(Aus der Universit~tsklinik fiir Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten Jena [Direktor: Prof. Dr. J. Zange].)

Zur Entstehungsweise postoperativer, spontaner Sinusrupturen.

Von Dozent Dr. H. Wullstein.

(Eingegangen am 19. September 1941.)

Die Spontanblutung aus dem Sinus, meist dem Sinus sigmoides nach Ohroperationen ist eine aul~ergewShnliche, abet nieht leicht zu beherr- sehende und ~olgenschwere Komplikation. Die meist wiederholten und aueh verlustreichen Blutungen schw~chen die oft schon stark mitgenom- menen Kranken sohr, die grSBte Gefahr ffir sie liegt aber nicht darin, sondern in der Allgemeininfektion, an der ein betr/ichtlieher Tell yon ihnen

zugrunde geht. Die Ursachen solcher Blutungen zu kennen, ihnen vor - zubeugen und bei ihrem Eintreten dann richtig und zweckentspreehend zu handeln ist ffir den praktischen Ohrenarzt darum eine zwar nicht all- t~gliche, abe t wiehtige Aufgabe.

Wenn wir nach der' Genese dieser Blutungen fragen, mfissen wh" zu dora Ergebnis kommen, dab es zwei ganz verschiedenartige Entstehungs- weisen ffir sie gibt. Das hat zur Folge, dab aueh die Behandlung dieser Blutungen je nachdem ganz verschiedene Wege gehen muB.

Die eine dieser Blutungsarten, die ieh deswegen als vorget~iuschte, nicht echte Spontanblutung bezeichnen mSchte, ist eigentlich versteckt traumati- sehen Ursprunges. Sie tri t t z. B. nach irgendwelchen leichten ehirurgi- schen oder mechanischen Manipulationen am Sinus auf, besonders h~tufig und unmotiviert aber dort, wo tatsi~chlich kleine bis kleinste versteckte und eingeklemmte Knochensplitter die Ursache solcher sp~terer Blu- tungen bilden.

Giese 1 hat aus uuserer Klinik im Jahre 19391 eine Untersuchung fiber die spontanen Sinusblutungen an Hand yon 5 eigenen F/~llen ver6ffent- licht und dabei diese Entstehungsform im histologischen Bride nachweisen k6nnen. Kliniseh wird dan Vorhandensein solch kleiner, in den Sinus eingedriickter Knochensplitter meist aber nut sehwer naehzuvceisen sein. Der "Verdaeht darauf ist aber stets dann gegeben, wenn

1. ein vorher anscheinend gesunder Sinus mit einer hSehstens um- sehriebenen Wandsch~digung, doch guter Reaktionsf~higkeit der Um- gebung bei gutem Allgemeinbefinden pl6tzlich blutet und wenn

2. die BlutungSstelle gar nahe dem Rande des Knochendefektes liegt, dort also vermutlibh ein feines Splitterchen untergepreBt ist.

Giese: Arch. f. Ohr- usw. Hcilk. 146, 23 (1939). :krchiv f. Ohren- , Nasen- u. Kehlkopfhei lkunde. Bd. 150. 23

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Die Behandlung dieser Blutungen ist also eine rein 5rtliche. Da die Reaktionskraft der Sinuswand gut ist, wird bei nur kleiner Perforation der AnlaB zur Blutuag vielleieht am schnellsten behoben, wenn die die AbstoBung des Knoehensplitters verhindernde ~uBere Knoehenschale um ein kleines Sttiek weiter entfernt wird.

Dieser Form sind die viel unangenehmeren, echten, wirklich spontanen Blutungen gegenfiberzustellen. Manchmal treten sie zwar gelegentlich eines Verbandwechsels zum ersten ~a le auf, oft aber ganz plStzlieh im Bette. AuslSsend wirkt allerdings aueh dann hs ein Aufrichten, Pressen oder Wtixgen oder gar nut eine psyehisehe Erregung~ die eine intrasinuSse Drucksteigerung zur Folge hat. Dal] eine gesunde, nur aus- nehmend diinne Sinuswand, naeh ihrer Freilegung ganz spontan auf diese Weise rupturiert, halten wir nieh~ ffir mSglich. Immerhin wird dane vielmehr dabei zugleieh eine Erl~rankung und Schwiichung der Sinuswand selbst beteiligt sein.

