Zur Frage des Zusammenhanges Zwischen Stoffwechselstörungen und Morphologischen VerÄnderungen im Reticulo-Endothelialen System

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    19-Aug-2016

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  • 16. SEPTEMBER 1928 KL IN ISCHE XVOCHE~NSCHRIFT . 7. JAHRGANO. Nr. 38 178 7

    der L~isionsseite. Andere Untersucher wiederum, wie INGVAR und TEN CATE, nehmen eine Lokalisation der Fal l r ichtung in den Lobi anteriores und posteriores an.

    Anatomische Tatsachen weisen darauf bin, dal3 umgekehrt das Kleinhirn auch EinJlufl a.u] die Vestibulariszentren ge- winnt. IRUTTIN, 13AUER und LEIDLER, SPITZER, SPIEGEL und DAMs stellen sich vor, dab das IZleinhirn die Erregung im Vest ibular isapparat henImt.

    Eigene Untersuchungen an der Taube haben ergeben, dab diese Auffassung durchaus richtig ist. Das IZleinhirn der Taube stellt einen regulatorischen Hemmungsapparat dar in dreifacher Hinsicht. Es reguliert einmal fiber die Lateral- und Medialkerne die yon den Labyr inthen ausgehenden Erregungen fiir die Halsdreher und Halsheber. Es regul iert ferner fiber die Lateralkerne und ihre. Verbindung mit den roten Kernen den Streckertonus der Beinmuskeln. L~tsion der Kleinhirnkerne ffihrt zu Halsverdrehung rtickenw~trts oder nach der Seite, zu Erscheinungen, die sJch als Ent - hemmung der yon den Labyr inthen auf ihre Zentren ein- wirkenden Erregungen erweisen. Durchtrennung der Klein- h irnruberbahnen ftihrt zur Stfitzreaktion. Hier scheint inir der Nachweis yon besonderer Bedeutung, dab eine Hals- verdrehung nach der Seite die TonusverhXltnisse der Beine bei Stfitzr~aktion genau in entgegengesetztem Sinne beeinflul3t wie bei normalen und labyrinthlosen Tauben. W~hrend nor- malerweise eine Halsverdrehung nach rechts dutch einen tonischen Halsref lex zu Tonuszunahme im l inken und Tonus- abnahme im rechten Bein ffihrt, wird in diesem Falle bei vor- handener Stf itzreaktion gerade das rechte Bein versteift, w~ihrend d is linke an Tonus verliert. Es t r i t t eine tteakt ion auf, die dem Fall nach der Seite entgegenarbeitet, und die man deshalb als ,,Fallhinderungsreaktion" bezeichnen kann.

    ZUR FRAGE DES ZUSAMMENHANGES ZWISCHEN STOFFWECHSELSTORUNGEN UND MORPHOLOGI- SCHEN VERANDERUNGEN IM RETICULO-ENDO-

    THELIALEN SYSTEM. Von

    TH. FAHR. Aus dem Pathologischen Institut (Direktor: Prof. Dr. TH. FAHR).

    Seitdem durch ASCI~OFF und seine Schule d is al lgemeine Interesse auf die Leistungen des reticulo-endothelialen Sy- stems gelenkt wurde, bewegten sich die Arbeiten auf diesem Gebiet hauptsXchlich in zwei lRichtungen, t?;inmal versuchte man die Rolle dieser mesenchymalen E lemente bei den ver- schiedenen l nJektionen festzustellen, zweitens abet wandte sich das Interesse auch framer mehr den Beziehungen dieser Zellen zu den Sto]]wechselst6rungen des Organismus zu. Der pathologische Anatom wird ja hier, wenn er sich rein auf die 13eobachtung morphologischer Verh~iltnisse stiitzt; keine endgfiltigen Kl~irungen geben k6nnen, er bedarf hier ganz besonders der Hilfe des physiologischen Chemikers. Wie sehr abet auch bier die morphologische Forschung uns weiter zu bringen vermag, zeigen die sch6nen Untersuchungen yon L. PICK, an die ich zun~chst ankntipfen m6chte. PICK hat zunAchst das Verdienst, unsere I(enntnis einer der bier ein- schlttgigen Stoffwechselst6rungen des Morb. Gaucher er- weitert und vert ieft zu haben. Um welche Art yon Stoff- wechselst6rung es sich dabei handelt, konnte freilich auch nur durch chemische Untersuchung festgestellt werden: EPSTEIN hat mit LORENZ und LIEB die klXrenden Unter- suchungen durchgeffihrt. V~'~ihrend man bis dahin mehr an eine Speicherung yon EiweiBsubstanzen in der Gaucherzelle denken mugte, handelt es sich nach den Feststel lungen der genannten Autoren doch um eine St6rung des Lipoidstoff- wechsels, die zur Ablagerung yon Kerasin, eines Cerebrosids, in den fraglichen Zellen ffihrt. Die Histogenese der Gaucher- zellen dagegen klar herausgearbeitet und damit die Ab- grenzung dieser Erkrankung andern Stoffwechselst6rungen gegenfiber besser erm6glicht zu haben, ist das groBe Ver- dienst von PICK. PICK zeigte einmal fiberzeugend, dab es sich bei den Gaucherzellen um Abk6mmlinge yon Ret iculum- zellen und yon bindegewebigen adventit iel len ,, ldasmato-

