5

KBSZ 10 / 18

1.11 Állomási adatok

Az esemény Budapest-Keleti pályaudvar külső váltókörzetében történt. Ezen a részen egy négy vágányt átfogó kettős vágánykapcsolat köti össze a Kőbánya-felső és Budapest-Ferencváros állomásokra vezető 2-2 vágányt.

Budapest-Keleti pályaudvar nagy forgalmú vasúti csomópont, pénteken koradélután kiemelten nagy vonat- és utasforgalommal.

1.12 Vasúti járművek adatrögzítői

A vonatot továbbító mozdony menetíró regisztrátumát az alábbi 5. ábra mutatja.

5. ábra: a V43,2345 psz. mozdony menetíró regisztrátuma

A mozdony 150 km/h méréshatárú sebességmérő berendezéssel volt felszerelve, az alkalmazott sebességmérő szalag viszont 120 km/h méréshatárú (ezt a kiértékelésnél figyelembe kell venni).

1.13 Próbák és kísérletek

A Vb próbákat, kísérleteket nem végzett.

1.14 A munkaszervezés jellemzése

A Vb munkaszervezéshez kapcsolódó észrevételeket nem tesz.

1.15 Szabályok és szabályzatok

A MÁV D.5. sz. Pályafelügyeleti Utasításának 3.2 fejezete szabályozza a kitérővizsgálatok és mérések elvégzését. Az utasítás kiterjed a vizsgálatok gyakoriságára, tartalmára, az üzem közbeni elhasználódás figyelemmel kísérése szempontjából.

indulás Bp. Keleti pályaudvarról

megállás a kisiklás

után

2007-328-5

KBSZ 11 / 18

1.16 Kiegészítő adatok

A Vb további, kiegészítő adatokat nem tart fontosnak.

1.17 Korábbi hasonló esemény

2007. február 23-án hasonló esemény történt Nagy-Britanniában: egy 160 km/h-val közlekedő távolsági személyszállító vonat siklott ki. A baleset a lényegesen nagyobb sebesség miatt súlyos következményekkel járt, egy utas életét vesztette, 30 súlyosan sérült.

Az angol balesetvizsgáló szervezet megállapításai szerint a kisiklás oka

- a vonat által csúcsirányból érintett váltó hibája, a csúcssíneket mozgató/állító/ellenőrző alkatrészek szétesése,

- valamint a korlátozott erőforrásokra visszavezethetően a szükséges időszakos ellenőrzések elmulasztása.

2007-328-5

KBSZ 12 / 18

2 ELEMZÉS

2.1 A vonat haladása

A mozdony menetíró regisztrátumáról készült eredeti digitális fényképfelvételen (1.12 fejezet, 5. ábra) a teljes sebességtartományhoz tartozó vonalak közötti távolság (a baleset miatti megállás helyén) 816 képpont. A regisztrált sebességet jelző vonal a fékezés megkezdésekor az álló helyzettől 212 képpontnyi kitérésre van. Az ebből számítható sebesség a fékezés megkezdésekor:

212 / 816 x 150 km/h = 39 km/h Megjegyzendő, hogy a regisztrátum vonalvastagsága 10 képpont, a vonalvastagságból eredő leolvasási pontossága így 2 km/h.

Megállapítható, hogy a vonat a megengedett 40 km/h sebesség betartásával közlekedett.

2.2 A csúcssín-állítórúd kapcsolat

A baleset helyszínén megállapítható volt, hogy a 6. sz. átszelési kitérő „b” végén a főirányból mellékirányba terelő (elálló) csúcssín nem volt kellő távolságban a tősíntől, illetve az állítórudat a csúcsszínhez rögzítő két csavar egyike az ágyazatban hevert. A helyszínen fellelt, kiesett csavaron

- kisiklásból eredő erőszakos nyomok nem voltak láthatók, ami arra utal, hogy a csavarkötés szétesése nem következménye a balesetnek, hanem oka;

- a korróziós nyomok pedig arra utalnak, hogy hosszú időn át már csak 2-3 menet tartotta (7. ábra).