Eine Sehw~chung der Sinuswand in diesem Sinne liegt durchaus nicht immer dann vor, wean auf irgendeine Weise der Sinus yon einer

- otitisehen Infektion mitergriffen worden ist. Auch wenn die knSeherne Decke fiber dem Sinus yon der Eiterung breit zerstSrt oder ein perisinuSser AbsceB vorhanden ist, ist seine Wand dureh die reaktive Peri- und Endophlebitis ja fast stets erheblieh verdickt und verst~rl~t, start ge- sehw~eht, sein Inneres durch eine Thrombophlebitis h~ufig ganz oder teilweise ausgesehaltet. Wie Giese hervorhob, bedingen diese Prozesse am Sinus keine Gefs dieser Art, sondern im Gegenteil einen ~irk- samen Schutz vor Spontanblutungen.

Die echte Form der spontanen Sinusblutung is~ im Gegenteile dureh das Fehlen dieser reaktiven Sehutzmal3nahmen an der Sinuswand ge- kennzeiehnet. Es /ehlt ihr vor allem die Fdhigkeit zur produktiven, ab- wehrenden Entziindung, was sich nach auflen bemerkbar macht dutch das Ausbleiben einer kr~i/tigen, deckenden Schicht yon Granulationen, im Inneren dutch das Fehlen der Endophlebitis und der Thrombosierung. Entspreehend dem Vorherrschen eizmr exsudativ-nekrotisierenden Entziindung ist die Wundabsonderung aueh wenig eitrig, sondern dfinnfliissig und oft reich- lieh. Dabei braucht die Sinuswand selbst naeh dem Operationsbefunde noeh gar nieht yon der Eiterung im Warzenfortsatz erreieht worden zu sein und kann bei ihrer ersten Freilegung vSllig gesund erseheinen. Aueh brauehen durehaus nicht immer besondere Erreger, z .B. Anaerobier, im Spiele zu sein, die diese Form der Entziindung und die mangelnde Granulationsbildung bedingen. Vielmehr seheint ~ussehlaggebend ffir die Entwieklung dieser gewShnlieh zentral auf dem freigelegten Sinus- abschnitt gelegenen Wandnekrosen und d~mit fiir die wirklieh spontanen Sinusrupturen die 8chlechte allgemeine Abwehrlage des betro/[enen Organis- mus zu sein.

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Die eehte Form der spontanen Sinusblutungen erleben wir also bei Fallen mit stark konsumierender Erkranknng. Das best/~tigt Gieses Auf- stellung ebenso wie z. B. die Mitteilung von Galesik, der 17 soleher Rup- turen (unter mehr als 5000 Ohroperationen) meist bei Seharlachotitiden erlebt hat, yon denen nut 4 am Leben blieben.

Wenn wir da tum bei manchen dieser F/~lle schon im voraus vermuten kSnnen, da$ sie in dieser Hinsicht gef/~hrdet sind, werden wir es bei ihnen nach MSgliehkeit vermeiden, den Sinus mehr als nStig freizulegen.

In vielen anderen Fallen aber, bei denen im Verlaufe der Aufmeil~e- lung die breite Sinusfreilegung nStig scheint, l~Snnen wir eine Neigung zur spontanen Sinusblutung vorher in keiner Weise vermuten, erleben es vielmehr, dab die Disposition zur Wandnekrose und -ruptur erst nach- trgglich dutch eine J~nderung des Krankheitszustandes und der Abwehrlage zustande kommt.

Die Behandlung dieser FMle sollte deswegen zuerst und vor allem in der Vorbeuffung vor der l~uptur bestehen. 0rtliche MaBnahmen kommen dafiir, abgesehen yon der sehr wesentlichen Trockenhaltung der Wunde weniger in Betracht, vielmehr fast ausschlieBlich solche allgemeiner Art, die den Zustand und die Abwehrkraft des Kranken heben, unter ilinen in erster Linie die Bluttransfusion. Doch ist es dringend nStig, bdreits bei den ersten Anzeichen yon Wandnekrose damit einzusetzen, well ihre Auswirkung bei diesen hinf/illigen Kranken sonst doch wie leider oft zu sp/it kommt, um die Blutung zu verhindern.

Is t die Blutung erst einmal eingetreten, so befinden wir uns in einer sehr zwiespiiltigen Lage. Ohne weitergehende operative Freilegung reicht die vorhandene Lficke in der knSchernen Sinusschale zur beiderseitigen Abtamponierung des Blutleiters gewShnlich nicht aus. Dieser Eingriff 1/~Bt sieh aber ohne neuerlichen schweren Blutverlust nicht durchfiihren. Es ist dagegen naheliegend, dab wir das bei unseren ~uBerst hinf/illigen Kranken vermeiden mSchten. Andererseits zeigt es sich, dal~ der Sinus in diesen F/illen auch nach vielen Tagen noch nicht thrombosiert ist und dab bei 1/~nger dauernder Tamponade der OperationshShle auch das Risiko der Allgemeininfektion w/~chst.