    cyt~ren" E lementen handelt, wlihrend man bis dahin zweifel- haft war, ob es sich um Abk6mmlinge der Reticulumzellen, der Endothel ien oder beider Zellarten handele. Ich selbst neigte, wie andere Autoren auch, der letzteren Ansicht zu. Als weiteres mit dem eben besprochenen eng zusammen- h~ingendes I i r i ter ium der Gaucherzellen zeigte PICK ihre Be- ziehnngen zur H~imosiderinverteilung in der Milz. W/ihrend die Sinusendothelien reichlich Eisen speichern, tun das die Gaucherzellen gar nicht oder nur in ganz geringffigigem MaBe. PICK sieht hierin ein , ,Strukturprinzip der Gaucher- milz". Ein weiteres Verdienst yon PICK besteht darin, yon der nach GAIJCI~ER benannten Systemerkrankung eine andere StofIwechselst6rung abgegrenzt zu haben, die unter der ]3e- zeichung ,,lipoidzellige Splenohepatomegalie Typus Niemann- P ick" als selbst/indige Erkrankung sich bereits al lgemeiner Anerkennung erfreut. Das pathologische Stoffwechselprodukt, das bier gespeichert wird, geh6rt, wie beim Morb. Gaucher, den Lipoiden an, ist aber yon PICK als Phosphat id (Lecithin) erkannt. I)iese Stoffwechselst6rung ist im Gegensatz zum Morb. Gaucher, der in jedem Lebensalter vorkommen kann, eine ]Erkrankung des Stiuglingsalters. Die Speicherung, die beim Morb. Gaucher an den !Reticulumzellen und Binde- gewebshistiocyten erfolgt, wird hier nicht nur im gesamten ,,retciulo-endothelialen". Apparat, sondern auch in den E lementen aller andern K6rpergewebe (in glatten und quer- gestreiften Muskelzellen, Ganglien, Glia und Schwannschen Zellen, Epithel ien zahlreichster Organe, auch Knorpelzellen) bewerkstell igt. ,,Die ~ber ladung der Gewebe mit patholo- gisch-lipoiden Stoffwechselprodukten bedingt schwere St6- rung oder Aufhebung der Organfunktion und den frfihzeitigen Ersch6ptungstod" (PICK).

    Auf Grund der Ver6ffentl ichungen yon PICK erwies es sich als notwendig, einen Fall, den ich im Jahre 1922 mit STAMM zusammen beschrieben und als zum Morb. Gaucher geh6rig aufgefal3t hatte, einer Revision zu unterziehen. PICK hatte schon mit Recht Bedenken gegen die Einbeziehung des Falls zum Morb. Gaucher erhoben. Ich hatte ihn dahin ge- rechnet, weil ich in Milz, Lymphdrf isen und Knochenmark Zellherde nachgewiesen hatte, die ich ffir Gaucherzellen hielt, die auf Grund der mikrochemischen Reakt ionen als lipoidfrei erschienen und bei denen ich an die Speicherung einer eiweiB- art igen Substanz dachte, wie das MARCItAND U. a. auch beim ~Vlorb. Gaucher getan batten. -- Docll haben wir selbst auf Abweichungen vom gew6hnlichen Bild des Morb. Gaucher hingewiesen (kein famili/ires Auftreten, Fehlen der fraglichen Zellen in der Leber, Fehlen der charakterist ischen Haut- verf~trbung, unterschiedliclies Verhalten der An/imie), Unter- schiede, die wir freilich zuniichst nicht fiir so schwerwiegend hielten, um den Fall vom Morb. Gaucher zu trennen.