A csavar a rázkódástól már jóval a baleset előtt meglazulhatott, majd kiesett. Ezt erősíti az is, hogy a mellette lévő másik rögzítőcsavar is laza volt (8. ábra).

A részben szabaddá vált, és így már rugalmassága miatt a tősíntől nem kellő távolságban lévő csúcssínre a járművek kerekei ráfutottak, ezáltal lényegében nyomszűkületbe kényszerítve a kerékpárokat, ami kisikláshoz vezet. A síneken talált nyomok is ezt a lefolyást igazolják (6. ábra).

Ha a kapcsolat a vonat haladása közben esik szét, a csúcssín a rugalmassága miatt nyugalmi helyzetén előbb túllendül, ezzel rövid időre csaknem simuló állapotot is elérhet.

2007-328-5

KBSZ 13 / 18

6. ábra: a kisiklást okozó csúcssín a baleset után;

láthatók a sínszálakon a kisiklás nyomai is

7. ábra: a kiesett csavar; mind az anyán, mind a csavaron látható a korróziós

nyomokból, hogy hosszú időn át csupán 2-3 menet tartotta

2007-328-5

KBSZ 14 / 18

8. ábra: a szétesett csúcssín-állítórúd kapcsolat:

látható, hogy a helyén maradt csavar is laza

2.2.1 Csavarbiztosítás

Az átszelési kitérő csúcssínjét az állítórúdhoz általában 2 db szegecs vagy koronás csavaranyával és dróttal vagy sasszeggel biztosított csavar rögzíti.

A balesetet okozó, helytelenül álló csúcssín esetében a csavarozott megoldást alkalmazták, de azok koronás csavaranyái biztosítva nem voltak (7. és 8. ábrák). Ugyanezen váltó „a” végén a biztosítás szintén hiányzott, illetve nem volt megfelelően elhelyezve.

Tapasztalható volt a baleset környezetében lévő váltóknál, hogy több helyen, ahol a csavar biztosítása megtalálható, az jól láthatóan bontott-visszaszerelt, ennek megfelelően törött, sérült sasszegekkel van megoldva – miközben a ráfordított anyag és munka értékéhez képest csekély értékű alkatrészről van szó.

2.3 Végállás ellenőrzés

A váltóhajtóművek végállást ellenőrző rendszere nem feltétlenül jelzi a csúcssín végállását, csak a rudazatét a hajtóműben lévő érintkezők helyzetén keresztül.

Az állító-ellenőrző rendszer konstrukciója mechanikailag soros rendszert alkot

- állítószerkezet, - állítórúd, - hosszú összekötőrúd, - kampózár, - felfüggesztő fül, - rövid összekötőrúd, - felfüggesztő fül, - ellenőrző rúd

2007-328-5

KBSZ 15 / 18

sorrendben (9. ábra). A csúcssínek a felfüggesztő fülhöz kapcsolódnak, de a soros rendszerben nincsenek benne.

9. ábra: az átszelési kitérő rudazatának logikai vázlata

A végállás-ellenőrzés abban az esetben érzékeli biztosan a fenti meghibásodást, ha az az ismertetett sort szakítja meg. A konkrét eseményben egy felfüggesztő fül és csúcssín kapcsolat sérült meg, amelynek érzékelhetősége viszont nem szükségszerű (természetesen az összekötő elem elmozdulása eredményezheti, hogy az ellenőrző rudak nem lesznek már a kellő pontosságú pozícióban).

Ha azonban ez az érzékelési korlát nem állna fenn, a végállás ellenőrzés segítségével akkor is csak abban az esetben lenne elkerülhető egy ilyen baleset, ha a meghibásodás

- állítás közben következik be (ekkor nem lesz végállás visszajelentés), - vagy gyök felől haladó vonat alatt következik be (valószínűleg balesetet,

komoly károsodást nem okoz, de a végállás visszajelentés miatt a következő vonatnak már nem zárható le a vágányút).