Wir kSnnen allerdings doch versuchen, durch einen die Perforations- stelle nur ganz leicht komprimierenden Verband zusammen mit allen nur mSgliehen roborierenden ~r besonders der Transfusion 5rtlich die Blutung gerade zu unterdriicken, andererseits der Sinuswand Gelegenheit zur Erholung, zur Bfldung kr/iftiger, gesunder Granula- tionen und damit zum selbst/indigen VerschluB der Ruptur zu geben. DaB dieses tats~chlich mSglich ist und vielfach das schonendste Ver- fahren darstellt, kSnnen wir an Hand des unten mitgeteilten Beispieles, das nach der Arbeit yon Giese zur Beobachtung kam, naehweisen. Wichtig ist, dab diese leichte Tamponade so lange als irgend mSglich ungestSrt

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l iegen bleiben muff (in unserem Fal le schlieglich 14 Tage). Ein unbe- dingtes Erfordernis zur Un te rb rechung dieses Verfahrens bedeuten abet alle Anzeichen einer Allgemeininfektion. E in neuerl icher Versuch dieser Ar t l~Bt sich allerdings auch dann noch rechtfer t igen, denn sonst bleibt als einziger Ausweg nur die SinusausschMtung.

Der vSllige Zusammenbruch der ohnehin schlechten Widers tandskraf t wurde in unserem ansehlieBend mi tge te i l t en Fal le dureh das I I inzu t re ten eines Erysipels kurz nach der Labyr in thek tomie wegen beginnender otogener Meningitis ve rursach t :

Die 6Wochen alte akute Otitis reed. (Lachmund, H.: 52. J. Jenaer Klin. 1939) wurde mit leichten Innenohrreizerscheinungen zur Aufmei$elung in die Klinik ge- bracht. Am 3.Tage danach kam es pl6tzlich zum Erl6schen des Geh6rs undUmschlagen des Nystagmus zur gesunden Seite mit Unerregbarkeit des kranken Labyrinthes. Der Liquor, der 2 Tage vorher noch vSllig in Ordnung war, enthielt jetzt 500/3 Granulo- zyten und eine leichte EiweiBvermehrung. Wegen tier beginnenden labyrinthogenen Meningitis wurde sofor t die Labyrinthektomie vorgenomnmn. Der Zugang zum Innen- ohr war in dem schlecht pneumatisierten Warzenfortsatz abet sehr eng und die breite l%eilegung des Sinus alarum nicht zu vermeiden, die Sinuswand selbst jedoch v611ig gesund.

Als Erfolg der Labyrinthausr~umung fiel die Granulozytenzahl innerhalb yon 5 Tagen auf 7/3. Leider trat aber am 4. Tage nach der Labyrinthoperation ein Erysipel am auf~eren Ohre tier kranken Seite hinzu. Die sofort einsetzende Pronto- silbehandlung fiihrte zwar zum schnellen Fieberabfall und kfirzte den Verlauf auf nut 3 ~ Tage ab. Doch war die ohnehin schon vorher stark mitgenommene Kranke jetzt aufs ~uBerste hinfMlig, der Kreislauf derart schlecht, dab er langere Zeit stark gestiitzt werden muBte. Als Folge dieses Zusammenbruch~s tier Widerstands- kraft fehlte jegliche Granulationsneigung in der WundhShle, sie war auch nicht in kurzer Zeit herbeizuffihren, vielmehr erschien der Sinus schon nach den ersten Verbandwechseln so mil3farbig und diinnwandig, dal3 seine l~uptur zu fiirchten war. Am 10. Tage abends kam es im Bette bei einem leichten Wiirgen tats~chlich zur Blutung. Es zeigte sich bei Entfernung des Verbandes. dab das Blur aus der Mitre des freigelegten Sinus sigm. in strohhalmdickem Strahl hervorstrudelte. Auf Tamponade, die auch mit Riicksicht auf den in der Tiefe welt freigelegten N. fac. nut leicht sein konnte, stand die Blutung. Der Tampon blieb 6 Tage unberiihrt liegen, doch blutete es bei dem Versuche, ihn dann zu entfernen, langsam wieder in alter Starke. Der Sinus zeigte keinerlei Neigung zu thrombosieren. 2 Tage sp/~ter trat unter Fr6steln ein Fieberanstieg bis 400 auf, anschlieSend erh6hte Tempera~uren, weswegen nach 4 Tagen erneut tier Versuch zum Tamponwechsel gemacht wurde, abet wieder blutete es stark.