    Nun war allerdings durch ein Versehen -- PICK bemXngelt das mit 1Recht -- unterlassen worden, die Smith-Dietr ichsche lReaktion auf Phosphatid vorzunehmen. Da der Fall, wie schon erw~ihnt, Abweichungen yon dem gew6hnlichen Bild und der Verlaufsweise des Morb. Gaucher bot, so war immer- bin mit der M6glichkeit zu rechnen, dab ein Pendant zu dem Niemannschen Fall vorl iegen k6nnte, bei dem ja auch erst durch PICK die Anwesenheit yon Phosphat iden festgestellt und damit neben anderem (s. oben) die Besonderheit des Falls erwiesen wurde. Die briefliche Unterhal tung und der Austausch yon Pr/iparaten, den ich fiber diesen Fal l mit Herrn Kollegen PICK ffihrte, brachte uns aber zu der Uber- zeugung, dab der Fall wie vom Morb. Gaucher, so auch vom Pick-Niemannschen Typ zu trennen sei.

    Was zuniichst die Unterscheidung vom Morb. Gaucher anlangt, so ist neben den schon erw~ihnten Abweichungen im ganzen Krankheitsbi ld* an den Zellen selbst noch ein ganz auffitlliger Unterschied hinsichtl ich der H~tmosiderinspeiche- rung zu konstatieren. WXhrend sie beim Morb. Gaucher nach den Untersuchungen yon PICK hier ganz oder fast v611ig fehlt, zeigen die fraglichen Zel]en in meinem Fa l l (Abb. I) eine ganz auff~llige Erythrophagie und Hamosiderinspeiche- rung**. Diese H~tmosiderinspeicherung erm6glicht nun aber

    * PICK legt dabei auch besonderen Weft auf d is ~Freibleiben der Leber in unserm Falle, w5hrend sie beim Morb. Gaucher stets aueh schon beim S~ugling mitbefallen ist. ** Von Pilzfiiden, wie in den Splenomegalien,.die yon ASKANAZY u. a. beschrieben worden sind, war nichts zu finden.

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  • 1788 auch -- neben andern Momenten, wie verschiedene Ausbrei- tung und Lokalisation der fraglichen Zellen -- die Abgren- zung gegentiber dem Typ Niemann-Pick. Auch bei dieser Erkrankung fehlt die H~mosiderinspeicherung an den trag-

    Abb. x. Mflz von Fall I bei schwacher VergrOBerung. Die eisenhaltigen Zellherd- chen (E) heben sich scharf aus dem iibrigen Parenchym heraus.

    lichen Zellen, und unser Fall scheint demnach eine Sonder- stellung einzunehmen. Auch mit dem yon LUBARSCH jfingst mitgeteilten Befund -- eigentiimliche leberzellartige Herde in der Milz eines i6t~gigen syphilitischen Kindes, die Lo- BARSCH als ~lbergang zwischen dem Gaucherschen und dem Niemann-Pickschen Typ auffagt -- hat der Tall wohl nichts zu tun. ]Dart ich noch einmal seine Hauptcharakteristica herausstellen: Iclinisch: 3j/~hr. Kind mit starker An/~mie, zu- letzt nur 18 % H/imoglobin bei niedrigem F~rbeindex (o,75L hAmorrhagische Diathese, Milzschwellung, Odeme, Anasarka, rascher Verlauf. Anatomisch: Milz- und LebervergrSBerung, erhebliche An/~mie der Organe, partielle DrtisenvergrSBerung, ausgebreitete Petechien, Pachymeningitis haemorrhagica, Bron- chopneumonie, letztere als direkte Todesursache.

    Wir hatten damals schon erwogen, ob es sich um eine Jackschsche Anaemia splenica handeln m6ge. Wit hatten diese Diagnose wegen des raschen und ungtinstigen Verlaufs, der fehlenden Leukocytose und wegen des Befundes der eigen~ artigen Zellnester in Milz, Driisen und Knochenmark, die wir als Gaucherzellen ansprachen, abgelehnt. DaB es sich um Gaucherzellen handelt, kommt heute fiir mich nach einem Vergleich mit dem mir vom Herrn Kollegen PICK zur Ver- fSgung gestellten Material nicht mehr in Frage, wie ich oben schon ausgeftihrt habe. Die starke Erythrophagie und der starke H/~mosideringehalt unterscheiden die ~raglichen Ge- bilde ohne weiteres yon den Gaucherzellen, ebenso wie yon den Pick-Niemannschen; bei der Malloryf/~rbung sind sie etwas blasser als die Gaucherzellen, aber noch sehr viel dunkler als die :Niemann-Pickschen, die Struktur des Protoplasmas steht auch etwa in der Mitre zwischen den beiden andern Zellarten (GAucI~ER utid Niemann-Pick), sie ist l~ngst nicht so ausgesprochen hell, wabig, wie bei den Niemann-Pickschen Zellen, viel homogener als diese, aber doch wieder nicht so gleichm/~Big homogen wie bei den Gaucherzellen. Sie gehSren also bestimmt nicht einem dieser beiden Typen an, und ich bin heute wieder geneigt, mehr Gewicht auf die An/imie zu legen. Ich m6chte das um so mehr tun, als ich bei dieser Ge- legenheit darauf hinweisen kann, dab es bei schweren An- /~mien an einer Stelle des reticulo-endothelialen Systems, n/imlich im lymphatischen Portalring, such sonst zum Auf- treten eigenartiger, vielfach zu Nestern zusammentretender, groBer Zellen kommt, die zum Teil wenigstens mit der St6rung