Ha a hiba csúcs felől haladó vonat alatt következik be, akkor a végállás ellenőrzés nem védheti ki a balesetet. A biztosítóberendezés ezért csökkentheti az ilyen eredetű balesetveszélyt, de ki nem zárhatja, az csak a váltók pályafenntartási szempontú, rendszeres és alapos ellenőrzésével kerülhető el.

2.4 Kitérővizsgálatok

A kitérővizsgálatok a vonatkozó szabályozás szerint (1.15) kiterjednek a kitérők üzem közben elhasználódó alkatrészeire, azok állapotának, méreteinek vizsgálatára.

Nem terjed ki a jelen balesetben meghibásodott csavarkötésre.

Azonban ezen csavarkötés – amennyiben azt az előírásoknak megfelelő biztosítással szerelték – elhasználódására üzem közben számítani nem kell. A behelyezett sasszeg üzem közben nem hullhat ki, a csavarkötés így nem is eshet szét (a kötés esetleges korróziós tönkremenetelére sem kell a csúcssín élettartamán belül számítani).

Rendszeres ellenőrzés helyett ezért az összeszerelés utáni, szakszerű kialakításra kiterjedő egyszeri ellenőrzés biztosíthatja a hasonló esetek elkerülését. (Egy alapos időszakos vizsgálatnál azonban külön részletekbe bocsátkozó előírás nélkül is felismerhető a meglazult kötés.)

2007-328-5

KBSZ 16 / 18

3 KÖVETKEZTETÉSEK

3.1 Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások

A balesetben érintett átszelési kitérőn a legutóbbi félváltó javítás során nem történt meg a csavarok biztosítása, és ezt a munka átvételekor nem észlelték.

3.2 Az eset bekövetkezésével közvetetten összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások

A biztosítóeszközök hiányát és a csavarok meglazulását a váltó időszakos, pályafenntartási szempontú ellenőrzése során nem észlelték és javították ki.

3.3 Az eset bekövetkezésével összefüggésbe nem hozható, kockázatnövelő tényezők

A hasonló esetek szempontjából kockázatot jelentő tényező a jövőben, hogy az újabb fejlesztések során egyre több nagy sugarú kitérő épül be a hálózaton, így rajtuk a kitérő irányban haladó vonatok sebessége is magasabb. Ez forgalmi szempontból nagy előny, de egyben fokozott biztonsági kockázatot is jelent, ezért ezzel a váltók fenntartására fordított erőforrásoknak is arányban kell állnia.

2007-328-5

KBSZ 17 / 18

4 BIZTONSÁGI AJÁNLÁS

BA-2007-328-5-01: A VB javasolja a pályavasúti társaságoknak, szerezzenek érvényt annak az elvnek, hogy a kitérők javítása után csak szakszerűen összeszerelt berendezéseket vegyenek át és helyezzenek forgalomba. Ennek érdekében vizsgálják felül az átvétel gyakorlatát, és ha szükséges, dolgozzanak ki részletes útmutatókat az ilyenkor ellenőrizendő szempontokra.

A biztonsági ajánlás kiadására azért került sor, mert a vizsgált eseményben a vonat kisiklása elsődlegesen arra vezethető vissza, hogy a kitérő összeszerelése nem megfelelően történt meg, és a munka átvételekor a hiányosságot nem ismerték fel, nem javították ki.

5 MELLÉKLETEK

1. melléklet

A 6. sz. átszelési kitérő vizsgálati adatlapja

Budapest, 2010. február 24.

___________________________ _________________________

Chikán Gábor Rózsa János Vb vezetője Vb tagja

2007-328-5

KBSZ 18 / 18

1. melléklet

Átszelési kitérő vizsgálati adatlap