Ehe aber wegen des sehr schlechten Allgemeinzustandes die Sinusausschaltung vorgenommen wurde, wurde zugleich mit Transfusionen noch einmal die Tamponade versucht, die diesmal 14 Tage lang ohne Fieberreaktion liegen bleiben konnte. Bei ihrer Entfernung lag sie durch die Eiterung schon gelockert lose auf dem yon ersten frisehen Granulationen bedeckten Sinus. Eine Blutung blieb yon jetzt an aus.

Die Komplikationen waren damit jedoch leider noch nicht zu Ende, denn unter dem Kopf des M. sternocl, mast. hatte sich durch die lange liegende Tampofiade ein Senkungsabscel3 gebildet, der incidiert wurde. Aul3erdem traten Sehmerzen in versehiedenen Gelenken auf, dann septisehe Temperaturen und pleuritisehes Steehen, so dal3 eine Pyamie yon dem vielleieht inzwischen thrombosierten Sinus nicht ausgeschlossen war. Daraufhin Naehkontrolle des Sinus, tier jedoch aueh jetzt noch iiberall bluthMtig war (Blutungs- und Gerinnungszeit waren normal)

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und auch die Ann~hme eines wandst/~ndigen Thrombus nicht rechtfertigte. Das septische Krankheitsbild ging vielmehr yon dem SenkungsabsceB aus, der bis unter die l~ackenmuskulatur und 1/~ngs der Vena jug. abgestiegen war. Mit seiner breiten Er6ffnung verschwanden auch die Fieberzacken. Die Heilung der Ohr- und Halswunde erfolgte allerdings unter den verschiedensten allgemeinen und 6rt- lichen MaBnahmen nur /~nI3erst ]angsam.

Fassen wi t abschlie[3end zusammen, so kommen wir zu dem Ergebnis: (tab tier spontanen, postoperativen Sinusruptur und -blutung zwei ganz versehiedene Entstehungsarten zugrunde liegen kSnnen.

1. Eine versteckt traumatische, racist verursacht durch sehr feine, in die an sich ganz gesunde Sinuswand eingesprengte Knochensplitter. Entsprechend ist die Behandlung in diesen Fiillen eine rein 5rtliche.

2. Die wirklich echte Spontanruptur dagegen kommt zustande durch das Fehlen jeglicher Reaktionskraft der Sinuswand, worauf an der Aut3enseite das Ausbleiben der Granu]ationsbildung, im Inneren das Fehlen der Thrombosierung zuriickzufiihren ist. Die Ursache ffir diese Reaktionsschw/~che der Sinuswand ist in einer stark konsumierenden Allgemeinerkrankung zu suchen, oft Scharlach, in unserem recht ein- drucksvollen Falle in einem zus/itzlichen Erysipel. Die Ruptur kfindigt sich dann racist durch eine zunehmende Nekrose der Wand vorher schon an. 0rtliche Mal3nahmen niitzen in diesem Falle fast gar nichts, alles kommt vielmehr darauf an, mSglichst schon vorbeugend die allgemeine Widerstandskraft zu heben und damit eine kr~ftige Granulationsbfldung

a u f dem Sinus anzuregen. Ist die Blutung eingetreten, so rnuB nieht unbedingt gleich der Sinus

ganz ausgeschaltet werden, was wir wegen der neuerlichen starken Blutungen ja oft auch gerne vermeiden werden. Bei genfigender Hebung des Allgemeinzustandes ist unter einer leiehten, l~ngeren, ununter- brochenen Tamponade doch noch ein Zugranulieren der Perforations- stelle mSglich. Treten im Verlaufe dieser Tamponade jedoch Zeichen einer Allgemeininfektion auf, so mul~ dieses Verfahren abgebrochen und der Sinus ausgeschaltet werden.

Schriittum. Galesik: Zbl. Hals- usw. Heilk. 30, 650 (1938). - - 6. Jahresversl. Ungar. oto-

laryng. Ges., Budapest 17. bis i8.6. 1938. - - Giese: Arch. Ohr- usw. Heilk. I46, 23 (1939), dort das weitere Schrifttum.