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    des Eisenstoffwechsels in Bezlehung zu stehen scheinen und die sonst keine Beachtung gefunden haben. Ich bin auf diese Zellen bei meinen Studien am lymphatisehen Portalring auf- merksam geworden, und ich m6chte auf diese Zellbefunde erneut hinweisen. Die Zellen gliedern sich in 2 Formen, die sich allerdings nieht immer scharf voneinander trennen lassen. Zum Tell sind die Zellen sicher retikul~ren Ursprungs und entsprechen den groBen Zellen, die ich auch sonst nicht selten im lymphatischen Portalring gefunden habe. Ich zitiere kurz, was ich im allgemeinen a. a. O. fiber diese Zellen gesagt babe.

    Ich habe in IOI yon 203 F~llen einer fortlaufenden Unter- suchungsreihe, und zwar mit 3 Ausnahmen durchweg bei Individuen, die schon die 30 iiberschritten hatten, teils ver- einzelt, tells in Nestern, H~ufchen oder Str~ngen groBe epi- theloide, offenbar yore Reticulum aus sich entwickelnde Zel- len gefunden, die ich in Milz und Mesenterialdriisen durchaus vermiBt habe. In den Retroperitoneal- und Bronchialdriisen land ich sie gelegentlich, namentlich in den Bronchialdrfisen, aber nicht in gleicher Reinheit, wenn ich so sagen darf, und nicht ann~hernd in gleicher H~ufigkeit. Es handelt sich bei den Gebilden um stark hypertrophierte Reticulumzellen, ftir die man die Bezeichnung Histiocyten (AscHOFF , K IYONO) sehr wohl anwenden kann. ]:)as Hervorgehen aus dem Reti- culum ist in frfitleren Stadien sehr deutlich zu verf61gen, man sieht an manchen Stellen die Reticulumfasern in Form kur- zer, breiter B~nder, und dazwischen setzen sich mit wachsen- der Deutlichkeit die groBen Zellen ab, die in ~lteren Stadien dann ganz vonder Umgebung isoliert als selbst/~ndige Ge- bilde imponieren. Manchmal liegen diese Zellen dicht, manch- real ganz locker, so dab immer wieder Lymphocyten zwischen ihnen sichtbar werden.

    Bei meinem damals untersuchten Material waren 9 F/~lle " ,yon pernizi6ser An~mie, bei denen ich die fraglichen Zellen stets -- 2 real allerdings nut ganz vereinzelt -- angetroffen babe.

    Unterdessen ist mein Material an pernizi6ser An~imie auf 43 angewachsen und, ganz babe ich die fraglichen Zonen im

    Abb. 2. GroBe epitheliale Reticulumzellen - - teils eisenhaltig, tells eisenfrei - - im lymphatischen Portalring bei pernizi6ser Anamie.

    Portalring dabei nur 3mal vermiBt, i3mal war-der Befund an diesen Zellen allerdings sehr gering, nur bei genauester Durchsicht waren sie zu finden, in den iibrigen 27 F~llen konnten sie mtihelos nachgewiesen werden, 6ram waren sie sehr reichlich. Ich habe nun bei friiherer Gelegenheit das Auftreten dieser groBen retikul~ren Gebilde im Portalring in Beziehung zu physiologischen Zust~nden gebracht und als allm~hliche Fixierung yon Zustandsbildern gedeutet, die bei den verschiedensten Zust~nden des Gesamtorganismus an- getroffen wfirden. Immerhin muB man, wenn man die per- niziSse An/imie mit dem Gesamtmaterial vergleicht, sagen, daB die Bedingungen: die zum Au]treten dieser grofien reti-

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    kuldren Zellen im lymphatischen Portalring lighten, bei der Pernieiosa h~u/iger gegeben zu sein scheinen als sonst (Abb. 2).

    Noch mehr als diese ret iku l~ren Gebi lde fal len aber bei der perniz i6sen An~mie Erythrophagen endothel ia ler Her- kunf t auf, die manchmal in grol]en Mengen die Sinus erfiillen, wie ich das ja auch bei frf iherer Gelegenheit schon beschr ieben habe. Bei meinen damal igen Untersuchungen habe ich diese Ery throphagen unter~7 F~len jedesmal*, 2mal al lerdings nur in ger ingem Ma...

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